Determinanty lidského zdraví

KHS Jihočeského kraje se sídlem v Českých Budějovicích

MUDr. Eva PrüherováOdd. předmětů běžného užívání

ZdravíCitát klasika

„Umění léčit dokáže zmírnit mnoho bolestí, o to krásnější je umění, které dokáže zabránit nemoci dříve než ta propukne „

Max von Pettenkofer (1818 – 1901)

Citát současníka

„Pokud se lidstvo zahubí samo, nemusí k tomu dojít udušením z nedostatku kyslíku, likvidací mořských řas a deštných pralesů a také ne proto, že se vystavuje postupně rostoucímu nebezpečí radioaktivity. K zániku lidstava úplně postačí, když se moderní člověk zbaví všech morálních hodnot. Před tímto nebezpečím musíme varovat stejně důrazně jako před elementárním ohrožoneím životního prostředí, které je důsledkem naší civilizace „

Konrad Lorenz

Hygiena věda o uchování zdraví. V původní podobě se obor zabývá všemi faktory ovlivňujícími tělesné zdraví i duševní pohodu člověka.

Hygiena je pojmenována podle bohyně zdraví, kterou byla podle řecké mythologie HYGIEIA uctívána spolu s Asklepiem v Epidauru na Peloponesu. Je znázorňována v podobě sličné ženy, jejímž symbolem je had pijící z misky, kterou bohyně drží v ruce.

ProstředíČlověk je nedílně svázán s prostředím. Tvoří s ním dynamický celek spojený výměnou látek, zprostředkovanou jak příjmem potravy a vody, tak ovzduším. Prostředí působí na člověka na zdravotní stav somatický či psychický, na hospodářské i jiné činnosti člověka, na civilizační a kulturní úroveň i na vytváření jeho životního stylu jako jedince, sociální skupiny i populačních celků. Člověk je v neustálé interakci s prostředím. Jednak může působit kladně, bohužel někdy až příliš často, záporně přírodními – půdou, vodou, ovzduším, flórou faunou,

je tvořeno složkami (konstituenty):

umělými (antropogenními) – stavby, dopravní prostředky, výrobní zařízení

Sociálními, tj. lidmi, kteří působí zpětně na prostředí přírodní a naopak

Prostředí

z hlediska funkčního dělíme :

na pracovní, obytné, rekreační

podle převahy jednotlivých konstituentů

na přírodní, umělé

Úroveň prostředí se stále více stává odrazem péče společnosti o člověka a stává se tak politickou záležitostí prvořadého významu

Péče o prostředí má dvě formy :

tvorba prostředí

ochrana prostředí (uplatňování hygienických limitů)

Prostředí, životní styl

Společně s hmotným prostředím se stále více uplatňuje i životní styl se systémem hierarchie přijatých společenských hodnot na zdraví. Situace se jeví tak, že nelze jednotlivé prolínání faktorů prostředí oddělit a stanovit pak jejich podíl, včetně podílu životního stylu.

Mnohdy však ale naopak funguje skutečnost, že vhodná režimová opatření docílí takové změny ve zdraví, jako celý komplex náročných změn v prostředí. (např. režim pracovní, přestávky, pobyt na slunci, opatření před šířením infekčních onemocnění v podmínkách terénní nemocnice a další)

Zdraví

Slovo běžně užívané, ale v kontextu dnešní doby určitě zanedbávané. Vlastního zdraví si všichni vážíme až tehdy, když se objeví první příznaky nemoci nás samých, nebo našich bližních.

A to je velká škoda, mnohdy je ale i pozdě.

Co je zdravíDefinice zdraví v sobě obsahuje komplexní úvahy o tom, co to znamená být zdravý, čí zodpovědnost je udržovat zdraví a jak by nemoc měla být chápána a interpretována.

Zdraví se definuje jako stav celkové fyzické, duševní a společenské pohody.

Stává se osobním úsilím a cílem, ke kterému se směřuje na komunitní, národní i globální úrovni.

Zdraví je zohledněno v procesech a aktivitách každodenního života a je chápáno jako východisko pro život.

