MORNING REPORT 140412

MORNING REPORT13 Februari 2014

M. Rizky Huryamin H.Arindra Hani STATUS PASIENIDENTITASNama Pasien: Ny. SUmur: 69 tahunJenis Kelamin: Perempuan Alamat: Bringin KaumanPekerjaan: SwastaStatus Perkawinan: Menikah Agama: IslamSuku: JawaTanggal Masuk RS: 13 Februari 2014Tanggal Pemeriksaan:13 Februari 2014Anamnesis secara autoanamnesis

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan nyeri perut pada kanan dan kiri atas dan dirasakan 1 SMRS. Pasien merasakan nyeri perut seperti diremas. Pasien juga mengaku makan tidak teratur. Pasien mengkonsumsi jamu dan mual saat diberi makan, sehinga pasien malas makan. Demam (-), pusing (-), nyeri kepala (-), muntah (-), sesak (+) BAK dan BAB normal. pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama.RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat Komorbid lain HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (-), asma (-) ginjal (-), maagh (+)Riwayat Alergi DisangkalRiwayat OperasiDisangkal Riwayat Opname(+) ileus paralitikRiwayat traumaDisangkal PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUMKeadaan Umum: lemasKesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

TD: 110/80 mmHg (berbaring,pada lengan kanan)N: 72x/ mntRR: 28x/ mntS: 36,9C( aksiler)Vital SignKepala :konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), nafas cuping hidung (-), bibir kering (-), lidah kering (-).ThoraxPARUInspeksi: simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi: ketinggalan gerak (-)fremitus

NormalNormalPerkusi

Auskultasi

sonorsonor

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-) Vesikuler (+),Rh(-), wh(-) +-++ - +---Pinggang:Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (-/-)EKSTREMITAS PEMERIKSAAN PENUNJANGHb : 12,8 gr/dL( 11 16 gr/dL) Eritrosit :4,13 106/L(3,50-5,50 /L)Leukosit: 9,7 103/L(4,0 10,0 10/L) Limfosit :3,4 103/L(0,8 4,0 10/L) Granulosit : 56,6 %(50-70%)Hematokrit: 36,3 %( 37-54 %)MCV: 87,8 fl( 80-100 FL) MCH: 31,0 pg(27-34 pg)MCHC: 35,3 g/dL(32-36 g/dL)Trombosit: 199 103/L(150-450 103/L) GDA: 127Laboratorium 13-2-14DBIL: 0.43mg/dl (0-0.35 mg/dl)TBIL: 0,95 mg/dl(0.2-1.2 mg/dl)GamaGT: 114,3 mg/dl(10-54 mg/dl)CREAT: 1,01 mg/dl(0.7-1.4mg/dl)Urea: 25,75 mg/dl(10-50mg/dl)UA: 4,4 mg/dl(3.4-7 mg/dl)SGOT : 159,1 U/l(0-38 U/l)SGPT: 64,5 U/l(0-40 U/l)ALP: 341 U/l(98-279 U/l)TP: 6,1 g/dl(6,6-8,3 g/dl)Alb: 4 g/dl(3,5-5,5 g/dl)GLOB: 2,1 g/dl(2-3,9 g/dl)Chol: 214 mg/dl (140-200)TG : 244 mg/dl(36-165)HDL: 59 mg/dl(45-150)LDL : 106 mg/dl(0-190)Dbil 20RESUME/DAFTAR abnormalitasPOMR

DAFTAR

ABNORMALITASPROBLEMASSESMENT

PLANNING DIAGNOSAPLANNING TERAPIPLANNING

MONITORINGSklera ikterus(+/+),nyeri tekan hipokondria dextra, sesak DBIL: 0.43mg/dlGamaGT: 114,3 mg/dlSGOT : 159,1SGPT: 64,5 U/lALP: 341 U/l

Nyeri perut, mual, mkn tidak teratur, konsumsi jamu,, NT+, BU(+) >>Riwaayat ileus paralitik 5 bln yll

TG : 244 mg/dlHDL: 59 mg/dlGangguan fungsi Hepar

Dispepsia

DislipidemiaSusp. Hepatitis

Dispepsia Tipe campuran

DislipidemiaUSG abdomenCek Alfa FetoproteinCek HBsAg

Endoskopi

Cek Kimia darahInf. RL 20 tpm Vit K

Inj. Ranitidin 2x1 ampLansoprazole 30 mg 0-0-1Antasida 3x500mgMetoclopramid 3x1 amp

Gemfibrosil 0-0-1Klinis, cek LFT ulang

Klinis

Klinis

Terima kasih_