Deseto p. iz bioetike

8/9/2019 Deseto p. iz bioetike

1/38


2/38

I. Odnos lijenik-pacijent Odnos lijenik-pacijent i zdravstveni

radnik-pacijent postaje u medicini sve

jasnije temeljem moralne problematike.Taj se odnos shvaa kao vjernost i lijenika i pacijenta, zdravstvenog

radnika i pacijenta, vrednotama ljudske osobe

i stalnog vrednovanja toga odnosa. To je ono to zahtijeva personalistiku

postavku medicine.


3/38

S obzirom na tu temu, potrebno jeprodubiti neka razmiljanja kako bismo

tonije odredili narav moralnog odnosa,

vane trenutke u kojima se on izraava,

ali i definirali temeljna znaenja lijenikovaina i pacijentova pristanka na njega.


4/38

1. Narav odnosa lijenik-pacijent ivot i zdravlje su dobra povjerena osobi i svatko ima

pravo-obvezu odgovorno se sluiti tim dobrima. Tako: pacijent je odgovoran za svoj ivot i svoje zdravlje, ali nemaapsolutnu vlast samovoljno njime upravljati, ve mu je obvezazatititi svoj ivot i brinuti se za vlastito zdravlje.

Lijenik je strunjak koga pacijent slobodno izabire, poziva iprihvaa da pomogne sprijeiti bolest ili je izlijeiti. On je onaj

koji prua kvalitetnu uslugu. Prema tome, pacijent je uvijek glavni posrednik (u sluaju

zapreke, aktivna uloga prelazi na lanove obitelji ili zakonitepredstavnike) u brizi oko svoga zdravlja.


5/38

Lijenik koji se odaziva pozivu da bolesniku pomognetakoer je sudionik u brizi oko zdravlja drugoga, ali ne tako da radi na nekom objektu ve da surauje s glavnim

subjektom oko odreenog cilja.

U sluaju kad su mnogi bolesnici pasivni pa lijenicipostaju jedinim djelatnicima nema odgovarajuegodnosa. Tim se ne eli rei da bolesnik moe zahtijevati bilo kakvo

poduzimanje od strane lijenika, a ni to da moe prisvojiti

nadlenost koja pripada lijeniku.


6/38

Savjest i nadlenost lijenika ostaju, kao to ostaje daobojica moraju postupati moralno. Ako pacijent, koji je sudionik i prvi odgovoran ali ne i apsolutni

gospodar nad vlastitim ivotom niti nad lijenikovom savjeu,zahtijeva nedoputene usluge (npr. eutanaziju), lijenik ih moe imora odbiti, isto kao to mora odbiti postupke lijeenja ako usavjesti procijeni da su neprikladni ili tetni.

Rije je stoga o ugovoru izmeu osoba od kojih je jedna

glavni odgovorni za inicijativu, a druga je nadlenija unainima rjeavanja problema; rije je o dogovoru, koji se moe prekinuti, u sluaju da jedna od

dviju strana sprijei drugu i onemogui joj obavljanje terapije.


7/38

Iz analize lijenikova ina u njegovimdinaminim sastavnicama i zamrenosti

suradnje, proizlazi prvotna i opa odgovornost pacijenta

te podruno-specijalistika odgovornost

lijenika, koja je supsidijarnog karaktera i uokviru autonomne odgovornosti.


8/38


9/38

Dovoljno je napomenuti da se informativnidijalog treba shvatiti u dualnom i meuosobnom smislu, i da zahtijeva obvezu tajnosti i teku dunost informiranja

pacijenta o pravom stanju njegova zdravlja, o pogoranju ilineizljeivosti bolesti.

Moralno su vani svi vidovi koji obogauju dijaloki moment

vrijednostima i odgovornou. Ne treba zanemariti pripremu, bilotehnoloku bilo psiholoku, koju takav dijalog zahtijeva odlijenika.


