DIABETES INSÍPIDA CENTRAL EN UN PERRO.

M.B. Garcia, C.C. Pérez, M.A. Ríos,M.J. Cano, M.l. Diez.

RESUMEN.

Se describe un caso de diabetes insípida central [DIC]en un perro. Este caso es particularmente interesantepues se observan modificaciones electrolíticas pocohabituales. En la discusión se comenta la posibleetiología del proceso, los hallazgos analíticos y elprocedimiento de diagnóstico elegido.

Palabras clave: Diabetes insípida; Protocolodiaqnóstico; Poliuria/polidipsia.

INTRODUCCIÓN.La diabetes insípida central [DIC] es un trastor-no poliúrico originado por una insuficiencia dehormona antidiurética [ADH], que dificulta la con-centración urinaria y por tanto la conservación deagua. Esta deficiencia puede ser absoluta o par-cial. La deficiencia absoluta causa una severa diu-resis e hipostenuria persistente, incluso coexis-tiendo con una severa deshidratación (5).

La DIC se produce como resultado de cualquiercondición que lesione el sistema neurohipofisario(destrucción de los lugares de secreción de ADHo pérdida de las vías de transporte de la hormonaa la neurohipófisis). Las etiologías descritas son:idiopática, traumática, neoplásica, defectos congé-nitos e inflamación pituitaria (1,2,3,5,7,9,12,15, 17).

La DIC idiopática, es decir aquella en la que no sepuede identificar la causa, es la descrita con

Opto. Medicina Veterinaria.Universidad de León.Facultad de Veterinaria.Campus de la Vegazana s/n.24071 León.

ABSTRACT.

It is described a case of canine central diabetesinsipidus particularly interesting because is presentedwith very unusual electrolytic abnormalities. Theetiology, the atypical electrolytic levels observed andthe diagnostic method used are discussed.

Key words: Diabetes insipidus; Diagnostic plan;Polyuria/polydipsia.

mayor frecuencia, pudiendo presentarse enperros de cualquier edad, sexo y raza.Entre los procesos patológicos que pueden cursarcon un síndrome poliuria/polidipsia [PU/PD], laDIC es uno de los que se presenta con menor fre-cuencia. Por este motivo, cuando se presenta uncaso de PU/PD, antes de plantearnos el diagnósti-co de una deficiencia de ADH, debemos evaluarcorrectamente al animal para tratar de confirmar oexcluir las causas más frecuentes. En este sentido, elprotocolo diagnóstico propuesto por Feldman yNelson (1996) (5) resulta lógico (en cuanto a secuen-cia de los procedimientos realizados) y efectivo (nosobliga a obtener una serie de datos que facilitarán laidentificación del trastorno subyacente), llegando aplantear el diagnóstico diferencial entre DIC, dia-betes insípida nefrógena primaria (DINP) o poli-dipsia primaria (PP) únicamente después de haberexcluido otros procesos de más frecuente presen-

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Diabetes insípida central en un perro. MB Garcia et a/. Clinica Veterinaria de Pequeños Anímales (Avepa) Vol. 19, n? 2, 1999.

Tabla I. Resultados analítica sanguínea y bioquímica.

RBC (106/¡¡.1)WBC (1Q3/¡¡.1)Hb (g/dI)Hto (%)Calcio (mg/di)Urea (mg/di)ALAT (Ulli)ASAT (Ulli)Glucosa (mg/di)Colesterol (mg/di)Proteínas tot. (g/di)Albúmina (g/di)Sodio (mEqll)Potasio (mEqll)

7,245,118509,62552,268,710120473,5

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tación (insuficiencia renal cromca, insuficienciahepática, hiperadrenocorticismo, piómetra, dia-betes mellitus, ... ).El principal objetivo del presente trabajo fueponer en conocimiento un caso de DIC en el quese observaron alteraciones electrolíticas que pre-viamente no habían sido relacionadas con la defi-ciencia de ADH, además de mostrar la utilidad enel diagnóstico de DIC de una prueba relativamen-te sencilla de realizar, como es la valoración de larespuesta al tratamiento con desmopresina.

CASO CLÍNICO.Se presenta en la consulta un perro mestizo,macho, de año y medio de edad y 9 Kg de peso;su dueño señala que desde hace aproximadamen-te un mes el animal orina y bebe mucho (más dedos litros diarios). El estado general del animal erabueno, sin signos de deshidratación y únicamentese observó la pérdida de un ojo como consecuen-cia de una pelea hacía unos tres meses.Dado que el examen físico del animal no pro-porcionó ningún dato relevante procedimos a con-tinuar el protocolo diagnóstico siguiendo el esquemapropuesto por Feldman y Nelson (1996) (5).

En este caso, antes de determinar exactamentela ingesta de líquidos, determinamos la densidadurinaria mediante refractometría, obteniendo unvalor de 1,003 (orina hipostenúrica que confir-maba la poliuria).El análisis urinario con tira reactiva no demostróninguna otra alteración, así como tampoco el estu-dio del sedimento urinario y el cultivo fue negativo.Los datos obtenidos de la analítica sanguínea(hemograma) y bioquímica (BUN, creatinina, glu-cosa, ALAT, ASAT, colesterol, proteínas plasrnátí-

Tabla Il. Resultados prueba de estimulación con ACTH.

pre-ACTH post-ACTH

Cortisol (¡¡.g/dl)Aldosterona (pg/ml)

4,6 [0,5 - 6]'51 [2-96 r

10,1 [6 - 17]'230 [146-519]'

'Valores de referencia (Feldman y Nelson, 1996).

Tabla III. Resultados obtenidos pre y post-tratamiento con desmo-presina.

24/4/98 29/4/98

Nat [mEqllJK+ [mEqllJNa+/K+Ingesta agua [11Densidad

1385,226,53,51.004

1404,630,411.024

cas, sodio y potasio) se muestran en la Tabla 1.Los resultados obtenidos mostraron una tenden-cia a la hiponatremia e hipercaliemia, con unarelación Na/K de 22,6: 1. A la vista de estosdatos se solicitó al propietario la medida de la can-tidad de agua ingerida por el animal durante dosdías, citándolo después para la realización de unaprueba de estimulación con ACTH. La ingesta deagua del animal fue de 3,5 litros diarios, lo querepresenta 388 ml/kg PV/día.La prueba de estimulación con ACTH se realizóa las 9 de la mañana, tomando una muestra desangre antes y una hora después de la administra-ción de 0,25 mg de ACTH sintética", con el fin dedeterminar los niveles de cortisol y aldosterona.Puesto que la sospecha principal, en función delvalor de sodio y potasio plasmático, era un hipo-adrenocorticismo (aunque clínicamente no existíaningún indicio de deficiencia glucocorticoideapues el estado general del animal había sido per-fectamente normal, excepto por el síndromePUlPO), ese mismo día se inició el tratamientodel animal con fluorcortisona, administrando 0,1mg/día'".A pesar de que en los primeros días de trata-miento con fluorcortisona la ingesta de agua dis-minuyó ligeramente (3 litros/día), posteriormenterecuperó los valores iniciales. Durante ese tiempose recibieron los resultados de la prueba de esti-mulación, obteniendo valores de cortisol y aldos-terona pre y post-estimulación con ACTH com-pletamente normales, lo que permitió excluir laexistencia de insuficiencia adrenocortical (Tabla II).

'" Nuvacthen depot, Padro, Barcelona*" (Astonin Merck, Merck Farma y Química, Barcelona)

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Tabla IV. Procesos patológicos asociados a la presentación de síndrome poliuria/polidipsia.

DI Nefrógena adquiridaPiómetra

HipercalcemiaInsuficiencia hepáticaHiperadrenocorticismo

PielonefritisHipocaliemia

HipoadrenocorticismoHipertiroidismoAcromegalia

En este punto, y descartadas todas las demásposibles causas de PU/PD, nos planteamos hacerun diagnóstico diferencial entre DIC, diabetes insí-pida nefrógena [DIN] o polidipsia primaria [PP].Se procedió al diagnóstico en función de la res-puesta del animal al tratamiento con desmopresi-na (DDAVP)(5,14). para ello utilizamos minurin in-tranasal" administrando 1 gota/ 12 horas en laconjuntiva ocular, citando al animal a los 5 días deiniciado el tratamiento para valorar la respuesta almismo.Los resultados obtenidos a los cinco días de tra-tamiento se muestran en la Tabla III. El propieta-rio confirmó una marcada reducción de la ingestade líquidos con desaparición, según su aprecia-ción, de la ansiedad que presentaba el animal porel agua. Estos datos, unidos al incremento obser-vado de la densidad urinaria (>50%), alcanzandovalores normales, nos permitieron concluir que setrataba de una OlC.Dado que la poliuria presentada por el animalsuponía un problema para sus propietarios secontinuó con la administración de desmopresina,realizando una revisión a los tres meses en la quepudimos apreciar total normalidad tanto en elestado clínico del animal como a nivel del meta-bolismo hidrosalino.Actualmente, un año después del diagnóstico, elanimal continúa recibiendo el tratamiento connormalidad y manteniendo una excelente calidadde vida.

DISCUSIÓN.La primera consideración ante un animal sospe-choso de padecer un síndrome PU/pO es confir-mar que realmente existe. Para ello podemos basar-

* (Ferring, Madrid)

O! Nefrógena primaria (congénita)Diabetes insípida centra!Diuresis osmóticaD.mellitus

Glucosuria renal primariaInsuficiencia renal crónicaDiuresis postobstructivaPolidipsia primariaLavado medular renal

Yatrogénica

nos en los datos obtenidos de la historia clínica,determinación de la densidad urinaria (orinahipo/isostenúrica) y, si es necesario, solicitar delpropietario la cantidad de agua ingerida a lo largode varios días en su ambiente habitual (5). Con-sideramos polidipsia una ingesta de agua superior a100 ml/kg PV/día, y poliuria una producción deorina superior a 50 ml/kg PV/ día (10).

En el presente caso la obtención de una orinahipostenúrica (densidad 1.003) confirma la exis-tencia de poliuria; aún así se solicitó del propieta-rio la cuantificación de la ingesta de líquidos, fun-damentalmente para poder valorar más tarde larespuesta al tratamiento.Una vez confirmada la existencia del síndromePU/pO se decidió seguir el protocolo diagnósticopropuesto por Feldman y Nelson (1996) (5), sinexcluir en principio ninguno de los procesos pato-lógicos que pueden estar implicados en la apari-ción de este síndrome, a pesar de que, teniendoen cuenta la densidad urinaria «1,005), era unfirme candidato a padecer DI, PP o hiperadreno-corticismo (5).

Son muchas las causas potenciales de PU/pO enel perro (Tabla IV) y una de las menos frecuenteses la DIC, por tanto la aproximación al diagnósti-co debe iniciarse tratando de confirmar o excluirlas causas más frecuentes. Para ello es necesarioun examen físico exhaustivo, urianálisis completo(diabetes mellitus, glucosuria renal, pielonefritis),hematología (pielonefritis, piómetra), bioquímica(diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficienciahepática e hipercalcemia), electrólitos séricos(hipocaliemia, insuficiencia adrenocortical) y, en elcaso de que alguno de los resultados lo sugiera,radiografía y/o ecografía abdominal para tratar deidentificar piómetra, hiperadrenocorticismo, insu-ficiencia hepática y fallo renal crónico (5).

En este caso, el examen físico y las analíticas san-guínea y urinaria no consiguieron evidenciar ningu-na alteración, a excepción de los electrólitos séri-

