Diagnostico y Tratamiento en Reumatologia

Reumatologa:diagnstico y tratamiento

Reumatologa:diagnstico y tratamiento

Francisco Ramos NiembroAcadmico Titular C,

Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas,Profesor Titular de la Ctedra de Reumatologa,

Facultad de Medicina de la Zona Veracruz,Universidad Veracruzana

Horacio Lom OrtaAcadmico Titular C.,

Profesor Titular de la Ctedra de Reumatologa,Facultad de Medicina de la Zona Veracruz,

Universidad Veracruzana

Editor responsable:Dr. Martn Lazo de la Vega Snchez

Editorial El Manual Moderno

Reumatologa: diagnstico y tratamientoD.R. 2008 por Editorial El Manual Moderno S.A de C.V.ISBN: 978-970-729-339-7

Miembro de la Cmara Nacionalde la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 39

Todos los derechos reservados. Ninguna parte deesta publicacin puede ser reproducida, almacenadaen sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitidapor otro medio electrnico, mecnico, fotocopiadorregistrador, etctera sin permiso por escritode la Editorial.

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IMPORTANTE

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cui-dado de comprobar que las dosis y esquemas terapu-ticos sean correctos y compatibles con los estndares deaceptacin general en la fecha de la publicacin. Sinembargo, es difcil estar por completo seguro que todala informacin proporcionada es totalmente adecuadaen todas las circunstancias. Se aconseja al lector consul-tar cuidadosamente el material de instrucciones e in-formacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Esimportante, en especial cuando se utilizan medicamen-tos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no seresponsabiliza por cualquier alteracin, prdida o daoque pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indi-recta, por el uso y aplicacin de cualquier parte delcontenido de la presente obra.

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Director editorial:Dr. Alfredo R. Boyd Fils

Editora asociada:Lic. Vanessa B. Torres Rodrguez

Coordinador de diseo:Ramiro Alvarado Esquivel

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Reumatologa : diagnstico y tratamiento / [ed.] Francisco Ramos Niembro, Horacio Lom Orta. -- Mxico : Editorial El Manual Moderno, 2008.xii, 619 p. : il. ; 28 cm.Incluye ndiceISBN 978-970-729-339-7

1. Reumatismo - Diagnosis. 2. Reumatismo - Tratamiento.3. Artritis - Diagnosis. 4. Artritis - Tratamiento. I. Ramos Niembro, Francisco, ed. II. Lom Orta, Horacio, ed.

616.723075 REU.d. Biblioteca Nacional de Mxico

VERSIN IMPRESA978-607-448-125-9 VERSIN ELECTRNICA

VColaboradores

Jos lvarez NemegyeiInvestigador Asociado D Unidad de Investigacin M-

dica UMAE Yucatn Instituto Mexicano del SeguroSocial, Mrida, Yucatn.

Captulo 48. Tcnicas de infiltracin articular y paraarticular

Luis M. Amezcua GuerraInvestigador del Departamento de Inmunologa, Mdico

Adjunto del Departamento de Reumatologa,Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez,Profesor de Inmunologa de la Facultad Mexicana deMedicina de la Universidad La Salle, Mxico, D. F.

Captulo 13. Radiologa en las enfermedades reumticas

Diana Avendao Badillo Mdico Especialista en Medicina de Rehabilitacin De-

partamento de Rehabilitacin Osteoarticular Torrede Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilita-cin, Mxico, D. F.

Captulo 49. Fisioterapia y rehabilitacin en las enferme-dades reumticas

Hilario vila ArmengolJefe de la Clnica de Osteoporosis y Reumatologa Hos-

pital Civil Dr. Juan I. Menchaca Universidad deGuadalajara, Guadalajara, Jalisco.

Captulo 26. Hiperostosis idioptica difusa

Eduardo Barreira Mercado Presidente de la Asociacin Mexicana de Metabolismo

seo Mineral Hospital ngeles de Quertaro, Profe-sor Titular de Reumatologa Universidad Autnomade Quertaro y Universidad del Valle de Mxico Quertaro, Quertaro.

Captulo 33. Artritis infecciosas y Captulo 37. Lumbalgia

Ghislane Bernand Medina Servicio de Reumatologa Antiguo Hospital Civil de

Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco.Captulo 38. Reumatismos de tejidos blandos

Jorge Lucas Cruz Sobrevilla Adscrito al Servicio de Reumatologa del Hospital

General A del ISSSTE, Profesor Titular de la Cte-

dra de Reumatologa en la Universidad Autnoma deTamaulipas y la Universidad del Noreste, Tampi-co, Tamaulipas.

Captulo 28. Seudogota

Mario Chvez LpezServicio de Reumatologa, Centenario Hospital Miguel

Hidalgo, Aguascalientes, Aguascalientes.Captulo 14. Ultrasonido en las enfermedades reumticas

Alejandro Daz BorjnCirujano Ortopedista, Instituto Nacional de Ciencias

Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico, D. F.Captulo 50. Manejo ortopdico y prtesis articulares en las

enfermedades reumticas

Rolando Espinosa MoralesJefe del Servicio de Reumatologa Instituto Nacional de

Rehabilitacin, Mxico, D. F.Captulo 49. Fisioterapia y rehabilitacin en las enferme-

dades reumticas

Diana E. Flores Alvarado Departamento de Reumatologa Hospital Univerzsitario

Dr. Jos Eleuterio Gonzlez Universidad Autnomade Nuevo Len, Monterrey, Nuevo Len.

Captulo 32. Artritis reactiva

Jorge Ivn Gmez NavaDepartamento de Reumatologa del Hospital General

Regional 110, Unidad de Investigacin Mdica enEpidemiologa Clnica, Hospital de Especialidades delCentro Medico Nacional de Occidente, InstitutoMexicano del Seguro Social Miembro del SistemaNacional de Investigadores, Guadalajara, Jalisco.

Captulo 15. Clinimetra en las enfermedades reumticas

Mario Garca Carrasco Unidad de Investigacin de Enfermedades Autoin-

munes Sistmicas, Hospital General Regional 36 delInstituto Mexicano del Seguro Social, Departamentode Reumatologa, Facultad de Medicina, BenemritaUniversidad Autnoma de Puebla, Puebla, Puebla.

Captulo 40. Manifestaciones reumticas y autoinmunesen pacientes infectados por el virus de la hepatitis C

VI Reumatologa: diagnstico y tratamiento (Colaboradores)

Mario Alberto Garza ElizondoJefe del Departamento de Reumatologa, Profesor Titu-

lar del Curso de Reumatologa, Hospital Universita-rio Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Profesor Titular dela Ctedra de Reumatologa, Universidad Autnomade Nuevo Len, Miembro del Sistema Nacional deInvestigadores, Monterrey, Nuevo Len.

Captulo 32. Artritis reactiva

Laura Gonzlez LpezDepartamento de Reumatologa del Hospital General

Regional 110, Unidad de Investigacin Mdica enEpidemiologa Clnica, Hospital de Especialidadesdel Centro Medico Nacional de Occidente, InstitutoMexicano del Seguro Social Miembro del SistemaNacional de Investigadores, Guadalajara, Jalisco.

Captulo 15. Clinimetra en las enfermedades reumticas

Aurelio Lpez ColomboCoordinacin Delegacional de Investigacin, Instituto

Mexicano del Seguro Social, Puebla, Puebla.Captulo 40. Manifestaciones reumticas y autoinmunes

en pacientes infectados por el virus de la hepatitis C

Gloria E. Martnez BonillaServicio de Reumatologa, Antiguo Hospital Civil de Gua-

dalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco.Captulo 38. Reumatismos de tejidos blandos

Francisco Medina RodrguezInvestigador Titular de la Unidad de Investigacin en

Enfermedades Autoinmunes, Hospital de EspecialidadesBernardo Seplveda, Centro Mdico Nacional SigloXXI del IMSS, Miembro del Sistema Nacional deInvestigadores, Mxico, D. F.

Captulo 41. Manifestaciones reumticas y autoinmunes en pa-cientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana

Claudia Mendoza PintoUnidad de Investigacin de Enfermedades Autoinmunes

Sistmicas, Hospital General Regional 36 del Insti-tuto Mexicano del Seguro Social, Puebla, Puebla.

Captulo 40. Manifestaciones reumticas y autoinmunesen pacientes infectados por el virus de la hepatitis C

Jorge Morales TorresJefe de la Clnica de Osteoporosis, Hospital Aranda de la

Parra, Profesor Titular de Reumatologa de la Facul-tad de Medicina de Len, Universidad de Guana-juato, Len, Guanajuato.

Captulo 34. Osteoporosis

Jos Francisco Muoz ValleDoctor en Biologa Molecular en Medicina, Profesor

Investigador Titular B, Instituto de Investigacin enReumatologa del CUCS, Universidad de Guadalajara,Guadalajara, Jalisco.

Captulo 3. Sistema inmune

Javier Orozco Alcal Maestro de la Reumatologa Mexicana, Coordinador de la

Ctedra de Clnica de Reumatologa, Escuela de Medi-cina, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco.

Captulo 39. Enfermedades reumticas de la infancia

Hugo Pea RosReumatologaMedicina Interna, Hermosillo, Sonora.Captulo 30. Espondilitis anquilosante

Carlos Pineda VillaseorCoordinador del Grupo de Estudio de Imgenes de

PANLAR, Subdirector de Investigacin Biomdica,Instituto Nacional de Rehabilitacin Miembro delSistema Nacional de Investigadores, Mxico, D. F.

Captulo 13. Radiologa en las enfermedades reumticas

Tatiana Sofa Rodrguez ReynaReumatloga Adscrita al Departamento de Inmuno-

loga y Reumatologa, Instituto Nacional de CienciasMdicas y Nutricin Salvador Zubirn.InvestigadorNacional Nivel I, Mxico, D. F.

Captulo 4. Inmunogentica de las enfermedades reumticas

Isaura Rodrguez TorresProfesor Titular de la Ctedra de Reumatologa, Facultad

de Medicina de la Universidad Autnoma de Coahuila,Profesora Titular del Curso de Medicina Interna,Hospital Universitario de Torren, Torren, Coahuila.

Captulo 31. Artritis psorisica

Luis Humberto Silveira TorreInvestigador en Ciencias Mdicas E, Departamento de

Reumatologa, Instituto Nacional de CardiologaIgnacio Chvez, Profesor adjunto de Reumatologade la Facultad Mexicana de Medicina de la, Univer-sidad La Salle, Miembro del Sistema Nacional deInvestigadores, Nivel I, Mxico, D. F.

Captulo 36. Sndrome doloroso regional complejo

Abraham SimnInvestigador de la Unidad de Investigacin Mdica de

Yucatn, Jefe del Centro de Investigacin Biomdicadel CEM, Mrida, Yucatn.

Captulo 6. Autoinmunidad y enfermedades reumticas

Leobardo Tern Estrada Hospital General Regional No. 1 del Instituto Mexicano

del Seguro Social, Profesor Titular de la Ctedra deReumatologa, Facultad de Medicina Dr. IgnacioChvez, Universidad Michoacana de San Nicols deHidalgo, Morelia, Michoacn.

