Disregolazione affettiva e

problematiche di comportamento

Annarita Milone Servizio di valutazione e trattamento dei disturbi della condotta Al di là delle nuvole UO di Psichiatria e Psicofarmacologia dello sviluppo IRCCS Stella Maris

Stato dell’arte: disturbi del comportamento (DCD) in letteratura internazionale

• DCD: patologia che rappresenta uno dei più frequenti motivi di richiesta di consultazione e di trattamento nei servizi di psichiatria dell’età evolutiva

• Elevato costo sociale

• Conduct disorder come”ombrello” che raccoglie patologie con cause, comorbidità, decorso, risposta al trattamento diverse

• Identificazione di fattori di rischio familiari e individuali

• Identificazione di trattamenti specifici ed efficaci

• Interventi di prevenzione primaria e secondaria

•Il giallo è dotato di una follia vitale, prorompente, di un'irrazionalità cieca; Il giallo indica anche eccitazione quindi può essere accostato spesso al rosso ma si differenzia da quest'ultimo. •L'azzurro è il blu che tende ai toni più chiari, è indifferente, distante, come un cielo artistico . •Il rosso è caldo, vitale, vivace, irrequieto ma diverso dal giallo, perché non ha la sua superficialità. L'energia del rosso è inconsapevole, ma può essere canalizzata

Vassili Kandinski

Disturbo Oppositivo

Provocatorio

Condotte

antisociali Impulsivit

à

ADHD

D. Antisociale Personalità

D.Ansia D.Umore

Infanzia Adolescenza Età Adulta

D. Uso Substanze

D.Oppositivo Provocatorio Disturbo

Condotta

ADHD Loeber et al. 2000, 2005

A. Un pattern persistente di umore arrabbiato/irritabile , comportamenti polemici /sfidanti o vendicativi che durano almeno 6 mesi, periodo nel quale sono stati presenti almeno 4 sintomi tra quelli presenti nelle seguenti categorie e che sono stati osservati durante l’interazione con almeno un

individuo che non è un fratello.

Disturbo oppositivo-provocatorio in DSM-5

Arrabbiato/

Umore Irritabile

Spesso perde il

controllo Spesso è permaloso o facilmente si annoia Spesso è arrabbiato e risentito

Polemico/

Provocatorio

1.Litiga spesso con adulti, bambini

e adolescenti 2. Spesso si rifiuta o si oppone a soddisfare le richieste di figure

Adulte 4. Spesso infastidisce

gli altri 5. Spesso biasima gli altri per errori

Vendicativo

E’ stato spietato o vendicativo

almeno 2 volte negli ultimi 6 mesi

Disturbo del comportamento e traiettorie evolutive

Irritabile/ emozionalità negativa

Dannoso/ aggressivo premeditato

Ostinato/ impulsivo

Emotional

Dysregulation

ADHD

AGGRESSIVITA’ NORMALE E PATOLOGICA

OUTCOME

AGGRESSIVITA’

AGGRESSIVITA’ FISIOLOGICA

AGGRESSIVITA’ PATOLOGICA

Quale rapporto

Come si modifica l’aggressività nelle varie fasi della crescita?

Sino ai 3 anni nel 70% dei bambini sono presenti comp conflittuali e aggr nei confronti di adulti e pari

Dalla scuola materna alla elementare si riducono le condotte aggr fisica e aumenta agg. verbale

In scuola elementare regolazione comp e confronto dialettico con pari e adulti. Emergenza di DOP con prev agg sia impulsiva che affettiva. Comparsa di condotte tipiche del bullismo

Diminuisce globalmente l’aggressività. Si mantiene più elevata l’aggressività nascosta. Compare l’aggressività legata alla dominanza nel gruppo

Quando aggressività diviene indice psicopatologico

MODULAZIONE

intensità: aggressività intensa e persistente nel tempo e non appropriata all’età

flessibilità: il comportamento è improvviso e poco sensibile ai messaggi di contenimento e ai limiti ambientali

organizzazione: manca uno spazio temporale definito, limitato e prevedibile

IMPREVEDIBILITA’ IN UN CONTESTO

il comportamento aggressivo e ripetuto non è prevedibile e non è adeguato al contesto scolastico

PERVASIVITA’

le condotte aggressive si espandono a macchia d’olio nei vari contesti

Fattori di vulnerabilità individuale

Disregolazione emotiva Scarsa capacità di perseveranza e tenacia Codice emotivo e linguaggio interno povero Immaturità delle capacità di inibizione e autocontrollo Sensation seeking, novelty seeking Diff. a valutare pericolo, accettazione situazioni nuove Scarsa tolleranza frustrazioni, regole, limiti Stile attaccamento patologico

elevato rischio di disturbi comportamentali e di SUD

Social cognition e aggressività

I bni/adol aggressivi presentano alcune distorsioni cognitive:

Difficoltà di decodifica delle informazioni sociali

Scarsa capacità di analisi degli eventi a contenuto sociale e in particolare delle intenzioni presenti nella mente dell’altro

Difficoltà a valutare i segnali non ostili di una situazione

Necessità di assumere una posizione di dominio e di rivendicazione in contesti sociali

Messa in atto prevalente di soluzioni disadattive e non mediate da canale verbale di fronte a situazioni problema

Sovrastima di conseguenze positive dei loro comportamenti aggressivi

Aspettative di successo a fronte di risposta aggressiva comportamentale

Quali sono i motivi che spingono a scegliere comportamenti sbagliati nei DCD ?

