BAB 2 . TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Diare akutDiarrhea berasal dari bahasa Greek, yaitu Dia berarti melalui dan rhien berarti mengalir,istilah diarrhea digunakan untuk menyatakan buang kotoran yang frekuensi dan jumlah cairannya abnormal.12 Penyakit diare menjadi penyebab paling umum kedua kematian pada anak-anak di bawah 5 tahun secara demografi di negara berkembang.13 Diare akut merupakan penyakit yang paling sering di negara yang sedang berkembang dan penyebab kematian utama pada bayi di bawah usia 2 tahun. 14 Umumnya diare pada balita disebabkan oleh infeksi virus rota.15 Infeksi virus rota diperkirakan sebagai penyebab setengah dari rawat inap rumah sakit akibat dehidrasi akut.16 Virus rota telah dideteksi dalam tinja anak-anak penderita diare (72%).17 Keseragaman untuk definisi gastroenteritis akut belum ada.18 Definisi diare akut berdasarkan AAP, adalah suatu penyakit diare yang berlangsung secara cepat , disertai atau tanpa disertai gejala-gejala atau tanda-tanda seperti ; mual, muntah, demam, atau nyeri perut. 5 , 1 8 Definisi diare menurut WHO adalah pengeluaran tinja yang lembek atau cair, dengan frekwensi paling sedikit 3 kali dalam periode 24 jam. Definisi diare kronis menurut Bhutta adalah episode dare yang berlangsung lebih dari 2 minggu, sebagian besar disebabkan diare akut berkepanjangan akibat infeksi, sedangkan menurut The American Gastroenterological Association adalah episode diare yang berlangsung lebih dari 4 minggu , oleh etiologi non-infeksi serta memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.195Dalam referensi lain disebutkan bahwa definisi diare untuk bayi dan anak-anak adalah pengeluaran tinja > 10 g/kg/24jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi sebesar 5-10 g/kg/24 jam. Bervariasinya definisi ini pada dasarnya disebabkan perbedaan kejadian diare kronis dan persisten di negara berkembang dan negara maju, dimana infeksi merupakan latar belakang tertinggi di negara berkembang, sedangkan penyebab non-infeksi lebih banyak dijumpai di negara maju.19 2.2. Patofisiologi diare Semua segmen dari usus halus mulai dari duodenum sampai bagian distal usus besar mempunyai mekanisme untuk absorbsi air dan elektrolit.20 Menurut patofisiologi diare secara garis besar dibagi menjadi : - diare osmotik (absorptive) - diare sekretorik Sebenarnya pembagian ini tidak begitu tegas karena sering mikroorganisme yang menyebabkan diare osmotik/absorptive, juga dapat menyebabkan diare sekretorik sehingga terjadi diare campuran/kombinasi antara osmotik/absorptive dengansekretorik.21 Diare osmotik relatif umum terjadi pada anak-anak, hal ini terjadi jika makanan sulit atau tidak dapat diabsorpsi di usus maka akan terjadi osmotik di usus menjadi meningkat sehingga air akan ditarik ke dalam usus yang mengakibatkan terjadinya kelebihan cairan dalam usus sehingga dikeluarkan dari usus dalam bentuk cair.22 Contoh klasik diare osmotik adalah intoleransi laktosa yang disebabkan kekurangan enzim laktase, dimana laktosa tidak dapat diabsorbsi oleh usus halus danmencapai usus besar dalam bentuk utuh. Bakteri dalam usus besar akan memfermentasi laktosa yang tidak diabsorbsi tersebut menjadi asam organik berantai pendek, yang menghasilkan beban osmotik yang menyebabkan air disekresi ke dalam lumen usus. 2 3 Pada diare sekretorik, terjadi peningkatan sekresi klorida secara aktif dari sel kripta akibat mediator intraseluler seperti cAMP,cGMP, dan Ca2 + . . Mediator tersebut juga mencegah terjadinya perangkaian antara Na+ dan Cl- pada sel vili usus. Hal ini berakibat