DeteksiDeteksi DiniDini&&

AlurAlur PenatalaksanaanPenatalaksanaanKankerKanker ServiksServiks

dr. Imam Rasjidi, dr. Imam Rasjidi, SpOG(KSpOG(K) )

DisampaikanDisampaikan PadaPada Seminar Seminar SehariSehari POGI POGI BantenBantenPerkembanganPerkembangan TerkiniTerkini PenyakitPenyakit ServiksServiks dandan KegawatKegawat

DaruratanDaruratan ObstetriObstetriTangerangTangerang, 17 November 2007, 17 November 2007

dr. Imam Rasjidi, SpOG (K) Onk lahir di Surabaya tahun 1960dr. Imam Rasjidi, SpOG (K) Onk lahir di Surabaya tahun 1960Lulus pendidikan dokter tahun 1986 di FK Unair SurabayaLulus pendidikan dokter tahun 1986 di FK Unair SurabayaTahun 1990Tahun 1990--1995 menempuh pendidikan Spesialisasi Obstetri 1995 menempuh pendidikan Spesialisasi Obstetri Ginekologi UnairGinekologi UnairTahun 2000Tahun 2000--2004 menempuh pendidikan konsultan Onkologi Ginekologi 2004 menempuh pendidikan konsultan Onkologi Ginekologi FKFK--UIUIMengikuti pendidikan Displasia dan Onkologi di Royale Women HospMengikuti pendidikan Displasia dan Onkologi di Royale Women Hospital ital Melbourne Australia tahun 2000Melbourne Australia tahun 2000Kandidat Doktor Program Doktoral bidang Epidemiologi Klinik FKMKandidat Doktor Program Doktoral bidang Epidemiologi Klinik FKM-- UIUIKepala Divisi Onkologi dan Ginekologi Rumah Sakit dr. Saiful AnwKepala Divisi Onkologi dan Ginekologi Rumah Sakit dr. Saiful AnwararSebagai dosen Obstetri Ginekologi di Fakultas Kedokteran UniversSebagai dosen Obstetri Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas itas Brawijaya, Malang dan Univeristas Pelita Harapan, Tangerang. Brawijaya, Malang dan Univeristas Pelita Harapan, Tangerang.

PendahuluanPendahuluan

MerupakanMerupakan jenisjenis kankerkanker terbanyakterbanyak keduakeduapadapada wanitawanita dandan menjadimenjadi penyebabpenyebab lebihlebihdaridari 250.000 250.000 kematiankematian padapada tahuntahun 2005.2005. 80 % 80 % kematiankematian terjaditerjadi didi negaranegaraberkembangberkembang..

FaktorFaktor EtiologiEtiologi

InfeksiInfeksi Human Human PavillomaPavilloma Virus (HPV). Virus (HPV). HPV HPV tipetipe 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 56, dandan 58 58 seringsering ditemukanditemukan padapada kankerkankerdandan lesilesi prakankerprakanker..HPV HPV adalahadalah DNA virus yang DNA virus yang menimbulkanmenimbulkanproliferasiproliferasi padapada permukaanpermukaan epidermal epidermal dandanmukosamukosa..InfeksiInfeksi HPV HPV seringsering terdapatterdapat padapada wanitawanitayang yang aktifaktif secarasecara seksualseksual..

FAKTOR RISIKOFAKTOR RISIKO

FaktorFaktor RisikoRisiko

PerilakuPerilaku SeksualSeksualMerokokMerokokNutrisiNutrisiPerubahanPerubahan SistemSistem ImunImun

WANITA YANG MEMPUNYAI RISIKO MENDAPAT KANKER LEHER RAHIM

ResikoResiko RelatifRelatif CA Cervix CA Cervix daridariBeberapaBeberapa FaktorFaktor

4Merokok > 5 batang perhari

Selama > 20 tahun (dibandingkan < 1 tahun)

3,2Genital warts

Ada (dibandingkan tidak ada)

7Jumlah pasangan seks sebelum usia 20 tahun

> 1 pasangan (dibandingkan tanpa pasangan)

3,6Jumlah pasangan seks

> 4 pasangan (dibandingkan 0 atau 1 pasangan)

26731

Jarak antara hubungan seks pertama dengan menarche (tahun)< 11 56 10> 10

1631

Usia pertama hubungan seks (tahun)< 1616 19> 19

Risiko relatifFaktor Risiko

MODALITAS DETEKSI DINI

KANKER SERVIKS

Triase

Normal CIN Cancer

IVA

Colposcopy + biopsy/LEEP

Histopathology

Treatment

SEE AND TREAT

Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) GYNESCOPY

CERVIKOGRAPHY COLOSCOPIY PAPNET (COMPUTERISASI) THIN PREP HPV TESTING

....

DETEKSI DINI KANKER SERVIK

PAP Test

Pencegahan Kanker ServiksPencegahanPencegahan KankerKanker ServiksServiks

KankerKanker ServiksServiks merupakanmerupakan penyakitpenyakit yang yang dapatdapatdicegahdicegahPencegahanPencegahan primerprimer PendidikanPendidikan untukuntuk menurunkanmenurunkan perilakuperilaku seksek risikorisiko tinggitinggi.. PemeriksaanPemeriksaan untukuntuk menurunkan/mencegahmenurunkan/mencegah risikorisiko terpaparterpapar

virus HPV.virus HPV. VaksinasiVaksinasi HPVHPV

PencegahanPencegahan skunderskunder PengobatanPengobatan lesilesi prekankerprekanker sebelumsebelum berkembangberkembang menjadimenjadi

kankerkanker serviksserviks ((melakukanmelakukan testes skriningskrining))

Pencegahan Skunder Kanker ServiksPencegahanPencegahan SkunderSkunder KankerKanker ServiksServiks

KunciKunci pentingpenting : : DeteksiDeteksi lesilesi prekankerprekanker

JawabanJawaban : : -- MetodeMetode skreningskrening yang yang baikbaik

TesTes PAP PAP dipertimbangkandipertimbangkan menjadimenjadi gold gold

standard standard MemilikiMemiliki keterbatasanketerbatasan ??

AlternatifAlternatif Pap Smear Pap Smear What are they ? IVAWhat are they ? IVA

DeteksiDeteksi DiniDini KankerKanker ServiksServiks

TesTes skriningskriningTesTes pelengkappelengkapTesTes diagnostikdiagnostik

TES SKRININGTES SKRINING

TesTes PapPap KonvensionalKonvensional PapnetPapnet ((skriningskrining dibantudibantu komputerkomputer)) ThinprepThinprep (liquid base, thin layer cytology)(liquid base, thin layer cytology)

IVA IVA ((InspeksiInspeksi Visual Visual dengandengan AsamAsamAsetatAsetat))

TES PELENGKAPTES PELENGKAP

99ServikografiServikografi99TesTes HPVHPV--DNA DNA

TES DIAGNOSTIKTES DIAGNOSTIK

KolposkofiKolposkofi

Pap SmearPap SmearPap Smear

Pemeriksaan sitologi eksfoliatifdari epitel serviks untuk mendeteksi

lesi prakanker secara dini

1. Usapan spatula Eyre padaektoserviks dulu,Pulas di kaca benda

2. Usapan Cytobrush padaendoserviks,Pulas di kaca benda

3. Rendam kaca bendadalam alkohol 96%,minimal 30

1).

2).

Tes PAP

Padanan dari klasifikasiPadananPadanan daridari klasifikasiklasifikasi

K o i l o c y t o s i sK o i l o c y t o s i s

D y s p l a s i aD y s p l a s i a CISCIS

HGSILHGSIL

HGSILHGSIL

CIN IICIN II

ModMod

ASASCUSCUS

ASASCUSCUS

CarcinomaCarcinomaHGSILHGSILLGSILLGSILNEGATIFNEGATIF

CarcinomaCarcinomaHGSILHGSILLGSILLGSILBenignBenignCellularCellularChangesChanges

WNLWNL

CancerCancerCIN IIICIN IIICIN ICIN I

AtypiaAtypiaNormalNormal

CancerCancerSevSevMildMild

InflamInflamNormalNormal

Class VClass VClass IVClass IVClass IIIClass IIIClass IIClass IIClass IClass I

InspeksiInspeksi Visual Visual dengandengan AsamAsamAsetatAsetat (IVA)(IVA)

MelihatMelihat serviksserviks untukuntuk mendeteksimendeteksiabnormalitasabnormalitas setelahsetelah pemakaianpemakaian asamasam

asetatasetat

Asam asetat 3-5% Epitel serviks abnormal

Perubahan osmotik

Ekstrasel hipertonik

Membran kolaps

DNA

Epitel acetowhiteCahaya

Penanggulangan Kanker serviks di indonesia

Setelah dipulas Asam Asetat 3 5%

IVA9 Non invasif9Mudah murah9 di Puskesmas9 Hasil LANGSUNG9 Sensitivitas, spesifisitas

