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DIABETES INSÍPIDA: DIABETES INSÍPIDA: MANIFESTACIÓN INICIAL DE MANIFESTACIÓN INICIAL DE
OTRAS PATOLOGÍASOTRAS PATOLOGÍASLucas Arroyave Villa
Residente 4° año de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario 12 de Octubre
Moderadora: María Calatayud Gutiérrez.
Adjunta Hospital 12 de Octubre
CASO 1.CASO 1.Varón 79 años.A. Patológicos:◦ Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento
con metformina 850mg/d. ◦ Dislipemia en tratamiento con
rosuvastatina 10mg/d◦ Cardiopatía isquémica tipo IAM con
angioplastia primaria en 1996◦ Isquemia crónica de miembros inferiores
ESTUDIO ESTUDIO INICIAL 2012INICIAL 2012
Poliuria, polidipsia (hasta 10 litros/día), nicturia de forma súbita.
ANALITICA SIN DESMOPRESINA FEB 2013. CASO1
Na plasmático (135-145)
157 mEq/l
Osm. orina 24h 102 mOsm/KgDiuresis 24h 9000 mlOsm. plasmática (280-295)
310 mOsm/kg
TSH (0,57-5,92) 1,05 ulU/mlT4L (0,72-2) 1,08 ng/dlLH (1,7-8,6) 15,73 mlU/lTestosterona (250-836)
204.4 ng/dl
Test libre (0,16-0,47)
0,111 nmol/l
Test biodisponible (3,5-11)
0,424
Cortisol (7-25) 25,50 ug/dl
TEST DE DESHIDRATACIÓN OSM PLASMA (mOsm/kg)
Na PLASMA (mEq/L)
OSM ORINA (mOsm/Kg)
BASAL 293 145 111
FINAL DE DESHIDRATACIÓN
296 146 103
TRAS 2 MCG SC DESMOPRESINA
298 147 421 (>50%)
DIABESTES INSIPIDA CENTRAL COMPLETA
• No respuesta a la deshidratación.• Osm urinaria < 300 mOsm/kg y < Osm plasmática.• Tras desmopresina: - Aumento > 50% - Osm urinaria > 750 mOsm/kg.
ESTUDIO INICIAL CASO 1.ESTUDIO INICIAL CASO 1.
ESTUDIO INICIAL CASO 1.ESTUDIO INICIAL CASO 1.RM craneal: ◦ Engrosamiento de morfología
discretamente nodular de la región del tallo hipofisario situada adyacente al hipotálamo y que muestran intenso y homogéneo realce tras la administración de contraste. ◦ No se reconoce en el margen
posterior de la hipófisis la hiperintensidad de la señal característica en secuencia T1 sin contraste, correspondiente a la neurohipófisis.
CASO 2.CASO 2.Varón de 17 años, adoptado.A. Familiares: Madre biológica con CI
límite, obesidad, hipotiroidismo primario.
A. Patológicos: ◦ Embarazo y parto sin complicaciones.◦ Desarrollo psicomotor: Retardo en
bipedestación, marcha e inicio del lenguaje que requiere logopeda. Cierto retraso en estudios.
ESTUDIO INICIAL CASO 2.ESTUDIO INICIAL CASO 2.Poliuria y polidipsia de forma súbita,
durante proceso infeccioso faríngeo en 2012.
Sin otros déficit hormonales. Desarrollo puberal completo. Talla 175cm; P. 82kg.EDAD ÓSEA: Cierre de epífisis de
crecimiento.
ESTUDIO INICIAL CASO 2.ESTUDIO INICIAL CASO 2.
TEST DE DESHIDRATACIÓNOsmolaridad plasmática (mOs/Kg)
Osmolaridad Urinaria (mOsm/kg)
BASAL 286 95TRAS DESMOPRESINA
291 400
DIABESTES INSIPIDA CENTRAL COMPLETA
• No respuesta a la deshidratación.• Osm urinaria < 300 mOsm/kg y < Osm plasmática.• Tras desmopresina: - Aumento > 50% - Osm urinaria > 750 mOsm/kg.