cairan tidak dapat terserap dan terjadi pengeluaran cairan secara masif ke lumen usus.19 Diare sekretorik murni ditandai dengan : a) Jumlah cairan kotoran banyak ( dapat melebihi 1 liter per-jam pada orang dewasa yang hidrasi baik) b) c) Tidak dijumpai sel darah merah dan sel darah putih dalam tinjaTidak dijumpai adanya demam atau gejala sistemik lain (kecuali akibat dehidrasi)d)Diare terus berlanjut walaupun dipuasakan (akan tetapi volume mungkin berkurang) e) Kekurangan kelebihan osmotik gap dalam elektrolit tinja.Tanpa penggantian cairan yang cepat, dehidrasi yang hebat dapat menyebabkan kolaps pembuluh darah, dan dapat menyebabkan kehilangan K+ dan HCO3- yang berat.20 Contoh klasik diare sekretorik yaitu yang diinduksi oleh enterotoksin kolera daneschericha coli yang terikat pada reseptor permukaan enterositspesifik. (monosialo ganglioside GM1), fragmen dari toksin kemudian masuk ke dalam sel, dimana dia mengaktifkan adelnylate cyclase pada membrana basolateral melalui interaksi dengan protein G stimulator. 2 3 Gangguan motilitas usus, baik peningkatan maupun penurunan motilitas usus dapat menyebabkan diare. Peningkatan motilitas usus dapat dijumpai pada penyakit tirotoksikosis, opiate withdrawal, irritable colon of in fancy atau diare non-spesifik kronik.20 Penurunan motilitas usus dapat disebabkan oleh; malnutrisi, skleroderma, diabetes mellitus, intestinal pseudo-obstruction syndrome dan penyakit hirschsprung semua ini dapat menyebabkan bakteri tumbuh lampau yang hebat pada usus halus, dan terjadi kerusakan mukosa serta peradangan.20,23 Bakteri tumbuh lampau dapat menyebabkan dekonjugasi garam empedu dan sebagai akibatnya terjadi peningkatan siklik AMP mediator intrasel yang menyebabkan terjadinya diare sekretorik. 23 Diare peradangan relatif umum pada kelompok umur anak-anak, khususnya berhubungan dengan gangguan diare akut yang kemungkinan menjadi infeksi. Keadaankeadaan peradangan kronik seperti colitis ulseratif, dan penyakit crohn juga terjadi pada kelompok usia anak-anak. Eksudasi mukosa, protein, dan darah kedalam lumen gastrointestinal dapat menambah air tinja, elektrolit, dan kehilangan protein. Diare peradangan sering disertai dengan sekretorik, osmotik, dan bahkan komponenkomponen yang menginduksi motilitas. 229 2.3 Pembagian derajat dehidrasi Derajat dehidrasi masih bergantung pada penemuan penemuan dalam pemeriksaan klinis. WHO, AAP, dan publikasi baru baru ini setuju bahwa gabungan tanda-tanda, walaupun relatif tidak akurat, merupakan alat yang terbaik buat para medis yang berpraktek. Tanda yang paling baik dalam memprediksi derajat dehidrasi 5% pada anakanak adalah masa pengisian kapiler yang memanjang. Akan tetapi tanda ini walaupun relatif spesifik (0.85; interval kepercayaan 95%; 0.72 -0.98), namun tidak sensitif (0.65; interval kepercayaan 95%; 0.29 0.91 ).9 Tabel 2.1. Variabel Tekanan darah Tekanan nadi Denyut jantung Turgor kulit Fontanela Penilaian derajat dehidrasi Ringan (3%-5%) Normal Normal Normal Normal Normal Sedang (6%-9%) Normal Normal/sedkit rendah Men i ngkat Turun Cekung Kering Berat (~10%) No rm a l/re nda h Agak rendah Men i ng kat Turun CekungMembrana mukosa Agak kering Mata Normal Ekstremitas Status mental Urine output Haus Hangat Normal Sedikit menurun sedikit meningkatDikutip dari Duggan dkk.Skema klasifikasi yang lain termasuk panduan-panduan WHO tahun 1995 dan 2001 European Society of Pediatrics Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) yang membagi pasien menjadi : Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan-sedang Dehidrasi berat 3% - 5% 5% -10% ~ 10%Tanda dehidrasi mungkin tidak tampak nyata jika dehidrasi belum mencapai 3% sampai 4%, tanda-tanda klinis dehidrasi akan tampak jika dehidrasi 5% dan tanda klinis dehidrasi berat tidak jelas jika dehidrasi belum mencapai 9%-10%. 