Memadai untuknegara di sarana terbatas

Provider IVA:Bidan

Perawat terlatih

Dokter umum

Dokter spesialis

SensitivitasSensitivitas, , SpesifisitasSpesifisitas??StudiStudi SkriningSkrining TemuanTemuan IVA (1)IVA (1)

HSIL and More HSIL and More severesevere

NurseNurse83,5%83,5%58,3%58,3%2,7542,754S.AfricaS.AfricaDenny et al. (2002) Denny et al. (2002) 1111

HSIL and More HSIL and More severesevere

NurseNurse83,%83,%58,%58,%2,9442,944S.AfricaS.AfricaDenny et al.Denny et al.(2000) 10(2000) 10

HSIL and more HSIL and more severesevere

Nurse MidwifeNurse Midwife64%64%77%77%2,2032,203ZimbabweZimbabweUniv.of ZimbabweUniv.of ZimbabweJHPIEGO JHPIEGO

CIN II and more CIN II and more severesevere

GynecologicGynecologicOncologistOncologist

74%74%71%71%1,9971,997ChinaChinaBelinsonBelinson et al.et al.JHPIEGO (1999) 9JHPIEGO (1999) 9

CIN ICIN I--II and II and more severemore severe

ColposcopistColposcopistpostgradpostgrad traintrain

24002400ItalyItalyOttavianoOttaviano et.al et.al (2001) 8(2001) 8

Grade ofGrade ofDisDis DetectedDetected

Level ofLevel ofProviderProvider

SpecificitySpecificitySenstvSenstv..NuNu. of. ofwomenwomen

CountryCountryFirst AuthorFirst Author

STUDI IVA di INDONESIA

Not informedNot informedGynecologistGynecologist95,295,276,976,91,5441,544JakartaJakartaSjamsuddinSjamsuddin(1995)(1995)

2 days2 daysMidwifeMidwife84845757152152SamarindaSamarindaSastrowardoyoSastrowardoyo AA(2000)(2000)

2 days +2 days +guidingguiding

MidwifeMidwife(86,7) ?(86,7) ?(95,4) ?(95,4) ?1.0121.012JakartaJakartaHanafiHanafi I/I/OcviyantiOcviyanti DD(2001)(2001)

2 days +2 days +guidingguiding

MidfiweMidfiwe98,998,998,298,23,1963,196PademangaPademangann --JakartaJakarta

NurannaNuranna LL(2005)(2005)

2 weeks2 weeksGP, MidwifeGP, MidwifeOn going On going researchresearch

4,3044,304JakartaJakartaFemale CaFemale CaProgram(2005)Program(2005)

Gynecologist/GPGynecologist/GP

Gynecologist/GPGynecologist/GP

ProviderProvider

95.595.5

12.812.8

SpSp(%)(%)

Not informedNot informed8787215215BandungBandungGandamihardjaGandamihardja SS(2002)(2002)

Not informedNot informed100100208208PalembangPalembangA.ZainulA.Zainul SalehSaleh(2000(2000

Length of Length of TrainingTraining

SnSn (%)(%)Number Number CityCityAuthorAuthor

SS afetyafetyaa cceptabilitycceptabilityFF easibilityeasibility

EE ffectivenessffectiveness

IVA?

MetodeMetode skriningskrining didi IndonesiaIndonesia

InspeksiInspeksi visualisasivisualisasi dengandenganaplikasiaplikasi asamasam asetatasetat (IVA)(IVA)

Meja ginekologi / tempat tidurLampu sorot

SpekulumAsam asetat 3-5%

Kapas lidi

LangkahLangkah langkahlangkah pemeriksaanpemeriksaan IVAIVA

PasienPasien berbaringberbaring dalamdalam posisiposisi litotomilitotomiDiDi pasangpasang spekulumspekulum cocorcocor bebekbebek yang yang keringkering tanpatanpa pelumaspelumasSumberSumber cahayacahaya daridari belakangbelakang lampulampu sorotsorot 100 watt, 100 watt, diarahkandiarahkankedalamkedalam lubanglubang vagina vagina sehinggasehingga serviksserviks tampaktampak jelasjelas terlihatterlihatPemeriksaanPemeriksaan harusharus dapatdapat menampakkanmenampakkan sambungansambunganskuamokolumnarskuamokolumnar lama lama dandan barubaru dimanadimana daerahdaerah didi antaranyaantaranya disebutdisebutdaerahdaerah transformasitransformasiJikaJika hasilhasil inspekuloinspekulo dicurigaidicurigai terdapatterdapat infeksiinfeksi padapada serviksserviks, , makamakapasienpasien harusharus terapiterapi terlebihterlebih dahuludahulu dandan diperiksadiperiksa ulangulang satusatu mingguminggukemudiankemudianDiambilDiambil sediansedian sitologisitologi dengandengan prosedurprosedur standarstandar, , yaituyaitu MengusapMengusap permukaanpermukaan tumpultumpul spatula spatula ayreayre, , dandan kanaliskanalis

servikalisservikalis dengandengan cytobrushcytobrush KeduanyaKeduanya dihapuskandihapuskan diatasdiatas kacakaca obyekobyek yang yang telahtelah didi beriberi

nomornomor sitologisitologi KemudianKemudian didi fiksasifiksasi dalamdalam botolbotol alkoholalkohol 95% 95% selamaselama 30 30 menitmenit DikeringkanDikeringkan dalamdalam udaraudara terbukaterbuka dandan diberidiberi namanama sertaserta nomornomor

uruturut

Setelah selesai mengambil sediaan sitologi, dilakukanpemeriksaan IVA dengan cara membasahi permukaan serviksdengan asam asetat 3%, selanjutnya sengan mata telanjangdilihat perubahan yang terjadi pada serviks : Normal : jika tidak terdapat bercak putih pada daerah

transformasi (tes IVA negatif) Atifik : jika terdapat bercak putih pada daerah

transformasi (tes IVA positif)Pengambilan sediaan sitologi dan pemeriksaan IVA harusdilakukan oleh orang yang samaHasil temuan IVA dicatat pada status pasienSediaan sitologi dikirim ke laboratorium sitologiPada kasus dimana pemeriksaan IVA positif, pasien dirujukuntuk kolposkopiPada kasus dimana hasil sediaan sitologi abnormal, pasiendirujuk untuk kolposkopi

SkriningSkrining kankerkanker serviksserviksKolposkopiKolposkopi

Visualisasi epitel dan perubahanvaskuler vagina dan serviks.

VisualisasiVisualisasi daerahdaerahtransformasitransformasi

VisualisasiVisualisasi lesilesi BiopsiBiopsi lebihlebih terarahterarah

KeuntunganKeuntungan ::

KerugianKerugian :: PeralatanPeralatan mahalmahal MembutuhkanMembutuhkan

pendidikanpendidikan KurangKurang spesifikspesifik

SkriningSkrining kankerkanker serviksserviks

KolposkopiKolposkopi

SkriningSkrining kankerkanker serviksserviksServikografiServikografi

Tidak sakit Mudah digunakan Tersedia dokumentasi Akurasi cukup tinggi

Membutuhkan alat khusus Lebih mahal dari pada tes Pap Kurang sensitif Laboratori diluar negeri

Keuntungan :

Kerugian :

SkriningSkrining kankerkanker serviksserviksTesTes DNA HPVDNA HPV

MetodeMetode molekulermolekuler untukuntuk menentukanmenentukantipetipe HPV HPV risikorisiko tinggitinggi. .

SpesifikasiSpesifikasi lebihlebih rendahrendah daridari testes Pap .Pap .ManfaatManfaat padapada wanitawanita usiausia > 35 > 35 tahuntahun..

BiayaBiaya mahalmahal..

AutoCYTEPAP NET

Hasil Skrining PAP NET dengan AutoCyte

PAP NET

Hasil PAP NETsetelah di baca oleh Ahli Sitologi

PAP NETPAP NET

Pap Net Pap Net meningkatkanmeningkatkan akurasiakurasi skriningskrining apusanapusanserviksserviks dengandengan mengurangimengurangi angkaangka negatifnegatifpalsupalsu..

ReskriningReskrining Pap Net Pap Net daridari hasilhasil negatifnegatif skriningskriningmanual manual didapatkandidapatkan 4,8 % abnormal. 4,8 % abnormal. ((Ferenczy,dkkFerenczy,dkk. 1996). 1996)

Kelebihan Pap Net Menurunkan angka negatif palsu dan positif palsu. Meningkatkan akurasi pemeriksaan Tes Pap. Menurunkan angka kesalahan skrining. Menurunkan waktu pemeriksaan skrining Tes Pap. Mengurangi angka kelelahan skrining. Jumlah sampel yang diperiksa dapat dalam jumlah besar.

Kekurangan Pap Net Harga mahal dan tidak ekonomis. Masih memerlukan tenaga ahli sitologi untuk menegakkan

diagnosis.

THIN PREPLIQUID BASED CERVICAL CYTOLOGY

Thin Prep

Preparasi sediaan Tes Pap dengan teknikThin-Layer dimana hasil smear dapatberupa satu lapisan sel-sel tidak bertumpukdan tidak tertutup oleh darah, mukus, ataudebris lainnya dengan.

Tujuan Thin Prep

untuk meningkatkan akurasi hasil Tes Pap.

Pap konvensional Thin prep

A S C U S

Thin prepPap konvensional

Kelebihan Thin Prep

Menurunkan angka negati palsu dan positif palsu Menurunkan angka Kesalahan interpretasi Meningkatkan akurasi Tes Pap Mengurangi kelelahan skriner

Kekurangan Thin Prep Harga mahal

Skrining Kanker ServiksSkriningSkrining KankerKanker ServiksServiks

InspeksiInspeksi Visual Visual dengandengan AsamAsamAsetat(IVAAsetat(IVA).).ServikografiServikografi..TesTes HPV.HPV.KolposkofiKolposkofi..

Pilihan Lain:

INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT

Nama lain Aided Visual Inspection of Cervix, or Acid Acetic Test

ServikografiServikografi

KameraKamera yang yang menghasilkanmenghasilkanpanoramikpanoramik gambargambar serviksserviks dengandenganresolusiresolusi tinggitinggi..

TesTes pelengkappelengkap yang yang meningkatkanmeningkatkansensitivitassensitivitas dandan spesifisitasspesifisitas testes pap pap untukuntuk mendeteksimendeteksi lesilesi prakankerprakanker dandankankerkanker serviksserviks..

TesTes HPVHPV

HPV HPV sulitsulit dikulturdikulturTesTes deteksideteksi dandan tipetipe HPV HPV

3 3 testesHybrid Capture 2 ( HC2)Hybrid Capture 2 ( HC2)Polymerase Chain Reaction (PCR)Polymerase Chain Reaction (PCR)In Situ Hybridization (ISH)In Situ Hybridization (ISH)

TipeTipe HVPHVP

Ada 2 tipe HPV Risiko rendah, Risiko Tinggi

RisikoRisiko RendahRendah 6, 11, 42, 43, 446, 11, 42, 43, 44RisikoRisiko TinggiTinggi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,

6868

Source-Program for Appropriate Technology in Health [PATH] 1997.

Efektip Aman Praktis Nyaman Ketersediaan

Inspeksi Visual Asam Asetat

Ya Ya Ya Ya Ya

Visual Screning Unaided

Tidak Ya Ya Ya Ya

Automated Pap Screening

Ya? Ya ? Tidak Tidak

Skrining HPV Ya Ya ? ? Ya

Servikografi Ya? Ya ? ? Ya

Vaksin HPV ? ? Ya ? Tidak

PendekatanPendekatan untukuntuk PencegahanPencegahan kankerkanker serviksserviksdidi SaranaSarana PelayananPelayanan KesehatanKesehatan SederhanaSederhana

AlternatifAlternatif selainselain Pap Smear: Pap Smear:

ALURALURPENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

LesiLesi PrakankerPrakanker

DisebutDisebut: : LesiLesi IntraepitelIntraepitel (Cervical (Cervical Intraepithelial Intraepithelial NeoplasiaNeoplasia))AwalAwal perubahanperubahan menujumenuju karsinomakarsinomaserviksserviks uteriuteriDiawaliDiawali NIS I NIS I NIS II NIS II NIS IIINIS III

ClaficatioClaficatio of of HistopatologicalHistopatological FindingsFindings

Di kutip dari:Frappart, et al. Histopathology and Cytopathology of the Uterine Cervix.Digital Atlas, Lyon, France: IARC Press, 2004.

CIN as Seen In CIN as Seen In ColposcopyColposcopy

Di kutip dari:Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress.JAMA. 2002;287:21202129.

By: By: tjah_ajoekoe@yahoo.co.idtjah_ajoekoe@yahoo.co.id

TERIMA KASIHTERIMA KASIH