display3561.pdf

7/24/2019 display3561.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/display3561pdf 1/18

UNIVERSITATATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

IMPORTANŢA MEDICAŢIEI NEUROTROFICE

ASOCIATĂ TEHNICILOR MODERNE DERECUPERARE LA PACIENTUL CU AVC

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

Conducător ştiinţific:

Prof. univ.dr. Liviu LAZĂR Doctorand

BLAGA(UIVAROŞAN) Diana Florina

ORADEA

2014



CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

Introducere Lista de abrevieri

Partea I-a

FUNDAMENTAREA TEORETICA A STUDIULUI

Cap.I. Anatomia creierului uman

1.1. Organizare sistemului nervos1.2. Lobii emisferelor cerebrale

1.2.1. Ariile lobului frontal1.2.2. Ariile lobului parietal

1.2.3. Ariile lobului temporal1.2.4. Ariile lobului occipital1.3. Vascularizaţia cerebrală

1.3.1. Vascularizaţia arterială1.3.2. Sistemul venos central

Cap.II. Accidentul vascular cerebral

2.1. Etiologia AVC2.2. Epidemiologia AVC

2.3. Clasificarea bolilor cerebrovasculare2.3.1. Bolile cerebrovasculare ischemice2.3.2. Bolile vasculare cerebrale hemoragice

2.4. Factori de risc2.5. Diagnosticul AVC

2.5.1. Simtomatologia AVC2.5.2. Investigaţii folosite in diagnosticarea AVC

2.6. Tratamentul AVC

Cap.III. Recuperarea pacienţilor cu AVC3.1. Aspecte privind recuperarea post AVC

3.2. Obiectivele programului recuperator3.3. Metode si mijloace de recuperare3.4. Antrenamentul robotizat în recuperarea post AVC

Cap.IV. Medicatia neurotrofică

4.1. Consideraţii generale, definiţie 4.2. Cerebrolysin – utilizat ca factor neurotrofic



Partea a II-a

CONTRIBUŢII PERSONALE

Cap.V. Ipoteza de lucru. Obiective

Cap.VI. Material si metode 6.1 Material6.2. MetodeCap.VII. Rezultate 7.1. Eficienţa tratamentului cu Cerebrolysin asociat tratamentului recuperator

7.1.1. Date demografice

Distribuţia în funcţie de sex Distribuţia în funcţie de vârstă Distribuţia în funcţie de mediul de provenienţă

7.1.2. Caracteristicile AVC Diagnosticul Localizarea hemiplegiei Forma deficitului motor Topografia AVC Semnele clinice7.1.3. Factorii de risc7.1.4. Patologia asociată 7.1.5. Complicaţii

7.1.6. Durata de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperare7.1.7. Tratamentul de recuperare7.1.8. Eficienţa tratamentului cu Cerebrolysin Evoluţia deficitului motor - Indicele Barthel Evoluaţia spasticităţii - Scala Aschworth Evoluţia independenţei funcţionale - Scala FIM

Calitatea vieţii - Scala SS-QOL7.1.9. Concluzii

7.2. Eficienţa antrenamentului Lokomat asociat tratamentului recuperator

7.2.1. Date demografice Distribuţia în funcţie de sex Distribuţia în funcţie de vârstă Distribuţia în funcţie de mediul de provenienţă 7.2.2. Caracteristicile AVC Diagnosticul Localizarea hemiplegiei Forma deficitului motor

Topografia AVC Semnele clinice



7.2.3. Factorii de risc7.2.4. Patologia asociată 7.2.5. Complicaţii7.2.6. Durata de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperare

7.2.7. Tratamentul de recuperare7.2.8. Eficienţa tratamentului cu Cerebrolysin Evoluţia deficitului motor - Indicele Barthel Evoluaţia spasticităţii - Scala Aschworth Evoluţia independenţei funcţionale - Scala FIM

Calitatea vieţii - Scala SS-QOL7.2.9. Concluzii

7.3. Eficienţa tratamentului cu Cerebrolysin asociat antrenamentului Lokomat şitratamentului recuperator

7.3.1. Date demografice Distribuţia în funcţie de sex Distribuţia în funcţie de vârstă Distribuţia în funcţie de mediul de provenientă 7.3.2. Caracteristicile AVC Diagnosticul Localizarea hemiplegiei Forma deficitului motor Topografia AVC

Semnele clinice7.3.3. Factorii de risc7.3.4. Patologia asociată 7.3.5. Complicaţii7.3.6. Durata de la debutul AVC la începerea tratamentului de recuperare7.3.7. Tratamentul de recuperare7.3.8. Eficienţa tratamentului cu Cerebrolysin Evoluţia deficitului motor - Indicele Barthel

Evoluaţia spasticităţii - Scala Aschworth

Evoluţia independenţei funcţionale - Scala FIM Calitatea vieţii - Scala SS-QOL7.3.9. Concluzii

7.4. Evoluţia comparativă a pacienţilor cu AVC în funcţie de tipul terapieiCap.VIII. Discuţii Cap.IX. Concluzii

Cap.X. Originalitatea tezei şi contribuţii personaleBibliografie Anexe



Introducere. Accidentul vascular cerebral (AVC),continuă să reprezinte

o afecţiune neurologică gravă care ucide anual mii de persoane, fiind una dintre principalele cauze de mortalitate şi morbiditate din lume. Accidentul vascular

este un factor etiologic al instalării dizabilităţilor pe termen lung, pacienţii caresupravieţuiesc în urma producerii unui AVC rămân adesea cu simptome persistente ca: deficienţe de echilibru, deficienţe de percepţie, afazie, paraliziaunor părţi ale corpului, depresie şi alte deprecieri ale funcţiei cognitive. Dinacest motiv accidentul vascular cerebral reprezintă o problemă majoră desănătate atât din punct de vedere al mortalităţii ridicate, cât şi din perspectivasechelelor, cu efecte devastatoare asupra calităţii vieţii pacientului şi chiar afamiliei acestuia.

