DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE DEMENTNOG I

PSEUDODEMENTNOG STARIJEG BOLESNIKA

Dr.sc. Elizabeta Radonić

Hrvatski institut za istraživanje mozga

NEKI STATISTIČKI PODACI

• 9-14% starijih od 65 godina • 30-35% starijih od 85 godina• trećina pacijenata nije sposobna za samostalni

život• 70% liječnika primarne skrbi ima teškoća s

otkrivanjem ranih znakova• patnja bolesnika i obitelji (vodeći uzrok godina

življenih s dizabilitetom za osobe starije od 60 godina– 11%)

• troškovi (UK – institucionalni smještaj 0,6% BDP, 10-25% ukupnog prihoda obitelji)

SUVREMENI KONCEPTI “PRAVE” DEMENCIJE

• pojam demencije (bezumnost): Celsus, 10 g.n.e., vjerojatno manija

• sindrom globalnog opadanja stečenih kognitivnih sposobnosti pri očuvanoj svijesti

• DSM-IV: karakterizirana progresivnim i ireverzibilnim pogoršanjem kognitivnih funkcija

• MKB-10: uz smanjenje emocionalne kontrole ili motivacije (emocionalna labilnost, iritabilnost, apatija) i promjenu ponašanja

KLASIFIKACIJA

• višestruko oštećenje viših kortikalnih funkcija, uključujući pamćenje, mišljenje, orijentaciju, shvaćanje, računanje, sposobnost učenja, jezik i rasuđivanje

• F00 Demencija u Alzheimerovoj bolesti• F01 Vaskularna demencija• F02.0 Demencija u Pickovoj bolesti• F02.1 Demencija u Creutzfeld-Jacobovoj bolesti• F02.2 Demencija u Huntingtonovoj bolesti• F02.3 Demencija u Parkinsonovoj bolesti• F02.4 Demencija u infekciji HIV-om• F02.8 Druge demencije

DIJAGNOSTIKA

• Anamneza/heteroanamneza

• Kratki orijentacijski kognitivni testovi (MMSE)

• Neuropsihologijsko testiranje

• In vivo oslikavanje mozga

• Biološki i genetski markeri

MMSE

VREMENSKA ORIJENTACIJA

Godina? Godišnje doba? Mjesec? Datum? Dan?

5 bodova (1 po odgovoru)

PROSTORNA ORIJENTACIJA

Država? Grad? Ulica? Zgrada? Kat?

5 bodova (1 po

odgovoru) REGISTRIRANJE (3 pojma)

npr. jabuka, stol, novac (do 5 ponavljanja, boduje se samo prvo)

3 boda (1 po odgovoru)

POZORNOST I RAČUNANJE

oduzimanje sedmica (100-7...do 65)

ev. čitanje unatrag (mozak-kazom)

5 bodova (1 po odgovoru)

PAMĆENJE

Ponoviti prije imenovana 3 pojma

3 boda (1 po odgovoru)

JEZIK

IMENOVANJE (2 predmeta)

npr. sat i olovka

2 boda (1 po odgovoru)

PONAVLJANJE FRAZE

“nema ako, ali, zašto”

1 bod

USMENA ZAPOVIJEST (3 stupnja)

“Uzmite komad papira u desnu ruku, presavinite ga na polovicu i stavite na stol”

3 boda (1 po stupnju)

PISANA ZAPOVIJEST

"Zatvorite oči!"

1 bod

REČENICA

Napisati rečenicu sa značenjem (subjekt i predikat).

1 bod

VIDNO-PROSTORNI TEST

Precrtati križajuće peterokute

1 bod

REZULTAT: ≤20 21-23 (MCI) ≥24 (ukupno 30)

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS): Kliničke karakteristikeReisberg B, Ferris FH, De Leon MJ i dr.

The Global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia.

Am. J of Psychiatry 1982; 139: 1136-1139(19).

GDSstadij

KLINIČKE KARAKTERISTIKE DIJAGNOZA

1 Nema subjektivnih znakova deficita pamćenjaTemeljem kliničkog intervjua – ne nalazi se objektivni dokaz deficita pamćenja

NORMALNO

2 Subjektivno se opaža deficit pamćenjaNajčešće se primjećuje na sljedećim područjima:- zaboravlja gdje se nalaze poznati predmeti- zaboravlja donedavno poznate pojmoveTemeljem kliničkog intervjua – ne nalazi se objektivni dokaz deficita pamćenja.Nema vidljivog deficita na radnom mjestu kao niti u socijalnom ponašanju.Primjerena je zainteresiranost, s obzirom na simptomatiku.