2 4 , 2 3 Untuk penelitian ini klasifikasi derajat dehidrasi yang digunakan yaitu berdasarkan kriteria WHO tahun 2005 yaitu tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan-sedang, dan dehidrasi berat. Tabel 2.2. derajat dehidrasi menurut WHO tahun 2005 Tanpa Dehidrasi Keadaan Umum Mata Haus Turgo r BAIK Normal Normal Normal Dehidrasi Ringan Sedang Sedang Cekung Dehidrasi Berat Lemas CekungNB :- Pembacaan dari kiri ke kanan - Disebut dehidrasi berat atau ringan-sedang bila dijumpai minimal 2 tanda.2.4 Penangan penyakit diare akut. Dehidrasi merupakan komplikasi paling sering dari diare akut, cairan rehidrasi oral telah terbukti efektif dalam pencegahan dan pengobatan dehidrasi akibat penyakit diare. Penggunaan cairan rehidrasi ini dalam pengobatan diare telah direkomendasikan oleh WHO selama 2 dekade yang lalu. AAP merekomendasikan untuk rehidrasi cepat dalam 4 sampai 6 jam dengan cairan rehidrasi oral glukosa-elektrolit yang diikuti pemberian susu atau formula yang diencerkan.6 Terapi rehidrasi oral harus diberikan untuk awal pengobatan karena sama efektifnya dibandingkan dengan terapi cairan intravena dalam rehidrasi dan penggantian elektrolit pada anak-anak dengan dehidrasi ringan dan sedang. Diet sesuai usia harus dilanjutkan pada anak-anak dengan diare yang tidak dehidrasi, dan diet sesuai usia harus diberikan segera sesaat rehidrasi telah tercapai pada anak-anak dengan dehidrasi ringan dan sedang. 1 2 Pengobatan cairan meliputi 2 fase yaitu fase rehidrasi dan rumatan. Pada fase rehidrasi kekurangan cairan diperbaiki dengan cepat ( 3 sampai 4 jam) hingga hidrasi klinis tercapai. Dalam fase rumatan, kalori dan cairan rumatan diberikan. Mengistrahatkan usus tidak diindikasikan, pemberian air susu ibu harus dilanjutkan setiap saat, bahkan selama permulaan fase rehidrasi. Diet harus ditingkatkan segera mungkin jika ditoleransi untuk mengganti pemasukan kalori selama sakit akut. Pembatasan laktosa, dan perubahan susu formula tidak perlu. Full-strength formula biasanya ditoleransi. 2 5Makanan sesuai usia dilanjutkan, dan tingkatkan asupan cairan, mungkin satusatunya terapi yang diperlukan jika hidrasi normal. Bayi harus melanjutkan minum air susu ibu atau susu formula regular. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin (beras, kentang, mie, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan sereal). Makanan yang harus dihindari adalah makanan dengan kandungan tinggi gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung. Center for Disease Control and Prevention (CDC), AAP and WHO semuanya telah membuat panduan pengobatan terhadap gastroenteritis berdasarkan penilaian klinis dari dehidrasi. 2 4 Panduan dari AAP untuk pengobatan pada anak-anak dengan diare adalah ditujukan terutama terhadap derajat dehidrasi yang ada. Yang secara klinis dibagi menjadi dehidrasi ringan (3% sampai 5%) dehidrasi sedang (5% sampai 9%), atau dehidrasi berat (> 10%), dan pengobatan berdasarkan pada klasifikasi tersebut. CDC menggunakan penilaian dan skala yang sama dalam penanganan awal diare. WHO juga menggabungkan tanda-tanda dehidrasi kedalam suatu kesatuan pananganan dari Childhood Illness Scale yang membantu para dokter di negara berkembang untuk melakukan suatu pengobatan atau keputusan rujukan.26 Penilaian dehidrasi yang tidak akurat dapat menimbulkan akibat yang penting. Ketidaktahuan dan kekurangan cairan yang tidak terobati dapat mengakibatkan gangguan elektrolit, asidosis, dan end organ damage yang meliputi ketidakstabilan13 kardiovaskuler, gagal ginjal, dan letargi. Komplikasi ini dapat menyebabkan kerusakan termasuk cedera permanen dan kematian. Sebaliknya jika terjadi kesalahan dalam penilaian maka akan terjadi intervensi yang tidak perlu dan merugikan pasien. Penilaian yang berlebihan serta penilaian yang kurang terhadap derajat dehidrasi keduanya dapat mengakibatkan meningginya biaya pengobatan. 8 Percobaan intervensi menunjukkan bahwa pemberian zink selama diare akut efektif menurunkan lamanya dan beratnya penyakit. Oleh karena itu pengobatan dengan menggunakan zink mempunyai potensi menurunkan kematian anak-anak akibat diare sebanyak 2.5 juta orang setiap tahunnya. Secara keseluruhan penurunan resiko diare yang lama, (diare yang berakhir 7 hari) sebanyak < 20% dan mempunyai interval kepercayaan =1. Penelitian baru-baru ini di Bangladesh menunjukkan bahwa zink dan suplemen vitamin A berinteraksi dalam menurunkan prevalensi dari diare persisten dan disentri pada anak-anak. 26 Lamanya diare berkurang 13% sampai 50% untuk yang memakai suplemen zink.27 Pengobatan dengan cairan rehidrasi oral tidak mempengaruhi lamanya dan tingkat keparahan diare sehingga penerimaan terhadap cairan rehidrasi oral rendah dan oleh karena itu diare masih tetap merupakan penyebab utama angka kesakitan dan kematian pada anak-anak. Diare biasanya merupakan masalah yang dikaitkan dengan kekurangan zink pada anak-anak dan diare juga menyebabkan kehilangan zink yang berlebihan.28Fakta bertahun-tahun telah menunjukkan bahwa suplemen zink mengurangi lamanya dan derajat keparahan diare. Zink merupakan mikronutrien yang penting dan melindungi membrana sel dari kerusakan oksidatif. Zink tidak disimpan dalam tubuh, sehingga kadar zink ditentukan oleh keseimbangan pemasukan makanan, absorpsi, dan kehilangan. Keadaan kekurangan zink dapat terjadi pada anak-anak dengan diare akut sebagai akibat kehilangan melalui usus. Kemanjuran zink dalam pengobatan terhadap diare didukung oleh beberapa percobaan secara random, dan terkontrol yang menunjukkan penurunan lamanya diare, jumlah pengeluaran tinja, dan frekuensi buang air besar. 2 9 Pada penelitian observasional, kadar zink dalam plasma yang rendahberhubungan dengan peningkatan derajat keparahan diare. Pemberian zink dengan dosis 20 40 mg kepada anak-anak dengan gastroenteritis ringan memberi hasil penurunan lamanya diare dan frekuensi BAB pada percobaan plasebo terkontrol di negara-negara berkembang. 30 Probiotik merupakan mikroorganisme yang bila dikonsumsi per-oral akan memberikan dampak positif bagi kesehatan manusia dan merupakan strain flora usus normal yang telah diisolasi dari tinja manusia sehat. Kaitan ilmiah antara probiotik dan manfaatnya bagi kesehatan manusia pertama kali diungkapkan oleh ahli mikrobiologi Rusia yang bernama Metchnikoff (1907). Ia mengatakan bahwa asam laktat yang dihasilkan oleh laktobacillus dalam yogurt dapat menghambat pertumbuhan beberapa spesies bakteri patogen. 