Embed Size (px)
Citation preview
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
DENTAL PROTEZLERDE BAŞARISIZLIK
NEDENLERİ
BİTİRME TEZİ
Stajyer Dişhekimi Ayça AÇIKALIN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Birgül ÖZPINAR
İZMİR-2007
ÖNSÖZ
Tezimizin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Değerli Hocam Prof.
Dr.Birgül ÖZPINAR, Dt.Gökhan Uzel ve her zaman yanımda olan aileme
ilgilerinden dolayı teşekkür ediyorum.
İZMİR/2007
Stj. Dişhekimi Ayça Açıkalın
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………... 1
GENEL BİLGİLER…………………………………………………………. 2
1.TAM PROTEZLER……………………………………………………….. 2
1.1.1GENEL ÖZELLİKLER………………………………………………… 2
1.1.ANAMNEZ ………………………………………………………………. 2
1.1.2.FİZİKSEL ÖZELLİKLER…………………………………………….... 2
1.1.3.KLİNİK DEĞERLENDİRME………………………………………..… 3
1.2. Tam Protezlerin Yapım Aşamaları ve Bu Aşamalarda Karşılaşılan
Problemler:………………………………………………………………………….. 4
1.2.1. ÖLÇÜ…………………………………………………………………... 4
1.2.1.1. Ölçü maddeleri……………………………………………………..… 5
1.2.1.2. Ölçü maddesi sertleşirken, dokulara uyguladığı basınç açısından
ölçüler……………………………………………………………………………….. 5
1.2.1.2.1. MUKOSTATİK ÖLÇÜ YÖNTEMİ………………………………. 6
1.2.1.2.2. MUKUKOMPRESİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ………………………….. 7
1.2.1.2.3. MUKOSELEKTİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ…………………………….. 7
1.2.2. MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİ KAYDI………………………... 8
1.2.2.1. Dikey Boyut………………………………………………………….. 8
1.2.2.1.1. Dikey Boyut Yüksek Saptanmışsa…………………………………. 8
1.2.2.1.2. Dikey Boyut Düşük Saptanmışsa………………………………...… 9
1.2.2.2. Sentrik ilişki………………………………………………………… 10
1.2.2.2.1. Dişsiz Ağızlarda Sentrik İlişki Kaydını Etkileyen Etkenler……… 10
1.2.2.2.2. Hastada sentrik ilişki saptanırken şu yöntemler kullanılabilir……. 12
1.2.3. MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİLERİN ARTİKÜLATÖRE
TAŞINMASI………………………………………………………………………. 13
1.2.4. DİŞ SEÇİMİ…………………………………………………………... 13
1.2.4.1. Yapay diş malzemesi seçimi ve yapılan hatalar……………………. 16
1.2.4.1.2. Porselen yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar… 16
1.2.4.1.2. Plastik yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar…... 16
1.2.5. DİŞLİ PROVA……………………………………………………… 18
1.2.5.1. Dişli Provada Ortaya Çıkan Sorunlar………………………………. 18
1.2.5.1.1. Estetik sorunlar………………………………………………… 18
1.2.5.1.2. Teknik Sorunlar…………………………………………………. 20
1.2.6. LABORATUVARDA PROTEZİN BİTİRİLMESİ………………… 22
1.2.6.1 Laboratuvar İşlemlerine Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hatalar……… 22
1.2.6.2. Tesviye ve Cila…………………………………………………… 23
1.2.7. PROTEZLERİN HASTAYA TESLİMİ VE ÖNERİLER…………… 23
1.2.7.1 Protezlerin hastaya teslimi………………………………………… 23
1.2.7.2. Bitirilmiş Protezlerin Hastaya Tesliminden önce Ağızda Son Bir Defa
Denenmesi………………………………………………………………………… 24
1.2.8. KARŞILIKLI DİŞ İLİŞKİLERİNİN DÜZELTİLMESİ……………... 28
1.2.8.1. İlişkilerin bozulma nedenleri……………………………………… 28
1.2.8.2. Aşındırma işleminin yapılmamasının sonuçları…………………… 28
1.2.8.3. Aşındırma işlemi için gerekli malzemeler………………………… 29
1.2.8.4. Sentrik Okluzyonun Düzeltilmesi………………………………… 29
1.2.8.5. Lateral Oklüzyonların Düzeltilmesi………………………………… 30
1.2.8.6. Protrusiv Oklüzyonun Düzeltilmesi:……………………………… 31
1.2.9. PROTEZ SONRASI SORUNLARI………………………………… 31
1.2.9.1. Tam Protez Kullanan Hastalarda çok Sık Görülen şikayetler…….. 32
1.2.9.2. Tam Protez Kullanan Hastalarda Daha Az Rastlanılan Şikayetler :... 34
1.2.10. YANAN AĞIZ SENDROMU……………………………………… 39
2. HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLER……………………………… 40
2.1. TERİM ve TERMİNOLOJİ…………………………………………… 40
2.2. SINIFLANDIRMA……………………………………………………. 41
2.3. KROŞELİ PROTEZLERDE BAŞARISIZLIĞA NEDEN OLABİLEN
ETKENLER……………………………………………………………………… 42
2.4. TANI VE TEDAVİ PLANLANMASI………………………………… 43
2.4.1. Dış görünüş ve anamnez…………………………………………… 43
2.4.2.Ağız muayenesi……………………………………………………… 43
2.4.3. Rontgenografik Muayene…………………………………………… 44
2.4.3.1. Ağız İçi Radyografi……………………………………………… 45
2.4.3.2. Ağız Dışı Radyografi……………………………………………… 46
2.4.4. Tanı Modellerinin Değerlendirilmesi………………………………… 46
2.5. PROTETİK TEDAVİDE TANI VE PLANLAMA…………………… 47
2.5.1. Önerilecek protez türüne etken olan extraoral faktörler…………… 47
2.5.2. Sabit Bölümlü Protez yapımına etki eden Faktörler………………… 48
2.6. AĞIZ HAZIRLIĞI…………………………………………………… 49
2.6.1. Cerrahi Hazırlıklar…………………………………………………… 49
2.6.2. Periodontal Hazırlıklar……………………………………………… 49
2.6.3. Konservatif Diş Tedavisi ve Endodontik Hazırlıklar……………… 50
2.6.4. Ortodontik Tedavi…………………………………………………… 50
2.6.5. Doku Tedavisi………………………………………………………… 51
2.6.6. TME hastalarının tedavisi…………………………………………… 51
2.6.7. Destek Dişlerin Üzerinde Protetik Hazırlıklar……………………… 52
2.7. ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ……………………………………………… 54
2.7.1. Anatomik ölçü tekniği……………………………………………… 54
2.7.2. Fonksiyonel ölçü tekniği…………………………………………… 54
2.8. KROŞE TUTUCULU PROTEZİN PARÇALARI…………………… 55
2.9.PLANLAMA………………………………………………………… 55
2.9.1. Planlama prensipleri………………………………………………… 55
2.10. PLANLAMA UYGULAMALARI………………………………… 64
2.11. METAL PROVA VE KAPANIŞ…………………………………… 73
2.12. DİŞLİ PROVA……………………………………………………… 75
2.13. BİTMİŞ PROTEZİN HASTA AĞIZINDA KONTROLÜ…………… 76
2.14. PROTEZİN KULLANILMASINA İLİŞKİN ÖNERİLER………… 76
2.15. PROTEZ TAKILDIKTAN SONRA HASTA ŞİKAYETLERİ……… 77
2.15.1. Ağrı………………………………………………………………… 77
2.15.2. Protezin hareket etmesi…………………………………………… 78
2.15.3. Yemek sırasındaki güçlükler………………………………………. 78
2.15.4. Konuşma bozuklukları:…………………………………………… 79
2.15.5. Yapay dişlerin ses çıkarması……………………………………… 79
2.15.6. Metal tadı………………………………………………………… 79
2.15.7. Mide bulantısı……………………………………………………… 79
2.15.8.Tükürük salgısının artması………………………………………… 79
2.15.9.Yanma hissi………………………………………………………… 79
2.15.10. Görünüş………………………………………………………… 79
3.SABİT PROTEZLER…………………………………………………… 82
3.1. TERİM VE TERMİNOLOJİ:………………………………………… 82
3.2. SINIFLANDIRMA:…………………………………………………… 82
3.2.1. Kuron türleri:………………………………………………………… 82
3.2.2. Köprü Protezleri: ……………………………………………… 83
3.3. KLİNİK UYGULAMALAR:………………………………………… 83
3.3.1Kuron ve köprü yapımında Hasta Muayenesi:………………………… 83
3.3.2.Diş Kesimi…………………………………………………………… 86
3.3.3.Geçici kronlar………………………………………………………… 88
3.3.3.1Geçici restorasyonların yapılmadığı takdir de karşılaşılabilecek
problemler:……………………………………………………………………… 89
3.3.3.2.Geçici Kron yapımında kullanılan materyaller:…………………… 89
3.3.3.3Geçici restorasyon simantasyonunda kullanılan materyaller……… 90
3.3.4.Gingival retraksiyon………………………………………………… 90
3.3.5.Kron ve köprü protezlerde ölçü alma……………………………… 91
3.3.5.1Çift karıştırma Yöntemi…………………………………………… 91
3.3.5.2.Wash ölçü yöntemi……………………………………………… 91
3.3.6.Metal prova:………………………………………………………… 91
3.3.7.Daimi restorasyonun Geçici simantasyon…………………………… 92
3.3.8. Kron-köprü çıkarılması……………………………………………… 92
3.3.9.Daimi simantasyon…………………………………………………… 93
3.3.9.1.Sabit protezleri Hangi simanla yapıştırmalıyız:…………………… 94
3.4. ÖZEL SABİT PROTEZLER………………………………………… 95
3.4.1. JAKET KURONLAR:……………………………………………… 95
3.4.1.1.Akrilik Jaket Kuronlar:…………………………………………… 96
3.4.1.2.Porselen Jaket Kuronlar…………………………………………… 96
3.4.1.2.1Diş hekimliğinde kullanılan porselenin yapısı…………………… 97
3.4.1.2.2.Porselenin içeriği………………………………………………… 97
3.4.1.2.2.1.Ana maddeler………………………………………………… 97
3.4.1.2.2.2.Yapıya eklenen maddeler……………………………………… 97
3.4.1.2.3.Tam porselen sistemlerin kullanım alanları……………………… 98
3.4.1.2.4.Uygulanmasının sakıncalı olduğu durumlar……………………… 98
3.4.1.2.5.Tam seramiklerin dezavantajları………………………………… 99
3.4.1.2.6.Tam seramik porselenlerin yapım aşamalarında karşılaşılabilecek
problemler……………………………………………………………………… 99
3.4.1.2.6.1.Diş kesimi……………………………………………………… 99
3.4.1.2.6.2.Renk seçimi…………………………………………………… 99
3.4.1.2.6.3.Simantasyon………………………………………………… 100
3.4.2. TAM DÖKÜM –FULL KRONLAR……………………………… 101
3.4.2.1.Tam Döküm Kronlar……………………………………………… 101
3.4.2.1.1.Diş kesimi……………………………………………………… 102
3.4.2.1.2.Laboratuar aşamaları sonrasında karşılaşılabilecek problemler… 102
3.4.2.2.Estetik fasetli (veneer ) kuronlar………………………………… 103
3.4.3. Metal Destekli Porselen Köprüler………………………………… 104
3.4.3.1.Hekim dışı hatalar……………………………………………… 104
3.4.3. 2.Hekim Hataları………………………………………………… 109
3.4.4. ADHESİV KÖPRÜLER………………………………………… 110
3.4.5.LAMİNATE VENEERLER……………………………………… 112
3.5. ÜST ÇENEDE BİR YA DA BİRDEN FAZLA DİŞ NOKSANLIĞINDA
KÖPRÜ PLANLANMASI…………………………………………………… 115
3.6. ALT ÇENEDEKİ DİŞLERİN NOKSANLIĞINDA KÖPRÜ
PLANLAMASI………………………………………………………… 121
SONUÇ………………………………………………………………… 125
ÖZET…………………………………………………………………… 126
KAYNAKLAR………………………………………………………… 127
ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………… 131
GİRİŞ VE AMAÇ
Protez genel anlamda vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmının
yapay olarak tamamlanması şeklinde tanımlanabilir. Diş hekimliğinde protez
deyimi, basit olarak bir veya daha fazla dişin ve ilişkili yapıların yapay olarak yerine
konmasını ifade eder. Bir başka deyişle kaybedilen dişlerin ve komşu yapıların
çiğneme, konuşma ve görünüm gibi ağız içi fonksiyonlarının iade ve idamesini
sağlayan suni aygıtlara “protez” denir.
Protez, diş hekimliğinde uygulama alanlarına göre çok çeşitlilik
göstermektedir.Bunlardan bazıları şu şekilde sıralanabilir;
Tam protezler; alt ve/veya üst çenedeki bütün dişlerin ve ilişkili
yapıların yerini tutan protez türüdür. Bölümlü (parsiyel) protezler; bir veya birden
çok diş kaybı halinde hem bunları hem de ilişkili kısımları restore eden, doğal dişler
ve/veya mukozadan destek alan sabit veya hareketli aygıtlardır. Sabit bölümlü
protezler; proteze asıl desteği sağlayan doğal diş, kök veya implantlara yapıştırılan
bölümlü protez türüdür. (kron, köprüler). Hareketli bölümlü protezler; ağza
yerleştirilip çıkartılabilen bölümlü protezler olup, kaidesi tamamen akrilik veya
metal-akrilik kombinasyonu içeren türler olmak üzere iki tiptir.(25)
Bireye çiğneme ve konuşma gibi fonksiyonlarını iade eden bu aygıtların
yapım aşamalarının başarısı hekim, teknisyen ve hasta işbirliğinin mükemmel
koordinasyonu ile mümkündür. Bu aşamalardan herhangi bir basamağında yapılacak
olan hat, protezin başarısızlığı olarak geri dönecektir ve hastanın tüm stomatognatik
sistemini etkileyecektir. Bu nedenle, bu çalışmada protetik tedavi esnasında
uygulanması gereken basamaklar ve bu basamakların uygulanışı sırasında
karşılaşılabilecek problemlere değinilmiştir. Bu çalışmada protetik tedavi
seçeneklerine, basamaklarına, avantajlarına, dezavantajlarına ve dikkat edilmesi
gereken noktalara değinilmiştir. Ayrıca bu çalışmada tedavinin uygulanması
sırasında her noktada yapılan hataların hangi tür bir başarısızlığa neden olacağına
değinilmiştir.
2
GENEL BİLGİLER
1.TAM PROTEZLER
Alt ve üst çenelerinde total diş eksikliği bulunan hastaları tedavi etmek amacıyla
yapılan protezlere TAM PROTEZLER adı verilir. (2)
Bir tam protezin başarı veya başarısızlığı öncelikle teşhis ve bunu takiben tedavi
planlamasına ve akabinde klinik ve laboratuar işlemlerine bağlıdır. Çünkü protetik
tedavi ‘kişiye özel ‘ bir tedavi şeklidir.
1.1.ANAMNEZ
1.1.1GENEL ÖZELLİKLER
a. Yaş: Özellikle 40 yaşın üstünde ki hastalar yeni protezlere adaptasyon,
hekimle işbirliği, kemik rezorpsiyonu, doku hassasiyeti, yara iyileşmesi ve dengeli
beslenme açısından sorun yaratırlar.(2, 3)
b. Cinsiyet: Özellikle bayan hastalar protez estetiği açısından oldukça
hassatırlar ve menopoz dönemindeki bayanlar da psikolojik sorunlar, ağız kuruluğu
ve ağızlarındaki yana hissi nedeni ile tedavi oldukça güç olmaktadır.
c. Genel sağlık durumu: Birçok sistemik rahatsızlığın direkt veya indirekt
olarak hasta ağzıyla ilgisi vardır. Örn: endokrin enjeksiyonları, tiroid, östrojen ve
androjen bileşikleri kullanan hastalarda ‘yanan ağız sendromu’ gözlenir.
d. Mesleği ve sosyal durumu: Hekimin, hastanın protezinden ne beklediğini
bilmesi açısından kolaylık olur.
e. Dişleri ilgilendiren alışkanlıklar: Ağızla ilgili alışkanlıklar protezin
başarısında büyük rol oynarlar. Bu tip alışkanlıklar genellikle bruksizm, sakızt
çiğneme, pipo içme ve sinirli ağız hareketleridir. Hastaya bu alışkanlıkların protez
kullanmaya başlayınca olumsuz etkileri anlatılır ve terk etmesine çalışılır. Aksi
takdir de yapılan protez ne kadar doğru kriterlere uysa da prognozu kötü olacaktır.
f. Protezlerinin hikâyesi: Hastanın ‘esas şikâyeti’ ve yapılacak protezin
prognozu
bu şekilde anlaşılabilir.(1)
1.1.2.FİZİKSEL ÖZELLİKLER:
1. Nöromuskuler beceri: Hastanın yürüyüşü, hareketlerini kontrol edişi,
konuşması
2. Genel görünüş: Hastanın estetik ve ya fonksiyonel kaygıları anlaşılır.
3. Yüz: Seçilecek diş şekli, rengi yüz ile uyumlu olmalıdır. Genellikle yüz şekli
diş kavsi nin şekli ve yapay dişler arasında bir korelasyon vardır.(1)
3
1.1.3.KLİNİK DEĞERLENDİRME:
Bu bölümde değerlendirilecek olan kriterler genel olarak preprotetik hazırlık için
önem teşkil etmektedir.(cerrahi, periodontal, endodontik ve konservatif)
a. Temporamandibuler eklem kontrolü
b. Alt çene hareketleri: Örn: Eksantrik hareketlerin tamamını yapabilen bir
hasta için bilateral balanslı okluzyon kullanılırken sadece menteşe hareketini
yapabilen bir hasta için bu tip okluzyon o kadar önemli değildir.
c. Kas tonusu
d. Alt çenenin üste göre izafi büyüklüğü: Alt çenenin küçük olması, birim
kareye düşen çiğneme basıncını arttırır.
e. Alveol kretlerin yüksekliği: En ideal kret kesiti U şeklinde olan geniş ve
yassı alveol kretidir.
f. Alveol kretinin şekli: Alveol kretinin kesitinin şekli, vertikal kuvvetlere ne
karda mukavemet edeceğini tayin eder.
g. Kavsin şekli: Protez kaide plağının rotasyonel hareketleri açısından
önemlidir.
h. Sert damağın şekli: Üst proteze vertikal destek ve retansiyon sağlamak
açısından damak şekli önemlidir.
i. Yumuşak damağın eğimi: Gerek üst protezin arka sınırı gerekse post-dam
alanı bakımından önemlidir.
j. Kretlerin ilişkisi
k. Kretlerin paralelliği
l. Kretler arası mesafe
m. Toruslar: Şayet boyutları küçükse protez açısından sorun teşkil etmez,
andırkatlar mevcutsa rölyef yapılır; özellikle alt çenede büyük toruslar mevcut ise
mutlaka kaldırılmalıdır.
n. Yumuşak dokular: Özellikle ölçü aşamasında rezilyens açısından önemlidir.
Damağın hassasiyeti: Protezin yapımı ve kullanımı sırasında hasta konforu açısından
önemlidir.
o. Dilin büyüklüğü: Alt protezlerde tutuculuğu etkiler. Protez dilin aksiyon
alanında bulunur ise protezin stabilitesi bozulur)
p. Kemik dokusunun durumu (radyolojik muayene): (protezin prognozu
açısından önemlidir)**(1, 4)
4
1.2. Tam Protezlerin Yapım Aşamaları ve Bu Aşamalarda Karşılaşılan
Problemler:
1.2.1. ÖLÇÜ
Ağızdan ölçü almaya yarayan araçlara ‘ölçü kaşığı’ adı verilir. Ölçü kaşığı doğru
seçilmezse gerek dokunun negatifi doğru alınamaz gerekse de iyi bir model elde
edilemez.
Ölçü kaşıklarının sahip olması gereken özellikler ve karşılaşılabilecek
problemler:
1. Kaşık ölçü maddesinin tümünü içine alabilecek şekilde olmalıdır.-Aksi
takdirde ölçü maddesi yumuşak dokulara iyi bir şekilde adapte olamaz.
2. Ölçü maddesinin seçimini ve dokularla kaşık arasındaki aralığı kontrol
edecek şekilde olmalıdır.
3. Kaşık rijit olmalıdır. Aksi takdir de ölçü çıkarılırken distorsiyona uğrar.
4. Delikler ve kenar kalınlıklarının sağladığı andırkatlar (rim-lock) ile ölçü
maddesine mekanik bir tutuculuk sağlamalıdır. Aksi takdirde ölçü kaşıktan ayrılır
5. Tek seferlik bir kaşık değilse temizlenebilmeli ve sterilize edilebilmelidir.
6. Uygun büyüklükte olmalıdır. Şayet bu uygulanmaz ise aksiyon hattını yeteri
kadar ölçüye yansıtılamaz.
7. Kullanılıp atılacak ise ucuz olmalıdır.
8. Ölçü kaşığının çevre dokuları itmeden yanak ve dudak frenilumlarını serbest
bırakması, üstte tuber ve altta retromolar bölgeyi içine almalıdır. Kaşıkla dokular
arasında 0.5 cm kadar bir mesafe olmalıdır. Aksi takdir de dokular tam elde
edilemez ve retansiton-tutuculuk sağlanamaz(1).
Total protezler için ölçü alınımının birinci aşaması anatomik ölçü aşamasıdır.
Anatomik ölçü standart kaşıklar ile alınır. Standart kaşıklar aşağıdaki gibi
sınıflandırılabilir.(1,24):
1-Metal Kaşıklar
a-Kalın kenarlı metal kaşıklar(metal rim-lock trays)
b-SR-Ivotray ölçü kaşıkları
c-Herbst ve Meist kaşıkları
d-Clan kaşıkları
2-Plastik Kaşıklar
5
Anatomik ölçü alımını takiben hastanın kendisine ait bir fizyolojik kaşık
yapılmalıdır. Hastaya fizyolojik kaşık yapılmadığı takdir de hastaya ait anatomik
oluşumların hareketleri esnasında oluşan aksiyon hattı doğru kaydedilemez ve
protezin prognozu olumsuz etkilenir (gerek yapım aşamasın da tutuculuk problemi
gerekse daha sonrasında vurukların oluşması gibi) (2,17)
Bu aşamada ölçü maddesi ve ölçü yöntemi seçmemiz önemlidir.
1.2.1.1. Ölçü maddeleri
İdeal ölçü maddesinin özellikleri ve bu aşamada karşılaşılan problemler: (1,2)
İdeal bir akıcılıkta olmalı, aksi takdirde hekimin kontrolü zorlaşır
Tiraj yapmamalı, aksi takdirde ağızdan çıkartılırken şekil değiştirebilir.
Kutulama metodu yapılabilecek kadar sert olmalı, aksi takdirde aksiyon hattı
doğru yansıtılamaz.
Kontrol edilebilmesi için ağza tekrar yerleştirilebilmelidir.
Dokuları ayrıntılı kaydedebilmeli, aksi takdir de retansiyon ve hasta
konforunda problemle karşılaşabiliriz.
Gerekirse ilave yapılabilmelidir. Aksi takdir de hem hasta konforu bozulur hem
de madde kaybı oluşur.
Hazırlanışı kolay olmalıdır.
Ağız ısısında ve ya ona yakın ir ısıda sertleşebilmeli ve hekime yeterli çalışma
zamanı bırakacak en erken zamanda sertleşmeli-aksi takdirde uygulanan basınç
dağılımı farklılaşacağından ölçü hassasiyeti bozulabilir.
İçerisine model materyali döküldüğünde bozulmamalı veya model materyalinin
kimyasal maddeleri ile etkileşime girmemeli.(1)
Ölçü maddelerinin sınıflandırılması: (1, 30)
1-İrreversible ölçü maddeleri
(Alçı, çinko oksit ve silikon esaslı yapay kauçuk maddeleri,hidrokolloid ölçü
maddeleri...vb)
2-Reversible ölçü maddeleri
(Agar-agarlı maddeler, stenç, mumular, Ex-3-N…vb)
1.2.1.2. Ölçü maddesi sertleşirken, dokulara uyguladığı basınç açısından ölçüler
3 grup altında incelenir: (1)
1-Mukostatik: Basınçsız ve ya minimal basınçlı ölçü yöntemi
6
2-Mukokompresif (muko fonksiyonel) pozitif basınçlı ölçü yöntemi
2-Mukoselektik: Basınçlı ve basınçsız ölçü yöntemlerinin komb,ne kullanımıdır.
1.2.1.2.1. MUKOSTATİK ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Minimal basınç uygulanan bu
teori mukoza gevşek ise kullanılır. Genellikle alt protezler için endikedir. Bu ölçü
yöntemi uygulanırken dikkat edilecek unsurlar:
Mukostatik teoride izolasyona gerek duyulmayan bir ölçü maddesi
kullanılmalıdır. İzolasyon gerektiren bir ölçü maddesi kullandığımız takdirde
mukozada şekil değişimine neden olur, detaylar istirahat halinde kayıt edilemez.
Protez kaide plağı olarak stabil maddeler kullanılmalıdır.
Hekim bilinçli basınç uygulamamalıdır. Bu durumda mukoza istirahat
halinde kaydedilmez ve karşıt basınçlarla karşılaşılır.
Kaide plağı mümkün olan en geniş alanı kaplamalıdır. Aksi takdir de gerilim
yüzeyi ve adezyondan faydalanılamaz.
Kaide maddesi çevre dokuların fonksiyon alanına kadar uzatılmamalıdır.
Aksi takdir de protezin stabilitesi bozulabilir.
Bu teknikte vakum veya süksiyondan sakınılmalıdır. Şayet uygulanırsa
protez plağının bizzat kendisi zemini tahrip eder.
Bu teknikte kullanılması önerilen (dr. Dykins) ölçü maddeleri alçı, aljinat ve
özellikle çinko oksit. Ancak burada da ölçü maddelerinin kullanımında bazı
prensiplere dikkat etmek gerekmektedir.
a-Alçı: Alçının kullanımı zordur, netlik açısından iyi bir madde olmasına rağmen
sıvı akışının çok olduğu yerlerde madde özelliğini yitirebilmektedir. (öz: alt çenede
salivasyonu artmış kişilerde). Bununla beraber alçının kullanımında diğer dikkat
edilecek unsur ise, alçının andırkatlı dokularda kullanılmaması gerekliliğidir. Aksi
takdirde kırılgan olan bu maddenin deformasyonu söz konusu olacaktır. Genel
prensip olarak alçı hataları düzeltilemez. Hatalı alınan bir ölçünün tekrar alçı ile
düzeltilmesi hatalıdır. Ancak ufak eksiklikler ağız ısısında eriyen mumlarla tamir
edilebilir.(1, 30)
b-Aljinat: İmalatçı firmanın belirttiği talimatlar doğrultusunda kullanılmalıdır.
Kullanımı kolaydır. Bununla beraber aljinat ağızdan tek seferde çıkarılmalıdır, sağa
sola hareket ettirilerek çıkartıldığı takdirde fibrillerin kırılması sonucu stres
oluşumuna ve buna bağıntılı olarak kitlede deformasyonlara sebep olabilir. Aljinat
maddesi bekletilmemeli, hemen model elde edilmelidir. Aksi takdir de ölçü
kontrakte olur ve deformiteler oluşur. Ancak bunu engellemek için ölçüyü suya
7
attığımız takdir de de su emerek şişecektir. Alınan ölçünün su altında güzelce
yıkanması gerekmektedir. Aksi takdirde özellikle damak bölgesinde birikmiş olan
tükürük model üzerinde hemen hemen bütün sahayı kaplayan alçı kabarcıklarının
oluşmasına sebeb olur.(1, 30)
c-Çinko oksit öjenol:Minimal basınç altında ve net bir ölçü almak için ideal bir
ölçü maddesidir. Eklemelere olanak verir. Bu maddenin kullanımında esas olan
unsurlarda bir mutlaka kaşıkla desteklenmesidir, aksi takdir de akıcı olduğu için
kenarlardan akıp gidecektir. Diğer bir ayrıntı ise hastada alerjik bir sensibilite
mevcutsa bu maddeye karşıda alerji gelişebileceğinin unutulmamasıdır. Bazı
hastaların öjenole alerjileri vardır.(30)
1.2.1.2.2. MUKUKOMPRESİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Pozitif basınç ile alınan ölçü
yöntemidir. Bunun sağlanabilmesi için kaşık kenarlarının stenç çubuklar ile hermetik
kapatılmasi savunulmuştur. Böylece kaide plağı altındaki basınç ve dış basıncın
eşitleneceği savunulmaktadır. Ancak bu tekniğin en büyük dezavantajı kemik
fizyolojisi incalendiğinde dokuların devamlı basınç altında rezorbe olduklarıdır. Bu
teknik günümüzde terkedilmiştir. Stenç uygulamasında karşılaşılan problemler:
Stencin uygulamadaki esas dikkate alınması gereken özelliği ısı absorbsiyonudur.
Hasta ağzına uygulanırken ısısına dikkat edilmediği takdir de hasta ağzının yanması
söz konusu olabilir. (1)
1.2.1.2.3. MUKOSELEKTİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Bu teoride kretler bölgesinin
basınca maruz kalmasının bir sakıncası olmadığı esasına dayanır. Şüphesiz bu
durumda kretleri öreten mukoza tabakasının sağlıklı ve sert olması gerekir. Bu fikir
teorinin mukokompresif kısmıdır. Yumuşak kısımlar ve labil kret bölgelerinde ise
dokular hiç yer değiştirmeden istirahat halinde kaydedilmelidir. Bu da teorinin
mukostatik kısmıdır.(1)
Ölçü alındıktan sonra BOXING (kutulama) işlemine geçilir. Son ölçülerin sert
alçı ile dökülerek ana modellerin elde edilmesi, protetik diş hekimliğinin önemli bir
bölümüdür. Çünkü bu aşamada yapılacak hata ölçü kenarlarının bozulmasına sebep
olabilir. Kutulama işlemi yapılmadığı takdir de karşılaşılacak problemler şunlardır:
-Kerr ile elde edilen vestibül kıvrımları alçı modele yansıtılamayabilir,
-Model kenarları kırılabilir,
-Model yüksekliği ve paralelliğinin ayarlaması zorlaşır.
8
Daha sonra sert alçı ile modelin elde edilmesi aşamasına geçilir. Bu aşamada
alçının kalitesi, döküm aşamasında hava kabarcığı oluşturulmaması, alçının kıvamı
önemlidir.
Daha sonra modele uygun bir kaide plağı yapılır. Kaide plağı termoplastik
maddeden yapılmamalıdır. Çünkü plağın denenmesi ve dişli prova sırasında
deformiteler oluşur ve bitimde adaptasyon problemleri oluşabilir. Ayrıca kaide
plağının kalın olmaması gerekir. Aksi takdirde diş dizimi esnasında problemlerle
karşılaşılır. Kaide plağı yapıldıktan sonra kaidenin hasta ağzında denenmesi
aşamasına geçilir. Protez kaide plağının kenarlarının çevre dokularının fonksiyonel
hareketlerine uyacak şekilde düzeltilmesi için Herbst testleri uygulanır. (1, 2, 24)
(Bu testler protezin bitim aşamasında karşılaşılan problemler de anlatılacaktır).
Kaide plağı ağızda denendikten sonra sırada tam protezlerde kayıtların (vertikal ve
horizontal) alınması ve bunların artükülatöre aktarılmasına sıra gelir.
1.2.2. MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİ KAYDI
Dikey ve yatay çene ilişkilerinin saptanmasında çok değişik yöntemler vardır.
Hekim, hastanın genel ve ağız içi durumuna göre; bu yöntemlerden birini veya
birkaçını tercih edebilir. Burada tam protezin başarısı için önemli olan, çene
ilişkilerinin fizyolojik sınırlar içinde en doğru şekilde saptanmasıdır.
Maksillo-mandibuler ilişkileri doğru belirlenmiş tam protezli hastaların
TME’lerinin oldukça iyi korunduğu yapılan araştırmalarda belirtilmiştir(1)
1.2.2.1. Dikey Boyut
Dikey boyut normalden yüksek veya düşük saptandığında, bazı sorunlar ortaya
çıkabilir.
1.2.2.1.1. Dikey Boyut Yüksek Saptanmışsa
1. Kas tonusunun artışına bağlı olarak çenelerde yorgunluk oluşur.
2. Kas tonusunun artmasıyla tükrük kontrolü zorlaşır ve ağız köşelerinde
birikir.
3. Bazı sesler (s,ç,j,v ve f) yanlış telafuz edilir
4. Masseter bölgesinde ağrı oluşabilir
5. Önceleri var olmayan çeneleri sıkma ve gıcırdatma alışkanlıkları doğabilir.
6. Protezin stabilite sorunu ortaya çıkar.
9
7. Çiğneme etkinliği azalır. Çünkü, çiğneme kuvveti belirli bir boyutta
maksimuma ulaşır.
8. Aşırı basınç ve buna bağlı mukoza iritasyonu sonucunda kemik dokusunda
rezorpsiyon artabilir.
9. Porselen diş kullanılmışsa dişler birbirine çarparak ses çıkartır.
10. Alt yüz yüksekliği artacağından, estetik bozukluklar ortaya çıkabilir.
11. Posterior bölgede açıklık artar ve protezin öne doğru hareket eğilimi artar
12. TME’de rahatsızlıklar oluşabilir. (kondil başı, tüberkülüm artükülare üzerine
kayacağı için)
13. Nötral bölgenin boyutları da etkilenir. Bu bölgenin genişliği dikey boyut
arttıkça artacaktır.(1,10, 11, 12)
1.2.2.1.2. Dikey Boyut Düşük Saptanmışsa
1. Kas tonusunun azalmasına bağlı olarak yüz dokuları gevşer ve hasta yaşlı
görünür.
2. Aynı nedenle yanak ısırması ortaya çıkar.
3. Çene ucu buruna doğru yaklaşır ve ileri doğru çıkar.
4. Dudaklar dolgunluğunu kaybeder, neredeyse çizgi şeklini alır
5. Konuşma bozuklukları oluşur.
6. Ağız köşelerinde iltihabi karakterde lezyonlar oluşur.
7. Çiğneme kuvvetleri azalır.
8. Ağız boşluğu küçülmüş olacağından, dil geriye çekilir ve aşağı düşer.
Dolayısıyla yutkunma ve solunum güçlükleri doğabilir.
9. Ön açıklık oluşur ve protezlerin geriye doğru hareketini arttırır.
10. Temporal, masseter ve medial pterigoid kaslar hipotonik duruma geçerken,
lateral kasın hipertrofik duruma geçer.
11. TME de ağrı, rahatsızlık hissi, işlev sırasında anormal ses ve baş ağrısına
rastlanabilir.
12. Nötral bölgenin boyutunun da değişiklik olur.(1, 11, 13)
Bu tip sorunlarla karşılaşmamak için, dikey boyutun doğru bir şekilde
saptanması ve hekime yardımcı olacak bir takım kontrol testleri yapılmalıdır.
Bunlar:
1. Yüz desteğinin ayrıntılı bir kontrolü
10
2. Alt çene dinlenme konumundayken, şablonlar arası uzaklık miktarının
gözlenmesi.
3. Alt çene dinlenme konumunda ve mum şablonlar değimdeyken (kapanış
konumu) yüzde oluşturulan noktalar arası uzaklığın ölçülmesi
4. Islık sesinin katıldığı harfler içeren (j,s,ş,z) kelimelerin hastaya telaffuz
ettirilmesi şeklinde belirtilebilir.(1)
Dikey boyutun saptanmasında günümüzde birkaç yöntemi bir arada
kullanmaktayız. Bunlardan en yaygın olanı Niswonger’ in “dinlenme konumu-iki
nokta” yöntemi ve Silverman ‘ın “en yakın konuşma aralığı”dır. Dikey boyut
saptanırken;
I. Ağıza iyi uyum gösteren kaide plakları ve klinik kontrolleri yapılmış üst ve alt
mum duvarlar hastanın ağzına yerleştirilir.
