BAB I
PENDAHULUANPersalinan lama (Prolonged Labor/Dystocia) masih
merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting. Persalinan
lama merupakan penyebab 8% kematian ibu di negara-negara
berkembang. Namun angka ini sebenarnya terlalu menyederhanakan
pemasalahan persalinan lama. Hal ini dikarenakan dalam angka ini
belum tercakup jumlah kematian ibu akibat komplikasi dari
persalinan lama itu sendiri (misalnya: sepsis, perdarahan ante
partum, atau ruptur uterus).1Di lain pihak, dapat pula terjadi
overdiagnosis terhadap persalinan lama. Di Amerika Serikat,
persalinan lama merupakan indikasi dilakukannya sectio caesarea
emergensi pada 68% pasien yang menjalani operasi seksio sesar
primer. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal, antara lain diagnosis
yang tidak tepat, penggunaan anestesi epidural, kekhawatiran yang
berlebihan dan keterbatasan ketersediaan waktu para klinisi. Tidak
semua kondisi persalinan lama disebabkan oleh kondisi-kondisi
patologis. Namun kondisi ini perlu dikenali karena persalinan lama
bisa saja merupakan sebuah indikasi bahwa diperlukan pengawasan dan
penanganan yang lebih intensif atau bahkan diperlukan tindakan
intervensi untuk mengakhiri persalinan. Hal yang menarik adalah
persalinan lama sebenarnya dapat dicegah, dan hendaknya usaha
pencegahan ini menjadi perhatian bagi seluruh tenaga
kesehatan.2,3
Berdasarkan hal diatas, penting bagi seorang tenaga kesehatan
khususnya dokter umum untuk mengerti dan memahami kondisi
persalinan lama ini agar dapat dilakukan diagnosa yang tepat, dan
penanganan yang tepat waktu pula dapat mengurangi angka morbiditas
dan mortalitas ibu dan anak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1DefinisiPersalinan lama atau distosia adalah suatu persalinan
yang sulit, ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. Untuk
menentukan adanya distosia dapat menggunakan batasan waktu ataupun
kelajuan proses. Distosia dapat terjadi pada kala I ataupun kala II
persalinan. Distosia pada kala I aktif persalinan dapat
dikelompokkan menjadi proses persalinan yang lambat (protraction
disorder) ataupun tidak adanya kemajuan persalinan sama sekali
(arrest disorder).1
2.2Epidemiologi Berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Park Land,
Amerika Serikat, pada tahun 2007, didapatkan bahwa hanya sekitar
50% ibu dengan janin presentasi kepala yang mengalami partus
spontan fisiologis. Lima puluh persen lainnya, perlu mendapatkan
intervensi untuk proses persalinan baik intervensi medis maupun
intervensi bedah. Tingginya tingkat partus abnormal ini juga
menunjukkan tingginya tingkat persalinan lama. Di Amerika Serikat,
distosia merupakan indikasi dilakukannya Sectio caesarea emergensi
pada 68% pasien yang menjalani operasi seksio sesar primer.
2.3Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai
kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu
power, passenger dan passage. Power mewakili kondisi gangguan
kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat atau
kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks. Dalam kelompok ini,
juga termasuk lemahnya dorongan volunter ibu saat kala II.
