Diabetes lectura crítica

PRÁCTICAFAMILIARRURAL│Vol.3│No.3│Noviembre2018│www.saludrural.org

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DiabeteslecturacríticaDiegoHerrera[a],DavidGaus[b],MiguelObregón[c],AliciaGuevara[c],CarlosTroya[c]

a.Saludesa-SantoDomingob.AndeanHealdandDevelopen

c.HospitalHesburg-SantoDomingo

Recibido:17/07/2018Aprobado:04/11/2018

RESUMEN

La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades no transmisibles que se ha convertido enpandemia, incrementando las tasas de mortalidad por sus complicaciones micro y macrovasculares,transformandolaepidemiologialocaldevariossectores,especialmentelosrurales.

Aunque la fisiopatología de la Diabetes, así como sus complicaciones, tratamiento y metasterapéuticas están bien documentadas, no existen suficientes estudios de las implicacionessocioculturalesqueatraeestaenfermedadde la“modernidad”,cuandoaquejaa laspoblacionesrurales.

El objetivo es realizar una revisión bibliográfica sobre la diabetes y los aspectos socioculturalesparacontextualizaresteconocimientohacialospaísestropicales.

METODO

Usamos el método de lectura crítica, para contextualizar la evidencia revisada de un modoanalítico.Esto significaqueademásdecomprender losque sediceenun textodeterminado, seintentaanalizarloexpresadoparaverificarsusaciertos,suserroresylosmodosenquesepresentalainformación.Sebuscatenerunavisiónpropiadeloshechospresentados,intentandocorroborarloqueseafirmaconotrasfuentes.

PALABRASCLAVE

DiabetesMellitus,diabetesactualización,aspectossocioculturales,lecturacrítica.

Diabetescriticalreading

DiabetesMellitusisoneofthenoncommunicablediseasesthathasbecomeapandemic,increasingmortality rates due to its micro and macro vascular complications, transforming the localepidemiologyofseveralsectors,especiallyruralones.

AlthoughthepathophysiologyofDiabetes,aswellasitscomplications,treatmentandtherapeuticgoalsarewelldocumented,therearenotenoughstudiesofthesocioculturalimplicationsthatthisdiseaseof"modernity"attractswhenitaffectsruralpopulations.

The objective is to conduct a literature review on diabetes and sociocultural aspects tocontextualizethisknowledgetowardstropicalcountries.

Method

Weuse thecritical readingmethod tocontextualize the reviewedevidence inananalyticalway.Thismeansthatinadditiontounderstandingwhatissaidinaspecifictext,wetrytoanalyzewhatisexpressedtoverifyitssuccesses,itserrorsandthewaysinwhichtheinformationispresented.Weseektohaveavisionofthefactspresented,tryingtocorroboratewhatisaffirmedwithothersources.

Keywords

DiabetesMellitus,diabetesupdate,socioculturalaspects,criticalreading.


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ANTECEDENTESLaprevalenciadeladiabetestipo2estáaumentandoanivelmundial;422millonesdeadultosvivencondiabetes,ysepiensa,quelacantidaddepersonasquefallezcandebidoasuscomplicacionesseduplicaráentreel2005yel2030.(1)

EnelEcuadorexisten554,500diabéticosdeentrelos10millonesdehabitantesenedadadulta,conunaprevalenciade5.5% de esta enfermedad. (2) Uno de cada 10 ecuatorianos de entre 50-59 años de edad, tienen diabetes, esteporcentajeseincrementaamedidaquelapoblaciónenvejece.(3)

• Lascomplicacionesdeladiabetes,comofallarenalcrónica,accidentecerebrovascular,infartodelmiocardio,laceguera,eisquemiadeextremidades,imponenmuchosufrimientoalospacientesysufamilia,ydemandaunaltogastoensalud.(4)

• Alserunaenfermedadcrónica,conpocossíntomastempranos,necesitaungranapoyofamiliareinstitucionalademás de unmanejo integral que incluyenmédicos, enfermeras, nutricionistas, terapistas, laboratorio, losretostantoparalospacientes,comoparaelsistemadesaludsondifícilesdealcanzar.

