Erstelltdurch:PeterNydahl,April2019.Quelle/n:ZayedJCritCare.2019Apr;50:280-286;GirardNEnglJMed.2018Dec27;379(26):2506-2516;ColletIntensiveCareMed.2018Jul;44(7):1081-1089;vandenBoogaardJAMA. 2018 Feb 20;319(7):680-690

Die1-Minuten-FortbildungMedikamentebeiDelir

IndenletztenJahrenzeigtenverschiedeneStudien,dassHaloperidoleinDelirnichtverhindernoderverkürzenkann,essenktauchnichtdieVerweildaueroderMortalität.EslindertdieSymptomatik.Meta-AnalysenkommenzudemSchluss,dassHaloperidolundandereMedikamenteeinDelirnichtursächlichbehandeln,sondernnurdieSymptomelindernkönnenunddahersymptomspezifischeingesetztwerdensollen.Medikamentesolltensoweitdosiertwerden,dassderPatientstressfreiundcompliantist.EinetiefereSedierungistkeinerwünschtesZiel.

Symptom Medikation

Agitation/Unruhea(Nesteln,Rufen,ungezielteBewegungen)

Melperonb,Pipamperonb,Quetiapin,Clonidin,Dexmedetomidin

VegetativeSymptomatik(Hypertonus,Tachykardie,Schwitzen,Tachypnoe)

Clonidin,Dexmedetomidin

PsychotischeSymptome(Halluzinationen,Wahn,Realitätsverluste)

Haloperidolb,Quetiapin,Risperidonb

Angst Lorazepam,Midazolam

Schlafstörungc DexmedetomidinzN,Melatonin,Melperonb

a)  Ca.50%deragitiertenPatienten(RASS≥2)habenkeinDelir,sondernandereGründefürAgitation(zBSchmerz,Harndrang,Atemnotusw.).

b)  NichtbeiM.Parkinson/Lewy-Body-Demenzeinsetzenc)  1/3derBevölkerunghatSchlafstörungen,daherAnamneseerfragen,realistischbleiben,

tagsüberSedierungvermeiden,ggf.auchnachtsmobilisieren,umUnruhezukanalisierenundmüdezumachen.

Erstelltdurch:Mai2019,PeterNydahl,Twitter

Die1-Minuten-FortbildungPflegeprioritätbeiLangzeitpatienten

BeiIntensivpatienten,dielängerals5TageaufStationverblei-ben,könnensichdiePrioritäteninderPflegeverändern.NachderinitialenStabilisierungwerdendannandereInhaltewichtig.AmyBest(Twitter:@amysarahbest)ausGroßbritannienhateinenVorschlag,wiediePflegepriorisiertwerdenkann:•  Kommunikation(Buchstabentafeln,Sprechenviasubglot-

tischerAbsaugung,Smartphone)•  RegelmäßigeUntersuchungaufeinDelir•  Infektion:ReduzierungderZu-undAbleitungen,v.a.ZVK•  Ernährungs-undDarmmanagement•  WeaningvonderBeatmung•  Mobilisierung•  TageszielefüralleProfessioneninkl.Patienten&Familie•  ZielsetzungfürdieRehabilitation•  PsychologischeUnterstützung(v.a.Angst,Depression,

Stressbelastung,Sorgen,Einsamkeit)•  Malnachdraußengehen/fahren•  Dusche&Haarwäsche•  IntegrationderFamilie&Freunde•  NatürlicherSchlaf(Ohrstöpsel,Ruhe,gebündeltePflege)

Erstelltdurch:PeterNydahl,Mai2019,Quelle/nPraçaAPA,NassarAPJr,CarusoP.OutcomesofCancerPatientsDischargedFromICUAfteraDecisiontoForgoLife-SustainingTherapies.CritCareMed.2019Mar19

Die1-Minuten-FortbildungMitDNRaufIntensivstation?

EsstelltsichmitunterdieFrage,warumPatientenmitTumorerkrankun-genundVerzichtauflebensverlängerndenMaßnahmen(DNR)aufIntensivstationaufgenommenunddortbehandeltwerden,wenndieBehandlungsmöglichkeitenvonvornhereinbegrenztwerden?Istdassinnvoll?Pracaetal.(2019)ausBrasilienhabenuntersucht,wievielePatientenmitTumorerkrankungenundDNRbiszu6und12MonatennacheinerAufnahmeaufeinerIntensivstationüberlebenundwievieleeineerneuteKrebstherapieaufnehmen.Ergebnisse:•  DiehäufigstenGründezurAufnahmewarenSepsis(30%),

Pneumonien(30%),neurologischeStörungen(20%)•  30%wurdenbeatmet,27%erhieltenvasoaktiveMedikamente•  37%derPatienten(507von1369)konntenlebendvonder

Intensivstationverlegtwerden•  20%konntenlebendausdemKrankenhausentlassenwerden•  3,6%überlebtenbiszu6Monaten•  0,6%überlebtenbiszu12Monaten•  Patienten,dieeinewiederholteAufnahmeaufderIntensivstation

hatten,überlebtensignifikantlänger•  Patienten,dienachdemerstenIntensivaufenthalteineerneute

Tumorbehandlungaufnahmen,überlebtensignifikantlänger.FüreinenTeilderPatientenverlängertdieBehandlungtrotzVerzichtauflebensrettendeMaßnahmendasLeben.ObdieIntensivbehandlungauchLeidenerleichterteoderverlängerte,wurdehiernichtuntersucht,ebensowenigwieLebensqualität.PatientensolltenüberdieRisikenundChancenimSinnedesSharedDecisionMakingsrechtzeitigaufgeklärtwerden:werentscheidet,obeinzusätzlicherTaglebenswertistodernicht?

Erstelltdurch:PeterNydahl,Juni2019,Quelle/nGriffithsMJD,McAuleyDF,PerkinsGD,etal.Guidelinesonthemanagementofacuterespiratorydistresssyndrome.BMJOpenRespRes2019;6:e000420.doi:10.1136/bmjresp-2019-000420

Die1-Minuten-FortbildungARDSManagement

EinAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)isteinSyndromverschiedenerSymptome:akutesAuftreten,bilateraleVerdichtungen,Lungenversagen.DieSchwereeinesARDSkanneingeteiltwerdeninMildesARDS: P/FRatio201-300mmHgbeiPEEP≥5mbarModeratesARDS: P/FRatio101-200mmHgbeiPEEP≥5mbarSchweresARDS: P/FRatio≤100mmHgbeiPEEP≥5mbarDieMortalitätliegtbeica.30%,deshalbwirdderfrühenErkennungunddemManagementdesARDSeinehoheBedeutungbeigemessen.Empfohlenwerden:

Maßnahme Details

GeringesTidalvolumen 6ml/kgIdealgewicht(FaustregelMänner450ml,Frauen350ml),Plateaudruck<30mbar,DrivingPressure<15mbar

Bauchlage ≥12hbeischweremARDS

KonservativesFlüssigkeitsmanagement

EinenegativeBilanzanstreben

HoherPEEP FürmoderatesbisschweresARDS:10-20mbar

ECMO TrotzlungenprotektiverBeatmungbeischweremhypoxämischenARDS.Vorherggf.Bauchlage

Relaxierung Inersten48hbeimoderatem/schweremARDSkanndieRelaxierungerwogenwerden,Vor-undNachteileabwägen.NeuereStudienzeigenkeinenVorteil

Hochfrequenzbeatmung Wirdnichtempfohlen

InhalationmitStickoxid wirdnichtempfohlen

Kortison&ExtrakorporaleCO2-Elimination:mehrForschungistnötig

Fazit:HoherPeep,kleinesVt,Bauchlage>12h,negativeBilanzStrategie:1.lungenprotektiveBeatmung,2.Bauchlage,3.ECMO

Erstelltdurch:PeterNydahl,Juli2019,Quelle/nLindsonN,ChepkinSC,YeW,FanshaweTR,BullenC,Hartmann-BoyceJ.Differentdoses,durationsandmodesofdeliveryofnicotinereplacementtherapyforsmokingcessation.CochraneDatabaseSystRev.2019Apr18;4:CD013308.LindsonN,AveyardP,HughesJR.Reductionversusabruptcessationinsmokerswhowanttoquit.CochraneDatabaseSystRev.2010Mar17;(3):CD008033.

Die1-Minuten-FortbildungRauchstopp

BeimRauchstoppgibtvieleAspekte,diedabeieineRollespielenkönnen:LangsamentwöhnenoderabruptesAufhören?EinCochrane-Reviewmit10Studienund3.760Teilnehmern,diemitdemRauchenlangsamvs.schnellaufhörtenundmit/ohneMedikamenten,bzw.mit/ohneVerhaltenstherapienuntersuchten,kamzudemSchluss,dasswederschnellesnochlangsamesAufhörendemjeweilsanderenüberlegenwar(RR=0.94,95%CI=0.79bis1.13).Nikotinersatztherapien?EineweitereCochrane-Arbeituntersuchte,welcheDosis,DauerundArtderNikotinersatztherapiediebestenChancenvermittelte,mitdemRauchenaufzuhören.Eswurden63Studienmit41.509Teilnehmern(>15ZigarettenproTag)mitmäßigerStudienqualitäteingeschlossen.•  EineKombinationstherapiehattediebestenlangfristigenErfolge

(SchnellwirksamesNikotinwieKaugummies+Pflaster)•  HöhereDosierungensindbeistarkenRauchereffektiver,bei

moderatenRauchernnicht•  NasensprayistwenigwirksamEsgabkeineEmpfehlungen/Vorteilefür•  EinebestimmeDauer(StundenproTag,oderTageinsgesamt)•  Pflasteralleinevs.Kaugummiesalleine•  Preloading(vordemAufhörenmitErsatztherapiebeginnen)•  Fixevs.variableDosis•  Aufhörenlt.ärztlicherAnordnungvs.eigenerEntscheidung•  Kostenloservs.kostenpflichtigerErsatztherapieAllgemeinsindNikotinersatztherapienbei1von15Personenerfolgreich,ummitdemRauchenfürmin.6Monatelangaufzuhören.DasisteingutesErgebnis,umvieleMenschenzuretten!

Erstelltdurch:EvaSpindelmann,PeterNydahl,Juli2019,Quelle:ZhangQ,GaoF,ZhangS,etal.Prophylacticuseofexogenousmelatoninandmelatoninreceptoragoniststoimprovesleepanddeliriumintheintensivecareunits:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.SleepandBreathing.2019Mai22.

Die1-Minuten-FortbildungMelatonin

30bis40%derDeutschenhabenvorbestehendeSchlafstörungen,beidenIntensivpatienten liegt die Häufigkeit noch höher. Viele Medikamenteermöglichen keinen natürlichen Schlaf, sondern sedieren eher.Melatonin, ein körpereigenes Hormon, gehört zu den wenigenMedikamenten,dieeinennatürlichenSchlafermöglichenkönnen.Nebenwirkungen(tretennur1/100bis1/10.000auf):•  Störungen desWach-Schlaf-Rhythmus aufgrund zu hoher Dosis oder

einerfalschenEinnahmezeit•  AlpträumebeziehungsweiselebendigeTräume•  Magenkrämpfe, Schwindel, Kopfschmerzen, Reizbarkeit und ein