Passengger mewakili kondisi adanya kelainan dalam presentasi,
posisi atau perkembangan janin. Passage mewakili kelainan pada
panggul ibu atau penyempitan pelvis.2.4Klasifikasi Adapun
distosia/persalinan lama sendiri dapat dibagi berdasarkan pola
persalinannya. Kelainan dalam pola persalinan secara umum dibagi
menjadi tiga kelompok yaitu kelainan pada kala I fase laten yang
disebut fase laten memanjang, kelainan pada kala I fase aktif dan
kelainan pada kala II yang disebut kala II memanjang. Secara lebih
rinci, kelainan pada kala I fase aktif terbagi lagi menjadi 2,
menurut pola persalinannya. Jenis kelainan pertama pada kala I fase
aktif disebut protraction disorder. Kelainan kedua, disebut arrest
disorder.1Selain klasifikasi berdasarkan fase persalinan yang
mengalami pemanjangan, beberapa literatur juga mengelompokkan
persalinan yang lebih lama menjadi dua kelompok utama, yaitu
disproporsi sefalopelfik (cephalopelvic disproportion/CPD) dan
kelompok lainnya adalah failure to progress. Kelompok pertama
memaksudkan lamanya persalinan yang memanjang disebabkan oleh
faktor pelvis ataupun faktor janin. Sementara pada kelompok kedua
disebabkan secara murni oleh gangguan kekuatan
persalinan.12.5Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya persalinan lama, dapat diterangkan
dengan memahami proses yang terjadi pada jalan lahir saat akhir
kehamilan dan saat akhir persalinan. Dengan memahaminya, kita dapat
mengetahui dan memperkirakan faktor apa saja yang menyebabkan
terhambatnya persalinan. Pada akhir kehamilan, kepala janin akan
melewati jalan lahir, segmen bawah rahim yang cukup tebal dan
serviks yang belum membuka. Jaringan otot di fundus masih belum
berkontraksi dengan kuat. Setelah pembukaan lengkap, hubungan
mekanis antara ukuran kepala janin, posisi dan kapasitas pelvis
yang disebut proporsi fetopelvik (fetopelvic proportion), menjadi
semakin nyata saat janin turun. Abnormalitas dalam proporsi
fetopelvik, biasanya akan semakin nyata saat kala II persalinan
dimulai.42.6Gambaran KlinisGambaran klinis dari persalinan lama
dapat dijelaskan berdasarkan fase persalinan yang mengalami
pemanjangan.1,2,4Fase Laten MemanjangFriedman mengembangkan konsep
tiga tahap fungsional pada persalinan untuk menjelaskan
tujuan-tujuan fisiologis persalinan. Walaupun pada tahap persiapan
(preparatory division) hanya terjadi sedikit pembukaan serviks,
cukup banyak perubahan yang terjadi pada komponen jaringan ikat
serviks. Tahap pembukaan/dilatasi (dilatational division) adalah
saat pembukaan paling cepat berlangsung. Tahap panggul (pelvic
division) berawal dari fase deselerasi pembukaan serviks. Mekanisme
klasik persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan dasar janin pada
presentasi kepala seperti masuknya janin ke panggul (engagement),
fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi dan putaran paksi luar
terutama berlangsung dalam fase panggul (pelvic division). Namun
dalam praktik, awitan tahap panggul jarang diketahui dengan
jelas.
Pola pembukaan serviks selama tahap persiapan (preparatory
division) dan pembukaan (dilatational division) persalinan normal
adalah kurva sigmoid. Dua fase pembukaan serviks adalah fase laten
yang sesuai dengan tahap persiapan dan fase aktif yang sesuai
dengan tahap pembukaan. Friedman membagi lagi fase aktif menjadi
fase akselerasi, fase lereng (kecuraman) maksimum, dan fase
deselerasi.
Awitan fase laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai
merasakan kontraksi yang teratur. Selama fase ini, kontraksi uterus
berlangsung bersama pendataran dan pelunakan serviks. Kriteria
minimum Friedman untuk fase laten ke dalam fase aktif adalah
kecepatan pembukaan serviks 1,2 jam bagi nulipara dan 1,5 cm untuk
ibu multipara. Kecepatan pembukaan serviks ini tidak dimulai pada
pembukaan tertentu. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase
laten berkepanjangan sebagai apabila lama fase ini lebih dari 20
jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara
Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain
adalah anestesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan
serviks yang buruk (misal: tebal, tidak mengalami pendataran atau
tidak membuka) dan persalinan palsu. Friedman mengklaim bahwa
istirahat atau stimulasi oksitosin sama efektif dan amannya dalam
memperbaiki fase laten berkepanjangan. Karena adanya kemungkinan
persalinan palsu tersebut, amniotomi tidak dianjurkan pada fase
laten. Fase Aktif Memanjang Kemajuan persalinan pada ibu nulipara
memiliki makna khusus karena kurva-kurva memperlihatkan perubahan
cepat dalam pembukaan serviks yang dimulai pada pembukaan 3-4 cm.
Dalam hal ini, fase aktif persalinan dari segi kecepatan pembukaan
serviks tertinggi berawal dari saat pembukaan serviks 3-4 cm atau
lebih, disertai kontraksi uterus, dapat secara meyakinkan digunakan
sebagai batas awal atau awitan persalinan aktif. Demikian pula
kurva-kurva ini memungkinkan para dokter mengajukan pertanyaan,
karena awal persalinan dapat secara meyakinkan didiagnosis secara
pasti dan berapa lama fase aktif harus berlangsung. Kecepatan
pembukaan yang dianggap normal untuk persalinan pada nulipara
adalah 1,2 cm/jam, maka kecepatan normal minimum adalah 1,5 cm/jam.
Secara spesifik, ibu nulipara yang masuk ke fase aktif dengan
pembukaan 3 4 cm dapat diharapkan mencapai pembukaan 8 sampai 10 cm
dalam 3 sampai 4 jam. Pengamatan ini mungkin bermanfaat. Kira-kira
25% persalinan nulipara dipersulit oleh kelainan fase aktif,
sedangkan pada multigravida angkanya adalah 15%.Memahami analasis
Friedman mengenai fase aktif bahwa kecepatan penurunan janin
diperhitungkan selain kecepatan pembukaan serviks, dan keduanya
berlangsung bersamaan. Penurunan dimulai pada saat tahap akhir
dilatasi aktif, dimulai pada pembukaan sekitar 7-8 cm. Friedman
membagi lagi masalah fase aktif menjadi gangguan protraction
(partus berkepanjangan/berlarut-larut) dan arrest (partus
macet/tidak maju).
Friedman mendefinisikan protraksi sebagai kecepatan pembukaan
atau penurunan yang lambat, yang untuk nulipara, adalah kecepatan
pembukaan kurang dari 1,2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm
per jam. Untuk multipara, protraksi didefinisikan sebagai kecepatan
pembukaan kurang dari 1,5 cm per jam atau penurunan kurang dari 2
cm per jam. Sementara itu, ia mendefinisikan arrest sebagai
berhentinya secara total pembukaan atau penurunan. Kemacetan
pembukaan didefinisikan sebagai tidak adanya perubahan serviks
dalam 2 jam, dan kemacetan penurunan sebagai tidak adanya penurunan
janin dalam 1 jam.
Prognosis persalinan berkepanjangan (protraction) dan macet
(arrest) ini cukup berbeda, dimana disproporsi sefalopelvik
terdiagnosa pada 30% dari ibu dengan kelainan protraksi. Sedangkan
disproporsi sefalopelfik terdiagnosa pada 45% ibu dengan persalinan
macet. Keterkaitan atau faktor lain yang berperan dalam persalinan
yang berkepanjangan dan macet adalah sedasi berlebihan, anestesi
regional dan malposisi janin. Pada persalinan yang berkepanjangan
dan macet, Friedman menganjurkan pemeriksaan fetopelvik untuk
mendiagnosis disproporsi sefalopelvik.
Untuk membantu mempermudah diagnosa kedua kelainan ini, WHO
mengajukan penggunaan partograf dalam tatalaksana persalinan.
Dimana berdasarkan partograf ini, partus lama dapat didagnosa bila
pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama minimal 4 jam.
Sementara itu, American College of Obstetrician and Gynecologists
memiliki kriteria diagnosa yang berbeda. Kriteria diagnosa tersebut
ditampilkan pada Tabel 2.1 dibawah ini.
Tabel 2.1 Kriteria Diagnostik Kelainan Persalinan
Pola PersalinanNuliparaMultipara
Persalinan Lama (protraction)
Pembukaan< 1,2 cm/jam 2 jam> 2 jam
Tidak ada penurunan> 1 jam> 1 jam
Sumber: American College of Obstetrician and GynecologistsKala
Dua MemanjangKala II persalinan berawal saat pembukaan serviks
telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya
adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Pada
ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah
melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan
lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin sebaliknya pada
seorang ibu, dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan
kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi yang
berat, maka kala dua dapat memanjang. Kala II pada persalinan
nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila
menggunakan anestesi regional. Untuk multipara 1 jam diperpanjang
menjadi 2 jam pada penggunaan anestesia regional.