• Alnivelmundial,enlamayoríadepaíseslospacientescondiabetessonatendidospormédicosgeneralesenelprimer nivel, donde no cuentan con endocrinólogos, ni con un equipo multidisciplinario. Existen nuevosfármacoshipoglucemiantespara lospacientesque requieren terapiamúltipleoparaquienes, lametforminaestácontraindicada.

• Como en toda enfermedad crónica, recomendamos un equilibrio entre la necesidad de prescribir variosfármacosversuselrechazodelpacientealtratamiento.

CLASIFICACIÓNDELADIABETES• DM Tipo 1: causada por la destrucción autoinmune de Células-β del páncreas, que lleva a una deficiencia

absolutadeinsulina.(anticuerpospositivos)

• DM Tipo 2: debidoaundefecto secretorprogresivode insulina y a la resistencia a la insulina. (anticuerposnegativos)

• DMTipoLADA(LatentAutoimmuneDiabetesinAdults):unalesiónautoinmunedelascélulas,peroconunaevoluciónmáslentahacialadisminucióndeinsulina.Empiezacomotipo2,peroprogresaaTipo1.(5)

DIAGNÓSTICODEDIABETESPacientesdealtoriesgodedesarrollardiabetes,malllamadaprediabetes,esunáreagrisdelaevidencia,enlosEstadosUnidos las cifrasutilizadas son, valoresdeHgbA1Centre5.7-6.4%odeunaglucosaenayunasentre100-125mg/dl.ParalaOMS(OrganizaciónMundialdelaSalud)lacifradeHbA1cestáentre:6.0-6.4%.Eltérminoprediabetesimplicaquesilaspersonasnotomanmedidas,desarrollarándiabetes(aunqueenrealidadnosiempreesasí).(6)

Eldiagnosticodediabetes,serealizaconunoomásdeestosresultadosdelaboratorio:(7)

• HgbA1C≥6.5%• Glucosaenayunas≥126mg/dL(ayunode8horas:)• Glucosapostcargaoral≥200mg/dL(2horasdespuésde75gdeglucosaoral)• Pacienteconosinsíntomasdehiperglicemiaquepresentanunaglucosa≥200mg/dL

TAREASENCONSULTAEXTERNAExamenfísicoenfocadoen:

• SistemaNerviosoCentral:signosdeAtaquesIsquémicosTransitorios

• Ojos:visiónborrosa,cataratas,fondodeojo:retinopatía

• Cardiovascular:PresiónArterial<130/80;nuevadisneaconesfuerzo

• Examendemiembros inferiores: tipode calzado,examende lapiel, examende lasuñas,pulsosperiféricos,evidencia de microtrauma en pies, engrosamiento de las uñas, pérdida de la vellosidad del dorso del pie,atrofia de tejido celular subcutáneo, ulceras “en sacabocados”, eritema en posición erecta o con piernascolgando,necrosisfrancasíntomasdeneuropatíaperiférica,


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• Disminucióndesensibilidadvibratoria,percepciónduramenosde4segundosserealizacondiapasón(128Hz)colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primermetatarsiano. (El diapasón se coloca previamente en lamano del paciente para que identifique la sensación. a continuación, se coloca en la punta del dedo), si lasensibilidadsepierdeantesdelos30segundosconsideramospatológico.

• TambiénsepuedeusareldiapasóngraduadodeRydel-Seifferfelcualdisponedesensoresgraduablesde0al8.Lospacientesvulnerablesalasulceracionesseríanaquellosenlosquelalecturafuese<4.

