Ortopedik rehabilitasyon, konservatif yada cerrahi tedavi gerektiren kas-iskelet sistemine ait tüm ortopedik vakalarda tedavi öncesi ve sonrası uzun ve kısa süreli amaçları hedefleyerek yapılan rehabilitasyondur.Yapılan iş hastayı sadece fonksiyonel açıdan optimum iyilik düzeyine getirmek ve rehabilite etmek değil,aynı zamanda hastanın mevcut durumunu ve yapılan cerrahiyi korumaktır

Rehabilitasyonla ilgili tüm çalışmalarda olduğu gibi ortopedik rehabilitasyon da multidisipliner bir yaklaşımdır.Ortopedik rehabilitasyon takımında en sık karşılaşılan kişi ortopedistlerdir.Ayrıca gerektiği zamanlarda travmatoloji cerrahları yada genel cerrahlar da ekibe katılırlar.Tıp doktorlarının dışında ekipteki diğer elemanlar şöyle sıralanır:

Fizik Tedavi Hekimi Rehabilitasyon mühendisi Mesleki danışman Fizyoterapist Sosyal hizmetler uzmanı İş-uğraşı terapisti Psikiyatr Diyetisyen Protez-ortez uzmanı Rehabilitasyon hemşiresi Fizyoterapi Teknikeri

Ortopedik rehabilitasyon’un amaçları kısa ve uzun süreli Ortopedik rehabilitasyon’un amaçları kısa ve uzun süreli amaçlar olarak iki başlık altında incelenir.amaçlar olarak iki başlık altında incelenir.

Kısa süreli amaçlarKısa süreli amaçlar1) İlgili sahayı korumak2) Aktivite düzeyini azaltmak ve dinlenmek3) Ağrıyı azaltmakTENS, diadinamik akım,enterfaransiyel

v.b.4) Varsa inflamasyonu azaltmak soğuk uygulama5) İntrakapsuler efüzyonu(kanama)/synoviti azaltmak6) Ekstrakapsüler ödemi azaltmak soğuk uygulama7) Eklem hareketliliğini arttırmak korunması gereken

dokuları koruyarak.(zarar görmüş dokularda hareket ettirme daha zararlı olabilir)

8) Hastaya bilgi vermek ve eğitmek

Uzun süreli amaçlarUzun süreli amaçlar1) Muskulotendinöz fleksibiliteyi(kasın normal uzunluk yada

esnekliği) arttırmak2) Kas kuvvetini arttırmak3) Kas gücünü arttırmak4) Kas enduransını arttırmak5) KVS enduransını arttırmak6) Normal biyomekaniksel fonksiyonları restore etmek hangi

kası gerip hangisini gevşeteceğimizi bilirsek hastalığın kronik bir seyre girmesini engellemiş oluruz.Eğer cerrah biomekaniksel ve kinezyolojik prensipleri dikkate almadan fiksasyon materyalini yerleştirirse, bu da birçok probleme neden olabilir.

7) Denge,proprioception ve kinestetik duyuyu arttırmak8) Fonksiyonel aktivitelere progresif geri dönüşü sağlamak

hastayı yaptığı sporlara ve günlük aktivitelerine yavaş yavaş geri döndürmek.

Hastaların tedavisinde sonuçtan sebebe varma yaklaşımı ile aynı sorunların bir daha yaşanması önlenebilir.Örneğin yapılan araştırmalar bazı hastalarda proprioseption feedback’ini sağlayan reseptörlerin olmadığını göstermiştir.Bu reseptörler eklemlerimizi koruyan mekanizmaların anahtarlarıdır. Ekleme binen yük miktarını ölçerek eklemin aşırı baskı altında kalmasını engellerler.Örneğin bu reseptörler olmadığında hasta ayağına verdiği yükü bilemez ve sık sık burkulma ve incinmelere maruz kalır.

Hastaların Değerlendirilmesi Hastalar bize geldiklerinde muayene hasta daha

kapıdan girerken başlar.Hastanın ilk izlenimi bize sorunları hakkında fikir verir.Yürüyüşü nasıl,dengesi normal mi,ayakta durmada zorlanıyor mu v.b.

İlk izlenimden sonra detaylı bir değerlendirme ve analiz safhası başlar.Biz buna kısaca SOAP diyoruz. Şimdi SOAP kapsamında yapılacakları sırayla gözden geçirelim.

SSubjektif değerlendirme: Subjektif değerlendirme: Bu değerlendirmede hastanın boyu ve kilosu,yaşı,mesleği,hobileri,şikayeti

ve hikayesi hakkında kapsamlı bir bilgi edinilmelidir.Daha sonra inspeksiyon yapılır.İnspeksiyon genel,lokal ve palpasyon muayenelerini içerir.Genel inspeksiyonda hasta ayakta, yada duramıyorsa yatakta iken kapsamlı bir postür analizi yapılır:

1) ayaklar(yada ayakkabılar) öne postürü varsa ayakkabı uçları aşınmış olur.

