Upload
anda-madalina-zaharia
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
1/47
Dispepsia functionala.
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
2/47
DISPEPSIA FUNCTIONAL (DF)
Definiie: In acord cu criteriile Roma III, dispepsia functionala este
definita ca prezenta unuia sau mai multe dintre simptomele:
senzatiei de satietate precoce,
plenitudine postprandiala,durere epigastrica si
arsura epigastrica,
In absenta unei afectiuni organice (exclusa inclusiv prin EDS),sistemice, sau metabolice ce ar putea explica simptomatologia
Aceste simptome sa fie prezente constant in ultimele 3 luni, si safii debutat cu cel putin 6 luni inainte de dg
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
3/47
Criterii de diagnostic DFRoma III
*Criterii ndeplinite n ultimele 3 luni, cu debut al simptomelor cucel puin 6 luni naintea diagnosticului.
Unul sau mai multe din:
i nici o dovad de afeciune structural
(inclusiv la endoscopia digestiv superioar)care s explice simptomele
Plenitudine
postprandial
Saietate
precoce
Durere
epigastric
Arsur
epigastric
sau sausau
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
4/47
DISPEPSIA FUNCTIONAL
2 subcategorii ale DF:
Sindromul suferintei postprandiale
Sindromul durerii epigastrice
Dispepsia a fost clasificata in functie desimptomul predominant, fara a avea legatura
insa cu mecanismul patogenic Diagnosticul = pe baza unei asocieri de
simptome, nu numai pe simptomul dominant
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
5/47
Clasificarea dispepsiei neinvestigate+ subtipurile DS conform cu crit. Roma III
Sleisenger and Fordtran'sGastrointestinal and Liver
Disease, 9th ed., 2010
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
6/47
Afeciuni funcionale
gastrointestinale (AFGI) Produc simptomeprecum durere, grea,
vrsturi, diaree, constipaie, tranzit dificil al
alimentelor sau al materiilor fecale Percepute de pacient ca severe, ngrijortoare sau
amenintoare, cu impact consecutiv asupra
activitilor zilnice Fr etiologie structural (inflamatorie,
infecioas, neoplazic, metabolic)
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
7/47
Iniiativa Roma
Promoveaz recunoaterea clinic ilegitimizarea afectiunilor functionale GI
Dezvoltarea unei nelegeri tiinifice amecanismelor fiziopatologice n vederea alegeriiunui tratament optim
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
8/47
Clasificarea Roma III a AFGI
Se bazeaz pe simptomul dominant i localizare
ase domenii majore:
esofagiene (categoria A) gastroduodenale (categoria B)
intestinale (categoria C)
sindromul durerii abdominale funcionale (categoria D)
biliare (categoria E)
anorectale (categoria F).
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
9/47
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
10/47
Dispepsia functionalasubgrupe clinice
B1asindromul de disconfort (jena)
postprandiala (simptomatologia indusa dealimentatie)
B1b
sd de durere epigastrica
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
11/47
B1asd de disconfort postprandial
Criterii dg.cel putin unul din criteriile: 1. meteorism postprandial suparator, ce apare dupa
mese obisnuite, cel putin de cateva ori/saptamana 2. satietate precoce ce impiedica definitivarea unei
mese obisnuite, cel putin de cateva ori/saptamana
+ criterii aditionale
- metorism postprandial, eructatii, greata postprandiala
- Sd de durere epigastrica poate coexista cu acest sd.
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
12/47
B1bsd de durere epigastrica
Criterii diagnostic:
Trebuie sa includa toate criteriile1. Durere sau arsura epigastrica de intensitate cel putin
moderata, cel putin odata /saptamana2. Durerea este intermitenta3. Nu este generalizata sau localizata in alte arii anatomice
abdominale sau toracice4. Nu este remisa la scaun sau emisia de gaze5. Nu intruneste criteriile tulburarilor functionale biliare
Criterii suplimentare- Durerea poate fi de tip arsura insa nu are localizare
retrosternala- Durerea este in general influentata de ingesta de
alimente, dar poate surveni si la post
- Sd de disconfort postprandial poate coexista
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
13/47
DISPEPSIA - SIMPTOM COMPLEX
Patern-ul si heterogenitatea simptomelor
sunt mai largi decat cele 4 simptomecardinale din def. Roma III Include simptome multiple:
Durere epigastrica Balonare, Satietate precoce. Plenitudine, Arsura epigastrica, Eructatii Greturi Varsaturi
Deseori se manifesta cronic, dar de celemai multe ori pot fi intermitente chiar intimpul episoadelor intens simptomatice
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
Prevalenta siptomelor si sveritatea lorintr-un studiu pe 674 pacienti cudispepsie functionala, intr-un centrutertiar, Belgia
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
14/47
Varsta >55 ani cu dispepsie nou aparuta
Istoric familial de cancer de tract digestiv superior
Hematemeza, Anemie neexplicata, Deficit de fier
neexplicat
Satietate precoce
Icter
Adenopatii
Masa abdominala palpabila
Varsaturi persistente
Disfagie progresiva
Scadere in greutate neintentionata
Stomac operat
Simptome de alarma!