2.7Diagnosis
Adapun kriteria diagnosis dari tiap klasifikasi persalinan lama
dan terapi yang disarankan ditampilkan pada Tabel 2.2 dibawah
ini.1,2,4
Selain kriteria diatas, terdapat pula sebuah alat bantu yang
dapat mebantu dalam mempermudah diagnosa persalinan lama. Alat
bantu tersebut adalah partograf. Partograf terutama membantu dalam
pengawasan fase aktif persalinan. Kedua jenis gangguan dalam fase
aktif dapat didagnosa dengan melihat grafik yang terbentuk pada
partograf. Protraction disorder pada fase aktif (partus lama) dapat
didagnosa bila bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/jam selama
minimal 4 jam. Sedangkan arrest disorder (partus macet) didiagnosa
bila tidak terjadi penambahan pembukaan serviks dalam jangka waktu
2 jam maupun penurunan kepala janin dalam jangka waktu 1 jam.
Adapun contoh gambaran partograf untuk mendiagnosa persalinan lama
(protraction disorder) ditampilkan pada Gambar 2.3, sementara
persalinan macet atau partus tak maju (arrest disorder)
diperlihatkan pada Gambar 2.4.
Gambar 3 Kelainan protraksi pada fase aktif persalinan (partus
lama)
Gambar 4 Arrest disorder pada fase aktif persalinan (partus tak
maju/ macet)
2.8Tatalaksana
Prinsip utama dalam penatalaksanaan pada pasien dengan
persalinan lama adalah mengetahui penyebab kondisi persalinan lama
itu sendiri. Persalinan lama adalah sebuah akibat dari suatu
kondisi patologis. Pada akhirnya, setelah kondisi patologis
penyebab persalinan lama telah ditemukan, dapat ditentukan metode
yang tepat dalam mengakhiri persalinan. Apakah persalinan tetap
dilakukan pervaginam, atau akan dilakukan per abdominam melalui
seksio sesarea.3,5Secara umum penyebab persalinan lama dibagi
menjadi dua kelainan yaitu disproporsi sefalopelvik dan disfungsi
uterus (gangguan kontraksi). Adanya disproporsi sefalopelvik pada
pasien dengan persalinan lama merupakan indikasi utnuk dilakukannya
seksio sesarea. Disproporsi sefalopelvik dicurigai bila dari
pemeriksaan fisik diketahui ibu memiliki faktor risiko panggul
sempit (misal: tinggi badan 4000 gram). Bila diyakini tidak ada
disproporsi sefalopelvik, dapat dilakukan induksi atau augmentasi
persalinan.
Pada kondisi fase laten berkepanjangan, terapi yang dianjurkan
adalah menunggu. Hal ini dikarenakan persalinan semu atau palsu
sering kali didiagnosa sebagai fase laten berkepanjangan. Kesalahan
diagnosa ini dapat menyebabkan induksi atau percepatan persalinan
yang tidak perlu yang mungkin gagal dan belakangan dapat
menyebabkan seksio sesaria yang tidak perlu. Dianjurkan dilakukan
observasi selama 8 jam. Bila his berhenti maka ibu dinyatakan
mengalami persalinan semu, bila his menjadi teratur dan bukaan
serviks menjadi lebih dari 4 cm maka pasien dikatakan berada dalam
fase laten. Pada akhir masa observasi 8 jam ini, bila terjadi
perubahan dalam penipisan serviks atau pembukaan serviks, maka
pecahkan ketuban dan lakukan induksi persalinan dengan oksitosin.
Bila ibu tidak memasuki fase aktif setelah delapan jam infus
oksitosin, maka disarankan agar janin dilahirkan secara seksio
sesarea.
Pada kondisi fase aktif memanjang, perlu dilakukan penentuan
apakah kelainan yang dialami pasien termasuk dalam kelompok
protraction disorder (partus lama) atau arrest disorder (partus tak
maju). Bila termasuk dalam kelompok partus tak maju, maka besar
kemungkinan ada disproporsi sefalopelvik. Disarankan agar dilakukan
seksio sesarea. Bila yang terjadi adalah partus lama, maka
dilakukan penilaian kontraksi uterus. Bila kontraksi efisien (lebih
dari 3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik),
curigai kemungkinan adanya obstruksi, malposisi dan malpresentasi.