10/38

Uestalost razgovora zadobiva jo vee moralnoznaenje kad se ulazi u fazu odluivanja, u kojoj

uvijek treba biti svjestan prvotnih prava koja imapacijent u odnosu na vlastito zdravlje. U topodruje ulazi problem suglasnosti, obavijetene, podrazumijevane

ili vjerojatne ve prema situacijama s obzirom nanune terapeutske ine (presaivanje,eksperimentiranja, itd.).


11/38

2. Utemeljenje lijenikovog ina Odnos izmeu lijenika i pacijenta uvijek je bio po prirodi

sloen jer i dijagnoza i terapija jako ovise o subjektivnimimbenicima. Ipak, od nastanka medicine pa sve dopoetka prolog stoljea taj je odnos samo iznimnosusretao stvarne probleme, i to samo ako se lijenik nijedrao pravila igre ili kad je bolesnik gubio povjerenjeprema onomu tko ga je lijeio.


12/38

Bilo bi zanimljivo produbiti s povijesnog motrita odnoslijenik-pacijent, ali na je cilj ovdje promatrati taj odnoss etikog motrita, tj. s motrita vrednota i etikih naelakoja opravdavaju ponaanje dvaju moralnih subjekata,lijenika i pacijenta. Moramo ipak ukazati na injenicu da je u hipokratskoj lijenikoj

etici odnos pacijent-lijenik bio utemeljen na modeludobrotvornosti: temeljna dunost lijenika bila je ostvariti dobropacijenta.


13/38

U ime tog dobra, cilj se ostvarivao esto s autoritetomlijenika ija je glavna odgovornost bila donositi sveodluke, te se vrlo lako moglo pasti u ono to je unegativnom znaenju nazvano lijeniki paternalizam. U tom modelu, npr., lijenik daje pacijentu odmjerenu informaciju

kako bi ga uvjerio, i eventualno natjerao, da neto ini za vlastitodobro, pa kotalo to i rtava na koje u tom trenutku pacijent nijespreman.

U interesu pacijenta, moglo se, osim toga, u nekim okolnostimatakoer neke informacije preutjeti, manipulirati istinom,intervenirati bez potpunog pristanka pacijenta.


14/38

U dananje vrijeme dolazi do uvrenja naelaautonomije koje deontoloki kodeksi postupnoprihvaaju. U drugoj polovini dvadesetog stoljea dolazido duboke preobrazbe medicinskog morala izdravstvene politike openito. Neki dogaaji pravnenaravi, kao i afirmacija stanovitih civilnih prava (pravo nazdravlje i informaciju, pravo ne biti podreen

eksperimentiranju bez pristanka, itd.), poduprti socijalnimpokretima, potiu na novi razvoj u medicinskoj etici kojase sada naziva bioetikom. Sve se vie naglaava autonomija pacijenta.


15/38

U modelu autonomije, lijenikov in postajepozitivan ne toliko jer ostvaruje dobro pacijenta

ve to proizlazi iz njegova slobodnog izbora. Informacija ima ovdje samo ulogu da omogui

pacijentu da se odlui, pa ako taj izbor i ne biorazuman u odnosu na vlastito kliniko stanje.

Lijenikov in tako dobiva ovo utemeljenje: pristanakpacijenta. Lijenik moe intervenirati samo uzpristanak pacijenta i nikad protivno njemu.


16/38

to se tie samog drutva, treba kazati da setrei utemeljujui imbenik lijenikog ina,

makarab extrinseco, odnosi na pravo. Lijeniko zvanje priznato je i kvalificirano kao pravnoi bez te kvalifikacije ne moe biti valjano obavljanomakar se in s nakanom usmjeravao na dobropacijenta i imao njegov pristanak.

S druge strane drutvo i, po njemu, nadleni autoritetivot i zdravlje promatra kao drutveno dobro injegovo ouvanje smatra obvezom koja je uostalom izakonski utemeljena.