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
15/47
DISPEPSIA FUNCTIONALEpidemiologie
Frecventa sindromului dispeptic in populatiagenerala variaza intre 10-45%
Este mai frecvent la femei (diferenta mica)
Calitatea vietii este seminificativ influentatade dispepsie
Rata incidentei anuale a dispepsiei variaza
intre 1 si 6%
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
16/47
DISPEPSIA FUNCTIONALFactori patogenici
Predispozitie genetica
Infectii
Infectia cu Helicobacter Pylori (DF se amelioreazadupa eradicare)
Dispepsia functionala postinfectioasa (ex la 1 andupa gastroenterita cu Salmonella DF la 5XN )
Factori psihosociali
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
17/47
DISPEPSIA FUNCTIONALFiziopatologie
Insuficient elucidat Factori incriminati:
1. Golire gastrica intarziata -20-50%
2. Acomodare gastrica la alimente alterata- 40%(barostat, US, scintigrafie, single photon emissioncomputed tomography-SPECT, etc)
3. Hipersensibilitate la distensia gastrica
4. Sensibilitate duodenala alterata la lipide sau acid,
5. Motilitate intestinala anormala
6. Disfunctie la niv. interactiunii tub dig - SNC
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
18/47
Predispoziie genetic
Puin probabil s existe un singurfactor genetic (profil genetic)
Factorii de mediu pot contribui
la expresia lor fenomic
la atitudinile i comportamentelepacientului legate de aceasta
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
19/47
Factori psihosociali Nu sunt necesari pentru diagnostic Stresul psihologic exacerbeaz simptomele gastrointestinale
afecteaz funcia GI producnd simptome i la indivizii sntoi, ntr-ungrad ns mai mare la pacienii cu AFGI
Factorii psihosociali modific experiena bolii icomportamentele legate de boal Pot fi atenuai prin tehnici de adaptare i sprijin social Rspunsul psihosocial al familiei, societii i culturii poate avea efect
paleativ
AFGI, ca orice afeciune cronic, pot avea consecinepsihosociale bunstarea general statusul funcional senzaia de control asupra simptomelor implicaiile profesionale/domestice ale bolii
Calitatea
vieii
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
20/47
Anomalii de motilitate
Rspuns motor exagerat la ageni stresori psihologicisau fiziologici
Coreleaz parial cu simptomele
n special cu vrsturile, diareea sau constipaia NU cu durerea cronic sau recurent
Amplificareareflexului
gastrocolic
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
21/47
Hipersensibilitate visceral
Prag dureros redus la distensiacu balon a intestinului hiperalgezie visceral
Sensibilitate crescut lafuncionarea normal aintestinului alodinie
Creterea ariei de referiresomatic a durerii viscerale
Amplificat prin sensibilizare insuflarea repetitiv a unui balon n colon duce la creterea
progresiv a intensitii durerii
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
22/47
SINDROMUL DISPEPTICSINDROMUL DISPEPTIC
--clasificare etiologicaclasificare etiologica--
1)1) pacientiipacientii cu o cauza organica identificatacu o cauza organica identificata
((ex. ulcer, neoplazii, afect. pancreatico-biliare,
medicatie)
2)2) pacientiipacientii cu o anomalie fiziocu o anomalie fiziopatopatologica saulogica sau
biochimica cu relevanta clinica incertabiochimica cu relevanta clinica incerta
((ex. gastrita Hp. , duodenite histologic, litiaza
biliara., Hsensib.viscerala, dismotilitategastro-duodenala)
3)3) pacientiipacientii la care nu se identifica nici o cauza ala care nu se identifica nici o cauza a
simptomatologieisimptomatologiei (dispepsie(dispepsie functionalafunctionala))
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
23/47
AfectiuniAfectiuni organiceorganice ce pot asociace pot asocia
simptomesimptome dispepticedispeptice
1) Afectiuni de tractdigestiv Ulcer gastric sau duodenal
BRGE,
gastrite, duodenite
neoplazii (G,S,P,C,F)
sindromul de malabsorbtie
ischemia intestinala
leziuni infiltrative gastrice
pancreatite
afectiuni de tract biliar
volvulusul gastric cronic
2) Afectiuni sistemice metabolice
diabet zaharat
afectiuni tiroidiene
hiperparatiroidismul
tulb. H-E alte afectiuni
colagenoze
ischemia coronariana
insuficienta renala
medicamente
oricare ! AINS, corticoizi,
antibiotice, estrogeni,prep. Fe, K, digitala,narcotice, teofilina
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
24/47
Simptomatologie clinic
1. Dispepsia asemntoare ulcerului:
Durere abdominal centrat n abdomenul
superior ca simptom dominant cu apariie
periodic, ameliorat adesea de AA/alimente
i/sau aprut nainte de mas sau cnd este
senzaia de foame i/sau noaptea.
