Upload
others
View
11
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
2018-01-29
1
Medicinskbrytpunktsbedömning
BertilAxelsson
Diagnosticeravarpatientenbefinner sig!
ObotligtPalliativa insatser
LivsförlängandeLivskvalitetGöra”allt”
Brytpunkt tillvårdilivetsslutskede
Senpalliativ fas(dagar-månader)
SymtomlindringNärståendestöd
Obotligsjukdom(månader–år)
Palliativvårdilivetsslutskede
Brytpunkts-process
Göra”endel”
Efterlevande-stöd
2018-01-29
2
Etiskaaspektervidpalliativvård
• Människovärdesprincipen
• Göragott• OptimaltßàMaximalt
• Inteskada• Ärsjukhusvårdalltid bäst?Fortsattcyt?
• Autonomi• Informativdialog• Vetorätt• Planerasinsistatid
• Rättvisa• Vemskafåchansenattutverkasinautonomi?
• 87-årigkvinnaboendes påsäbo,alltmerprägladavdemensutveckling. Saknarspråk,kanejgå.Nuutvecklatalltmerpåtagligasväljnings-svårigheterochförsämratallmäntillstånd.
• Hurbedömerdusomansvarigläkareläget?
www.palliativ.se
Fall1
2018-01-29
3
• 72-årigkvinnamedKOLgradIII,kardiomyopati medtilltagandehjärtsvikttrotsmaximalbehandlinginklusivesviktpacemakerInkommernutillsjukhuset förtredjeepisoden avakutiserad sviktpåfemmånader.Alltsämreallmäntillståndförvarjevårdtillfälle.Tilltagandenjursvikt.
• Tjänstgörandesjuksköterska undraromåtgärdervidytterligareförsämringunderstundandehelg.Vadblirdinbedömning?
Fall2
• 57-årigmanmedlevermetastaserande pankreascancersomintesvaratpåpalliativcytostatikautanrelativtsnabbtförsämrats.Alltmersmärtor,illamåendeochdåligtallmäntillstånd.
• Vadblirdinbedömning?
Fall3
2018-01-29
4
Hurbedömerdudessafall?Varisjukdomsförloppetärde?
Demens,utantal- ochgångförmåga.Nusvårtattsvälja
KOLIII,gravhjärtsvikt.Tätavårdtillfällen.Alltsämreallmäntillstånd.
Spriddcancer,Avslutadcancer-behandling,Sängliggande,soveralltmerIngenaptit
Läkarbedömningen ärviktig!
• Behandlingsstrategi• Vadgöraochhur?• Vadintegöra?
• Operation• Cytostatika• Stent/rtg/provtagning/vätskelista
• Varvårda?• Ordinationer?• Information!
• Närstående• Personal• Kollegor
2018-01-29
5
Hurlångtidharjag?
• Olikasättattsvara:• Tid• Förvåningsfrågan• Sannolikhet
Hurlångtidharjag?• Prediktorer (vid avanceradcancersjukdom):• Allmäntillstånd,förvirring,dysfagi,anorexi/kakexi,dyspné, inflammation,malnutrition• Jämförmedprediktion tidigare!
• Laboratorieprov:• CRP• Alb• Ca• Na• LD
2018-01-29
6
CRPochAlb övertid
59årigmanmedspriddskivepitelcancerPCTnormalt
53-årigmangallvägscancer
Hurlångtidharjag?
• Prognostiskamodeller:• Palliativtprognostisktscore(PaP)
• Klinisktbedömning, Karnofsky,anorexi, dyspné,leukocytos,lymfopeni• Palliativtprognostisktindex (PPI)
• Allmäntillstånd, delirium, födointag,ödem• Glasgowprognostisktscore(GPS)
• Albumin<35g/l• CRP>10mg/l
Hurbra?
2018-01-29
7
Hurlångtidharjag?
• Reversibelt?• Infektion,hypercalcemi,anemi,uremi,glukosrubbning,dehydrering/näringsbrist,LMetc?