Captulo 35. Fibromialgia

Mnica Vzquez del Mercado EspinosaReumatloga-Doctor en Biologa Molecular en Medici-

na, Directora del Instituto de Investigacin en Reuma-tologa y del Sistema Msculo Esqueltico del CUCS,Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco.

Captulo 3. Sistema inmune

Joaqun Alejandro Ziga RamosInvestigador en Ciencias Mdicas D, Laboratorio de In-

munobiologa y Gentica, Instituto Nacional deEnfermedades Respiratorias, Investigador NacionalNivel I, Mxico, D. F.

Captulo 4. Inmunogentica de las enfermedades reumticas

VII

Contenido

Prlogo................................................................................................................................................... XI

SECCIN IFUNDAMENTO Y ANTECEDENTES

Captulo 1. Introduccin a la reumatologa ........................................................................................... 3Francisco Ramos Niembro

Captulo 2. Historia de las enfermedades reumticas............................................................................ 9Francisco Ramos Niembro

SECCIN IIBASES CELULARES Y MOLECULARES

Captulo 3. Sistema inmune................................................................................................................... 25Mnica Vzquez del Mercado Espinosa y Jos Francisco Muoz Valle

Captulo 4. Inmunogentica de las enfermedades reumticas ............................................................... 41Joaqun Alejandro Ziga Ramos y Tatiana Sofia Rodrguez Reyna

Captulo 5. Respuesta inflamatoria ........................................................................................................ 53Francisco Ramos Niembro

Captulo 6. Autoinmunidad y enfermedades reumticas ....................................................................... 81Abraham Simn

SECCIN IIIBASES CLNICAS Y AUXILIARES DEL ESTUDIO

Captulo 7. Anatomofisiologa del sistema musculoesqueltico ............................................................ 89Francisco Ramos Niembro

VIII Reumatologa: diagnstico y tratamiento (Contenido)

Captulo 8. Nomenclatura y clasificacin general de las enfermedades reumticas .......................... 97Francisco Ramos Niembro

Captulo 9. Epidemiologa de las enfermedades reumticas.............................................................. 107Francisco Ramos Niembro

Captulo 10. Historia clnica en las enfermedades reumticas............................................................. 111Francisco Ramos Niembro

Captulo 11. Abordaje diagnstico en las enfermedades reumticas ................................................... 127Francisco Ramos Niembro

Captulo 12. El laboratorio en las enfermedades reumticas ............................................................... 133Francisco Ramos Niembro

Captulo 13. Radiologa en las enfermedades reumticas.................................................................... 147Carlos Pineda Villaseor y Luis M. Amezcua Guerra

Captulo 14. Ultrasonido en las enfermedades reumticas.................................................................. 165Mario Chvez Lpez

Captulo 15. Clinimetra en las enfermedades reumticas................................................................... 177Laura Gonzlez Lpez y Jorge Ivn Gmez Nava

SECCIN IVENFERMEDADES REUMTICAS MS FRECUENTES

Captulo 16. Artritis reumatoide.......................................................................................................... 193Horacio Lom Orta

Captulo 17. Lupus eritematoso sistmico ........................................................................................... 203Horacio Lom Orta

Captulo 18. Polimiositis y dermatomiositis ......................................................................................... 211Horacio Lom Orta

Captulo 19. Esclerosis sistmica (esclerodermia) ............................................................................... 219Horacio Lom Orta

Captulo 20. Sndrome de Sjgren....................................................................................................... 227Horacio Lom Orta

Captulo 21. Fenmeno de Raynaud.................................................................................................... 233Francisco Ramos Niembro

Captulo 22. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo ......................................................................... 241Horacio Lom Orta

Contenido IX

Captulo 23. Vasculitis sistmicas ........................................................................................................ 245Horacio Lom Orta

Captulo 24. Sndrome antifosfolpido................................................................................................. 259Horacio Lom Orta

Captulo 25. Enfermedad articular degenerativa (osteoartrosis) ......................................................... 265Francisco Ramos Niembro

Captulo 26. Hiperostosis idioptica difusa ......................................................................................... 283Hilario vila Armengol

Captulo 27. Gota ................................................................................................................................ 291Francisco Ramos Niembro

Captulo 28. Seudogota ....................................................................................................................... 303Jorge Lucas Cruz Sobrevilla

Captulo 29. Espondiloartropatas ....................................................................................................... 311Francisco Ramos Niembro

Captulo 30. Espondilitis anquilosante ................................................................................................ 321Hugo Pea Rios

Captulo 31. Artritis psorisica ............................................................................................................ 331Isaura Rodrguez Torres

Captulo 32. Artritis reactiva................................................................................................................ 337Mario Alberto Garza Elizondo y Diana E. Flores Alvarado

Captulo 33. Artritis infecciosas........................................................................................................... 343Eduardo Barreira Mercado

Captulo 34. Osteoporosis ................................................................................................................... 353Jorge Morales Torre

Captulo 35. Fibromialgia .................................................................................................................... 365Leobardo Tern Estrada

Captulo 36. Sndrome doloroso regional complejo............................................................................. 373Luis Humberto Silveira Torre

Captulo 37. Lumbalgia ....................................................................................................................... 383Eduardo Barreira Mercado

Captulo 38. Reumatismos de tejidos blandos ..................................................................................... 395Ghislane Bernard Medina y Gloria E. Martnez Bonilla

X Reumatologa: diagnstico y tratamiento (Contenido)

SECCIN VSITUACIONES ESPECIALES EN REUMATOLOGA

Captulo 39. Enfermedades reumticas de la infancia ......................................................................... 409Javier Orozco Alcal

Captulo 40. Manifestaciones reumticas y autoinmunes en pacientes infectados por el virus de la hepatitis C.......................................................................................... 419

Mario Garca Carrasco, Claudia Mendoza Pinto y Aurelio Lpez Colombo

Captulo 41. Manifestaciones reumticas y autoinmunes en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana .................................................................... 425

Francisco Medina Rodrguez

Captulo 42. Enfermedades y sndromes reumticos inducidos por medicamentos ............................ 435Francisco Ramos Niembro

SECCIN VIBASES TERAPUTICAS

Captulo 43. Panorama general del tratamiento de las enfermedades reumticas ............................... 455Francisco Ramos Niembro

Captulo 44. Antiinflamatorios no esteroideos..................................................................................... 459Francisco Ramos Niembro

Captulo 45. Glucocorticoides ............................................................................................................. 493Horacio Lom Orta

Captulo 46. Frmacos modificadores de la enfermedad..................................................................... 503Francisco Ramos Niembro

Captulo 47. Terapia biolgica ............................................................................................................. 523Francisco Ramos Niembro

Captulo 48. Tcnicas de infiltracin articular y paraarticular............................................................. 537Jos lvarez Nemegyei

Captulo 49. Fisioterapia y rehabilitacin en las enfermedades reumticas......................................... 549Diana Avendao Badillo y Rolando Espinosa Morales

Captulo 50. Manejo ortopdico y prtesis articulares en las enfermedades reumticas ..................... 557Alejandro Daz Borjn

Anexo I. Lminas a color ................................................................................................................... 565Anexo II. Glosario de trminos en reumatologa ................................................................................ 581Anexo III. Abreviaturas y acrnimos usados en este texto................................................................... 597Anexo IV. Direccciones electrnicas de centros, recursos y fuentes

de informacin sobre enfermedades reumticas ................................................................ 601ndice .................................................................................................................................................. 603

XI

Prlogo

El Prof. Francisco Ramos Niembro nos sorprendeuna vez ms con su empeo y desempeo en la li-teratura mdica con esta nueva obra, donde comoen las precedentes, exhibe su rigorismo cientficoimbuido durante su adiestramiento en el InstitutoNacional de Ciencias Mdicas y Nutricin SalvadorZubirn, su extraordinaria habilidad para la inves-tigacin y anlisis bibliogrfico, nacional e interna-cional, su sentido del ejercicio prctico de la espe-cialidad y su sensibilidad veracruzana para dar untoque coloquial y a veces humorstico a su prosa,dando amenidad a la rida literatura de la profe-sin, recordando el estilo de los clnicos francesesde otrora y en contraposicin a la sobria y a menudotediosa redaccin anglosajona actual.

Tanto l como editor, y el Prof. Horacio LomOrta como co-editor, supieron seleccionar comocolaboradores a un grupo distinguido de profesoresde prestigio en cada tpico, logrando modular final-mente la coherencia necesaria de la obra, que con-sidero es la ms ambiciosa de las elaboradas, ennuestro medio, a la fecha. En el contenido resalta,en todo momento, su carcter prctico con rasgosclnicos sobresalientes y la ubicacin marginal delos estudios paraclnicos, sin demeritarlos; as comolos recursos teraputicos de diversa ndole disponi-bles. Se abordan complementariamente, en formamuy actualizada, la correlacin fisiopatolgica y losmarcadores genticos conocidos.

Tambin se enfatiza el papel de ciertos virus yde algunos frmacos en el desencadenamiento depatologas musculoesquelticas y vasculticas.

El glosario final ayuda a los lectores a la com-prensin del texto y para aquellos ansiosos demayor informacin, los editores suministran direc-ciones electrnicas y fuentes de informacin, adi-cionalmente, a las referencias bibliogrficas de cadacaptulo.

En suma, creo que este texto suministra toda lainformacin de la especialidad requerida para estu-diantes y profesionales de la medicina, en la prcti-ca de la medicina general y de las especialidades afi-nes a la reumatologa, e incluso para el propio reu-matlogo como breviario de consulta.

Finalmente, obras como sta se requieren enbeneficio de todos aquellos que sufren enfermeda-des reumticas, ya que el difundir el conocimientode las mismas en los mbitos de la enseanza y delejercicio de la medicina, permite lograr un diagns-tico ms oportuno e instituir un tratamiento ade-cuado y precoz.

Agradezco al Prof. Ramos Niembro, el privile-gio que me otorg de comentar esta promisoriaobra, cuya lectura me fue muy placentera, permi-tindome adems, actualizar algunos de mis pro-pios conceptos y conocer en latn mltiples aforis-mos muy caractersticos del acervo del editor.

Dr. Jorge J. Bada FloresMaestro de la Reumatologa Mexicana (1998)

Colegio Mexicano de Reumatologa, A. C.

1Seccin IFundamento y antecedentes

Captulo 1. Introduccin a la reumatologa ..............................................................................................3

Captulo 2. Historia de las enfermedades reumticas ...............................................................................9

31Introduccin a la reumatologa

Francisco Ramos Niembro

En esta vida hay que ser solucin, no problema. Las enfermedades reumticas son un grave problema.

Los mdicos, particularmente los reumatlogos, debemos ser su solucin

Francisco Ramos Niembro

QUE ES LA REUMATOLOGA?

La reumatologa es una especialidad mdica relacio-nada con el diagnstico, manejo y evaluacin de unamplio grupo de enfermedades que con frecuenciacursan con dolor o inflamacin localizados o genera-lizados del aparato musculoesqueltico, solos o aso-ciados con diversas manifestaciones sistmicas. Eneste texto se muestra que la reumatologa es una es-pecialidad que incluye el manejo de un amplio espec-tro de entidades nosolgicas, en un extremo verdade-ras urgencias mdicas como las vasculitis sistmicas,artritis infecciosas, etc., y en el opuesto padecimien-tos que por lo regular no dejan secuelas, como losreumatismos de tejidos blandos, y entre ambos dece-nas de procesos que caractersticamente se acompa-an de dolor, inflamacin crnica o autoinmunidad,mismos que son las principales causas de incapacidad(p. ej., artritis reumatoide) o dolor (como la enferme-dad articular degenerativa) a nivel universal.