2) alt bacak3) diz4) uyluk5) pelvis-kalça6) suprailyak eklem7) vertebral kolon8) omuz9) kol10) dirsek11) önkol12) el bileği ve el13) total alingment(kemiksel anlamda)

Lokal olarak; kızarıklık var mı, deri nasıl(solgun;kuru;pul pul; döküntü v.b.), ödem var mı, renk değişikliği var mı, şekil bozukluğu(çukurluklar v.b.), aşırı kıllanma gibi unsurların varlığı kontrol edilir.

Palpasyonda ise elin tersiyle(çünkü avuç içi terlidir) ısı, hassasiyet, deri ve yumuşak dokunun mobilitesi, kaslardaki spazm ve atrofi,ödem, efüzyon,tendonların durumu(kalınlaşma,krepitasyon), eklemler gibi kriterler kontrol edilir.

OO Objektif değerlendirme: Objektif değerlendirme: Objektif değerlendirme ölçülüp analiz edilebilen değerler veren bir

değerlendirmedir.Burada uygulanan bazı testler aşağıda verilmiştir.- kas kuvvet testi- elektrodiagnostik testler- eklem hareketlerinin değerlendirilmesi- antropometrik ölçümler- fonksiyon testleri- duyu-algı-motor testleri- refleks testleri- performans-esneklik-çeviklik testleri- postür analizi- kısalık testleri- ağrı değerlendirmesi- denge ve koordinasyon testleri- kas tonusu değerlendirilmesi- GYA değerlendirilmesi- efor testleri- yürüme testleri(ayaktaki nasır yerleri yükün taşındığı noktalardır)- cihaz ve protezlerin fonksiyonel değ.

Refleksler Fizyoterapistler refleksler konusunda yeterli bilgiye sahip olmalıdır. Zira hastayı devamlı nöroşirurjene göndermek mantıklı bir hareket değildir.Tedavi sırasında reflekslerde kayıp artarsa hasta vakit kaybetmeden cerrahiye gönderilmelidir.

Bu testlerin her bir ekstremite parçasına göre özelleşmiş varyasyonları bulunmaktadır.Aşağıda alt ekstremitenin değerlendirilmesinde kullanılan başlıca testler verilmiştir.

- postür değerlendirmesi- lumbal bölgenin fleksiyon,ekstansiyon ve lateral fleksiyonu.- parmak ucunda yürüme(S1)- topuklarda yürüme(L4-5)- lumbal bölgenin aktif rotasyonu- SLR(L4-S1)- sakroilyak ekleme ait testler- rezistif kalça fleksiyonu(L1-2)- kalçanın pasif ROM’u- rezistif diz ekstansiyonu(L3-4)- diz fleksiyon,ekstansiyon,medial-lateral tilti- femoral siniri germe- üst motor tutulumu için babinsky

A Elde edilen bilgilerin analiz edilmesi.P Uygulanacak tedavi programının planlanması.

Çeşitli Ortopedik Patolojilerde Ortopedik Rehabilitasyon

Kırıklar

Kırık kemiğin anatomik ve fizyolojik bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanabilir.Tıbbi olarak çatlak diye birşey yoktur.Çatlak, incomplate nondeprese(yerinden oynamamış) bir kırıktır.Kırıkların sınıflandırılması 8 ayrı klasifikasyona göre yapılır.Bunun nedeni bir kırığı mümkün olduğunca özelleşmiş olarak tanımlayabilmektir.Şimdi bu klasifikasyonu görelim:

KEMİK

Dış postürü oluşturan rijit dokuyu kemikler meydana getirmektedir. Özel bir bağ dokusundan meydana gelen kemik, hareket sistemi için esas olan kaldıraç sistemini ve desteği oluşturmasının yanı sıra çevrelediği iç organları ve beyni de korumaktadır.

Kemikler şekil, fonksiyon ve spongioz-kompakt doku oranlarına göre

5 gruba ayrılır;1) 1) Uzun kemikler: Ekstremite kemikleri oluşturur.

