Derleme

Derin Ven Trombozu ve Ortopedik Cerrahideki Önemi

Importance of Deep Venous Thrombosis in The Orthopaedic Practice

A. Kağan ARSLAN'c Osman TBCİMBL2. Atıf AKSEKİLİ3. Özgür ÇİÇEKLİ3, İsmail ÇELİK3, Metin DOĞAN5

'Op. Dr., Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ANKARA

2Uzm. Dr., Gölbaşı Hasvak Devlet Hastanesi, ANKARA

'Asistan, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ANKARA

4Op. Dr., Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ANKARA

5 Doç. Dr., Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ANKARA

İletişim Adresi: A. Kağan ARSLAN Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ANKARA Tel: 0(312) 291 25 2

ÖZET Özellikle kalça çevresi kırıkları ile kalça ve diz total eklem replasmanları sonrası tromboembolizmin önlenmesi ve te­davisi ortopedik pratikte önemli bir problem teşkil etmek­tedir. Hastalardaki risk faktörlerinin belirlenmesi, tromboz oluşumunun tespit edilmesi sonrası tercih edilecek tedavi planının ve kullanılacak ajanın yönetimi, tromboembo-li sonucu oluşabilecek komplikasyonların tedavisinde çok önemlidir. Tedavide antitromboembolik ajanların yanısıra mekanik aletler kullanılmaktadır. Bu çalışma, tromboz olu­şum sürecinin yanısıra ortopedik cerrahideki risk faktörleri­nin belirlenmesi ve tedavisini güncel yaklaşımları gözönüne alarak tartışmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Derin ven trombozu, ortopedik

cerrahi

SUMMARY

Especially after hip fractures and total hip and knee replace­ments, the prophylaxis and treatment of thromboembolism still remains a challenge in orthopaedic practice. Determi­ning the risk factors in patients and the management of an-tithromboembolic agents after the diagnosis of thrombosis are very important in prevention of such complications. An-tithromboembolic agents as well as mechanical devices are being used in the treatment. This study assesses the process of thrombosis formation along with the risk factors in the ort­hopaedic surgery and recent approachments of treatment.

Key Words: Deep venous thrombosis, orthopaedic surgery

Dirim Tıp Gazetesi 2008; sayı; 83 (129-133)

A. Kağan ARSLAN ve ark.

3 —.

-5

GİRİŞ Derin ven trombozu (DVT), geniş venöz sinüslerde, özellikle bacak venlerinde, akı­mın yavaşlaması ya da bozulması sonucu pıhtı (tromboz) oluşumudur. Sıklığı 1:1000 hastadır. 18 yaş altında ise 1:100.000 rdir. Virchovv triadına göre venöz staz, endotel hasarı ve hiperkoagülapati venöz trombüs oluşumuna yol açmaktadır. Kalça prosedürleri sırasında proksimal pıh­tı oluşumu sık iken diz çevresi ameliyatlar­da, derin bacak venlerinde, küçük ve ge­nellikle asemptomatik trombüs oluşumu gözlenir. Proksimal trombüsler, popliteal, yüzeyel ve common femoral ile iliak ven-lerde meydana gelmektedir. Genel anes­tezide DVT riski bölgesel anesteziye göre 500 kat daha fazladır. Üst ekstremitedeki venlerde meydana gelen trombozla seyre­den duruma ise Paget-Schrötter hastalığı denilmektedir.