II. Her iki mum duvar ağızda iken, küçük azılar bölgesinde kaide plaklarının
vestibül kısmı üzerine başparmaklarımızı yerleştirerek, hastanın dilini damağına
değdirmesi veya yutkunarak çenesini kapatması sağlanır.
III. Üst mum duvar çeşitli düzlemlere göre ayarlanmış olduğundan, erken değimler
sonucu yapılması gereken düzeltmeler alt mum duvarda yapılır ve her yerde eşit
değim sağlanılır.
IV. Hasta koltukta dik oturtulur ve hasta başı, başlığa dayanmamalıdır.
V. Hastaya dudaklarını yalaması, daha sonra ‘’m’’ sesini çıkartıp, dudaklarını
hafifçe değimde tutması söylenilir. Bu durumda, dudaklar hafifçe aralanıp, mum
duvarlar arasındaki dinlenme aralığı gözlenir. Bu aralık 2-3mm olmalıdır.
VI. Dikey boyuttan tam emin olamıyorsak yüksek saptamaktan ise biraz düşük
saptamak daha uygun olacaktır.(12, 13)
1.2.2.2. Sentrik ilişki
1.2.2.2.1. Dişsiz Ağızlarda Sentrik İlişki Kaydını Etkileyen Etkenler
Destek dokuların rezilyensi
Kaide plağının stabilitesi
Hastanın postürü
Uygulanan basıncın karakteri
11
Kullanılan teknik
Diş hekimin becerisi
Hastanın sağlığı ve uyumu
Alt üst çene ilişkisi
TME ve nöromusküler mekanizma
Alveol kretlerin özellikleri ve boyutları
Dilin büyüklüğü ve konumu
Hekim hastanın sentrik ilişkisini kaydeder iken bazı temel kurallara
uymalıdır.Aksi takdir de sentrik ilişkinin kaydı ve aktarımı aşamasında problemle
karşılaşılır ve hastanın stomatognatik sisteminde bozukluklar oluşabilir.Bu ilkeler:
Dikey boyut değişince sentrik ilişkisi de değişir.
Sentrik ilişki saptanmasından önce gerekli ise, hastaların çenelerini kontrol
eden kaslar için gevşetme egzersizleri yaptırılabilir.
Başın konumu, sentrik ilişki kaydını etkileyebilir.
Sentrik ilişkinin kaydı, hasta kapanışta en az basıncı uygularken yapılır.
Sentrik ilişki kaydı tekrarlanabilmelidir.
Hastanın alt çenesi kuvvet uygulanarak geriye götürülmemelidir. Çünkü bu
durum fizyolojik olmayan ilişkilerin saptanması ile sonuçlanabilir. Aynı şekilde
TME’de ağrı olan bir hastada da sentrik ilişki lokalize edilmemelidir.
Sentrik ilişki kaydı yapılmadan önce çene yüz kaslarında ağrısı olan hastada bu
rahatsızlığın giderilmesi gerekir. Eğer hekim tanı aşamasında bu durumu atladıysa
kayıtların hatalı olmasına neden olacaktır(30)
Sentrik ilişki kaydı sırasında, kaide plaklarının dokulara tam olarak oturması
gerekir
Kaide plaklarının kalın yapılmamalıdır.
Kaide plakları termoplastik olmayan bir malzemeden yapılmış olmalı ya da
şellak plaklar güçlendirilmelidir.
Oklüzyon mumlarının labial, bukkal ve lingual konturları sentrik çene
ilişkilerinin doğru saptanmasını etkileyebilir.
Oklüzyon mumlarının şekli, doğal dişlerin ve çevre dokuların durum ve
şekillerine uyduğu zaman çene ilişkilerinin net saptanması mümkün olur.
Sentrik ilişki, tüm oklüzal değim değerlendirmelerinde anahtar konumdur
12
Sentrik ilişki, çiğneme işlevi sırasında ulaşılan son nokta değildir.
Maksimum interkuspidasyon, sentrik ilişkinin 0,2 - 0,5 mm önünde olabilir.
Sentrik ilişki ile maksimum interkuspidasyon, sağlıklı kişilerde
çakışmamalıdır..
Tam protezlerin yapımında sentrik ilişki de serbestlik sağlanmalıdır. (protez
bittikten sonra dişlerdeaşındırmalar yapılarak.).
Sentrik ilişki TME normal olduğu ve dengesiz kas aktivitesi olmadığı sürece,
değişmez ve tekrarlanabilir bir konumdur.
Sabit menteşe ekseni kaydı veya gotik ark çizimiyle sentrik elde edilecek ise bu
verilerin, her zaman normal sentrik ilişkiyi göstermediği unutulmamalıdır. Çünkü
kas kasılmaları ve ligamentlerden kaynaklanan düzensiz ve yanlış rehberlikler yanlış
kayıtlara neden olabilir.
Çiğneme kaslarındaki ağrı, gotik ark ile elde edilen kayıtlarda sapmalara neden
olacaktır. Tam protezin başarısı için, bu sorunun giderilmesi gerekmektedir. (1, 14,
15)
1.2.2.2.2. Hastada sentrik ilişki saptanırken şu yöntemler kullanılabilir:
1. Hastaya çene kaslarını gevşetmesi söylenir ve hekim hastanın çenesini
tutarak aşağı ve yukarı hareket ettirir. Böylece alt çeneyi sentrik konumuna
götürmek kolaylaşır.
2. Hastaya çenesini gevşetmesi ve geri çekerek arka dişler üzerinde yavaşça
kapatması öğretilir.
3. Hastaya alt çenesi önce ileri ve hemen sonra geri çekmesi söylenir ve bu
hareket tekrar ettirilir.
4. Hastaya üst çenesi ileri götürülmesi ve çenesini kapatması söylenir.
5. Hastaya yutkunarak alt çenesini kapatması söylenir.
6. Hastanın başı geriye yatırılır ve çenenin sentrik ilişkiye gelmesi sağlanır.
7. Hastanın dilinin ucunu,üst kaide plağının arka tarafına değdirmesi istenir. Bu
durumda, alt çenenin sentrik ilişkiye gelmesi kolaylaşacaktır. Ancak, bu harekette
ağız tabanı yukarı kalkacağından, alt kaide plağının yer değiştirmesi söz konusu
olabilir. (1, 2, 15)
13
1.2.3. MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİLERİN ARTİKÜLATÖRE
TAŞINMASI
Hasta ağzında sentrik ilişki konumunda sabitlenen mum duvarlar hastanın
komissurlarına zarar vermeden çıkartıldıktan sonra çene hareketlerini taklit edebilen
artikülatöre aktarılmalıdır(1)
—Hastaya göre alınan dikey ve yatay kayıtların bozulmadan artikülatöre
yansıtılması için, hekim ve teknikerin dikkatli bir şekilde çalışması gerekir.
—Alt ve üst alçı modelleri fazlalıklarına dikkat edilmezse, doğru olarak saptanan
dikey boyut, sentrik ilişki artikülatöre alınırken hatalı olacaktır. Bu yüzden, alt ve üst
modellerin arkaları birbirine kesinlikle değim yapmamalıdır.
—Sentrik ilişkinin ağızdaki kaydı ne kadar iyi yapılmış olursa olsun, eğer
artikülatörün vidaları gevşek veya aşınmış ise, oklüzyonun hatalı olacaktır.
—Mum duvarlar kapanış halinde iken birbirlerine tam değmelidir. Modellerin
bağlanması halinde bu kapanış bozulmamalıdır.
—Mum termoplastik bir madde olduğu için sıcak havalarda erime olasılığı
düşünülmelidir. Ayrıca, laboratuara taşınma sırasında deforme olmaması için
gereken dikkat gösterilmelidir.(1, 2)
1.2.4. DİŞ SEÇİMİ:
Özellikle dişlerini uzun süre önce kaybetmiş; dişlerinin rengi, büyüklüğü ve şekli
ile ilgili anıları zayıflamış total dişsiz hastalarda diş seçimi büyük bir sorundur. Bu
noktada hastanın fotoğrafı, düşünceleri ve daha güvenilir bir kriter olarak hekimin
görsel bakışı ve bazı parametreler (okluzal-insizal uzunluk, genişlik, renk ve form)
ile diş seçimi yapılır.
Ön grup dişlerin seçiminde özellikle renk büyüklük ve şekil dikkate alınmalıdır.
Arka grup dişlerin seçimi ise, destek dokuların korunması ilkesi açısından, dişler
yapıldıkları malzemeye göre seçilmelidir. Yapay dişler, üretici firmalar tarafından
14
porselen ve akrilik rezin esaslı olarak üretilmektedir. Olgunun durumuna göre;
porselen, akrilik ve ikisinin birlikteliği olarak diş seçilebilir.
Alveol kemiğinin, mukozanın ve TME’nin sağlığını korumak ve gerekiyorsa
rehabilitasyonunu sağlamak açısından kullanılacak arka dişlerin okluzal
morfolojiside çok önemlidir.(1, 6)
Diş seçiminde etkili faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir:
1. Hasta üzerinde dişleri seçerken; hekim, hasta ve ışık kaynağı birbirine göre
daima sabit durumda olmalıdır. Hastanın başı değişik pozisyonlarda olursa, gerek
cildinin gerekse dişlerinin rengi büyük oranda değişebilir. Ayrıca, hastanın ve ışık
kaynağının durum değiştirmesi yüzün görünümünü de etkiler.
2. Parlak bir cismin imajı retina üzerine düştüğü zaman ilk anda verilen karar
çok önemlidir. Çünkü biraz zaman geçince, yorgunluk oluşur ve renk algılanması
değişir. Renk seçiminde daima ilk izlenim doğrudur. Seçim uzun sürecek olursa,
renk uyumunu elde edebilmek çok güçleşir.
3. Işıklandırmanın şiddeti de rengi etkileyen bir faktördür. Işıklandırmanın
şiddeti değişince retinanın rölatif olarak duyarlılığı da değişir. Buna “Purkinje
Etkisi” denir. Yani, kısa dalga uzunlukları için (menekşe, mavi, yeşil) retina
duyarlılığının artması, pratikte bakıldığın da ise bunun anlamı bu tür renkler daha iyi
algılanır; uzun dalga uzunlukları için (sarı, portakal, kırmızı) azalması, pratikte ise
bunun anlamı bu tür renklerin daha az dikkat çekmesidir. Yeterli olmayan bir ışık
altında bu renklere sahip dişler daha az dikkat çeker. Bu koşullar altında soğuk
renkli dişler tercih edilmelidir; sıcak renk seçiminden kaçınılmalıdır. Aksi takdirde
dişler normalin altında bir görünüm sergilerler.
4. Işığın kalitesi de bu konuda etkili bir faktördür. Renk seçimi gün batımından
sonra fluoresan ve ampul ile ışıklandırma altında seçilmemelidir. Çünkü bu ışıklar
gölgelenmeye sebep olur ve yanlış renk seçimine sebep olabilir. Gün ışığı gibi
homojen bir ışık altında renk seçimi yapılmalıdır.
5. Hastanın yüzünde özellikle dudaklarında aşırı makyaj olması halinde renk
algılanması bozulur ve yanlış renk seçimi yapılabilir.(6, 7, 8)
15
Dişlerin büyüklü de, yüz ile dişlerin uyumunu ve dolayısıyla protezin güzel
görünmesini etkileyen çok önemli bir faktördür. Başka bir deyişle diş büyüklüğü,
yüz büyüklüğü ile orantılı olmalıdır.
Şüphesiz renk, şekil ve dizim gibi faktörler de dişlerin büyük veya küçük
görünmesine sebep olabilirler:
Örneklendirmek gerekirse; aynı büyüklükteki daha açık renkli bir diş, koyu
olana göre daha büyük gibi gözükür. Vestibül yüzü konveks olan bir diş, aynı
büyüklükte düz yüzeyli bir dişe göre daha küçük gözükür. Aynı büyüklükteki
düzgün yüzeyli bir diş, girintili çıkıntılı bir yüzeye sahip olan dişe göre daha küçük
gözükür. Daha ön tarafa dizilmiş dişler,biraz geriye dizilmiş dişlere göre daha açık
renk ve daha büyük gözükürler.
Yapay dişlerin seçinde antropolojik ölçümler çok faydalı olmaktadır.
Filtrum genişliği, üst birinci kesicilerin genişliklerinin toplamına eşittir.
Üst birinci kesici dişin genişliği, burun genişliğinin ¼’üne eşittir.
Üst birinci kesicinin genişliği, filtrum genişliğinin ½’sine eşittir
Üst birinci kesicinin genişliği, zigomalar arası genişliğinin 1/6’sına eşittir.
Üst ikinci kesici dişin genişliği, yüz genişliğinin 1/22’sine eşittir.
Üst kanin genişliği, yüz genişliğinin 1/19’una eşittir.
Üst birinci kesicinin boyu, yüz yüksekliğinin 1/20’sine eşittir.
Üst ön dişlerin mesio-distal boyutlarının toplamı, zigomalar arası
mesafesinin 1/3’üne eşittir.
Genel olarak ön dişlerin şeklinin yüzün şekli, rengi ve büyüklüğü ile uyum
içinde olması gerekir. Yüz ve diş şekilleri arasında mutlak bir korelasyon vardır ve
ön dişlerin seçiminde buna uyulması şarttır.
Bu uyumun sağlanabilmesi için yüz öncelikle belirli bir geometrik şekle
oturtulur ve dişlerin de aynı geometrik şekilde olması öngörülür. 1914 yılında Dr.
James Leon William yüz tiplerini 3 grup altında toplayarak ovoid, kare ve üçgen
(incelen) şekillerine uygun diş seçiminin gerekliliğini belirtmiştir.
16
1.2.4.1. Yapay diş malzemesi seçimi ve yapılan hatalar (2,58)
1.2.4.1.2. Porselen yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar
1. Porselen dişler genel olarak daha canlı ve daha estetik bir görünüme sahiptir.
Yapımları esnasında aynı diş üzerinde çeşitli renklendirmeler ve doğal dişlere
benzeyen uygulamalar yapılabilir.
2. Porselen dişlerin dirençleri çoktur ve bu nedenle aşınmaları söz konusu
değildir. Bu özellikleri oklüzyon dikey boyutunun korunmasına yardım eder. Ancak
dikey boyut yanlış (özellikle yüksek saptandığı vakalarda) saptandığı vakalarda
olumsuz sonuçlar doğuracaktır. Porselen dişler aşınmayacağına göre, dikey boyutu
normale indirmek için alveol kretlerini rezorbe etmeye başlar.
3. Porselen dişler çiğneme basınçlarını absorbe etmez ve doğrudan doğruya
kretlere iletir. Kretleri rezorbe olmuş yaşlı insanlarda veya kemik dokusu rezorbe
olmaya meyilli kişilerde porselen diş kullanımı protezin tutuculuğunu ve hasta
konforunu olumsuz etkilemektedir.
4. Porselen dişler sert olduğu için hastaların çiğneme etkinlikleri daha üstündür.
5. Porselen dişlerin renkleri değişmez. Çünkü boya almazlar ve çeşitli
besinlerden, çay ve nikotin lekelenmelerinden etkilenmezler. Yani renkleri stabildir.
Bu noktada hastada psikolojik olarak protezlerinin her zaman temiz olduğu
düşüncesi oluşabilir ve hasta protezinin hijyen kontrolünü aksatabilir. Hekim
protezlerin temizliğine hastanın dikkatini mutlaka çekmelidir.
6. Porselen dişlerin yemek yerken veya konuşma esnasında ses çıkarması söz
konusu olabilir. Porselen dişlerinin ses çıkarmasının esas olarak şu iki sebebi vardır:
—Dikey boyutu yüksek, özellikle freeway space çok az ise.
—Alt alveol kretleri aşırı rezorbe ve protezin retansiyon ve stabilitesi çok az
ise.(1, 30, 53)
1.2.4.1.2. Plastik yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar
Genel olarak plastik dişlerin porselen dişlerden daha az estetik olduğu düşüncesi
vardır. Ancak bu eski bir düşüncedir. Günümüzde o kadar mükemmel plastik dişler
imal edilmektedir ki, Bunları daha az estetik diye nitelendirmek mümkün değildir.
17
1. Teorik olarak plastik dişlerin, porselen dişlere oranla aşındı söylenebilir.
2. Plastik dişlerin basınçları absorbe etme özelliği vardır. Böylece darbelerin
şok etkisini ortadan kaldırır ve çiğneme yükünün alveol kretine tam olarak
iletilmesini engeller. Onun için alveol kreti aşırı rezorbe olmuş/olmaya meyilli veya
inca mukozalı ve tedaviye yanıt vermeyen kronik iltihaplı mukozaları olan
hastalarda plastik dişlerin kullanılması önerilir.
3. Plastik dişlerle hastalar, porselen dişler kadar etkili çiğneyemezler. Fakat
günümüzde plastik dişler hemen hemen aşınmayacak kadar sert yapılabildiklerine
göre, normal koşullarda bu durum söz konusu değildir.
4. Kuramsal olarak plastik dişlerin boya alması ve renklenmesi söz konusudur.
5. Plastik dişler ses çıkarmazlar. Bu nedenle böyle durumların ortaya
çıkmasının olası olduğu vakalarda plastik dişler tercih edilmelidir.
6. Plastik dişler porselen dişlere oranla daha esnektirler. Ancak bu özelliğe
güvenilerek muflanın açılması sırasında dikkatsiz davranma sonucu plastik dişlerde
de kırılmalar söz konusu olabilir.