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Iestrecha del animal y es costoso, especialmente sideterminamos la osmolaridad plasmática y urina-ria y valoramos ADH, y que necesita hospitaliza-ción del animal, pues puede prolongarse más de24 horas (5, 14). Otro procedimiento diagnósticodisponible es valorar la respuesta a la administra-ción de desmopresina (5, 16); se trata de un méto-do menos sofisticado y sensible, pero puede mos-trarse útil en aquellos casos en los que la hospita-lización, necesaria en la prueba de privación deagua modificada, no sea factible y contemos conla colaboración del propietario.La utilización de desmopresina en el tratamien-to se debe a que se trata de un análogo sintéticode la vasopresina que posee un potente efectoantidiurético pero un mínimo efecto vasopresor, yque además se muestra más resistente a la degra-dación que la hormona natural, siendo por tantosu efecto más prolongado (entre 8 y 24 horas enfunción del individuo) (8,11).Siempre que intentemos el diagnóstico basándo-nos en la respuesta al tratamiento con desmopre-sina, hemos de tener en cuenta que debemos pre-venir al dueño para que vigile atentamente duran-te esos días el comportamiento de su mascota,prestando especial atención a una disminución dela producción de orina con mantenimiento de laingesta de líquidos (en caso de Pf'), puesto quepuede llevar a una intoxicación por agua.El hecho de tratar al animal durante 5 días antesde valorar la respuesta al tratamiento se debe aque el lavado medular, tras un periodo de PUlPO,impide que un animal con DIC total o parcial pro-duzca una orina concentrada después de sola-mente 1 ó 2 administraciones de desmopresina.La observación en ese momento de una marca-da reducción de la ingesta de líquidos, unida a unincremento superior a un 50% de la densidad uri-naria, permiten concluir con firmeza que se tratade DIC (2,5,16), tal y como ocurre en este caso. Laobtención de una respuesta moderada excluyeuna DIC total y el diagnóstico sería compatible conDIC parcial o hiperadrenocorticismo (5). En el casode una DIN no se observa respuesta a la adminis-tración de ADH, si bien una ligera respuesta sepuede producir usando dosis muy altas (13). Encuanto a los animales afectados de PP, se puedeapreciar una ligera reducción de la ingesta deagua y de la producción de orina, puesto que lahipoosmolalidad plasmática crónica, secundaria ala elevada ingestión de líquido, tiende a inhibir laproducción de ADH (5).

En función de los resultados obtenidos podemosconcluir que la valoración de la respuesta del ani-

Diabetes insípida central en un perro. MB Garda et al. Clíníca Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 19, nO2, 1999.

cos. La detección de hiponatremia e hipercaliemiacon una relación Na:K de 22,6: 1, valor sustancial-mente inferior al límite propuesto por Feldman yNelson (1996) de 27: 1 (4) Y muy similar a los valo-res frecuentemente descritos en el hipoadrenocor-ticismo, nos llevó a considerar necesaria la realiza-ción de una prueba de estimulación con ACTH,aun cuando el animal no presentaba otros signosclínicos asociados al hipoadrenocorticismo (vómi-tos, diarrea, anorexia, debilidad).La inclusión de la determinación de aldosteronaen la prueba de estimulación por ACTH se debióa que, aunque lo normal es que se use únicamen-te el valor de cortisol pre y post-estimulación paravalorar la función de toda la corteza adrenal, elnivel de cortisol plasmático no tiene por qué refle-jar los niveles circulantes de aldosterona y, almenos teóricamente, la determinación de aldoste-rona tras la administración de ACTH podría pro-porcionar información que contribuyera a dife-renciar el hipoadrenocorticismo primario (aldoste-rona y cortisol reducidos) del secundario, debido adeficiencia de ACTH (aldosterona normal, corti-sol reducido) (6). Hay que tener en cuenta que losniveles de aldosterona circulante en el hombre seven afectaçlos por la posición del individuo y porla ingesta reciente de sodio, factores que son difí-ciles de controlar en medicina veterinaria y quereducen la fiabilidad de su determinación.Los estudios realizados por Feldman y Nelson(1996) (4) (prueba de estimulación con ACTH, condeterminación también de aldosterona plasmáti-ca) en 32 perros sanos, 15 con hipoadrenocorti-cisma primario y alteraciones electrolíticas (hiper-caliemia e hiponatremia), 2 con hipoadrenocorti-cisma primario sin alteraciones electrolíticas y 2con hipoadrenocorticismo secundario, no consi-guieron demostrar la capacidad discriminatoriaesperada, hecho que, a su modo de ver, podríatener relación con el escaso número de casosestudiados (4), lo que justificaría la inclusión de laaldosterona en la prueba de estimulación conACTH en los casos en que se sospeche deficien-cia adrenocortical.En este caso los resultados de la prueba de esti-mulación con ACTH permiten excluir definitiva-mente la deficiencia adrenocortical, por lo que elsiguiente paso es el diagnóstico diferencial entreDIC, DIN primaria (pues las causas posibles deDIN secundaria ya han sido descartadas) o PP.El método ideal para hacer el diagnóstico dife-rencial entre estos tres procesos es la prueba derestricción de agua modificada; sin embargo, esun método que requiere una monitorización