În timp ce recuperarea post AVC se poate finaliza cu obţinerea unor

rezultate bune, în unele cazuri, recuperarea motorie este una modestă, indiferentde metoda aplicată în timpul recuperării. Incapacitatea de deplasare este unfactor de handicap pe termen lung, recuperarea funcţiei motorii fiindconsiderată primordială în procesul de recuperare. În acest sens am studiateficienţa ortezei robotizate Lokomat şi beneficiile aduse de utilizarea sa înrecuperarea post AVC.

În lucrarea de faţă mi-am propus o abordare corelată asupraneurorecuperării şi neurotroficităţii. În acest sens am studiat rolul medicaţieineurotrofice, referindu-mă la un singur neurotrofic şi anume Cerebrolysin,

alături de folosirea tehnicilor de recuperere, în cazul pacienţilor care au suferitun accident vascular cerebral. Ca procedeu de recuperare modern am folositorteza robotizată Lokomat, alături de tehnicile clasice de recuperare medicală,

pentru a putea evidenţia rolul antrenamentului locomotor robotizat înrecuperarea disabilităţilor post AVC. Astfel, scopul lucrării este de a scoate înevidenţă beneficiile asocierii procedeelor de recuperare medicală, alături deadministrarea medicaţiei neurotrofice, Cerebrolysin şi alături de efectuareaantrenamentului cu orteza robotizată Lokomat.

Prima parte a lucrării intitulată „Fundamentarea teoretica a studiului”este structurată în 4 capitole:

Cap.I. Anatomia creierului uman prezintă aspecte privind organizaresistemului nervos, lobii emisferelor cerebrale şi vascularizaţia cerebrală.

Cap.II. Accidentul vascular cerebral prezintă o sinteză din literaturade specialitate actuală privind etiologia şi epidemiologia AVC, clasificarea

bolilor cerebrovasculare, factorii de risc în AVC, simtomatologia şiinvestigaţiile folosite în diagnosticarea AVC, precum şi tratamentul AVC ischemic şi hemoragic.

Cap.III. Recuperarea pacienţilor cu AVC. Recuperarea bolnavului post AVC se face prin introducerea acestuia într-un plan de recuperare complexşi individualizat, nelimitat de timp, care începe în secţia de terapie intensivă şise continuă într -o clinică de recuperare medicală sau la domiciliul pacientului.



Recuperarea are scopul de a da şansa persoanelor cu dezabilităti să-şi menţinăla un nivel optim funcţiile fizice, intelectuale, psihice şi sociale .

Un factor cheie al recuperării medicale îl constituie faptul că recuperareaeste instituită de o echipă multidisciplinară, specializată, care va include:

k inetoterapeut, terapeut ocupaţional, medic specialist de recuperare, logoped,sociolog, neurofiziolog, psiholog şi asistente medicale. Principalele obiective ale programului recuperator sunt: recunoaşterea

complicaţiilor şi prevenirea lor , managmentul comorbidităţilor , recâştigareacapacităţilor pierdute în urma apariţiei bolii, redobândirea independenţeifuncţionale, îmbunătăţirea calităţii vieţii, reintegrarea familială şi socială încomunitate, prevenirea recurenţelor.

Severitatea AVC-ului la momentul iniţial dă informaţii importante cu privire la pronosticul recuperării. Evaluarea pacienţilor în urma unui AVC va

cuprinde evaluarea medicală funcţională şi a factorilor de risc. În urmaterapiilor de recuperare, 80% dintre bolnavi se recuperează parţial, 10% serecuperează complet, iar 10% rămân în stadiul vegetativ.

În timp ce recuperarea post AVC poate înainta spre obţinerea unorrezultate cât mai bune, impactul acesteia asupra recuperării funcţiei motoriirămâne modestă, indiferent de metoda aplicată în timpul recuperării. Unuldintre cele mai discutate caracteristici ale recuperării mersului este faptul că

pacientul trebuie să se implice cât mai activ. Implicarea activă a pacientului în programul de reabilitare are drept scop final o mai bună învăţare a procesului

motor, dar poate reduce şi incidenta complicaţiilor secundare, cum ar fi bolilecardiovasculare sau osteoporoza. Incapacitatea de deplasare este un factor dehandicap pe termen lung, fiind considerat un obiectiv cheie în vedereareabilitării.

Pentru o cât mai bună îmbunătăţire a funcţiei motorii, în ultimii ani s -astudiat utilizarea tehnicilor robotizate de recuperare a mersului. În urma acestorstudii s-au raportat o serie de beneficii terapeutice dintre care amintim:îmbunătăţirea independenţei mersului, tonusul muscular, viteza de mers,mobilitatea.

Utilizarea ortezei robotizate Lokomat. Este o orteză pentru mers cuacţionare electrică, controlată de un computer ,cu rolul de a asistaantrenamentul pe o bandă rulantă. Ortezele pentru mers sunt prevăzute cu undispozitiv de acţionare pentru articulaţia şoldului şi unul pentru articulaţiagenunchiului.

Lokomatul susţine deplasarea prin mers, cu ghidarea picioarelor pacientului pe baza unui tipar fiziologic al mersului, cu posibilitatea de a opta pentru nivelul de susţinere al greutăţii corpului.

Lokomatul asigură toate beneficiile antrenamentului locomotorrobotizat, funcţii de antrenament, facilităţi de cercetare şi evaluare cât şiantrenamentul pe bandă rulantă asistată manual.



Cap.IV. Medicaţia neurotrofică. Factorii neurotrofici sunt definiţi cafiind componentă a sistemului endogen de apărare cu rol de reglare a acestuiacontra diferitelor tipuri de leziuni (degenerative, ischemice, traumatice).

