DISTOCIAS DE LA CONTRACCIÓN

INTROCDUCCIÓN

0 Cualquier perturbación de la actividad contráctil uterina durante el trabajo de parto puede alterar el mecanismo de parto originando una distocia dinámica o contráctil.

0 Los patrones de contractilidad se determinan por la apreciación del Tono, Frecuencia, Intensidad y Duración de las contracciones.

Patrones de contracción0 Tono: Es la presión más baja entre contracciones que permita palpar

las partes fetales.

0 Frecuencia: Es el número de contracciones en 10 minutos. Son normales entre 2 a 5 contracciones en 10 minutos, considerando > 5 como “Alerta”.

0 Intensidad: es la diferencia entre la máxima presión alcanzada por la contracción y el tono. Normal entre 30 a 70 mmHg. Cuando la presión amniótica sobrepasa los 50 mmHg. la pared uterina no puede deprimirse con el dedo.

0 Duración: Es el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contracción. Normal entre 20 y 60 segundos.

TRIPLE GRADIENTE DESCEN DENTE (TGD)

1- Propagación descendente de la onda contráctil, a partir del marcapaso ubicado en cada cuerno uterino, siendo el derecho generalmente el dominante.

2- La duración de la contracción es mayor en las partes altas del útero.

3- La intensidad de la contracción es mayor en las partes altas del útero.

DEFINICION

0 Distocia0 Del griego dustokia.0 mal parto.0 Parto anormal o difícil.

IncidenciaFASE ACTIVA:0 Nulíparas, 25% del total de partos.0 Multíparas, 15% del total de partos.

DISTOCIA DE LA CONTRACCIÓN

0 Son los disturbios de la contractilidad uterina o la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto

CLASIFICACIÓN

Intensidad Hipersistolia ≥ 50 mmHg Hiposistolia ≤ 25 mmHg

Tono Hipertonía ≥ 12 mmHg Hipotonía ≤ 8 mmHG

Frecuencia Taquisistolia o polisistolia ≥ 6 o más contracciones Bradisistolia u oligosistolia ≤ 2 o menos

ClasificaciónI. Con conservación del triple

gradiente

A. Síndrome de hipodinamia

1. Bradisistolia …………………………….

a. Primitiva……………………………….

b. Secundaria …………………………..

Correlación fisiopatológica

Débil actividad uterina

Inercia verdadera

Inercia secundaria

B. Síndrome de Hiperdinamia

1. Taquisistolia ……………………………

2. Hipertonía primitiva ……………………

3. Tétanos o contracturas ……………….

4. Retracción ………………………………

Actividad exagerada

Contracción asincrónica

Gran hipertonía generalizada

Parto obstruido

II. Con disociación de la sinergie Fx.

A. Síndrome de Schickelé……………..

B. Síndrome de Demelin ………………

C. Hipertonía del segmento inferior……

D. Incoordinación ……………………….

Distocia cervical. Inversión del TGD

Anillo de contracción en el limite de los segmentos sup. e inf.

Gradiente invertido

Incoordinación ondas localizadas

Correlación fisiopatológica

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Clasificación de las distociasTGD CONSERVADO

Hipodinamia Primitiva Débil actividad o Inercia real

Hipodinamia secundaria Inercia secundaria

Hiperdinamia (taquisistolia) Actividad exagerada (parto acelerado)

Hipertonía primitiva Contracción asincrónica del útero

Tétanos o contractura Gran hipertonía generalizada

Retracción Parto Obstruido

TGD ALTERADO

Síndrome de Shickelé Distocia cervical, inversión TGD

Síndrome de Demelin Anillo de contracción en el límite de segmentos superior e inferior