17/38

Stoga je, za utemeljenje lijenikog ina setikog motrita, potrebno uzeti u obzir

sve tri sastavnice ili motivacije: a) dobro pacijenta kao objektivni element i

svrha; b) pristanak pacijenta i samog lijenika kao

subjektivni element; c) pravno priznanje kao drutvena sastavnica

i jamstvo zakonitosti, moralno zahtijevane.


18/38

3. Modeli odnosa lijenik-pacijent Dva suprotstavljena modela odnosa lijenik-pacijent,

proizila iz moralnog razmiljanja tijekom zadnjihetrdesetak godina, obiljeila su i moda previepojednostavila susret lijenika i pacijenta, s pravima idunostima obiju strana. U novije vrijeme neki autorimisle da bi otru oprenost tih dvaju modela bilo boljeizraziti u etiri modela, vodei rauna o nekimsvojstvima: razliiti ciljevi koji se dodjeljuju odnosu lijenik-pacijent, dunosti

lijenika prema pacijentu, uloga koju imaju vrednote pacijenta i,naposljetku, znaenje koje se dodjeljuje pojmu autonomijepacijenta.


19/38


20/38

Drugi model jest informativni, nazvan takoer i znanstveniiliinenjerskiili model korisnika: uzajamno djelovanje spacijentom slui lijeniku da prikupi sve informacije koje se

odnose na dijagnozu, terapije i rizike svakoga od njih. Nakontoga, uz temeljnu suglasnost pacijenta, on e obaviti potrebnezahvate. U ovom modelu podrazumijeva se da su u dijagnostiko-

terapeutskom tretmanu injenice strogo odvojene od vrednota;stoga, uzimajui da pacijent ima dobro definirane vlastite

vrednote, ono to mu nedostaje jest poznavanje injenica pa jeonda obveza lijenika pruiti mu sve one informacije koje epacijenta prikloniti radije ovom nego nekom drugom tretmanu.Nema prostora za vrednote lijenika niti za ono to lijenik mislio vrednotama pacijenta. Autonomija pacijenta vri stoga strogukontrolu u procesu lijenikovog odluivanja.


21/38

I ovaj model ima svojih nedostataka. Prvo, ograniavanje lijenika na potivanje

nadlenosti pacijenta u prihvaanju odluke, iskljuujega ne samo od mogunosti da nastoji posve shvatitivrijednosti koje tjeraju pacijenta da zatrai posebnuintervenciju, ve iznad svega da se upita koliko sebolest sukobljava s tim vrednotama.

Drugo, strah da nametne vlastita uvjerenja, oslobaalijenika od davanja savjeta pacijentu, to pacijentnaprotiv esto trai. Tree, dunost da ostane strogou prostoru svoje specijalizacije i nadlenosti, iniodnos neosobnim i nehumanim.


22/38

Trei model jest interpretativni. Uloga lijenika je pomoi pacijentu promisliti svoje

vrijednosti i dati znaenje vlastitim izborima, tako dalijenik, preko informacija o rizicima i blagodatimapojedinanih intervencija, pomae pacijentu daargumentira ovo posljednje i izabere one intervencijekoje bolje realiziraju specifine vrijednosti.

Pacijent, dakle, nema predodreene i fiksiranevrijednosti, a znaenje njegove autonomije jestznaenje samo-razumijevanja koje postaje uvijekjasnije zahvaljujui takoer pomoi lijenika-savjetnika.


23/38

Ovaj model u sebi je jako zanimljiv, ali i ovdje nijemogue ne otkriti neka ogranienja, a prvo je od njih toslaba pripremljenost u polju savjetnitva smeta lijenikuda u potpunosti razvije ovu ulogu. Osim toga, netkosmatra da se, ako je intervent lijenika previe direktan,riskira da se utjee na pacijenta, da ga se skoro uvjeri,

ograniujui tako njegove sposobnosti prosuivanja.