Belirtisiz seyredebilmekle birlikte etki­lenen ekstremitede sıklıkla ağrı, şişlik, ısı artışı, kızarıklık ve yüzeyel venlerin belir­ginleşmesi vardır. En önemli komplikasyo-nu, oluşan trombozun hareketlenmesi ve akciğerlere ulaşması sonucu ortaya çıkan pulmoner embolidir. Post-filebitik send-rom ise bacakta deri değişiklikleri, ödem, ağrı ve huzursuzlukla seyreden geç DVT komplikasyonudur. Trombüsün spon-tan lizisi ise nadirdir. Klasik semptomları şişlik, kızarıklık, ağrı ve yüzeyel venlerin belirginleşmesidir. Hospitalize hastaların %25'inde ise asemptomatik olarak sey­retmektedir. Ancak fizik muayene DVT tanısında yetersizdir. Bazen DVT'nin ilk semptomu pulmoner embolinin neden olduğu göğüs ağrısıdır. Pulmoner embo­linin en sık semptomu ise ani başlangıçlı solunum zorluğudur. Diğer semptomları anksiyete, sinirlilik hali, sersemlik, baygınlık ve kan tükürmedir. Filegmasya alba dolens'te DVT nedeniyle iliak ve femoral venlerde meydana gelen akut tıkanma sonucu bacakta solukluk, soğukluk ve arteryel nabızlarda bozulma oluşmaktadır. Filegmasya serula dolens'te ise iliak ve femoral venlerde neredeyse

total tıkanıklık ve tüm ekstremitenin ve­nöz dönüşünün durması sonucu ağrılı, siyanoze ve ödematöz ekstremite görül­mektedir.

Hikayede östrojenli hormonal kontrasep-siyon, uzun uçak yolculuğu, iv ilaç kul­lanımı ve aile öyküsü gibi risk faktörleri sorgulanmalıdır. DVT hastalarının yaklaşık %35'inde protein S ya da C, antitrombin eksikliği ya da faktör V ve protrombin genlerinde defekt gibi herediter trombofili vardır (1).

Etiyoloji Ortopedik cerrahi DVT oluşumu için ide­al durumları hazırlar ki ortopedik cerrahi uygulanan hastaların %50'sinden fazla­sında DVT gelişmektedir. Virchovv'a göre 3 faktör pıhtı oluşumunda etkilidir: akım hızı, kan hücre yoğunluğu ve damar du­var kalitesi. Virchovv, sol common iliak venin üzerindeki sağ common iliak arter tarafından basısı (May-Thurner Syndrome) nedeniyle sol bacakta daha fazla DVT gö­rüldüğünü bildirmiştir (2). En sık risk faktörleri, cerrahi ve yaralan­madır (3). Diğer risk faktörleri pıhtılaşma bozukluğu, uzamış oturma ya da yatak is-tirahati, hamilelik, kanser, kalp yetmezliği, hormon replasman tedavisi, pacemaker, obezite ve sigara içimidir. Trombüs ilk ola­rak bacak venlerinde akım yönünde oluş­maktadır. Trombüsün hacmi ile pulmoner emboli riski arasında direkt orantı vardır.

Tanı

DVT tanısında altın standart iv venografi-dir ancak invaziv bir yöntem olduğu için nadiren tercih edilmektedir. Fizik mu­ayenede Homans testi ve Pratt bulgusu değerlidir. Ayağın dorsifleksiyonu ile arka bacakta ağrı olması Homans testini (+) ya­par ancak pıhtının mobilize olma ihtimali nedeniyle teorik olarak tehlikelidir. Pratt bulgusu ise bacağın sıkılması ile ağrının ortaya çıkmasıdır.

Scarvelis ve Wells, 2006'da pulmoner em­boli için klinik tahmin kriterlerini içeren bir skorlama sistemi geliştirmişlerdir (4-6).