QU ES LO QUE LOS MDICOSDE PRCTICA GENERAL DEBEN SABER DE LA REUMATOLOGA?

Aunque el entrenamiento (adquisicin de destrezasespecficas) y la educacin son inseparables, y portanto necesarios en la prctica clnica cotidiana, laclave en la preparacin de la reumatologa a nivel depregrado (con miras a su aplicacin en la prcticade la medicina general), idealmente debe estar enfo-cada en tres grandes direcciones: primero, que el fu-turo mdico sea capaz de diferenciar entre lo normaly anormal del aparato musculoesqueltico; segundo,que sea capaz de reconocer apropiada y rpidamen-

te las entidades reumticas ms comunes y tercero,que pueda dirigir una investigacin y tratamiento inicial o definitivo apropiados de las enfermedadesreumticas ms comunes, aspectos unidos a un en-tendimiento bsico de los mecanismos de la enfer-medad y, por supuesto, en el marco de un esquemade actitud profesional y humanitaria.

CUL ES LA IMPORTANCIA DE LA REUMATOLOGA EN EL CONTEXTODE LA MEDICINA GENERAL?

Para tener una idea de ello, baste tan slo mencionarlas siguientes cifras:

Se estima que de 10 a 15 % de la poblacin mun-dial desarrolla en el transcurso de su vida algunaenfermedad reumtica.

De acuerdo con la Organizacin Mundial de laSalud (OMS) en su reporte mundial para la sa-lud presentado en 1998, aproximadamente 190millones de personas padecen enfermedad ar-ticular degenerativa, y 16.5 millones artritisreumatoide.

Se estima que la prevalencia mundial de artritisreumatoide es de 1% (0.3 a 2.1%).

Un estudio realizado en Mxico que utiliz elprograma COPCORD (The Community Orien-ted Program for the Control of Rheumatic Disea-ses) publicado en el 2002, revel una prevalenciade la artritis reumatoide 0.3% en personas mayo-res de 18 aos.

Un 15 % de los varones y 25% de las mujeres ma-yores de 60 aos tienen enfermedad articular de-generativa sintomtica.

4 Reumatologa: diagnstico y tratamiento (Captulo 1)

En EUA y Canad se ha calculado que el costodel tratamiento de las enfermedades reumticases del orden de 1a 2% del PIB de esos pases, locual es incluso superior a las erogaciones relacio-nadas con el tratamiento del cncer.

En Mxico, respecto a la demanda de servicios,las enfermedades reumticas representan la ter-cera causa de consulta a nivel de medicina gene-ral (16%).

En Mxico, las enfermedades reumticas ocupanel primer lugar como causa de incapacidad per-manente por enfermedad general.

En Mxico, de acuerdo con lo mencionado ysegn los datos del Consejo Nacional dePoblacin y del Instituto Nacional de Geografae Informtica (INEGI) sobre la poblacin denuestro pas en el conteo realizado en el ao2005 que report 103 263 388 habitantes, debende existir, partiendo de la prevalencia en elmedio de 0.3% antes indicada y de 1% a nivelmundial, entre 309 791 y 1 032 638 pacientescon artritis reumatoide, respectivamente, y cercade 7 a 8 millones de personas con enfermedadarticular degenerativa.

CULES SON LOS ERRORES MSOBSERVADOS EN EL EJERCICIO DE LA REUMATOLOGA?

Los errores ms frecuentes, ms grandes y ms gravesson tres:

El primero se refiere a la nomenclatura (nomen =palabra con que se denominan las cosas) de lasenfermedades reumticas, de tal forma que elmdico por lo general, sea o no especialista, es-tablece el diagnstico de artritis o reumatis-mo, cuando ninguno de ellos representan enfer-medad reumtica alguna, es decir, definitivamen-te, ambos trminos no tienen especificidaddiagnstica. As, es importante sealar que laartritis (arthros = unin; itis = inflamacin) sloindica que una articulacin se ha inflamado, si-tuacin que puede ser secundaria a mltiplescausas; en tanto, reumatismo es un trmino anms vago que slo representa alguna molestiadel aparato msculoesqueltico. De lo anterior sededuce que las enfermedades reumticas, tal ycomo se menciona en el captulo correspondien-te, tienen nombre y apellidos y, por tanto, hallegado el momento de erradicar de manera defi-nitiva en el lenguaje de los mdicos los diagns-ticos de artritis o reumatismo, aisladamentedado que el uso de cualquiera de dichos trmi-

nos, nicamente reflejar la profunda ignoranciadel mdico que los utiliza puesto que ambas de-nominaciones son equivalentes a diagnosticar enun enfermo tos, diarrea o fiebre, situaciones inco-rrectas. Cabe enfatizar que la consecuencia deeste grave error es pensar, y lo peor del caso, tra-tar a todas las enfermedades reumticas de lamisma manera.

El segundo gran error es esperar que el laborato-rio clnico diga o haga el diagnstico del pa-ciente ordenando el mal llamado perfil reuma-toide, situacin que representa una falacia adignorantiam o argumentum ad ignorantiam, lo cualimplica afirmar la falsedad de una proposicinbasndose en la ignorancia existente sobre la pro-posicin discutida. Es necesario sealar de mane-ra enftica que el mdico no debe ni puede re-nunciar a su derecho de establecer el diagnsticode su paciente, partiendo de la verdad queningn examen de laboratorio es diagnstico deninguna enfermedad reumtica. As, una eleva-cin de antiestreptolisinas O no es de ningunamanera diagnstica de fiebre reumtica, como laelevacin de cido rico en el suero tampoco esdiagnstica de gota, ni una prueba positiva defactor reumatoide es diagnstica de artritis reu-matoide.Adems, el sobrediagnstico de la fiebrereumtica enfermedad que por razones nobien precisas ha disminuido considerablementesu incidencia en la mayora de los pases desarro-llados desafortunadamente contina siendo eldiagnstico favorito de los mdicos, quieneserrneamente y con frecuencia clasifican comofiebre reumtica lo que en realidad correspondea otros procesos, como enfermedad articular de-generativa, artritis reumatoide, reumatismos detejidos blandos, etc., por citar los ejemplos msrepresentativos.

El tercer error es la polarizacin que hay en tornoal conocimiento de las enfermedades reumticas,posicin que coloca a algunas de ellas en el extre-mo de ser enfermedades benignas o por las cualesno hay nada qu hacer, como es la concepcin quese tena en el pasado de la artritis reumatoide y laenfermedad articular degenerativa, o bien, en elextremo opuesto, considerar al lupus eritematososistmico como una enfermedad invariablementemortal, conceptos muy distantes de la concepcinactual de ambos trastornos. Por ejemplo, hoy enda se acepta que el tratamiento combinado, opor-tuno y apropiado de la artritis reumatoide, cuan-do est indicado, puede modificar sustancial y fa-vorablemente su evolucin, e incluso lograr cadavez ms remisin clnica y radiolgica de la enfer-medad, en tanto que en el caso del lupus eritema-

Introduccin a la reumatologa 5

toso sistmico, 90% de los pacientes con esta en-fermedad sobreviven despus de 10 aos de esta-blecido el diagnstico y se encuentran en buenascondiciones de salud cuando se tratan de maneraapropiada y oportuna.

CUL ES EL ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS?

Es indudable que en la segunda mitad del siglo XX seha avanzado considerablemente tanto en el conoci-miento de la etiopatogenia, diagnstico y manejo delas diferentes enfermedades reumticas. Por ejemplo,aunque es bien sabido que la etiologa de la mayorparte de este grupo de padecimientos es multifacto-rial, se sabe que existen factores genticos asociadosa genes del complejo principal de histocompatibili-dad, factores hormonales, factores ambientales y al-teraciones de los mecanismos de inmunorregulacin,etc., los cuales se han relacionado inequvocamentecon la fisiopatologa de estos padecimientos. Parale-lamente y derivado de esos conocimientos, se hanplanteado nuevas alternativas teraputicas, algunasde las cuales an estn en vas de experimentacin,mientras que otras, particularmente la denominadaterapia biolgica, ya son una realidad clnica.

CMO EST ORGANIZADA LA REUMATOLOGA A NIVEL MUNDIAL?

La reumatologa ha evolucionado muy rpido, y hoyen da est dividida a nivel mundial en organizacio-nes denominadas Ligas, como son: ILAR (InternationalLeague of Association for Rheumatology) fundada en1927; PANLAR (Pan American League of Associationsfor Rheumatology) fundada en 1944; EULAR (Euro-pean League of Associations for Rheumatology) fundadaen 1947,y SEAPAL (South East Asia and Pacific Leagueof Associations for Rheumatology) fundada en 1961.Numerosos pases tienen una Sociedad de Reumato-loga, entre las que cabe destacar por su importanciala del American College of Rheumatology as denomina-do a partir de 1988, previamente American Rheuma-tism Association fundada en 1937, y que hoy en da esuna organizacin de gran liderazgo acadmico a nivelmundial, por sus mltiples contribuciones al conoci-miento de la especialidad. En Europa, dicho liderazgolo posee EULAR, en tanto que en Mxico las organi-zaciones ms importantes son el Colegio Mexicano deReumatologa (antes Sociedad Mexicana de Reuma-tologa AC) fundada en 1960, la cual cuenta hoy en dacon alrededor de 450 socios, y el Consejo Mexicano

de Reumatologa AC, fundado en 1972, el cual hacertificado hasta el ao 2007 alrededor de 550 reu-matlogos, asociaciones ambas que brindan aseso-ra gratuita y pueden ser consultadas en cualquiermomento.

CUL ES EL PRINCIPAL RETO DE LAREUMATOLOGA A NIVEL MUNDIAL?

Algunos datos publicados en la literatura han revela-do que las enfermedades reumticas en su conjuntoson responsables directas de menos de 1% (cerca de0.2%) de todas las causas de mortalidad, hecho querepercute y seguramente explica en gran parte el es-caso inters de las autoridades sanitarias a nivel mun-dial por las mismas, y las cuales en general dirigen losrecursos disponibles pocos o muchos para tratarlas 10 principales causas de mortalidad (p. ej., enfer-medad coronaria, cncer, diabetes mellitus, infeccinpor virus de inmunodeficiencia humana, etc.) de susrespectivos pases. Por lo anterior, en un intento porconcienciar a los ministerios de salud a nivel mundialsobre la enorme relevancia de los padecimientos reu-mticos, el decenio que transcurre del 2001 al 2010ha sido declarado a nivel mundial la Dcada delhueso y las articulaciones (Bone & Joint Decade), porser los mismos una de las principales causas de inca-pacidad, iniciativa firmada y respaldada en 1999 porla Secretara General de las Naciones Unidas, mismaque hasta donde se sabe desafortunadamenteslo ha dado algunos resultados parciales en AmricaLatina.