I bambini con disturbo del comportamento mostrano deficit nel processo di DECISION MAKING:

- NON valutano né prevedono le conseguenze del loro comportamento

- NON colgono o non considerano il punto di vista dell’altro

- NON riflettono sugli eventi negativi conseguenti al loro comportamento

- NON hanno adeguate aspettative rispetto al rinforzo o timore della punizione

- NON comprendono i segnali che predicono l’errore

Ne consegue un Deficit nelle strategie di problem solving in contesti relazionali e ancor più conflittuali

LE CRISI DI RABBIA

DOP

minacce verbali,

agiti contro gli oggetti o pantoclastici,

aggressività diretta verso familiari,

coetanei, adulti di riferimento.

• difetti nella elaborazione delle

informazioni sociali,

• intolleranza alle frustrazioni, limiti

e/o regole,

• scarsa consapevolezza delle

conseguenze

•scarso senso di colpa

Il ruolo centrale del rifiuto dei pari

Temperamento

hard to menage

Alterazione

processi socio-

cognitivi

Impulsività/

discontrollo

Rifiuto dei

pari

Aumento condotte

aggressive

Aggregazione in gruppi

di marginalità

Reactive

Agg

Disturbo Condotta in DSM-5

Alti livelli di ansia

Distress causato da proprie condotte

Elevata impulsività

Profilo cognitivo disomogeneo con monori competenze area verbale

Bias in situazioni sociali con frequenti attribuzioni ostili

Stile educativo familiare ostile e coercitivo

Aggressività reattiva a una provocazione reale o solo percepita, elevata reattività in contesto di pari

In contesti con messaggi ambigui

DC percepiscono in modo errato le intenzioni

degli altri e rispondono con aggressività

per loro giustificata Deficit in autoregolazione

e autocontrollo Maggiore reattività

Sistema nervoso autonomo

Disturbo della Condotta (DC)

3 sottotipi per età insorgenza

Child, Adolescent, cutoff 10 aa Unspecified age of onset

Abuso e Dipendenza Sostanze

Disturbo Dissociale di Personalità

Fallimento adattivo Instabilità affettiva

Disturbo della Condotta (DC)

Disturbo Condotta DSM-5

Con emozionalità prosociale limitata

Scarso rimorso o scarso senso di colpa

Freddezza, scarsa empatia

Non si preoccupa delle proprie prestazioni

Superficiale o con scarsa affettività

Prognosi sfavorevole condotte grav antisociali

tratti psicopatici Componente genetica

in eziologia Ridotta capacità

di decodifica e reattività emotiva

Disturbo della condotta con emozionalità prosociale limitata

Aggressività predatoria

• Comportamento volontario, pianificato, diretto ad un obiettivo specifico e all’ottenimento del soddisfacimento di un desiderio (concreto, vendetta, dominio, sessuale)

• Normale performance cognitive • Ridotta sensibilità alla sofferenza

altrui • Alti livelli di introversione,

impulsività, aggressività verbale e eterolesiva

• Aspettative positive nei confronti degli agiti aggressivi, non autolesività

• Scarso rimorso e empatia

Quando il disturbo del comportamento è espressione di

una disregolazione emotiva

“L’emozione è una reazione soggettiva a un evento saliente, caratterizzata da cambiamenti fisiologici, esperenziali e comportamentali” (Alan Sroufe, 1996)

Regolazione emotiva: complesso di processi mentali che rendono possibile l’analisi, il monitoraggio e la eventuale modificazione delle reazioni emotive (intensità, tempistica, espressione comportamentale) e che portano al raggiungimento di un obiettivo adattivo.

Al termine dell’età prescolare il bambino dovrebbe aver acquisito sufficienti strategie di autoregolazione emotiva

Disregolazione emotiva

In children and adolescents, emotion dysregulation can be considered a negative outcome of a maladaptive emotional response to a stimulus combined with the child’ or adolescent’s ability to successfully modulate the response

Regolazione emotiva e adattamento sociale

La regolazione emotiva può essere definita come l’insieme dei processi endogeni e modulati dall’ambiente che permettono all’individuo di valutare, monitorare e modulare la risposta emotiva ad uno stimolo.

La regolazione emotiva permette quindi al soggetto di scegliere il timing, la valenza e l’intensità della propria espressione emotiva adattandola al contesto e ad un obiettivo relazionale.

