Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Psychogeriatria
Otępienie
Depresja
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia snu
Katarzyna BroczekKlinika Geriatrii [email protected]
Arystoteles (384-322 p.n.e.)
Zachęta do filozofii
• „Należałoby bowiem określić sztukę
lekarską raczej jako sztukę ZDROWIA niż
choroby, architekturę zaś jako sztukę
budowania domów, a nie ich burzenia”
Starzenie się mózgu
• Utrata ok. 10% neuronów (ze 100 mld neuronów)
• Zmniejszenie liczby połączeń synaptycznych
• Zmiany w systemach neuroprzekaźników:
– Dopaminergicznym
– Cholinergicznym
– Glutaminergicznym
– Gabaergicznym
• Z drugiej strony: PLASTYCZNOŚĆ MÓZGU
Alzheimer’s Association – Podróż wgłąb mózgu
http://www.alz.org/brain_polish/01.asp
Starzenie się a procesy poznawcze
• pamięci operacyjnej
• szybkości przetwarzania informacji
• hamowania rozwlekłość,
dygresyjność
Starzenie się mózgu
10 70 10 10
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
optymalne fizjologiczne MCI otępienie
Otępienie – definicja ICD 10
• Zespół spowodowany chorobą mózgu, zwykle przewlekłą, w którym dochodzi do zaburzeń wyższych czynności nerwowych, tj. pamięć, uczenie się, procesy myślowe, funkcje językowe, umiejętność dokonywania ocen.
• Zaburzeniom tym towarzyszą trudności w kontrolowaniu emocji, upośledzenie zachowań społecznych oraz zaburzenia w sferze motywacyjnej.
• Objawy te nie wynikają z zaburzeń świadomości.
Przyczyny otępienia
• Choroba Alzheimera
• Otępienie naczyniopochodne
• Otępienie mieszane
• Otępienie z ciałami Lewy’ego
• Otępienie czołowo-skroniowe
• Stan po zapaleniu mózgu
Występowanie otępienia
• Populacja w wieku > 65 lat 8-10%
• Wiek 60 – 64 lata 1%
• Częstość występowania otępienia
podwaja się co 5 lat
• Wiek 80 – 85 lat 15% - 20%
• Wiek 90 – 95 lat 32% - 40%
Epidemiologia zespołów
otępiennych w Polsce
• 400.000 chorych na otępienie
• 200.000 chorych na chorobę Alzheimera
• Z tego: 10-30% ma rozpoznanie
• Z tego: 50% chorych otrzymuje
prawidłowe leczenie
Choroba Alzheimera
• 90% występowanie sporadyczne, 10% rodzinne
• Czynniki ryzyka: wiek, płeć żeńska, mała
aktywność umysłowa, uraz głowy
• Patogeneza:
– Złogi beta-amyloidu, zwyrodnienie fibrylarne
– Niedobór neuroprzekaźników (acetylocholina)
– Czynniki genetyczne: allel APOE4
• Rozpoznanie pewne – pośmiertne, badanie
histopatologiczne
• Rozpoznanie kliniczne - prawdopodobne
Kryteria rozpoznania AD
4 x A (wg DSM-IV)
• AMNEZJA – zaburzenia pamięci
• AFAZJA – zaburzenia mowy, trudności
językowe
• AGNOZJA – zaburzenia rozpoznawania
• APRAKSJA – niemożność wykonania
celowej czynności ruchowej mimo braku
niedowładu
Choroba Alzheimera
Otępienie lekkiego stopnia
• Osłabienie pamięci
• Trudności w zapamiętywaniu i
odtwarzaniu nowych informacji
• Problemy językowe
• Zmienny nastrój
• Zmiana osobowości
• Trudności w wykonywaniu codziennych
czynności
Choroba Alzheimera
Otępienie średniego stopnia
• Całkowita niezdolność do zapamiętywania i
odtwarzania nowych informacji
• Konieczna pomoc w codziennych
czynnościach
• Zaburzenia zachowania: pobudzenie,
wrogość, agresja, błądzenie, wędrowanie
• Dezorientacja w miejscu i czasie
• Zespół błędnego rozpoznawania
Choroba Alzheimera
Otępienie ciężkiego stopnia
• Chory leżący
• Nietrzymanie moczu
• Zaburzenia jedzenia i połykania
• Wyniszczenie
• Brak kontaktu z otoczeniem
Rozpoznawanie otępienia
• Krótka Ocena Stanu Umysłowego (skala Folsteina, Mini Mental State Examination, MMSE)
– Wynik prawidłowy 27 – 30 punktów
– Łagodne zaburzenia pamięci 24 – 26 pkt.