Medicínský model zdraví – zdraví znamená absenci nemoci, vychází z lékařské koncepce nemoci jako patologického vztahu, který může být diagnostikován a kategorizován a kdy měřitelné hodnoty biologických proměnných jsou mimo normální stanovený rozsah.

Onemocnění, nemoc subjektivní pocit nemoci

sociologický rozměr nemoci

biologický stav, který je kategorizován podle MNK (Mezinárodní klasifikace nemocí)i

Z medicínského pohledu je hlavní aktivitou léčení nemocných jedinců, eliminace projevů onemocnění nikoliv hledání příčin nemoci, které mnohdy spadají do oblasti sociálních a ekonomických determinant zdraví. Důsledkem je i vztah lékař – pacient,, ve kterém se pacient dostává do pozice pasivního příjemce odborných rad a zákroků

Komplexní architektura zdraví a nemoci

Představy o příčinách vzniku nemocí se vyvíjely od antiky (Hyppokrates). S objevem specifického činitele v etiologii infekční nemoci vznikl koncem 19. století unikauzální model nemoci – Kochova „zárodková doktrína“ o jedné příčině, již je infekční agens pocházející ze špatného prostředí. V průběhu 20. století se v důsledku narůstající důležitosti chronických nemocí posunul zájem k charakterizaci jedinců, chování a životních stylů. Příčina se zprvu hledala v jednoduché interakci nebo společném působení několika málo faktorů – vznikl dvou – oligokauzální model nemoci. Psychofyziologové si první uvědomili, že porucha psychiky a mezilidských vztahů může ovlivnit biologii člověka (psychosomatika) – vznikl „bio – psych – sociální“ model lidské nemoci, který je u chronických onemocnění obecně akceptován.

Komplexní architektura zdraví a nemoci

Postupně se obsah jednotlivých komponent bio – psycho – sociálního modelu rozrostl do soudobého multikauzálního modelu příčinnosti nemoci. Často jde o síť kauzality, která vytváří „architekturu nemoci“. Existují dvě základní strategie při poznávání architektury nemoci, jedna zjednodušováním odhaluje soubor nezávisle působících příčin, druhá zvažuje důležitost komplexní organizace chronických nemocí hromadného výskytu.

Rizikový faktor

Termín rizikový faktor (RF) se objevil poprvé v roce 1961 při popisu příčin a dlouhodobé předpovědi výskytu kardiovaskulární onemocnění. Rizikové faktory jsou endogenní a exogenní charakteristiky jedinců, které mají souvislost se vznikem, vývojem a komplikacemi onemocnění včetně časné smrti.

Rizikové faktory působí v procesu vzniku a progrese nemoci často hierarchicky: faktory prostředí mohou být globální – regionální – lokální a místně mohou „penetrovat“ organismus a ovlivňovat vnitřní prostředí až na úroveň buňky a její struktury, včetně genetického materiálu. Faktory prostředí jsou fyzikální, chemické a biologické. K nim přistupují faktory obecně kulturní, socioekonomické, hygienické a psychické na úrovni populace a také jedince.

Sociální model zdravíSociální model zdraví vychází z pohledu, že zdraví je východiskem pro život

Promítá se přístup zohledňující multikauzální teorii zdraví – zdraví je ovlivněno faktory politickými, ekonomickými, společenskými, psychologickými, kulturními a faktory prostředí. Sociální model se neobejde bez moderní medicíny

Ze sociálního modelu zdraví vychází přístupy Světové zdravotnické organizace k podpoře zdraví, obsahující zřetelnou vazbu k sociální a politické změně se zaměřením na socio-ekonomické faktory ovlivňující zdraví.

Sociální model klade větší důraz na zdraví ve smyslu celkové pohody a na širší strukturální a strategická opatření zlepšující zdraví lidí

Hlavní determinanty zdraví

Věk je nejdůležitější osobní charakteristikou. Právě na věku do značné míry závisí frekvence výskytu různých nemocí a jejich klinická závažnost. V průběhu života se mění expozice různým etiologickým agens. Účinky mnoha faktorů negativně ovlivňující zdraví se kumulují. U infekčních nemocí dochází v závislosti na věku i ke změnám závislosti (postupné získávání imunity u dětí a snížení imunity u starých osob). Proto srovnávání jakýchkoliv skupin obyvatelstva ve výskytu nemoci je možné jen tehdy, vezmou-li se v úvahu věkové rozdíly srovnávaných skupin.

Pohlaví důležitá charakteristika osoby, vyjádřená poměrem výskytu nemoci u mužů a žen. V populaci je zhruba polovina mužů a polovina žen.

Příklady rozdílného výskytu nemocí v závislosti na pohlaví :

Muži –karcinom (ca) plic, ateroskleróza, vředová nemoc, úrazy, atd.,

Ženy – cholecystitidy, diabetes, thyerotoxikóza, obezita, psychoneurózy, atd.

Příklad využití analýzy podle věku a pohlaví :

Rozbor výskytu KVO provedený podle věku a pohlaví prokázal, že v průběhu lidského života je četnost KVO stále vyšší u mužů než u žen, a to do věku 50-55 let. Výsledky vedly k hypotéze o protekčním efektu estrogenu v patogeneze těchto onemocnění, která byla následně ověřována a zdá se být pravdivá.

Zaměstnání

podle profesionální charakteristiky můžeme sledovat :

specifické riziko – vykonávání určité profese může přinášet expozici specifickému etiologickému agens či rizikovému faktoru (zdravotničtí pracovníci, chovatelé hospodářského zvířectva, horníci atd.),

vliv pracovních podmínek – sedavé zaměstnání, práce ve vlhku, pobyt v přírodě atd.,

sociálně ekonomický stav a stupeň dosaženého vzdělání – může mít vliv na chování lidí.

Vliv zaměstnání na nemocnost však vždy nutno hodnotit s vlivy věku, pohlaví atd.

Etnická a rasová příslušnostEtnická skupina – skupina lidí, žijících společně na jednom místě, dlouho přijímající společné biologické a sociální charakteristiky (výživa, náboženské zvyky a pod.).

rozdíly ve výskytu nemocí u příslušníků různých ras či etnických skupin mohou být podmíněny:

rozdíly v tělesné konstituci (anatomické, fyziologické rozdíly),

rozdíly v genetické konstituci (etnická koncentrace geneticky určovaných faktorů a znaků, jako např. u hemofilie a daltonizmu, geneticky podmíněná vnímavost k některým chorobám),

rozdíly v kolektivní komunitě,

rozdíly ve společenských podmínkách (životní styl, hygienický standard, antikoncepce atd.),

rozdíly v demografických znacích (vliv věku, zaměstnání atd.).

Rodinný stav

do jisté míry určuje životní podmínky, podmiňuje životní styl. Populace se z tohoto hlediska dělí na svobodné, ženaté (vdané), ovdovělé, rozvedené.

Příklady nemocí, u kterých byla zkoumána souvislost s rodinným stavem:

Osamělí muži – psychické poruchy (sebevraždy), alkoholizmus, TBC...

Socioekonomické postavení – socioekonomické začlenění bývá uváděno do souvislosti s frekvencí výskytu některých nemocí.

Příklady některých nemocí vykazující určitou závislost na socioekonomické úrovni

Sociálně slabší skupiny – alkoholismus, sexuálně přenosné nemoci, psychózy, TBC, průjmy, svrab, herpetické infekce, chronické bronchitídy, ca cervixu...,

Sociálně silnější skupiny – hypertenze, dna, ca prsu, kolorektální ca, obezita.

Přírodní podmínky a společenské podmínky

zeměpisný faktor (nadmořská výška, zeměpisné pásmo),

klima (teplota a vlhkost vzduchu – původci i přenašeči nákaz),

chemické faktory – voda, půda a vzduch (deficit jódu – endem. struma, nízký obsah fluoru – zvýšený kariés atd.)

fyzikální faktory (ionizující záření, UV záření atd.).

společenské podmínky

životní styl obyvatel oblasti – průmysl., zemědělská orientace

přítomnost chemických či fyzikálních škodlivin,

hustota osídlení,

životní styl, životní návyky:

zastoupení etnických skupin atd.

Životní styl

Hlavní determinanta zdraví

Od 70 let minulého století se klade důraz na tuto determinantu.

Riziko, že širší vlivy prostředí se dostanou na okraj zájmu a jedinou cestou ke zlepšení zdraví je změna chování jedince.

Nelze zapomínat ale na to, že kulturní, sociální etnické atd. - prostředí, ve kterém lidé žijí má velmi silnou vazbu ke zvolenému životnímu stylu.

Stravovací návyky

Tělesná aktivita

Závislosti: Kuřáctví, Konzumace alkoholu, Drogy,

Sexuální chování

Stres

Prevence

Původní význam slova prevence, „zabránění“ nebo „předcházení“, např. vzniku nemocí, vyjadřuje plně skutečnost v případě infekčních nemocí, obecněji je upřesněno adjektivy

primordiální (zabránit vzniku dosud nepřítomné příčiny)

primární (zabránit působení přítomné kauzy

předcházení chorobám ovlivňováním životních podmínek nebo odolnosti organismu člověka. Součástí primární prevence jsou ochrana a podpora zdraví. Ochranou zdraví se má dosáhnout toho, aby ze žádné lidské aktivity nevznikla nepřijatelná zdravotní rizika. To je nezbytnost. Stát i privátní sféra vloží řadu několik miliard na ochranu zdraví, ale bez toho by se dnešní průmyslová společnost zhroutila pro neslučitelnost životních podmínek s lidskou existencí.

Primordiální prevence

Omezit incidenci onemocnění zabráněním uskupení dostačujícího kauzálního vektoru, jehož složkami mohou být ekologické, ekonomické, sociální a kulturní aspekty života, které přispívají ke zvýšenému riziku vzniku a výskytu nemoci (distální kauzy a rizikové faktory).

Např. primordiální prevence ICHS by měla zahrnovat národní politiku, nutriční programy pro zemědělský sektor, boj s kuřáctvím, program prevence hypertenze, obezity, podpory pro pravidelné cvičení.

Primární prevence

Omezit incidenci nemoci intervencí rizikových faktorů, které se uskupují do dostačujícího kauzálního vektoru vývoje onemocnění (zabránění vzniku onemocnění „rozrušením“ nepříznivého specifického rizikového faktoru – spočívá v intervenci rizikových faktorů.

Účinnost prevence primordiální a primární spočívá v populační orientaci.

Sekundární a terciální prevence

Zabránit progresi nebo vyléčit asymptomatické nebo časné klinické stádium nemoci – snížit prevalenci nemoci.

Zabránit opakování klinických příhod nebo omezit progresi klinického stádia nemoci, včetně neschopnosti, soběstačnosti a nezávislosti.

Nemoci civilizace - nemoci hromadně se vyskytující v populaci

(nepoužíváme termín civilizační nemoc, neboť vyvolává pak dojem, že nemoc je nutným výsledkem kauzálního mechanismu působení civilizace a zamlžuje se podstata věci, že jde o epidemiologický problém, který má povahu sociálně ekonomickou s důsledky na kauzální vliv kvality prostředí a jejich interakci s lidským genomem)

Nemoc civilizace je ta, jejíž variace výskytu v populaci je spojena se změnami způsobu existence civilizace – vývojový posun civilizace vede zprvu k přeměně rizika a následovně k pozorované přeměně epidemiologických charakteristik nemoci.

Globální zátěž nemocemi

Ročně na světě zemře více než 50 miliónů lidí, z nich 80% (asi 40 miliónů) v rozvojových zemích.Kardiovaskulární onemocnění (KVO) se na celosvětové mortalitě podílí asi 30%, vae vyspělých zemích takto zemře asi ˝ a v rozvojových zemích asi Ľ lidí. Celosvětově připadá nejvíc na ischemickou chorobu srdce(7,2 mil.) a na cévní onemocnění mozku (4,6 mil.), přitom v rozvojových zemích jsou cévní mozkové příhody (CMP) dvojnásobně častější. KVO spotřebují minimálně 10% přímých nákladů na zdravotní péči. Více než ˝ těchto nemocí postihuje seniory a další náklady jsou „skryty“ v rodinách, atd. Mezi 12 vedoucími nemocemi se chronické a infekční nemoci podílejí téměř stejným dílem na celosvětové zátěži nemocemi.

Globální nemoci a rizikové faktory :

ICHS, CMP, ARI, TBC

Chronická obstruktivní plicní nemoc - CHOPN

Průjmy, dyzentérie

AIDS

Malárie

Hepatitis B

Předčasná narození

Spalničky

Bronchopneumonální carcinom

Rakovina celkem

Deprese

Nehody v dopravě, války, padlí, sebevraždy

Rizikové faktory

Malnutrice

Hygiena/sanitace

Nechráněný sex

Alkohol

Tabák

Zaměstnání

Hypertenze

Tělesná inaktivita

Zakázané léky/drogy

Znečištěné ovzduší

Česká republika

nejčastější příčinou jsou úmrtí KVO (50–60%), následují onemocnění nádorová (20-25%), úrazy (10%). Na vzniku se podílí :

nesprávný způsob života (50-60%); – kuřáctví, energeticky nepřiměřená a nevhodně složená výživa, nízká pohybová aktivita, nadměrná psychická zátěž spojená se stresem, nadměrný konzum alkoholu, drogové závislosti, nevhodné sexuální chování

nevhodné životní a pracovní prostředí (10-20%); – znečišťování ovzduší, vody a půdy, chemizace prostředí a potravin, působení škodlivých fyzikálních faktorů (hluk, záření)

nesprávná či nedostupná lékařská péče (10%);

dědičné vlivy se podílejí poměrně malým procentem (10%);

Prevence nemocí civilizace v ČR

Z hlediska prevence je možné docílit pozitivní změny ve vývoji zdravotního stavu za předpokladu, že dojde k výrazné změně životního stylu. To znamená:

docílit pozitivních změn ve výživových zvyklostech;

výrazně snížit prevalenci kuřáctví;

snížit spotřebu alkoholu;

zvýšit podíl tělesné aktivity v denním životě;

dodržovat zásady správného sexuálního chování;

zaměřit se na důslednou prevenci drogových závislostí

Životní styl významně ovlivňuje zdraví a je klíčovým momentem prevence poruch zdraví.

Podpora zdraví

Podpora zdraví obnáší celý soubor příbuzných aktivit, a to od redukce výskytu nemocí a primární prevence až po posilování a upevňování zdraví v nejširším smyslu.

Významným mezníkem pro podporu zdraví byl program WHO „Zdraví pro všechny do roku 2000“.

Hlavní součásti podpory zdraví:

Prevence, zdravotní výchova a veřejná politika zohledňující zdraví (nebo-li „zdravá veřejná politika“).

Prevence - aktivita zabraňující vzniku onemocnění (než se nemoc projeví). Patří sem také právní normy, ochraňující zdraví.

Podpora zdraví

Zdravotní výchova - definována, jako proces poskytování informací a rad napomáhajících rozvoji znalostí a dovedností s cílem změnit chování.

WHO definuje zdravotní výchovu jako dvoustupňový proces:

Podporuje kritické vědomí, objasňuje hodnoty, zkoumá postoje, vzdělává tvůrce politiky

Umožňuje a ovlivňuje kontrolu nad vlastním zdravím.

Typy aktivit :

vzdělání s cílem změny postoje a chování;

vzdělání zaměřené na poskytnutí informací a rozvoj poznání a vzdělání lidí v oblasti zdravotních problémů;

povzbuzení lidí v tvorbě jejich vlastních kritických přístupů ke zdraví

Podpora zdraví Veřejná politika zohledňující zdraví („zdravá veřejná politika“)

Zdravá veřejná politika je charakterizovaná explicitním zájmem o zdraví a spravedlnost ve všech politických oblastech a přijetím politické odpovědnosti za vlivy na zdraví.

Hlavním cílem je vytvoření příznivého prostředí, které lidem umožní žít zdravě. Týká se i sociálního a fyzikálního prostředí, které by mělo být utvářeno s ohledem na zachování a posilování zdraví.

Ve dvacátém století nové interpretace příčin nemocí přesunuly hlavní pozornost od prostředí do intervencí na osobní úrovni (posun od enviromentálního přístupu k behaviorálnímu).

Modelypodporyzdraví