Una serie di ricerche evidenziano come una inadeguata regolazione delle emozioni di rabbia ed eccitazione si associ a problemi esternalizzanti del comportamento sia nel contesto scolastico che familiare,

mentre una scarsa regolazione delle emozioni di paura e tristezza è correlata a problemi internalizzanti e ansia sociale

Disregolazione emotiva (DE) : è espressione di un deficit della regolazione adattiva

1) Espressione delle emozioni è eccessiva rispetto alle norme sociali e inappropriata rispetto al contesto

2) Sono presenti cambiamenti emotivi rapidi e scarsamente controllabili (LABILITY)

3) E’ presente una ipersensibilità o un eccessiva focalizzazione attentiva su alcuni stimoli

L’espressione clinica DE è un frequente stato di irritabilità accompagnato da un’aggressività di tipo reattivo e da frequenti crisi di rabbia

Emotional Dysregultion Model of Anxiety

Di fronte a situazioni stressogene, il minore non riesce a gestire con successo l’aumento delle sensazioni di ansia e di disagio e può quindi

scegliere strategie (evitamento, aggressività, chiusura, somatizzazione acuta) per ridurre

immediatamente lo stato di attivazione ansiosa (arousal).

Queste strategie sono comunque inadeguate e comportano una nuova escalation dello stato d’ansia che tende così ad autoalimentarsi.

Strategie adattive nella gestione dell’attivazione ansiosa (analisi della situazione,

razionalizzazione, focalizzazione su altri pensieri, ricerca di supporto) non sono nel

background personale e familiare del bambino

Fattori di vulnerabilità

individuale

Temperamento fobico-ansioso Stile attaccamento patologico Codice emotivo povero Disregolazione emotiva Difficoltà relazionali e di adattamento Ripetute ospedalizzazioni e presenza di malattie croniche Sovrastima del pericolo , paura delle situazioni nuove

elevato rischio di disturbi emotivo-

comportamentali

Disturbo oppositivo e disregolazione dell’umore

Aggressività affettiva

• Segue spesso un evento stressor • Deriva da una ipersensibilità personale

e interpersonale con bias ostile • Non è pianificata • E’ manifesta e non ha obiettivi

preordinati (dominio, vendetta, minaccia)

• E’ caratterizzata da agiti eterolesivi ma anche autolesivi

• Ha una rapida escalation e si accompagna ad espressione somatiche ed emozionali

• E’ seguita da uno stato di spossatezza e/o pianto

• E’ seguita spesso da senso di colpa

Quando l’ansia motiva la la paura, l’evitamento o la rabbia

Pochi lavori in letteratura ma non rara associazione in clinica Cleckley, 1982: non vi può essere comorbidità tra DOP/DC e D Ansia per motivi etiopatogenetici e di incompatiblità sintomatologica Lavori su presenza di comorbidità tra DOP e ADHD e disturbo d’ansia di separazione indicano una comorbidità 9% per DOP e 15% in campioni di pazienti con disturbo d’ansia Casistiche di DAG mostrano percentuali di comorbidità molto maggiori con DOP tra 20-63% (es Masi et al,2003) DC si associa solo a DAG Questa tipologia di comorbidità più frequente in età prescolare e scolare e tende a decrescere in età seguenti In questa comorbidità presenza di aggressività di tipo reattivo in modo esclusivo con iper-arousal, ipervigilanza e impulsività

Ansia patologica

• Il bambino con disregolazione emotiva e disturbo internalizzante spesso presenta un importante inibizione comportamentale in contesti di vità nuovi, in relazione con coetanei o adolescenti poco conosciuti.

• Spesso presenta alti livelli di arousal

• Ha un temperamento ipersensibile ed una elevata reattività emotiva in contesti relazionali

• Risponde con inibizione comportamentale

• Presenta spesso importanti difficoltà di autocontrollo

• Vive in contesti in cui le emozioni non si condividono ma si sopprimono

Fobia scolare

il livello di ansia, paura e angoscia nel recarsi e restarvi sono tali da

compromettere in modo significativo una regolare frequenza scolastica, con assenze ripetute croniche che

infine possono condurre a un blocco della frequenza.

Al momento di andare a scuola manifestano cefalea, dolori

addominali, stanchezza, sonnolenza, dolori muscolari, vomito, nausea e

diarrea

Associato o meno ad ansia di separazione

Molti studi dimostrano che:

i bambini e adolescenti che hanno una migliore regolazione emotiva presentano anche elevate competenze sociali, rivestono un ruolo positivo nel gruppo dei pari, sono maggiormente coinvolti in relazioni sociali positive e presentano una gamma più ampia di comportamenti prosociali rispetto ai coentanei che presentano competenze peggiori nell’area della regolazione emotiva

Molti studi dimostrano che: I disturbi esternalizzanti in bambini di scuola elementare sono frequentemente associate a un’immaturità e deficit delle capacità di regolazione emotiva. I bambini in età prescolare che mostrano precocemente difficoltà ad acquisire e utilizzare efficacemente strategie di regolazione emotiva sono a elevato rischio di sviluppare disturbi esternalizzanti

Parental modeling of aggression: Escalating cycles of parent–child coercion—or ‘reinforcement traps’— maintained by escape-avoidance conditioning