• Finns ytterligareantitumoral behandlingsomrimligenkangeeffekt?• Orkar/tålpatientendenbehandlingen?• Patientens”veto”
• Hurärallmäntillståndet?Hurhardetvarit/utvecklatsövertid?• WHOperformance status/ECOG
(=Eastern Cooperative Oncology Group)
• 0=Opåverkad,orkarsomfrisk• 1=Klararsigsjälvivardagenutanvilor• 2=Vilar<50%avdagen• 3=Vilar>50%avdagen• 4=Heltsängbunden/vilarheladagen/hjälpmedallt
Döendeavcancerellerobotligtcancersjukmedreversibelkomplikation?
2018-01-29
8
Förloppet– viktigledtrådOrk
Tid
?
Ork
• 57-årigmanmedlevermetastaserande pankreascancersomintesvaratpåpalliativcytostatikautanrelativtsnabbtförsämrats.Alltmersmärtor,illamåendeochdåligtallmäntillstånd.
• Vadblirdinbedömning?
Fall3
2018-01-29
9
• 87-årigkvinnaboendes påsäbo,alltmerprägladavdemensutveckling. Saknarspråk,kanejgå.Utvecklatnualltmerpåtagligasväljningssvårigheterochförsämratallmäntillstånd.
• Hurbedömerdusomansvarigläkareläget?
Fall1
Överlevnadefterdiagnos(frånSveDems årsrapport2016)
5,5år3,5år
2018-01-29
10
MitchellSL,etal.Estimating prognosis fornursing home residentswith advanceddementia JAMA2004June9;291(22):2734-40
Intagnapåsjukhempgagravdemens
- MMSE<6- >65år
Alla iNewYorkn=6799Alla iMichigann=4631DatafrånMinimaldataset
• Tappattalet,gångförmågan,alltsvårareattsvälja
Demens
2018-01-29
11
Advanced care planning (Träff=4980)(diskuteraochnoterapatientenspreferenser,värderingarochönskemålförvårdensmålsättningochinnehålliframtidendådeev intekanuttryckasig)
309mentaltintaktaintermedicinska patienter>80årRandomiseradestillvanligvårdeller ”advanced care planning”Närståendemed+facilitator
Efter6månaderhade56patienteravlidit
Önskemålkändaistörreutsträckning(86%ßà 30%)Efterlevande iinterventionsgruppenmindrestress,ångest,depressionMerpositivatillvården
Theeffects of advance care planningonend-of-life care:Asystematicreview.PallMedicine 2014,28(8):1000-1025
• 113studier• 95%observationsstudier• 81%frånUSA• 49%sjukhus,32%sjukhem
• Intebaraettskrivetdokumentutanensocialprocess!
• Minskadelivsuppehållandebehandling• (OmejHLR/ACP-dialogàmindreIVA,sond,antibiotika,kirurgi)
• Ökadeanvändningenavpalliativvård/hospice• Minskadesjukhusinläggningar• Ökadeföljsamhetentillpatientensönskemål,nöjdhet
2018-01-29
12
Närskadialogenmedpatientochnärståendeinitieras?
• Troligensåsnartsommöjligt!• Kanskeredanvidinflyttningen!?
• 72-årigkvinnamedKOLgradIII,kardiomyopati medtilltagandehjärtsvikttrotsmaximalbehandlinginklusivesviktpacemakerInkommernutillsjukhuset förtredjeepisoden avakutiserad sviktpåfemmånader.Alltsämreallmäntillståndförvarjevårdtillfälle.Tilltagandenjursvikt.
• Tjänstgörandesjuksköterska undraromåtgärdervidytterligareförsämringunderstundandehelg.Vadblirdinbedömning?
Fall2
2018-01-29
13
• SkulleDubliförvånadompatientendoginomdenärmaste6-12månaderna?