verringertessexuellesVerlangenStudienlage:Melatonin ist umstritten, da sich in den bisherigen Studien keineindeutigerVorteilfürdasSchlafverhaltenzeigte.Die neueste Meta-Analyse von Zhang und Gao, die 2019 veröffentlichtwurde,hatachtRCTsindieAnalyseeingeschlossen.UntersuchtwurdedieWirksamkeitderexogenenVerabreichungvonMelatoninundMelatonin-rezeptoragonistenzurVerbesserungvonDelir,SchlafundandereklinischeErgebnisse von Intensivpatienten.DieseAnalyse konnte aufweisen, dassdie exogene Verabreichung von Melatonin und Melatoninrezeptor-agonisten den Schlaf von Patienten auf der Intensivstation verbessernkönnen. Die Schlafdauer verlängert sich um 60%, die Probanden sindzweimal pro Nacht weniger wach geworden und es verringerte diePrävalenzvonDelirum50%.Fazit:dieSchlafgewohnheitenderPatientensowieeineSchlaf-förderndeVersorgung sollten zuerst berücksichtigt werden. Bei SchlafstörungenkannMelatonineffektivsein.

Erstelltdurch:PeterNydahl,Juli2019,Quelle/nhttp://www.thennt.com/

Die1-Minuten-FortbildungNumberNeededtoTreat

BestimmtemedizinischeBehandlungensindnichtbeiallenMenschenerfolgreich.DieNumberneededtotreat(NNT)gibtan,wievielePatientenbehandeltwerdenmüssen,umbeieinemPatienteneinenbestimmtenBehandlungserfolgzuverzeichnen.BeispielsweisekonntebeiPatientenmitARDSdurchlungenprotektiveBeatmungendieKrankenhausmortalitätum10%gesenktwerden,d.h.dass10Patientenbehandeltwerdenmüssen,umeinemdasLebenzuretten:NNT=10.JekleinerdieNNTist,destoeffektiverundwirkungsvolleristdieBehandlung.

NNT Behandlung

2,5 DefibrillationbeiKammerflimmern,umMortalitätzusenken

8 AntibiotikabeiexazerbierterCOPD,umMortalitätzusenken

10 SystemischeThrombolyseinnerhalb0-3hnachSchlaganfall,umeingutesOutcomezuerreichen(nach3-4.5h:NNT=19)

34 ThrombolysenachLAE,umTodzuvermeiden

125 Antihypertensiva,umTod,HerzstillstandoderSchlaganfallzuvermeiden

1667 EinnahmevonAspirin,umeinenerstenHerzinfarktoderSchlaganfallzuvermeiden

DieNNTkannsomiteineHilfezurEntscheidungsein,wennesumdieEffektivitätvonBehandlungengeht.

Erstelltdurch:EvaSpindelmann,PeterNydahl,Juli2019,Quelle/nWilhelm,W.PraxisausderIntensivmedizin.2013.2Auflage.Springer:Heidelberg./KretzF-J,SchäfferJ.Anästhesie,Intensivmedizin,Notfallmedizin,Schmerztherapie.2008.5Auflage.Springer:Heidelberg.//Abb.1:EKGbeiHyperkaliämieausderPraxisderIntensivmedizin(2013)

Die1-Minuten-FortbildungHyperkaliämie

KaliumisteinElektrolytundistfürdieEntstehungvonNervenimpulsenundderenÜbertragunginnerhalbdesNervensystems,andieMuskelfasernundandasHerzzuständig.InverschiedenenLiteraturenwirdderKaliumwertmitverschiedenenWertengenanntinderSpannevon3,5mmol/Lbis5,5mmol/L.EineFormvonElektrolytestörungistdieHyperkalämie,dassheißtdieKonzentrationvonKaliumimBlutisterhöht(>5,5mmol/L).VerfälschteKaliumwertekönnenbeiderBlutabnahmeoderderHandhabungmitdemSerumröhrchenentstehen,z.B.beizulangerStauungderVenenoderbeizulangerWartezeitbiszurAnalyse.SymptomebeieinerHyperkalämie:•  Meistasymptomatisch•  UnspezifischeSymptomewieÜbelkeitundDiarrhoe,Muskelschwäche

bishinzurParese,ParästhesienundPalpitationen•  TypischeEKG-Veränderungen:zuersttritteinehohe,spitzeT-Welle

auf,danachkommteszumVerlustderP-Welle,anschließendzueinerVerbreiterungderQRS-KomplexesundschließlichzubedrohlichenBradykardienodereinerAsystolie