Bila kontraksi tidak efisien, maka penyebabnya kemungkinan adalah
kontraksi uterus yang tidak adekuat (hypotonic uterus dysfunction
atau inersia uteri). Tatalaksana yang dianjurkan adalah akselerasi
persalinan dengan oksitosin.
Pada kondisi kala II memanjang, perlu segera dilakukan upaya
pengeluaran janin. Hal ini dikarenakan upaya pengeluaran janin yang
dilakukan oleh ibu dapat meningkatkan risiko berkurangnya aliran
darah ke plasenta. Yang pertama kali harus diyakini pada kondisi
kala II memanjang adalah tidak terjadi malpresentasi dan obstruksi
jalan lahir. Jika kedua hal tersebut tidak ada, maka dapat
dilakukan percepatan persalinan dengan drip oksitosin. Bila
percepatan dengan oksitosin tidak mempengaruhi penurunan janin,
maka dilakukan upaya pelahiran janin. Jenis upaya pelahiran
tersebut tergantung pada posisi kepala janin. Bila kepala janin
teraba tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau ujung
penonjolan kepala janin berada di bawah station 0, maka janin dapat
dilahirkan dengan ekstraksi vakum atau dengan forseps. Bila kepala
janin teraba diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisis pubis atau ujung
penonjolan tulang kepala janin berada diantara station 0 dan
station -2, maka janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum dan
simfisiotomi. Namun jika kepala janin teraba lebih dari 3/5 diatas
simfisi pubis atau ujung penonjolan tulang kepala janin berada
diatas station -2, maka janin dilahirkan secara seksio
sesaria.2
2.9Komplikasi
Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi, baik bagi ibu
maupun bagi bayi yang dilahirkan. Adapun komplikasi yang dapat
terjadi akibat persalinan lama antara lain adalah:2Infeksi
Intrapartum
Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya
pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri
dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta
pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan
janin, serta pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion
yang terinfeksi adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan
serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam
uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama
apabila terjadi persalinan lama.
Ruptura Uteri
Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius
selama partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan
pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Apabila disproporsi
antara kepala janin dan panggul semakin besar sehingga kepala tidak
engaged dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus dapat
menjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada
kasus ini, mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat
diraba sebagai sebuah krista transversal atau oblik yang berjalan
melintang di uterus antara simfisi dan umbilikus. Apabila dijumpai
keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera.
Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl,
yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin
ini sering timbul akibat persalinan yang terhambat disertai
peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada
situasi semacam ini, cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu
indentasi abdomen dan menandakan akan rupturnya segmen bawah
uterus. Pada keadaan ini, kadang-kadang dapat dilemaskan dengan
anestesia umum yang sesuai dan janin dilahirkan secara normal,
tetapi kadang-kadang seksio sesarea yang dilakukan dengan segera
menghasilkan prognosis yang lebih baik.
Pembentukan Fistula
Apabila bagian terbawah janin menekan kuat pintu atas panggul,
tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, jalan lahir
yang terletak diantaranya dan dninding panggul dapat mengalami
tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi
nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan
dengan timbulnya fistula vesikovaginal, vesikorektal atau
rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan
kala dua yang berkepanjangan. Dahulu pada saat tindakan operasi
ditunda selama mungkin, penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat
ini jarang, kecuali di negara-negara yang belum berkembang.
Cedera Otot-otot Dasar Panggul Suatu anggapan yang telah lama
dipegang adalah bahwa cedera otot-otot dasar panggul atau
persarafan atau palsy penghubungnya merupakan konsekuensi yang
tidak terelakkan pada persalinan pervaginam, terutama apabila
persalinannya sulit saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapatkan
tekanan langsung dari kepala janin dan tekanan ke bawah akibat
upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan dasar
panggul, sehingga terjadi perubahan anatomik dan fungsional otot,
saraf dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa
efek-efek pada otot dasar panggul selama melahirkan ini akan
menyebabkan inkontinensia urin dan alvi serta prolaps organ
panggul.