ESTUDIO INICIAL CASO 2.ESTUDIO INICIAL CASO 2.RM craneal (Junio 2012): Informada como
normalRM craneal (Febrero 2013): Mínimo
engrosamiento del tallo hipofisario.
RM craneal (septiembre y octubre 2013): Engrosamiento del tallo hipofisario de 5 mm, pérdida de la señal en T1 de neurohipófisis, hiperintensidad parcheada en T2 con captación de contraste (gadolinio) en globo pálido derecho y parénquima subependimario.
IMPRESIÓN CLÍNICA Y IMPRESIÓN CLÍNICA Y ESTRATEGIA TERAPÉUTICAESTRATEGIA TERAPÉUTICA
CASO 1. CASO 2.
Diabetes insípida central completa con engrosamiento de tallo hipofisario.
Hipogonadismo hipergonadotrópico.
Tratamiento con desmopresina 0,2 mg 1 comprimido y medio al día.
Se inicia estudio etiológico.
Diabetes insípida central completa con lesiones hiperintensas parcheadas en RM.
Tratamiento con Minurin nasal 1 puff antes de acostarse y minurin flas 120 mcg si precisa.
Ingresa en Neurología para estudio de lesiones en SNC.
¿CUALES SON LAS ¿CUALES SON LAS CAUSAS DE LA DIABETES CAUSAS DE LA DIABETES INSÍPIDA CENTRAL?INSÍPIDA CENTRAL?
ESTUDIOESTUDIO
TUMORALTUMORALPacientes >50: años la etiología
principal es: ◦ Metástasis (DI en el 85%)¹. Mujeres: Endometrio y mama. Hombres: Próstata Ambos: Pulmón, colon, melanoma. RMN: Perdida de hiperintesidad de la hipófisis
posterior. Masa lobular bilateral, hiperintesidad tras administración de gadolinio.
◦ Craneofaringioma: Benigno, crecimiento lento, heterogéneo en
RNM, con componente sólidos y quísticos. Calcificaciones.1. C. Leroy et al. Diabetes insipidus. Annales d’Endocrinologie 74 (2013) 496–507
TUMORALTUMORALPacientes < 30 años la etiología
principal es:◦ Germinoma: La RNM es inespecífica, hay
engrosamiento del tallo de forma temprana. Perdida hiperintesidad de hipófisis posterior. Estudios citológicos de plasma y LCR, medición de BHCG en plasma y LCR. ◦ Craneofaringioma.
Otros: Leucemias y linfomas.
HIPOFISITISHIPOFISITISAmplio espectro de lesiones
inflamatorias que afectan a la glándula hipofisaria y al tallo.
Se clasificación de acuerdo a:◦ Examen Histológico ( linfocítica,
granulomatosa, xantomatosa).◦ Localización.◦ Primaria o secundaria.
HIPOFISITISHIPOFISITISHipofisitis linfocitaria: ◦ Inflamación de causa autoinmunitaria de la
hipófisis.◦ Forma mas frecuente de las inflamaciones
crónicas que afectan primariamente a la hipófisis.◦ Según extensión hay varios tipos: Adenohipofisitis linfocítica. Infundibuloneurohipofisitis (si afecta a tallo y
exclusivamente al lóbulo posterior de la hipófisis)
Panhipofisitis. No esta completamente claro si se trata de
enfermedades diferentes.
HIPOFISITISHIPOFISITISHipofisitis linfocitaria¹:◦ Adenohipofisitis: 90% de los casos son
mujeres, en un 50-75% de los casos la enfermedad se manifiesta en el embarazo o 6 meses después del parto. Media edad (35 M, 45 V).◦ Infundibuloneurohipofisitis: Igual en
varones y en mujeres. Media de edad 42-47 años.◦ Panhipofisitis: Ligeramente mas frecuente
en mujeres, no tiene relación con embarazo. Media de edad 42 años.