Hipertonía del segmento inferior Gradiente invertido

Incoordinación Incoordinación, ondas localizadas

Mayo 2011

CLASIFICACION

0 1. CUANTITATIVAS: Por disminución o aumento de la contracctilidad

0 2. CUALITATIVAS: Por aparición de contracciones anómalas, espasmódicas

Alteraciones cuantitativas con TGD conservado

1. Disminución de la contractilidad uterina

0 (Hipodinamia): Bajan la intensidad (< de 20mmHg de presión amniótica) y la duración de las contracciones (hiposistolia). Son además espaciadas (bradisistolia con < de 2 contracciones en 10min). El tono suele estar disminuido (<8mmHg)

HIPODINAMIA PRIMITIVA

0 Se presentan desde el comienzo del trabajo y es de causa funcional (replección de la vejiga, inhibición psicogénica por temor) o mecánica (aglutinación del cuello, falta de apoyo de la presentación, hipoplasia o degeneración del miometrio, sobredistención uterina, adherencia del polo inferior de las membranas ovulares)

HIPODINAMIA PRIMITIVA

0 El parto evoluciona con contracciones cortas y espaciadas, estas endurecen apenas el útero y los fenómenos pasivos con poco manifiestos.

0 TRATAMIENTO.0 Oxitocina intravenosa continua en dosis fisiológicas

HIPODINAMIA SECUNDARIA

0 Aparece al final del período dilatante o el expulsivo por agotamiento muscular generalmente en la lucha contra un óbstaculo (parto obstruído)

0 TRATAMIENTO0 Descartando algún problema mecánico (DCP), oxitocina

si el problema presistente, terminación del parto (fórceps, césarea)

2. AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD (HIPERDINAMIA)

0 La intensidad de las contracciones es elevada (superior a 50mmHg, hipersistolia), la frecuencia mayor de 5 contracciones en 10 minutos (polisistolia) y el tono aumenta porque la relajación se hace cada vez menos completa

HIPERDINAMIA PRIMITIVA

0 Aparece en el comienzo del trabajo. Las contracciones tienen una duración muy prolongada y el útero se palpa muy duro, a veces suceden sin reposo (subintrantes). La madre se queja de dolor intenso.

0 EVOLUCIÓN0 Parto precipitado, desgarros de las partes blandas,

desprendimiento de la placenta, hemorragias del alumbramiento, shock, anoxia fetal.

HIPERDINAMIA SECUNDARIA

0 Aparece durante el trabajo, por administración exagerada de oxitóxicos o por la lucha de la contracción de un obstáculo (rigidez de cuello, estrechez pelviana, tumor previo)

0 EVOLUCIÓN0 1. Puede ceder la potencia y pasar a la hipodinamia

secundaria o a la contractura0 2. Puede ceder a la resistencia y continuar entonces la

evolución de un parto0 3. Pueden no ceder la resistencia o la potencia con

sobredistención del segmento inferior (Sdm de Brandl-Frommel-Pinard) y finalmente rotura del útero

HIPERDINAMIA HIPERTÓNICA

0 Es un grado más avanzado0 Hay brevedad de los intervalos entre las

contracciones, elevación del tono y disminución de la intensidad.

0 El útero se palpa leñoso durante y entre las contracciones, con dolor insoportable y continuo. Ejm: Desprendimiento normoplacentario

Síndrome de hiperdinamias

1.-Taquisistolia: es la actividad exagerada que se caracteriza por hipersistolia con hipertonía

La evolución natural de estas entidades es hacia la formación del anillo de Band y/o a la retracción

2.- hipertonía primitiva: Es la contracción asincrónica de ambos hemiúteros, el diagnóstico se realiza al detectar contracciones irregulares con tono elevado y al TV el cuello es inactivo, es una entidad muy rara.

Tratamiento: meperidina 100 mg diluidos en 20cc de Dw al 5%

B-Síndrome de hiperdinamias

CONTRACTURA

0 Otro estado muy avanzado de la hiperdinamia luego de un prolongado y excesivo trabajo, la musculatura sufre un proceso degenerativo. El dolor desaparece, el útero esta duro y se hace irregular al moldearse sobre los relieves fetales (tétanos). Hay detención del trabajo. No desaparece con los úteroinhibidores ni con anestesia general profunda. Nunca termina con rotura espóntanea del útero

Hiperdinamias cont…

4,- Retracción: es lo más grave, se llega después de muchas horas de trabajo de parto mal controlado. Nunca es primaria, la fibra muscular pierde su capacidad contráctil y adquiere rigidez definitiva, el útero se adapta al feto sin poderlo impulsar, existe pérdida del equilibrio metabólico de la célula, no responde a la anestesia general, el feto está muerto y habría que realizar HTA en bloque

ALTERACIONES CUALITATIVASTGD alterado (inversión, incoordinación).