Dirim Tıp Gazetesi 2008

Derin Ven Trombozu ve Ortopedik Cerrahideki Önemi

Wells skorlaması: (muhtemel skor: -2 ile 9)

1. Aktif kanser varlığı (6 ay içinde tedavi ya da palyatif) - 1 puan 2. Bacak şişliği >3 cm (tibial tüberosi-tenin 10 cm altında ölçüldüğünde diğer bacağa göre)- 1 puan

3. Kollateral yüzeyel venler (variköz olmayan) - 1 puan 4. Çukurlaşan ödem (diğer bacağa göre) - 1 puan

5. Tüm ekstremitenin şişmesi -1 puan 6. Derin venöz sistem boyunca lokalize ağrı -1 puan 7. Paralizi, parezi ya da alt ekstremitenin alçı ile immobilizasyonu - 1 puan 8. 3 günden fazla yatağa bağımlı olmak ya da 4 hafta içinde bölgesel veya genel anestezi gerektiren büyük cerrahi geçir­mek -1 puan

9. Alternatif tanı -2 puan çıkarma

Değerlendirme: -2 ya da daha yüksek skor: Muhtemel DVT. Bacak venleri görüntülenmek. -2 den az skor: Olası olmayan DVT. D-dimer gibi kan testleri ile DVT diskali­fiye edilmeli.

Kan testleri

Çapraz bağlı fibrin degradasyon ürünü olan D-dimer trombozun oluştuğunu ve plasmince kan pıhtısının çözüldüğünü gösterir. Düşük D-dimer seviyesi diğer muhtemel tanıları düşündürmelidir. Tam kan sayımı, PT, APTT ve fibrinojen gibi primer koagülasyon çalışmaları, karaciğer enzimleri ile renal fonksiyonlar ve elektro­litler diğer kan testleridir (7, 8).

Görüntüleme

Pıhtı ve genişliğini ölçmek için İmpedans filetismografi ve Doppler USG, dupleks ölçümlerle kombine edilerek kullanılmak­tadır. Dupleks USG, yüksek duyarlılığı ve özgünlüğü ile hastalığın değerlendirilme­sinde venografinin yerini almıştır. Bu test hem B modu hem de 69 modu ile dopp­

ler akım analizini içermektedir. Proksimal trombüslerde çok duyarlı olmasına karşın distalde daha az duyarlıdır. Pulmoner em­boli tanısında pulmoner angiogram ve spi­ral BT kullanılmaktadır.

Tedavi Bilateral DVT, böbrek yetmezliği, vücut ağırlığı < 7 0 kg, yeni immobilizasyon, kro­nik kalp yetmezliği ve kanser öyküsü olan hastayı içeren risk faktörlerinin en az ikisi olan hastalar hastanede tedavi edilmelidir (10). Olağan tedavi şekli antikoagülanlar-dır. Hastalara ilk olarak 1 hafta kadar he­parin başlanıp 3-6 ay varfarin ya da benzer K vitamini inhibitörleri ile tedaviye devam edilir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH), hızlı etkisi, monitörize edilme ihtiyacının olmaması ve yüksek etkinliği nedeniyle tercih edilmektedir. Böbrek yetmezliği ya da invaziv prosedür gerekti­ren durumlar gibi LMWH'nin kontrendike olduğu durumlarda 'unfractionated hepa­rin' (UFH) verilebilir. 2 ya da daha fazla DVT öyküsü olan hastalarda antikoagülan tedavi ömür boyudur. Tedavi sonunda D-dimer seviyesinin anormal oluşu teda­vinin devamını gerektirir (11 -13). LMWH, faktör 10'u inhibe ederek etkisini gösterir. Enoxaparin sc olarak 2 x 3 0 mg/gün total eklem artroplastisinden 24 saat sonra uy­gulanır (14). Dalteparin ise cerrahiden 4 saat sonra 2500 İU ve devamında 5000 İÜ/gün uygulanmaktadır. Tedaviye yapı­lan meta-analizlerde hastaneden çıktıktan sonra 19-28 gün devam edilmesi gerektiği bildirilmiştir (15). Geniş trombüs varlığında tromboliz yapılabilir ancak ciddi kanama komplikasyonu vardır. Elastik kompresif çoraplar tanının ilk 1 ayı içinde başlanıp 1 yıl süreyle uygulanmakta ve post-filebitik sendromu riskini azaltmaktadır. Antikoa­gülan tedavi için kesin kontrendikasyonu olan ya da antikoagülan tedavi sırasında emboli geçirmiş hastalarda inferior vena cava filtreleri (Greenfield filtresi) kullanı­labilir (16).