Patterson (!982) Coercive Family Process: • Inconstistenza in gestione regole e dei conflitti educativi • Scarsa capacità di comunicare in modo chiaro comandi, richieste e limiti • Risposte educative basate su umore del momento e non su decodifica bisogni o on sintonia

con condotte del bno/adol • Scarsa capacità di monitoraggio del bno/adol • Scarsa capacità di rispondere in modo sintonico ai comportamenti prosociali del bno/adol • Prevalenti interazioni tra G e B caratterizzate da scambi interpersonali basati sul

rinforzo negativo

Nei DCD lo stile educativo genitoriale appare prevalentemente caratterizzato da rigidità, stile coercitivo, scarsa espressività emotiva, minimo coinvolgimento , inadeguata supervisione e scarsa capacità di monitoraggio del bno/adol

GENITORE Stress genitoriale

Low emotional responsivity

Patologie psichiatriche Condizioni socio-

economiche e culturali

BNO/ADOL Fattori

temperamentali (hard to manage)

Condotte discontrollo

Family process Conflitti di coppia Conflitti tra comp

famiglia Scarsa coesione

familiare

Stile di attaccamento

Prevalenza stile

attaccamento disorganizzato

I genitori dei bni/adol con DCD riportano un elevato livello di stress inerente la loro funzione genitoriale e la presenza di frequenti esperienze negative e credenze negative nei confronti del loro ruolo genitoriale . La presenza di elevate livelli di stress costiruisce un fattore che ostacola e rduce marcatamente il loro coinvolgimento e la loro funzione di aiuto al bno/adol in attività a casa , inerenti il contesto scolastico o sociale e ostacola la costruzione di uno stabile ruolo genitoriale.

Premature autonomy Scarso monitoraggio

genitoriale Parent–youth connectedness

Sottosistema fratelli Intact vs non intact

family

Relazione con gruppo deviante di pari

Dipendenza affettiva dal gruppo dei pari

Gruppo con uso sostanze

Lo sviluppo del cervello in adolescenza

Lo sviluppo del cervello in adolescenza

L’aumento della Sostanza Grigia avviene in un modo Non omogeneo in tutto il cervello ma procede dalle Regioni posteriori (motorie) a quelle anteriori (cognitive- affettive). Prima dell’adolescenza lo sviluppo della sostanza grigia della corteccia prefrontale è molto rapido e raggiunge il massimo sviluppo. In adolescenza la sostanza grigia di questa zona si riduce per fenomeno di potatura neuronale. Si spengono i neuroni e le connessioni che non servono mentre sopravvivono e si ramificano maggiormente quelle che sono più usate. Questa potatura è molto influenzata da fattori ambientali e relazionali. Aumenta in questo periodo la sostanza bianca e quindi la connessione tra le cellule «i fili dei circiuiti elettrici del nostro cervello»

Lo sviluppo del cervello in adolescenza

La ricerca scientifica ci dice che il nostro cervello ed in particolare la corteccia prefrontale, ha una enorme evoluzione in adolescenza per varie motivazioni e questa evoluzione è molto influenzata dagli stimoli ambientali:

-Relazioni affettive e sociali (famiglia, amici, club, associazioni)

-Stimoli educativi (scuola, sport, attività espressive)

-Stimoli culturali (libri, televisione, cinema, mltimedialità)

Tutti questi stimoli aiutano il nostro cervello a perfezionarsi

La scuola può essere un contesto

terapeutico?

“school involvement would seem to be a strategic strategy for improving young

children’s school readiness, leading to later academic success and prevention of the

development of conduct disorders.”

Carolyn Webster-Stratton, 2008

Disregolazione affettiva e

problematiche di comportamento

ADHD e SCUOLA/ADHD a

SCUOLA:conoscere per poter

intervenire.

Dr. Azzurra Manfredi

Neuropsichiatra infantile

IRCCS Stella Maris

DISTURBI

DA DEFICIT DI ATTENZIONE

E DA

COMPORTAMENTO DIROMPENTE

Disturbo da Deficit di

Attenzione/Iperattività (ADHD)

Disturbo Oppositivo

Provocatorio (DOP)

Disturbo della Condotta (DC)

DSM-IV

Si stima che il 60–100% dei pazienti con ADHD ha anche

uno o più disturbi in comorbidità (Gillberg et al. 2004) che

spesso permangono anche in età adulta (Biederman 2004;

Kessler et al. 2006).

42-60% dei bambini ADHD soddisfa i criteri per il

Disturbo Oppositivo Provocatorio(DOP)

20-30% per il Disturbo della Condotta (DC)

(Grizenko et al. 2010; Angold et al. 1999; Bauermeister et

al. 2007; Cunningham and Boyle 2002; Gillberg et al. 2004;

Jensen et al. 1997).