NORMALNO STARENJE

3 Najraniji diskretni deficitiIspoljavaju se na više od jednog od slijedećih područja:- bolesnik se može izgubiti prilikom putovanja na nova i nepoznata mjesta- kolege s posla primjećuju bolesnikov nešto slabiji radni učinak- smanjuje se sposobnost pronalaženja riječi i imena što primjećuju uglavnom bliske osobe- bolesnik je u stanju čitati knjige i opsežnije odlomke, ali relativno malo pročitanog zadržava u pamćenju - bolesnik pokazuje smanjenu sposobnost pamćenja imena prilikom upoznavanja novih osoba- bolesnik povremeno zameće ili gubi vrijedne predmete.- temeljem kliničkog testiranja mogu se uočiti smetnje koncentracije. - objektivni dokaz gubitka pamćenja moguće je dobiti jedino intenzivnim intervjuom. - smanjen učinak kod zahtjevnijih radnih zadataka i složenijih socijalnih situacija. - nijekanje (poricanje) postaje primjetno u pacijenta- blaga do umjerena anksioznost često je popratna pojava

BLAGO POGORŠANJE PAMĆENJAMCI ?

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS): Kliničke karakteristike

GDSstadij

KLINIČKE KARAKTERISTIKE DIJAGNOZA

4

Jasno izražen deficit temeljem pažljivog kliničkog intervjuaDeficit se često ispoljava na sljedećim poljima: - smanjena spoznaja aktualnih događaja- može ispoljiti određeni deficit pamćenja temeljem jednokratne anamneze- deficit koncentracije otkriven serijskim oduzimanjem - smanjena sposobnost kretanja, upravljanja novcima itd.Deficit se ne ispoljava često na slijedećim poljima: - orijentacija u vremenu i prostoru- prepoznavanje poznatih osoba i lica- sposobnost kretanja po poznatim mjestima- sposobnost izvođenja zadataka Nijekanje je dominantan obrambeni mehanizamSmanjen je afektivni odgovor, prisutno povlačenje pri pojavi izazovnih situacija.

BLAGA ALZHEIMEROVABOLEST

5 Bolesnik nije u stanju dulje opstati bez tuđe pomoćiTijekom intervjua, bolesnik se nije u stanju prisjetiti glavnih i relevantnih detalja iz svog života, kao na primjer: - svoju dugogodišnju adresu i telefonski broj- imena bližih članova obitelji (npr. unuci)- Ime visoke škole ili fakulteta koji je završioČesto se uočava određeni stupanj vremensko-prostorne dezorijentacije.Obrazovana osoba može imati problema sa brojanjem unatrag (npr. od 40 po 4 i od 20 po 2). Osobe na ovom stupnju oštećenja zadržavaju znanje o mnogim bitnim stvarima o sebi i i drugima. Ovakve osobe i dalje znaju svoje vlastito ime kao i imena supruge i djece. I dalje zadržavaju sposobnost samostalnog hranjenja, toalete, ali imaju poteškoća s pravilnim odabirom odjeće.

UMJERENAALZHEIMEROVABOLEST

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS): Kliničke karakteristike

GDSstadij

KLINIČKE KARAKTERISTIKE DIJAGNOZA

6 U ovom stadiju osoba može povremeno zaboraviti ime supružnika i osobe o kojoj općenito ovisi.U velikoj mjeri nije svjestan svih nedavnih događaja i iskustava iz svog života. Zadržava nešto spoznaja o svojoj okolini - godina, godišnje doba itd.Moguće su poteškoće u brojanju od jedan do 10 i unatrag, a često i unaprijedTakva osoba ima potrebu za pomoć u uobičajenim dnevnim aktivnostima. Moguća je inkontinencija.Potrebna je pratnja pri kretanju ali je povremeno sposoban za kretanje do poznatih lokacija. Često je poremećen dnevni ritam.Skoro uvijek može se sjetiti svog imenaČesto zadržava sposobnost razlikovanja poznatih od nepoznatih osoba u svojoj okolini. Pojavljuju se promjene na polju osobnosti i emociija. Navedene su prilično promjenjive i obuhvaćaju: deluzijsko ponašanje (npr. bolesnik može optužiti supružnika da ga vara; može razgovarati s imaginarnim osobama u okolini ili s vlastitim odrazom u ogledalu) opsesivni simptomi (npr. osoba može uporno ponavljati jednostavne radnje čišćenja) znaci anksioznosti, agitacije kao i pojava do tada neispoljavanih znakova nasilnog ponašanja spoznajna abulija (tj. gubitak snage volje jer se takva osoba ne može adekvatno nositi s potrebom za određivanjem svrsishodnosti moguće akcije)

UMJERENO TEŠKA

ALZHEIMEROVABOLEST

7 Sve su verbalne sposobnosti na tom stupnju razvoja izgubljeneRano u tom stadiju moguće je izgovarti riječi i fraze ali je govor vrlo ograničen.Kasnije, govor potpuno nestaje - samo brbljanje.Javlja se inkontinencija, potreba za drugom osobom kod toalete i hranjenja.Osnovne psihomotorne sposobnosti (hodanje) se gube progresijom ovog stadija. Mozak više nije u stanju reći tijelu što da čini. Generalizirani ili kortikalni neurološki znaci i simptomi su često naznačeni.