As, y con miras a disminuir al menos en 25% eldolor y la incapacidad de los pacientes reumticos,en Chile se ha incluido desde el ao 2002 comoprioridad el manejo de enfermedades como osteoar-trosis, artritis reumatoide y osteoporosis al conside-rarlas como enfermedades que si bien no matan, soncausa de un deterioro severo de la calidad de vida,incapacidad y dolor en los individuos. Es obvio men-cionar que iniciativas semejantes deberan ser imita-das e iniciadas en muchos pases incluyendoMxico, dado que el impacto y los elevados costosde las enfermedades reumticas, de acuerdo con es-timaciones de la OMS, existe y sigue creciendo tantoen los pases desarrollados como en los subdesarro-llados, y a la par del envejecimiento de la poblacin.

Por cierto, un estudio realizado en 21 pases deEuropa y Amrica publicado recientemente ha reve-lado que el comportamiento de la artritis reumatoi-de es mucho ms agresivo en los pases donde elgasto sanitario per capita es menor, hecho que nueva-mente debe ser considerado por las autoridades co-rrespondientes a fin de abatir el impacto de dicha en-fermedad en la calidad de vida de los pacientes.


CUL ES EL NIVEL DE LAREUMATOLOGA EN MXICO?

La reumatologa en Mxico tiene un gran prestigio anivel mundial, y prueba de ello es el nmero tan im-portante de contribuciones originales de los reuma-tlogos mexicanos al conocimiento universal de laespecialidad. Por citar slo ejemplos aislados, existentrabajos clsicos de autores mexicanos sobre diversosaspectos de las enfermedades del tejido conjuntivo(lupus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpi-do, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, sndro-me de Sjgren, etc.), espondiloartropatas, etc. Pese aello, paradjicamente, an se ve en la prctica coti-diana un gran nmero de errores diagnsticos y, portanto, en los recursos teraputicos indicados por losmdicos en el medio, situacin que por su importan-cia se analiza a continuacin.

CULES SON LOS PRINCIPALESRETOS DE LA REUMATOLOGA ENMXICO?

Adems del enorme reto antes referido de la reuma-tologa a nivel mundial, hay otros retos adicionales,de los cuales slo mencionaremos tres de ellos.

El primero y el mayor reto de la reumatologa enMxico es la identificacin, diagnstico y tratamien-to oportunos de las enfermedades reumticas. Esteproblema tiene su origen inmediato en el hecho deque por ser la reumatologa una especialidad relati-vamente reciente, en muchas de las facultades demedicina que existen en Mxico (ms de 80) no seinclua en el plan de estudios la materia de reumato-loga sino recientemente, de tal forma que la mayo-ra de los mdicos egresados de esas escuela hasta1990, o nunca recibieron informacin adecuadasobre las enfermedades reumticas, o bien, los que slo lograron fue a travs de informacin impartida enotras materias como fisiopatologa, traumatologa yortopedia, dermatologa, etc., lo cual definitivamen-te no es suficiente.

De lo anterior se deduce el segundo reto, repre-sentado por la necesidad impostergable de la difu-sin de la reumatologa en todo el territorio nacional,proceso que de lograrse paralela y paulatinamenteabatir la ignorancia y desconocimiento de estos pa-decimientos dentro del gremio de los mdicos.

Por ltimo el tercer reto son sin lugar a duda loscharlatanes de todo tipo tan socorridos en este pas,tanto mdicos (reumatlogos dicel; dice l que esreumatlogo) como no mdicos (acupunturistas, na-turistas, etc.), quienes de manera inmoral, pero conla complacencia permanente de las autoridades gu-

bernamentales de la Secretaria de Salud mismas quehasta el da de hoy no hacen prcticamente nada alno regular la actividad de que quien se anuncie comoreumatlogo en realidad lo sea, as como permitirque dichos profesionistas exploten cotidianamenteel dolor y sufrimiento de los pacientes reumticos,ofrecindoles recursos que carecen de valor cientfi-co demostrado, como son, entre otros: la herbolariaen general, acupuntura, cartlago de tiburn, picadu-ra de insectos, brazaletes de cobre, ua de gato, aguascontaminadas (agua de tlacote) y una lista intermi-nable de medicinas alternativas. Por cierto, en aosrecientes, a dicho grupo de especialistas en lucro sehan agregado otros ms que tienen su pgina electr-nica y va internet explotan, y timan diariamente unnmero no determinado de pacientes reumticos, aquienes les ofrecen todo tipo de recursos sin valor te-raputico confirmado.

CUNTOS ESPECIALISTAS EN REUMATOLOGA EXISTEN EN MXICO Y DNDE SE FORMAN?

Los primeros especialistas en reumatologa se forma-ron en el extranjero; no obstante, desde mediados deldecenio de 1970-1979 se imparte la especialidad envarios centros del pas. Llegando hoy en da a 11sedes diferentes donde se forman especialistas enreumatologa con reconocimiento universitario, seisde ests sedes se localizan en el Distrito Federal ycinco en provincia (tres en Guadalajara, una enMonterrey y una en San Luis Potos). Tambin exis-ten tres centros donde se forman reumatlogos pe-diatras localizados en el Distrito Federal. En la actua-lidad, todos los centros formadores de reumatlogoscuentan con reconocimiento del Consejo Mexicanode Reumatologa, A. C. Ejercen en Mxico cerca de450 especialistas (y quiz ms del doble de seudo-reumatlogos o mdicos charlatanes, incluyendo losreumatlogos dicel antes mencionados) con forma-cin de posgrado universitario en reumatologa, cifraque, de acuerdo con estimaciones de la OMS que de-finen la necesidad de al menos un reumatlogo porcada 100,000 habitantes, habla de un dficit aproxi-mado de ms del doble de la cifra indicada.

CMO ESTN DISTRIBUIDOS LOS REUMATLOGOS EN MXICO?

Casi la mitad de los reumatlogos se concentran enel Distrito Federal, y la otra mitad en el interior de laRepblica. Aunque algunos (quiz no ms de 250)estn contratados como reumatlogos en las diferen-

Introduccin a la reumatologa 7

tes instituciones del sector salud, de tal suerte que sutrabajo institucional lo desempean en esta rea, des-afortunadamente la mayor parte de los hospitales delpas no cuenta con especialistas en reumatologa, ypese a que pueden tener un reumatlogo en su hos-pital, con frecuencia los mismos estn asignados aatender otras reas de medicina interna.

La distribucin tan dispareja antes referida no esmejor en el interior de la Repblica, donde algunosestados, por ejemplo Jalisco, tiene ms de 30 reuma-tlogos en la ciudad de Guadalajara, en tanto queotros como Campeche, hasta la fecha no cuenta conninguno. En el estado de Veracruz, entidad que cuen-ta con nueve reumatlogos certificados (e infinidadde reumatlogos dicel) y cuyo sistema estatal de-pendiente de la Secretaria de Salud coordina una redde 52 hospitales, no tiene en ellos ninguna plaza dereumatlogo; otras instituciones de manera conjuntacuentan con cinco plazas de reumatlogos en todo elestado (dos en el IMSS, dos en PEMEX y uno en elISSSTE), lo cual definitivamente es insuficiente si seconsidera una poblacin de 7 110 214 habitantes in-formada durante el conteo realizado en el ao 2005por el INEGI.

CUL ES EL OBJETIVO DE ESTETEXTO?

El objetivo principal es familiarizar e introducir al es-tudiante de medicina y al mdico en general en elestudio de las enfermedades reumticas. Adems sepretende que todos ellos puedan encontrar en elmismo, por una parte, toda la informacin cientfica

actualizada, prctica y precisa para la atencin pri-maria, y por la otra, una gua de manejo basada enbuenas prcticas clnicas; es decir, el objetivo funda-mental es el de presentar un panorama general, nosuperficial, del estado actual del conocimiento de lasenfermedades reumticas.

Para ello, el libro ha sido diseado en VI seccio-nes, en la primera se presentan la introduccin a lareumatologa referida en los prrafos previos y losantecedentes histricos de las enfermedades reum-ticas. En la II seccin se abordan las bases celulares ymoleculares como el sistema inmune, inmunogenti-ca, inflamacin y autoinmunidad. En la III seccin serevisan las bases anatmicas, clnicas, epidemiolgi-cas, abordaje y funcin de los auxiliares de diagns-tico clnico ms importantes. En la IV seccin se es-tudian las enfermedades reumticas ms comunes,mismas que cabe destacar desde ahora, no se ha pre-tendido agotarlas ni en nmero ni en extensin. Enla V seccin se revisan algunas situaciones especia-les de las enfermedades reumticas, enfermedades reu-mticas de la infancia, sndromes reumticos asociadosa dos agentes infecciosos el virus de la hepatitis C yel virus de la inmunodeficiencia humana, los proce-sos reumticos inducidos por medicamentos. En laVI seccin se estudian las bases teraputicas, es decir,el manejo mdico con analgsicos, antiinflamatoriosno esteroideos (AINE), glucocorticoides y los frma-cos modificadores de la enfermedad, as como, lastcnicas de infiltracin articular y paraarticular, larehabilitacin y manejo ortopdico y quirrgico delas enfermedades reumticas. Por ltimo, en la sec-cin de Anexos se presenta un glosario lminas, fuen-tes adicionales de informacin, etc.

92Historia de las

enfermedades reumticasFrancisco Ramos Niembro

Historia testis temporum, lux viritatis,vita memoriae, magistra vitae, nuntia vetustatis

La historia es testimonio del tiempo, luz de la verdad,vida de la memoria, maestra de la vida, reflejo de la antigedad.

Cicern

Detrs de las drogas debe haber algo ms que resultados,frmulas qumicas y filosofa farmacodinmica: debe haber hombres.

Milton Silverman, 1941

INTRODUCCIN

Para un autor, escribir o describir la historia (del latnhistoria, y ste a su vez del griego historien = curiosear) de cualquier rea, definitivamente no esuna tarea sencilla, dado que el ejercicio conlleva elriesgo de numerosas omisiones, imprecisiones, sesgoe incluso revelar su ignorancia. Igualmente difcil esdefinir los lmites del ejercicio, dado que, de acuerdocon la definicin de historia (diferente por ciertodesde la perspectiva de diversos filsofos e historiado-res como Tucdedes, Herodoto, Polibio, Descartes,Voltaire, etc.) del Diccionario de la Real Academia dela Lengua Espaola, es la narracin y exposicin de losacontecimientos pasados y dignos de memoria, seanpblicos o privados, los hechos ocurridos tan slo elda de ayer, hace 1, 5, 10, 20 aos, etc., definitivamen-te, forman parte de la historia.

Para algunos lectores, la historia simplemente eshistoria, y en un momento puede no representarpara ellos ninguna importancia, por tanto, para quo por qu perder el tiempo en algo que no tiene re-levancia, es decir, slo es historia? A estos lectores

aplica el epgrafe de Cicern y una sentencia ms delmismo Nescire quid antea quam natus sis aaciderit,id est semper esse puerum (Desconocer lo que ocu-rri antes de que tu nacieras es ser siempre nio).