25Formula bayi yang mengandung baik bifidobacterium lactis atau lactobacillus reuteri, dapat menurunkan resiko diare, gejala respiratori, demam, dan parameter angka kesakitan saat dibandingkan dengan formula plasebo.31 Beberapa penelitian klinis telah membuktikan kebenaran kemanjuran agen probiotik dalam pencegahan dan pengobatan diare, terutama disebabkan oleh virus. Akan tetapi, hanya sedikit penelitian yang telah mempublikasikan kemampuan agen ini mencegah penyakit infeksi pada bayi dan anak-anak yang datang ke tempat perawatan anak-anak.32Penelitian yang dilakukan oleh Van Niel dkk memperlihatkan penurunansecara bermakna lamanya diare 0.7 hari (IK 95%: 0.3-1.2 hari) pada subjek yang diberikan lactobacillus dibandingkan dengan subjek control, dan penurunan frekuensi BAB 1.6 pada hari kedua pengobatan (IK 95%: 0.7 2.6 lebih sedikit BAB).33 Intervensi nutrisi selama penyakit diare biasanya tidak bermanfaat dalam menurunkan lamanya masa diare, dan rekomendasi sekarang ini adalah meneruskan diet sesuai usia selama menderita diare ringan. Dua meta-analisis telah menunjukkan efek pengobatan probiotik terutama lactobacillus strain GG, pada diare akut yang disebabkan virus rota, dapat menurunkan lamanya masa diare beberapa jam. Disamping probiotik, percobaan intervensi telah menunjukkan bahwa penambahan zink juga mengurangi lamanya masa dan derajat keparahan diare pada anak-anak.34 Diare dapat merupakan komplikasi umum dari pengobatan antibiotik, khusus nya pada anak-anak yang menggunakan antibiotik spektrum luas. Lactobacillus GG telah terbukti menurunkan resiko diare yang berhubungan dengan antibiotik dengan angka tafsiran 75% pada anak-anak pada penelitian di Amerika Serikat dan Finlandia. 35Pengunaan antibiotik dapat merusak keseimbangan mikroflora usus sehingga dapat menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan.36 Obat antiemetik dan obat anti diare umumnya tidak diindikasikan dan mungkin bisa menyebabkan komplikasi. Penggunaan antibiotik masih kontroversial.18 Antibiotik diberikan hanya pada kasus kolera, disentri basiler, amubiasis dan giardiasis ataupun ada penyakit penyerta (sepsis, pneumonia, dan lain-lain).37 Pemberian oralit pada anak penderita diare akut sendiri mungkin memberikan keuntungan-keuntungan seperti mencegah kematian karena dehidrasi, mencegah penyakit karena dehidrasi (muntah, anoreksia, kejang dan koma), mekanisme homeostatis tubuh (perasan haus dan fungsi ginjal) tetap baik. Bila pemberian oralit gagal harus diberikan pengganti cairan yang hilang secara intravena.37 Terapi rehidrasi oral direkomendasikan oleh AAP dan WHO sebagai first linetherapy untuk anak - anak dengan dehidrasi ringan dan sedang, akan tetapi tigaperempat dokter-dokter spesialis anak bagian emergensi yang sangat mengetahui rekomendasi AAP untuk terapi rehidrasi oral, masih menggunakan terapi cairan intravena untuk anak-anak dengan dehidrasi sedang.38 Walaupun terapi cairan intravena cepat dan efektif dalam memperbaiki syok hipovolemik, namun memliki beberapa kekurangan. Terapi cairan intravena berhubungan dengan komplikasi seperti koreksi berlebihan dari ketidak-seimbangan elektrolit, terjadi ekstravasasi cairan ke jaringan sekitarnya dan infeksi atau peradangan.39Sebagai hasil rekomendasi seminar rehidrasi nasional ke I sampai dengan IV, dan pertemuan Ilmiah penelitian diare, Litbangkes (1982) digunkan cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal untuk digunakan di Indonesia. Pada diare dengan penyakit penyerta (KKP, jantung, ginjal) cairan yang digunakan adalah half strength Darrow glukosa. Penyakit diare akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada anak yang lebih besar, kejadian diare pada anak laki-laki hampir sama dengan anak40perempuan.2.5. Kerangka KonseptualINFEKSI AGEN VIRUS, BA KTE RIIN FE KSIKERUSAKAN VILLUSPEN INGKATAN PERMEABILITASINTOLERANSI FORMULA EKSASERBASI MALABSORPSI / KEKURANGAN INTAKEKETERANGAN:YANG DITELITI LAMA Gambar 2.1. Kerangka Konseptual MASARAWAT DIRUMAHSAKIT