– Otępienie < 23 pkt.
– Wpływ wieku i wykształcenia na wynik
• Badanie neuropsychologiczne
• Badania obrazowe mózgu
– tomografia komputerowa (TK)
– Rezonans magnetyczny (MRI)
Test Rysowania Zegara
●
Test Rysowania Zegara
●
12
6
39
1
2
4
57
8
10
11
Leczenie Ch. Alzheimera
CELE LECZENIA
• Poprawa / zmniejszenie tempa
pogorszenia funkcji poznawczych
• Zmniejszenie / stabilizacja zaburzeń
zachowania
• Poprawa codziennego funkcjonowania
Leczenie Ch. Alzheimera• Nie ma leczenia przyczynowego
• Cel leczenia: poprawa funkcji poznawczych– Inhibitory cholinesterazy:
Donepezil (Aricept, Yasnal, Cogiton, Donepex)
Rywastygmina (Exelon)
– Antagonista receptora NMDA: memantyna
– Terapia stabilizująca (działanie nieudowodnione)
Vit. C, E, leki przeciwzapalne, miłorząb japoński
• Leczenie zaburzeń zachowania (omamy, urojenia, niepokój, lęk, agresja, zaburzenia snu i czuwania, odmowa jedzenia i picia)– Leki przeciwpsychotyczne
– Leki przeciwdepresyjne
Oddziaływanie niefarmakologiczne
• Ćwiczenia pamięci
• Ćwiczenia wspomnieniowe
• Trening orientacji
• Terapia zajęciowa
• Muzykoterapia
• Ćwiczenia ruchowe
• Edukacja i wspieranie Opiekunów
(Stowarzyszenie Pomocy Osobom z
Chorobą Alzheimera)
UE• 27 krajów UE: ponad 6 milionów osób z
zespołami otępiennymi w tym chorobą Alzheimera
• 2040 r. – liczba ta podwoi się• Priorytet programów zdrowia publicznego• Osoby z otępieniem żyjące we własnym domu:
– Niemcy, Włochy – 80%– Francja, Wielka Brytania – 60%
• Potrzeba stworzenia strategii zapobiegania zaburzeniom zachowania i radzenia sobie z nimi dla opiekunów formalnych i nieformalnych
World
Alzheimer
Report 2010
www.alz.org
Organizacje Alzheimerowskie
• Alzheimer Europe
• Alzheimer’s Disease International www.alz.org
• Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera
• www.alzheimer.pl
Choroba Alzheimera - podsumowanie
• Częściej chorują kobiety
• Początek mało uchwytny
• Przebieg powolny, postępujący
• Stan ogólny chorego długo dobry
• Zmniejszenie krytycyzmu
• Chory może mieć dobry nastrój
• Tomografia komputerowa mózgu –
zaniki tkanki mózgowej
Otępienie naczyniopochodne
• Początek wyraźny
• Przebieg skokowy
• Często labilność emocjonalna, depresja
• Długo zachowany krytycyzm
• Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze,
choroba niedokrwienna serca, migotanie
przedsionków, miażdżyca, udar mózgu
• Tomografia komputerowa mózgu: zmiany
naczyniopochodne, ogniska pozawałowe
Otępienie naczyniopochodne leczenie
• Leczenie choroby podstawowej: NT,
ch.n.s., niewydolność serca
• Redukcja czynników ryzyka
• Leki prokognitywne: Nootropil (dawka
dobowa 2,4 – 4,8 g)
• Próby leczenia inhibitorami cholinesterazy
Otępienie odwracalne
• 10% przypadków otępienia
• Przyczyny:
– Depresja
– Niedokrwistość
– Niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego
– Niedoczynność tarczycy
– Hipoglikemia / hiperglikemia
– Leki (!!!)
• Ważna dokładna diagnostyka i leczenie
Depresja – częstość występowania
• Osoby 65 r.ż. 15%
• Depresja w chorobach somatycznych
– Nowotwory 20 – 40%
– Po zawale serca 15 – 20%
– Rzs 13%
– Cukrzyca 5-10%
• Depresja w chorobach O.U.N.
– Choroba Parkinsona 40 – 50%
– Choroba Alzheimera 20 – 30%
– Po udarze mózgu 40%
• Przewlekły ból 40%
Depresja – czynniki ryzyka
• Zmiana miejsca pobytu
• Wypis ze szpitala
• Utrata bliskich, ubóstwo
• Samotność, brak dzieci
• Choroby przewlekłe
Objawy depresji
• Mogą nie występować objawy osiowe depresji:
obniżenie nastroju, obniżenie napędu,
zaburzenia rytmu snu i czuwania
• Często: spowolnienie, utrata zainteresowań,
niepokój, zmniejszenie kontaktów z ludźmi,
brak apetytu, zaburzenia snu, małomówność,
poczucie starości, „Nic nie cieszy”
• Skargi somatyczne: kołatanie serca,
chudnięcie, zaburzenia czynności przewodu
pokarmowego, urojenia hipochondryczne
• Często przebieg subdepresyjny
• Może występować depresja psychotyczna
Rozpoznanie depresji
• Geriatryczna Skala Depresji (skala
Yesavage’a), wersje 30, 15, 4 pkt.
• Diagnostyka tzw. pseudodepresji: innych
chorób wywołujących objawy podobne do
depresji, np. niedoczynności tarczycy
• Różnicowanie: depresja a otępienie
Leczenie depresji
• Selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny – SSRI
• Leczenie to jest bezpieczne, ale powinno
być prowadzone pod kontrolą
• Uwaga na zwiększone ryzyko upadków
• Psychoterapia, zmiana sytuacji pacjenta
Depresja a samobójstwo
• U osób w podeszłym wieku zwiększone
ryzyko samobójstwa
• Dwukrotnie więcej samobójstw niż w
wieku młodym i średnim
• Mężczyźni znacznie częściej popełniają
samobójstwo niż kobiety
Zaburzenia świadomości
• Świadomość: zdolność do odbierania,
rejestrowania i zintegrowanego
przetwarzania informacji, a także celowego
reagowania na bodźce z towarzyszącym
subiektywnym poczuciem doświadczania
przeżyć
• Podział zaburzeń świadomości
– Ilościowe: senność, sopor, śpiączka
– Jakościowe: przymglenie, majaczenie,
zamroczenie, splątanie
Majaczenie – definicja
• Ostry zespół zaburzeń psychicznych o falującym przebiegu, charakteryzujący się zaburzeniami świadomości
• Występuje często u hospitalizowanych osób w podeszłym wieku
• Zaburzenia świadomości powodują zwiększenie chorobowości i śmiertelności, wydłużenie czasu hospitalizacji, utrudniają rehabilitację
Majaczenie – częstość występowania
• O. ch. wewn. 5-42%
• O. chir. ogól. 9-14%
• O. ortoped. 5-52%
• O. kardiochir. 7-34%
• O. chir. przew. pok. 30%
• OIT 22-87%
Objawy zaburzeń świadomości
• Zaburzenia przytomności i uwagi, zmienność
stanu
• Zaburzenia procesów poznawczych: percepcji,
myślenia, pamięci, orientacji
• Zaburzenia psychomotoryczne: pobudzenie,
spowolnienie
• Zaburzenia rytmu snu i czuwania (odwrócenie
faz snu, nasilanie się zaburzeń wieczorem)
• Zaburzenia emocjonalne: depresja, lęk,
drażliwość, euforia, apatia
Postaci kliniczne zaburzeń świadomości
• Majaczenie hiperaktywne– z pobudzeniem, objawami psychotycznymi, agresją;
ryzyko przypadkowych urazów
• Majaczenie hipoaktywne– ze spowolnieniem, apatią, przygnębieniem,
sennością; pacjent mało „kłopotliwy”
• Majaczenie mieszane– Zmiany poziomu aktywności i pobudzenia,
„pobudzenie w obrębie łóżka” u chorego w ciężkim stanie somatycznym
Jak pacjenci opisują przebyte zaburzenia świadomości?