Neuroplasticitatea, neuroprotecţia, neurotroficitatea şi neurogeneza

reprezintă procese biologice endogene, cu elemente ce se autopătrund, rezultândactivităţi endogene de apărare. Datorită acţiunilor în mai multe direcţii, factorii neurotrofici au o

potenţă terapeutică situată la un nivel superior, implicată în cele mai importanteafecţiuni ale SNC.

Factorii neurotrofici au un rol decisiv în bolile neurogenerative(demenţă, Alzheimer, demenţă vasculară mixtă), AVC, traumatisme cerebrale.Intervenţia factorilor neurotrofici are loc în faza acută prin limitarea morţiicelulei necrozate şi în faza de recuperare când sunt activate mecanismele

neuroreparatorii.Un alt rol al factorilor neurotrofici este reprezentat de păstrareatroficităţii neuronilor adulţi precum şi de regenerarea neuronală după leziuni.

Abordarea terapeutică actuală, este una care acţionează în mai multedirecţii având ca ţintă precisă totalitatea mecanismelor implicate.

Tratamentul specific în AVC constă în: restabilirea fluxului sanguin în zona afectată prin

mijloace farmacologice şi prin reperfuzarea zonei de penumbră;

creşterea rezistenţei ţesutului cerebral din zona afectată,cu ajutorul neuroprotecţiei; prevenirea complicaţiilor; instituirea unui program de recuperare; prevenirea recurenţelor.

Cerebrolysin este un amestec de fragmente active biologic ale principalilor factori neurotrofici, având acţiune asemănătoare factorilorneurotrofici endogeni. Eficacitatea acestuia a fost dovedită în numeroase studiiclinice şi teste efectuate pe animale.

În condiţii patologice, Celebrolysin acţionează prin schimbareamecanismelor endogene de apărare, a celor de neuroprotectie şineuroregenerare.

Mecanismul de acţiune al Cerebrolysinului este unul multimodal.Intervenţia în neuroprotecţie are loc prin modulare simultană la niveluri diferitea cascadelor moleculare patogenice implicate în ischemia cerebrală şineurodegenerare.

Cerebrolysin este indicat în tratamentul AVC, TCC, demenţei. Din punct de vedere clinic, administrarea Cerebrolysinului în patologia AVC, TCCşi demenţei are drept sco p:

îmbunătăţirea capacitătilor motorii; ameliorarea performanţelor cognitive;



îmbunătăţirea funcţiei globale; grad scăzut al tulburărilor comportamentale; îmbunătăţire a activităţilor zilnice.

În cazul AVC acute ischemice şi hemoragice neuroreabilitarea t rebuie

începută precoce ( în primele 48 de ore). Dozele recomandate la administrare se stabilesc în funcţie de schematerapeutică. Astfel în cazul AVC-ului avem două scheme de tratament în funcţiede faza bolii:

scheme de tratament la iniţiere – în care dozele sunt de 30-50ml/zi, timp de 10 zile.

schema de tratament în vederea recuperării post AVC, este untratament cronic intermitent, cu doze de 10ml/zi, 10 zile /lunăconsecutiv, lunar.

Studiile efectuate au scos în evidenţă faptul că tratamentul cuCerebrolysin nu a crescut rata reacţiilor adverse în comparaţie cu tratamentul cu placebo şi nu a demonstrat existenţa efectelor toxice.

Siguranţa dată de Cerebrolysin a fost dovedită în urma studiilor clinicerandomizate, controlate, de studiile de supraveghere după punerea pe piaţă.

A doua parte a lucrării intitulată „Contribuţii personale” estestructurată în 6 capitole:

Cap.V. Ipoteza de lucru. Obiective. Accidentul vascular este a treiacauză de deces la nivel mondial, daunele produse de acesta având proporţii

înfricoşătoare, fiind caracterizat printr -un debut brusc a unui deficit neurologic. Numeroşi factori extrinseci şi intrinseci pot modula capacitatea deadaptare a sistemului nervos. Programele intensive de recuperare par săstimuleze mecanismele cerebrale de refacere, cu rezultate funcţionale bune. Încondiţiile în care sistemul nervos central este lezat, acesta reacţionează spontan

prin optimizarea funcţionară a organismului. Leziunile de la nivelul cerebralsunt o problemă reală, nu un simplu incident, cu consecinţe dintre cele maigrave, printre care: dizabilitate cronică, scăderea calităţii vieţii şi costuriridicate.

Agenţii neurotrofici şi neuroprotectori au deschis noi orizonturi întratamentul accidentului vascular, determinând o creştere a gradului desupravieţuire şi a potenţialului de recuperare chiar şi în cazul pacienţilor care s-au prezentat la medic mult prea târziu de la producerea evenimentului cerebral.

Scopul lucrării este de a demonstra eficienţa Cerebrolysinului alături de procedurile de recuperare în vederea reabilitarii post AVC, importanţa utilizăriiortezei robotizate Lokomat alături de efectuarea tehnicilor de recuperare,

beneficiul asocierii factorului neurotrofic – Cerebrolysin cu folosireaantrenamentului Lokomat (orteză robotizată) şi cu efectuarea tehnicilor derecuperare în vederea reabilitării pacienţilor post AVC.



