Diagnostik och dokumentation inom omvårdnad del I

Hösten 2011

Föreläsare

Cecilia Hane PerssonKopiering får endast ske efter överenskommelse med CHP

Varför journalföring av omvårdnad?

Skyldighet enl. lagar och författningar

Ökad säkerhet för patienten

Förbättrad omvårdnadskvalitet

Förbättrad kommunikation

Varför journalföring av omvårdnad?

Muntlig rapporteringstid minskar

Stöd för undervisning och handledning

Möjliggör forskning

Underlag för kvalitetssäkring

Ex. lagar och författningar

SFS 1982:763 (HSL)

SFS 2008:355 (PDL)

SFS 2010: 659 (Patientsäkerhetslagen)

SOSFS 2001:1 (Läkemedelshantering)

SOSFS 2005:12 (Delegering av arb.uppg.)

SOSFS 2005:27 (Samverkan in och ut)

SOSFS 2008:14 (Journalföring)

Brister i dokumentation av omvårdnad

Ofullständig, otydlig och ospecifik

Omvårdnad osynlig - medicinskt fokus

Dubbeldokumentation

Outvecklat språk, informella förkortningar

och ibland svårläst handstil

Språket

”Tappat patienten två gånger”

”Har ankor i sängen”

”Flyter fritt”

”Har fått fart på magen”

”Maten går bra”

”Ligger på mask”

Ur ”Sjuksköterskans journalföring

– en praktisk handbok” Catrin Björvell 2001

Faktorer som påverkar dokumentation av omvårdnad

Attityd

Kunskap

Ledarskap

Dokumentationsutvecklare

Ur: Catrin Björvell, Sjuksköterskans

journalföring – en praktisk handbok, 2001

Faktorer som påverkar dokumentation av omvårdnad

Omvårdnadsorganisation

Tid

Papperssystem för journalföring

Datorprogram för journalföring

Delvis ur: Catrin Björvell, Sjuksköterskans

journalföring – en praktisk handbok, 2001

Hur?

Koppling mellan

omvårdnadsprocessen och

omvårdnadsdokumentationen

Varför sökord?

Bättre struktur på information

Mer överskådlig information

Information mer sökbar

Nödvändigt vid datorisering av patientjournal

3 goda skäl för sökord

Patientens säkerhet ökar – kommunikationen

finns i patientens journal

Informationshanteringen blir mer effektiv

Uppföljning och utveckling underlättas - data

för detta kan hittas lättare

Att tänka på

Var specifik

Undvik att skriva patientens namn, patienten etc.

Undvik dubbeldokumentation

Skriv det du ser, hör och känner

Dokumentera inte slutsatser och analyser utan att bedömningar som de grundas på finns med

Läs först

Dokumentera sedan

ICF International Classification of Functioning, Disability and Health

Inom ramen för WHO:s arbete sedan 70-talet

Internationell

Tvärprofessionella sökord för

funktion/system/status

Används idag som referensterminologi bl.a.

i Värmland

ICF grupperat i delar

Kropps-system/funktion

Aktiviteter och delaktighet

Omgivningsfaktorer

(Personfaktorer – inte utvecklat ännu)

Exempel ICF-klassificering

Huvudsöko

rd (nivå 1)

Under-

sökord (nivå

2)

Under-

sökord

(nivå 3)

Fasta

val

ICF-

kod

Definition Kommentar och

termanvändning

Omfattar inte

Hjärt och

kärl-

systemet

b 410

s

4100

hjärtats strukturer samt

funktioner att pumpa blodet

i adekvat eller erforderlig

mängd och adekvat tryck

till

kroppen

Innefattar: funktioner för

hjärtfrekvens, hjärtrytm och

effekt; hjärtmuskulaturens

kontraktionskraft;

hjärtklaffsfunktioner; pumpning

av blodet genom

lungkretsloppet;

hjärtats cirkulationsdynamik;

funktionsnedsättningar såsom

hjärtsvikt

Utesluter:blodkärls

funktioner (b415);

blodtrycksfunktione

r (b420); funktioner

relaterade till

tolerans för fysiskt

arbete (b455)

Blodkärl b415 funktioner att

transportera blod

genom kroppen

Innefattar: funktioner i artärer,

kapillärer och vener; asomotorisk

funktion; funktioner i

ungartärer, kapillärer och vener;

funktioner hos venklaffar; stopp

och förträngning i

artärer; ateroskleros,

arterioskleros (åderförkalkning i

artärer), tromboembolism

(blodpropp), åderbråck

Utesluter:

hjärtfunktioner (b410);

blodtrycksfunktioner

(b420);

blodbildningsfunktioner

(b430); funktioner

relaterade till tolerans

för fysiskt arbete (b455)

Hjärt-

frekvens

b410

0funktioner som

hänger samman

med antal

hjärtslag per minut

Innefattar: funktions-

nedsättningar såsom vid

takykardi (alltför hög) eller

bradykardi (alltför låg)

frekvens

Vips-modellen

Välbefinnande

Integritet

Prevention

Säkerhet

Very Important Person System

Metoder för utveckling av Vips-modellen

Litteraturgenomgång

Utveckling av

sökordslista

Granskning av

omvårdnadsjournaler

Användning och

bedömning i klinik

Expertseminarium

Revidering av sökord

Ankomstsamtal - bedömningar

När?

Var?

Hur?

Vad?

Omvårdnadsanamnes

Patientens, närståendes eller

patientföreträdares beskrivning av

kontaktorsak. Hälsa, levnadsförhållanden

före aktuell vårdkontakt som bakgrund till

fortsatt bedömning, planering och

omvårdnad.

Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg

Allmänna och obligatoriska uppgifter

Uppgiftslämnare

Närstående

Upplysning

Tillfälliga uppgifter

Planeringsansvarig

Identitet

Datum

Signatur

Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg

Kontaktorsak

Inlägges för AV-fistel (arteriovenös)

operation i vänster arm.

Hälsohistoria/Vårderfarenhet

Njursjuk sedan 1994. Känt sig tröttare senaste

halvåret, men klarar av sina dagliga sysslor i

hemmet.

Har inga andra sjukdomar.

Fått information om dialys av sjuksköterska på

hemodialysavdelningen och av CAPD-

sjuksköterska. Bestämt sig för hemodialys.

Pågående vård

Besök på medicinmottagningen en gång

per månad, PAL Erik Andersson.

Besök hos distriktssköterska Eva Strand,

VC Väster tel 054-000000, för injektioner

två gånger per vecka.

Överkänslighet

Har nickelallergi (se kopia på testresultat

ifrån hudkliniken 960213). Har mycket lite

besvär, får utslag någon gång, använder

då cortisonsalva.

Social bakgrund

Är gift, bor i enplanshus. Förtidspensionerad

sedan 1999, har tidigare arbetat som kontorist.

Saknar sitt arbete men umgås fortfarande med

sina tidigare arbetskamrater ibland. Maken har

en ärftlig muskelsjukdom och behöver tillsyn

och hjälp. De har en son som bor nära och som

hjälper till med ”praktiska göromål”.

Livsstil

Aktiv i Pingstkyrkan.

Har mycket glädje av att lyssna på musik,

särskilt jazz. Har tidigare rest runt på

olika jazzfestivaler i Sverige och även

utomlands, känner ingen ork till detta

numera. Tycker också om att handarbeta

och att läsa skönlitteratur.

Omvårdnadsstatus

Patientens/närståendes upplevelse av och beskrivning samt sjuksköterskans bedömning av:

Funktion: bibehållen-förändradObehag: fysiskt-psykosocialtPåverkande faktorer: omgivning, resurser-krav, inre-yttreHjälpmedel: t ex farmaka, tekniskt, psykosocialt

Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg

Kommunikation

Uttrycker tydligt sina behov och

upplevelser. Använder läsglasögon.

Inga kommunikationsproblem

Kunskap/Utveckling

Har många frågor kring hemodialys.

”Frågorna kommer när man hunnit

fundera lite till efter informationen.”

Andning/Cirkulation

Upplever andfåddhet vid aktivitet som

promenader. Ingen påverkan nu.

Känner sig ofta frusen om natten, önskar

två skjortor och extra filt.

Nutrition

Upplever god aptit vid frukost och middag, men har sedan några månader ingen aptit på kvällen. Har minskat 4-5 kilo i vikt det senaste halvåret. Är osäker på om det beror på ökad dosering av vätskedrivande läkemedel eller på försämrad aptit. Undviker ost och mjölkprodukter. BMI 23. Har ibland sveda i mellangärdet.

Elimination

Upplever en tydlig minskning av

urinproduktion det senaste halvåret.

Har avföring var tredje dag, blir lätt

förstoppad vid minskad aktivitet. Äter

katrinplommon till frukost.

Hud/Vävnad

Har sedan två månader ett rodnat eksem

bak i hårfästet och nacken, ca 10 x 10 cm

stort. Smort med Hydrokortisonsalva som

”lugnat ned” eksemet, var tidigare

”ilsknare” i färgen. Önskar hjälp med

behandling.

Aktivitet

Klarar ADL självständigt.

Är nu sängliggande och kan inte vända

sig eller göra några förflyttningar själv.

Går annars med hjälp av rullator och

klarar ADL med handräckning.

Sömn

Upplever god sömn. Brukar somna vid

01.00 och sova till 09.00. Vaknar dock

alltid en gång per natt för att kissa (p.g.a.

vätskedrivande medicinering på kvällen).

Upplever inte detta som något problem,

somnar alltid om.

Smärta/Sinnesintryck

Har ibland känselbortfall i höger hand

och arm. Inga problem nu.

Ihållande, molande smärta i vänster

ben vas 9 i vila, kan inte stödja på

benet.

Sexualitet/Reproduktion

Ej diskuterat.

Psykosocialt

Känner diffus oro inför framtiden, vet inte

hur det ska bli att starta med dialys.

Nervös inför operationen imorgon.

Känner rädsla för hur det ska gå med

maken och hans sjukdom, om han blir

sämre och behöver mer hjälp.

Andligt/Kulturellt

Hämtar kraft genom sin tro till Gud. ”Tror

att det finns en mening med situationen,

även om den inte är tydlig just nu.”

Välbefinnande

Säger själv att även om hon försämrats i

hälsotillståndet har hon det bra. Ser trots oro

fram emot att påbörja dialysbehandlingen och

förhoppningsvis känna sig bättre.

Bedömer att patienten i nuläget har goda

möjligheter att hantera situationen men är i

behov av ytterligare undervisning.

Sammansatt status

Patientstatus baserat på skala eller

bedömningsinstrument som ej kan föras under

annat enskilt sökord. T ex demensbedömning,

bukstatus, neurologiskt status som omfattar

olika dimensioner.

Läkemedel. Problem, biverkningar, interaktion

etc. Behov av förskrivning av läkemedel eller

hjälpmedel. Aktuella läkemedel.

Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg

Medicinsk bedömning

Medicinsk bedömning eller medicinsk

diagnos av distriktssköterska eller

barnmorska t ex som underlag för

förskrivning av läkemedel.

Enligt formell kompetens.

Ur VIPS-foldern 2000, Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg