Diagnostic non Diagnostic non invasifinvasif

de de ll’’endomendoméétriose triose

pelviennepelvienne

J. Nassar, I Thomassin, A. Cortez, J. Nassar, I Thomassin, A. Cortez,

E. Darai, C. Marsault, M. BazotE. Darai, C. Marsault, M. Bazot

ENDOMETRIOSE PELVIENNEENDOMETRIOSE PELVIENNE

�� PrPréésence de tissu endomsence de tissu endoméétrial (glandes et trial (glandes et

stroma) en dehors de lstroma) en dehors de l’’ututéérus rus 11

�� ≈≈ 10% des femmes atteintes en p10% des femmes atteintes en péériode driode d’’activitactivitééggéénitale nitale 22

�� Par ordre de frPar ordre de frééquence :quence :

endomendoméétriose ovarienne (endomtriose ovarienne (endoméétriome)triome)

implants pimplants pééritonritonééaux superficielsaux superficiels

endomendoméétriose profondetriose profonde

ETHIOPATHOGENIEETHIOPATHOGENIE

2 Th2 Thééoriesories ::

�� RRéégurgitation (reflux menstruel)gurgitation (reflux menstruel)33

�� MMéétaplasie de la staplasie de la sééreuse preuse pééritonritonééale ale

et/ou des ret/ou des réésidus Mullsidus Mulléériens ectopiquesriens ectopiques44

CLINIQUE ET BIOLOGIECLINIQUE ET BIOLOGIE

●● SymptomatologieSymptomatologie variable : variable : douleurs pelviennes chroniques et infertilitdouleurs pelviennes chroniques et infertilitéé +++ +++ dyspareunie, dysmdyspareunie, dysméénorrhnorrhééeettéénesme, nesme, éépreinte, rectorragiespreinte, rectorragies

●● VariabilitVariabilitéé des symptômes en fonction du cycle menstrueldes symptômes en fonction du cycle menstruel

●● Au Au toucher vaginaltoucher vaginal (r(rééveillant la douleur) : asymveillant la douleur) : asyméétrie ou trie ou nodule du ligament utééro-sacréé, lat, latééroro--ddééviation du colviation du col●● A A ll’’inspection au spinspection au spééculumculum : aspect rouge de la muqueuse : aspect rouge de la muqueuse

saignant au contact, lsaignant au contact, léésions bleutsions bleutééeses

●● LL’’examen clinique peut être strictement normalexamen clinique peut être strictement normal

Le CALe CA--125 peut125 peut--être augmentêtre augmentéé, mais n, mais n’’est ni sensible ni spest ni sensible ni spéécifiquecifique

IMAGERIE DE LIMAGERIE DE L’’ENDOMETRIOSEENDOMETRIOSE

•• ÉÉchographie endovaginalechographie endovaginale

•• ÉÉchographie transrectalechographie transrectale

•• ÉÉchocho--endoscopie rectaleendoscopie rectale

•• IRM pelvienneIRM pelvienne

•• Lavement barytLavement barytéé, UIV et scanner, UIV et scanner

rarement indiqurarement indiquééss

ENDOMETRIOSE ENDOMETRIOSE

SUPERFICIELLESUPERFICIELLE

IRM IRM 55

Spots en hyper T1 aprSpots en hyper T1 aprèès FatSat sur le ps FatSat sur le pééritoine ritoine superficiel (si lsuperficiel (si léésionsion>>4 mm) 4 mm)

dans la fossette ovarienne, la sdans la fossette ovarienne, la sééreuse utreuse utéérine et rine et le ple pééritoine des ligaments larges.ritoine des ligaments larges.

� Sensibilité: 5% Spécificité: 94%

•• LL’’imagerie est peu contributive, le diagnostic se imagerie est peu contributive, le diagnostic se fait par cfait par cœœlioscopie lioscopie

•• Pas de valeur diagnostique de lPas de valeur diagnostique de l’é’écho cho endovaginaleendovaginale

ENDOMETRIOMESENDOMETRIOMES

Echographie endovaginale Echographie endovaginale 66--77

•• Kyste Kyste àà contenu hypocontenu hypoééchogchogèène, homogne, homogèènene

•• Paroi +/Paroi +/-- éépaisse avec des foyers paisse avec des foyers hyperhyperééchogchogèènesnes

•• Caillots ou sCaillots ou séédiment dans le fond du kystediment dans le fond du kyste

•• Pas de signal Doppler Pas de signal Doppler

�� SensibilitSensibilitéé : 84: 84--90 %90 % SpSpéécificitcificitéé : 90: 90--97% 97%

Mais tous les kystes hypoéchogènes +/-homogènes

ne sont pas des endométriomes………….

Hématocolpos par voie sus-pubienne

Un kyste lutéal hémorragique

Un hématosalpinxUn kyste dermoïde

Cela peut-être …….

Pour confirmer la nature endométriosique,

il faudra rechercher alors ….

La multiplicité

Des caillots

Des spots hyperéchogènes périphériques

IRM IRM 55--77

• Kyste en hyperT1 (persiste après Fat-Sat)• Zones en hypoT2 (shading) et d’autres en

hyperT2• Paroi épaisse en hypoT2• Hyper T1 et T2 si saignement récent• Multiloculaire, bilatéral • Signaux difféérents dans les loculi

• Sensibilité : 90% Spécificité : 98%

Hypersignal T1

Shading en T2

Faible abaissement du signal Shading marqué

ENDOMETRIOSE PROFONDEENDOMETRIOSE PROFONDE

��DDééfinition histologique finition histologique 88 ::

LLéésion endomsion endoméétriosique ptriosique péénnéétrant dans ltrant dans l’’espace espace sous psous pééritonritonééal et/ou dans la paroi des organes pelviens al et/ou dans la paroi des organes pelviens

�� LocalisationsLocalisations::ligaments utligaments utééroro--sacrsacréés +++s +++torus uterinum +++ torus uterinum +++ culcul--dede--sac de Douglas et/ou vaginsac de Douglas et/ou vaginrectum et/ou sigmorectum et/ou sigmoïïdedeculcul--dede--sac vsac véésicosico--ututéérin et/ou vessierin et/ou vessie

�� Correspond surtout Correspond surtout àà une une fibrosefibrose et une et une hyperplasie hyperplasie musculairemusculaire associassociéées es àà des des glandesglandes et du stroma et du stroma endomendoméétrial trial

EndomEndoméétriose du triose du torus uterinum et torus uterinum et

des ligaments utdes ligaments utééroro--sacrsacréés (US) s (US)

EchographieEchographie

Torus uterinum :Torus uterinum : petit petit éépaississement transverse qui lie lpaississement transverse qui lie l’’origine des origine des 2 US sur la face post2 US sur la face postéérieure de lrieure de l’’ututéérus.rus.

•• A lA l’é’échographie endovaginalechographie endovaginale 66--99::

Si atteinte du torus : nodule hypoSi atteinte du torus : nodule hypoééchogchogèène spiculne spiculéé rréétrocervicaltrocervicalEpaississement irrEpaississement irréégulier, asymgulier, asyméétrique ou nodulaire de ltrique ou nodulaire de l’’US atteintUS atteint

�Sensibilité : 71-80% Spécificité : 96%

•• A lA l’é’échoendoscopie (EE)choendoscopie (EE)99--1010 et let l’é’écho endorectale (ER)cho endorectale (ER)1111 ::

Epaississement irrEpaississement irréégulier de lgulier de l’’USUSFormation dFormation d’’un arc hypoun arc hypoééchogchogèène pne pééricervical si atteinte bilatricervical si atteinte bilatééralerale

��(EE) (EE) Sensibilité : 60-100% Spécificité : 67-100%��(ER) (ER) Sensibilité : 80% Spécificité : 98%

Epaississement nodulaire de l’US gauche

Epaississement linéaire de l’US gauche

IRM IRM 55

•• US normal :US normal :RRéégulier, iso ou hypoT2, visible dans 86% en T2 gulier, iso ou hypoT2, visible dans 86% en T2

•• US pathologique :US pathologique :Epaississement (> 4 mm), Epaississement (> 4 mm), nodularitnodularitéé, asym, asyméétrie des UStrie des US

•• Nodule arciforme pNodule arciforme pééricervical en hyposignal T1 et T2 ricervical en hyposignal T1 et T2 quand atteinte associquand atteinte associéée du toruse du torus

•• PossibilitPossibilitéé de faux de faux -- ou + : si utou + : si utéérus rrus réétrofltroflééchichisi endomsi endoméétriomestriomessi nombreuses adhsi nombreuses adhéérences rences

�� Sensibilité : 76-100% Spécificité : 83-100%

Atteinte du torus et de l’US drt

Nodules du torus

EndomEndoméétriose triose

du vagindu vagin

Echographie Echographie

Echographie endovaginale Echographie endovaginale 66--99::

•• Nodule hypoNodule hypoééchogchogèène du culne du cul--dede--sac vaginal postsac vaginal postéérieur,rieur,•• +/+/-- des contours spiculdes contours spiculéés,s,•• +/+/-- cavitcavitéés kystiques rondes ans kystiques rondes anééchogchogèènesnes•• LL’’atteinte vaginale est rarement isolatteinte vaginale est rarement isoléée, souvent associe, souvent associéée e àà

une atteinte du torus et des US.une atteinte du torus et des US.�Sensibilité : 30% Spécificité : 100%

Echoendoscopie rectale :Echoendoscopie rectale :

•• Même sMême séémiologie miologie ééchographiquechographique�� SensibilitSensibilitéé : 25: 25--100% 100% SpSpéécificitcificitéé: 100% : 100%

Atteinte endométriosique du cul de sac vaginal postérieur latéralisé droit

Épaississement vaginal localisé avec glandes kystisées

IRM IRM 55

•• Masse ou Masse ou éépaississement du culpaississement du cul--dede--sac vaginal sac vaginal postpostéérieurrieur

•• En isosignal aux muscles en T1 et T2En isosignal aux muscles en T1 et T2•• +/+/-- des spots en hyperT1 persistants aprdes spots en hyperT1 persistants aprèès Fats Fat--SatSat•• +/+/-- des cavitdes cavitéés en hyperT2s en hyperT2•• +/+/-- rehaussement aprrehaussement aprèès injection de Gadoliniums injection de Gadolinium

•• Faux + : quand rFaux + : quand réétroflexion uttroflexion utéérine et/ou adhrine et/ou adhéésions sions

� Sensibilité : 66-76% Spécificité : 88-95%

Atteinte du cul-de-sac vaginal postérieurNodule en isosignal T1 et T2 avec des spots en hyperT1 et T2

EndomEndoméétriose triose

rectosigmoidiennerectosigmoidienne

Echographie endovaginale Echographie endovaginale 66--99

•• Masse hypoMasse hypoééchogchogèène irrne irrééguligulièèrere

•• Interrompt la musculeuse de la paroi digestive Interrompt la musculeuse de la paroi digestive (normale < 3mm) (normale < 3mm)

•• Efface lEfface l’’interface graisseuse avec linterface graisseuse avec l’’ututéérusrus

•• LL’’atteinte rectoatteinte recto--sigmosigmoïïdidienneenne est pratiquement est pratiquement toujours associtoujours associéée e àà uune atteinte du torus et des USne atteinte du torus et des US

� Sensibilité : 87% Spécificité : 97%

Paroi rectale normale

Masse pariétale antérieure

hypoéchogène

Atteinte endométriosique de la charnière rectosigmoïdienne

Nodule hypoéchogène irrégulier de la paroi antérieure du rectum

utérus

Echographie endorectaleEchographie endorectale1111

•• LLéésion hyposion hypoééchogchogèène irrne irrééguligulièère de la paroi rectale avec re de la paroi rectale avec une discrune discrèète couronne hyperte couronne hyperééchogchogèène.ne.

•• Ne permet pas une Ne permet pas une éétude compltude complèète de la cavitte de la cavitéépelvienne comme lpelvienne comme l’é’écho endovaginale, mais permettrait cho endovaginale, mais permettrait une meilleure une meilleure éétude de la structure et de la localisation tude de la structure et de la localisation de la lde la léésion sion 99..

•• IntIntéérêtrêt rapportrapportéé par 2 auteurs en 1996 et 98, sans par 2 auteurs en 1996 et 98, sans dd’’autres autres éétudes ulttudes ultéérieures.rieures.

•• SupplantSupplantéée actuellement par le actuellement par l’é’échoendoscopie rectale choendoscopie rectale qui qui éétudie ltudie l’’ensemble du ensemble du rectosigmorectosigmoïïdede

�� Sensibilité: 100% Spécificité: 98%

Echoendoscopie rectale Echoendoscopie rectale 99--1010

•• Atteinte digestive:Atteinte digestive: Nodule hypoNodule hypoééchogchogèène interrompant la ne interrompant la ligne de la musculeuse.ligne de la musculeuse.

•• AvantageAvantage v/s endovaginale (EV) : v/s endovaginale (EV) : Calcul de la distance entre la lCalcul de la distance entre la léésion et lsion et l’’anus. anus.

•• InconvInconvéénientsnients v/s EV : v/s EV : SousSous--estime la taille de la lestime la taille de la léésion. Moins sensible pour les sion. Moins sensible pour les atteintes antatteintes antéérieures, les endomrieures, les endoméétriomes. triomes.

•• ER et EVER et EV ::Pas dPas d’’identification du degridentification du degréé dd’’infiltration de la paroi (sauf infiltration de la paroi (sauf ààhautes frhautes frééquences en ER oquences en ER oùù le champ de vue est trle champ de vue est trèès s éétroit).troit).

�� Sensibilité: 82-100% Spécificité : 88-100%

Paroi rectale normale Nodule de la paroi rectale

Echo-endoscopie endorectale

IRM IRM 55

•• Masse de la paroi antMasse de la paroi antéérieure avec angle de raccordement rieure avec angle de raccordement obtusobtus

•• Isointense au muscle en T1 et T2 Isointense au muscle en T1 et T2 •• Attraction antAttraction antéérieure du rectum vers le torusrieure du rectum vers le torus•• +/+/-- spots en hyper T1 ou en hyper T2spots en hyper T1 ou en hyper T2•• Disparition de lDisparition de l’’interface graisseuse entre linterface graisseuse entre l’’ututéérus et le rus et le

rectosigmoiderectosigmoide•• Rehaussement au gadolinium: meilleure dRehaussement au gadolinium: meilleure déélimitation de limitation de

la lla léésionsion•• Mesure de la distance entre la lMesure de la distance entre la léésion et la marge analesion et la marge anale

* Faux * Faux –– : par difficult: par difficultéé de diffde difféérencier une atteinte rencier une atteinte limitlimitéée e àà la sla sééreuse et une invasion parireuse et une invasion pariéétaletale

* Faux + : dus aux adh* Faux + : dus aux adhéésionssions

� Sensibilité : 75-88% Spécificité : 97-100%

Atteinte de la paroi rectale antérieure

Atteinte du torus et de la paroi rectale antérieure.

En axiale T2, l’atteinte rectale est généralement située entre 10h et 2h, avec un aspect triangulaire et une pointe en avant

Corrélation anatomopathologique de l’atteinte rectale endométriosique

Atteinte péritonéale multifocale, pré-rectale, rétro-utérine et Douglas

responsable d’un signal T2 intermédiaire

Atteinte rectale endométriosique en hyposignal T2 franc

Endométriose rectale Carcinose péritonéale pré- rectale

Diagnostic différentiel

EndomEndoméétriose du triose du

septum rectovaginalseptum rectovaginal

Echographie Echographie 66--99

•• Echographie endovaginale :Echographie endovaginale :

LL’’atteinte du septum rectovaginal correspond atteinte du septum rectovaginal correspond àà un un nodule ou une masse sous le plan horizontal passant nodule ou une masse sous le plan horizontal passant par le bord infpar le bord inféérieur de la lrieur de la lèèvre postvre postéérieure du colrieure du col

� Sensibilité: 29% Spécificité: 99%

•• Echoendoscopie endorectale :Echoendoscopie endorectale :

MMême ême sséémiologiemiologie ééchographiquechographique

IRM IRM 55

•• Masse rMasse réétrotro--cervicale latcervicale latéérale droiterale droite

•• En isosignal aux muscles en T2 (et T1)En isosignal aux muscles en T2 (et T1)

•• Souvent associSouvent associéée e àà une attraction vers le une attraction vers le haut du culhaut du cul--dede--sac vaginal postsac vaginal postéérieur rieur avec une atteinte de la paroi postavec une atteinte de la paroi postéérieure rieure du vagin et de la paroi du vagin et de la paroi antantééroro--latlatéérale du rale du rectumrectum

•• Atteinte du culAtteinte du cul--dede--sac de Douglas quasisac de Douglas quasi--constanteconstante

�Sensibilité: 80% Spécificité: 98%

EndomEndoméétriose vtriose véésicale sicale

et uret urééttééralerale

Echographie Echographie 66

Par voie susPar voie sus--pubienne (vessie pleine) et endovaginalepubienne (vessie pleine) et endovaginale

•• Nodule hypoNodule hypoééchogchogèène du culne du cul--dede--sac vsac véésicosico--ututéérin et/ou de la paroi vrin et/ou de la paroi véésicalesicale

•• +/+/-- de petites cavitde petites cavitéés ans anééchogchogèènes typiquesnes typiques•• Circonscrit par une ligne hyperCirconscrit par une ligne hyperééchogchogèène, jamais ne, jamais

visualisvisualiséée dans les cancers de la vessiee dans les cancers de la vessie•• Difficile Difficile àà voir si lvoir si léésion de petite taille sion de petite taille

�� Sensibilité: 71% Spécificité: 100%

IRM IRM 55

•• Nodule du culNodule du cul--dede--sac vsac véésicosico--ututéérin en iso ou rin en iso ou hyposignal T1 et T2 avec des spots hyperintenseshyposignal T1 et T2 avec des spots hyperintenses

•• SS’é’étend dans la paroi en faisant un angle obtus et tend dans la paroi en faisant un angle obtus et interrompt linterrompt l’’hyposignal T2 de la musculeusehyposignal T2 de la musculeuse

•• Peut faire protrusion dans la lumiPeut faire protrusion dans la lumièère et envahir la re et envahir la muqueusemuqueuse

•• DifficultDifficultéé de localiser les mde localiser les mééats urats urééttéérauxraux

�� Faux + et Faux + et -- : expliqu: expliquéés par la difficults par la difficultéé dd’’identifier une identifier une atteinte localisatteinte localiséée au cule au cul--dede--sac ou envahissant la paroisac ou envahissant la paroi

�Sensibilité: 88% Spécificité: 99%

Atteinte du cul-de-sac vésico-utérin

Spots en hyperT2Nodule en iso-signal T1 et T2 aux muscles avec des spots en hyperT2

Atteinte du cul-de-sac vésico-utérin et de la paroi vésicale

Uro-MR : hypotonie des cavités rénales G par

endométriose urétérale

EndomEndoméétriose du triose du

culcul--de sac de Douglasde sac de Douglas

EndomEndoméétriose du cultriose du cul--de sac de de sac de

DouglasDouglas

LL’’oblitoblitéération du cul de sac de ration du cul de sac de Douglas est considDouglas est considéérréée:e:

�� complcomplèètete quand il y a une quand il y a une adhadhéérence entre lrence entre l’’ututéérus, rus, les annexes et le les annexes et le rectosigmoide avec rectosigmoide avec disparition des structures disparition des structures ppééritonritonééales.ales.

�� incomplincomplèètete quand les quand les limites plimites pééritonritonééales sont ales sont partiellement identifipartiellement identifiéées es +/+/-- de lde l’’ascite suspendueascite suspendue

ConclusionConclusion

•• LL’’ééchographie endovaginale est lchographie endovaginale est l’’examen de premiexamen de premièère re

intention pour le diagnostic de lintention pour le diagnostic de l’’endomendométriose pelvienne.triose pelvienne.

•• LL’’IRM complIRM complèète le bilan et effectue une cartographie te le bilan et effectue une cartographie

lléésionnelle complsionnelle complèète.te.

•• LL’’ééchoendoscopie rectale est indiquchoendoscopie rectale est indiquéée si discordances e si discordances

clinique, clinique, ééchographique et IRM ou si chographique et IRM ou si atteinte digestive atteinte digestive

avec exavec exéérrèèse chirurgicale envisagse chirurgicale envisagéée. e.

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