(radius, humerus, femur gibi)2)2) Kısa kemikler: Karpal ve tarsal kemikler bu tip

kemiklerdir.3)3) Yassı kemiler: Bu kemikler çevrelerindeki iç organları

korumakta ve kasların yapışma yeri olmaktadırlar. (kostalar, sternum, scapula gibi)

4) İrregüler kemikler: Ağırlık taşıma, yükleri dağıtma, spinal kontu korumak, harakete iştirak etmek ve kaslara yapışma yeri oluşturmak gibi görevleri vardır. (Kafatası, pelvis kemikleri ve vertebralar)

5) Sesamoid kemikler: Fonksiyonları kasın insersiyo açısını değiştirmektedir. (Patella, başparmakta bulunan sesamoid kemik ise fleksör pollicis brevis kasının tendonu içinde yer almıştır.)

1) Kemiklerin Vasfına Görea) Patolojik kırıklar(spontan kırıklar)- kemiğe lokalize nedenler primer kemik

tümörleri,osteomyelit,kemik kistleri- özel sistemik hastalıklar raşitizm-osteomalazi,osteogenezis

imperfekta,fibröz displazi- nöropatik nedenler tabes dorsalis( ağrı duyusu

kaybı,proprioception eksikliği görülür.Kişi vücudunun yüklenmesini ayarlayamaz ve kırıklar meydana gelir.)

b) Fatigue(yorgunluk) kırıkları: daha çok sporcularda görülür ve üst üste binen stresler nedeniyle oluşur. Örneğin ayakta yükün taşındığı noktalardan biri olan 2.metatars başında zamanla bu tip kırıklar oluşabilir.

c) Travmatik kırıklar

2) Kırık Derecesine Göre

a) Tam olmayan kırıklar(incomplate): bu tip kırıklar genelde sadece bir korteksi içerir.Yani ya kemik korteksinin mediali sağlam laterali kırıktır yada laterali sağlam, medialinde kırık vardır.

b) Tam kırık(complate)

3) Kırık Fragmanlarının Sayısına Göre

a) Tek kırıklar

b) Çift kırıklar

c) Multiple kırıklar

4)Dış Ortamla İlişkisine Göre

a) Açık kırık: derinin bütünlüğünün bozulduğu tüm kırıklara açık kırık denir.Yani kemiğin gözükmesi şart değildir.

b) Kapalı kırık

5) Kırık Çizgisine Görea) Transversb) Oblikc) Spirald) Parçalıe) Segmenter

6) Anatomik Yerine Göre

a) Distal

b) Orta

c) Proksimal

d) Suprakondiler,epikondil,malleol

7) Oluş Mekanizmasına Görea) Kompresyon: yüksek bir yerden düşüldüğünde olan

kırık.b) Torsiyonc) Bükmed) Makaslamae) Kopma

8) Gelen Strese Göre

a) Direkt: kolu ekstansiyonda birinin elinin üzerine düşmesiyle karpal kemiklerin kırılması.

b) İndirekt: aynı örnekte humerus başının kırılması

Not:Çocuklarda kemiklerin elastisite katsayıları yüksektir ve kalsiyum tuzlarının çökmesi henüz tamamlanmamıştır.Bu nedenle çocukların dahil olduğu kırık vakalarının bir kısmında kemik tam olarak kırılmaz, eğilerek deforme olur.Buna yeşil ağaç kırığı adı verilir.

Kırık Sonrası Görülen Klinik TabloKırık Sonrası Görülen Klinik Tablo1) Şok: İki nedenle oluşabilir.Bunlardan ilki; hastanın ağrı

eşiğinin düşük olması neticesinde ortaya çıkan ağrı şokudur.Ağrı duyusunu oluşturan kemiğin periostudur.Periost zarar görmezse ağrı da olmaz.Diğeri ise vücutta aşırı kan kaybı olduğunda görülen hipovolemik şoktur.Örneğin;çok parçalı açık bir kırıkta hipovolemik şok oluşabilir.

2) Ağrı: Muayene sırasında her yerde eşit olan ağrı bir yerde pik yaparsa orda kırık hattı olduğundan şüphelenilmelidir.

3) Deformite: İncomplate kırıklarda görülmeyebilir.4) Ödem5) Belirgin lokal hassasiyet6) Kas spazmı7) Anormal hareket ve krepitus(kırık fragmanlarının uçlarının

birbirine sürtmesiyle oluşan ses)8) Fonksiyon kaybı: Kas ve kemik yapı bozulduğu için kasın

çekiş gücü ortadan kalkar, haliyle de fonksiyon kaybı olur.

Kırık İyileşmesi

Kırık iyileşmesi 5 ayrı faz olarak incelenebilir:

1) Hematom fazı: vücutta bir kemik kırıldığı zaman o bölgede kemik dokunun ve damarların bütünlüğü bozulur.Çatlayan kapillerlerden gelen kan kemik hattını doldurur.Kan ve ölü kemik parçalarından oluşan bir yumak kırığın çevresini sarar.Bu yumak ilk 24-48 saatte kırığın röntgende görülmesini engeller.

