1

DETERMINISM N PSIHOPATOLOGIE Determinismul st\rilor psihopatologice a fost comentat trandi]ional din trei perspective: 1. Condi]ionarea tulbur\rilor psihice prin suferin]e organice cerebrale; 2. Condi]ionarea endogen\" a episoadelor psihopatologice (teoria vulnerabilitate/stres caut\ s\ nlocuiasc\ conceptul mai vag de determinism endogen); 8. Condi]ionarea tulbur\rilor psihice prin factori psihosociali. Dac\ ne concentr\m aten]ia asupra unui episod maladiv psihopatologic" (EMP), atunci putem comenta faptul c\ acesta apare la un moment dat al vie]ii unui om prin ac]iunea unor noxe ce interac]ioneaz\ cu particularit\]ile terenului. Terenul, fondul de personalitate, la r=ndului s\u, poate fi mai mult sau mai pu]in vulnerabil pentru o anumit\ patologie psihic\, dac\ se afl\ ntr-un moment de via]\ cu vulnerabilitate crescut\. Noxele, fizico-organice" [i cele psiho-sociale pot interveni pe de o parte cumulativ, de-a lungul ontogenezei, n condi]ionarea constituirii terenului vulnerabil [i a predispozi]iei pentru tulbur\ri psihice, sau, pe de alt\ parte, ele pot interveni [i ca factori determinan]i sau declan[atori ai episodului actual.

Factorii care particip\ la condi]ionarea unui teren personalistic vulnerabil pot interveni [i n determinarea unor tulbur\ri psihice tranzitorii n cursul personogenezei precum [i a unor defecte personalistice grave, ca oligofrenia [i autismul, sau la condi]ionarea constituirii unor personalit\]i particulare sau disarmonic-psihopate. 1. Perturb\ri organic cerebrale ce stau la baza episoadelor psihopatologice La acest nivel ne vom referi doar la episoadele psihopatologice [i tulbur\rile de tip maladiv care sunt incluse n nosologia psihiatric\. Desigur, c\ factorii genetici joac\ un rol important n constituirea unei persoane vulnerabile, la care suferin]e sechelare ale S.N.C. ce se ntlnesc frecvent la persoane care n cadrul disontogenezei ajung la un defect psihic grav (oligofreni n primul r=nd, dar [i unele cazuri de autism infantil). De asemenea, vulnerabilitatea de fond pentru boli psihice poate include markeri" biologici n sens de disinetabolism [i chiar morfologici cum ar fi l\rgimea crescut\ a ventriculilor laterali la unele persoane vulnerabile pentru schizofrenie. ~n timpul fazelor acute ale psihozelor endogene se constat\ variate perturb\ri cerebral-func]ionale ( n neurotransmisie, n irigarea unor zone ale creierului); tulbur\ri ce pol persista [i n faza defectual\.

2

Aceste suferin]e organiccerebrale care condi]ioneaz\ (ca fenomene secundare) tulbur\ri psihopatologice ac]ioneaz\ prin modificarea direct\ sau indirect\ a func]ion\rii encefalului. Pot fi astfel diferen]iate: 1.1. Tulbur\ri somatice globale sau cu diverse localiz\ri extracerebrale care ac]ioneaz\ secundar asupra encefalului, n]eles ca organ al corpului persoanei. 1.2. Tulbur\ri primare la nivelul encefalului. 1.3. Modific\ri somatice care perturb\ procesul de ob]inere, receptare [i prelucrare a informa]iilor prin afectarea organelor senzoriale sau a unor sectoare ale S.N.C. Desigur, este important\ v=rsta la care ac]ioneaz\ noxele organice [i, mai ales, dac\ ele intervin n cursul ontogenezei nainte sau dup\ apari]ia [i manifestarea unei func]ii psihice. Este necesar s\ se diferen]ieze ntre: - Perioada n care o anumit\ nox\ ac]ioneaz\ direct asupra creierului (fie c\ e vorba de o faz\ acut\, fie de o ac]iune prelungit\ ori chiar cronic\, cum se poate ntmpla n unele infec]ii, intoxica]ii sau st\ri dismetabolice; - Perioada rezidual\ ce urmeaz\ imediat ac]iunii directe a unor noxe asupra creierului [i const\, de obicei, din manifest\ri tranzitorii nespecifice (astenie, labilitate emotiv\ etc); - Perioada sechelar\, caracterizat\ prin st\ri defective definitive ce se instaleaz\ ca urmare a ac]iunii unor noxe organice asupra creierului. 1.1. Tulbur\rile somatice globale cu ac]iune secundar\ asupra encefalului se pot desf\[ura n diverse modalit\]i. De exemplu, n cazul unei infec]ii grave cu localizare necerebral\ func]ionarea creierului poate fi influen]at\ negativ prin febr\, tulbur\ri de oxigenare, produ[i toxici deriva]i de la agentul patogen, perturbarea metabolismului intermediar etc. Insuficien]a aportului necesar de substan]e (ap\, minerale, vitamine, aminoacizi, calorii etc). poate determina perturbarea diverselor aspecte ale metabolismului, func]ionarea diverselor organe [i, indirect, a S.N.C. Uneori, se pot decela intoxica]ii cu substan]e care au efect direct sau indirect asupra creierului. Acestea pot fi acute (involuntare sau voluntare), cu diverse medicamente, cu substan]e psihoactive (psihodisleptice), cu ciuperci etc. Sau, pot fi cronice, a[a cum se ntmpla n intoxica]ii profesionale (cu Pb, As, etc). In cazul intoxica]iei prelungite cu substan]e psihoactive un rol particular l joac\ toxicomaniile" ori situa]iile de consum ndelungat de drog de dependen]\ psihic\ [i fizic\. Activitatea creierului poate fi modificat\ prin disfunc]ii endocrine sau prin tulbur\ri de oxigenare [i dismetabolice care apar n cadrul suferin]ei diverselor aparate [i organe (ficat, cord, rinichi etc). Aceste tulbur\ri determin\, de obicei, o suferin]\ cerebral\ difuz\ [i condi]ioneaz\ (n faza acut\) apari]ia unor sindroame din grupa tulbur\rilor cmpului de con[tiin]\, dar f\r\ simptome neurologice de focar. 1.2. Tulbur\ri primare la nivelul encefalului. Presupun o stare disfunc]ional\ [i/sau lezional\ la nivelul creierului indiferent de starea restului organismului. In unele cazuri suferin]a poate fi concomitent cerebral\ [i somatic\, a[a cum se petrece n unele traumatisme sau infec]ii. ~n cazul tulbur\rilor primar encefalice conteaz\ localizarea leziunilor [i manifest\rilor care apar prin iradierea la distan]\, pornind de la un focar lezional cerebral. Putem men]iona: - Tulbur\ri consecutive traumatismelor craniene care pot fi de l i p como]ional f\r\ leziune focal\ sau de tip contuzional (eventual cu lezarea multiplelor straturi anatomice). Se diferen]iaz\ perioada acut\, subacut\ [i cea sechelar\. - Infec]iile cu localizare cerebral\ pot fi difuze, iar semnele de focar" sunt, deseori, prezente. In cazul infec]iilor cu evolu]ie prelungit\ (de exemplu, cu spirochet\ palidium n faza ter]iar\ sau cu virus lent) semnele neurologice de focar apar [i se agraveaz\ progresiv. - In tumorile cerebrale manifest\rile psihopatologice sunt, pe de o parte, expresia sindromului de hipertensiune intracranian\ (c=nd acesta exist\) iar, pe de alt\ parte, a localiz\rii tumorii. - Tulbur\rile psihice din cadrul bolii epileptice se refer\ la:

- cele din timpul crizei epileptice (acestea sunt mai complexe n cazul localiz\rii temporale a focarului);

3

- tulbur\rile episodice (ce apar periodic, cu durat\ de c=teva zile sau s\pt\mni, constnd n disforie, st\ri subconfuzive savi delirant-halucinatorii);