TEŠKAALZHEIMEROVABOLEST

LIJEČENJE

• Psihosocijalne mjere (podsjetnici, naljepnice)• Kognitivni pristupi (učenje bez pogreške, slikoviti govor)• Farmakološko liječenje - inhibitori kolinesteraze: donepezil, galantamin, rivastigmin- antagonist NMDA receptora: memantin

* rana i uznapredovala demencija, ev. kombiniran s donepezilom- nootropici: piracetam- antioksidansi i trofički faktori (E vitamin, selegilin, estrogeni)- antiinflamatorni lijekovi (NSAR, glukokortikoidi)

• neka klinička iskustva: odgovor unutar 3 mjeseca, učinak u otprilike polovice pacijenata (MMSE 2-3 boda)

UPORABA ANTIPSIHOTIKA(bolnički odjel PB)

Grafikon 1. Zastupljenost monoterapije

71%

29%

monoterapija

kombinirana terapija

Grafikon 2. Lijekovi u monoterapiji

40%

19%

22%

11%

8%promazin

flufenazin

klozapin

kvetiapin

risperidon

Grafikon 2. Lijekovi u kombiniranoj terapiji

46%

27%

27%promazin+flufenazin

promazin+klozapin

promazin+kvetiapin

DEMENCIJA U DRUGIM BOLESTIMA

• epilepsija, MS, progresivna paraliza, SLE, nodozni poliarteritis, cerebralna lipoidoza, Wilsonova bolest, neurosifilis, tripanosomijaza, hiperkalcemija, hipotireoidizam, deficit B12, niacina; trovanja (CO, alkohol, lijekovi)

• češće pretrage: KKS, SE, T3, T4, TSH, jetrena i bubrežna funkcija, EEG, serološke, imunološke, Cu++

PREKLAPANJE SIMPTOMA

• Depresivno raspoloženje i anksioznost javljaju se u 40-50% dementnih bolesnika

• Poremećaji pamćenja javljaju se u 50-75% depresivnih pacijenata (pseudodemencija tj. kognitivna disfunkcija povezana s depresijom)

OBILJEŽJA ANAMNEZE I TIJEKA

PSEUODO-DEMENCIJA

DEMENCIJA

HETERO-ANAMNEZA

POČETAK

BRZI DOLAZAK LIJEČNIKU

BRZA PROGRESIJA

PRETHODNE PSIHIČKE SMETNJE

OBILJEŽJA ANAMNEZE I TIJEKA

PSEUODO-DEMENCIJA

DEMENCIJA

HETERO-ANAMNEZA

+ -

POČETAK + ?BRZI DOLAZAK LIJEČNIKU

+ -

BRZA PROGRESIJA

+ -

PRETHODNE PSIHIČKE SMETNJE

+ -

SUBJEKTIVNI PRIKAZ PACIJENTA

PSEUDO-DEMENCIJA

DEMENCIJA

PRIZNAJE KOGNITIVNE SMETNJE

DETALJNE PRITUŽBE

ISTICANJE DIZABILITETA

ISTICANJE SMETNJI

TRUD

SUBJEKTIVNI PRIKAZ PACIJENTA

PSEUDO-DEMENCIJA

DEMENCIJA

PRIZNAJE KOGNITIVNE SMETNJE

+ -

DETALJNE PRITUŽBE

+ -

ISTICANJE DIZABILITETA

+ -

ISTICANJE SMETNJI

+ -

TRUD - +

KLINIČKI POKAZATELJIPSEUDO

DEMENCIJA

DEMENCIJA

UOČLJIV DISTRES

PERVAZIVNA PROMJENA RASPOLOŽENJA

GUBITAK SOCIJALNIH VJEŠTINA

PODUDARNOST PONAŠANJA I KOGNITIVNIH SMETNJI

NOĆNO POGORŠANJE

KLINIČKI POKAZATELJIPSEUDO

DEMENCIJA

DEMENCIJA

UOČLJIV DISTRES + -PERVAZIVNA PROMJENA RASPOLOŽENJA

+ -

GUBITAK SOCIJALNIH VJEŠTINA

+ -

PODUDARNOST PONAŠANJA I KOGNITIVNIH SMETNJI

- +

NOĆNO POGORŠANJE

- +

KOGNITIVNE FUNKCIJEPSEUDO-DEMENCIJA

DEMENCIJA

SMETNJE POZORNOSTI

“NE ZNAM”

DEZORIJEN-TACIJA

IZRAŽENIJI GUBITAK PAMĆENJA NOVIH DOGAĐAJA

RUPE U PAMĆENJU ZA RAZDOBLJA ILI DOGAĐAJE

VARIJABILNE PERFORMANSE

KOGNITIVNE FUNKCIJEPSEUDO-DEMENCIJA

DEMENCIJA

SMETNJE POZORNOSTI

- +

“NE ZNAM” + -DEZORIJEN-TACIJA

? +

IZRAŽENIJI GUBITAK PAMĆENJA NOVIH DOGAĐAJA

- +

RUPE U PAMĆENJU ZA RAZDOBLJA ILI DOGAĐAJE

+ -

VARIJABILNE PERFORMANSE

+ -