2) İnflamasyon fazı(subperiostal ve endosteal/damarsal tabaka poliferasyon): bölgede bir inflamasyon gelişmeye başlar.Kemiğin kırılmasıyla oluşan kemik uçlarındaki ölü osteositler, inflamasyonla bölgeye gelen lökositler tarafından absorbe edilir.Böylece kırık röntgende görülebilir.Hematom fazı ile birlikte yaklaşık 48saat/2 gün sürer. İnflamasyon fazının sonlarına doğru kemik uçları arasında oluşan boşluğu doldurmaya yönelik olarak subperiostal ve endosteal poliferasyon başlar.

3) Kallus formasyonu fazı: hem internal hem de eksternal oluşum görülür.Subperiostal ve endosteal poliferasyon ile kırık bölgesinde yeni osteoblast ve osteositler oluşmaya başlar.

4) Konsolidasyon fazı(sertleşme fazı)

5) Remodelling(yeniden şekillenme) fazı: 40 gün/6 haftadan sonra başlar, 1,5 yıla kadar uzanabilir.

Bu fazları özet olarak 3 maddeye indirgemek de mümkündür:

1) İnflamasyon fazı yaklaşık 48 saat

2) Reperasyon fazı(kallus formasyonu ve konsolidasyon fazı bir arada) 4-40 gün

3) Remodelizasyon fazı 50 gün-1 yıl

Kırığın KomplikasyonlarıKırık aslında son derece basit bir olaydır.Doğru müdahele ile

kendiliğinden kaynayarak bir kaç senede tamamen eski haline döner.Hasta için esas tehlikeli olan kırığın yarattığı komplikasyonlardır.

1) Enfeksiyon: Kırıkta oluşan bir enfeksiyon odağı eğer müdahale edilmez ise osteomyelite kadar gidebilir.

2) Avasküler nevroz: Travmayı takiben kemik dokunun beslenmesini sağlayan damarlarda bir kesi olursa kemik doku beslenemez ve nekroza uğrar.Örneğin; femur baş-boyun kırıklarında femur başını besleyen a.circumflexa( lig.inguinalis içinden geçer)’nın da bütünlüğü bozulur ve femur başı aseptik avasküler nekroza uğrar.Bu kırık hiçbir şekilde kaynamaz ve zorunlu olarak femura endoprotez konur.Endoprotezler zamanla eskidikleri için genelde yaşlılarda kullanılır.Gençlerde kullanıldığı tek yer femur baş-boyun kırıklarıdır.

3) Malunion(kötü kaynama)/delayed union(gecikmiş kaynama)

4) Nonunion(psödoartroz): Kemiğin kaynamamasıdır. İleri derecede, özellikle uzun kemiklerde psödoartroz denen yalancı eklemler ortaya çıkar.

5) Eklem ayrılması: Kırıklar bazen eklemi de ayırabilir ve eklem kapsülünü yırtabilir.

6) Adezyon7) Damar yaralanmaları: Kırık bölgesinde oluşan damar

hasarları, özellikle uzun kemiklerin kırılması ve intramedullar kanaldaki yağ ve ilik materyallerin dolaşıma katılmasıyla ciddi sonuçlar doğurabilir.Çünkü dolaşımdaki bu maddeler trombüs oluşumuna yol açar ve bu trombüslerin gittiği bölgelere bağlı olarak çeşitli patolojiler oluşur:

a) beslenme bozukluğu gangren amputasyonb) pulmoner embolic) serebral embolid) koroner embolie) derin ven trombozu oluşan tromboz 4-6 saat içinde

mutlaka açılmalıdır.

Damar yaralanmalarının en çok görüldüğü yerler:

a) Klavikula kırıkları a.subclavia

b) Humerus başı çıkığı a.axillaris

c) Humerus suprakondiler a.bracialis

d) Tibia üst uç kırığı a.poplitea

e) Femur suprakondiler kırığıa.poplitea

f) Posterior diz çıkıkları a.poplitea

g) Tarsometatarsal eklem kırıklı çıkığı plantar damarlar ve a.dorsalis pedis

8) Sinir yaralanmaları

9) Kas yaralanmaları

10) Sudeck atrofisi

11) Vissera yaralanmaları: İç organlara ait zar ve kılıfların yırtılması.Ör:kosta kırıklarında plevra; pelvis kırıklarında mesane yırtılması.

Yukarıda 3. ve 4. maddelerde anlatıldığı gibi bazen kırıkların kaynaması sorun olabilir.Kemik uçlarında medullar kanal açıktır ve dolu değildir.Kırık hattı genişler ve kallus formasyonu görülmez.Röntgende yün görünümü denen bir görüntüsü vardır.