CAVE:EKG-Veränderungensindsehrvariabelundkönnensowohlbei

geringerHyperkaliämieschonauftreten,alsauchbei

schwererErhöhungausbleiben

Erstelltdurch:EvaSpindelmann,PeterNydahl,Juli2019,Quelle:KretzF-J,SchäfferJ.Anästhesie,Intensivmedizin,Notfallmedizin,Schmerztherapie.2008.5Auflage.Springer:Heidelberg.//Abb.1:EKGbeiHypokaliämieausderAnästhesie,Intensivmedizin,Notfallmedizin,Schmerztherapie(2008)

Die1-Minuten-FortbildungHypokaliämie

KaliumisteinElektrolytundistfürdieEntstehungvonNervenimpulsenundderenÜbertragunginnerhalbdesNervensystems,andieMuskelfasernundandasHerzzuständig.InverschiedenenLiteraturenwirdderKaliumwertmitverschiedenenWertengenanntinderSpannevon3,5mmol/Lbis5,5mmol/L.EineFormvonElektrolytverschiebungistdieHypokalämie,dassheißtdieKonzentrationvonKaliumimBlutistgesenkt(<3,5mmol/L).UrsachenfüreineHypokaliämiekönnensein:•  extrarenaleVerlustedurchErbrechen,Durchfall,Ileus,Fisteldrainagen•  renaleVerlustebeichronischerNephritis,PyelonephritismitPolyurie,

Cushing-Syndrom,HyperaldosteronismusoderLeberzirrhose•  ungenügendeZufuhr,DiuretikaSymptomebeieinerHypokalämie:•  MetabolischeAlkalose•  ParästhesienandenunterenExtremitäten,Apathie,

Verwirrtheitszustände,Unruhe,Somnolenz,Koma;•  SchwächederMuskulatur,schlaffeLähmung,Aufhebungder

Sehnenreflexe,LähmungderAtemmuskulatur;•  AtoniedesMagens,Obstipation,Ileus,Nausea,Erbrechen;•  Nierenveränderungen:Tubulusnekrosen,Proteinurie,Polyurie•  Tachykardie,Hypotonie,

Arrhythmie,EKG-Verän-derungenmitTU-Verschmel-zungswelle(sieheAbbildung),Herzstillstand

Erstelltdurch:PeterNydahl,Juli2019,Quelle/n&Abbildungenaus:DeutscheSepsishilfee.V.,Vereinsblatt1,2019

Die1-Minuten-FortbildungLebensqualitätnachSepsis

AlenaEhlershattemit17JahreneineschwereMeningokokken-Sepsis.SielagmitMultiorganversagenüber2WochenaufIntensivstation,beatmet,katecholaminpflichtig,anNierenersatzverfahren.5WochennachdemAufwachenmusstenihraufgrundderSepsiskomplikationenbeideUnterarmeundbeideUnterschenkelamputiertwerden.Siegibtan,inderZeitsehrverzweifeltgewesenzusein,aber„AufgebenwarkeineOption“(Ehlers).NacheinerlangenRehaphasemitAnpassungverschiedenerProthesenkannsieheutewiederlaufenundsogarbadengehen.FrauEhlershatihrAbiturnachgemacht.MiteinemAufsatzamLenkradistsieinderLage,Autozufahren.Siehatgelernt,sichwiederzuschminken.SeitHerbst2018studiertsieinSozialeArbeit;spätermöchtesieMenscheninschwerenLebenssituationenunterstützen...

ErsteGedanken:•  Esistwirklichbeeindruckend...•  Werentscheidet,wannderZeitpunktzumAufgebengekommenist?•  Hängt‚Aufgeben‘,bzw.‚Weitermachen‘vomAlterabodervon

anderenFaktoren?•  WiekönnenwirMenschenvor/während/nachderSepsisambesten

unterstützen?