Cap.VI. Material şi metode. S-au luat în studiu 200 pacienţi postaccident vascular cerebral internaţi pentru tratament de recuperare în SpitalulClinic de Recuperare Băile Felix şi Spitalul de Neurologie Oradea, în perioada2011-2013. S-a efectuat un studiu prospectiv pe o perioadă de 12 luni, pacienţii

fiind evaluaţi iniţial (înainte de începerea tratamentului), la 6 luni, respectiv 12luni.În perioada studiată au ieşit din studiu 21 pacienţi, rămânând în total 179

cazuri, divizate în 4 lotui: Lot BFT+Cerebrolysin – 71 pacienţi care au efectuat

balneofizioterapie, cu excepţia antrenamentului Lokomat, şi li s-a administratCerebrolysin

Lot BFT+Lokomat – 18 pacienţi care au efectuat balneofizioterapie şiantrenament Lokomat, şi cărora nu li s-a administrat Cerebrolysin

Lot BFT+Cerebrolysin+Lokomat – 22 pacienţi care au efectuat balneofizioterapie şi antrenament Lokomat, şi li s-a administrat Cerebrolysin

Lot BFT (lot control) – 68 pacienţi care au efectuat balneofizioterapie, cu excepţia antrenamentului Lokomat, şi nu li s-aadministrat Cerebrolysin

Criteriile de includere: AVC ischemic sau hemoragic, durata de AVC laînceperea tratamentului mai mică sau egală cu 6 luni, consimţământ informat.

Criterii de excludere: AVC în antecedente, program recuperator înantecedente, recidivă de AVC în timpul studiului, neprezentarea la toate cele 3

evaluări. Fiecărui pacient i s-a completat o fişă tip de studiu pe bazadocumentelor medicale ale acestuia (foaia de observaţie; biletul de externaredin secţia neurologie), precum şi rezultatul evaluărilor cu ajutorul testelorstandardizate (Indicele Bathel pentru evaluarea deficitului motor, ScalaAshworth a spasticităţii, Scala FIM pentru evaluarea independenţei funcţionale,Scala SS-QOL pentru evaluarea calităţii vieţii). De asemenea s-au consemnatmijloacele tratamentului recuperator şi medicaţia neurotrofică.

Cap.VII. Rezultate. Capitolul de rezultate conţine 4 subcapitole,

primele 3 conţinând studii comparative a eficienţei administrării Cerebrolysin, aantrenamentului Lokomat şi asocierii celor două tipuri de terapii, asociatetratamentului recuperator, vis-a-vis de tratamentul recuperator. Al patruleasubcapitol este studiul evoluţiei comparativă a pacienţilor cu AVC în funcţie detipul terapiei.

7.1. Eficienţa tratamentului cu Cerebrolysin asociat tratamentului

recuperator. În urma studiului am obţinut următoarele rezultate:

- Evaluarea deficitului motor. După 6 luni procentul pacienţilor cudeficit foarte sever şi sever s-a redus la deficit moderat cu 9,86% la lotul

BFT+Cerebrolysin şi cu 5,89% la lotul BFT, în timp ce, dintre cei cu deficitmotor moderat sau uşor, la 5,63%, respectiv 4,41% deficitul motor a dispărut,



iar în următoarele 6 luni procentul pacienţilor cu deficit motor foarte sever şisever s-a redus la deficit motor moderat la 4,22% din lotul BFT+Cerebrolysin,respectiv cu 2,94% la lotul BFT. Efectul terapiei asupra indicelui Barthelevaluat prin indicator ul statistic mărimea efectului (effect size – ES), arată un

efect foarte bun în ambele loturi, dar mai mare la pacienţii lotuluiBFT+Cerebrolysin (ES=2,60 vs ES=2,02).- Evaluarea spasticităţii. Evaluarea spasticităţii prin scala Aschworth

arată o evoluţie bună atât în lotul BFT+Cerebrolysin, cât şi în lotul BFT. La 12luni procentul pacienţilor scor 2 din lotul BFT a scăzut cu 12,68%, compartivcu lotul BFT+Cerebrolysin unde reducerea a fost cu 18,31% (p=0,145).

- Evaluarea independenţei funcţionale. Evoluţia pacienţilor evaluaţi prinscorul FIM a fost bună în ambele loturi. Mărimea efectului la 12 luni faţă deevaluarea iniţială a fost mai mare la lotul BFT+Cerebrolysin decât la lotul BFT,

atât la domeniul motor (ES=2,23, respectiv ES=2,18), cât şi la cognitiv-comportamental (ES=1,50, respectiv ES=1,42), dar fără a exista diferenţesemnificative (p=0,594).

- Evaluarea calităţii vieţii. Faţă de valoarea iniţială mărimea efectuluiasupra calităţii vieţii a fost foarte bună în ambele loturi, atât la 6 luni (ES=2,06vs ES=1,44), cât şi la 12 luni (ES=3,47 vs 3,20).

7.2. Eficienţa antrenamentului Lokomat asociat tratamentuluirecuperator.

- Evaluarea deficitului motor. După 6 luni procentul pacienţilor cu

deficit foarte sever şi sever s-a redus la deficit moderat cu 11,11% la lotulBFT+Lokomat şi cu 5,89% la lotul BFT, în timp ce, dintre cei cu deficit motormoderat sau uşor, la 5,56%, respectiv 4,41% deficitul motor a dispărut. Înurmătoarele 6 luni, procentul pacienţilor cu deficit motor foarte sever şi sever s-a redus la deficit motor moderat la 5,46% din lotul BFT+Lokomat, respectiv cu2,94% la lotul BFT. La evaluarea finală, deficitul motor a dispărut la 11,11%din lotul BFT+Lokomat şi la 14,71% din lotul BFT. Efectul terapiei asupraindicelui Barthel arată un efect foarte bun în ambele loturi, dar mai mare la

pacienţii lotului BFT+Lokomat (ES=2,78 vs ES=2,02).

- Evaluarea spasticităţii. La 12 luni procentul pacienţilor scor

2 dinlotul BFT a scăzut cu 12,68%, comparativ cu lotul BFT+Lokomat undereducerea a fost cu 18,18% (p=0,134).

- Evaluarea independenţei funcţionale. Evoluţia pacienţilor evaluaţi prinscorul FIM a fost bună în ambele loturi. Mărimea efectului la 12 luni faţă deevaluarea iniţială a fost mai mare la lotul BFT+Lokomat decât la lotul BFT, atâtla domeniul motor (ES=2,43, respectiv ES=2,18), cât şi la cognitiv -comportamental (ES=1,73, respectiv ES=1,42), dar fără a exista diferenţesemnificative (p=0,389).