Kaynamayı geciktiren/engelleyen etmenler ikiye ayrılır.1)Lokal, 2)Genel nedenler.

Lokal Nedenler1) Kırık fragmanlarının birbiri ucuna yakın olmaması2) Kırığın çok parçalı oluşu3) Kırığın eklemi ilgilendirmesi4) Kırık bölgesinde immobilizasyon eksikliği5) Kırık bölgesinde yetersiz kanlanma6) Kırık bölgesinde enfeksiyon varlığı7) Kırığın olduğu kemiğin kemik kalitesinin kötü

olması8) Kırık bölgesinin iyi redüksiyonunun yapılmamış

olması

Genel Nedenler1) Hastanın yaşı yaşlılarda kırık iyileşmesi gecikir.2) Kemik yapısının zayıflığı ve Ca eksikliği raşitik

hastalar3) Kırık sonrası uzun süre yatağa bağımlı kalan

hastalar wolf kanununa göre intermittan yük kemik gelişimini uyarır.6 haftadan sonra grafilerde kal teşekkülü tamamlandıktan sonra konsolidasyon fazında hasta yavaş yavaş yardımcı araçlarla yürütülmelidir.

4) Beslenme yetersizliği vitamin D alınımı ve gerekli minerallerden yoksun beslenen kişilerde kırık iyileşmesi güç olur.

5) Genel enfeksiyonlar osteomyelit v.b.6) Diğer sistemik hastalıklar diabet v.b.

Ayrıca bazı kemiklerin belli bölgeleri kanlanma açısından diğerlerine göre daha zayıftır ve buralarda olan kırıklar normale göre daha geç kaynar.Hatta bu kemiklerde delayed union ve nonunion olma olasılığı da daha yüksektir.Örneğin; skafoid kemik kırıkları,humerus 1/3 proksimal kırığı, tibia şaft(gövde)-distal 1/3 kırıkları ve talus kırığı.

Kaynamayı kolaylaştıran etmenler ise genel olarak yukarıda saydığımız maddelerin tersidir.Mesela;

1) Spongioz kemik kortikal kemiğe göre daha iyi kaynar 2) Kemik çevresindeki yumuşak dokunun sağlıklı ve

beslenmesinin iyi olması 3) Fragman uçlarının birbirine yakın olması ve kırığın parçalı

olmaması v.b.

Kırık TedavisiKırık tedavisinin prensipleri 4 tanedir.1) İlk yardım hastanın genel durumuna bakılır.Acil

olarak yapılması gereken müdahele yapılarak hasta tam teşekküllü bir hastaneye kaldırılır.Dikkatsiz yapılan ilk yardım kırığın iyileşmesini geciktirir hatta çok ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

2) Redüksiyon kırık fragmanlarının birbiri ucuna getirilmesini sağlamaktır.

3) İmmobilizasyon kemik herhangi bir nedenle bir kırığa maruz kaldığında, immobilizasyon için internal ve eksternal fiksasyon materyalleri kullanılır.

http://ercyetkiner.googlepages.com/EKL10-3.jpg/EKL10-3-full.jpg

a) Eksternal Fiksasyon MateryalleriEksternal materyaller alçı,bandaj v.b.

malzemelerden oluşur.Alçı yapılırken kırılan kemik her iki ucundan da fikse edilmelidir.Ayrıca mutlaka bir üst eklem de alçıya dahil edilmelidir.Örneğin kalça çıkığı olan hastalara uygulanan palvopedal alçıda neredeyse tüm vücut alçıdadır.Sağlam olan bacak dize kadar, diğeri ise tümüyle alçıya alınır ve iki bacağın arasından çıkan bir ek çıkık olan bacağa bağlanır.

Açık kırıkların tedavisinde cerrahlar genelde kapalı rediksiyon eksternal fiksasyon materyallerini kullanırlar.Çünkü zaten açık olan yarayı internal fiksasyon için daha da açmak, yada üzerine plak ve yabancı materyaller yerleştirmek,alçıya almak enfeksiyon riskini arttırır ve kırık iyileşmesini geciktirir. Oysa kemiğe dışarıdan pinlerle sabitlenen dinamik aksiyel fiksasyon materyali sayesinde yara açılmadan kemik uçları birbirine birleştirilir ve kompresyon sağlanır. Bu aletin belli bir açıda eğimli olan kemikler için oynar başlıklı olanları da vardır

Eksternal fiksatörlerin bir çeşidi olan sirküler eksternal fiksatörler ilk defa Rus ortopedist İlizarov tarafından geliştirilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır. O yüzden bunlara İlizarov fiksatörü adı da verilir.Kırıklarda fiksatör olarak kullanılmakla beraber en sık kullanıldığı durum ekstremite uzatma operasyonlarıdır.Aletin kullanımı cerrah tarafından hastaya öğretildikten sonra, hasta hergün aletin üzerindeki belli vidaları yarım ila bir tur döndürerek kemik uçlarının arasını 0,5-1mm arasında açar.Bu miktar son derece önemlidir çünkü en iyi fragman iyileşmesi bu aralıkta gerçekleşir. Bu şekilde ekstremite boyunun 10cm’e kadar uzatılabilmesi mümkündür. Ancak bu süreç senelerce sürer ve bu süre zarfında hasta ekstremitesini kullanamaz.