Comorbilità ADHD-DOP/DC

Comportamento antisociale

Allontanamento dalla scuola

Abuso di sostanze stupefacenti

Disturbo di condotta

Demotivazione

Difficoltà di apprendimento

Disturbo

oppositivo

Disturbo

dell'umore

Comportamento provocatorio

Bassa autostima

Scarse attitudini sociali

Problemi di appr

Comp

distruttivo

Dist relazioni familiari

Solo ADHD

Età

DECORSO ADHD DOP DC

Vediamo pochi ADHD in età prescolare e in età scolare quadro clinico tende a complicarsi

DISTURBO DA DEFICIT DI

ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ

ADHD

I SINTOMI NUCLEARI

IPERATTIVITÀ

IMPULSIVITÀ

DISTURBO

ATTENZIONE

DISTURBO ATTENZIONE

Difficoltà a stare

attenti su qualcosa

per più di qualche

minuto

Difficoltà a mantenere

l’attenzione focalizzata

su una cosa sola

Nessun bambino con difficoltà di attenzione e iperattività è

esattamente uguale a un altro

…possono

essere spiritosi

Disturbo da Deficit di

Attenzione/Iperattività (ADHD)

DSM-V

Disturbi del Neurosviluppo

DSM-5

Esordio nel le prime fasi

dello sviluppo, spesso

prima che il bambino inizi

la scuola elementare.

Deficit dello sviluppo che

causa una

compromissione del

funzionamento personale,

sociale, scolastico o

lavorativo.

Tra neurobiologia, genetica e relazioni

DISTURBO DA DEFICIT DI

ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ

ADHD in età prescolare

-Disturbo del sonno

- Massimo grado di iperattività

- Litigiosità, provocatorietà

- Assenza di paura, tendenza a incidenti

-Comportamenti aggressivi

Molti bambini con iperattività nei primi

anni di vita non svilupperanno un ADHD!

ADHD in età prescolare Massimo grado di iperattività

Tendenza a passare rapidamente da una attività all’altra :

•Approccio frettoloso

e superficiale al compito

strutturato

•Sequenze di gioco povere

•Scarso rispetto delle regole ???????????????

ADHD in età scolare Più frequente la prima diagnosi

- Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività)

-Difficoltà scolastiche

- -Difficoltà comportamentali

- - Difficoltà relazionali

Iperattività/

Impulsività

È in continuo movimento

e agisce come se avesse

“l’argento vivo” addosso

Ha difficoltà a giocare

in modo tranquillo

lascia il proprio posto a sedere

in classe o in altre situazioni

in cui ci si aspetta che resti seduto

difficoltà ad attendere il proprio turno

parla troppo,

interrompe gli altri

o è invadente

nei loro confronti

"spara" le risposte

IPERATTIVITA/IMPULSIVITA’

è sbadato,

si distrae facilmente, perde gli oggetti

non porta a termine le attività

riluttante ad impegnarsi

in compiti che richiedono

sforzo mentale protratto sembra non ascoltare

quando gli si parla direttamente

ha difficoltà ad organizzarsi,

a seguire le istruzioni,

a mantenere l'attenzione

nei compiti scolastici e

in altre attività

DISATTENZIONE

Rapporto sessi: M:F=3-9:1 in campioni clinici, 4:1 in campioni epidemiologici. Femmine ADHD non diagnosticate? Prevalenza delle forme inattentive nelle femmine? Prevalenza delle forme iperattive ed impulsive nei maschi? Più frequente comorbidità con disturbi esternalizzanti (DOP, DC) nei maschi? Nei campioni clinici il sottotipo più frequente è il combinato, in campioni epidemiologici è l’inattentivo.

CLASSIFICAZIONE ADHD Sottotipi per sesso

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Femmine con AHDH

(n=140)

Maschi con AHDH

(n=140)

Perc

entu

ale

(%

) Combinato

Iperattivo/impulsivo

Inattentivo

Biederman et al 2002

Difficoltà relazionali

- Emarginazione da parte dei coetanei

- Scarse amicizie durature

- Tendenza all’isolamento

-Rapporti con bambini più piccoli o più

instabili

Difficoltà scolastiche

- Rendimento inferiore alle potenzialità per:

- Disturbo attentivo

- Stile cognitivo impulsivo

- Deficit delle capacità metacognitive

- Disturbo del comportamento

- Comorbidità con disturbi specifici

- Effetto sul piano emotivo-affettivo

Bassa autostima

- Difficoltà di rendimento scolastico

- Rimproveri da genitori ed insegnanti

- Emarginazione da parte dei coetanei

- Rapporti con bambini piccoli o instabili

- Bassa autostima, inadeguatezza

- Solitudine, sentimenti abbandonici

- Senso di colpa (….sono cattivo….)

- Rischio di un disturbo depressivo

Sintomi nucleari

Inattenzione

Iperattività

Impulsività

ADHD

ADOLESCENZA

Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

DECORSO DEL DISTURBO Deficit psicosociali

ADHD in ADOLESCENZA

In adolescenza l’ IPERATTIVITÀ , segno distintivo di ADHD, “svanisce”…..