Hastanın yaşına ve kilosuna göre varfarin cerrahiden önceki gece 5-7.5 mg başla-

II A, Kağan ARSLAN ve ark.

nır. İleri yaş hastalarda başlangıç dozu iyi ayarlanmalıdır. Doz günlük olarak INR 2-3 aralığında olana dek, özellikle 4 gün içinde ayarlanabilir. Eğer epidural kateter çıkartılacaksa INR 1.2'den daha az olma­lıdır.

Prognoz Proksİmai DVT sonrası eğer 3 ay antikoa-gülan tedavi uygulanmışsa prognoz iyidir. Rekürrens yaklaşık %5'tir. Antikoagülan tedavinin bitiminden sonra ilk yıl %5-10 ve ilk 10 yılda %30 rekürrens sıklığı söz konusudur. Hastaların %15'inde post f i-lebitik sendrom gelişmektedir. Hastalar­da bacak ödemi, gece krampları, venöz kladikasyo, deri lekeleri, dermatit ve ülser (bacak medialinde) görülmektedir.

Warfarinin mekanik ajanlarla kombine edildiğinde total DVT oranını azalttığı bil­dirilmiştir (20). Cerrahi uygulanacak has­talara rutin olarak profilaksi (LMWH) veril­mektedir. Tedavide erken mobilizasyon, antikoagülan tedaviden daha önce gel­mektedir. Heparin kontrendikasyonu olan ve yatalak hastalarda pnömatik kompres-yon cihazları kullanılmaktadır. Alternatif olarak 150-300 mg aspirin kullanılabilir. Ancak aspirin mekanik ajanlarla kombine edildiğinde faydalı olmaktadır (21). Uzun uçuşlarda kompresif çoraplar önerilmek­tedir. Sonuç olarak ortopedik cerrahide diz ve kalça artroplastileri ile kalça kırık­larını takiben DVT profilaksisi postoperatif 35 güne kadar devam edilmelidir.

Önleme DVT profilaksisinde güncel stratejiler: 1. Mekanik profilaksi 2. Farmakolojik antikoagülan tedavi 3. Kombine tedavi 4. Bölgesel anestezi Akut konjestif kalp yetmezliği ya da ciddi respiratuar hastalığı olanlar ile aktif kan­ser, emboli öyküsü, sepsis, akut nörolojik hastalık ya da enflamatuar bağırsak hasta­lığı gibi risk faktörlerinden bir veya daha fazlası olan hastalara LMWH ya da düşük doz heparin ile profilaksi önerilmektedir. Enoksoparin ya da UFH verilebilir. Eğer günde 3 defa 5000 Ü 'unfractionated heparin' kullanılırsa daha etkilidir. Litera­türde rapor edilmiş meta-analizler antiko­agülan profilaksinin semptomatik venöz tromboembolizmi engellediğini göster­miştir (17-19).

Profilakside kullanılabilecek ajanlar: 1. Vitamin K antagonistleri (varfarin) 2. Antitrombin agonistleri (UFH, LWMH) 3. Faktör Xa inhibitörleri (fondaparinux) 4. Trombin antagonistleri (hirudin, argat-roban) 5. Antiplatelet ajanları (dipiridamol, aspi­rin, clopidogrel)

KAYNAKLAR:

i . Rosendall FR. (2005). "Venous Thrombosis: the role of genes, environment, and behavior.". He­matology Am Soc Hematol Educ Program: 1-12.

2. Virchow R. Ueber die Erweiterung kleinerer Gefafse. Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 1851; 3:427-62.

3. Spencer FA, Lessard D, Emery C, Reed C, Cold-berg R) (2007). "Venous thromboembolism in the outpatient setting". Arch. Intern. Med. 167 (14): 1471-5. doi: 10. 1001/archinte. 167. 14. 1471.