Cihaz daha çok alt ekstremitelerde kullanılır. Çünkü üst ekstremite kısalıkları fonksiyonelliği pek fazla etkilemez ve sadece estetik bir görünüm için bu aparatın kullanımı gereksiz risklerle doludur. Ne kadar temiz tutulsa da pinlerin kemiğe girdiği yerlerde pin-tract enfeksiyonlarının görülme olasılığı fazladır ve enfeksiyon kemiğe geçerse tüm kemik yok yere kaybedilebilir. En sık kullanıldığı yerlerden biri de ekstremite eşitsizliği olan poliomyelitli hastalardır.

İnternal fiksasyon materyalleri kemikteki kırığın özelliklerine göre intramedüller ve ekstramedüller olmak üzere ikiye ayrılır. Kemiğin cinsine ve şekline göre kullanılan fiksasyon materyali ve şekilleri değişebilir.(Bu materyaller genel olarak titanyum, platin, vitalyum ve paslanmaz çelikten yapılırlar. Çünkü bu metalleri vücut sorunsuz kabul eder.) Örneğin kortikal kemikte kullanılan çivilerin üzerleri yivlidir ve bir anahtar yardımıyla kemiğe vidalanırlar. Vidanın kemiğe giriş açısı fiksasyonun tam olmasında son derece etkilidir.

İnternal fiksasyon materyallerinin yerleştirilmesinde distraksiyon-kompresyon prensibi uygulanır. Buna göre kırık bölgesi açılır,kemik fragmanları birleştirilir ve kompresyon yapılır.Kompresyon kırık bölgesinde hematom ve inflamasyon oluşturarak kırık iyileşme sürecini yeniden başlatır.

Perkutan pinler

Limited contact

Buttress plağı

Knowles pinleri DHS plak L plak

http://www.medicine.ankara.edu.tr/surgical_medical/orthopaedics/turkish/dersler/ortopedikradyoloji/implantlar_files/intramed.jpg

Plak ve çiviler yaşlılarda bırakılırken, gençlerde 1 sene sonra çıkarılır.Çünkü bu metaller kemik doku gibi esnek değildir ve şok absorbe etme özelliği yoktur.Esneklik katsayıları düşüktür.Üzerlerine gelen stresleri kemik gibi biriktirip dağıtamazlar.Bu nedenle de zamanla metal yorgunluğu dediğimiz olay gerçekleşir ve bir travma olmaksızın kendiliklerinden kırılırlar.Bazen de içinde bulundukları kemiğin esnekliğini azalttıkları için kemiğin kolayca kırılmasına yol açarlar.

Kirschner telleri Herbert vidası

Tension band

http://www.wheelessonline.com/image4/i1/hmnl3.jpg

Bir bölümü tamamiyle parçalanmış yada enfeksiyon nedeniyle erimiş kemiklerde internal fiksasyon materyalleri kullanmak yeterli olmaz, zira ekstremite kısalığına yol açar.Bu tip hasarlarda kemik greftlerine başvurulur.Bu greftler 4 çeşittir:

1) Autograft,2) Allograft,3) Xenograft, 4) Sentetik grefler.

Autograft’lar kişinin kendi vücudundan alınan sağlam kemik parçaları ile yapılan greflerdir.Alınacak kemik segmental olarak yada ince küçük parçalar halinde en çok spina iliaca anterior superior’dan ve fibuladan alınır.Özellikle blok halinde gereken otogreftler fibuladan; kıymık yada küçük parçacıklar halinde alınacak grefler ise spina iliaca anterior superior’dan alınır.

Allograftlarda ise gereken kemik başka birinden ya da kemik bankalarından sağlanır.

Xenograftlar hayvanlardan alınan kemiklerle yapılır.

Sentetik greftler toz ya da kemik parçası halinde olabilir. Toz halinde olması reddedilmemesi ve çabuk uyum göstermesi açısından daha avantajlıdır.

En başarılı greftler, otogreftlerdir. Çünkü greftin ham maddesi kişinin kendi vücudundan alındığı için kemik dokusunun ve hücrelerinin birbirleriyle uyuşmama olasılığı yoktur.

Rediksiyon ve fiksasyonu takiben görülen klinik tablo

1) Ağrı2) Ödem3) Fonksiyon Kaybı

Fiksasyonun çıkarılmasından sonra

1) ağrı

2) ödem

3) hareket limitasyonu

4) kas zayıflığı

5) fonksiyon kaybı

4) Fizyoterapi & Rehabilitasyon kırık sonrası min kaynama süresi 6 haftadır.Ama daha evvel anlattığımız gibi bu süreci ekileyen birçok etken vardır.Fizyoterapi de bunlardan biridir.6 hafta sonunda kişinin eski fonksiyonlarını eksiksiz olarak yeniden kazanması için gereklidir ve tam iyileşme süresini kısaltır.Ancak rehabilitasyon sırasında iyileşmeyi geciktirecek, yeniden kırığa ve komplikasyonlara yol açacak herhangi bir işlemden de kaçınmak gerekir.

Kırık tedavisinde Fizyoterapi 2 ana başlık altında incelenir.

1) İmmobilizasyon sırasında yapılan fizyoterapi

2) Fiksasyon materyali çıkarıldıktan sonra yapılan fizyoterapi

1) İmmobilizasyon sırasında yapılan fizyoterapi: Amaçları a) ödem ve ağrıyı azaltmak masaj, TENS, diadinamik

akım, enterfaransiyel akım(0-100/90-100) b) bölgenin kan akışını yada bölgeye olan kan akışını

arttırmak masaj,elektroterapi,aktif / pasif kas kontraksiyonları

c) aktif veya izometrik kontraksiyonlarla kas fonksiyonlarını arttırmak agresif bir yaklaşımla değil

d) mümkün olan yerdeki NEH’i sağlamak kırığa zarar vermeyecek eklemlerde

e) yaralanma ve fiksasyonun izin verdiği ölçüde fonksiyonelliği arttırmak

f) koltuk değneği,baston, frame gibi aletleri nasıl kullanacağını ve bu gibi aparatların bakımlarını nasıl yapacağını hastaya öğretmek.

2) Fiksasyonun çıkarılmasından sonra yapılan fizyoterapi:

Amaçları

a) ödemin azaltılması

b) tam eklem hareketini kazanmak

c) tam kas gücünü sağlamak

d) tam fonksiyon kazandırmak

Kırık iyileşmesini hızlandıran fizyoterapi modaliteleri:

1) Katodal akım elektronegatif elektrotlardan verilen akım ile osteogenezisi hızlandırır.

2) Kesikli elektromagnetik saha kemiğin elektriki alanla indüklenmesi ile osteogenezisin hızlandırılmasıdır.

3) TENS Frekans 120 Hertz ve akım genişliği en yüksek değere ayarlanarak uygulanır.

Kırık rehabilitasyonunda kullanılan lokal terapatik uygulamalar:

A) Erken Dönem

1) Soğuk Uygulama

Teorik olarak ilk 48-72 saat arasında uygulanması gerektiği söylenmekle birlikte, pratikteki vakaların çeşitliliği ve hastaların durumuna göre uygulama süresi değişmektedir. Soğuk uygulamanın etkileri şöyle sıralanır:

Damarlarda vazokonstrüksiyon ödem ve hematomu azaltıcı etkisi vardır.

Ekstrasellüler ortamda sıvı birikimi olarak tanımlanan ödemde bu sıvı içindeki fibriller zamanla fibrinojene dönüşerek adezyonlara yol açabilirler.

Soğuk uygulaama kompartman basıncını azaltır böylece hipoksik hasarı önler. Travma sonrası ödem ve kanama ile kan basıncı artar.Eğer bu artış ileri derecede olursa wolkman iskemik kontraktürüne yol açabilir.

Analjeziktir kısa süreli(5dk) soğuk uygulamanın sedatiften çok stimülan etkisi vardır. Eğer sedatif etki yaratılmak isteniyorsa uygulama süresi 5dk’nın üzerinde ve en fazla da 20dk olmalıdır.Böylece kapı kontrol sistemi ve ödemin azaltılmasıyla(sekonder) analjezik etki yaratılmış olur.Daha uzun süreli yapılan uygulamalarda soğuk yanığı oluşabilir.

- kas spazmını azaltır kısa süreli soğuk uygulamalarda stimülan etkiden dolayı kas spazmı artar. Ama uzun süreli uygulandığında ödem üzerine etkisi ve analjezik etki sayesinde indirekt olarak kas gevşer.

Uygulama şekilleria) 2-3 saatte bir 0-30 derecelik buzlu suya

daldırmab) cold pack en sık olarak kullanılan ajandır.

Deriye havlu üstünden temas ettiği için yanık tehlikesi yoktur.

c) buz masajı,sprey ve duşlard) cryocuff(basınçla birlikte soğuk uygulaması)

ve cryokinetikler*Soğuk uygulama, Raynoud ve soğuk alerjisi

olan hastalara kontraindikedir.

2) Sıcak UygulamaSoğuk uygulamada olduğu gibi burada da, 48-72

saatten sonra uygulama yapılması konusunda teorik bilgiler bulunmaktadır. Ancak hastanın durumuna göre bu süreler oldukça değişebilir ve hatta her iki tedavi modalitesi de aynı anda kullanılabilir. Özellikle;

- hidroterapi- Hot pack ve- fluidoterapi(kontaminasyon özelliği yoktur, yani

açık yaralarda da kullanılabilir. Ayrıca daha yüksek sıcaklıkların toleransını sağlar.) kullanılır.

3) Immobilizasyon splint, atel, bandaj, brace, korse, ortez v.b.

4) Elevasyon kan dolanımını centripedal yönde arttırır.Bunu daha da arttırmak için hasta ayak bileğine plantar ve dorsi fleksiyon yaptırır.(ancle pump)

5) Masaj,mobilizasyon,TFM(transvers friksiyon masajı) adezyonları çözer, tendon kılıflarının uyarılmasını sağlar.Tendinit,tenosinovit ve tendinöz gibi durumlarda fibril bantları çözer.

6) Elektroterapi- TENS,DD(dolanımı arttırmak için kurt peryot ve

analjezik etki için de long peryot), EF(sabit 100,sedatif etki için 90-100)

- Faradik akım kas eğitimi ve kan dolanımını arttırmak çin kullanılır.

- DC(direct current) düz galvanik akım.(dolaşım için anodal galvanizm; ağrıyı azaltmak için katodal galvanizm)

- Laser doku iyileşmesi,metabolizmayı arttırmak,analjezi,akut yaralanmalarda ödemi azaltmak amaçlarıyla kullanılır.

- Yüksek voltajlı galvanik stimülasyon hasta yüksek voltajı tolere edebilir.Kas stimülasyonu ve ağrı inhibisyonu tesirleri için kullanılır.

7) Egzersizler- aktif/aktif asistif egz. pasif egzersizler kullanılmaz çünkü

gerilimi ölçmek mümkün olmaz ve fizyoterapist ağrı sınırını geçip geçmediğini anlayamadığı için kırıkların tekrar ayrılmasına yol açabilir.

- izometrik egz. izotoniklerle birlikte kullanılır ve arterioller üzerinde aktif pompa etkisi yapar.

- aktif germe pasif germe uygulanmamalıdır.İçerdeki fiksasyon materyali bulunduğu yerden çıkabilir veya kayabilir.

- özel egzersizler(Codman/Pendilum egz. ,kapalı kinetik zincir egzersizleri)

- CPM( continious passive motion) eklemlere pasif hareket yaptıran bir alettir.24 saat devamlı hareket yapması gereken hastalarda kullanılır.Özellikle de ameliyatlardan sonra gerekir.Çünkü ameliyatlarda turnike genellikle popliteal bölgeye bağlanır ve burada trombus oluşma riski fazladır.Bu trombüs üst merkezlere gidip derin ven trombozuna yol açabilir

B) Geç Dönem

1) Sıcak Uygulama

- yüzeyel sıcaklık ajanları HP,IR(infraruj)

- derin ısı ajanları KDD(metal implantasyonlu hastalarda tercih edilmez.Kullanılırsa da mutlaka kesikli uygulama yapılır),Radar,US

- hidroterapi açık yaralar için uygun değil

- fluidoterapi açık yaralarda kullanılabilir.

2) Elektroterapi fonksiyonel aktiviteyi arttırmaya yönelik tedaviler tercih edilir.

- faradik akım surge’lü yada tetanik- DD(ritm senkop),EF(0-10),HVPGS3) Egzersiz- aktif, aktif asistif, pasif ve resistif- PRE(ilerleyici dirençli)- izokinetik egz.- özel egzersizler wund,remediel- germe egzersizleri aktif/pasif- mobilizasyon-manupulasyon,derin friksiyon- yaylar, makaralar

4) Cihaz daha dinamik ortezler seçilir

- dinamik splintleme

5) Alt ekstremitelere yürüme ve denge eğitimi

6) Proprioseptif eğitim kas reseptörlerini ve mekanoreseptörleri stimüle eden özel egzersizler ve ileri devrede piliometrik egzersizler.

7) Ocupational theraphy(OT),GYA

8) Sportif aktiviteler,rekreasyonel eğitim