Aclarado lo anterior, y dispuesto a correr los ries-gos mencionados, en este captulo se presentan algu-nos de los aspectos histricos ms relevantes desdela perspectiva y nivel del conocimiento del autorde algunas de las enfermedades reumticas tratadasin extenso en este libro. La intencin es difundir al-gunos antecedentes relevantes de la reumatologa(trmino derivado del vocablo reumatismo que sig-nifica correr fluir inundar y que algunos adjudi-can su introduccin a Pedanio Dioscrides [40-90d.C.], en tanto que otros lo atribuyen a ClaudiusGaleno [128-200 d.C.]) todo ello, adems de suenorme inters histrico con el objeto de con-servar, recordar o refrendar el refrn popular honora quien honor merece y que posiblemente deriva deexpresiones como Divitas fortuna, studium parit ho-nores (la fortuna da riquezas y el estudio honores),Dormit in hoc lapide, nomineque vigilat (l duermeen su tumba, pero su nombre vigila).


GOTAERA HIPOCRTICA(460380 A. C.)

La gota, del latn gutta, es una enfermedad con unahistoria rica en datos fidedignos muy antiguos de supresencia en el gnero humano, por ejemplo, la pre-sencia de tofos en las momias de Egipto. Quien dejregistro inequvoco de haberse percatado de la gotafue Hipcrates (460380 a. C.), quien adems de in-troducir los trminos de podara (afectacin del pie),cheiragra (afectacin de la mueca), gonagra (afecta-cin de la rodilla) y omagra (afectacin del hombro)usados hasta el da de hoy, hizo referencia fiel en losaforismos hipocrticos a varias caractersticas del pa-decimiento que permiten afirmar que se refera a lagota, entre ellas: aforismo 28: los eunucos no des-arrollan gota ni calvicie; aforismo 29: una mujer nodesarrolla gota hasta que se interrumpen sus mens-truaciones; aforismo 30: un varn joven no desarro-

lla gota hasta que inicia su vida sexual; aforismo 40:la inflamacin en los sujetos con gota remite en 40das (cuadro 21).

Ya en era moderna, los mdicos romanos conti-nan usando un medicamento utilizado desde 1500a. C; la colchicina, alcaloide liposoluble obtenido delazafrn otoal Colchicum autumnale, y sospechan latendencia familiar a la que denominan ditesis agota. Claudius Galeno describe los tofos y AurelioCornelius Celsus (Celso, 25 a. C. 50 d. C. segn al-gunos historiadores, y 14 a. C. 37 d. C, segn otros)puntualiza que la gota afecta generalmente a losricos y poderosos. Se considera que en el siglo XIIIVilehardouin introduce la denominacin de gotaque persiste hasta la actualidad, situacin que fueasociada con nefrolitiasis en 1570 por Paracelsus(von Hohenheim). En el siglo XVII, especficamenteen 1683, el Dr. Thomas Sydenham describe magis-tralmente la semiologa de las crisis agudas de gota,

Cuadro 21. Antecedentes histricos seleccionados de la gota

Fecha: Evento: Autor:

1500 a. C. Colchicina en el tratamiento de la gota

Siglo V a. C. Descripcin inicial de la enfermedad Hipcrates

Siglo I Compromiso familiar Sneca

Siglo III Descripcin de los tofos Claudius Galeno

Siglo XIII Introduccin del trmino gota Vilehardouin

Siglo XVII Descripcin de gota saturnina William Musgrave

1683 Descripcin magistral del ataque agudo de gota Thomas Sydenham

1684 Cristales en los tofos Antonj van Leeuwenhoek

1776 Cristales en clculos renales Scheele

1797 Urato en los tofos Wollaston

1820 Aislamiento de alcaloides de colchicina

1848 Asociacin de hiperuricemia con la gota Alfred Baring Garrod

1877 Efecto uricosrico de dosis altas de salicilatos G. See

1899 Induccin de crisis de artritis con cristales M. Freudweller

Siglo XX

1950 Introduccin de uricosricos (probenecid) Talbott, Gutman y Yu

1956 Desarrollo del alopurinol Robins

1963 Introduccin del alopurinol en la clnica R. W. Rundles

1964 Defectos enzimticos (sndrome de Lesch-Nyhan) Michael Lesch, William Nyhan

1967 Deficiencia de HGPRT1 E. Seegmiller

1994 Ratones knock-out2 para uricasa X. Wu

Siglo XXI

2005 Unin de los cristales de cido rico a TLR3 Ru Liu-Bryan

1 HGPRT = hipoxantina-guanina-fosforibosiltransferasa. 2 Ratones con genes suprimidos.3 TLR = Toll-like rceptor (TLR2 y TLR4).

Historia de las enfermedades reumticas 11

en tanto que un ao despus, el inventor del micros-copio, el alemn Antonj van Leeuwenhoek, describeen 1684 la presencia de los cristales en material ob-tenido de un tofo, mismos que tambin seran iden-tificados un siglo despus, en 1776, por el qumicosueco Karl-Willhem Scheele en clculos urinarios ydenominados como cido ltico, terminologa modi-ficada por Antony de Foureroy en 1798, quin acuel nombre definitivo de cido rico. Aunque el in-gls William H. Wollaston en 1797 encontr queel componente principal de los tofos era precisamen-te el cido ltico, no fue sino hasta 1909 que AlfredB. Garrod relacion sin lugar a dudas al cido ricocon la gota.Aos antes, Max Freudweiler en 1899 in-dujo inflamacin aguda al administrar intradrmica-mente cristales de urato de sodio. Finalmente, a me-diados del siglo XX Talbott, Gutman y Yu introduje-ron la terapia uricosrica, especficamente elprobenecid (cuadro 21).

La historia moderna y el inters renovado por lagota se inicia a principios del decenio de 1960-1969, cuando Joseph Lee Hollander y Daniel J.McCarty, de EUA, identifican los cristales deurato monosdico en el lquido articular de lospacientes con gota, fenmeno que sera inducidootra vez de manera experimental por Faires yMcCarty un ao despus. A partir de este mo-mento se inicia una poca muy productiva en co-nocimientos que culminara con la redescripcinde la seudogota (vide infra) y la descripcin deotras artritis por cristales, especficamente por hi-droxiapatita. Ese inters creciente en el estudiode la gota llev entre otros aspectos relevantes ala introduccin del alopurinol por R. W. Rundlesen 1963, as como al descubrimiento de numero-sos defectos enzimticos identificados en un prin-cipio por J. E. Seegniller, quienes describieron en1967 la deficiencia de la enzima hipoxantina-guanina-fosforibosiltransferasa (HGPRT, por sussiglas en ingls), como la causa del sndrome descri-to por Michael Lesch y William Nyhan en 1964(cuadro 22).

ENFERMEDAD ARTICULARDEGENERATIVA (200-650 A. C.)

La enfermedad articular degenerativa (EAD) u osteo-artrosis (OA) es el padecimiento reumtico ms obser-vado en la prctica clnica, y seguramente ha acompa-ado al gnero humano desde su existencia, a juzgarpor su presencia inequvoca en los esqueletos humanosms antiguos de hace dos millones de aos, el hombrede Java y Lansing de 500 000 aos y las momias egip-cias de 8 000 aos a.C. La diferenciacin de la EAD de

otros padecimientos surge de varias contribuciones im-portantes: primero, su separacin de la gota porWilliam Heberden (1710-1801) en 1802,quin distin-gui los ndulos que hoy llevan su nombre de los tofos;segundo, la distincin entre artritis hipertrfica y atr-fica mediante criterios radiolgicos, presentada porGoldthwait en 1904, y tercero, la separacin de laEAD de la artritis reumatoide (AR) por Edward H.Nichols y Frank L. Richardson en 1909, quienes descri-bieron claramente que el sustrato patolgico de la ARse localizaba en la membrana sinovial, y el de la EADen el cartlago articular. Otras contribuciones quedeben sealarse fue la introduccin del trmino de os-teoartrosis hacia 1860, la descripcin de nodulacionesen las articulaciones interfalngicas proximales porCharles Bouchard en 1884, denominadas ndulosde Bouchard, la correlacin definitiva de los ndu-los de Heberden con la OA por Garrod en 1907, y lapredisposicin gentica y predominio de los ndulosde Heberden en mujeres informada por Stecher en eldecenio de l940-1949.

Por ltimo, como fuera informado por el Dr.Donato Alarcn-Segovia muchos aos antes de la des-cripcin de Heberden, nuestra cultura apreci loscambios anatmicos caractersticos de la enfermedadarticular degenerativa, mismos que fueron representa-dos de manera fidedigna en una mano pertenecienteal periodo clsico tardo de Veracruz (200-650 a. C.).

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO(916 D. C.)

Nunca han sido completamente claras las razonespara denominar al padecimiento bajo el trmino delupus que deriva del latn y significa lobo; no obstan-te, en su excelente revisin sobre la historia del lupuseritematoso sistmico (LES) realizada por DouglasSmith y Cyr en 1988, sugieren que fue Heberno deTorres en el ao 916 d.C., quin emple por prime-ra vez el trmino para referirse a algn tipo de lesindrmica, y que las descripciones iniciales de dichaslesiones semejaban las heridas producidas por mor-dedura de lobo.

Fernand von Hebra (1845) y Moriz Kaposi(1869) en su tratado de lupus vulgaris hicieron refe-rencia al herpes esthiomeros descrito por Hipcrates yal herpes ulcerosus descrito por Lusitanus en el sigloXVI. Pierre Cazenave, entre 1851-1852, introduce eltrmino de lupus eritematoso, siendo von Hebra yKaposi en 1875, quienes hicieron la diferenciacin cl-nica entre el lupus discoide y la variedad sistmica,misma que denominaron agregada. Entre 1895 y1903, William Osler, en tres trabajos consecutivos in-tegra el compromiso generalizado del padecimiento al


incluir en las manifestaciones clnicas el compromisovisceral extenso del sistema nervioso central, riones,corazn, articulaciones y aparato gastrointestinal.

En el siglo XX, Reinhart en 1909 y un ao des-pus Hauck, informaron cada uno un caso de lupuscon reaccin de Wasserman falsa positiva, habiendodescartado plenamente el diagnstico de sfilis enambos casos. Emanuel Libman y Benjamn Sacks en1923 describen cuatro casos de una forma de endo-carditis valvular y mural no identificada previamen-te, misma que a la postre sera reconocida como unamanifestacin ms del LES y recibira la denomina-cin eponmica de endocarditis de Libman-Sacks; enel mismo trabajo Libman y Sacks describieron, sindarle una importancia adicional, la lesin tpica encapas de cebolla a nivel esplnico. En 1933, Lyondescribe la asociacin de prpura trombocitopnicay LES, y simultneamente se informa el desarrollo delupus posterior a esplenectoma. Para 1935, GeorgeBaehr, Klemperer y Schifrin, informaron en su seriede 23 pacientes con LES el efecto deletreo de la ex-posicin a la luz solar y las alteraciones glomerularesque denominaron lesin en asas de alambre. En1940, Gross, estudiando la endocarditis de Libman-Sacks, describe otra lesin caracterstica representadapor los cuerpos hematoxilnicos que seran reconoci-dos en el mismo ao por Glinzler y Fox en ganglioslinfticos, bazo y otros tejidos. En 1941, Klemperer,Pollack y Baehr introducen el trmino de enfermeda-des difusas de la colgena, dentro de las cuales inclu-yen al LES, terminologa muy popular que poco apoco sera reemplazada por el de enfermedades difu-sas del tejido conectivo y ms tarde por el de enfer-medades del tejido conjuntivo. La asociacin dellupus eritematoso con la administracin de medica-mentos, especficamente sulfadiazina, fue informadapor primera vez en 1945 por Hoffman.