7. Plastik dişlerinin kaide maddesine bağlanmaları kimyasaldır. Gerek dişler
gerekse kaide plağı aynı kimyasal yapıdadır. Bu nedenle kaide plağına bağlantıları
daha iyidir. Ancak plastik dişlerin de bir bütün olarak yerlerinden çıkması, bazı
durumlarda söz konusu olabilir. Bunun için dişlerin taban kısımlarının laklanmaması
ve kole kısımlarının biraz möllenip pürüzlendirilmesi gerekmektedir.
8. Plastik dişlerin gerektiğinde möllenerek şekillerinin değiştirilmesi ve yerine
oturtulabilmesi için belirli yerlerinden madde alınması kolaydır. Böylece hem
okluzyonun uyumlandırılması hem de kesici kenarlarının karakterize edilmesi
kolayca mümkün olabilir.
9. Bazı doğal dişler kendilerine ait bazı estetik özelliklere sahip olabilir.
Dişlerin yapımı sırasında çeşitli boyamalarla bu özellikler taklit edilebilir.
10. Plastik dişler daha hafiftir. Ancak bu durum üst protez için avantaj sağlarken
alt protez için dezavantaj olabilir.
11. Plastik dişlerin ısı karşısında genleşmesi aynen akrilik kaide plağınınki kadar
olduğundan protezlerin polimerize edilmeleri için kaynatılması soğutulması
sırasında bir stres oluşması söz konusu değildir.
12. Plastik dişler göreceli olarak daha ucuzdur.(1, 30)
18
1.2.5. DİŞLİ PROVA
Tam protezlerin gerek laboratuar, gerek klinik seanslar içerisinde dişli prova
son derece önemli bir seanstır. Çünkü hataların saptanabileceği ve düzeltme olanağı
olan son seans budur.
Hekim laboratuardan gelen ve artikülatör üzerinde bulunan dişli prova
aşamasındaki protez için hastanın ağzına takılmadan elinde karar verilmemelidir.
Çünkü protezin ağız içindeki görüntüsü tamamen farklı olabilir
1.2.5.1. Dişli Provada Ortaya Çıkan Sorunlar:
1.2.5.1.1. Estetik sorunlar
Üst dudağın kabarması:
Ön dişler çok öne dizilmiştir.
Doğal kavis şekli çok geniş ve öne doğrudur.
Dişlerin labial eksen eğimleri hatalı olarak dizilmiştir (birinci kesici dişlerin,
kesici papilden itibaren en çok 8 mm öne dizilmesi gerekir)
Ön labial çilalı yüzeyi kesimi çok kalın yapılmıştır.
Üst dudağın içeri çökmesi:
Üst ön dişlerin çok içeri ve krete yakın disilmesi
Hastanın alveol kavsinin çok dar ve içeri doğru olması, dikey boyutunun
yeterli olmaması. Bu durumu önlemek için: Dişler kretin dışıma dizilmelidir. Kesici
papilden 8mm önde olmalıdır.
Aşırı örtülü kapanış:
İleri itim miktarı azaltılmıştır
Dikey boyut biraz alçaktır.
Alt ön dişler tam kret üzerine dizilmemiştir ve biraz uzun boylu dişler
kullanılmıştır.
19
Aşırı örtülü kapanış tam protezlerde kontrendike bir durumdur. Bunu
azaltmak için alt dişlerin labial kesici kenarları ve üst dişlerin de palatal kesici
kenarları biraz möllenmelidir.
Dar bir kavis:
Dizime ileri itimin az verilmiş olması
Gerekli genişlikte kavis diziminin yapılmamış olması. Dikey boyut yeterli
olmayabilir
Özellikle küçük azılar ve tüm dişler tam kret üzerinde olabilir. Köpek dişleri
ağzın köşelerine doğru yerleştirilir. Dişler kretler üzerinde özgün yerlerin dizilir.
Birinci küçük azılar estetik nedenlerle kret dışına konulur.
Çapraşık dişler:
İleri itim az verilmiştir.
Kavis gerekenden dardır ve her diş için yeterli yer sağlanamamıştır.
Dişler kret üzerine dizilmeye çalışılmıştır ancak bu durumda ön dişler biraz
kret dışına dizilmelidir.
Dar dişler kullanılır ve proksimal yüzeyleri aşındırılır.
Kaninin çok belirgin olması:
Aşırı verilmiş ileri itim
Kavis yeterli darlıkta uygulanmamıştır ve kanin bir bütün halinde ileride
konumlanmıştır.
Diş boyutları küçültülmelidir.
Ön dişlerin çok gözükmesi:
Okluzal düzlem alçaktır ve ileri itim fazladır.
Kavis şekli geniştir ve dikey boyut fazladır.
Dişler krete uzak dizilmiştir.
Aşırı örtülü kapanış genel olarak tam protezlerde kontrendikedir. Dişler
düzgün olmayan Bir şekilde dizilir, üst ikinci kesiciler Biraz içeri yerleştirilir.
20
Azı dişlerinin çok görünmesi:
Oklüzyon düzlemi alçaktır.
Dikey boyut yüksektir.
Birinci küçük azılar kreten uzaklaşmış olabilir bu durumda tam kret üzerine
konulur.
Daha geniş ön dişler kullanılmaldır.
Dişlerin koyu renk olması:
Kavis biraz geniş olacak şeklide dizim yapılır.
Dişler öne alınır ve daha çok ışık yansıtacak şekilde eksen eğimleri ayarlanır.
Dişler daha açık renk seçilir.
Dişlerin beyaz seçilmiş olması ve çok düzgün dizilmesi:
Oklüzyon düzlemi biraz yükseltilir.
Kavis biraz darlaştırılır.
Lateraller içeri alınır.
Koyu dişler seçilir.
Kaide plağının çok görünmesi:
Okluzyon düzlemi alçaktır.
Kısa dişler seçilmiştir.
Yüzün sarkması:
Dar kavisli dizim ve alçak dikey boyut uygulanmıştır.
Kas tonusu azalmış olabilir. Dişler, yumuşak dokulara daha sıkı bir destek
verilecek şekilde dizilir.(2, 18, 19)
1.2.5.1.2. Teknik Sorunlar
1. Dikey boyut: Hekim burada hem okluzal hem de dinlenme konumu dikey
boyutunu kontrol etmeli ayrıca konuşma aralığının yeterli olup olmadığını
gözlemelidir. Dikey boyutun yanlış saptanmış olması hemen hasta başında
21
düzeltilebilecek bir şey değildir. Doğru olan dikey boyutta ve sentrikte yeniden
dizim yapmak gerekir.
2. Okluzal düzlemin yeri: Alt kretlere fazla yaklaştırılmış bir çiğneme düzlemi
olduğu zaman, üst azılar kesiminde gülünce çok miktarda akrilik gözükecek ve bu
da, estetik açıdan sakınca doğuracaktır. Bu olgu, estetik prova esnasında ortaya
çıkar. Fakat yine de çiğneme düzleminin yeri ve Camper düzlemin paralel olup
olmadığı kontrol edilmelidir.
3. Sentrik ilişki: Hastanın alt çenesine, fizyolojik sentrik ilişki konumunda
kapattırırken, alt kaide plağının kaymamasına çok dikkat etmek gerekir. Onun için
gerekirse, alt kaide plağı her iki taraftan tutularak kapanış kontrol edilmelidir.
Sentrik ilişkide bir yanlışlık varsa yapılacak işlem, alt azıları çıkarmak, bu kesime
biraz yüksekçe seviyede mum koymak ve hastadan yeni bir sentrik ilişki almaktır.
Bu durumda dişli prova, başka bir seansta tekrar edilmelidir.
4. Sentrik okluzyon: Hasta alt çenesini sentrik ilişki konumuna getirdiği zaman,
alt ve üst tüm dişler arasında normal ilişkiler ve en çok sayıda değim olmalıdır. Bu
konuda görülebilen bir sapma, ya sentrik ilişkinin hatalı olmasından, ya alt kaide
plağının kaymasından veya dizinimin yanlışlığından kaynaklanıyor olabilir. Çok
küçük hataların sonradan aşındırma yoluyla düzeltilmesi olanaklıdır.
5. Durağanlık kontrolü: Klinikte çene kapalıyken sima spatülü ekseni
doğrultusunda oynattırıldığında dişler aralanıyorsa (Cristiensen kontrolü)
a-basınçlı ölçü alınmamıştır.
b-Kaide plaklarının uzun süre hastanın ağzında kalması durumunda kullanılan
madde termoplastik olduğundan şekil değiştirecektir.
c-Kaide plağında çatlak varsa esner ve açık kapanış olmasına neden olur.(59)
6.Çeşitli Dengelerin kontrolü: Protruziv ve lateral dengeleri kontrol etmeli ve
elde edilmeye çelışılan denge tipinin sağlanıp sağlanmadığı gözlenmelidir. Dişli
prova da denge değimlerinin kontrolünde dişler yerinden çıkabilir. Çünkü mum
üzerine dizilmiştir. 7.Konuşma kontrolü: Özellikle ön dişler hatalıysa bazı hallerde
azılar yanlış dizilmiş ise ve üst kaide plağı aşırı kalın ise konuşma bozuklukları
görülebilir.(1, 19)
22
‘’Dişli prova, yapılmış olan tüm hatalardan dönebilmek için en son
aşamadır.’’(2)
1.2.6. LABORATUVARDA PROTEZİN BİTİRİLMESİ:
1.2.6.1 Laboratuvar İşlemlerine Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hatalar
Laboratuarda diş dizimi tamamlandıktan sonra model, normal dişeti dokusunu
taklit edecek tarzda mumla şekillendirilmektedir. Dişli provadan önce yeterli ve
olması gerektiği şekilde yapılmamış bir biçimlendirme, sonradan gelişigüzel bir
şekilde yapılacak ve protez yapıldıktan sonra bazı sorunların ortaya çıkmasına neden
olacaktır. Bu nedenle, biçimlendirmenin dişli provadan önce yapılıp tamamlanması
gerekir. Başka bir deyimle, kötü bir biçimlendirme, hem işlevsel hem de estetik
gereksinimlere yanıt veremez.