- Evaluarea calităţii vieţii. Iniţial nu au existat diferenţe semnificativeîntre scorile la lotul BFT+Cerebrolysin şi lotul BFT (143,79 vs 144,23, p=0,816). La 6 luni diferenţa devine slab semnificativă (172,35 vs 164,21,



p=0,055), iar la 12 luni diferenţa rămâne semnificativă (196,15 vs 188,59, p=0,028). Faţă de valoarea iniţială, mărimea efectului asupra calităţii vieţii afost foarte bună în ambele loturi, atât la 6 luni (ES=2,16 vs ES=1,44), cât şi la12 luni (ES=3,96 vs 3,20).

7.3. Eficienţa tratamentului cu Cerebrolysin asociatantrenamentului Lokomat şi tratamentului recuperator:

- Evaluarea deficitului motor. După 6 luni procentul pacienţilor cudeficit foarte sever şi sever s-a redus la deficit moderat cu 13,63% la lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat şi cu 5,89% la lotul BFT, în timp ce, dintre cei cudeficit motor moderat sau uşor, la 9,09%, respectiv 4,41% deficitul motor adispărut. În următoarele 6 luni, procentul pacienţilor cu deficit motor foartesever şi sever s-a redus la deficit motor moderat la 9,06% din lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat, respectiv cu 2,94% la lotul BFT. Efectul terapiei

asupra indicelui Barthel evaluat prin indicatorul statistic mărimea efectului(effect size – ES), arată un efect foarte bun în ambele loturi, dar mai mare la pacienţii lotului BFT+Cerebrolysin+Lokomat (ES=3,58 vs ES=2,02).

- Evaluarea spasticităţii. La 12 luni procentul pacienţilor scor 2 dinlotul BFT a scăzut cu 12,68%, compartiv cu lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomatunde reducerea a fost cu 22,73% (p=0,016).

- Evaluarea independenţei funcţionale. Evoluţia pacienţilor evaluaţi prinscorul FIM a fost bună în ambele loturi. Mărimea efectului la 12 luni faţă deevaluarea iniţială a fost mai mare la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat decât la

lotul BFT, atât la domeniul motor (ES=2,67, respectiv ES=2,18), cât şi lacognitiv-comportamental (ES=2,20, respectiv ES=1,42), dar fără a existadiferenţe semnificative (p=0,122).

- Evaluarea calităţii vieţii. Iniţial nu au existat diferenţe semnificativeîntre scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat şi lotul BFT (145,09 vs144,23, p=0,816). La 6 luni diferenţa devine slab semnificativă (175,69 vs164,21, p=0,055), iar la 12 luni diferenţa rămâne semnificativă (198,645 vs188,59, p=0,028). Faţă de valoarea iniţială mărimea efectului asupra calităţiivieţii a fost foarte bună ambele loturi, atât la 6 luni (ES=2,42 vs ES=1,44), cât

şi la 12 luni (ES=4,24 vs 3,20). 7.4. Evoluţia comparativă a pacienţilor cu AVC în funcţie de tipulterapiei:

- Efectul asupra deficitului motor evaluat prin indicele Barthel a fostfoarte bun la toate cele 3 loturi cu terapii asociate, dar şi la lotul martor. Astfel,mărimea efectului (effect size – ES), a fost ES=3,58 la lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,78 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,60 lalotul BFT+Cerebrolysin şi ES=2,02 la lotul BFT.

- În ceea ce priveşte evoluţia spasticităţii, la 12 luni procentul pacienţilor

scor

2 a scăzut cu 22,73% la BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cu 18,31% la lotulBFT+Cerebrolysin, cu 18,18% la lotul BFT+Lokomat şi 12,68% la lotul BFT.



- Impactul asupra independenţei funcţionale a fost unul pozitiv la toatecele trei loturi cu terapii asociate şi la lotul martor, atât asupra scorului motor,cât şi asupra scorului de cogniţie. Astfel, mărimea efectului asupra scoruluimotor a fost ES=2,67 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,43 la lotul

BFT+Lokomat, ES=2,23 la lotul BFT+Cerebrolysin şi ES=2,18 la lotul BFT.În cazul cogniţiei s-a înregistrat ES=2,20 la lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=1,73 la lotul BFT+Lokomat, ES=1,50 lalotul BFT+Cerebrolysin şi ES=1,42 la lotul BFT.

Efectul asupra scorului total FIM a fost de ES=2,75 la lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,53 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,29 lalotul BFT+Cerebrolysin şi ES=2,09 la lotul BFT.

- Calitatea vieţii a fost de asemenea influenţată pozitiv, indiferent detratamentele aplicate, în toate cele trei domenii: fizic, psihic şi social.

La domeniul fizic am înregistrat ES=2,74 la lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,55 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,51 lalotul BFT+Cerebrolysin şi ES=2,27 la lotul BFT.

La domeniul psihic am înregistrat ES=2,16 la lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,05 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,00 lalotul BFT+Cerebrolysin şi ES=1,66 la lotul BFT.

La domeniul social am înregistrat ES=1,49 la lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=1,23 la lotul BFT+Lokomat, ES=1,14 lalotul BFT+Cerebrolysin şi ES=0,92 la lotul BFT.

Impactul asupra scorului total de calitate a vieţii a fost ES=4,24 la lotulBFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=3,96 la lotul BFT+Lokomat, ES=3,47 lalotul BFT+Cerebrolysin şi ES=3,20 la lotul BFT.

Cap.VIII. Discuţii. Din punct de vedere al distribuţiei în funcţie de sex,raportul bărbaţi/femei a fost de aproximativ 1:1. Date din literatura despecialitate arată frecvenţa mai mare a AVC hemoragic la bărbaţi, iar celischemic în procente apropiate la ambele sexe.

Vârsta medie a pacienţilor luaţi în studiu a fost în jur de 64 ani, dateapropiate celor din studiile de specialitate. Un studiu din Marea Britanie aratăcă aproximativ jumatate din numarul de AVC, de prim episod, apare la

populaţia de peste 65 de ani. Topografia AVC evidenţiază afectarea cu preponderenţă a ACM –

teritoriu superficial atât în cazul AVC trombotic, date concordante cu literaturade specialitate.

Spasticitatea a fost cel mai frecvent semn clinic atât în lotulBFT+Cerebrolysin, cât şi în lotul BFT, fiind un element important dediagnostic, evoluţie şi program de recuperare. Studiile privind spasticitatea postAVC, arată că aceasta , în faza cronică, poate afecta negativ indicii de calitate avieţii şi valorile ADL.

În toate cele 4 loturi cei mai frecvenţi factori de risc au fost HTA,dislipidemia şi obezitatea. Studii efectuate de numeroşi autori au arătat



importanţa afecţiunilor cardio-vasculare ca şi factori de risc, în evoluţia şirecuperarea pacienţilor cu AVC, precum şi măsurile de profilaxie a acestora.Intr-un studiu din Australia, hipertensiunea, fumatul, diabetul sihipercolesterolemia sunt principalii factori de risc pentru AVC.

Referitor la diabet, ca factor de risc, studiul INTERSTROKE, ademonstrat o pondere de 12% la subiecţii luaţi în studiu, cu o incidentă maimare în cazul accidentelor ischemice.

Cele mai frecvente complicaţii au fost infecţiile urinare (28,17%,33,33%, 27,27%, respectiv 26,17%) şi redorile articulare (35,21%, 27,78%,31,82%, respectiv 32,35%). O serie de complicaţii (contracturi, escare,constipaţie, pneumonie) sunt legate de timpul de mobilizare. Datele recente cu

privire la incontinenţa urinară arată o prevalentă de 40-60% la AVC acut. Un procent destul de ridicat, de 25%, rămân incontinenţi la externare, iar 15%,

chiar după 1 an. Tratamentul recuperator, indiferent de tipul de AVC (trombotic,embolic, hemoragic) a fost strict individualizat ţinându-se cont de vârstă,afecţiuni asociate, factori de risc, gradul deficitului motor şi forma acestuia,complicaţii etc. Programul de recuperare a urmărit ameliorarea statusuluifuncţional, cu diminuarea deficitului motor, scăderea gradului de dependenţă al

pacienţilor, prevenirea şi combaterea complicaţiilor, reinserţia lor familială şisocio- profesională, fiind incluşi în program doar acei pacienţi care au fostechilibraţi hemodinamic şi nu au prezentat risc vital.

În urma terapiilor de recuperare, 80% dintre bolnavi se recuperează parţial, 10% se recuperează complect, iar 10% ramân în stadiul iniţial. În urma producerii unui AVC intervin o serie de deficienţe la nivelul

diferitelor sisteme, rezultând o structură complexă de invaliditate. Mecanismelefolosite pentru recuperarea acestor deficienţe sunt în continuare doar parţialinţelese şi elucidate. Până în prezent nu există metode definitive, medicamentesau scheme de tratament exacte în vederea tratării pacienţilor de consecinţeleacestei boli.

Aceste rezultate demonstrează încă o dată importanţa tratamentuluirecuperator la bolnavul cu AVC, indiferent de tipul acestuia, necesitateainstituirii precoce, importanţa respectării unui anumit calendar în vedereaobţinerii unor rezultate favorabile cu ameliorarea statusului funcţional,

prevenirea sechelelor şi a complicaţiilor, obţinerea unui grad cât mai înalt deindependenţă funcţională, integrare socio-familială şi profesională.

Activitatea de recuperare a pacientului cu AVC presupune o muncă înechipă unde fiecare are un rol bine stabilit şi la fel de important; mediculneurolog,medicul de recuperare medicală, kinetoterapeutul, fizio-kinetoterapeutul, ergoterapeutul, asistentul medical şi cel social, ortezistul.



Cap.IX. Concluzii. În cercetarea intreprinsă am evaluat, într -un studiucomparativ între patru loturi de pacienţi, eficienţa tratamentului recuperator(balneofizioterapie), alături de tratamentul cu Cerebrolysin, eficienţatratamentului recuperator alături de antrenamentul Lokomat şi beneficiile

asocierii Lokomat , Cerebrolysin şi recuperare , comparativ cu lotul martor carea efectuat doar recuperare. Astfel putem formula urmatoarele concluzii:1. În studiul de faţă raportul bărbaţi/femei a fost de aproximativ 1:1, iar

vârsta medie a fost de 64 de ani.2. Cu privire la diagnostic putem spune că majoritatea pacienţilor au

început tehnicile de recuperare în urma producerii unui AVC ischemic.3. Peste 50% dintre pacienţi au avut localizare globală, cu preponderenţă

pe partea dreaptă iar f orma principală a deficitului motor a fost hemipareza la67-70% dintre pacienţi.

4. Referitor la topografia AVC, la peste 90% dintre pacienţi localizareaa fost pe artera cerebrală mijlocie ,cu precădere in teritoriul superficial.5. Referindu-ne la semnele clinice, spasticitatea a fost cel mai frecvent

semn clinic, urmată de tulbur ări de coordonare, afazie şi modificări scapulo-humerale.

6. Factorii de risc cel mai frecvent întâlniţi au fost hipertensiuneaarterială, dislipidemia şi obezitatea. Stresul cotidian este prezent la o treime din

pacienţi, consumul zilnic de alcool este declarat de aproximativ 17% dintre pacienţi, iar fumătorii reprezintă în jur de 24%.

