Diabetes insípida en jóvenes con masa supraselarconganat.cs.urjc.es/ojs/index.php/conganat/article/... · popituitarismo, diabetes insípida y problemas visuales. El diagnóstico

VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Endocrino y Metabolismo

Mª Asunción Arrechea IrigoyenMª Luisa Gómez DorronsoroPedro De Llano VarelaAlicia Córdoba IturriagagoitiaMª Teresa Tuñón ÁlvarezMª Teresa Cabada Giadas(*)J. Mª Martínez-Peñuela Vírseda

Servicios de Anatomía Patológica(*) Servicio de RadiologíaHospital de Navarra. Pamplona.

Correspondencia:Mª Asunción Arrechea IrigoyenServicio de Anatomía PatológicaHospital de Navarra.C/ Irunlarrea 3,31008 Pamplona, España.

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Diabetes insípida en jóvenes con masa supraselar

INTRODUCIÓN: Los germinomas intracraneales son tumores poco fre-cuentes con un pronóstico excelente con el tratamiento adecuado. MATE-RIAL Y MÉTODOS: Presentamos dos casos de germinoma hipofisario endos jóvenes de 8 y 16 años que se manifestaron con diabetes insípida ydefectos del campo visual. El tumor, en ambos casos, estaba constituidopor células poligonales con núcleos vesiculares grandes y nucleolos promi-nentes, separados por un estroma fibrovascular infiltrado por linfocitos. In-munohistoquímicamente, eran positivos para fosfatasa alcalina placentaria.COMENTARIO: Los tumores germinales se diagnostican principalmenteen la infancia y la adolescencia. La región supraselar es el segundo lugarmás frecuente de afectación después de la pineal. Los germinomas son lostumores germinales más frecuentes y microscópicamente sonsemejantes alos germinomas (o disgerminomas) de las gónadas. Suelen serpositivas confosfatasa alcalina placentaria y a veces con citoqueratinas. Debe realizarseel diagnóstico diferencial con los adenomas hipofisarios. La asociación conun componente menos favorable, sobre todo coriocarcinoma ocarcinomaembrionario debe ser excluida con inmunohistoquímica paraβ HCG.

Palabras clave:germinoma; diabetes insípida; hipófisis

INTRODUCCIÓN

Los germinomas intracraneales son tumores poco fre-cuentes cuyo pronóstico es excelente si reciben el tra-tamiento adecuado.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

CASO 1:

Niño de 8 años de edad con antecedentes de diabetes in-sípida, que acudió a consulta de endocrinología infantilpara estudio por pubertad precoz. Desde hacía aproxima-damente 2 meses habían apreciado pubarquia y aumentodel tamaño testicular. No se observaban otros síntomasasociados, salvo cefalea y mareos ocasionales.

La Resonancia magnética cerebral (Figura 1) mostrabaun engrosamiento del tallo hipofisario que se acompaña-ba de una imagen nodular, de aproximadamente 7 mm,localizada en el lóbulo derecho de la hipófisis. La pre-sencia de estos hallazgos, junto con la clínica de diabetesinsípida y pubertad precoz, orientaban hacia un disger-minoma o hamartoma del tallo. Las imágenes no des-

cartaban otras posibilidades como adenoma de hipófisis,craneofaringioma o histiocitosis.

CASO 2:

Niña de 16 años que presentaba diabetes insípida y de-fectos del campo visual.

La Resonancia magnética cerebral (Figuras 6 y 7) mos-traba una tumoración selar y supraselar

RESULTADOS

En ambos casos, se realizó biopsia de la lesión hipofisa-ria.

CASO 1:

Macroscopía: Fragmento de 0,2x0,2 cm.

Estudio microscópico: Fragmento que presenta una pro-

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liferación de células de características tumorales de ta-maño intermedio con un citoplasma eosinófilo y unosnúcleos irregulares. El índice mitótico es elevado. Se ob-servan algunos cúmulos de células de aspecto epitelioi-de, incluso multinucleadas y la presencia de un infiltradode linfocitos. (Figuras 2 y 3)

Estudio inmunohistoquímico: El estudio inmunohisto-químico muestra una intensa positividad en las célulastumorales para c-kit (Figura 4) y fosfatasa alcalina pla-centaria (Figura 5).

Diagnóstico: Germinoma. (Biopsia trans-esfenoidal).

CASO 2:

Macroscopía: Fragmento de 0,8 cm de coloración rojiza.

Estudio microscópico: Tumoración que crece en formade sábana y formando trabéculas separadas por vasosabundantes de pared fino. Está constituida por célulasgrandes, de citoplasma claro de contornos bien delimita-dos, núcleo de gran tamaño y marcada anisocariosis, concromatina granular y engrosamiento de la membrana nu-clear. Frecuentes nucleolos. El componente inflamatorioes mínimo, y está constituido por linfocitos maduros (Fi-guras 8-10).

Estudio inmunohistoquímico: Las células tumorales sonpositivas para lactógeno placentario, de forma aisladapara CAM 5.2 y negativas para Cromogranina y BetaHCG.

Diagnóstico: Tumor germinal (germinoma de la líneamedia) (Región supraselar).

DISCUSIÓN

Los tumores germinales se diagnostican principalmenteen la infancia y la adolescencia. Son raros, representanmenos del 1 % de los tumores intracraneales pero en ni-ños constituyen el 6,5 % de dichas lesiones. La regiónsupraselar es el segundo lugar más frecuente de afecta-ción después de la pineal.

Los tumores de células germinales suelen asociarse a hi-popituitarismo, diabetes insípida y problemas visuales.El diagnóstico de diabetes insípida en niños requiere un

seguimiento más allá, incluso de la edad puberal, paraestablecer la causa subyacente. El diagnóstico de germi-noma supraselar debería considerarse siempre en casosde diabetes insípida central. En casos graves, las lesionesgrandes pueden causar hipertensión intracraneal, hiper-tensión, hidrocefalia y alteraciones conductuales.

Los germinomas son los tumores germinales más fre-cuentes de la línea media. Macroscópicamente, son tu-moraciones blandas, friables, bien delimitadas con áreasde hemorragia y necrosis. Los germinomas suprasela-res y pineales tienen las mismas características histo-lógicas que los seminomas testiculares y los disgermi-nomas ováricos. Están constituidos por grupos de célu-las redondas con núcleos vesiculosos grandes, nucleolosprominentes y rodeados de grupos de linfocitos T. Lascélulas neoplásicas tienen a menudo un citoplasma cla-ro, rico en glucógeno. Las figuras de mitosis son muyfrecuentes. Pueden observarse cambios quísticos y cal-cificaciones. En ocasiones, se observa un componenteinflamatorio tan importante, que pueden incluso formargranulomas y que, en biopsias pequeñas, pueden confun-dirse con sarcoidosis y tuberculosis.

Inmunohistoquímicamente, (ver Cuadro 1) los germino-mas presentan positividad con fosfatasa alcalina placen-taria en la membrana de superficie o, menos frecuente-mente, en el citoplasma. Sin embargo, esta positividadno es una característica constante y suelen ser negativasen muestras con un componente inflamatorio muy im-portante o en aquéllas que previamente han estado con-geladas. Un porcentaje pequeño de germinomas es po-sitivo con citoqueratinas. Por otra parte, germinomas tí-picos pueden tener células gigantes sincitiotrofobláticasque manifiestan positividad conβ -HCG, lactógeno pla-centario humano y citoqueratinas. Los germinomas conelementos sincitiotrofobláticos no manifiestan la agresi-vidad biológica del coriocarcinoma y no deben ser con-fundidos con ellos, pero algunos estudios han demos-trado que tienen mayor tendencia a la recidiva que losgerminomas puros después de la radioterapia.

