DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Asesor :Dr. Ruderico Cabada Expositor: I.M José Castillo López

Hospital Distrital II1 Jerusalén – La Esperanza

1. DEFINICIÓN

Separación completa o parcial de la placenta normalmente implantada de la decidua basal, después de la 22ª semana de gestación y antes del tercer estadio de la labor de parto

2. TIPOS: Según la presencia o no de ginecorragia:

DPP evidente: aprox. 80% de los casosDPP oculta: aprox. 20% de los casos

3. INCIDENCIA: La incidencia publicada varía de 1/86 a 1/206 partos.Estudios en Lima publican una incidencia de 1/30 a 1/142 partos

4. ETIOLOGÍADesconocida

5. FISIOPATOLOGÍA El DPP es resultado de una hemorragia en la interfase decidua – placenta. Se han postulado diversos mecanismos:

Lesión vascular local (pre eclampsia, DM, HTA

crónica, tabaquismo, uso de cocaína)

Elevación brusca de la presión venosa uterina

transmitida al espacio intervelloso

(vasodilatación secundaria a shock)

Fuerzas de cizallamiento producto de un

traumatismo

Iniciación de la cascada de coagulación

Alteración en la interfase decidua -placenta .

6. FACTORES DE RIESGO

ASOCIADOSFACTOR R.R

Edad y paridad aumentada 1.3 – 1.5

Pre eclampsia 2.1 – 4.0

RPMO 1.8 – 3.0

Gestación multifetal 2.1

Polihidramnios 2.0

Tabaquismo 1.4 – 1.9

Trombofilias 3 – 7

Uso de cocaína 2.0 – 10.0

DPP previo 10 – 25

7. CUADRO CLÍNICOLos signos y síntomas del DPP pueden variar considerablemente.

La triada clínica fundamental es dolor abdominal, la hemorragia genital

y la hipertonía uterina.

La intensidad de la presentación de los síntomas suele ser proporcional al

grado de desprendimiento

Las manifestaciones mas frecuentes son:

Sangrado vaginal en el tercer trimestre

Dolor e hipersensibilidad uterina

Sufrimiento fetal

Hipertonía uterina

Trabajo de parto pretérmino idiopático

Óbito fetal

8. CLASIFICACIÓNDe acuerdo a los signos y síntomas clínicos

GRADO 1Ginecorragia leve e irritabilidad uterinaPA y fibrinógeno: normalesFCF: patrón normal

GRADO 2Ginecorragia leve a moderadaIrritabilidad uterina en taquisistolia o tetaniaPA: normal FC: aumentada – hipotensión postural Fibrinógeno: normal o bajoFCF: patrón anormal

GRADO 3Ginecorragia moderada asevera. Puede ser ocultaÚtero tetánico y dolorosoPA: hipotensiónFibrinógeno: ≤ 150mg/dlFeto muerto Otras anomalías de la coagulación (trombocitopenia, disminución de los factores)

9. DIAGNÓSTICO

Clínico: el Dx de DPP es clínico y debe sospecharse en

gestantes que inician con sangrado vaginal o dolor

abdominal o ambos, una historia de traumatismo y las

que inician trabajo de parto prematuro sin causa

aparente (Evidencia III)

Ecografía: la apariencia ecográfica del DPP depende

en gran medida en el tamaño y la localización de la

hemorragia, así como la duración entre el

desprendimiento y el momento en que se realizó el

examen ecográfico. Sin embargo su valor dx es

limitado y puede no detectarlo hasta en la mitad de los

casos (II-2)

9.1. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA DX DE DPP(evidencia III)

1. Colección placentaria bajo la placa crónica (entre la

placenta y el L.A).

2. Movimiento como gelatina de la placa coriónica con la

actividad fetal

3. Colección retroplacentaria

4. Hematoma marginal

5. Hematoma subcoriónico

6. Aumento heterogéneo del espesor placentario (>5cm

en un plano perpendicular

7. Hematoma intra-amniótico)

El papel más importante de la ecografía está en

determinar la ubicación de la placenta (evidencia III)

10. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

Placenta previa

Rotura uterina

Amenaza parto prematuro

Otros: corioamnionitis, apendicitis, colecistitis,

gastroenterocolitis, litiasis urinaria.

11. EXÁMENES AUXILIARES

Laboratorio: Hb, GS y Factor RH, pbas. Cruzadas,

plaquetas y perfil de coagulación, creatinina, examen

de orina completa, Gram s/c, urocultivo

Ecografía obstétrica; monitoreo fetal

MANEJO:El manejo del DPP debe ser individualizado, caso por caso,

dependiendo de la gravedad del desprendimiento y la EG en que

ocurre (evidencia II- 2)

Medidas generales

Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales

Primarias y Básicas – FONP Y FONB- (Categorías I-1, I-2, I-3,

I-4)

• Reconocer los signos de alarma y factores asociados.

• Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.

• No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo.

• En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según

lo señalado en la Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico.

• Referencia oportuna con las siguientes medidas:

- Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9‰

con catéter endovenoso N° 18.

- Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3

litros por minuto.

- Posición decúbito lateral izquierdo.

- Abrigo adecuado.

- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional

capacitado.

- Estimar pérdidas sanguíneas.

- El acompañante debe ser un potencial donante de sangre.

• Comunicar al lugar de referencia.

• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.

• Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional

capacitado en atención de parto y manejo de shock hipovolémico.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y

Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2)

• Aplicar medidas generales realizadas en

establecimientos con FONP y/o FONB.

• Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de

especialistas.

• Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa

segura, flebotomía o catéter central.

• Realizar examen clínico general y preferencial

obstétrico.

• Determinar el estado general de la paciente.

• Monitoreo materno-fetal estricto:

- Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica

uterina y tono uterino cada 15 minutos.

- Delimitar fondo y altura del útero.

- Colocar paño perineal permanente para cuantificar

el sangrado.

- Controlar diuresis horaria.

• Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y

solicitar exámenes auxiliares respectivos

• Solicitar depósito de sangre.

• De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de

hospitalización, cuidados intermedios, UCI) o definir que

pase a sala de operaciones.

MANEJO ESPECÍFICO• Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la edad

gestacional.

DPP y feto vivo > 24 SS, con signos de SFA se debe terminar por

cesárea salvo que el parto vaginal sea inminente

En madre hemodinámicamente y BF adecuado, puede tener

chance de parto vaginal si las condiciones obstétricas son

favorables

Madre hemodinámicamente estable y feto muerto ó < 24 S,

chance de parto vaginal si las condiciones obstétricas son

favorables

• Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 cm Intentar el parto

vaginal con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la decisión

de la vía del parto se hará individualmente.

• Útero infiltrado (útero de Courvalier) que no se contrae:

reposición de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o histerectomía.

Se considerará signo de SFA•Desaceleraciones tardías repetitivas en la FCF

•Desaceleraciones variables sostenidas con

pérdida de la variabilidad

•Bradicardia fetal sostenida.

COMPLICACIONES

MATERNAS

Shock hipovolémico

IRA

CID

Útero de Couvelaire – atonía uterina

FETALES:

Hipoxia

Anemia

Trastornos del SNC

Muerte fetal

Prematuridad

Sanchez SE, Pacora PN, Farfan JH, Fernandez A, Qiu C, Ananth CV, Williams MA. Risk factors of abruptio placentae among Peruvian women. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan;194(1):225-30.

Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidades resolutivas: guía técnica/Ministerio de Salud. Direccioón General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud 2006

Kaminsky LM, Ananth CV, Prasad V, Nath CA, Vintzileos AM. The influence of maternal cigarette smoking on placental pathology in pregnancies complicated by abruption. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(3): 275.e1–275.e5.

Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC. Fundamentos de obstetricia (SEGO). Madrid, 2007

Shen TT, DeFranco EA, Stamilio DM, Chang JJ, Muglia LJ. A populationbased study of race-specific risk for placental abruption. Pregn Childbirth. 2008;8:43.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS