Diabetes mellitus- Klinička farmakologija -

Prof. Zoran Todorović

Nacionalni vodič

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus: ↑[Glc], poliuria, glukozuria, žeđ, promene u

metabolizmu lipida i ugljenih hidrata, gubitak azota → ketoacidoza, koma, smrtni ishod; komplikacije: poremećaji krvnih sudova, retinopatija, ateroskleroza, nefropatija, neuropatija

Diabetes mellitus

Tip 1 – virusi, toksini..., autoimuno oštećenje (imunosupresivi?)

•mlađi (ređe odrasli),•nisu gojazni•ketoacidoza +•nedostaje insulin (Th: ↓ ketoc., [gluk., Glc])

Tip 2 – heterogena grupa•odrasli (danas i mlađi...)•gojazni•ketoacidoza -

Drugi specifični oblici dijabetesa

Gestacijski dijabetes

DM – Ciljevi lečenja

Normalizacija glikemije i Prevencija pojave kasnih komplikacija

INSULIN Th

"Easy - to control the symptoms; difficult - to maintain a normal blood sugar throughout 24 h"

Faktori koji utiču na postizanje terapijskih ciljeva u DM (1)

Navike/ponašanje praćenje glikemije? pridržavanje propisane dijete? stabilnost/vulnerabilnost (promene Th režima tokom

dana)? Kalorije

raspored obroka tokom dana? količina kalorija/obrok?

Faktori koji utiču na postizanje terapijskih ciljeva u DM (2)

Aktivnosti koje utiču na potrebe za insulinom? koje utiču na resorpciju insulina/nagla hipoglikemija?

Metod ubrizgavanja insulina redovne promene mesta/ožiljci? konzistentnost primene u jednom regionu (abdomen,

ekstremiteti) i konzistentnost tehnike ubrizgavanja? fizička aktivnost posle ubrizgavanja u regionu ekstremiteta?

Urođene varijacije u glikemiji?

Preparati insulina u Srbiji 14 različitih insulina

monokomponentnih ili kombinacija brzog i kratkog, srednje dugog i dugog dejstva

Npr. A10AB01 (insulini humani)

Insulin kristalni, humaniANTIDIJABETIK, INSULIN BRZOG I KRATKOG DEJSTVAActrapid HM®...

A10AC01 (insulin amorfni i kristalni, humani)Insulin izofan, humaniANTIDIJABETIK, INSULIN SREDNJE DUGOG DEJSTVAInsulatard HM®...

A10AE01 (insulini i analozi, parenteralni, dugog dejstva)Insulin cink suspenzija (kristalni)ANTIDIJABETIK, INSULIN DUGOG DEJSTVAUltratard HM®...

Preparati Ultrakratko dejstvo

Insulin lispro insulin aspartat insulin glulizin

− monomeri− ultrakratko dejstvo: početak 5-15 min, maksimum 1 h, trajanje

3-5 h− humani-rekomb.− male varijacije u resorpciji− ubrizgavanje posle obroka – prilagođavanje obroku!

Preparati

Brzo i kratko dejstvo Kristalni (cink) insulin (CZI; "regular" insulin): 1 mg =

27.5 i.j.− sc., iv. (urgentna stanja, operacije)− humani (rekomb., polusint.), svinjski ili mešavina goveđeg i

svinjskog− 30 min, 2-3 h, 5-7 h (doza - individualno!)− dimeri → oko Zn jona → heksameri (usporena resorpcija

posle sc. primene) → rastvaranje u međućelijskoj tečnosti → dimeri → monomeri

− veća D → kasnije nastaje dejstvo, veći maksimum efekta i duže trajanje dejstva

Preparati Srednje dugo i dugo dejstvo

NPH (Neutral protamine Hagedorn): kristalni + protamin u fosfatnom puferu (6 molekula insulina + 1 molekul protamina), na neutralnom pH (7,2) → fino usitnjen (suspenzija)

− sc. (proteoliza protamina)− 1 - 2 h, 6 - 12 h, 18 - 24 h− humani (rekomb., polusintetski.), svinjski ili mešavina

goveđeg i svinjskog insulina− u kombinaciji sa insulinima brzog i kratkog dejsva (kristalni, lispro ili

aspartat)

Preparati Srednje dugo i dugo dejstvo

Insulin glargin: insulin dugog dejstva sa širokim platoom koncentracija u plazmi (“peakless”)

− 1-1,5 h (početak), 4-5 h (maks.), ≥ 11-24 h (trajanje)− “bazalna sekrecija” (kontinuirano – male konc. u plazmi)− stabilan u rastvoru, ali precipitira na neutralnom pH posle sc.

injekcije− spora disocijacija iz sc. kristalnog depoa− kiseo rastvor (pH 4,0), ne meša se sa drugim preparatima,

ubrizgava se jednom dnevno− manje imunogen, manje varira resorpcija u odnosu na

region− vezivanje – za insul. RR =, za IGF1 RR ↑ (?)

Insulin Th

Nacionalni vodič...

Insulin Th

Nacionalni vodič...

Faktori koji utičuna efikasnost insulinske terapije

Insulinska senzitivnost/rezistencija Mesto resorpcije (abdomen > ekstremiteti) Perfuzija kože (fizički napor ++; dehidratacija --) Insulinska antitela (++ trajanje dejstva, -- Cl) Unos kalorija Funkcija GIT (autonomna neuropatija – nepravilna

resorpcija energetskih materija)

Korekcija doze (Nacionalni vodič)

Nacionalni vodič

Insulin – N.d

Akutni hipoglikemijski šok

Dijabetična koma

Nastanak

Acidoza, dehidratacija

Preth. infekcija

Koža

Disanje

CNS

Brz

Ne

Ne

Bleda, vlažna

Normalno ili površno

Tremor, mentalna konfuzija (čak i koma); nekada - konvulzije i pozitivan Babinski

Postepen - tokom više dana

Izražene

Često, obično sa povraćanjem ili dijarejamaTopla, suva

Duboko - “žeđ za vazduhom"

Opšta depresija

Hipoglikemija

• Normalno: inhibicija sekrecije insulina kada je Glc < 4,6 mmol/L

• Hipoglikemija: Glc < 3,2 mmol/L– stepen 1: hipoglikemija bez simptoma, prisutna samo kao

biohemijski parametar– stepen 2: hipoglikemija sa umerenom simptomatologijom - može je

sanirati sam pacijent– stepen 3: ozbiljna hipoglikemija - neophodna je pomoć druge

osobe– stepen 4: veoma ozbiljna hipoglikemija praćena komom i

konvulzijama, nekad i smrću.

• Koma: Glc < 1,7-2,2 mmol/L

Hipoglikemija

• Th: Glc. p.o./ infuzija i.v. (...10%) +/- glukagon i.m.– Stepen 1-2:

• 2-4 tablete dekstroze• 2 kafene kašičice šećera (10g), meda ili džema (idealno je

uzeti ga rastvorenog u vodi)• mala bočica soka koji sadrži šećer

Hipoglikemija

• Th: Glc. p.o./ infuzija i.v. (...10%) +/- glukagon i.m.– Stepen 3-4:

• intravenska aplikacija glukoze (25ml glukoze kao 50% rastvor ili 100 ml glukoze kao 20% rastvor) spada u najuspešniji terapijski pokušaj, jer može podići nivo glukoze od 1 mmol/L na 12,5 mmol/L u toku 5 min. Neophodan je oprez od ekstravazacije kod intravenskog davanja glukoze, jer može izazvati nekrozu

• glukagon se može aplikovati parenteralno (1 mg = 1 jedinica), intravenski, intarmuskularno ili supkutano. Ova aplikacija je bez efekta ukoliko je pacijent duže vremena gladovao, ili unosio alkohol, jer su depoi glikogena za mobilizaciju glukoze iscrpljeni. Ukoliko 10-15 min nakon aplikacije glukagona nema efekta, preporučuje se intarvenska aplikacija dekstroze. Intarmuskularno ili supkutano glukagon mogu dati i ukućani ili prijatelji, na mestu gde se pacijent našao.

Nacionalni vodič...

Dijabetesna ketoacidoza

Nacionalni vodič...

Dijabetesna ketoacidoza

Nacionalni vodič...

DM tipa 2

Diabetes Care 2009; 32: 193-203

Oralni antidijabetici u Srbiji Bigvanidi (A10BA)

A10BA02 (metformin) - Gluformin®... Sulfonamidi, derivati sulfonilureje (A10BB)

A10BB01 (glibenklamid) - Daonil®... A10BB07 (glipizid) - Glucotrol®... A10BB09 (gliklazid) - Diprian®... A10BB12 (glimepirid) - Glimeprid®...

Bigvanidi i sulfonamidi, kombinacije (A10BD) A10BD02 (metformin, glibenklamid) - Glubomet®...

Inhibitori alfa-glukozidaze (A10BF) A10BF01 (akarboza) - Glucobay®...

Tiazolidindioni (A10BG) A10BG02 (rosiglitazon) - Avandia®...

Drugi lekovi koji snižavaju glukozu u krvi, isključujući insuline (A10BX) A10BX02 (repaglinid) - Novonorm®... A10BX03 (nateglinid) - Starlix®...

Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.Heine, R J et al. BMJ 2006;333:1200-1204

Fig 1 Traditional treatment strategy for type 2 diabetes and its consequences. In type 2 diabetes beta cell function declines over the years, irrespective of treatment with metformin, sulfonylurea (as monotherapy or dual therapy), or insulin. Treatment therefore has to be adjusted at regular intervals according to the level of glycaemia. Because doctor and patient need to agree about adding another drug at each step, glycated haemoglobin values will recurrently fail to reach target

Diabetes Care 2009; 32: 193-203

Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Heine, R J et al. BMJ 2006;333:1200-1204

Fig 3 Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes

Doziranje metformina

Diabetes Care 2009; 32: 193-203

Nacionalni vodič

Nacionalni vodič

Diabetes Care 2009; 32: 193-203

Nacionalni vodič

Nacionalni vodič

Nacionalni vodič