• „Nic takiego nigdy mi się nie przydarzyło”
• „To było dziwne i tajemnicze”
• „Leżałam i nie mogłam zrozumieć, co się dzieje”
• „Bałem się, że personel uzna mnie za niespełna rozumu”
Harding R. i wsp. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: 984-986
Przyczyny zaburzeń świadomości
• Przyczyny somatyczne
– Zaostrzenie choroby przewlekłej: cukrzyca,
przewlekła niewydolność serca
– Ostra choroba: np. zapalenie płuc
– Odwodnienie, niewydolność nerek
– Zaburzenia krążenia mózgowego (np. w
przebiegu nadciśnienia tętniczego)
• Przyczyny jatrogenne:
– LEKI
• Zaburzenia świadomości w przebiegu
otępienia
Czynniki ryzyka zaburzeń świadomości
• wiek
• niedowidzenie
• niewydolność nerek
• zaburzenia gospodarki wodno-
elektrolitowej
• otępienie
Warto zapamiętać!
• U chorego z zaburzeniami
świadomości nie można w sposób
wiarygodny ocenić poziomu funkcji
poznawczych
Majaczenie – ocena ciężkości
• Uwaga
• Orientacja w miejscu i czasie
• Przytomność
• Apatia
• Niezborność
• Zmienność stanu
• Niepokój psychoruchowy lub hipokinezja
• Urojenia, halucynacje
• Lęk, niepokój
Warto zapamiętać
Powtarzana ocena stanu świadomości przez
personel pielęgniarski pozwala na
wczesne wykrycie zaburzeń i
indywidualizację leczenia
Leczenie zaburzeń świadomości
• Eliminacja przyczyn
• Odstawienie zbędnych leków
• Nawodnienie
• Leczenie objawowe: neuroleptyki, np.
Haloperidol
• Zapewnienie bezpiecznego środowiska
Zapewnienie bezpiecznego środowiska
• Przewidywanie możliwości wystąpienia
zaburzeń świadomości
• Bezpośrednie otoczenie pacjenta
• Obserwacja
• Kontakt ze znanymi osobami
• Zapewnienie bezpiecznej przestrzeni do
poruszania się
• Unieruchomienie jako ostateczność (!!!)
Różnicowanie otępienia z zab. świadomości
Początek powolny
Czas trwania lata
Przebieg stabilny
Rokowanie nieodwracalne
Zab. orientacji późno
Uwaga bez zmian
Pamięć D > K
Myślenie zubożałe
nagły
dni, tygodnie
falujący, zmienny
odwracalne
wcześnie
znacznie zaburz.
zaburzona D i K
Zdezorganizowane,
omamy, iluzje
Zaburzenia snu
• Częste u osób w podeszłym wieku
• Zaburzenia snu mogą wynikać z przyczyn somatycznych (ból, nykturia)
• Uwaga na benzodwuazepiny – uzależnienie i działania niepożądane
• Leczenie zaburzeń snu:– Metody farmakologiczne
– Zasady higieny snu
Psychogeriatria
• Najważniejsze zaburzenia sfery psychicznej u osób starszych• zaburzenia funkcji poznawczych, otępienie• depresja• zaburzenia świadomości• zaburzenia snu
• Różnicowanie zespołu objawów:• otępienie – depresja• zaburzenia snu – zaburzenia świadomości –
zaburzenia zachowania w otępieniu