24/38

etvrti model je deliberativni, u kojem bi lijeniktrebao postupiti kao uitelj ili kao stariji bratpacijenta, informirajui ga o klinikim aspektimai vrednotama koje sadri svaki pojedinaniintervent. To je jedan istinski i poseban moralni hod koji trebaju

poduzeti i lijenik i pacijent kako bi doli do odluke,

hod u kojem lijenik ima veoma aktivnu ulogu kako biuputio pacijenta to bi trebao uraditi, kojom semetodologijom sluiti kako bi doao do odluke.


25/38

Usprkos ogranienjima ovog posljednjeg modela, autori koji su gadefinirali dre s ime se i mi slaemo - da upravo on mora bitiprivilegiran, navodei neke opravdavajue toke. Prije svega, pojam razmiljanja metodoloki praen o odlukama koje

treba preuzeti predstavlja idealni izraz autonomije pacijenta, smatrajuida ispravna autonomija nije ako se pod autonomijom misli samo nasamovoljno izabiranje ili na mogunost uvjetovanja lijenikove odluke.

Zatim ovdje je idealna slika koja postoji o lijeniku u naem drutvu, aona nije ograniavanje na pruanje tehnikih informacija, nego da moesavjetovati, pomoi da se prihvati odluka dajui argumente o razliitim

odnosnim vrednotama. to se tie rizika paternalizma, on je upravoiskljuen ukoliko ispravan pokuaj uvjeravanja od strane lijenika neznai nametanje: upravo je ovdje uloga autonomije pacijenta na kogaspada posljednja odluka.


26/38

4. Znaenje dobra pacijenta Kako se moglo vidjeti, mnogi od spomenutih modela

predstavljaju dubok konflikt, koji se u dananjoj bioetici,ini se, rjeava u korist samoopredjeljenja pacijenta injegove autonomije. U stvari, ne slau se svi znanstvenici u rjeavanju konflikta u

prilog autonomije kao apsolutne ili u svakom sluaju prvotnevrednote.

Neki izbor pacijenta naizgled autonoman, koji se lijeniku ini danije u skladu s najboljim interesima samog pacijenta, ne moepostati naelom uzdravanja, ve lijenika mora potaknuti natraenje zgodne prilike za intervenciju kako bi, koliko je mogue,pacijentu bilo vraeno dobro, ukljuujui i ponovnu uspostavunjegove autonomije.


27/38

Pellegrino i Thomasma su zato proirili pojamdobroinstva utemeljujui ga na povjerenju izmeulijenika i pacijenta (beneficience-in-trust); zajedniki im

je cilj stoga djelovati jedan za drugoga u najboljeminteresu. U tom smislu najbolji interes pacijenta postie se njegovim

ponovnim osposobljavanjem za autonomiju koja je na neki nainugroena boleu. Dijalog, komunikacija izmeu lijenika ipacijenta postaju neophodan imbenik za stvaranje uzajamnogpovjerenja kako bi pacijent mogao rei koja su njegovaoekivanja s obzirom na njegovu bolest, a to se tie neizljeivihbolesnika, na dostojanstvo njegova umiranja. U toj situacijipacijent moe traiti od lijenika da radi za njegovo dobro i da gainformira samo kad se radi o vanim i riskantnim zahvatima.


28/38

S druge strane, kad je pacijent u strahu ima li, ili ima livie, povjerenja izmeu njega i lijenika, moe izjavitipismeno, kakvu vrijednost pripisuje nastojanju lijenika

oko intervencije u njegovoj bolesti. Ta vrijednost, naime, ne moe biti ista za sve bolesnike pa se

prema tome istie da se "ne moe (...) nametati nikome obvezapribjegavanja nekoj vrsti kure koja, makar se koristila, ipak jonije bez opasnosti ili je preteka. Njezino odbijanje neizjednauje se sa samoubojstvom: znai prije svega ili

jednostavno prihvaanje ljudskog stanja, ili elja izbjegavanjaizvrenja lijenikove odluke koja nije razmjerna oekivanimrezultatima, ili elja da se ne nametnu previe teka bremenaobitelji ili zajednici".