• Vilar>50%avdagen• Viktförlust>10%senastehalvåret• 2ellerflerakutasjukhusepisoder inom6mån
• IhållandesymtomivilatrotsoptimalterapitexKOLstadiumIVochhjärtsviktNYHAIV
Näraktuelltmedpalliativ planering?Proaktivitet! BoydK,MurraySA.Recognising andmanaging keytransitions
inend oflifecare BMJ2010;25sept:649-652
• Kanpatientenvarailivetsslutskede?• Ärförsämringenförväntad?• Livsförlängandeåtgärderejmöjliga/rimliga?• Harreversiblaorsakertillförsämringenuteslutits?• Infektion,glukosrubbning,hypercalcemi,anemi,uremi,läkemedel
• Vidtvekanà gebehandling, nyvärdering24h• Omjapåallafrågornaà vårdilivetsslutskede
Dagsförvårdilivetsslutskede?BoydK,MurraySA.Recognising andmanaging keytransitionsinend oflifecare BMJ2010;25sept:649-652
2018-01-29
14
• Hjärtsjukdom:• BT<100mmHg +/- puls>100/min• GFR<30ml/min
• Njursvikt:• GFR<15ml/min• Successivförsämring avATtrotsdialys
• Högålder• Demens• Periferkärlsjukdom• Lågtalbumin• Nejpåförvåningsfrågan
• KOL:• KroniskO2-terapi• FEV1<30%• Symtomatiskhjärtsvikttrotsbehandling
Sjukdomsspecifikatecken:
• HLR?• Åtgärdvidpneumoni/infektion?• Åtgärdvidpåtagligförsämring?• Närtillsjukhus?• Födointag/vätskeintag• Läkemedelstillförsel• KAD?• Vidbehovsordinationer• Fastställadödsfall
Behandlingsstrategi
à Särskildrutinblankett?!
2018-01-29
15
Behandlingsstrategi
• OHLR• Vadmenarviegentligen?• Tillåtnaturligdöd
• Ejrespirator• Ejintensivvård• Ejintravenösantibiotikamenperoral• Ejbukkirurgi• Ejakutsjukhusvård, menvidhöftfraktur?!
HLR
• PatientermedmetastaseradobotligcancerochWHO-performance status>2,dåärHLRgagnlöst(Kjörstad OJ,HaugenDF.Hjerte-lunge redningtillkreftpatientar ipalliativfase.”Tidskriftfornorsk
legefor 2013;133:417-21)
• Överlevnadvidhjärtstopp11%(=utskrivenlevande)• påsjukhus:ca30%men17%påvårdavdelning• kammarflimmer33%ßà asystoli 5%
2018-01-29
16
GrundenärfullHLR!• Frisk ochkry?• Behövsintediskuterasmedallapat
• Oklartläge?• HLRgäller
• Ilivetsslutskede?• HLRomotiverat,oetiskt
Beslutsgrund1
• Patientensegetbeslut (autonomi)
à Patientenvillinte!
2018-01-29
17
Beslutsgrund2
• ”Utsiktslöst attHLRskullekunna återställacirkulationandandning”• Medicinskaskäl• SOSFS2011:7:”Närdetinteärförenligtmedvetenskapochbeprövaderfarenhetattgelivsuppehållandebehandling”
Beslutsgrund3
• ”Intetillgagn”,”intetillnytta”• Värdefrågor,livskvalitet• Exempel:
• Mktkortförväntadöverlevnad
• Kraftigtnedsattfunktion iettellerfleraorgan
• Avanceradcancersjukdom(WHOperform status>2)
• Svårhjärnskada(totalt beroendeavandra,gravdemens,omedvetenhet omsigsjälv)
2018-01-29
18
• Vadäroptimaltsnarareänmaximalt?• Vadgagnarpatientenbäst?• Vadvillintepatienten?
• Närstående?• Kännerdetillpatientensinställning?
• Dokumenterabedömning +strategi• Kommuniceratillpatient,närstående,personal!!!
Centralafrågor- behandlingsstrategi