- tulbur\rile persistente, dintre care mai importante sunt modificarea caracterial\ [i deficitul de randament intelectual. - In cazul proceselor abiotrofice cerebrale, de tipul Bolii Alzheimar [i a altora, etiopatogenia este complex\, neunivoc\, iar moartea neuronal\ poate cuprinde predominent anumite zone cerebrale, cu evolu]ie progresiv\ spre demen]\ [i exitus. 1.3. Modific\ri somatice care perturb\ desf\[urarea fireasc\ a fluxului informa]ional pentru un individ dat sunt mai nsemnate n prima [i a treia perioad\ a vie]ii. Aici se ncadreaz\ deficitele senzoriale (reducerea sau absen]a v\zului, a auzului) tulbur\rile de motricitate (mers, capacitatea de a realiza diverse praxii), deficien]ele de comunicare (de expresivitate, vorbire, scriere, citit, etc). Perturbarea organismului n general [i a creierului n special (primar sau secundar) poate condi]iona apari]ia unor variate tablouri psihopatologice. Unele sunt mai specifice condi]ion\rii organice", pe c=nd altele sunt relativ nespecifice. De altfel, se consider\ c\ noxele organice pot determina cele mai variate tipurile tulbur\ri psihice adic\, practic, oricare din cele cunoscute. ~n leg\tur\ cu aceast\ tez\ a ap\rut ideea ierarhiz\rii st\rilor psihopatologice clinice n ordinea: - condi]ionare organic\; - condi]ionare endogen\; - condi]ionare psihogen\. Conform acestei idei, prezen]a evident\ a unei suferin]e somatice (generale sau afect=nd direct encefalul) exclude restul categoriilor nosologice. Dup\ cum prezen]a unei patologii ce poate fi etichetat\ ca endogen\ ar exclude pe cea de tip psihogen. Ca tulbur\ri relativ specifice condi]ion\rii organice ale suferin]ei psihiatrice se men]ioneaz\ de obicei: Pentru faza acut\ denivel\rile vigilen]ei con[tiente (ale c=mpului de con[tiin]\) nso]ite de dezorientare (de exemplu, delirium). In faza subacut\ se nregistreaz\ tulbur\ri dismnestice (de tip sindrom Korsakov etc), labilitate emotiv\, astenie, iritabilitate, instabilitate etc. Pentru faza sechelar\ sunt de men]ionat:tulbur\rile caracteriale (mai ales cele dominate de explozivitate, egocentrism anetic), tulbur\ri ale func]iilor instrumentale", precum [i deficien]a func]iilor intelective, fie c\ e vorba de ooprire n dezvoltarea intelectual\ (oligofrenie), fie de o deteriorare predominent intelectiv\ a persoanei (demen]\). Alte sindroame psihopatologice ce pot fi prezente n faza acut\ ori subacut\ sunt depresia, halucina]iile, delirul (din seria psihotic\) [i astenia, explozivitatea, labilitatea emotiv\, instabilitatea psihomotorie (din seria nevrotic\). Determinismul organic-cerebral se articuleaz\ strns cu cel psihosocial n foarte variate modalit\]i. Astfel, n cazul unor accidente majore, individul poate suferi n egal\ m\sur\ n urma traumatismelor corporale (inclusiv cerebrale) [i a psihotraumei situa]ionale tr\ite. Alteori, e vorba de o modificare continu\ sau tardiv\ a condi]iilor psihice de via]\ ce se articuleaz\ cu o nox\ somatic\. De exemplu, un copil care a suferit un traumatism cranian prin accident de circula]ie poate ajunge n situa]ia de a fi supravegheat excesiv de p\rin]i, care-i interzic s\ se mai deplaseze liber n afara casei. Sau un copil cu crize epileptice se vede ngr\dit de multiple interdic]ii [i, uneori, este rejectat de ceilal]i copii [i profesori, hiperprotejat de p\rin]i, tr\ind sentimentul penibil c\ poate face oricnd o criz\. Un alt aspect l constituie situa]ia de om bolnav (somatic), care induce st\ri psihice deosebite: de dependen]\, anxietate, depresie, nemul]umire, revolt\, epuizare, etc. Mai ales n cazul unor boli prelungite starea psihic\ a individului este influen]at\ net de situa]ia lui de bolnav. Disabilit\]ile de rela]ionare [i handicapurile sociale induse de orice boal\ serioas\ sau prelungit\ axi [i ele un impact asupra st\rii psihice a pacientului. Astfel nc=t, s-ar putea afirma c\ subiectul reac]ioneaz\, uneori,

4

psihopatologic, la ns\[i situa]ia de om bolnav somatic sau psihic. Acest fapt este comentat n ultimul timp [i din perspectiva tulbur\rii reactive a persoanei fa]\ de o boal\ psihic\ invalidant\ (situa]ie codificat\ n I.C.D.-10). 2. Influen]e psihosociale asupra persoanei n perspectiv\ psihopatologic\ Contactul [i interrela]ia continu\ cu lumea uman\, cu alte persoane, cuno[tin]ele vehiculate prin limbaj, mpreun\ cu normele [i valorile corespunz\toare, sunt esen]iale pentru formarea [i existen]a normal\ a persoanei. ~n perioada personogenezei aceste interrela]ii [i ansamblul influen]elor psiho-sociale joac\, n primul r=nd, un rol formator. ~n perioada adult\ ele permit mbog\]irea [i afirmarea individului, realizarea lui. ~n raport cu aceste influen]e de fond, formative [i constitutive ale existen]ei personale, evenimentele [i influen]ele psiho-sociale pot condi]iona [i st\ri mai anormale [i patologice. Un rol mai evident l joac\ interrela]iile dintre subiect [i alte persoane mai mult sau mai pu]in apropiate suflete[te de el. Aceste interrela]ii se desf\[oar\ n cadrul principalelor cicluri ale vie]ii: familial, instructiv-profesional, locativ-gospod\resc, [i social. Celelalte aspecte ale lumii umane cum ar fi cuno[tin]ele, normele [i valorile, sunt de obicei mediate prin intermediul acestora. ~n cadrul unei analize a influen]elor psihosociale asupra individului trebuie avut, ns\, n vedere ansamblul contextului uman n care se realizeaz\ interrela]iile sale cu societatea n cultura dat\. Aspecte ale n]elegerii influen]elor psiho-sociale n psihopatologice: 1. Distinc]ia dintre evenimentul de via]\ secven]ial [i o perioad\ de via]\ mai lung\. Evenimentul este, de obicei, tr\it cu intensitate [i are o dinamic\ n timp evident\: un nceput, un punct culminant [i o ncheiere. Perioada de via]\ e n mare m\sur\ lipsit\ de aceast\ structur\ interioar\ [i se caracterizeaz\ prin stilul de existen]\ care depinde de statutele [i rolurile persoanei, de re]eaua social\ n care subiectul e implicat [i de toate caracteristicile ni[ei ecologice" n care el exist\ ntr-o anumit\ perioad\ de timp. ~ntre eveniment" [i perioad\" de via]\ exist\, desigur, zone intermediare, at=t n perspectiva duratei, c=t [i a dinamicii interioare. Pot fi astfel men]ionate procese dramatice active" ce se desf\[oar\ de-a lungul unei perioade mai ndelungate. ~n toate aceste cazuri subiectul are n spate istoria sa biografic\ nmagazinat\ n structura persoanei sale [i, de asemenea, el se afl\ mereu ntr-o anumit\ perioad\ a ciclurilor vie]ii sale:

2. ~n contextul tr\irii evenimentelor se poate deta[a un aspect al influen]elor psiho-sociale externe" ce reprezint\ doar o fa]et\ a existen]ei persoanei care se caracterizeaz\ n egal\ m\sur\ prin inten]ionalitate (c\utare, solicitare, preten]ie, ac]iune etc). Contactul interpersonal-social i poate oferi sau pretinde individului o serie de lucruri, dar [i insul la r=ndul s\u, solicit\ [i pretinde ceva celorlal]i [i ac]ioneaz\ astfel nc=t induce evenimente [i determin\ mai multe sau mai pu]ine modalit\]i de desf\[urare a existen]ei altora. 3. Distinc]ia dintre suprastimulare [i substimulare. Prin suprastimulare psiho-social\ s-ar putea