7. Cardiopatia ischemică s-a înregistrat la 72-74% dintre pacienţi,valvulopatiile şi tulbur ările de ritm la 11% respectiv 10%. Diabet zaharat aavut o prevalenţă de 13-17%.

8. În ambele loturi cele mai frecvente complicaţii au fost redorilearticulare şi infecţiile urinare întâlnite la 27-35% dintre pacienţi. R etracţiilemusculo-ligamentare au reprezentat 16-20%, iar escarele de decubit au fost

prezente la 9-12% din cazuri.9. Din punct de vedere al duratei de timp de la debutul bolii până la

începerea tratamentului recuperator, aceasta a fost cuprinsă între 3-6 luni.10. K inetoterapia şi masajul au fost efectuate de toţi pacienţii,

hidrokinetoterapia a fost efectuată de peste 50% dintre pacienţi . Electroterapiacu diverse forme de curenţi de joasă şi înaltă frecvenţă a fost aplicată la 72 -74%dintre pacienţi, iar terapia ocupaţională a fost aplicată la 83-86% dintre pacienţi.

11. Efectul asupra deficitului motor evaluat prin indicele Barthel a fostfoarte bun, indiferent de terapia aplicată. Efectul cel mai puternic s-a înregistratla lotul care a asociat tratamentului recuperator, Cerebrolysin şi antrenamentLokomat (ES=3,58), urmat de lotul BFT+Lokomat (ES=2,78), lotulBFT+Cerebrolysin (ES=2,60) şi lotul BFT-lot martor (ES=2,02).

12. În ceea ce priveşte evoluţia spasticităţii, la 12 luni procentul pacienţilor scor 2 a scăzut cu 22,73% la BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cu



18,31% la lotul BFT+Cerebrolysin, cu 18,18% la lotul BFT+Lokomat şi12,68% la lotul BFT.

13. Impactul asupra independenţei funcţionale a fost unul pozitiv latoate cele trei loturi cu terapii asociate şi la lotul martor, atât asupra scorului

motor, cât şi asupra scorului de cogniţie.Efectul asupra scorului total FIM a fostde ES=2,75 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat,ES=2,53 la lotulBFT+Lokomat, ES=2,29 la lotul BFT+Cerebrolysin şi ES=2,09 la lotul BFT.

14. Calitatea vieţii a fost de asemenea influenţată pozitiv, indiferent detratamentele aplicate, în toate cele trei domenii: fizic, psihic şi social, cel maimare impact fiind asupra domeniului social. Impactul asupra scorului total decalitate a vieţii a fost ES=4,24 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=3,96 lalotul BFT+Lokomat, ES=3,47 la lotul BFT+Cerebrolysin şi ES=3,20 la lotulBFT.

15. Studiul intreprins ne ajută să concluzionăm că asocierea factorilorneurotrofici ,cu antrenament Lokomat şi cu tehnicile clasice de recuperaremedicală, aduc îmbunătăţiri cu privire la deficitului motor, masurat prinindicele Barthel,evoluţia spasticităţii,independenţa funcţională şi calitatea vieţii.Toţi aceşti indici au înregistrat valori îmbunătăţite în lotul Cer ebrolysin+Lokomat+BFT, comparativ cu celelalte terapii.

16. Măsurarea acestor indici, ne ajută să concluzionăm că AVCreprezintă o problemă majoră de sanătate, cu efecte negative asupra funcţiilormotorii şi cognitive a celor care supravieţuiesc, a calităţii vieţii suferindului şi a

familiei sale.17. Recuperarea şi asistarea bolnavului cu probleme neurologicereprezintă un proces de lungă durată , chiar dacă cu unele întreruperi , procescare se poate întinde uneori pe tot parcursul vieţii.

18. În studiul de faţă am încercat o abordare cât mai corectă şi benefică pentru neuroprotecţie şi recuperare, deoarece nu sunt elucidate pe deplin naturamecanismelor fiziopatologice si legatura dintre aceste două categorii. Astfel,

putem concluziona că utilzarea factorului neurotrofic, Cerebrolysin, alături deantrenamentul robotizat Lokomat şi alături de tehnicile de recuperare clasice,aduce beneficii notabile în procesul de recuperare post AVC.

19. Abordarea terapeutica actuală, în vederea reabilitării post AVC, e stenecesar să acţioneaze în mai multe direcţii, găsirea unor scheme de tratamentcare să includă utilizarea mai multor terapii ,cu scopul de a transformadizabilităţile în abilităti,constituie şi obiectivul acestui studiu.

20. În urma acestui studiu putem concluziona faptul că datorităimportanţei teoretice şi mai ales a perspectivelor aplicative, factorii neurotroficiocupă un loc fruntaş în rândul cercetărilor ştinţifice.

21. Referitor la folosirea Lokomatului, cu rol în îmbunătaţirea funcţieimotorii, putem concluziona faptul că, cele mai importante beneficii au fostobţinute atunci cand terapia robotizată a fost asociată cu terapie clasică derecuperare, alături de medicaţie neurotrofică. Rezultate mai bune s-au obţinut în



primele etape ale bolii, cu o serie de beneficii dintre care amintim:îmbunătăţirea independenţei mersului, a tonusul muscular,vitezei de mers,mobilităţii, calităţii vieţii şi a spasticităţii.

22. Rezultatele acestui studiu constituie o dovadă favorabilă în vedere

utilizării terapiei asociate dintre Cerebrolysin, utilizat ca factor neurotrofic,tratament recuperator,cu procedurile şi tehnicile clasice de recuperare, şiortezele robotizate cu rol în reeducarea mersului, Lokomat.