1. Grupo de trabajo neuroendocrinología SEEN. Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de las hipofisitis. Endocrinol. Nutr. 2008;55(1):44-53
HIPOFISITISHIPOFISITISHipofisitis linfocitaria¹:◦ La clínica es variable: Compresivos,
hipopituitarismo, hiperprolactinemia y DI.◦ DI: 27% de los casos. Por destrucción
autoinmune de la neurohipófisis. Principal manifestación de la infundibuloneurohipofisistis.◦ RNM: Adeno: Agrandamiento hipofisario. Simétrico. 70%
realce tras contraste. Infundibuloneuro: Engrosamiento del
tallo, realce tras gadolinio. Perdida hiperintensidad neurohipofisis T1.
Panhipofisitis: Hallazgos de los previos combinados.1. Grupo de trabajo neuroendocrinología SEEN. Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de las
hipofisitis. Endocrinol. Nutr. 2008;55(1):44-53
HIPOFISITISHIPOFISITISHipofisitis Secundarias: ◦ El infiltrado es principalmente linfocítico o
granulomatoso.◦ La hipofisitis de causa infecciosas es rara.◦ La enfermedades sistémicas que mas
frecuentemente puede afectar a la hipófisis son: Sarcoidosis: Puede causar poliuria por
hipercalcemia o por DI. Granulomatosis de Wegener: Entre 1-8%¹
pueden tener afectación de la hipófisis, y estos usualmente presentan DIC.
Histiocitosis de langerhans: Hasta el 40 %² desarrollan poliuria en los primeros 4 años.
1. Santoro S.G. et al. Panhypopituitarism due to Wegener's graulomatosis. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011; 55/72. Grois N et al. Central nervus desease in langerhans cell histiocytosis. Jpediatr 2010;156:873
ETIOLOGIA DE LA DIABETES INSIPIDA CENTRALPACIENTE > 50 AÑOS: Metástasis
CraneofaringiomaSarcoidosis
PACIENTE < 30 AÑOS: Germinoma Craneofaringioma
Histiocitosis (niño)
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (POST PARTO)
Hipofisitis linfocitaria Sd Sheehan (isquémica)
COMPROMISO SISTÉMICO
Infiltrativas Infecciosas
PATOLOGÍA AUTOINMUNE ASOCIADA
Hipofisitis linfocitaria
ANTECEDENTES FAMILIARES
A. dominante: mutación del precursor de la vasopresina
A. Recesivo: Sd Wolfram
CARACTERÍSTICAS DE LA RM
EFECTO MASA / AGRANDAMIENTO DE HIPÓFISIS
Histiocitosis de células de Langerhans
Hipofisitis (Adenohipofisitis y panhipofisitis)
Craneofaringioma (componente sólido y quístico) Metástasis
ENGROSAMIENTO DE TALLO HIPOFISARIO
TBC, Granulomatosas (Sarcoidosis y Wegener)
Hipofisitis (infundibulohipofisitis y panhipofisitis)
LeucemiaGerminoma
PERDIDA DE HIPERINTENSIDAD DE NEUROHIPÓFISIS EN T1
Histiocitosis de células de Langerhans
Hipofisitis (infundibulohipofisitis)
MetástasisGerminoma
COMPROMISO MENINGEO
TBC, Sarcoidosis
COMPROMISO DE ESTRUCTURAS ADYACENTES
Granulomatosas (Sarcoidosis y Wegener)
Metastasis LeucemiaLinfoma
VOLVIENDO A LOS VOLVIENDO A LOS CASOS…..CASOS…..
ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 1.1.
AUTOINMUNIDAD:◦ ANAs, Anti DNA,
ANCAs, cANCA, Anti Ribosomal, Anti cromatina, Anti mieloperoxidasa y otros negativos.