Kaput Suksedaneum
Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput
suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini
dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnosis
yang serius. Kaput dapat hempir mencapai dasar panggul sementara
kepala belum engaged. Dokter yang kurang berpengalaman dapat
melakukan upaya secara prematur dan tidak bijak untuk melakukan
ekstraksi forceps.
Molase Kepala Janin
Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak
saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar,
suatu proses yang disebut molase (molding, moulage). Perubahan ini
biasanya tidak menimbulkan kerugian yang nyata. Namun, apabila
distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan ribekan
tentorium, laserasi pembuluh darah janin dan perdarahan
intrakranial pada janin.
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1Identitas Pasien
Inisial
: NPL
Umur
: 27 tahun
Status
: Sudah Menikah
Agama
: Hindu
Suku/Bangsa
: Bali/Indonesia
Pendidikan
: Tamat SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Desa Rendang
Nama Suami
: WW
Pekerjaan Suami
: Wiraswasta
Tanggal dijadikan kasus: 11 April 2015/Pk 08.00 WITA
3.2Anamnesis
3.2.1Keluhan Utama
Sakit perut hilang timbul
3.2.2Anamnesis Umum
Pasien datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak
pukul 03.00 WITA (11/04/2015), sakit perut dirasakan dari punggung
menjalar ke perut bagian atas dan bawah, makin lama dirasakan makin
sering dan dirasakan makin keras dan tidak hilang dengan istirahat.
Pasien juga mengeluh keluar lendir bercampur darah. Riwayat keluar
air dari kemaluan (-). Gerak anak dirasakan baik, pertama kali
dirasakan pada akhir bulan Oktober 2014.
3.2.3Anamnesis KhususRiwayat Menstruasi
Menarche umur 13 tahun, teratur setiap bulan dengan siklus
setiap 28 hari, lamanya 3-4 hari tiap kali menstruasi
HPHT: 27 Juni 2014
TP
: 04 April 2015
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 1 tahun
Riwayat Persalinan
1. Hamil ini.
Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Pasien kontrol di bidan secara teratur. Tes kehamilan positif
pada akhir bulan Juli 2014. Tinggi badan pasien 155 cm. Selama
kehamilan berat badan pasien terus meningkat dari berat badan 56 kg
sebelum hamil, menjadi 67 kg. Tekanan darah pasien selama kontrol
di bidan normal. Pasien tidak pernah kontrol di dokter
kandungan.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung,
diabetes, dan tekanan darah tinggi).
Riwayat Penyakit di Keluarga
Tidak ada dalam keluarga pasien memiliki riwayat penyakit yang
berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma,
penyakit jantung, diabetes, dan tekanan darah tinggi).
Riwayat Alergi Obat
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat-obatan.
3.3Pemeriksaan Fisik
3.3.1Status Present
Keadaan umum: Baik
Kesadaran
: E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu tubuh aksila : 36,7C
Tinggi Badan
: 155 cm
Berat Badan
: 67 kg
3.3.2Status GeneralKepala
: Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: Sesuai status obstetri
Ekstremitas: Akral hangat dan tidak ada oedem pada keempat
ekstremitas
3.3.3Status Obstetri
Mammae
Inspeksi
Hiperpigmentasi aerola mammae, ASI (-)
Payudara tampak tegang dengan puting menonjol
Penonjolan glandula Montgomery (+)
Abdomen
Inspeksi
Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae lividae,
tidak tampak bekas luka sayatan.
Palpasi
Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah process xiphoideus. Teraba
bagian bulat dan lunak. Kesan bokong.
II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba
bagian kecil di kanan
III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan
kepala).
IV. Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul, 4/5,
divergen
Tinggi Fundus Uteri 35 cm
His (+) 2-3 kali/10 ~30- 35
Gerak janin (+)
Auskultasi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri
bawah umbilikus dengan frekuensi 12.11.12
Vagina
Inspeksi
Blood slym (+), bekas luka episiotomi (-)VT (Pk. 08.00 WITA)
Pembukaan serviks 1 cm, effacement 25%, ketuban (+), teraba
kepala, denominator sulit dievaluasi, penurunan kepala Hodge I,
tidak teraba bagian kecil/ tali pusat.
Evaluasi Panggul
Promontorium tidak teraba
Linea innominata teraba 1/3-1/3 anterior
Lengkung sakrum cekung
Side wall sejajar
Spina Ischiadica tidak prominent
Arkus Pubis > 90
Distensia Intertuberositas sekepal tinju orang dewasa
Kesan Panggul Normal3.4 Pemeriksaan Laboratorium/USG
BPD37w2d
FL36w5d
AC34w3d
AVE 36w1d
EFW2758 gram
EDD07/05/2015
3.5Diagnosis
G1P0000, 41 minggu, Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala, PK I Fase
Laten (PBB 3720 gram)3.6Penatalaksanaan
Tx: Ekspektatif pervaginam
Mx: Keluhan, TTV
KIE: Pasien dan keluarga tentang keadaan janin dan rencana
tindakan
3.7Perjalanan Persalinan Pasien
11 April 2015
Pk 12.00 WITA
SPasien mengeluh sakit perut hilang timbul, sakit perut semakin
berat dibanding sebelumnya. Keluar blood slim (+), keluar air dari
kemaluan (-).
OHis (+), 3-4x/10 ~ 35-40, Djj (+) 11.12.12 (140 kali/menit)
VT p 4 cm, eff 50%, ketuban (+),
teraba kepala, ubun-ubun kecil kiri depan, H I-II
tidak teraba bagian kecil/tali pusat
AssG1P0000, 41 minggu, Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala, PK I
Fase Aktif
PBB 3720 gramPKelola sesuai Partograf WHO
KIE Ibu dan keluarga tentang rencana dan tindakan (exp per
vaginam)
Anjurkan ibu makan dan minum, mengatur pola nafas saat
kontraksi, dan tenangkan ibu.
Pk.16.00 WITA
SPasien mengeluh sakit perut hilang timbul, sakit perut semakin
berat dibanding sebelumnya. Keluar air dari kemaluan (+). Pasien
tidak mau makan dan minum, pasien cemas dan berteriak-teriak tidak
kuat menahan rasa sakit.
OHis (+), 3-4x/10 ~ 35-40, Djj (+) 11.12.12 (140
kali/menit),
VT p 8 cm, eff 75%, ketuban (-),
teraba kepala, ubun-ubun kecil kiri depan, H II-IIItidak teraba
bagian kecil/tali pusat
AssG1P0000, 41 minggu, Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala, PK I
Fase Aktif
PBB 3720 gramPKelola sesuai Partograf WHO
KIE Ibu dan keluarga tentang rencana dan tindakan (exp per
vaginam)
Anjurkan ibu makan dan minum, mengatur pola nafas saat
kontraksi, dan tenangkan ibu.Pk.18.00 WITA
SPasien mengeluh ingin mengedan, pasien cemas dan menangis,
tidak sabar ingin anaknya segera lahir. Pasien tidak mau makan dan
minum.
OHis (+), 2x/10 ~ 25-30, Djj (+) 11.12.12 (140 kali/menit),
VT p 8 cm, eff 75%, ketuban (-),
teraba kepala, ubun-ubun kecil kiri depan, H II-III
tidak teraba bagian kecil/tali pusat
AssG1P0000, 41 minggu, Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala + Partus
Macet (Arrest disorder) e.c Inersia Uteri SekunderPBB 3720
gramPPersiapkan rujukan ke RS Bintang
Perbaiki power (his) :
O2 2 lpm
IVFD RL 1 flash tetes cepat, lanjut D5% 1 flash,
Rangsang taktil fundus dan puting susu,
Anjurkan ibu agar ibu lebih tenang, mengatur pola nafas, makan
dan minum
KIE Ibu dan keluarga tentang rencana rujukan oleh karena
persalinan macet
Pk.19.00 WITA
Evaluasi ulang sebelum rujukan
SPasien mengeluh ingin mengedan, pasien masih cemas, tidak sabar
ingin anaknya segera lahir.