Debe realizarse el diagnóstico diferencial con los adeno-mas hipofisarios. La asociación con un componente me-nos favorable, sobre todo coriocarcinoma o carcinomaembrionario, debe ser excluida con inmunohistoquímicaparaβ -HCG.

A menudo, el infiltrado inflamatorio y granulomatoso delos germinomas plantea dificultades de diagnóstico. Las

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vacuolas citoplasmáticas de glucógeno son una fuente deconfusión con metástasis. En ambos casos, la fosfatasaalcalina placentaria puede ayudar al diagnóstico.

En la periferia de los tumores, puede haber una gliosisreactiva atípica que puede simular un astrocitoma, por loque es importante realizar un muestreo adecuado.

Los germinomas son muy radiosensibles y el pronóstico,comparado a otros tumores de células germinales malig-nos, es bueno si se lleva a cabo el tratamiento correcto.

REFERENCIAS

1. Gottschling S, Graf N, Meyer S, Reinhard H, Krenn T, RohrerT. Intracranial germinoma: a rare but important differentialdiagnosis en children with growth retardation. Acta Paediatr.2006; 95(3):302-5.

2. Hooda BS, Finlay JL. Recent advances in the diagnosis andtreatment of central nervous system germ-cell tumours. CurrOpin Neurol 1999; 12(6):693-6.

3. Ramelli GP, von der Weid N, Stanga Z, Mullis Pe, Buergi U.Suprasellar germinomas in childhood and adolescence: diag-nostic pitfalls. J Pediatr Endocrinol Metab. 1998;11(6):693-7.

4. Felix I, Becker LE. Intracranial germ cell tumors in children:an immunohistochemical and electron microscopic study. Pe-diatr Neurosurg 1990-91;16:156-162

5. Ho DM, Liu HC. Primary intracranial germ cell tumor. Pat-hologic study of 51 patients. Cancer 1992;70: 1577-1584

6. Houdouin L, Polivka M, Henegar C, Blanquet A, DelalandeO, Mikol J. Pituitary germinoma and lymphocytic hypophysi-tis: a pitfall. Report of two cases. Ann Pathol 2003;23:349-54.

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ICONOGRAFÍA

Germinoma

Alfa fetoproteína (-)

Gonadotropina coriónica humana (-) (1)

Lactógeno placentario humano (-) (1)

Fosfatasa alcalina placentaria (+)

Citoqueratina (-) (2)

Cuadro 1.- Perfil inmunohistoquímico de los germinomas.1. Ocasionalmente pueden verse células gigantes sincitiotrofoblásticas que son positivas con gonadotropina coriónica humana y lactógeno

placentario humano.

2. Una minoría de germinomas muestra reactividad focal paracitoqueratinas.

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Figura 1.- Caso 1. Engrosamiento del tallo hipofisario que se acompaña de una imagen nodular en lóbulo derecho dehipófisis.

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Figura 2.- Caso 1. Proliferación de células de tamaño intermedio entremezcladas con un infiltrado inflamatorio detipo linfocítico (HE).

Figura 3.- Caso 1. Proliferación de células tumorales de tamaño intermedio con un citoplasma eosinófilo y núcleosirregulares (HE).

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Figura 4.- Caso 1. Las células tumorales son c-kit positivas.

Figura 5.- Caso 1. Las células tumorales expresan fosfatasa alcalina placentaria.

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Figura 6.- Caso 2: Tumor selar y supraselar

Figura 7.- Caso 2: Tumor selar y supraselar (con contraste).

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Figura 8.- Caso 2. Tumoración que crece en forma de sábana y formando trabéculas separadas por abundantes vasos(HE).

Figura 9.- Caso 2. Proliferación de células neoplásicas de citoplasma claro, de contornos bien delimitados, connúcleos vesiculosos grandes y marcada anisocariosis (HE).

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Figura 10.- Caso 2. Tinción PAS.

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