Durerile mimeaz UG/UD
se asociaz cu alte manifestri dispeptice
EDS = N
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
25/47
2. Dispepsia asemntoare dismotilitii
senzaie dureroas neplcut/suprtoare perceput
n abdomenul superior
se caracterizeaz/asociaz cu plenitudine
abdominal, saietate precoce, balonare, grea.
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
26/47
3. Dispepsie nespecific
Simptomatologia nu ndeplinete criteriile formelor
de dispepsie anterioare
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
27/47
EVALUARE DISPEPSIE
Nu exista teste dg pentru evaluarea DF
Se efectueaza teste in scopul excluderii unor cauze organice cear putea determina siptomatologia
In DISPEPSIA nou aparuta, nedeterminata de AINS se
recomanda: Tratament antisecretor empiric
Teste neinvazive pt dg HP si eradicare HP daca e +
EDS
Tranzit baritat
Alte investigatii: ecografie, etc.
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
28/47
DISPEPSIA FUNCTIONALDiagnostic
Clinic:simptomatologie epigastric mai mult sau maipuin zgomotoas, n absena semnelor de alarma
Paraclinic: se exclud afeciuni organice - presupuneefectuarea unui set minimal de investigatii: Biologice: Hb, VSH, glicemie, colesterol, aminotransferaze,
sumar urina, H Pylori Ecografie abdominal normal Endoscopie digestiv superioar normal
Tranzitul baritat Diagnostic diferenial:
Cu afeciuni organice Colonul iritabildisconfort la nivelul abdomenului inferior
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
29/47
DISPEPSIA FUNCTIONALA
Diagnostic
Diagnosticul formei clinice de disp. functionala
se face pe date clinice (simptom dominant)
Evaluarea cauzei de producere a dispepsiei
presupune investigarea functiei motorii a TDS(ex. teste de evacuare gastrica)
DISPEPSIA FUNCTIONALA
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
30/47
DISPEPSIA FUNCTIONALA-
Diagnostic diferential
A) AFECTIUNI ORGANICE: in functie de tipul de investigatii efectuat
greseala cea mai mare este omiterea unei boli organice
B) ALTE AFECTIUNI FUNCTIONALE Intestinul iritabil
Boala de reflux gastroesofagian Aerofagia
Varsaturile functionale
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
31/47
DISPEPSIA FUNCTIONALEvoluie i prognostic
Evoluie favorabil
Altenan perioade bune cu mai puin bunelegate de:
alimentaie
stres, etc Prognostic favorabil
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
32/47
TRATAMENTUL D.F.
Recomandarile legate de dieta
Evitarea alimentelor care provoaca sau agraveazasimptomatologia Alimentele ce stimuleaza excesiv secretia gastrica
alimentele ce se golesc greu din stomac
Alimentele ce produc gaz
Ajustarea numarului de mese si a modului de alimentatie mpartirea raiei zilnice in 5-6 mese reduse cantitativ, cu intervale
interprandiale micorate corespunztor evitarea ingestiei de lichide odat cu solidele prelungirea masticaiei evitarea grasimilor
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
33/47
TRATAMENTUL DF
Terapia medicamentoasa
30-60% din pacieni au avut un rspuns bun laplacebo
dificultatea demonstrarii efectelor terapeutice alediverselor droguri
precautie att in prescrierea unor droguri in dispepsia
funcionala, cat si in interpretarea rezultatelortratamentului administrat
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
34/47
Tipuri de medicamente utilizate in DF
Prokinetice
Antiacide
Antisecretorii
Droguri ce interfera cu calea senzitiva aferentaviscerala (fedotozine - kappa opioid agonist)
Terapie alternativa: Droguri cu eficacitate incerta
Antidepresive triciclice
Medicatia anti-HPylori
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
35/47
Terapia cu prokinetice
Nu exista pana in prezent rezultate concludente in trialuri
multicentrice care sa confirme aceasta recomandare
Ratiunea =ntrziere a evacurii gastrice
droguri: Metoclopramid, antagonist de receptori dopaminergici
Domperidon (antagonist de receptori dopaminergici cu efectstimulator asupra motilitatii tractului GI suprerior); nu trecebariera hematoencefalica
Cisaprid (stimuleaza eliberarea de acetil colina in plexulmienteric via 5 hydroxitriptamina - 5HT4)accelereazagolirea gastrica. Nu se mai foloseste pt ca determina aritmii.