•Difficoltà nella prima diagnosi

•Implicazioni nella valutazione della PERSISTENZA del disturbo

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder:Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology. Spencer TJ; Biederman J: J of Pediatric Psycol 32(6) pp. 631-642,2007

ADHD:Neuroanatomia

•Aree del SNC di dimensioni inferiori:

•Encefalo (4%): lobo frontale destro (8%)

•Gangli della base (6%) Normalizzazione (18 anni)

•Cervelletto (12%) Più evidente (18 anni))

•Le differenze in volume: – Si manifestano presto ( 6 anni)

– Sono correlate alla gravità dell’ADHD

– Non sono influenzate dal trattamento farmacologico

– Non sono influenzate dalle comorbidità

ADHD in adolescenza

- 35%: superamento dei sintomi, prestazioni

scolastiche inferiori ai controlli

- 50%: attenuazione della iperattività,

disturbo attentivo (difficoltà scolastiche,

organizzazione della vita quotidiana),

instabilità in scelte scolastiche o relazionali,

condotte pericolose, ricerca di sensazioni,

problemi emotivi (umore, ansia), isolamento

- 15%: permanenza della sindrome,

impulsività, disturbi comportamentali e di

adattamento sociale, difficoltà familiari.

ADHD in età adulta -Borland e Heckman (1976): adulti ADHD VS fratelli

non-ADHD: status socio-economico più basso,

maggiori difficoltà lavorative, cambiamenti di lavoro

più frequenti.

--Morrison(1980): adulti ADHD VS adulti psichiatrici:

minor anni di istruzione, minor tassi di occupazione

per impieghi “qualificati”.

-Murphy, Barkley(1996): adulti ADHD VS controlli: più

frequenti: sospensione patente, inserimenti in classi

protette, licenziamenti, matrimoni multipli, problemi

con la legge..

Ostacoli e risorse per un

percorso scolastico idoneo

Dott.ssa Cinzia Fratoni

Dirigente psicologa

IRCCS Fondazione

Stella Maris

cinzia.fratoni@fsm.unipi.it

Ostacoli: - scarsa gestione di emozioni

negative;

- pensare di risolvere da soli;

- avere dei pensieri disfunzionali sulla

situazione

- messaggi incoerenti.

OSTACOLI E RISORSE

spesso i messaggi incoerenti ci sono anche a casa...

OSTACOLI E RISORSE

Risorse:

- fare una buona analisi funzionale;

- condividere le situazioni problematiche in

consiglio di classe;

- avere un piano in testa e condividerlo con i

colleghi;

-

-gradualità e gratificazione sono il cuore

dell’intervento in classe.

QUALCHE GRAMMO DI

PSICOLOGIA A SCUOLA

- GRADUALITA'

-GRATIFICAZIONE

- RELAZIONE INSEGNANTE/ALUNNO

- REGOLA INVESTITA AFFETTIVAMENTE

Due grammi di psicologia

gradualità gratificazione

Giorno:

Comportamento

Problematico.

Dove si verifica il

comportamento problema?

In classe, in palestra…?

In quale momento (quale

materia e quale ora, la

prima….)

Con i bambini o le

insegnanti? Quali?

Comportamento problematico.

Cosa ha fatto e detto?

Con quale intensità?

Quanto è durato?

Cosa accade dopo?

Cosa hanno fatto le insegn. ? Cosa

hanno fatto i compagni? Sono

state coinvolte persone fuori dalla

classe?

Come si è risolta la situazione?

UN AIUTO ALL’ANALISI DEL COMPORTAMENTO PROBLEMATICO: ANALISI FUNZIONALE

ANTECEDENTI SITUAZIONALI

DOVE? (in classe, in palestra, nel corridoio, ecc…) QUANDO? (alla 1°ora, nell’intervallo, ecc…) CON CHI? (con l’insegnante di matematica, italiano, ecc…) CHE COSA ACCADE IN CLASSE? (tutti parlano o fanno confusione o…)

Che cosa accade in classe prima del comportamento problematico?

COMPORTAMENTO PROBLEMATICO DEL MINORE

Che cosa ha fatto esattamente? Che cosa ha detto esattamente?

CONSEGUENZE

Come hanno reagito gli altri al comportamento problematico?

IPOTESI DI LAVORO - l'APPELLO DELLE EMOZIONI: si invitano gli alunni a non rispondere

“presente”, ma a esprimere con un numero da 1 a 10 il valore

dell'umore personale corrispondente al momento (in questo modo si

attivano relazioni, sensazioni, percezioni e capacità comunicative che

in circostanze di normale quotidianità tendono a confondersi con i

tanti rumori di fondo);

- il documento dell'OMS descrive in particolare due strumenti

ampiamente utilizzati dagli insegnanti a scuola: il brainstorming (il

gruppo classe deve elencare in modo veloce e sintetico le

associazioni che ciascuno fa sul tema proposto) e il role playing (si

chiede ai partecipanti di impersonare un ruolo, di mettere in scena

una situazione di vita quotidiana);

- il “ROMPIGHIACCIO” come gioco di apertura: ognuno si definisce con

un aggettivo (ad es. Alberto il chiacchierone);

- le attività sulle emozioni si propongono almeno 1 ora alla settimana!