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mal al tratamiento con desmopresina puede resul-tar muy útil para confirmar o descartar la existen-cia de DIC, siempre que se haya realizado previa-mente el estudio que permita excluir las causas dePUlPO no relacionadas con la ADH, y sólo en elcaso de que los resultados del tratamiento no pudie-ran confirmar el diagnóstico de DIC, consideraría-mos la realización de la prueba de privación deagua modificada para tratar de identificar deficien-cias parciales, DIN o PP. En todo caso, es impor-tante tener en cuenta que para someter al animal altratamiento con desmopresina como método diag-nóstico, debemos contar con la colaboración abso-luta del propietario y con la posibilidad de que eldueño controle estrechamente a su mascota duran-te esos días, pues de otro modo la interpretación delos resultados puede resultar complicada.En cuanto a las modificaciones electrolíticasobservadas en estos animales, hemos de resaltarque no son frecuentes. Los valores de natremia ycaliemia en los animales afectados de DIC, DIN yPP suelen ser normales, puesto que el eje renina-angiotensina-aldosterona consigue mantener lahomeostasis electrolítica. Las modificaciones des-critas en la literatura son moderada hiponatremia(140-144 mEq/l) e hipocaliemia (3,8-4 mEq/l) ohipernatremia (159-165 mEq/l) e hipercaliemia(5,4-5,9 mEq/l) (5) como consecuencia de deshi-dratación en los animales que sufren una restric-ción en el acceso al agua. De hecho, un animalafectado de DI que sea incapaz de beber puedesufrir deshidratación hipertónica con hipernatre-mia severa y aparición de signos neurológicos;éste es uno de los motivos por los que la pruebade privación de agua como procedimiento diag-nóstico no esté exenta de complicaciones y debaser realizada bajo una estrecha monitorización.A pesar de que estas modificaciones electrolíti-cas (hiponatremia e hipercaliemia) no hayan sidopreviamente descritas en los casos de DIC, pare-ce obvio que esta alteración debe tener relacióncon la deficiencia de ADH, pues se pudo com-probar su normalización tras el tratamiento condesmopresina, más aún si tenemos en cuenta que

el tratamiento con mineralocorticoides no consi-guió normalizar estos valores.En cuanto al pronóstico, los estudios realizadosa largo plazo en animales afectados de DIC de-muestran que el pronóstico es variable depen-diendo de la etiología del proceso. Cuando la DICtiene origen idiopático o congénito la expectativade vida del animal es buena, tanto con tratamien-to como en ausencia del mismo y hay que teneren cuenta que el tratamiento con desmopresinapresenta la desventaja de ser caro. Sin tratamien-to, estos animales pueden tener una buena calidadde vida siempre que dispongan de agua ad libi-tum, con el condicionante de que pueden sufriruna grave deshidratación si les falta agua durantepocas horas, o bien si se ven afectados por cual-quier proceso que curse con vómito o diarrea.Cuando la etiología del proceso es tumoral, el pro-nóstico es desfavorable y en estos casos, aunque elanimal no presente signos neurológicos (ataxia, ata-ques, cambios en el comportamiento) en el momen-to del diagnóstico, suele desarrollarlos meses des-pués, siendo éste un signo de mal pronóstico.En el presente caso, tras un año de tratamien-to, no se ha observado ningún signo neurológi-ca, lo que unido a la edad del animal en elmomento del diagnóstico (1,5 años) le hace can-didato a una DIC idiopática o congénita. Segúnseñala la literatura, el único dato capaz de pre-decir la presentación o no de signos neurológi-cos asociados a un proceso tumoral es la edaddel animal en el momento del diagnóstico, demodo que el pronóstico es mucho más favorableen animales jóvenes que en animales viejos(seguramente asociado a diferencias en la etiolo-gía) (9). En estos últimos estaría recomendada larealización de resonancia magnética o tomogra-fía axial computadorizada para tratar de identifi-car alguna masa en la región pituitaria, al menossi existe la posibilidad de someter al animal a tra-tamiento (radioterapia) (16), pues cuanto menorsea el tamaño de la masa, es decir, cuanto antesla identifiquemos, mayores son las posibilidadesde éxito del mismo.

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