23. Aceste rezultate demonstrează încă o dată importanţa tratamentuluirecuperator la bolnavul cu AVC, indiferent de tipul acestuia, necesitateainstituirii precoce, importanţa respectării unui anumit calendar în vedereaobţinerii unor rezultate favorabile cu ameliorarea statusului funcţional,

prevenirea sechelelor şi a complicaţiilor, obţinerea unui grad cât mai înalt deindependenţă funcţională, integrare socio-familială şi profesională, precum şi

îmbunătăţirea calităţii vieţii. 24. Cu toate că în urma acestui studiu am obţinut dovezi favorabile înceea ce priveşte beneficiile asocierii Cerebrolysin (ca factor neurotrofic) cuLokomat (orteza robotizata de reeducare a mersului) şi recuperare medicală , unstudiu aprofundat, pe o perioadă mai lungă de timp, care să includă mai mulţi

pacienţi înrolaţi în studiu, ar fi de o reală utilitate în stabilirea unei schemeterapeutice exacte , cu rol în recuperarea precoce a deficienţelor și întransformarea dizabilităţilor în abilităţi.

Cap.X. Originalitatea tezei şi contribuţiile inovative. În urmarezultatelor obţinute pe toată durata efectuării studiului şi pe parcursulelaborarii tezei de doctorat, am adus o serie de contribuţii personale în cadrulacestei lucrari:

- evaluarea beneficiului administrării Cerebrolysin, alături de efectuarea procedurilor de recuperare medicală, în vederea recuperării deficienţelor la pacienţii post AVC ;

- evaluarea beneficiului utilizarii ortezei robotizate de reeducare amersului, Lokomat, alături de efectuarea procedurilor de recuperare medicală,cu scopul de a îmbunătăţi funcţia motorie , mult deteriorată în cazul produceriiunui AVC.

- evaluarea beneficiului asocierii dintre Cerebrolysin, Lokomat şitehnicile de recuperare medicală

- sinteza adusă la zi cu privire la utilizarea factorilor neurotrofici şi aroboţilor medicali, alături de terapia clasică de recuperare medicală

Bibliografie selectivă 1. Werner Kahle,Michael Frotsher-Atlas de Anatomie a Omului,Sistemul

nervos si organelle senzoriale,Ed.Calilisto,2011.2.

Cezar TN - Anatomia şi Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucureşti,2004, pag. 193



3.

Cinteză M, Pană B, Cocohino E et al - Prevalence and control of cardio-vascular risk factors in Romania – cardio-zone national study – Medica

– A J of Clin Medicine, 2007: 277 – 288;4. Douglas Gould,James D.Fix-BRS Neuroanatomy, editia 5-a, pag.416,an

2013.5. Michel T, Torbey,Magdy H Selim; The Stroke Book,Ed. CambridgeUniversity Press,an 2013,editia nr. 2,pag 400

6. Lazăr L. -Balneofizioterapie si kinetologie clinica, Ed. Treira ,Oradea,

20017. Kory-Calomfirescu Stefania, Neurologie Practica, Ed. Casa Căr ţii de

Ştiinţa Cluj-Napoca 20008.

Colombo G,Joerg M, Schreics R,Dietz V,-Training tape the runing with paciens paraplegic to be used orteze robot-J Rehabil Res Dev

2000,37,693-7009.

Lunenburger L.,Colombo G,Riener R., Dietz V,-Biofeedbach in trainingmove with Lokomat robotic orthese-Conf. Proc. IEEE Eng Med BiolSoc 2004 7;4888-4891

10. OMS, Report Mondial a Sănătăţii 2003-Jurnal de Neuroengineering şi

Reabilitare 201211. Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J; Early mobilisation after

stroke;Review of the literature.Cerebrovasc Dis 2006;22;183-190.12.

CD Popescu, O. Bejanaru, D. Fior Muresanu, V. Bohotin,R. Buia, B.O.

Popescu- Revista româna de Neurologie-vol 5 an 4 2006-Protocolterapeutic ptr. recuperarea deficientelor neurologice la pacienţii după AVC si traumatism cranio-cerebral.

13. Paolucci S,Grasso MG,Antonucci G, Bragoni M, Troisi E, Morelli D,Coiro P, De Angelis D,Rizzi F,- status after inpacient strokerehabilitation; 1-years follow – up and prognostic factors, fondazioneIRCCS Santa Lucia, Rome,Italy in Archives of Physical Medicine – Rehabilitation, Ian 2001, 82[1] 2-8.

14. Lazăr L, Moca Olimpia, Kory- Mercea Marilena-Importanţa

tratamentului postural în hemiplegiile după accidentele vascularecerebrale, Revista Acta Neurologica Transilvaniei nr. 2, 2000.

15. Simons C, van Asseldonk E,Folkersman M, van den Hoek J;-Firstclinical results with the new innovative robotic gait trainer LOPES.Gaitand Posture 2009.

16. Schwartz I,Sajin A,Fish I, Neeb M,Shochina M,Katz-Leurer M,Meine

Z-The effectiveness of lokomotor therapy using robotic-assisted gaittraining in subacute stroke patiens;a randomised controled trial.PMR2009,1;516-523.

17. Ladurner G et al.Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patientswith acute stroke; a randomised controlled trial .J Neural Transm2005,112;415-428.



18. Hong Z et al Double-blind,placebo-controlled,randomized trial to

evaluate the safety and efficacy of Cerebrolysin in patiens with Acuteischaemic Stroke in Asia-CASTA.World Stroke Congres 2010.

19. Alan.S.Go et al,Heart Diseases and Stroke Statistics-2013

Update:Areport From the American Heart Association Circulation-2013;20.

Donnell JM,Xavier D,Lisheng Liu,Hangye Zahang,Siu Lim Chin,Rao-Melacini P.,Rangarajan S,Shofiquel Islam,MC Queen JM et al.-On

behalfof the INTERSTROKE investigators-Risk factors for ischamicand intracerebral hemoragic stroke in 22 contries-a case controlstudy,Lancet 2010;376;112-23;

Documents

display3561.pdf