La relacin del LES con el sistema inmunolgicofue propuesta inicialmente por Coburn y Moore,quienes informaron la presencia de hipergammaglo-bulinemia y sugirieron que el dao orgnico podraser consecuencia del depsito tisular de protenas.Sin embargo, el detonante definitivo en este sentidofue el descubrimiento de las clulas LE por MalcolmHargraves, Hellen Richmond y Robert Morton en1948 de la Mayo Clinic, as como la descripcin pos-terior del factor LE por Haserick en 1950, mismoque fue adsorbido con ncleos por Miescher yFauconnet en 1954. En 1949, Thorn, et al., introdu-cen los glucocorticoides en el manejo de la enferme-dad, y dos aos despus Page los antipaldicos.Leonhardt inform en 1954 los primeros casos fami-liares. En 1957, George Friou identifica los anticuer-pos antinucleares y Deicher, Holman y Kunkel losanticuerpos antiDNA, mismos que seran correlacio-

nados por Casals, et al., en 1963 con la presencia denefritis lpica activa, y eludos del rin por Koffler,Schur y Kunkel, en 1967, reforzndose la hiptesisdel depsito de complejos inmunes demostradosmediante la fijacin de C1q por Agnello, et al. en1971. En 1959, Bielchowsky reconoce el desarrollode anemia hemoltica autoinmune espontnea en ra-tones, hecho que culminara con el desarrollo de losratones NZW/NZW F1, contraparte experimentaldel LES. Considerado en alguna poca una enferme-dad mortal, hoy en da la supervivencia de los pa-cientes con LE ha mejorado considerablemente.

ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL (1483)

De acuerdo con Alarcn-Segovia, et al., el leo deSandro Boticelli Retrato de un joven pintado en1483 muestra datos claros de artritis reumatoide ju-venil (ARJ) a nivel de muecas y articulaciones in-terfalngicas de los dedos, y ello puede ser una prue-ba de la existencia del padecimiento antes de la des-cripcin cientfica (vide infra). Antes de dichaobservacin se consider el cuadro Dr. WilliamOliver y Mr. Jeremiah Pierce examinan un pacientecon reumatismo, parlisis y lepra, de William Hoare(1742), como la primera descripcin pictrica de unpadecimiento articular en un nio.

Conforme a lo sealado por el Dr. Erick GLBywaters y el Dr. James T. Cassidy, el primer reporteen ingls sobre enfermedades reumticas en nios esel trabajo de Thomas Phaire publicado en 1545 y titu-lado The Regiment of Life Whereunto Is Added aTreatise of the Pestilence, with the boke of Children. Noobstante, histricamente se considera que las primerasdescripciones de ARJ fueron las realizadas por Cornilen 1864 y Lewis-Smith en 1871 en Nueva York, autoreste ltimo quin inform que un nio present artri-tis a los nueve meses de edad. En 1876, Alfred BaringGarrod ilustr en su texto Gout and rheumatic gout,esquemas de poliartritis crnica en nios. En 1891, elmdico francs Meyer Saul Diamant-Berger se perca-t de la heterogeneidad de las enfermedades articula-res en nios, y en su serie de 38 casos inform, entreotras caractersticas, que la ARJ era diferente de la en-fermedad observada en el adulto, incluye un mejorpronstico para los nios.

En 1897, el Dr. George Frederic Still quientrascendera eponmicamente del Reino Unido, es-tudi 22 pacientes enfatizando las diferencias entreel padecimiento infantil y el del adulto, a la vez queinform un tipo particular de afectacin caracteriza-da por fiebre, linfadenopata y esplenomegalia, segui-da de artritis, misma que en poco tiempo sera refe-rida en la literatura como enfermedad de Still.


Por ltimo, las denominaciones antes referidas deARJ y enfermedad de Still, as como otras propues-tas para referirse a esta patologa, empiezan a ser re-emplazadas progresivamente por el concepto globalde artritis idiopticas de la infancia introducidohacia finales del siglo XX.

REUMATISMO MUSCULAR (1592)FIBROSITIS (1904)FIBROMIALGIA (1976)

Mas all de las interpretaciones bblicas de algunosautores, histrica y cronolgicamente se consideraque la primera asociacin entre reumatismo y do-lores musculares reumatismo muscular fue reali-zada por Guillaume de Baillou en 1592. Casi dos si-glos despus, Froriep, en 1843, descubre las zonasduras y dolorosas de los msculos, mismas que des-cribi como callosidades musculares. En 1904,William Govers, en su trabajo de lumbalgia, sus lec-ciones y anlogos, introduce el trmino de fibrosi-tis, mismo que se emple durante varios deceniospara designar algunos trastornos que causan infla-macin del tejido fibroso, msculo y aponeurosis, ypropuso que algunos cambios inflamatorios del teji-do fibroso de los msculos de la espalda producanreumatismo muscular. Tambin en 1904, RalphStockman, al estudiar los ndulos de la fibrositisdescribe la presencia de tejido fibroso edematosoque interpret, pese a la ausencia de infiltrado porleucocitos, como proceso inflamatorio. WilliamOsler, en 1909, escribi

no es cierto que en el reumatismo muscular (mialgias), el te-jido muscular sea el asiento de la enfermedad. Algunos auto-res afirman, quizs de manera correcta, que representa unaneuralgia de los nervios sensoriales de los msculos.

Dos aos despus, en 1911, el mismo Stockmandescribi en varias biopsias inflamacin crnica delos tejidos fibrosos blanquecinos de las fascias, apo-neurosis, vainas de msculos y nervios, ligamentos,tendones, periostio y tejido subcutneo diseminadosen todo el cuerpo hallazgos que no pudieron serreproducidos posteriormente, incluso mediante estu-dios histoqumicos y de microscopia electrnicaproponiendo adicionalmente que la herniacin detejido graso era la responsable del dolor a la presin,hiptesis que no recibi gran respaldo.

Los ndulos reportados en la fibrositis desde1915 por Llewellyn y Jones, y posteriormente pornumerosos autores, seguramente eran producidospor quistes sebceos, cordones fibrosos, espasmo

muscular o tejido fibroadiposo. En el decenio de1930-1939 Hench escribi:

la fibrositis ha sido definida como una enfermedad observadapor los clnicos, pero que rara vez encuentran los cirujanos.

Para entonces, diversas teoras y denominaciones(p.ej., reumatismo muscular) dominaban el panora-ma clnico, entre ellas la teora psicosomtica, a laque se incorpor la teora del reumatismo tensio-nal, en donde el crculo vicioso tensin-dolor-con-tractura-tensin explicaba los sntomas, hiptesisque posteriormente sera descartada por Kraft en1968, quin no encontr ninguna alteracin de losndulos mediante estudios electromiogrficos, eli-minndose as el concepto de contractura muscularinvoluntaria como responsable del dolor.

Para 1950, Ellman y Shaw enfatizan la enormedisparidad entre la magnitud de los sntomas y la po-breza de los hallazgos fsicos.... el paciente se queja demolestias en las extremidades porque de hecho tienemolestias en su mente.

Ya en el decenio de 1970-1979 el estudio de lafibrositis toma un nuevo auge con los trabajos clsi-cos de Harvey Moldofsky, et al., quienes informaronlos trastornos del sueo a-D caractersticos y las va-liosas contribuciones de Hugh Smythe sobre la iden-tificacin y caracterizacin de los puntos dolorosos,el dolor muscular generalizado, as como una enormelista de trabajos que sera imposible sealar, mismosque fueron el detonante para una larga historia de in-vestigacin y debate sobre la fibromialgia.

La denominacin de fibromialgia es un trminosugerido por Hench en 1976, quien mencion

el msculo, as como los ligamentos y el tejido conjuntivo fi-broso estn usualmente comprometidos de manera subjetiva;por tanto el trmino de fibromialgia parece apropiado.

Es a partir de entonces que la denominacin de fi-bromialgia sustituye progresivamente hasta despla-zar por completo al trmino fibrositis y muchosotros ms, como miofibrositis, tendomiopata inters-ticial generalizada, sndrome doloroso miofascial,mialgia alrgica, mialgia tensional, etc.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (1695)

La descripcin inicial de la espondilitis anquilosante(EA), (del griego spondylos = vrtebra y ankylos = en-corvado, torcido), fue realizada por Bernard Connoren Londres en 1695 quin describi detalladamenteun esqueleto encontrado en un cementerio francsque mostraba unin de sus huesos y ligamentos en su


tesis Une Dissertation Physyque sur la Continuite dePlusiers Os, a lOccasion dune Fabriue Suprenante dunTronc de Squelete Humain, oui les vertieres, les Cotes,lOs Sacrum, et les Os de Iles, qui Naturellement sonDistiner et Separes, ne font quun Seul Os Continu etInseparable. En 1831, Philip Lyons public el pri-mer caso clnico en un varn, y en 1856 WilsonBaltimore hizo lo propio en una mujer. AdolfStrmpell en 1897, y un ao despus Pierre Marie,descartaron la idea prevaleciente de que la EA eraconsecuencia de traumatismos y errneamente tam-bin descartaron la predisposicin gentica; no obs-tante, sus contribuciones les sirvieron para que to-dava hasta nuestros das algunos autores refieran elpadecimiento con el epnimo de enfermedad deMarie-Strmpell. En 1899, Valentini inform algunasde las alteraciones radiolgicas a nivel de la columnacervical y dorsal.

Pese a lo antes mencionado, la existencia de laEA es ms antigua de lo que se haba considerado,dado que desde 1912 Raymond demostr la presen-cia del padecimiento en las momias de Egipto. De lamisma manera, Mark Ruffer ha descrito un varnmomificado que vivi unos 3 000 aos a. C. condatos inequvocos de EA. Por ltimo, el Dr. ManuelMartnez-Lavn, et al., han reportado el caso de unindgena del periodo posclsico (900-1521 a. C.) quevivi en Mxico y padeci EA, evento que sugiere suexistencia en Amrica desde antes de la llegada delos espaoles.

No fue sino hasta 1934 que Aachen llama laatencin sobre el compromiso caracterstico del pa-decimiento, la sacroilitis. La asociacin de la EA conmanifestaciones extraarticulares, especficamenteuvetis, fue establecida en el decenio de 19301939por Kunz y Kraupa, aunque ello ya haba sido infor-mado, pero no relacionado con la misma desde me-diados del siglo XIX. Al mismo tiempo, se describiel compromiso de vlvulas cardiacas, y si bien ste seatribuy de manera errnea a dao causado por fie-bre reumtica, fue Lilli Bernstein en 1956 quien de-fini el dao valvular de la EA.