4. Scarvelis D, Wells P (2006). "Diagnosis and tre­atment of deep-vein thrombosis". CMAJ 175 (9): 1087-92. PMID 17060659.

5. Neff MJ. ACEP releases clinical policy on evalu­ation and management of pulmonary embolism. American Family Physician. 2003; 68(4): 759.

6. Wells P, Anderson D, Rodger M, Ginsberg J, Ke-aron C, Cent M, Turpie A, Bormanis ), Weitz ), Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh ) (2000). "Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer". Thromb Haemost 83 (3).

7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al (2003). "Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspec­ted deep-vein thrombosis". N. Engl. ). Med. 349 (13): 1227-35.

8. Bates SM, Kearon C, Crowther M, et al (2003). "A diagnostic strategy involving a quantitative la­tex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis". Ann. Intern. Med. 138 (10): 787-94.

Dirim Tıp Gazetesi 2008

Derin Ven Trombozu ve Ortopedik Cerrahideki Önemi u 9. Othieno R, Abu Affan M, Okpo E (2007). "Home

versus in-patient treatment for deep vein throm­bosis". Cochrane database of systematic reviews.

10. Trujillo-Santos J, Herrera S, Page MA, et al (2006). "Predicting adverse outcome in outpatients with acute deep vein thrombosis. Findings from the Rl-ETE Registry".). Vase. Surg. 44 (4): 789-93.

11. Snow V, Qaseem A, Barry P, et al (2007). "Ma­nagement of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians". Ann. Intern. Med. 146 (3): 204-10.

12. Hutten BA, Prins MH (2006). "Duration of treat­ment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism". Cochrane database of systematic reviews.

13. Palareti C, Cosmi B, Legnani C, et al (2006). "D-dimer testing to determine the duration of an­ticoagulation therapy". N. Engl. J. Med. 355 (17): 1780-9.

14. Colwell CW, Spiro TE, Trowbridge AA et al. Use of enoxaparin, a low-molecular-weight heparin, and unfractionated heparin for the prevention of deep venous thrombosis after elective hip replacement. A clinical trial comparing efficacy and safety. Eno­xaparin Clinical Trial Croup. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:3-14.

15. Ann Intern Med. 2001 Hull RD, Pineo GF, Francis C. Low-Molecular-Weight Heparin Prophylaxis Using Dalteparin in Close Proximity to Surgery vs Warfarin in Hip Arthroplasty Patients. Arch Intern Med. 2000;160:2199-2207.

16. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, Laporte S, Faivre R, Charbonni-er B, Barral F, Huet Y, Simonneau G (1998). "A clinical trial of vena caval filters in the preventi­on of pulmonary embolism in patients with proxi­mal deep-vein thrombosis Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group". N Engl J Med 338 (7): 409-15.

17. Geerts WH, Pineo GF, Hoit JA, et al (September 2004). "Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy". Chest 126 (3 Suppl): 338S-400S.

18. King CS, Holley AB, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK (2007). "Twice vs three times daily heparin do­sing for thromboembolism prophylaxis in the ge­neral medical population: A metaanalysis". Chest 131 (2): 507-16.

19. Wein L, Wein S, Haas SJ, Shaw J, Krum H (2007). "Pharmacological Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Medical Patients: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials". Archives of Internal Medicine 167 (14): 1476-1486.

20. Freedman KB, Brookenthal KR, Fitzgerald RH et al. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophyla­xis Following Elective Total Hip Arthroplasty. JBJS 82:929 (2000).

21. Sarmiento A, Gables C, Goswami ADK (1999). Thromboembolic Prophylaxis with Use of Aspirin, Exercise, and Graded Elastic Stockings or Inter­mittent Compression Devices in Patients Mana­ged with Total Hip Arthroplasty. JBJS 81:339-46 (1999).

Dirim Tıp Gazetesi 2008