5

n]elege oferte, solicit\ri [i preten]ii (presiuni) crescute din partea ambian]ei sociale proxime, care amplific\ nivelul emo]ional al rela]iilor interpersonal-sociale, efortul necesar pentru realizarea sarcinii [i nc\rc\tura responsabilit\]ilor. Subiectul recepteaz\ [i n]elege aceste oferte, solicit\ri [i preten]ii, le accept\ asum=ndu-[i-le (consim]\m=nt mai mare sau mai mic, mai mult sau mai pu]in liber). Este posibil\ [i autosuprasolicitarea prin autoangajare n multiple ac]iuni [i responsabilit\]i importante datorit\ unei expansivit\]i caracteriale, a unui complex motiva]ional care dinamizeaz\ subiectul spre afirmare social\ [i cre[terea stimei de sine. Un aspect special al suprastimul\rii este [i tensiunea psihic\ prelungit\" din cadrul conflictului subiectului cu al]ii [i cu sine nsu[i despre care se va vorbi n continuare. Prin substimulare s-ar putea n]elege oferte, solicit\ri [i preten]ii sc\zute din partea ambian]ei. Substimularea poate fi condi]ionat\ de absen]a sau indiferen]a persoanelor apropiate [i a mediului uman din ni[a ecologic\ a persoanei, de defecte corporale (senzoriale [i motorii), care blocheaz\ accesul la informare [i comunicare, de dificultatea sau incapacitatea de n]elegere [i de motiva]ia subiectului ce conduce la o pozi]ionare atitudinal\ prin care el evit\ rela]iile [i situa]iile stimulante. Ca [i n cazul suprastimul\rii rolul subiectului este important prin particularit\]ile sale tipoligic-caracteriale, prin inten]ionalitatea sa, dar [i prin felul n care evalueaz\ situa]ia, prin capacit\]ile [i abilit\]ile sale de a face fa]\ situa]iilor solicitante interpersonale sau n genere problematice. ~n m\sura n care aceste capacit\]i sunt reduse ori subiectul le resimte [i le evalueaz\ ca atare, el practic\ con[tient sau precon[tient conduite de evitare pentru a men]ine stimularea la un nivel compatibil cu resursele [i abilit\]ile sale, put=nd astfel ajunge n situa]ia unei substimul\ri excesive. At=t suprastimularea ,c=t [i substimularea, depind de particularit\]ile structurale [i de inten]ionalitatea (inclusiv motiva]ia) subiectului, de caracteristicile situa]iei de via]\ n care acesta se afl\, n egal\ m\sur\ n care depind de factorii psiho-sociali externi", independen]i de subiect.

De[i comentarea influen]elor psiho-sociale n termeni de supra [i substimulare este generic\ (vag\, pu]in diferen]iat\), ea poate fi util\, permi]nd o anumit\ abordare [i evaluare cantitativ\. 4. Influen]e psiho-sociale/rela]ii interpersonale. Influen]ele psiho-sociale se realizeaz\ mai ales prin intermediul rela]iilor interpersonale constante, la diverse nivele de intimitate [i apropiere sufleteasc\: `n cadrul familiei (de origine [i proprie), a grupului n care individul se instruie[te sau lucreaz\, a spa]iului n care locuie[te (al\turi de intimii" [i de vecinii s\i) sau a diverselor leg\turi sociale (de prietenie, partener de hoby, de comunitate religioas\ sau activitate social-politic\ etc). Din cadrul acestor grupuri se selecteaz\ persoanele care constituie re]eaua de suport social a pacientului.

6

Uneori, din acelea[i surse din care provine suportul social pot surveni [i influen]e stresante (acute sau prelungite), precum [i satisfac]ii de via]\. Uneori, e vorba de persoane diferite din acela[i grup (familie, loc de munc\). Alteori, aceea[i persoan\ realizeaz\ concomitent (sau succesiv) func]ii contradictorii, cum ar fi: func]ii de protec]ie [i de stres sau de stres [i satisfac]ie. ~n m\sura posibilului aceste situa]ii ambivalen]e din cadrul re]elei sociale proxime se cer eviden]iate mpreun\ cu opinia global\ a subiectului privitor la ele. n rezumat, putem schematiza func]iile re]elei sociale proxime n urm\toarele compartimente:

5. Problema tr\irilor stresante. Acestea constau din solicit\ri psihice intense [i cu semnifica]ie tr\it\ negativ\, nefavorabil\. O solicitare intens\, prin ea ns\[i poate fi considerat\ doar n sens restr=ns [i neutral un stres, conduc=nd, cel mult la epuizare. De la acest nivel mediu ea poate s\ se defineasc\ at=t n sens negativ (stres negativ), c=t [i n sens pozitiv, ca mplinire sau satisfac]ie de via]\. Toate aceste trei aspecte pot s\ fie prezente ntr-o modalitate secven]ial\ (ca eveniment) sau ntr-una persistent\ (ca perioad\ de via]\). Tr\irile stresante depind, desigur, de influen]e psiho-sociale exterioare persoanei, dar, ele rezult\ [i din nevoile [i proiectele subiectului, precum [i din felul n care persoana reac]ioneaz\ la aceste influen]e, n]elege realitatea ce i se ofer\ [i se angajeaz\ n raport cu ea, la felul n care [i formuleaz\ [i [i evalueaz\ obiectivele, evenimentele [i tr\irile de pe parcurs, inclusiv rezultatele. Cu alte cuvinte, un rol important l joac\ structura [i motiva]ia persoanei (cu orientare de diverse amplitudini [i n diverse direc]ii), la fel ca [i judecarea ei evaluativ\ - cognitiv\ de pe parcurs. 6. Pozi]ionare atitudinal\. Se poate identifica o mprejurare [i o pozi]ionare atitudinal\ predominant pasiv\, n care persoana a[teapt\ s\ i se rezolve nevoile sau este surprins de unele evenimente ce induc tr\iri [i solicit\ri stresante [i o mprejurare [i o pozi]ionare predominant activ\ n cadrul c\reia subiectul se angajeaz\ el nsu[i n proiecte, ntreprinznd ac]iuni ale c\ror rezultat pozitiv determin\ satisfac]ie; rezultatul negativ constituindu-se ca un e[ec ce are valoare de stres negativ". 7. Control [i lips\ de control. O tr\ire stresant\ poate fi mai mult sau mai pu]in controlata de c\tre subiect, n func]ie de repertoriul strategiilor pe care le posed\ [i n func]ie de suportul din partea re]elei lui sociale de suport. ~n m\sura n care nu determin\ o stare psihopatologic\, respectiva tr\ire se poate metaboliza" firesc n structura persoanei, evenimentul sau perioada de via]\ respectiv\, persistnd n biografia lui ca amintire. Sau, aceast\ tr\ire poate influen]a subiectul [i n perspectiv\ structural\, f\cndu-1 mai sensibil, mai vulnerabil fa]\ de alte tr\iri stresante ulterioare. Sau, poate contribui [i la modific\ri structurale mai importante, care se exprim\ prin schimbarea opticii prin care interpreteaz\ [i evalueaz\ unele evenimente (prin modele atitudinale [i comportamentale specifice). Aceste influen]e se pot cumula [i poten]a de-a lungul timpului n variate modalit\]i. In raport cu cele men]ionate mai sus, problematica tr\irilor stresante [i a satisfac]iilor de via]\ ar urma s\ fie comentat\, interpretat\ [i n]eleas\ n urm\torul context:

7

Schema de mai sus permite s\ se reabordeze mai nuan]at cele deja comentate privitor la diferen]a dintre: tr\irile cu sens negativ sau pozitiv (secven]iale sau persistente) [i suprasolicitare (considerat\ n prim\ instan]\ doar din perspectiv\ enegetic\). Aceste aspecte le prezent\m schematic [i n tabloul urm\tor:

8

O evaluare corect\ a rolului psihopatogenetic a influen]elor psiho-sociale presupune s\ se inventarieze existen]a ntr-o perioad\ de timp (de exemplu 6 luni sau 2 ani) a modalit\]ilor de tr\ire men]ionate mai sus, tr\ite n mod independent sau combinate, cumulate, concomitent sau consecutiv. Doar un astfel de inventar c=t mai exact ([i corect interpretat fenomenologico-hermeneutic) ne poate ajuta s\ n]elegem instalarea [i dinamica st\rilor de dezechilibru sau de bine [i mplinire psihologic\. Influen]e psiho-sociale negative secven]iale 1. Psihotraume. Sunt evenimente solicitante (stresante) acute care apar neprev\zut [i impresioneaz\ puternic subiectul, gener=nd de la nceput o stare de emo]ie intens\ cu modific\ri ale nivelului de vigilitate [i a func]ion\rii corporale (mai ales n perspectiv\ neuro-vegetativ\ [i umoral\). Unele tipuri de evenimente pot fi psihotraumatizante n mod nespecific pentru oricine le tr\ie[te (reac]ii suprapersonale"- Kretschmer), iar altele au o valen]\ psihotraumatic\ strict idiosincrazic\. Ca eveniment tr\it":

psihotraum\ poate avea o durat\ scurt\ (o veste nefavorabil\, o amenin]are circumstan]ial\, o agresiune, un viol etc), dar consecin]ele ei tr\ite pot fi prelungite;

psihotrauma poate dura mai mult timp (zile, s\pt\mni) ca n cazul unor calamit\]i naturale (inunda]ii, naufragii, cutremure, accidente de munc\ etc,) ori social\ (revolt\ cu reprimare, violen]\, atac cu urm\rire etc). ~n aceste cazuri se cere a se lua n considerare [i influen]a exercitat\ de co-participan]ii la suferin]\, de epuizare bio-psihic\, de eventualele leziuni corporale concomitente nso]ite de dureri etc. 2. Evenimente [i schimb\ri de via]\ (E.S.V) mai mult sau mai pu]in previzibile, care angajeaz\ mai mult sau mai pu]in inten]ionalitatea [i responsabilitatea pacientului determinnd schimb\ri n statutul [i rolul lui social, n re]eaua lui social\ proxim\ [i n patternul de responsabilit\]i [i obliga]ii de a face fa]\ unor situa]ii problematice noi. Acestea implic\ un efort de readaptare la o nou\ structur\ [i un nou nivel de solicit\ri psiho-sociale, de obicei, crescut. Schimb\rile de via]\ sunt echivalate, deseori, cu evenimentele de via]\" (E.V. - L.E. Life Events"). Toate aceste situa]ii induc at=t o tr\ire intens psihotraumatizant\ imediat, c=t [i o schimbare de via]\ stresant\, care presupune un efort prelungit de readaptare la noua situa]ie. Schimb\rile de via]\ se articuleaz\ n mare m\sur\ cu schimb\rile din re]eaua social\ primar\ a subiectului, dar [i cu modific\ri de statut social care pot fi temporare (de exemplu, c\s\toria, na[terea unui copil, promovarea n func]ie). Uneori, modific\rile sunt minore, cantonate, de exemplu, n spa]iul familiei (apari]ia unui nou membru n familie) sau majore (de exemplu, emigrarea). Aceste schimb\ri de via]\ trebuie n]elese [i n perspectiva ciclurilor obi[nuite ale vie]ii ([colarizarea, profesie, familie, copii, pensionare), precum [i n perspectiva unor situa]ii neobi[nuite de via]\ (deten]ie, deportare, r\zboi etc). Corela]iile dintre psihotraume [i schimb\rile de via]\ personale pe de o parte [i particularit\]ile existen]ei active ale persoanei pe de alt\ parte sunt multiple. Un aspect se refer\ la modalitatea n care subiectul tr\ie[te psihotraumele [i E.V. Dou\ probleme sunt mai importante: - Prima se refer\ la sensul tr\irii, pozitiv sau negativ. S-a constatat, deseori, c\ ambele au importan]\ pentru psihopatologie; a[a nc=t majoritatea autorilor subliniaz\ necesitatea identific\rii [i a evenimentelor pozitive. - O a doua problem\, mai delicat\, se refer\ la intensitatea tr\irii, eventual la cuantificarea acesteia. Aceasta a fost o preocupare constant\ a cercet\torilor care s-au ocupat de aceast\ problem\. De la nceput, Holmes [i Rahe au elaborat (pe baza unor studii empirice ample) o scal\ a E.V., care avea pentru fiecare eventualitate un punctaj. De[i a fost mult aplicat\ [i se mai aplic\ par]ial aceast\ evaluare nu mai este unanim acceptat\, ea presupunnd repetate valid\ri transculturale [i avnd dezavantajul de a ignora factorii personali [i ai istoriei de via]\. De aceea, s-a ncercat evaluarea prin grade de intensitate a tr\irii, apreciate pentru fiecare eveniment tr\it n mprejur\ri concrete de c\tre o persoan\ dat\, tipul evenimentului nefiind definitoriu doar prin el nsu[i. 3. E[ecul rezult\ din nemplinirea unui proiect de via]\ pragmatic sau afectiv. De exemplu, nereu[ita la un examen de promovare, nerealizarea unui program de schimbare a cursului vie]ii, nevalidarea efortului depus pentru realizarea unei inven]ii, nemplinirea n dragoste sau prietenie etc. Proiectul

9

n cauz\ este considerat important pentru sine de c\tre subiect care se angajeaz\ efectiv ntru realizarea lui, f\cnd eforturi importante n aceast\ direc]ie. Acest proiect, care are la baz\ o angajare liber\ (deliberat\) se desf\[oar\ n timp, presupunnd efort, o anumit\ strategie, rela]ii, colabor\ri [i confrunt\ri interpersonale etc. El poate ntmpina obstacole, opozi]ii, interven]ii neprev\zute, situa]ii c\rora subiectul trebuie s\ le fac\ fa]\. De aceea pe parcursul desf\[ur\rii unui proiect de via]\ se eviden]iaz\ [i se valideaz\ diverse capacit\]i [i abilit\]i ale subiectului, atitudinile [i principiile sale; concep]ia despre via]\, lume [i despre sine. Pe scurt profilul personalit\]ii. Pot interveni, desigur [anse, suport [i sprijin nea[teptat sau ne[anse, ntmpl\ri nefavorabile etc. Influien]e psiho-sociale negative ce evolueaz\ acut, prelungit sau chiar cronic; Uneori, influen]e psiho-sociale prelungite sau cronice (conflicte, frustr\ri) se acutizeaz\ circumstan]ial. 1. Conflictul este o situa]ie de tensiune, dezacord [i confruntare ce se produce ntre subiect [i alt\ persoan\, un anumit grup social sau o anumit\ instan]\ social\, sau cu sine nsu[i. Confruntarea pe care conflictul o implic\ i confer\ acestuia dimensiunea de suprasolicitare negativ\, deri, stresant\. Partenerii conflictului exterior se reg\sesc ntre personajele diverselor cicluri ale existen]ei personale: familial, instructiv profesional, locativ-vecinal, social. Esen]ial e faptul c\ aceste personaje, n calitate de parteneri, nu sunt indiferen]i unul altuia, aflndu-se ntr-o anumit\ leg\tur\ [i interdependen]\. Dinamica conflictului conduce sau spre mp\care (deci, nt\rirea [i adncirea rela]iilor interpersonale) ori spre desp\r]ire, adic\ ruperea acestor leg\turi n direc]ia indiferen]ei fa]\ de cel\lalt. Este posibil\ [i o cronicizare a st\rii conflictuale, cu mai mult\ sau mai pu]in\ ambivalen]\; caz n care ne plas\m n categoria situa]iilor stresante prelungite care interfereaz\ cu formula frustare-satisfac]ie. Conflictul cu sine nsu[i n sens de dezacord (egodistonie [i confruntare negativ\ cu sine, autojudecare, autoevaluare, negativ\, autocondamnare) are, de asemenea, un aspect circum-stan]ial secven]ial [i unul prelungit. Conflictul intrapsihic prelungit poate s\ se coreleze cu anumite situa]ii tr\ite (de exemplu, fapte pe care subiectul [i le repro[eaz\ moral toat\ via]a). Dar el, deriv\ mai ales dintr-un anumit stil de via]\ [i din anumite aspecte structurale ale persoanei. Astfel, conduitele duplicitare obi[nuite ale vie]ii umane -compromis, minciun\, rea credin]\ - pot fi dep\[ite dificil de unele persoane, care nu le pot sintetiza [i integra ntr-un sens pozitiv de via]\, men]inndu-se o permanent\ stare de nemul]umire de sine, de ego-distonie. O alt\ surs\ de conflict intrapsihic o constituie dezacordul subiectului cu propria lui identitate (biografic\, tipologic\ [i corporal\). El poate fi nemul]umit de [ansele pe care le-a avut n via]\, de firea sa, de propriile sl\biciuni, de faptul c\ nu a avut curajul - sau nu a f\cut efortul - pentru ca via]a lui s\ aib\ o alt\ traiectorie. [i, de asemenea, poate fi nemul]umit de statutul lui social, de performan]ele sale, de reu[ita n via]\, de felul n rare este apreciat [i sprijinit de c\tre al]ii (sau, mai precis, de felul n care are impresia c\ este ajutat [i sprijinit). Toate acestea induc o stare de nemul]umire cronic\ care se poate traduce n cre[terea agresivit\]ii, nemul]umire de sine, conflict cu sine nsu[i. Persoana poate fi nemul]umit\, apoi, de aspectul s\u fizic, de particularit\]ile sale pulsionale instinctive [i chiar de identitatea lui sexual\. Dimensiunile prea mici sau prea mari ale corpului, obezitatea sau_sj\biciunea excesiv\, formele corporale etc; toate pot condi]iona complexe" (de inferioritate) ca surs\ de conflict intrapsihic. Gradul de masculinitate sau feminitate psiho-corporal\ a unei persoane poate fi n dezacord par]ial cu sexul ei anatomic [i oficial. Acest fapt poate fi acceptat n manier\ ego-sintom\, dar poate fi [i o surs\ de conflict intrapsihic con[tient sau necon[tient. 2. Solicit\rile intense prelungite (emotive, intelective, volitiv-ac]ionale) pot rezulta din obliga]ia [i necesitatea persoanei de a ndeplini anumite roluri [i sarcini. Aceasta este o situa]ie deosebit\ de cea a angaj\rii ntr-un proiect cu sens, pe care subiectul dore[te s\-1 realizeze pentru un scop personal pozitiv. Suprasolicitarea poate conduce la oboseal\, la epuizare. Iar dac\ rolurile [i sarcinile ndeplinite sunt nepl\cute sau nu corespund cu aptitudinile, nevoile [i particularit\]ilor psihice ale subiectului, se poate vorbi, ntr-un sens mai exact, de un stres prelungit, la baza c\ruia st\ [i un conflict intrapsihic. Epuizarea [i conflictul poate rezulta, de asemenea [i din faptul c\