Contracciones Espasmódicas: se producen como consecuencia de irritaciones anormales del útero

ONDAS CONTRÁCTILES GENERALIZADAS

1. Inversión del gradiente de intensidad (contracciones del segmento inferior más intensas que las del cuerpo)

2. Inversión del gradiente de propagación y duración (Ondas ascendentes). Clínicamente parecen normales, pero no dilatan el cuello

3. Inversión total de propagación, duración e intensidad

ONDAS CONTRÁCTILES LOCALIZADAS

1. Incoordinación uterina de primer grado, por falta de sincronismo entre dos marcapasos

2. De segundo grado(fibrilación uterina) fuera de los marcapasos normales, aparecen otros y el útero se contrae en zonas independientes y con falta de sincronismo.

0 En ambas la actividad uterina es ineficaz

DISTOCIAS POR ANILLOS DE CONTRACCIÓN

0 El espasmo del orificio interno es dicutido. El espasmo del anillo de Bandl, que puede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del útero (hipertono) con flacidez del segmento inferior (distocia de Demelin)

HIPERTONÍA UTERNIA

0 Cuando el tono sobrepasa los 12mmHg puede ser1. Esencial (desprendimiento normoplacentario)2. Por polisistolia3. Por incoordinación de segundo grado4. Por sobre distención polihidramniosTRATAIENTO0 Solucionar la causa si es conocida0 Modificar la posición a DL (reduce la frecuencias de las

contracciones)0 Administrar tocolíticos

Con disociación del triple gradiente descendente

1. Síndrome de shickelé2. Síndrome de Demelin3. Hipertonía del segmento inferior4. incoordinación

1 Shickelé 0 Es una distocia cervical con inversión del TGD que se

caracteriza por un espasmo a nivel del cuello.0 Clínica: paciente con lumbalgia, contracciones pequeñas y

al tacto al darse una contracción el cuello en vez de dilatarse se contrae.

0 Abandonada a su curso natural puede producir SFA, prolongación del parto, agotamiento materno, fiebre intraparto

0 Tratamiento: conducción, sedantes, RAM

2.-Síndrome de Demelin o distocia de Bandl

0 Espasmos del anillo de Bandl: entre el cuerpo y el segmento inferior se puede ir acentuando cada vez mas hasta darle al útero forma de reloj de arena – Al signo de Bandl le sucede una hipertonia de los ligamentos redondos ¨signo de Bandl-fromiel¨ indica rotura mínima. Hay elevación del tono y polisistolia

Cont..

0 Síntomas: el parto no progresa, la presentación se encuentra alta y a veces el anillo de contracción rodea el cuello del feto

0 El tratamiento: si existe SFA, se hace la cesárea, si no es posible, de espasmolíticos iv

3.-Hipertonía del segmento inferior

0 La presentación no se encaja, el cuello es inactivo, un examen profundo revela un segmento tenso (como un embudo)es poco común

0 El tratamiento es el mismo que para el shickelé

4.-Incoordinaciones

0Son ondas anormales iniciadas en varios marcapasos, con tono elevado, son contracciones irregulares en frecuencia, duración e intensidad.

0Las de 1er grado son actividad asimétrica y 0Las de 2do grado es la fibrilación uterina0Si las distocia no se trata el parto no progresa y

se instala el SFA y habrá que intervenir.0El tratamiento primario es a base de

espasmolíticos (demerol, valium, buscapina)

En todas las distocias

contráctiles el partograma es una ayuda para el diagnóstico