OHis (+), 2x/10 ~ 25-30, Djj (+) 11.12.12 (140 kali/menit),
VT p 8 cm, eff 75%, ketuban (-), edema serviks di bagian
anterior
teraba kepala, ubun-ubun kecil kiri depan, H II-III
tidak teraba bagian kecil/tali pusat
AssG1P0000, 41-42 minggu, Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala +
Partus Macet (Arrest disorder) e.c Inersia Uteri Sekunder
PBB 3720
PRujuk ke RS Bintang
O2 2 lpm
IVFD RL 1 flash tetes cepat, lanjut D5% 1 flash,
Anjurkan ibu agar ibu lebih tenang, mengatur pola nafas, makan
dan minum
KIE Ibu dan keluarga tentang rencana rujukan oleh karena
persalinan macet
BAB IVPEMBAHASAN
4.1Masalah DiagnosisLaporan kasus ini membahas seorang ibu
primigravida dengan usia kehamilan 41 minggu yang mengalami
persalinan lama (arrest disorder) yang disebabkan oleh inersia
uteri sekunder. Ibu datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul
yang mulai dirasakan teratur sejak pukul 03.00 WITA. Saat datang ke
Puskesmas, ibu didiagnosis dengan G1P0000, UK 41 minggu,
Tunggal/Hidup, Presentasi Kepala, PK I Fase Laten (PBB 3720 gram)
dengan rencana terapi ekspektatif per vaginam. Pukul 12.00 WITA ibu
memasuki fase aktif, kontraksi (his) teratur dengan frekuensi 3-4
kali setiap 10 menit selama 40-45 detik. Ibu kemudian diobservasi
dengan panduan partograf WHO. Kemajuan persalinan (pembukaan
serviks) berada mengikuti garis waspada, pada pukul 16.00 WITA
pembukaan serviks 8 cm dengan kontraksi (his) 3 kali setiap 10
menit selama 40 detik. Diharapkan dalam waktu 2 jam ibu akan
mengalami pembukaan lengkap. Pukul 18.00 WITA dilakukan evaluasi,
ditemukan pembukaan tetap 8 cm, kontraksi (his) mengalami penurunan
frekuensi dan intensitas, his berlangsung hanya 2 kali setiap 10
menit dengan durasi 25-30 detik. Ibu kemudian didiagnosis dengan
persalinan macet (arrest disorder) e.c inersia uteri sekunder.
Jika meninjau klasifikasi atau kriteria diagnostik persalinan
lama berdasarkan American College of Obstetrician dan
Gynecologists, pada kasus ini seharusnya diagnosis persalinan lama,
yakni protraction disorder, sudah dapat didiagnosis pada pukul
16.00 WITA dimana kecepatan pembukaan serviks kurang dari 1,2
cm/jam. Namun, jika mengikuti kriteria diagnosis WHO, protraction
disorder didiagnosis jika kecepatan pembukaan serviks kurang dari
1cm/jam selama minimal 4 jam yang dicatat pada partograf WHO. Pada
kasus ini, pada pukul 18.00 WITA, tidak terjadi kemajuan pembukaan
dan penurunan kepala janin selama 2 jam sehingga diagnosis partus
macet (arrest disorder) dapat dibuat.4.2Masalah Etiologi/Faktor
Risiko
Jika meninjau etiologi dari persalinan lama, maka kita harus
selalu mempertimbangkan faktor 3P, yakni power, passage, dan
passenger. Power atau kontraksi uterus (his) pada kasus ini
mengalami gangguan. Pada awal fase aktif persalinan, his adekuat
dan disertai kemajuan pembukaan serviks dan penurunan kepala janin.
Namun, mendekati akhir fase aktif, his menjadi tidak adekuat untuk
menyebabkan kemajuan pembukaan dan penurunan kepala janin. Kondisi
seperti ini didiagnosis sebagai inersia uterus sekunder oleh karena
his pada awalnya adekuat namun karena berbagai faktor menjadi tidak
adekuat untuk menyebabkan kemajuan persalinan. Passage pada kasus
ini normal, ukuran panggul normal dan tidak ada kelainan atau
obstruksi jalan lahir. Passanger juga normal, ukuran janin tidak
terlalu besar (TBBJ