29/38

Ostaje, ipak, jedna kljuna toka u odsudnommomentu dijagnostiko-terapeutskog zahvata, arije je o razliitom tumaenju dobra pacijenta,njegovog najboljeg interesa. Djelovati zadobrobit pacijenta najstarije je, kako smoistaknuli, i openito priznato naelo umedicinskoj etici, ali razliite etike teorije i

razliite osobe koje su upletene u odluku (sampacijent, obitelj, drava) mogu razliitointerpretirati obeanje toga dobra.


30/38

Prema analizi Pellegrina i Thomasma, prije svega treba imati u vidubiomedicinsko dobro koje ukljuuje sve uinke klinikih zahvata naminuloj bolesti. To je dobro izravno vezano uz tehniku nadlenostlijenika koji je moralno duan pruiti ga, ako ga pacijent trai. Akose izjednai sve dobro pacijenta sa samim biomedicinskim dobrom,mogu proizii dvije etike pogreke. Prvo, da pacijent postane rtvom lijenikove zapovijedi: predstavlja li

postupak fizioloku ili terapeutsku korist, onda mora biti usvojen.Ignoriraju se tako sve vrednote pacijenta i svi etiki problemi koji bi izintervencije mogli proizii, svodei etinost intervencije na istu tehniku

korektnost. Druga pogreka se odnosi na lijenikovu indiciju za intervent, uinjenu

na osnovi suda koji lijenik ima s obzirom na kvalitetu ivota. Evidentnoje, dakle, da u pojmu dobra pacijenta mora biti ukljueno i dobro kojepacijent vidi, ideja koju on ima o vlastitom dobru.


31/38

Da bi odluka bila potpuno dobra, mora se uskladiti i s onim topacijent smatra valjanim s obzirom na okolnosti i alternative svojebolesti. Kad je pacijent u stanju to izraziti, nitko bolje od njega ne moe utvrditi

ono to je njegov najvei interes; a kad to nije u stanju izraziti, moraju se oni to ga zamjenjuju pridravati

s najveom moguom vjernou onoga to bi sam pacijent odabrao zasvoje dobro, da je u stanju to uiniti.

Jo je neto bitno s obzirom na pacijentovo dobro: istinska mogunostpacijentova rasuivanja pri izabiranju. Lijenik ini dobro pacijentu kad

ga oslobodi svih zapreka koje ga smetaju da slobodno izabire. Sva tri taaspekta specijalnog pacijentovog dobra oito su u skladu s idejomnajvieg dobra kao standarda po kojem pacijent ureuje svoj izbor. Tajtip dobra ontoloke je naravi i zato ima na neki nain objektivnuvrijednost.


32/38

Nasuprot spomenutoj ideji dobra metafiziki utemeljenoj, H. T.Engelhardt smatra da je potrebno, kad se odluuje initi dobro,odrediti u emu se ono sastoji. Prema njemu dobro nikako nepredstavlja neko sadrajno naelo. Znanost je samo igra koja se

moe igrati zajedno kad se prihvate njezina pravila. Potivanje dobra pacijenta znai samo potivanje sporazuma, ne osobu

u nekom sadrajnom nainu. Rije je o potivanju koje dovodi samo dotvrdnje da se ne moe nita odluiti ako se i drugi ne slau.

Kardinalna krepost u odluci bila bi dakle tolerancija, simpatija u odnosuprema drugom, izvan bilo kakvog predodreenog sadraja. Oito je

kako ta dva suprotna gledanja najboljeg interesa pacijenta u okviruodluivanja stoje u golemom meusobnom razmaku: prvo ostaje uokviru objektivno-racionalnog, drugo se otvara oitoj opasnostisubjektivizma-relativizma.