• Sensibilidad táctil, perdida de la sensibilidad (con monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07-10 gr), elmonofilamento, se usa incrementando la presión hasta doblarlo, mantenerla 1-2 segundos La mayoría deautoresproponendeelecciónlaaplicaciónen10puntos:Anivelplantar:

o primero,terceroyquintacabezademetatarsianoo primero,terceroyquintodedoysobreeltalóno Enlacaradorsalaniveldelpuntosituadoenlabaseinterdigitaldeprimerysegundodedo

LABORATORIO• Hemoglobinaglicosilada(A1c)(cada3-6meses)• Glucosaenayunas:70-130mg/dL(cadavisita)• EMO:paravalorarproporciónalbumina-creatinina(anual),almomento,sedebatesuutilidad.(8)• Microalbuminuria:

o Normal:<30ug/mgo Micro:30-299ug/mgo Macro:>300ug/mg

• Creatininaparacalcularaclaramientorenal(anual)• PerfilLipídico:(mínimounavezporaño)(8)• TSH:(anual)(7)• Endiabeticosasintomáticos,tamizajerutinariodeenfermedadcoronaria,noserecomienda,porquenomejora

losresultadosclínicos,("outcomes")cuandolosotrosfactoresderiesgocardiovascularestánsiendotratados.(31)

EDUCACIÓN• Dieta(DASH):controldeconsumodecarbohidratos,usandoporciones(9)• Incrementarlaactividadfísica(mínimo150minutosporsemana),larecomendaciónescaminarconsuficiente

intensidad, hasta lograr el incremento de la frecuencia ventilatoria, que dificulte la conversación fluidamientrasrealizaelejercicio.(10)

• Tabaquismo:lametaesqueelpacientedejedefumar.• Autocuidadodelospies,calzadoprotector,prevenirtineapedis.• Elpacientedebereconocerlossíntomasdehipoglucemia.

INTERCONSULTAAOTRASESPECIALIDADES• Oftalmologíaparaexamenanualdefondodeojo(7)• Nutricionistapararevisardieta• Psicologíaencasosseleccionados

METASGLICÉMICAS(HbA1C)Medición

• La hemoglobina glicosilada (HbA1C) mide el porcentaje de la proteína (hemoglobina) de los glóbulos rojosunidaalaglucosaenlosúltimos3-4meses


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Tabla1.Correlacionentrehemoglobinaglicosiladaypromediodeglicemia.(7)

• En los pacientes en que se logran cumplir lasmetas terapéuticas, se recomienda valoración de HbA1C dosvecesalaño.

• Enlospacientesenquienesnosecumplelasmetasterapéuticas,osemodificaeltratamiento,serecomiendapruebadehemoglobinaglicosiladacada3meses.

• LametadeHbA1Ces7,0mg/dL,debesermásflexibleenpacientesdealtoriesgoodeedadavanzada(segúnco-morbilidades).(7)

• Lametadehemoglobinaglicosilada,(HbA1C),debesercontextualizadadependiendodelaesperanzadevidadel paciente, tiempo transcurrido desde el diagnostico de diabetes, riesgo de hipoglucemia,motivación delpaciente,yadherenciaaltratamiento.(11)

• Las minorías étnicas son más afectados por complicaciones de la diabetes. El promedio de hemoglobinaglicosiladaes,0,65%mayorenAfro-americanosqueenanglo-sajonesenlosEstadosUnidos.(12)

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICOHipoglucemiantes1.Monoterapia

Metformina,sumecanismodeacciónes:

• Reducelaproducciónhepáticadeglucosaporinhibicióndegluconeogénesisyglucogenolisis.(16)• Enelmúsculo,incrementalasensibilidadainsulinaymejoradecaptaciónyutilizacióndeglucosaperiférica.• Retardalaabsorciónintestinaldeglucosa.• Noestimulalasecrecióndeinsulinaporloquenoprovocahipoglucemia.

Eselmedicamentodeelecciónsinoexistencontraindicaciones.Lacontraindicaciónprincipales insuficienciarenal,elparámetroqueusamosanteriormenteparadejardeusarestefármaco,fuepacientesconunacreatininamayorde1.5enhombres,omayorde1.4enmujeres.Laevidenciaactualdeterminaqueconunaclaramientodecreatininamenorde30 ml/min/1.73m2 debe dejarse de usar metformina. Si el aclaramiento esta entre 30 y 60 ml/min/ m2, debemodificarseladosis.(13),(14)

Tabla2ModificacióndedosisdeMetforminaeninsuficienciarenal(.DosingofMetformininchronicrenalinsufficiency).

2.TerapiaCombinadadeDosFármacos

SulfonilureasencombinaciónconMetformina(11)esta indicadosinose logra lametadehemoglobinaglicosiladade7.0,oporcostoydisponibilidad(Fig.3)


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Mecanismodeacción

• Estimulalasecrecióndeinsulinaporlascélulasßdelpáncreas.

• Advertencia: existe riesgo de hipoglucemia prolongada y profunda con sulfonilureas. En el tercer mundousamosestosfármacos,debidoalcostoydisponibilidad.Enotraspartesdelmundo,seestádejandodeusarlassulfonilureas.(17)

Enpacientesmayoresde65años,sedebeconsiderarusarunasulfonilureaconvidamediacorta,comoGlipizidaquedura12-24horas.

Figura3.Dosisdelassulfonilureas.

3.TerapiaCombinadadeTresFármacos

Sinoselogralametadelahemoglobinaglicosilada,sepuedeañadirotrofármacoalametforminaysulfonilurea,Sonmedicamentos más costosos y algunos no están tan disponibles en el tercer mundo. Su impacto hipoglucémico esmenosquesulfonilureasymetformina.Susefectosadversospuedenserpeligrosos.

AgonistasdelosReceptoresdelPeptido-1similaralglucagón(GLP-1RA)

Mecanismodeacción:(administraciónsubcutánea)

• Aumenta la secreción de insulina de las células ß pancreáticas a través del "Efecto Incretina" (hormona delintestino que fomenta la secreción de insulina) durante los primeros minutos (primera fase) luego de unacomidapara rápidamentedisminuir la glicemia yprevenir unahiperglicemiaprolongadadurante la segundafasedesecrecióndeinsulina.(VéaseGráfico.1)

Gráfico1.EjeIncretina-Insular.(18)

• Suprimelasecrecióndeglucagónquedisminuyelaproduccióndeglucosahepática.Sinembargo,noafectaalarespuestanormaldeglucagónnideotrashormonasalahipoglucemia.


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• Enlenteceelvaciadogástricoyporelloreducelavelocidaddelaglucosaderivadadelascomidasapareceenlacirculación.(19)

Efectos adversos: nausea/vomito, pancreatitis, aumento leve de lipasa sérica. Dosis: exenatida ER (2 mg SC cadasemana); Liraglutida (1.2 o 1.8 mg SC QD); Dulaglutida (0.75-1.50 mg SC cada semana); Lixisenatida (20 mcg cadamañana)

InhibidoresdelCo-transportadordeSodio-Glucosatipo2(SGLT2)

Mecanismodeacción:

• En pacientes sanos, el riñón filtra 180g de glucosa por día, y luego se reabsorbe en el Túbulo ContorneadoProximaldelanefrona.LoscotransportadoresdeSodio-Glucosa(tipos1y2)logranesto.LosSGLT2inhibenelcotransportadordesodioyglucosatipo2.(20)

• Elmecanismodependede la glucemia,peroes independientede la insulina,por lo cualnoexiste riesgodehipoglucemia.

• Laefectividaddelfármaco,dependedelafunciónrenal,ysueficaciadisminuyeenlapresenciadeinsuficienciarenal.

Dosis: canaglifozina (100-300mg VO QD), Dapaglifozina (10mg VO QD), Empaglifozina (10-25mg VO QD) Efectosadversos:porlaglucosuria,existeriesgodeinfeccionesdeltractouro-genital(vulvovaginitisybalanitis,UTI)(21)

Inhibidoresdeladipeptidil-peptidasa4(DPP-4i)

• Mecanismodeacción:DPPdegradaGLP-1(hormonaIncretinaquefomentalasecrecióndeinsulinadeprimerafasedespuésdecomer). InhibicióndeDPPpermitenivelessanguíneosmásaltosdeGLP-1paraminimizar lahiperglucemiaprolongadaendiabéticos.(22)

Dosis:Saxagliptina(5.0mgVOQD),Sitagliptina(100mgVOQD),Vildagliptina(50mgVOBID),Linagliptina(5mgVOQD)Efectosadversos:nausea,diarrea,dolorabdominal,cefalea,rinorrea,pancreatitis(Sitagliptina).

Tiazolidinedionas(TZD)

• Mecanismo de acción: disminuye la resistencia a la insulina en tejido adiposo, elmusculo esquelético, y elhígado.

Dosis:Pioglitazona(15-45mgVOQD),Rosiglitazona(4-8mgVOQD)Efectosadversos:rosiglitazonapodríaaumentarelriesgodeinfartoagudodemiocardio,riesgodefracturadehuesopordisminucióndeactividaddeosteoblastos,causafallacardiacaenciertospacientes.,aumentodepeso.(23)

InhibidoresdeAlfa-Glucosidasa(AGi)

Mecanismodeacción:

• Inhibe alfa-glucosidasas intestinales y retrasa de modo dosis dependiente la digestión de disacáridos,oligosacáridosypolisacáridos.

• La glucosa derivada se libera y pasa a sangre más lentamente, reduciéndose y retrasando el aumentopostprandialdeglucosa.

Dosis:Acarbosa(25-100mgVOTIDconcomida)Efectosadversos:molestiasabdominalesydiarrea.(24)

Glinidas(GLN)

• Mecanismodeacción:CierraloscanalespotásicosATP-dependientesdemembranadecélulasß-pancreáticas,víaproteínadiferentedeotros secretagogos,despolarizándolasyproduciendo laaperturadecanalesdeCa,estimulandolasecrecióndeinsulinadecélulasß.Accióncorta.(25)

Dosis:Repaglinida(0.5-4.0mgVOAC[hasta4vecesaldia],dosismáxima16mg/dia),Nateglinide(60-120mgVOAC(3vecesaldia)Efectosadversos:hipoglucemia(notanprolongadacomolossulfonilureas)

InsulinaSubcutáneaPodemosiniciar insulinasubcutaneaenDM2reciéndiagnosticada,cuandohaysintomatologíasevera,pobrecontrolglucémico,ohemoglobinaglicosilada(HgbA1C)muyelevada.(7)

TiposdeInsulina

Basal:paraminimizarhiperglucemiaentrecomidas


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• NPH:dura12-18horasylasdosisesBID• Glargina:dura24horasyladosisesQD

Prandial:paradisminuir,lacargaglucémicapostprandial.

• InsulinaRegular:seadministra30-60minutosantesdecomer• InsulinaLisprooAspart:seadministra30minutosantesdecomer

Sepuedeiniciarlatransicióndehipoglucemiantesoralesainsulinaconunadosisdeinsulinabasalhastalograrqueelpacienteseacostumbrealasinyecciones.(Gráfico3)(26)Sinoselogralametadelahemoglobinaglicosilada,sepuedeañadirunadosisdeinsulinapreprandialantesdelalmuerzo.(15)Sinoselogralasmetasglucémicas,sepuedeañadirinsulinapreprandialantesde lastrescomidas,terminandocon3-4 inyeccionesdiariasde insulinaentredosisbasalypreprandiales.(Gráfico2)

Gráfico2.EfectodeInsulinaconunrégimendedosinsulinascombinadasmulti-dosis.

Reg=Insulinaregular;NPH=InsulinadeacciónintermediaB=desayuno;L=almuerzo;S=merienda;HS=refrigerioalahoradedormir.(27)

Gráfico3.EsquemaparaelusodeInsulina.(15)


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MANEJODECOMORBILIDADESENDIABETESTIPO2HipertensiónArterial

Metas:

• PresiónArterialSistólica(PAS)<140mmHg.

• PresiónArterialDiastólica(PAD)<90mmHg.(28)

• Cifrasmásbajasque(PAS<130mmHgyPAD<80mmHg)puedenserbeneficiosasenpacientesjóvenes.

Tratamiento

• EmpezarconunInhibidordeECA(IECA)oBloqueadordeReceptoresdeAngiotensinaII(ARAII)(28)

• Combinacióndefármacos,esgeneralmentenecesariaparalograrlametadelaPresiónArterial.

• SedebenmonitorizarlaCreatininayelPotasioconestosantihipertensivos.

Dislipidemia

Todos los pacientes diabéticos mayores a 40 años requiere una Estatina de intensidad moderada. Pero pacientesmenoresa40años sinningunootro factorde riesgo cardiovascular (LDL>100,HTA, tabaquismo,enfermedad renalcrónica, albuminuria, antecedentes patológicos familiares de enfermedad cardiovascular temprana) no requierenEstatina.(28)

LadosisdelasEstatinasdependedecriteriosclínicos(véasecapítulodeDislipidemia)

Lasestatinaspuedenelevarlaglucosa,perosubeneficiocardiovascularesmuchomayor.(29)

AgentesAntiplaquetarios

ConsiderarAspirina(75-162mg/día)comoprevenciónprimariaenpacientesdiabéticosmayoresa50añosconunfactorde riesgo adicional (LDL > 100, HTA, tabaquismo, enfermedad renal crónica, albuminuria, antecedentes patológicosfamiliaresdeenfermedadcardiovasculartemprana.(30)

Pacientescondiagnósticodeenfermedadcoronaria.

En pacientes con enfermedad coronaria, se recomienda aspirina, estatinas, e IECA para reducir eventoscardiovasculares.(32)

EnpacientesconInfartoMiocárdicoprevio,serecomiendaBetabloqueadorespor2añoscomomínimo.(33)

TiazolidinedionaestácontraindicadoenpacientesconFallaCardíacasintomática.(34)

EnpacientesconFallaCardíacaestable,sepuedecontinuarconMetforminasilafunciónrenalesnormal.(7)

COMPLICACIONESMICROVASCULARESNefropatía

• Sedebeoptimizarelcontrolglicémicoylapresiónarterialparadisminuirelprogresodelanefropatíadiabética.(35)

• Sedebeevaluarunavezalañolaalbuminuriaatravésdelcálculodelarelaciónurinariadealbúmina-creatinina(PUAC).(36)

• No se recomiendan los IECA como prevención primaria de nefropatía diabética en pacientes con presiónarterialyrelaciónalbuminacreatinina,(PUAC)normales.(37)

• Se sugiere IECAoARA II cuandoexiste elevaciónmínimadealbuminuria (30-299mg/día) y se recomiendanIECAoARAIIconalbuminuria(>300mg/día).(7)

• Nohayevidenciasuficienteparainsistirenlareduccióndelconsumodeproteínasmásalládelorecomendado,quees0.8g/kg/díaporquenoinfluyeenelavancedenefropatíadiabética.(7)

Retinopatía

• Se debe optimizar el control glicémico y la presión arterial para disminuir el progreso de la retinopatíadiabética.(38)


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• Retinopatiarequiere5añosdehiperglicemiaparadesarrollarse.(39)

• En adultos con DM Tipo 2 se recomienda un examen de ojo con dilatación pupilar, realizado por unoftalmólogoalmomentodeldiagnostico.(40)

• Los controles pueden ser cada 2 años si no hay evidencia de retinopatía, y cada año si hay evidencia deretinopatía.(40)

• LapresenciaderetinopatíanoesunacontraindicaciónparaelusoAspirina.(7)

Neuropatía

• Todopacientedebe tenerunexamen físicoanualdemiembros inferioresparadiagnosticaromonitorizar laneuropatíaperiféricadiabética.Síntomascomodolor,paresiasyparestesias,alexamenfísicodisminucióndelasensibilidadvibratoria,confirmadocondiapasónde128Hz,yde lasensibilidadtáctilalusarmonofilamento,ademásdisminucióndelreflejoAquileo.(7)

• Sepuedeconsiderartamizajedeneuropatíaautonómicadiabética(ortostatismo,taquicardiadebase).

• Elcontrolglicémicoestrictoeslaúnicamedidaenevidenciaparaprevenirofrenareldesarrollodeneuropatíaenpacientesdiabéticos.(41)

• Cuidados de los Pies. El ADA recomienda revisión de los pies en cada consulta, para identificar factores deriesgodeúlcerasyamputaciones,incluyendolospulsos.(7)

• Pacientesconpérdidadelasensibilidad,deformidadesoúlceras,necesitanunexamenfísicodepiesencadavisita.(42)

• Pacientes con síntomas de claudicación requieren una medición del índice braquio-tobillo, para definirinsuficienciaarterialydeterminarposiblesopcionesterapéuticas.(7)

ASPECTOSSOCIOCULTURALESAmedidaquelaprevalenciadeladiabetestipo2aumentainexorablementeenlospaísesdeingresosaltos,mediosybajos por igual, la controversia continúa rodeando las preguntas sobre quién está "en riesgo" y qué intervencionespreventivasofrecerles.

Unapolíticadedetecciónytratamientosoloseráefectiva,siexisteunapruebaque identifiquecorrectamenteelaltoriesgo(sensibilidad)yexcluyaalapoblaciónconbajoriesgo(especificidad);lasdospruebasdedeteccióndeladiabetesdisponiblenocumplenestosrequerimientos.Laglucosaenayunasesespecíficaperonosensibley laHbA1cnoesnisensibleniespecífica.

La evidencia sugiere que las intervenciones en los cambios del estilo de vida reducen la progresión individual a ladiabetesypodríanbeneficiaraaquellaspersonasdealtoriesgoquetienenlamotivaciónyelapoyosocialparalograruncambiosostenidoenelestilodevida.Sinembargo,noexisteevidenciadelimpactoenlapoblaciónengeneral.(6)

Haydosenfoquespara laprevención, luegode identificarunapoblacióncomo“dealtoriesgo”sepuedeofrecerunaintervención individual, o un enfoque para toda la población, a través de políticas de salud pública (43) (influenciassocioculturales, influencias socioeconómicas, medios de transporte, utilización de espacios verdes). Finlandia estáadoptando un enfoque de nivelesmúltiples para la prevención utilizando ambas estrategias. En contraste, nuestrosprogramasnacionales,copiasdelosestablecidosenelReinoUnidoylosEstadosUnidos,ponenénfasisenunenfoquededetecciónytratamiento.(6)

La Diabetes es una enfermedad que provoca grandes preocupaciones entre los pacientes, Ellos describen estaenfermedad como algo que irrita, enfurece, invade, ataca, descontrola o hasta desexualiza a la persona, o sea, elindividuoantesdeldiagnóstico,sufrecambiosporlascualesnuncamásseráelmismo“YO”sanodeantes,ypasaráavivirenelmundodelaenfermedadconrestriccionesycontrol.

Se presenta entonces, como una enfermedad “terrible” no comprendida por los médicos, en un tiempo en que elsupuestodelamedicinaoficial,quetodaslasenfermedadesestánprácticamentecontroladasocuradas.