Aunque la ocurrencia de casos familiares de EAfue descrita desde el siglo XIX por Wladimir vonBechterew, curiosamente en mujeres, no fue sinohasta mediados del siglo XX que Graham y Uchidavuelven a enfatizar la ocurrencia del padecimiento enhermanos, padres y otros familiares. Este hecho cobrun gran inters a partir de la descripcin simultnea en1973 por Brewerton en Londres, y Schlosstein en losngeles California, de que los pacientes con EA tie-nen el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 en88 y 96 % de los casos, respectivamente. Dos aspectosrelevantes han sido el desarrollo de ratas transgnicaspor Hammer en 1990 y la introduccin reciente de los

antagonistas del factor de necrosis tumoral al arma-mentario teraputico.

ARTRITIS REUMATOIDE (1800)

La primera descripcin cientfica de la artritis reu-matoide (AR) fue realizada en 1800 por el mdicofrancs Agustn-Jacob Landr-Beauvais (1772-1840), quien present en su tesis nueve pacientes delsexo femenino con una forma de reumatismo queconsider ser una variante de la gota y que errnea-mente denomin goutte asthnique primitive. Antesde ello, existen descripciones claras y objetivas delpadecimiento en diversas pinturas realizadas porPeter Paul Rubens a finales del siglo XVI y la prime-ra mitad del siglo XVII. En 1818, Brodie reconoceque el dao del padecimiento se inicia en la mem-brana sinovial, produciendo secundariamente com-promiso y destruccin del cartlago articular. Lascontribuciones de Jean-Martin Charcot contribuye-ron en gran medida a la diferenciacin de la gota, laEAD y la AR. En 1873, Robert Adams describe losndulos subcutneos asociados primero con la ARcuyas caractersticas histolgicas seran delineadaspor Douglas H. Collins en 1937. En 1892, ArchibalB. Garrod aplica el nombre de artritis reumatoideque persiste hasta ahora.

En 1912, Frank Billings propuso la hiptesis deuna etiologa infecciosa para la AR, misma que con-tina vigente. En 1924,Arthur R. Felty public cincocasos de una variante de AR acompaada de esple-nomegalia y leucopenia, condicin que es propuestade Hanrahan y Miller en 1932 que sera referidahasta la actualidad como sndrome de Felty. El tr-mino de artritis reumatoide se acept oficialmenteen la nomenclatura inglesa en 1922, y en la esta-dounidense hasta 1941. En 1953, Caplan describicambios pulmonares caractersticos en mineros conartritis reumatoide, condicin que ms adelante sedenominara sndrome de Caplan.

Una de las observaciones ms relevantes del sigloXX fue sin duda la descripcin del noruego ErikWaaler en 1937, de que los eritrocitos de carnero re-cubiertos con anticuerpo eran aglutinados por elsuero de los pacientes con AR, hallazgo redescubier-to 10 aos despus por Harry M. Rose en 1948, y de-nominado factor reumatoide (FR) por Coggeshall en1949. Posteriormente se defini que el FR era un au-toanticuerpo, el cual en 1957 sera caracterizadoHenry G. Kunkel, Edward C. Franklin y HansMller-Eberhard, entre otros, como una molcula deIgM dirigida contra la regin Fc de la molcula deIgG, marcador serolgico que corresponde al factorreumatoide clsico.


Para terminar este apartado se menciona que laAR hoy en da es una enfermedad para la cual existenexcelentes recursos teraputicos, especficamente lallamada terapia biolgica, misma que combinada conel metotrexato, puede inducir remisin clnica yradiolgica.

ARTRITIS PSORISICA (1818)

El uso del trmino psoriasis (psora = comezn), hist-ricamente se ha atribuido a Robert William (1757-1812), aunque el mismo William reconoci su intro-duccin a Galeno.Ahora bien, la descripcin inicial demanifestaciones articulares en pacientes con psoriasis,histricamente se atribuye al francs Jean-LouisAlibert en 1818, quien hizo referencia de ello en sutexto Les maladies de la Peau; no obstante, fue PierreBazin en 1860 quien en su libro Lecons Theoriques etCliniques sur les Affections Cutanes de NatureArthritique et Dartreux, utiliz por primera vez el tr-mino de artritis psorisica. Esta descripcin, que fueampliada de manera muy detallada por Bourdillon en1888 en su tesis Psoriasis et Arthropaties, se ha conso-lidado en el transcurso del tiempo, fundamentalmen-te a partir de los innumerables trabajos realizados apartir de 1956 por JMH Moll y V. Wright.

ESCLERODERMIAESCLEROSISSISTMICA (1836)

El trmino esclerodermia (skleroderma)que describede manera precisa un padecimiento caracterizadopor endurecimiento de la piel, fue introducido en1836 por el mdico italiano Giovani Fantonetti, y 10aos despus, el francs Elie Gintrac utiliz el nom-bre de sclrodermie.

Independientemente de ello, la descripcin ini-cial de la enfermedad se ha atribuido a Carlo Cruzioen 1753, aunque existen dudas sobre la autenticidaddel caso descrito por l, mismo que pudo habercorrespondido a la escleredema de Buschke. El tr-mino acroesclerosis fue propuesto inicialmente porHutchinson en 1896.

En el transcurso del tiempo se describieron demanera paulatina las manifestaciones caractersticasdel padecimiento, entre ellas: compromiso articular(Forget, Francia, 1847), compromiso renal y fenme-no de Raynaud (Auspitz, Viena 1863 y1865, respec-tivamente), calcinosis (Weber 1878), compromisopulmonar (von Notthafft, Alemania, 1899), afecta-cin del aparato digestivo-disfagia-(Ehrmann, Viena,1903) y su demostracin radiolgica (Schmidth 1916),y el compromiso miocrdico (Weiss en 1943).

Ante las evidencias mencionadas de la ampliaextensin del compromiso visceral, que RobertGoteez, en 1945, propone el nombre de esclerosisgeneralizada progresiva como el trmino ms com-pleto para describir la enfermedad. Esta terminolo-ga, que tuvo buena aceptacin inicial, fue cuestiona-da posteriormente en virtud de que la progresinque no siempre se presenta vara notablementede un paciente a otro, adems de que dicha denomi-nacin impacta negativamente el estado de nimodel enfermo, prefirindose en la actualidad el nom-bre de esclerosis sistmica o esclerodermia.

FENMENO DE RAYNAUD (1862)

En 1862, el Dr. Maurice Raynaud describi en sutesis De lAphyxie Locale et de la Gangrene Symtri-que des Extrmits, 25 pacientes con manifestacionescaracterizadas por crisis recurrentes de vasospasmodigital, por lo general inducidas por fro, y las cualesel mismo Raynaud consideraba difcil de denominarenfermedad, y lo describi como un sncope local ensu forma ms simple. El mismo Raynaud reconocientonces la naturaleza vasoespstica del trastorno, yms tarde postul la presencia de contraccin de lasramificaciones terminales de los vasos sanguneos poractividad motora simptica, desde una simple dismi-nucin de su calibre, hasta el estrechamiento com-pleto de la luz de los mismos. Posteriormente, JonathanHutchinson, en 1901, propuso una etiologa multifac-torial, mientras que Thomas Lewis, en 1930, en unaserie de experimentos concluy que el problema eraconsecuencia de una sensibilidad local anormal de lasarterias y arteriolas de los dedos, en respuesta a dismi-nucin de la temperatura, independiente de la activi-dad simptica.

POLIMIOSITISDERMATOMIOSITIS(1863)

El trmino polimiositis fue introducido por ErnestWagner en Alemania en 1863 en su descripcin de unpaciente con debilidad muscular generalizada muy se-vera, acompaada de lesiones drmicas, cuadro queevolucion rpido y caus su muerte seis das despus.En Francia Potain, en 1875, public el estudio de unpaciente similar que sobrevivi cinco meses y final-mente falleci a consecuencia de una infeccin de vasrespiratorias. En 1887, Wagner public su segundocaso, Hepp describi un caso semejante, pero sin lesio-nes drmicas y para el cual propuso el trmino de seu-dotriquinosis, y Unverricht (segn algunos autores deEstonia y otros de Alemania), introduce el trmino de


dermatomiositis; posteriormente, Gowers usa otra vezel trmino de polimiositis. En 1916, Stertz apreci laasociacin entre dermatomiositis con neoplasias malig-nas, y en 1930 H. Gottron describi las lesiones drmi-cas que llevan su nombre.

SNDROME DE DISTROFIA SIMPTICOREFLEJA (1864)SNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO(1995)

El sndrome de distrofia simptico refleja (SDSR) fuedescrito en 1864 por Silas Weir Mitchell durante laguerra civil de EUA como una patologa observada ensoldados con heridas penetrantes. El SDSR recibien el pasado ms de 30 denominaciones, entre ellas: al-godistrofia, algoneurodistrofia, angiospasmo traumti-co, atrofia aguda del hueso, atrofia de Sudeck, causalgiamayor, causalgia menor, descalcificacin idioptica ydolorosa del pie, distrofia neurovascular refleja, distro-fia refleja, distrofia simptico refleja, edema postrau-mtico, esclerodactilia posinfarto, enfermedad deSudeck-Leriche, osteodistrofia de Sudeck, osteoporosispostraumtica, osteoporosis transitoria regional migra-toria, seudorreumatismo por quimioterapia antituber-culosa, reumatismo inducido por barbitricos, reuma-tismo neurotrfico de Ravault, simpatalgia postrau-mtica, sndrome de Curtis y Kincaid, sndrome deEscarpa, sndrome de Steinbrocker, sndrome hombro-mano, sndrome hombro-mano-dedo, sndrome vaso-motor postraumtico, trofoneurosis aguda perifrica,trofoneurosis simptica y vasoespasmo traumtico.Entre los reumatlogos, el trmino ms utilizado hasido el de sndrome de distrofia simptico refleja, deno-minacin que a partir de una propuesta de la AmericanPain Society publicada en 1995 ha sido sustituida por lade sndrome doloroso regional complejo, mismo que sesubdivide a su vez en tipo I y II, nomenclatura queaunque utilizada en algunos reportes, no ha sidoaceptada ni usada en todos los informes.

POLIARTERITIS NODOSA (1866)

Aunque fue von Rokitansky en 1852 quien reportal primer paciente con esta enfermedad, histrica-mente se atribuye al mdico Adolf Kussmaul y al pa-tlogo Rudolf Maier la descripcin del padecimien-to en 1866, mismo que denominaron periarteritisnodosa. Brevemente, Kussmaul y Maier informaronde un paciente joven de sexo masculino que curscon fiebre, malestar general, prdida de peso, doloresmusculares, ndulos subcutneos, parlisis generali-zada y en quien la autopsia realizada cinco sema-

nas despus de iniciados los sntomas revel com-promiso inflamatorio de arterias de mediano calibrecon formacin de ndulos aneurismticos, nefritis di-fusa, erosiones hemorrgicas en estmago y enteritisnecrozante. Posteriormente, Ferrari, en 1903, intro-duce el trmino de poliarteritis nodosa aguda paraenfatizar que las lesiones aneurismticas son pro-ducto de un proceso inflamatorio y que abarcan lantima, media y adventicia, ms que un proceso pe-rivascular. Todava el decenio de 1950-1959 en eltrabajo clsico de la Dra. Pearl Zeek, se continausando el nombre de periarteritis nodosa, mismoque en la actualidad ha sido sustituido por el de po-liarteritis nodosa por considerarse el ms descriptivode todos. Por ltimo, en muchos textos en espaol seutiliza el trmino de poliarteritis nudosa.