SEROLOGÍAS Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS:◦ VIH, Sífilis y mantoux:
negativos.
MARCADORES TUMORALES:◦ PSA, Alfa-FP, CEA, B-
HCG, Beta 2 microglobulina y TNF alfa negativos.
OTROS: ◦ ECA: Normal.◦ Fondo de ojo y campos
visuales: normal.
ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 11..
LCR: ◦ Bioquímica normal.◦ Cultivo y gram para bacterias y
micobacterias negativo. BAAR negativo, VDRL negativo.◦ Inmunoglobulinas y EEF: normal.◦ Citología: negativa para células malignas.◦ Inmunofenotipo celular por citometría de
flujo: LCR con escasa celularidad constituida mayoritariamente por mononucleadas. Linfocitos T con adecuada relación CD4/CD8.
ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 1.1.
RM HIPOFISARIA: Sin cambios respecto a la previa.
RX TORAX: Normal.
DIAGNÓSTICO INICIALDIAGNÓSTICO INICIALDiabetes insípida central en relación a
probable hipofisitis linfocitaria.
Hipogonadismo hipergonadotropo.
EVOLUCIÓN CASO 1.EVOLUCIÓN CASO 1.Acude a la consulta de endocrinología
en anasarca por lo que es derivado a urgencias e ingresado en planta.
Cuadro de ICC secundario a hipoalbuminemia y anemia.
Fiebre mantenida con HC negativos, deterioro general del paciente y PCR elevada por lo que se planteó proceso sistémico.
EVOLUCIÓN CASO 1.EVOLUCIÓN CASO 1.Se repiten analíticas
básicas, marcadores tumorales, serologías, autoinmunidad sin cambios respecto a previas.
Hipogonadismo hipergonadotropo.
TAC TORACO-ABDOMINAL: Sin hallazgos.
PET-TAC: Incremento patológico de la captación en ambos testículos y glándulas suprarrenales.
ECO TESTICULAR: Parénquima heterogéneo a expensas de múltiples áreas hipoecoicas mal definidas, de mayor tamaño a nivel de polos inferiores.
EVOLUCIÓN CASO 1.EVOLUCIÓN CASO 1.
Orquidectomía derecha para estudio histologico.
AP: Infiltración intersticial de histiocitos no de Langerhans congruente con enfermedad de Erdheim- Chester.
Biopsia de médula ósea: Infiltración histiocitaria compatible con enfermedad de Erdheim- Chester.
EVOLUCIÓN CASO 1.EVOLUCIÓN CASO 1.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA: Incremento simétrico de la actividad osteoblástica en huesos largos que afecta preferentemente epífisis y metáfisis en miembros inferiores y superiores mas acusado en tibias.
ENFERMEDAD DE ERDHEIM-ENFERMEDAD DE ERDHEIM-CHESTERCHESTER
Histiocitosis rara de células no-Langerhans caracterizada por: ◦ Lesiones osteoescleróticas multifocales
de los huesos largos con o sin infiltración histiocítica de tejidos extra óseos, siendo los más comunes: Seno maxilar -Corazón y grandes vasos Retroperitoneo -Pulmón SNC (hipófisis y órbita)
• Dx histopatológico de órgano afectado y contexto clínico adecuado.
AFECTACIÓN DE ENFERMEDAD DE AFECTACIÓN DE ENFERMEDAD DE ERDHEM-CHESTER EN EL PACIENTEERDHEM-CHESTER EN EL PACIENTE
Tratamiento: Interferón alfa con mejoría clínica y analítica.
ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 22..
LCR: ◦ Citobioquímica, microbiología, anatomía
patológica negativas. Bandas oligoclonales e IgG normales. ◦ ECA: <2,5, ADA: <0,5, Beta HCG: 5.
ANALÍTICA INICIAL REALIZADA DURANTE EL INGRESO.
Hemograma Normal.