Estocausaangustia,rechazo,dolor,aislamiento,culpabilización,Sentimientoscomoangustia,aborrecimientoyotrossevinculanaltratamiento,unapacienterefieresuexperienciaconlasindicacionesmédicas,enlossiguientestérminos:”elmédicomemandóaadministrarme insulina...deahíparaacáme siento triste...yodetestousar insulina...el asuntoestáenmí...latristezaestáenmí...lafaltadepacienciaestáenmí....laspersonasdicen:túeresenferma...estoladejaaunoaborrecida”.(44)


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El hecho de depender diariamente de la insulina, hace que los pacientes, sientan la enfermedad como altamenteperturbadorapara toda la familiaensumododevida.Emergensentimientode tristeza,angustia, faltadepaciencia,aborrecimiento, de sentirse apagada, de no estar viviendo, de vegetar, o sea, de no vivir en el mundo: todo esoocasionadopor loscambios,debidoa losnuevoshábitosque lamedicinaexigeparaelcontrolde laenfermedad, loscualeshacenperdersuantigualibertad,aquellacuandoteníasalud.

Seobserva,porotrolado,unapérdidadelautocontrol,unaresistenciaparaentenderlasindicacionesmédicas,queseatribuyenalafaltadeinformacióndadasporelprofesional:“elmédiconomeexplicoquelaenfermedaderacrónicaydespuésdeunañovolvíaalimentarmenormalmente”.

La diabetes, como el cáncer, es considerada metafóricamente como una patología de espacio, en el cáncer, esfrecuentemente escuchar frases relacionadas a la topografía, como, por ejemplo, el cáncer prolifera, se difunde, seesparce.Eneldiscursodeldiabético,lagangrena,aparececonlosmismosatributosdelcánceralesparcirse.(45)

El cuerpo diabético, a través de su padecer, trasciende su problemática inmediata y habla de una alteración másprofunda.Pormediodelaaflicción,lapersonaviviendocondiabetes,encuentraunlenguajeculturalmenteapropiadoparanarrarsuhistoriayconellanegociarconlosdemásactoressocialessuidentidadysuposibilidaddeacciónsocial.Porsupuesto,lanarraciónyelpadecernosonestáticosymonolíticos,sinoquevancambiandojuntoaldesarrollodelaenfermedad,alasintomatologíayalentornosocioculturaldelapersona.(44)

Paralosindígenasladiabetesesunaenfermedadquevinoconlamodernidadyloscambiosdealimentación,noestánagustoconestesentimientodebiodisponibilidad,esdecir,lapercepciónrealoimaginadadeteneruncuerpodisponiblebiológicamenteyexpuestoalmanejoarbitrarioporpartedelpersonalmédico,ysonconscientesdelasdesigualdadesquecaracterizanelsistemadesaludpúblico.

La estrategia de extensión de la cobertura médica, utilizando médicos recién graduados, o equipos itinerantes, lascarencias estructurales de los servicios y la falta de una atención adecuada a las especificidades culturales limitanobjetivamenteelbienestardelospobladoresindígenasyhacenqueladiscriminaciónseinterioricedolorosamente.«Lagentedicequeestosdoctoresnoestánbienpreparados,poresoesquelosmandanaeste"pueblito".Sino,estaríanenlaciudad».(46)

Como forma de rechazo a la medicina occidental, se busca una curación definitiva en las medicinas alternativas,negandoeldiscursodelamedicinaoccidentaldeserunaenfermedadincurable.

Encuantoalusodelamedicinatradicionalentrelospacientes,sedestacaelconsumodeinfusionesdeplantasydeté;las plantas más utilizadas son el wereque, la tronadora y el diente de león, la chila, la boussingoltia basselloides,conocidacomo“insulina”,elarándano,lauvillaylacoca.Otraprácticacurativa,eselconsumodejugodenopalydelimón; generalmente lo hacen por recomendaciones de familiares o conocidos, todos esperanzados en buscar unaalternativanaturalomágicadecuración.

BIBLIOGRAFÍA

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