33/38

5. Opseg i kvaliteta informacije i pristanka Ovdje je potrebno govoriti o razliitim vrstama pristanka:

po sebi razumljiv ili tih, izriit, osoban, zastupniki, utnjom. Obino se podrazumijeva da pacijent, u trenutku

uspostavljanja odnosa lijenik-pacijent, preutno pristajeda lijenik radi koliko je u njegovoj nadlenosti zanjegovo dobro. Tako se zbiva u sluaju hospitalizacije:

dijagnostiki nalazi i terapije koje slijede zapravo supreutno traene i doputene. Ipak, sve to esto nijedovoljno, niti s moralnog niti s deontolokog stajalita.


34/38

Vaan imbenik to ga treba imati u vidu, kad je rije opristanku pacijenta, jest opseg informacije, koji treba daprati i prethodi traenje obavijetenog pristanka. Postoji suglasnost da takva informacija ima biti potpuna to se

tie terapije, uinaka, alternativa i odnosnih rizika, kao i moguihkomplikacija.

Potpunost informacije o dijagnozi jest norma, ali kad to ukljuujeinformiranje o nekoj izvanredno tekoj situaciji, sluaj zahtijeva

razboritost s obzirom na psiholoke posljedice to ih pacijentmoe imati nakon primljene vijesti. Razboritost se odnosi samona nain informiranja, a najvea se trai kad su u pitanjunepovoljne prognoze.


35/38

Pristanak, usmeni ili pismeni, ne oslobaa potpunolijenika od njegovih profesionalnih odgovornosti kojeidu dalje ili prethode zahtjevu pristanka.

U zakljuku, podsjeamo na neke granine sluajeve. Sprethodnim indikacijama obuhvaeni su svi problemi kojispadaju u normalne odnose lijenik-pacijent, bilo kad jepacijent sposoban, bilo kad to nije, ali ga drugizamjenjuju. Meutim, postoje neke posebne situacije

koje se odnose na sluaj hitnosti i predstojee opasnostiza ivot pacijenta koji ne moe dati suglasnost u tommomentu, i sluaj svjesnog odbijanja terapije to moeizazvati teak rizik za zdravlje samog pacijenta.


36/38

U sluaju u kojem postoji predstojea i teka opasnostza ivot nekog pacijenta, lijenik je autoriziranintervenirati i bez pristanka, ali samo u sluajumaloljetnika, mentalnog bolesnika nesposobnog zashvaanje ili pacijenta u stanju besvijesti. Ako vrijeme doputa postoji ipak i u tim sluajevima obveza

lijenika da trai suglasnost onoga koji pravno zastupamaloljetnika, a ako ovaj to odbija, da se utee na juridikiautoritet (izrazit je primjer Jehovinih svjedoka koji odbijajutransfuziju za svoju djecu u velikoj ivotnoj opasnosti).


37/38

U sluaju pacijenta sposobnog razumjeti i htjeti -punoljetan - koji odbija kure lijenika, vai kako slijedi: 1. Ne moe pristati na eutanazijske ine (suspenzija uinkovitih i

proporcionalnih kura ili vrenje aktivne eutanazije), jer ne moeraditi protiv ivota i dobra pacijenta;

2. Moe traiti savjet i pokuati osvijestiti i senzibiliziratipacijenta glede obveze koju on ima da se lijei i posljediceodbijanja; ako pacijent ostaje ustrajan ne moe ga se prisiliti, ali

e morati traiti osloboditeljski in svojih odgovornosti iobavijestiti zdravstveni autoritet i, ako to zakon propisuje,poglavarstvo, jer autoritet ima dunost skrbiti za ivot graana.


38/38

Poseban sluaj je zdravstveni obvezatni tretman usluaju mentalne bolesti. Takva situacija ima posveprecizno pravno ureenje i procedure su ureene

zakonom. Naelno, ipak, moralno usmjerenje je traitiuvijek pristanak mentalnog bolesnika, iskljuujui zalijenika bilo kakvo prisilno fiziko tretiranje, pa i usluaju obvezatnog tretmana (l. 43 Kodeksa

medicinske deontologije).

Documents

Deseto p. iz bioetike