PENSIERI EMOZIONI

Che cosa è

successo?______________

_____

COSA POSSO FARE PER

CALMARMI? - vado in bagno e mi

lavo il viso;

- faccio tre respiri

profondi;

- conto fino a 10;

-.........................

-.........................

- …...........................

- …...........................

APPELLO DELLE

EMOZIONI

EDUCARE

ALL'EMOTIVITA' Non esistono medicine miracolose né

formule magiche!

Esiste la possibilità di instaurare una

relazione educativa costante,

caratterizzata da una buona sintonia

emotiva, autorevolezza e contenimento!

DIDATTICA DELLE

EMOZIONI - la prevenzione dei problemi disciplinari è favorita dall'enunciazione di

NORME CHIARE (evitando interpretazioni soggettive) che

contemplino diritti e doveri degli studenti e degli insegnanti,

dall'esercizio di una DIDATTICA INTERESSANTE, da RELAZIONI

INDIVIDUALIZZATE tra studenti e insegnanti;

- evitare di utilizzare il POTERE DEI VOTI per disciplinare il

comportamento;

- affrontare le questioni disciplinari e i possibili provvedimenti sugli

“alunni difficili” con i colleghi e mantenere la coerenza e l'unità come

CONSIGLIO DI CLASSE;

- mantenere RAPPORTI chiari con la FAMIGLIA evitando il più possibile

le accuse;

- pensare “io faccio il docente, all'educazione ci pensino pure i genitori”

amplifica i problemi dei ragazzi e aumenta la dispersione scolastica;

- nessuna didattica è possibile senza promuovere BENESSERE,

ENTUSIASMO E RISPETTO DELLE REGOLE;

- la scuola diventa una PALESTRA EMOZIONALE durante una

spiegazione, una verifica e un cambio dell'ora;

- NON “FARE PREVENZIONE” ma “ESSERE NELLA PREVENZIONE”

porta alla disponibilità all'ascolto, all'autorevolezza, all'accoglienza, al

rispecchiamento e alla condivisione, al contenimento dato dalle

regole.

DIDATTICA DELLE EMOZIONI

- prima di qualsiasi INFORMAZIONE si deve costruire una BASE

EMOZIONALE;

- brontolare, predicare, incolpare, minacciare, paragonare, criticare,

punire sono METODI POCO EFFICACI perché sono COERCITIVI in

quanto agiscono sul sentimento della paura e della limitazione della

libertà;

- evidenziare i comportamenti positivi ed esprimere apprezzamento

personale;

- discussione sugli elementi oggettivi e non sulle interpretazioni.

DIDATTICA DELLE EMOZIONI

Ostacoli e risorse per un percorso scolastico idoneo

Laura Ruglioni, Dirigente Psicologa IRCCS Stella Maris- laura.ruglioni@fsm.unipi.it

Pistoia, 20 Gennaio 2017

Difficoltà nel Comportamento

Difficoltà nel rispetto delle NORME che regolano la vita scolastica / difficoltà prestazionali

Difficoltà relazionali

Stare seduti, Stare attenti, Stare in silenzio, Finire il compito… Autoregolazione

cognitiva Autoregolazione affettiva

Irritabilità e elevata conflittualità coi compagni e/adulti

1. Comprendere le «possibili» fonti di irritabilità

FRUSTRAZIONI- ANSIE- ANGOSCE

• Dal compito ? Problema di apprend./attenzione?

• Dalla relazione con l’altro/ altre….?

DA DOVE DERIVANO??

I° LIVELLO DI ANALISI

Problemi nella relazione con l’altro

Percezione dell’altro come ostile Difficoltà di vedere il punto di

vista dell’altro e di allontanarsi dal proprio

Scarsa flessibilità cognitiva Difficoltà di negoziazione Difficoltà nelle fasi del problem-

solving

Problemi sul compito o nel rispetto di norme

scolastiche Spesso problemi di comportamento

associati a DSA o ADHD Se il bambino non ha una diagnosi

mi devo comunque chiedere: avrà qualche difficoltà nell’apprendimento o di attenzione?

Posso iniziare a osservare specifiche variabili

Iperattività/

Impulsività

È in continuo movimento

e agisce come se avesse

“l’argento vivo” addosso

Ha difficoltà a giocare

in modo tranquillo

lascia il proprio posto a sedere

in classe o in altre situazioni

in cui ci si aspetta che resti seduto

difficoltà ad attendere il proprio turno

parla troppo,

interrompe gli altri

o è invadente

nei loro confronti

"spara" le risposte

IPERATTIVITA’ / IMPULSIVITA’

è sbadato, si distrae facilmente,

perde gli oggetti

non porta a termine le attività

riluttante ad impegnarsi

in compiti che richiedono

sforzo mentale protratto sembra non ascoltare

quando gli si parla direttamente

ha difficoltà ad organizzarsi,

a seguire le istruzioni,

a mantenere l'attenzione

nei compiti scolastici e

in altre attività

DISATTENZIONE

2. Cosa fare per prevenire o ridurre la frustrazione

FRUSTRAZIONI- ANSIE- ANGOSCE

• Dal compito ? Problema di apprend./attenzione?

• Dalla relazione con l’altro/ altre….?

DA DOVE DERIVANO??

I° LIVELLO DI ANALISI

Devo cercare di non arrabbiarmi.

Mi comporterò da adulto, non

scoppierò.

Resisti

Rimani calmo. Rilassati.

Rallenta. Respira profondo… Non ha senso arrabbiarsi.

Perché è successo? Obiettivo 3. Perché è successo?

ACCIDENTALE

PROSOCIALE

AMBIGUO

INTENZIONALE

•Attività con

immagini

•Le ragioni nel

cappello

•Le intenzioni

«C’è un problema da risolvere!»

IDENTIFICAZIONE

DEL PROBLEMA

SCELTA

DELLE

SOLUZIONI

VALUTAZIONE

DELLE

CONSEGUENZE

SE Sospettiamo che IL BAMBINO abbia UN PROBLEMA DI APPRENDIMENTO O

DELL’ATTENZIONE

Per tenere bassa l’irritabilità il primo passo da fare è ridurre lo stress ambientale

Possibile proposta al genitore di un Piano Didattico Personalizzato

Gli insegnanti possono fare da soli in base alle loro conoscenze

Primi passi per aiutarlo

Fare un adeguato Piano Didattico Personalizzato (PDP) con o senza specialista ….e porvi la dovuta attenzione durante la quotidianità….

il PDP non è un foglio di carta da tenere in segreteria!!

Tale piano potrà GUIDARE e TUTELARE l’insegnante/tutor durante i momenti di apprendimento

Quando un PDP?

IL PDP per Disturbo Specifico di Apprendimento (legge 170/2010)

PDP per i Bisogni Educativi Speciali (BES)

Circolare Ministeriale n.8 del 06.03.2013

Bambini con sviluppo cognitivo

borderline e Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD)

E disturbi relativi alla sfera emotiva…….

Tenere bassa l’irritabilità

• Arginare le difficoltà

strumentali negli

apprendimenti

• Arginare le difficoltà

di attenzione

DSA ADHD

Strumenti dispensativi e compensativi

Oltre al PDP…. altri lavori sugli antecedenti

Come insegnare al bambino con difficoltà comportamentali e di autoregolazione

Didattica flessibile

Brevità,varietà e struttura

Esercizi brevi e frequenti o brevi unità di apprendimento

Presentare i materiali in modi diversi

Apprendimento cooperativo

Strutturare specifici programmi quotidiani

Iniziative utili per controllare l’eccessiva

attività motoria

• Stabilire regole chiare per quanto riguarda il movimento

• Predisporre segnali che possano essere utili agli alunni

quando devono stare tranquilli e quando possono parlare

• Stabilire una specifica conseguenza per la trasgressione

• Rinforzare il comportamento positivo

• Utilizzare la mediazione cognitiva «Cosa dovresti fare in

questo momento?»

• Utilizzare pause e esercizi distensivi

• Integrare periodi di compiti da svolgere seduti a compiti da

svolgere in piedi

Iniziative utili per limitare l’impulsività

nel rispondere

• Stabilire una regola sul «prender parola» durante la lezione

• Ignorare che da risposte impulsive e non alza la mano

• Premiare i bambini che alzano la mano

• Registrare il numero di volte in cui un bambino ADHD

alza la mano e ricompensare i miglioramenti settimanali: si

può tenere un conteggio settimanale

Iniziative utili per controllare la

mancanza di attenzione

• Coinvolgere direttamente il bambino nel processo di

apprendimento, chiamandolo più volte durante la lezione

• Usare materiali particolarmente interessanti sui contenuti di

app.to

• Fare domande frequenti per assicurarsi che certe parti siano

acquisite

• Sottolineare parti critiche di informazione

• Rinforzare il completamento di un lavoro

• Dividere i compiti in unità più piccole

• Usare cartellini promemoria da mettere sul banco «Sono

attento?»

Esempi di cartelloni delle regole

Due grammi di psicologia

gradualità gratificazione

Due grammi di psicologia!!

Dopo l’analisi funzionale e il PDP……….

Dalla scuola materna

alla scuola superiore !!

traduzione e adattamento al contesto italiano

del programma Coping Power a cura

dell’équipe del servizio “Al di là delle

nuvole” Ed. Erickson, 2012

Fasi del TH/ Di cosa discutiamo con

le singole equipe di docenti durante

gli incontri teacher help ?

1°incontro con l’equipe: a partire dalla Scheda di Segnalazione i docenti ci presentano le difficoltà nel dettaglio e discutiamo probabili fattori causali/mantenimento problema e strategie per ridurlo …..I docenti provano ad applicare strategie per 2-3 mesi…………………… 2° incontro con l’equipe: riceviamo Feed Back su cosa ha funzionato e perché, cosa non ha funzionato e perché, come proseguire