10

subiectul trebuie s\ ndeplineasc\ concomitent mai multe roluri sociale, ntre acestea putnd exista tensiune [i conflict. 3. Atmosfera psihologic\ nefavorabil\ (n sens de nesiguran]\, tensiune, pericol con]inu) poate constitui, de asemenea, un fac tor de stres prelungit. O astfel de atmosfer\ poate rezulta din caracteristicile ambian]ei umane proxime n corela]ie cu particularit\]ile persoanei n cauz\. 4. Frustr\ri (versus satisfac]ii de via]\). Frustrarea se refer\ la nesatisfacera unei nevoi, n sens de dorin]\ [i preten]ie legitim\ pentru subiect, fapt care e tr\it nepl\cut, in registrul stresului negativ". Dorin]a e mai mult resim]it\, preten]ia este [i formulat\ pe baza unei atitudini [i justific\ri. Subiectul consider\ c\ ceea ce cere i se cuvine, c\ are dreptul la acestea. [i, ca o consecin]\, c\ nu va fi cazul s\ insiste sau s\ lupte pentru acestea. De aceea, atitudinea lui e predominant pasiv\, de a[teptare. (Uneori, totu[i, el poate s\ se manifeste mai activ; rezultatele pe care le ob]ine depinznd de capacit\]i [i abilit\]i). Frustrarea se refer\, n esen]\, la o situa]ie de durat\, caracteriznd via]a persoanei o perioad\ ndelungat\ de timp, n mod constant (sunt posibile, ns\ [i frustr\ri acute). n cazul n care nevoile sunt mplinite suntem n fa]a unor satisfac]ii de via]\. Ar fi posibil s\ se identifice [i o situa]ie intermediar\ ntre acestea din urm\ [i frustr\ri; situa]ie care ar caracteriza existen]a fireasc\ a individului. Pentru a evalua existen]a unei frustr\ri sau a unei satisfac]ii de via]\ e necesar s\ preciz\m care e intensitatea unei anumite nevoi la o persoan\ dat\; fapt ce face parte, p=n\ la un punct, din profilul s\u tipologico-caracterial. Desigur, aceast\ evaluare este n mare m\sur\ subiectiv\. Dar nevoile" au [i o cot\ parte obiectiv\ pe care subiectul o tr\ie[te n marginea con[tientiz\rii, n plus, persoana este caractenzabil\ nu doar prin nevoile resim]ite subiectiv, ci [i prin exprim\rile [i comportamentul lui obiectiv. Pentru problema care ne intereseaz\ la acest nivel este important s\ se identifice profilul personal al nevoilor (dorin]elor, preten]iilor) n raport cu care urmeaz\ s\ se identifice situa]ia frustr\rilor [i satisfac]iilor de via]\ ale subiectului n cauz\. Aceast\ din urm\ identificare se bazeaz\ pe evaluarea subiectului corelat\ cu observa]iile persoanelor de care el este apropiat [i de persoanele al\turi de care convie]uie[te. O evaluare a acestora e important\ at=t n perspectiva unor perioade mai ndelungate de timp, c=t [i n perioada care precede debutul nuni episod, psihopatologic. O list\ de nevoi (dorin]e, preten]ii) care sunt tr\ite [i exprimate ntr-un anumit fel de o persoan\ dat\ [i a c\ror mplinire sau nemplinire conduce la satisfac]ii de via]\ sau frustr\ri puncteaz\: 1) sexuale, alimentare, de asigurare a homeostaziei biologice; 2) temperamentale ca expansivitate/lentoare, particularit\]i de bioritm; 3) cur\]enie, igien\ personal\; 4) intimitate corporal\, pudoare; 5) intimitatea spa]iului vital (locativ) personal; 6) intimitatea vie]ii suflete[ti (a secretului personal); 7) solitudine (a nu fi solicitat de al]ii, a fi l\sat n pace, singur cu sine nsu[i); 8) sociabilitate (de a nu fi singur, a fi n contact cu al]ii); 9) a fi condus, dirijat, dominat; 10) a fi protejat, asigurat (a se sim]i n siguran]\); 11) nevoia de calm, lini[te, de evitare a schimb\rilor anxiogene bru[te [i repetate; 12) a fi evaluat pozitiv, stimulat, valorizat, a se i se ntre]ine stima de sine [i ncrederea n sine; 13) a fi ascultat [i n]eles, crezut, acceptat n intimitate, confiden]ial; 14) a fi iubit, nevoia de tandre]e [i delicate]e n re la]ii, nevoia de mngiere, alint; 15) a conduce, dirija, a controla pe al]ii, a-i manipula; 16) nevoia de ordine (pedanterie, ritual), n ambian]a fizic\, n secven]ele temporale de ac]iune, n rela]iile interpersonale, n derularea vie]ii individului; 17) a ntreprinde, a ac]iona, a face; 18) a fi satisf\cut imaginativ (a avea [ansa de a se relaxa visnd cu ochii deschi[i"); 19) respect al demnit\]ii [i valorii (etice) a persoanei; 20) respect al principiilor etice n cadrul manifest\rii sociale [i angajare generoase n comunitate;

11

21) a fi consecvent cu sine; 22) a exista un sens personal. Nevoile (dorin]ele, preten]iile) men]ionate caracterizeaz\ n egal\ m\sur\ persoana [i sunt o surs\ de satisfac]ii ori insatisfac]ii (frustrare = factori stresuri continui, de fond sau secven]iali). In satisfacerea nevoilor subiectul, care e predominant pasiv, depinde n mare m\sur\ de persoanele cheie din re]eaua lui social\ proxim\. n cadrul acestor rela]ii intime comportamentul partenerului poate fi principala surs\ de frustrare sau satisfac]ie at=t printr-o modalitate rela]ional\ (atitudinea so]ului fa]\ de so]ie etc), c=t si nerela]ional\ (comportamentul dezordonat al partenerului). In snul cuplurilor pot exista [i situa]ii ambivalen]e sau de succedare a satisfac]iilor [i insatisfac]iilor n raport cu aceea[i persoan\. 8. ~nv\]area conduitelor, atitudinilor [i tr\irilor psihopatologice. Omul nva]\ practic toate conduitele (praxii, acte cu semnifica]ie uman\, expresii semnificative, vorbire [i scris, comportamente) care-1 caracterizeaz\ ca om [i-i permit existen]a n mijlocul lumii umane. Aceste nv\]\ri au la baz\ rela]iile interpersonale [i sociale, identific\rile copilului cu p\rin]ii [i alte persoane (urmate de preluarea unor conduite ale acestora prin imitare [i asimilare), apoi, copilul [i tn\rul nva]\ ca urmare a programelor educativ-instructive pe care familia [i societatea le desf\[oar\ ]intit, spontan [i organizat pentru formarea lui. In sfr[it, el nva]\ din experien]ele de via]\ tr\ite [i ca urmare a efortului s\u inten]ional de a-[i nsu[i cuno[tin]e [i abilit\]i, de a n]elege lumea [i a se manifesta creator n societatea uman\. In cadrul acestui amplu proces de nv\]are pot s\ apar\ [i nv\]\ri patologice". Acestea pot rezulta din influen]ele familiare, din identificarea copilului cu unul din p\rin]i care prezint\ comportamente particulare sau anormale (o mam\ axioas\, fobie evitant\, cu comportament ritualic obsesiv pe care-1 impune educa]iei: un tat\ cu comportament agresiv sau duplicitar, care are manifest\ri de minciun\ [i ipocrizie). Tot n cadrul familiei copilul poate nv\]a" un stil de comunicare interpersonal\ insuficient de clar (confuz, aluziv, contradictoriu), un stil de comportament dezordonat sau ritualic, eventual o preocupare sc\zut\ sau exagerat\ fa]\ de propriul corp, de igiena corporal\, fa]\ de grija n ceea ce prive[te func]ionarea propriului corp sau fa]\ de aspectul exterior, al apari]iei sociale. nv\]area unor preocup\ri [i comportamente particulare, distorsionate, se poate realiza [i prin contactele din cadrul [colii sau al grupurilor de prieteni (grupuri anomice mai ales). E important s\ se re]in\ c\ subiectul nu nva]\ numai cuno[tin]ele teoretice [i practice, conduite [i abilit\]i, ci [i moduri de evaluare (a altora, a situa]iei, a propriei persoane). Deci, atitudinile rela]ionale bazale ale subiectului sunt n mare m\sur\ nv\]ate n urma identific\rilor, a educa]iei [i experien]elor tr\ite. Toate nv\]\turile men]ionate se nscriu, de obicei, n structura caractenal\, participnd n egal\ m\sur\ at=t la profilul tipologic caracterial, c=t [i la tipurile de deficien]e minore ale persoanei. Ele pot fi strns corelate cu ceea ce se nume[te vulnerabilitate de fond; pe aceast\ cale intervenind n etiopatologia tulbur\rilor psihice. Un aspect al nv\]\rii" c\ruia i se acord\ o mare importan]\ n psihopatologia [i terapia contemporan\ se refer\ la condi]ionare". E vorba de vechea idee a reflexelor condi]ionate" a lui Pavlov, amplificat\ prin condi]ionarea operant\" a lui Skinner. Un mecanism aparte corelat fenomenelor men]ionate se refer\ la auto-ntre]inerea" [i auto-amplificarea" simptomelor prin aten]ia special\ pe care le-o acord\ pacientul, prin a[teptarea orientat\ [i ncordat\ a producerii lor la cel mai mic indice situa]ional cu care sunt corelate; a[teptare [i preocupare care favorizeaz\ realmente apari]ia simptomelor. Astfel, pacientul care a avut atacuri de anxietate paroxistic\, acord\ (con[tient, precon[tient sau incon[tient) o aten]ie sporit\ continu\ func]ion\rii propriului corp [i mai ales aparatului cardio-circulator; ceea ce modific\ pragul de percep]ie a informa]iilor interoceptive, m\re[te semnifica]ia perturb\rilor minore [i favorizeaz\ reapari]ia [i amplificarea simptomatologiei. Urmeaz\ s\ coment\m aspectul determinant [i declan[am al acestor factori [i n primul rnd, a influen]elor psiho-sociale. Dintr-o anumit\ perspectiv\ acestea reprezint\ dou\ situa]ii limit\: la unul din poli este interven]ia cu valoare declan[atorie" (trigger effect") care se produce atunci cnd

12

vulnerabilitatea circumstan]ial\ a persoanei predispuse a atins un nivel maxim (chiar dac\ acest fapt nu e totdeauna sesizabil din exterior). Din perspectiv\ exterioar\, joac\ un rol reducerea re]elei de suport social [i evenimentele (schimb\rile) de via]\ stresante. ~n func]ie de intensitatea vulnerabilit\]ii de moment, precum [i de evolu]ia latent\ pn\ la un punct a procesului psihopatologic care reduce capacit\]ile de coping" ale subiectului, se poate ajunge n situa]ia n care solicit\rile [i stresurile minore ale vie]ii obi[nuite, de zi cu zi, s\ capete o valoare a[a de mare n raport cu resursele persoanei nc=t ruptura" (catastrofa") care realizeaz\ intrarea n starea psihopatologic\ s\ se produc\ aparent f\r\ un determinism (motiv, cauz\) vizibil [i comprehensibil. Modelul bio-psiho-social `n practica medical\ Asa cum modelul biopsihosocial al bolii ne ajuta sa intelegem si sa tratam eficient pacientii, abordarea biopsihosociala este la fel de utila pentru pacienti. Cu alte cuvinte, evaluarea si utilizarea variabelelor psihologice si sociale sunt foarte foarte importante in ingrijirea unui bolnav mintal, chiar daca nu prezinta o tulburare psihiatrica majora. In cele ce urmeaza vom discuta despre caile pe care variabilele psiho-sociale s-au dovedit a fi importante in predispozitia, inceputul, cursul si rezultatul bolilor psihice. Interventiile psihosociale care au condus la imbunatatirea tratamentelor psihice si mecanismele psiho-biologice care pot avea influenta vor fi deasemenea mentionate. Capitolul se va incheia cu sugestii pentru practicarea medicinii clinice. Predispozitia psihologica si comportamentala la boala psihica. Sunt foarte multe variabile psihologice, comportamentale si sociale care joaca un rol in dezvoltarea bolii psihice. De fapt, stilul de viata si obiceiurile personale precum fumatul, abuzul de alcool si de droguri, excesul de mancare, alimentatia incorecta, lipsa exercitiilor fizice, etc, reprezinta aproximativ 70% din bolile si din rata mortalitatii in SUA(Houpt et al, 1980). Obezitatea, de exemplu este asociata cu bolile de inima, diabetul si hipertensiunea. Dependenta de nicotina este direct asociata cu cancerul pulmonar, emfizem, si boli arteriale coronariene. Alcoolul este asociat cu ciroza ficatului, ulcer gastric, dementa si jumatate din accidentele fatale de masina pe an din SUA. Costurile financiare ale acestor boli comportamentale asociate sunt zguduitoare: numai costurile directe au fost de aproximativ 250 miliarde de $ in 1983 (70% din 355 miliarde de $ allocate penru cheltuielile de sanatate) (Kamerow et al, 1986). Factorii personalitatii au fost de asemenea considerati ca fiind susceptibili in anumite boli psihice. Probabil cel mai cunoscut este asa numitul model comportamental de tip A si relatia lui cu bolile arteriale coronariene. Acum aceasta boala este principala cauza a mortalitatii in aceasta tara si orice informatie despre predispozitia sau alti factori de risc ne-ar putea ajuta sa schitam interventii potrivite. Indivizii tip A cad sub presiunea necrutatoare a timpului si sunt de obicei intr-o tensiune competitiva si ostila cu ceilalti oameni. Astfel de persoane sunt de obicei foarte serioase si ambitioase in munca prestata. Ei reusesc destul de rar sa se relaxeze si sa se bucure de placerile interumane. In general, indivizii de tip A merg si mananca repede, ii grabesc pe ceilalti in conversatie, vorbesc cu un ton accentuat, isi inclesteaza mainile si dintii, incearca sa faca doua lucruri simultan si simt (percep) o mare presiune a timpului (Friedman, 1969). Studiile recente demonstreaza ca oamenii cu un puternic comportament de tip A prezinta riscul de a suferi boli arteriale coronariene comparativ cu persoanele care nu se incadreaza in acest tipar (indivizii de tip B). Similar, la o persoana care a suferit un atac de cord, prezenta modelului comportamental de tip A a fost asociata cu o posibilitate de 5 ori mai mare de a suferi un al 2-lea atac de cord. Si mai mult, prezenta comportamentului de tip A a fost asociata cu o posibilitate de doua ori mai mare ca un atac de cord sa fie fatal. (Rosenman et al, 1975). Au fost nenumarate controverse legate de validitatea modelului comportamental de tip A si ipotetica asociatie cu bolile arteriale coronariene. Studiile recente au esuat in demonstrarea rezultatelor asteptate(Ragland si Brand, 1988). Conceptia actuala a modelului comportamental de tip A se concentreaza mai mult asupra suspiciunii si ostilitatii (Williams et al, 1975). Un studiu realizat asupra costructiei modelului comportamental de tip A a intarit validitatea lui. Un studiu efectuat pe durata a 5 ani a examinat efectele repetarii bolilor cardiace pe baza unei terapii a

13

stresului concentrata sa reduca puterea modelului comportamental de tip A. La sfarsitul perioadei de examinare, rata repetarii infarcturilor nonfatale in grupurile de control a fost aproximativ jumatate comparativ cu celelalte grupuri. Mai mult, in cadrul tratamentului de grup, ratele repetarii erau cele mai mici dintre cele mai mari reduceri in comportamentele de tip A (Friedman et al, 1984). In general, cateva elemente ale constructului tip A par sa descrie o relatie intensa si persistenta cu bolile arteriale coronariene si poate fi considerat in continuare ca un posibil factor de risc al acestei boli (Dimsdale, 1988). Debutul bolii Cea mai cunoscuta variabila psihosociala asociata cu inceputul bolii are legatura uneori cu conceptul ireal stress. Toata lumea stie ca stresul este asociat cu boala; conexiune stress-boala este raspandita in viata de zi cu zi si in media. Conceptul de stress furnizeaza leagatura filosofica dintre minte si trup. Este un concept fascinant, controversat si universal concept in practica medicala astazi. Conceptul de stress este controversat deoarece cateodata este slab definit si mult prea simplificat. Ipotezele exagerate cum ca stresul cauzeaza toate bolile intr-o maniera directa, mecanica a condus la scepticism. Totusi, definitiile atente si cercetarile realizate au condus la rezultate remarcabile in relatia stress-boala. In general, termenul de stress a fost folosit pentru a descrie o suferinta emotionala. Pentru a clarifica acest capitol, stresul va insemna starea subiectiva de suferinta si factorii care provoaca aceasta problema vor fi numiti factori stresori. In loc ca acesti factori sa cauzeze stresul subiectiv, ei in general, trebuie sa impuna capacitatea de adaptare a persoanei. Holmes si Rahe (1967) au afirmat ca evenimentele majore din viata unui om care cer o schimbare de orice gen, fie pozitiva, fie negativa, ar cere eforturi de adaptare si readaptare a organismului. Ei au sustinut ca aceste efecte pot fi cumulative si cu cat persoana are nevoie de o mai mare readaptare, cu atat mai probabil ca persoana va dezvolta o boala psihica. Holmes si Rahe (1967) au dezvoltat Scala de Evaluare a Readaptarii Sociale pentru a masura impactul evenimentelor cumulative ale vietii asupra persoanei (tabelul 1-1). Tabelul 1-1 Scala de Evaluare a Readaptarii Sociale Nr.crt. Evenimente de via]\ Valoare

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 17. 18. 19. 23. 24. 25. 27. 29. 31. 32. 33. 36.

Moartea partenerului Divortul Separearea partenerilor Perioada de inchisoare Moartea unui membru al familiei Boala sau vatamarea personala Casatoria Concedierea Impacarea sotilor Pensionarea Schimbarea starii de sanatate a unui membru din familie Sarcina Probleme sexuale Integrarea unui nou membru in familie Reorganizarea afacerilor Moartea unui prieten Schimbarea locului de munca Cre[terea frecven]ei certurilor `n familie Parasirea casei natale de copil Certuri cu socrii Realizari personale remarcabile Inceputul sau sfarsitul scolii Revizuirea obiceiurilor personale Schimbarea orarului sau conditiilor de munca Schimbarea resedintei Schimbarea scolii Schimbarea activitatilor sociale

100 73 65 63 53 50 47 46 45 44 40 39 39 39 38 36 36 35 29 29 28 26 24 20 20 20 18

14

39. 43.

Schimbari in reuniunile de familie Incalcarea minora a legii

16 11

(Adaptat dupa Holmes TH, Rahe RH: Scala de Evaluare a Reajustarii Sociale. J Psychosom Res 11: 213- 218, 1967) Cu cat numarul este mai mare, cu atat readaptarea este impusa de obicei in functie de eveniment. In timp ce s-au facut multe critici metodologice ale acestei metode, sute de cercetatori au folosit ulterior metode imbunatatite care au demonstrat de asemenea, o legatura intre scorurile evenimentelor vietii si dezvoltarii viitoarelor boli psihice (cu cat scorurile evenimentelor zilnice ale vietii sunt mai mari, cu atat mai probabil persoanele vor dezvolta o boala psihica in viitor; Cohen, 1981). Mecanismele psiho-biologice prin care evenimentele vietii sau factorii stresori pot conduce la boli, abia au inceput sa fie clarificate si vor fi revizuite intr-un capitol urmator. Cercetarea pe animale, a fost de asemenea edificatoare in a ne ajuta sa intelegem relatia dintre factorii stresori si boala. O literatura vasta furnizeaza date convingatoare ca o varietate de factori stresori pentru animale (inghesuirea, separarea maternala, izolarea, frigul, imersia in apa, socurile electrice, stresul invartirii, etc) au condus la cresterea incidentelor de hipertensiune, atacuri de cord, ulcer si descresterea rezistentei la microbi, radiografii si implantarea celulelor maligne (Ader, 1981; Cassel, 1974; Weiner et al, 1981). Sunt mai multe directii de investigatie care leaga stresul de mortalitate. Una dintre cele mai importante descoperiri despre evenimentele stresante din viata a demonstrat riscul supararii (durerii). Vaduvii si vaduvele sufera o crestere semnificativa a riscului de a muri la un an dupa moartea partenerului (Middleton and Raphael,1987). Un studiu recent publicat in New England Journal of Medicine demonstreaza ca stresul psihologic al pacientilor cu boli cardiace este asociat cu disfunctii miocardice si ventriculare. Aceasta sugereaza cu tarie ca moartea datorata bolilor cardiace este accelerata de supararea emotionala (Dimsdale, 1988). Lipsa suportului social pare de asemenea sa fie legata de aparitia bolii. Un studiu epidemologic amanuntit a demonstrat intr-o maniera moderna ca persoanele cu sprijin social scazut sufera de o crestere semnificativa a mortalitatii cinci ani mai tarziu. Acesta s-a dovedit a fi adevarat chiar si dupa controlarea efectelor fumatului, starea sanatatii, atitudinea vis-a-vis de ingrijirea sanatatii si toate celelalte variabile legate de sanatate cunoscute de catre cercetatori (Berkman si Syme,1979) Influenta variabilelor psihosociale si rezultatul bolii Numeroase variabile psihosociale s-au dovedit a fi legate de cursul si rezultatul bolilor psihice. In particular, o acumulare de evenimente importante ale vietii pot anunta un rezultat scazut. Suportul social in unele situatii s-a dovedit a fi amortizorul unui impact daunator al evenimentelor importante din viata. Atunci o circumstanta amenintatoare este combinatia dintre evenimentele importante ale vietii fara suportul social adecvat care sa amortizeze aceste experiente. Aceste doua variabile, preferabil in combinatie au dovedit in numeroase studii prezicerea unui rezultat scazut al bolii psihice. Stresul crescut (asa cum este masurat de prezenta a multor evenimente semnificative din viata) si suportul social scazut au fost asociate cu un risc ulterior de 4 ori mai mare la pacientii cu infarct miocardic. Aceasta ordine a importantei era identica cu riscul relativ asociat cu alte complicatii cardiace precum aritmii, atacurile de cord, etc (Ruberman et al, 1984). In mod similar, pacientele de la obstetrica cu numeroase evenimente importante si suport social scazut au de trei ori sansa de a suferi mai multe complicatii la nastere (Nuckolls et al, 1972). Pacientii care sufera de astm, care experimenteaza nivele mari de stress si support social scazut sunt suscetibili de a folosi tratamente cu doze mari de steroizi (de Araujo et al, 1972). Interventiile psihosociale fac o diferenta in diagnosticul bolii psihice Cercetarile indica ca variabilele psihosociale au un impact asupra predispozitiei la boala inceputul,

15

cursul si rezultatul devin foarte importante in momentul initierii unui tratament. Anticiparea este importanta in ingrijirea medicala, iar interventiile psihosociale care demonstreaza imbunatatirea anticiparii bolii psihice pot fi capabile sa scada mortalitatea. Numeroase studii indica ca interventiile psihosociale au un efect pozitiv asupra starii sanatatii. O analiza a 34 de studii controlate, examineaza efectele unei interventii suportive, educationale sau psihoterapeutice asupra pacientilor care au suferit un infarct miocardic sau o operatie, ceea ce demonstreaza ca asemenea interventii erau asociate cu rezultate psihice imbunatatite ( mai putina durere, temperatura, infectie si asa mai departe) de asemenea si rezultatul emotional imbunatatit (mai putina anxietate si depresie). Mai mult, subiectii din cadrul experimentului care au primit ajutor corespunzator au fost eliberati cu doua zile mai devreme decat subiectii care fac parte din grupul de control (Mumford et al, 1982). Studiul pacientilor cardiaci cu comportament de tip A, discutati mai sus, a aratat ca o interventie comportamentala ar putea creea posibilitatea ca acestia sa sufere atacuri de cord (Friedman et al, 1984). Acordand un sprijin femeilor insarcinate, a rezultat o reducere de jumatate a complicatiilor comparat cu pacientele controlate aleatoriu care nu au primit acest ajutor. In completare, femeile care beneficiaza de o informare au reusit sa stabileasca relatii mai stranse cu copiii lor (Sosa et al, 1980). Tratamentul psihiatric la pacientii cu boli cornice cum ar fi hipertensiunea, diabetul, boli respiratorii cornice si asa mai departe s-au dovedit a fi asociate cu costuri medicale mai mici (Mumford, et al, 1894). In completare, psihoterapia s-a dovedit de asemenea a fi eficienta in imbunatatirea rezultatelor la pacientii suferind de o varietate de boli (Cohen-Cole et al, 1986). Mecanismele psihobiologice Cum poate conduce stresul la boala? Cum poate sprijinul/suportul scazut sa conduca la un rezultat al bolii slab? Cum pot interventiile psihosociale sa imbunatateasca rezultatul bolii? Multe din mecanismele prin care variabilele psihosociale isi exercita efectul specific asupra cursului bolii nu pot fi inca elaborate in detaliu. Totusi multe cai psiho-endocrine, psiho-neurologice si psiho-imunologice incep sa fie descoperite si descrise. Hipotalamusul recunoaste circumstantele amenintatoare si raspunde prin secretia anumitor factori cum ar fi corticotropul, care provoaca glanda pituitara sa elibereze hormoni precum hormonul adenocorticotrop (ACTH) care stimuleaza secretia de cortizol. Cortizolul are numeroase efecte asupra corpului incluzand efectele asupra utilizarii glucozei, metabolismul, circularea sangelui la grupele mari de muschi si asa mai departe. In completare cortizolul desfiinteaza multe functii ale imunitatii. Seyle (1976) a fost unul dintre cercetatorii timpurii care a gandit mecanismul functiei hiperadrenale ca un mediator al relatiei dintre stres si boala. Alte functii endocrine par de asemenea a fi legate de stres. Studiile au demonstrat ca prolactina, hormonii cresterii, hormonii tiroidieni si androgeni cresc deasemenea odata cu stresul subiectiv (Sachar, 1980) (a se citi capitolul 11). Sistemul nervos este de asemeanea implicat in axa dintre stres si problemele fizice. Recunoastea de catre hipotalamus a pericolului este punctul de plecare al acestui mecanism. Stimularea hipotalamica activeaza sistemul nervos prin elaborarea adrenalinei si noradrenalinei care au numeroase efecte asupra corpului cum ar fi cresterea ritmului cardiac, a presiunii sangelui si respiratiei. Asemenea mecanisme pot fi legate de aparitia hipertensiunii si a bolilor inrudite cu aceasta. In completarea raspunsurilor sistemului endocrin si nervos, relatiile psihoimunologice pot fi implicate in conexiunea dintre variabilele psihosociale si rezultatele bolii. Vaduvii si vaduvele in suferinta s-au dovedit a avea bariera limfocitara susceptibila la factori patogeni. Persoanelor care se afla sub stres li s-au depistat o moarte accentuate a celulelor (Dorian si Garfinkel, 1987). Numeroase studii pe animale au dovedit aceleasi legaturi ale stresului cu afectarea imunitatii si cresterea numarului bolilor (Dorian si Garfinkel, 1987). Implicatiile practicii medicale Importanta variabilelor psihologice si sociologice in practica medicala cere ca medicii sa acumuleze

16

cunostintele si indemanarea necesara ca sa integreze acesti factori in tratamentul pacientilor. Indemanarea necesara pentru realizarea acestei integrari este complexa si nu poate fi pe deplin dezbatuta in acest scurt text introductiv. Cea mai importanta deprindere este abilitatea doctorului de a comunica bine cu pacientul. Relatia doctor-pacient este baza reusitei in clinica medicala, si interviul este deasemenea important pentru stabilirea unei bune relatii. Din nefericire sunt motive sa credem ca abilitatea medicilor de a intervieva pacientii este inadecvata. Un studiu recent a demonstrat ca medicii tind sa-si intrerupa pacientii in primele 18 secunde ale anamnezei(interviului). Pacientii nu reusesc sa-si spuna propria parere despre simptomele(boala) lor, iar medicii nu obtin o descriere a celor mai importante probleme ale pacientilor lor (Beckman si Frankel, 1984). Alte studii au aratat ca abilitatile empatice ale studentilor demonstrate in primii ani de practica se diminueaza pe masura ce avanseaza in cunostinte (Maguire si Rutter,1976).Medicii nu isi consiliaza bine pacientii si 50% dintre pacienti nu urmeaza recomandarile lor (Meichenbaum si Turk, 1987).Este probabil ca medicii cu o practica medicala mai buna si abilitati motivationale sa conduca la o informare mai buna a pacientilor care ar urma mai bine recomandarile tratamentului.O asemenea pregatire a medicilor, a aratat de fapt un rezultat mai bun pentru pacienti (Cohen-Cole si Birt, 1986). Sunt trei functii de baza ale unui interviu medical: 1. Adunarea datelor relevante pentru a dezvolta si a testa ipoteze despre boli. 2. Sa dezvolte si sa mentina relatia terapeutica cu pacientii. 3. Sa educe si sa motiveze pacientii cu scopul de a urma reomandarile tratamentului (Bird si Cohen-Cole, in presa). Fiecare dintre aceste functii ale interviului sunt cel mai bine puse in valoare de abilitatile specifice ale medicilor de a comunica cu pacientii.Din moment ce aceste functii nu pot fi redactate aici, ele sunt analizate in detaliu in alta parte si speram ca studentii la medicina sa aiba oportunitatea sa invete aceste abilitati in alte imprejurari (Cohen-Cole, in presa ). Dezvoltarea abilitatilor adecvate de intervievare este numai inceputul a ceea ce este cerut de practica medicala si anume integrarea variabilelor psihologice si sociale. Medicii trebuie de asemenea sa isi dezvolte capacitatea de a aduna date relevante in ceea ce priveste variabilele specifice. De exemplu, medicii ar trebui sa invete sa-si intrebe pacientii de stresul din viata de zi cu zi si de nivelul suportului social de care beneficiaza. Viciile cum ar fi fumatul ,alcoolul, alimentatia saraca, nefolosirea centurii de siguranata, s.a.m.d. ar trebui evaluate si de asemenea pacientii ar trebui sa fie motivati si educati sa se schimbe . Cunostintele relevante ale proceselor psihologice ar trebui sa fie bine stapanite. Posibilele tratamente psihosociale ar trebui invatate si implementate acolo unde este cazul. Sarcina medicilor este complexa si variata.Acest text ofera un punct de pornire in acest proces important.