tegaserod - agonist partial de 5-HT4 receptor, 6 mg de 2
ori/zi
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
36/47
Alte prokinetice
Eritromicina Macrolid asemenetor cu motilina
Poate agrava simptomele dispeptice
Bethanechol
Agonist cholinergic (pe receptori muscarinici) nu induce un pattern de motilitate propulsiv
Ondansetron Antagonist selectiv al receptorilor 5-HT tip 3
Efect dovedit antiemetic si anxiolitic
Levosulpirid
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
37/47
Antiacide
nu exista beneficii ale antiacidelor, comparativcu efectul placebo
paradoxal, aceste droguri sunt utilizate pe scara largade ctre pacieni, fara avizul medicului curant
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
38/47
Antisecretorii
trialurile terapeutice - rol modest (circa 20% pesteefectul placebo) sunt extrem de frecvent utilizate in practica curenta
40-70% responderi la tratament unii dispeptici prezinta o scdere a pragului de sensibilitate a mucoasei
gastrice sau esofagiene la acid
Cele utilizate astazi:
H2-blocantele
Inhibitorii de pompa de protoni
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
39/47
Droguri ce interfera cu calea
senzitiva aferenta viscerala
Unii pacienti - hipersensibilitate la nivelul caii visceraleaferente
Fedotozine
Agonist opioid ce actioneaza la nivelul receptorilor kappaperiferici
Efect: scderea pragului de sensibilitate nociceptiva, fara ainfluenta motilitatea tractului gastrointestinal
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
40/47
Alte droguri cu eficacitate incerta
Sucralfat
Trimebutine (antagonist de receptor 5-HT3),
dicyclomine (anticolinergic)
nitrati, sildenafil,
sumatriptan
Simethicone
Saruri de bismuth
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
41/47
Medicatie anti-HPylori
50% dintre dispeptici au infectie cu H Pylori
rezultatele pe termen lung:
eradicarea H.Pylori diminuare a
simptomatologiei,
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
42/47
Antidepresive triciclice
simptomele dispeptice fac parte dintr-un tabloupolimorf, bogat in simptome psihice si somatice
modularea SNC asupra activitatii enterale, prin axa entero-
cerebrala ce influenteaza att caile simpatice cat si celeparasimpatice
Amitriptilina 10 mg seara
o cretere a tolerantei fata de stimuli nociceptivi viscerali
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
43/47
Tratament psihologic
Date limitate sugereaz un efect pozitiv pentru Psihoterapie
Terapie cognitiv-comportamental
Hipnoterapie
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
44/47
Algorithm de
management alpacientilor cudispepsie
(Sleisenger andFordtran's
Gastrointestinal andLiver Disease, 9th
ed., 2010)
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
45/47
Algoritm de management al pacientilor
cu dispepsie necomplicata, Sleisenger
and Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease, 9th ed. 2010
EGD, esophagogastroduodenoscopy;GERD, gastroesophageal reflux disease;GI, gastrointestinal;PPI, proton pump inhibitor;PUD, peptic ulcer disease
A T A
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
46/47
DISPEPSIA FUNCTIONALTratament = simptomatic
Dispepsia de tip ulceros
Blocani ai receptorilor H2histaminici (Ranitidin 300mg/zi,Famotidin 20-40 mg/zi) n perioadele simptomatice
Neutralizante ale aciditii (Maalox, Almagel, Phosphalugel) Blocani ai pompei de protonirar indicai, numai cnd
blocanii H2histaminici nu rezolv simptomele
Eradicarea Helicobacter PyloriDa sau Nu?
Aproximativ din pacienii la care se administreaz triplaterapie prezint ameliorarea sau dispariia simptomatologiei
D S S A CT A
7/30/2019 Dispepsia functionala2011
47/47
DISPEPSIA FUNCTIONALTratament = simptomatic
Dispepsia de tip dismotilitate ProkineticeMetoclopramid (10 mg), Motilium (10 mg),
cu 30 de minute nainte de mesele principale
Fermeni digestivi n timpul meselor principale (Digestal,
Mezym, Festal, Creon) Absorbani ai gazelor intestinale (Sab-simplex)
Dispepsia funcional esenial n funcie de simptomul dominant, unul sau mai multe din
medicamentele enumerate mai sus Psihoterapian toate formele
Sedative uoaren formele n care simptomatologia elegat de stres