Bioquímica Glu: 93, Cr: 0,9 Na: 147, K: 4,4, HbA1C: 5,7%, perfil hepático normal
Hormonas TSH: 2,51 (0,57-5,92), T4L: 1,63 (0,72-2), IGF-1: 197,7 (247-470),IGF-BP3: 4.44 (3-8), GH: 0,34 (0-5), PRL: 16 (4,6-21,4), ACTH: 47 (15-65), Cortisol: 15,71 (7-25), FSH: 7,55 (1,5-12), LH: 2,43 (1,7-8,6), Testosterona: 239 (250-836), T. libre: 0,166 (0,163-0,473), T. biodisponible: 4,151 (3,5-11)
Otros ECA: 79,2 (8-52), ADA: 37,2, BetaHCG: 2,7 ,Alfa-FP 1,03
•RM HIPOFISARIA:Engrosamiento con captación homogénea de la totalidad del tallo hipofisario.Captación puntiforme en la región del hipotálamo.Hiperintensidad de señal con múltiples y pequeñas captaciones nodulares confluyentes en la región mas medial del globo pálido derecho.Foco hiperintenso adyacente al asta frontal en el lado derecho con captación de contraste.
ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 2.2.
RX Tórax: Normal.TAC BODY: Pequeño bazo accesorio
adyacente a polo anterior esplénico. Resto sin hallazgos.
VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA: NormalPET-TAC: ◦ No se identifican lesiones focales
hipermetabólicas de la captación en tallo hipofisario, ganglios de la base e hipotálamo.◦ Incremento metabólico bilateral y
simétrico en amigadalas palatinas de elevada intensidad (SUVmax 14,78). Resto normal.
ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 2.2.
Dada la relación estrecha entre afectación nasosinusal en los casos de neurosarcoidosis sin afectación sistémica, se plantea biopsia nasosinusal.
• AP BIOPSIA NASOSINUSAL (ETMOIDES Y ESFENOIDES): Inflamación crónica severa, no se observan granulomas.
Repetida RM craneal Afectación del tallo hipofisario con afectación gangliobasal
derechas y ependimaria periventricular frontal bilateral; que ha progresado.
ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 2.2.
Dado que todas las pruebas complementarias dirigidas a encontrar afectación sistémica fueron negativas.
La neurosarcoidosis aislada es una entidad muy infrecuente
Se evidencia progresión de las lesiones a nivel cerebral.
Se decide realización de biopsia cerebral para documentar histológicamente las lesiones.
ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO ESTUDIO ETIOLÓGICO CASO 2.2.
AP BIOPSIA CEREBRAL: Tumor de células germinales de tipo germinoma puro.
Tratamiento: ◦ Inicia Radioterapia en mayo 2014: dosis
total de 50Gy con fraccionamiento de 2 Gy/dia◦ Seguido de QT.
GERMINOMA GERMINOMA Tumor de células germinales que puede
ser de localización gonadal o extra gonadal.
Los extra gonadales se presentan mas comúnmente en línea media, siendo en adolescentes y adultos más frecuente en mediastino, retroperitoneo, región pineal y supraselar.
Síntomas dependen de localización del tumor. Es frecuente el retraso en el diagnóstico (más 12 meses).
GERMINOMAGERMINOMASupraselar: Disfunción hipotálamo-
hipofisaria, diabetes insípida, desarrollo puberal retrasada y déficit aislado de GH. Alteraciones visuales.
RMN: Hipo o isointensa en T1 e hiperintenso en T2. Realce homogéneo con gadolinio o heterogéneo si hay quistes presentes.
DX: Histológico. Obligatorio si presenta Beta-HCG y AFP normales.
Tto: Radioterapia +/- quimioterapia adyuvante.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
En pacientes con diabetes insípida central sin una causa aparente clara se debe realizar seguimiento estrecho analítico y radiológico, ya que con el tiempo se puede manifestar una causa subyacente.
GRACIAS…GRACIAS…