SNDROME DE MICKULICZ SNDROMEDE GOUGEROT SNDROME DESJGREN (188819251930)

En 1888, Hadden y Mikulicz describieron simult-nea e independientemente las manifestaciones carac-tersticas del sndrome de Sjgren. Hadden report auna paciente con disminucin muy severa de la pro-duccin de saliva y lgrimas; por su parte, Mikuliczdescribi a un paciente con crecimiento bilateral deglndulas lacrimales y salivales partidas y subma-xilares tejidos que en el examen histolgico reve-laron atrofia del parnquima acinar e infiltracin lin-focitaria. En 1919, Fuchs inform el caso de una pa-ciente que tena sequedad ocular y oral acompaadade crecimiento parotdeo, y Gougerot, en 1925, aso-ci como un nuevo sndrome las manifestaciones detres pacientes caracterizadas por atrofia progresivade las glndulas mucosas salivales, conjuntivales, na-sofarngeas y de la vulva. De todas estas contribucio-nes, fueron las de Mikulicz y Gougerot las que tras-cendieron y ameritaron durante algn tiempo la de-signacin de sndrome de Mikulicz y sndrome deGougerot.

En 1930, Henrik Sjgren, residente de tercer aoen la especialidad de oftalmologa en un hospital deEstocolmo, atendi a una paciente con reumatismocrnico que cursaba con alteraciones oculares quedenomin queratitis filiforme, condicin descritadesde 1882 por Leber y asociada con artritis porHouwer en 1927. Para entonces, el epnimo ms uti-lizado, el de sndrome de Mikulicz, se haba conver-tido en un trmino vago e impreciso, y no fue sinohasta la primera mitad de 1950 cuando los trabajosclsicos de Morgan y Castleman definieron que lasalteraciones histopatolgicas del sndrome de Mikuliczy el sndrome de Sjgren eran idnticas, emplendosea partir de entonces este ltimo trmino.


SNDROME DE REITER SNDROME DE FIESSINGER LEROY (1916)

La primera descripcin de artritis, conjuntivitis yuretritis posterior a disentera ha sido atribuida poralgunos autores a Stoll en 1776. No obstante, los his-toriadores de la reumatologa han analizado de ma-nera conjunta la artritis gonoccica y el sndrome deReiter en virtud de que la diferenciacin de la artri-tis que acompaa ambas, antes del descubrimien-to del gonococo por Albert Neisser en 1879, real-mente es imposible. As, Benedek y Rodnan atribu-yen la primera descripcin de artritis y uretritis aFrancois Swediaur en 1784. En 1818, Brodie publi-c varios casos semejantes a la descripcin realizadapor Hans Reiter en 1916, quin report el caso de unvarn joven que desarroll artritis, conjuntivitis yuretritis. Pese a que Reiter asoci errneamente sudescripcin con la infeccin por Treponema pallidum,y a que ocho das antes Noel Fiessinger y Edgar Leroyhaban informado de cuatro pacientes que despusde un episodio disentrico desarrollaron un conjun-to de sntomas que denominaron sndrome conjunti-vo-uretro-sinovial, fue Hans Reiter quien trascendieponmicamente.

Otros autores han publicado numerosas ancdo-tas, de las cuales slo se refieren dos: primero,Allisonha sugerido que posiblemente fue Cristbal Coln elprimer caso de sndrome de Reiter, dado que el des-cubridor de Amrica present un cuadro de artritis ycompromiso ocular en 1498, al regreso de su segundoviaje del continente Americano a Europa. Segundo,en la opinin de Aceves-vila, fue Alonso Lpez deHinojos quien describi en 1578 la patologa conoci-da ms tarde como sndrome de Reiter.

Finalmente, hoy en da por numerosos moti-vos la denominacin de sndrome de Reiter conti-na declinando, y en su lugar se prefiere utilizar eltrmino de artritis reactiva (vide infra). Entre los ar-gumentos ms relevantes para eliminar de la literatu-ra mdica el nombre de sndrome de Reiter est larelacin de Hans Reiter con el rgimen nazi durantela segunda guerra mundial, situacin en la que tam-bin se encuentran por cierto otras entidades comola granulomatosis de Wegener descrita por FiedrichWegener.

CONDROCALCINOSIS (1927) SEUDOGOTA (1961)

Se considera que las primeras descripciones de la cal-cificacin del cartlago articular fueron realizadas demanera casi simultnea por los autores alemanesMandl (1927), Tobler (1928) y Werwath (1928),

quienes entre otros informaron la presencia de calcifi-caciones anatmicas y radiolgicas en diversos gruposde edad. Habran de pasar varios decenios hasta queen 1950 D. Zitan y S. SitAj, de Checoslovaquia, lla-maran nuevamente la atencin sobre una condicincaracterizada por la presencia de calcificaciones ml-tiples del cartlago hialino y fibroso, tanto de las articu-laciones como de los discos intervertebrales, situacina la que denominaron condrocalcinosis.

A principios de 1960, los doctores Daniel J.McCarty y Jospeh L. Hollander observaron duranteel anlisis de un gran nmero de lquidos sinovialescristales diferentes a los ya conocidos de urato mo-nosdico y responsables de la gota, hallazgo que con-ducira un ao despus a McCarty, Khon y Faires, aestablecer la relacin inequvoca entre la condrocal-cinosis con el depsito de cristales de pirofosfato decalcio, hecho que a la vez los llevara a la introduc-cin del trmino sndrome de seudogota para referir-se al cuadro clnico ms caracterstico del padeci-miento (condrocalcinosis).

ENFERMEDAD DE STILL DE INICIO EN EL ADULTO (1957)

La enfermedad de Still de inicio en el adulto fue des-crita en 1957 por Bywaters, quien inform de unaserie de 14 mujeres que desarrollaron en la vidaadulta un cuadro de poliartritis crnica seronegativasemejante a la enfermedad de Still observada ennios. A partir de entonces, el padecimiento ha sidoreconocido por numerosos autores a nivel mundial,prcticamente con la misma frecuencia en el sexomasculino y femenino, de tal forma, que en la revi-sin realizada casi 30 aos despus por Ohta, se lo-graron reunir un total de 228 casos de la enfermedadde Still publicados hasta entonces en la literaturauniversal, en los cuales se incluyeron un grupo de25 casos informados en Amrica Latina, y de stos,16 se haban presentado en Mxico.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDOCONJUNTIVO (1972)

En 1972, el grupo del Dr. Gordon C. Sharp, de laUniversidad de Columbia en los EUA, public unaserie de 25 pacientes que presentaban manifestacio-nes clnicas de LES, ES y polimiositis, que serolgica-mente mostraban anticuerpos contra un antgeno ex-trable de ncleos de timo de ternera (ENA) mis-mo que actualmente se denomina anti-U1RNP ycuyas manifestaciones respondan al tratamiento a basede glucocorticoides, situacin que los llev a proponer


una nueva categora diagnstica que denominaron en-fermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).

Posteriormente se inform que los pacientes conEMTC tambin podan cursar con manifestacionesde sndrome de Sjgren, artritis indistinguible de laobservada en la artritis reumatoide, as como mani-festaciones propias de otras enfermedades con lasque comparte sus caractersticas clnico-serolgicas.No sin ser un trmino cuestionado por algunos auto-res, quienes proponen para dichos pacientes la deno-minacin de enfermedad indiferenciada del tejidoconjuntivo, o sndrome de sobreposicin, a partirde su descripcin inicial, la EMTC ha sido observadaen prcticamente todos los grupos tnicos, incluso enagregacin familiar, quiz ms frecuente en sujetosde origen japons.

ARTRITIS REACTIVA (1974)

Las infecciones pueden producir artritis por meca-nismos patognicos diferentes. El papel de los microor-ganismos es muy evidente en la artritis pigena. Sinembargo, la invasin articular por microorganismos nosiempre es una determinante necesaria de artritis aso-ciada con una infeccin conocida. La fiebre reumticaposterior a infeccin por estreptococo del grupo A, es elmejor ejemplo de artritis aguda en la cual el agente cau-sal no puede ser aislado del lquido sinovial. Este tipode artritis puede ser designada apropiadamente comoreactiva. Con estas palabras, Aho, et al., inician eldesarrollo de un concepto ampliamente difundido yconocido en los textos de reumatologa como artri-tis reactiva, trmino que ha sustituido al de sndro-me de Reiter y que se incluye en el grupo de las es-pondiloartropatas.

Histricamente, la asociacin de artritis con dia-rrea o uretritis aparece ya en los tratados hipocrti-cos. Sin embargo, no es sino en el transcurso del sigloXX que junto con el desarrollo tecnolgico en que sepuede establecer de manera definitiva la artritisasptica disparada por grmenes, surgiendo inicial-mente la Chlamydia trachomatis y despus una listaextensa de agentes patgenos con el mismo poten-cial, entre ellos: Ureaplasma urealyticum, Yersinia en-terocoltica, Yersinia pseudotuberculosis, Shigella flexneri,Salmonella minor (thyphimurium, enterocoltica,agona) y Campylobacter jejuni.

SNDROME ANTIFOSFOLPIDO SNDROME DE HUGHES (1985)

Sin haberlo apreciado como tal, el estudio de los anti-cuerpos dirigidos contra eptopes presentes en fosfol-

pidos se inicia propiamente en 1907, cuandoWasserman introduce la primera prueba de diagnsti-co para la sfilis, hecho que fue definido por Pangbornen 1942, quien denomin al antgeno cardiolipina.Slo dos aos despus de la introduccin de la reac-cin de Wasserman, Reinhart, en 1909 y Hauck, unao despus, informaron cada uno un caso de lupuscon reaccin de Wasserman falsa positiva, habiendodescartado plenamente en ambos casos el diagnsticode sfilis.

La introduccin de pruebas serolgicas para sfi-lis premaritales a finales del decenio de 1930-1939,permiti percatarse de que un grupo de personas sinla infeccin podran tener una prueba positiva,hecho que llev a Moore y Mohr a introducir en1952 el trmino de pruebas serolgicas para sfilisfalsas positivas, siendo el propio Moore quien aosdespus asoci esta situacin con enfermedades au-toinmunes, particularmente LES, fenmeno redes-cubierto por Haserick en 1951, quien public unaserie de cinco pacientes con LES que ya haban teni-do pruebas serolgicas para sfilis falsas positivas. Unao despus, Conley y Hartman informaron de doscasos de LES que adems de tener pruebas falsas po-sitivas para la sfilis tenan en su suero un factorcapaz de inhibir la coagulacin normal in vitro, elcual ms adelante tambin sera identificado en si-tuaciones diferentes al LES y denominado anticoa-gulante lpico por Feinstein y Rapaport en 1972, au-tores que tambin se percataron de que su presenciano se asocia a hemorragia, y cuando s

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Diagnostico y Tratamiento en Reumatologia