Biçimlendirme, küçük mum kitleleri eritilerek ve kısım kısım yapılmalıdır.
Büyük parçalar halinde biçimlendirme yapılması ve spatül kızdırılarak uygulanması
dişlerin yer değiştirmesine neden olabilir.
Biçimlendirme konusunda, öncelikle kaidenin kalınlığı veya inceliği dikkate
alınmalıdır. Gerekli yerlere mum doldurulur veya gerekli olan yerlerden mum
kazınarak atılır. Kaide plağının kalın olması, iç pörozitenin ortaya çıkmasına neden
olabilir.
Normal koşullar altında, Biçimlendirme esnasında kaide plağının sınırları
değiştirilmemelidir. Dişlerin kole kesimlerinde mum bırakılmamalı, Dişlerin arası
iyice temizlenmeli, dişeti kabartıları taklit edilmeye çalışılmalıdır.
Biçimlendirme hiçbir zaman abartılmamalıdır.
Modellerin oklüzörden çıkartılmasında sonra kenarlarının ve taban kısmının
alçı kesme makinesi ile düzeltilmesi ve muflaya girebilecek sınırlara indirilmesi
gerekir. Modeli muflaya almadan önce, protezin kenar kısımlarının mumla
doldurulması ve aralık bırakılmaması gerekir. Aksi halde muflaya alırken bunlardan
içeri alçı sızabilir.(1, 2, 16)
23
Protezin estetik ve hijyenik yönden başarısını etkileyen porozite aşağıdaki
nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar:
1. İçinde akril hamuru bulunan muflanın yüksek ısıdaki su içine daldırılması
2. Protezin fazla kalın veya ince işlenmiş olması.
3. Akril hamuru içine su, yağ gibi yabancı maddelerin karışmış olması veya
hekimin parnaklarının kirli olması.
4. Toz likit karışımının bulunduğu kabın ağzının açık tutulması.
5. Tozun likide oranla fazla karılması.
6. Likidin toza oranla fazla karılması ve karışımın hamur kıvamına gelmeden
tepilmesi.
7. Mum modelin uzaklaştırılmasından sonra muflaya akrilin, mufla soğumadan
tepilmesi.
8. Akril hamurunun geç tepilmesi.
9. Akril hamurun muflaya yeterince doldurulmaması ve muflanın iyi
preslenmemesi (1, 20, 24)
1.2.6.2. Tesviye ve Cila:
Etrafındaki alçı kitlesinden ayrılan protezin tesviyesi eğer biçimlendirme iyi
yapılmış ve iyi cins lak kullanılmış ise pek sorun oluşturmaz. Protezin kenar
çapakları ve kaba tesviyesi taşlarla, metal veya karborondum möllerle giderilir. Bu
işlem sırasında, kaide plağının sınırları kesinlikle bozulmamalıdır. Protez daha sonra
kalından inceye doğru zımparalanır. Protezlerin son cila işlemi önce keçe ve
arkasından siyah kıl fırça kullanılarak sulu pomza tozuyla yapılır. Pomzanın sulu
olması ve akrilik kitlesinin ısıtılmaması, bir noktaya çok basınç yapılmaması ve
daima yön değiştirilmesi gerekir. Sonra alkollü alçı karışımı beyaz kıl fırçayla
uygulanır.(1, 2, 30)
1.2.7. PROTEZLERİN HASTAYA TESLİMİ VE ÖNERİLER
1.2.7.1 Protezlerin hastaya teslimi:
Hekim bu seans için hastaya yeterli zaman ayrılmalı ve iş gerekli ciddiyetle ele
alınmalıdır. Ve hastaya esas problemin bundan sonra başlayacağını söylemekten
çekinmemelidir.(2)
24
Protezin hastaya teslimi seansında hekimin karşılaşacağı meseleler genel olarak
hastanın fiziksel, fizyolojik ve psikolojik sıkıntılarını giderebilmektir.
Fiziksel sorunlardan amacımız, protezler hasta ağzına takıldığı zaman
dokularda herhangi bir travmaya neden olmaksızın fonksiyon görebilmesini
sağlamaktır. Yani başka bir deyişle hasta protezini taktığı zaman herhangi bir yerde
vurma, acı, aşırı basınç hissetmemelidir. Ve bu durum protez kullanımı sırasında da
sabit kalmalıdır.
Fizyolojik sorunların karşılanması protezlerin stomatognatik sistemle uyum
içerisinde ve çevresindeki kas yapısına destek olacak tarzda olduğu takdir de
mümkündür.(1, 32)
Hastanın fiziksel ve fizyolojik sorunlarını karşılamak kolaydır. Fakat hastanın
psikolojik sorunlarının üstesinden gelebilmek o kadar kolay bir iş değildir. Bu
sebeble:
Diş hekiminin hastasını öncelikle ikna etmeye çalışması gerekir; protezlere bir
süre alıştıktan sonra daha rahat kullanılabilir.
Diş hekimi protezlerin teslimi sırasında özellikle alt çene rezobe kretlere sahip
hastalar, protezin oynayabileceğini ve protezlerle ısırmaktan çekinmemesi
gerektiğini izah etmelidir.
Hastaya protezlerin yapay organlar olduğu, onlardan doğal dişleri ile aynı hissi
almasının mümkün olmadığı anlatılmalıdır.
Hekim protezlerin en ufak ayrıntılarına kadar dikkat etmeli, en ufak bir
problem olduğunda teslim seansını ertelemelidir.(1, 17)
1.2.7.2. Bitirilmiş Protezlerin Hastaya Tesliminden önce Ağızda Son Bir Defa
Denenmesi
Bu seans sadece hekimi ilgilendiren bir seanstır ve hasta yeni protezlerini
devamlı olarak takmadan ve eline aynayı alıp onu incelemeden önce, olası hataların
düzeltilebileceği son seanstır.(2)
Kontrol edilecek şeyler şöylece sıralanabilir:
25
1.Protezin dokulara tam olarak oturması ve vurmaması:
Bu konu protezin yerine oturmasına engel olan andırkat ve basınç alanları ile
ilgilidir. Hekim protezi yerine zorla oturtmaya çalışmamalıdır. Zira bu dokuların
yaralanması ile sonuçlanabilir. Protezin içinden azar azar alınmalıdır. Aksi takdirde
aşırı madde kaybına sebep olabiliriz ve bu da protez ve dokular arasında boşluklara
sebep olacaktır. Hatta protezin aşırı möllenmesi teslim öncesi beslemeyle
düzeltilebilecek bir hal alabilir. Bu sebeple mölleme konusunda cimri
davranılmalıdır. En iyi yöntem protezin içine basınç gösterici macun (Pressure
Indicator Paste) sürülerek basınç alanlarının tesbit edilmesidir.(1)
2.Protezlerin Retansiyonları:
Şayet hastanın eski protezleri varsa bunların bir gece önceden çıkarılması ve
dokuların istirahat halini alması gerekir. Aksi durumda yeni protezler yeterince
retantif olamazlar. Bu kontrolde retansiyonu yeterli olmayan bir protez için çare
düşünülmelidir. (Visco-Gel). Çünkü tutucu olmayan bir protez hem hekim ve hem
de hasta için çok büyük sıkıntı veren ve düş kırıklığı yaratan bir olaydır.(1, 30)
3.Dudakların ve yanakların dolgunluğu:
Hekim protezleri yerine oturttuktan sonra dudak ve yanakların dolgunluğunu
kontrol etmelidir. Bu aşamada hekimin işini kolaylaştıracak yaklaşım dişli prova
esnasında dudak ve yanak konturlarının ve desteklerinin saptanmasıdır.(1)
4.Dişlerin ve mukozanın görünmesi:
Hasta tebessüm etti veya güldüğü zaman, dişli provada saptandığı kadar diş ve
akrilik görülmelidir. Bu aşamada çıkacak problemin en büyük sebebi dişli prova
esnasında ‘Gülme Hattı’ nın belirlenmemesidir. Anatomik durumun olumsuz ve
dudak mobilitesinin aşırı olduğu vakalarda fazla diş veya akrilik görülecek olursa,
çeşitli tekniklerle doğala benzeyen dişeti ve mukoza görünümü sağlanabilir.(Dr. Earl
Pound ve Dr.I. R. Hardy ‘nin bu konuda büyük katkıları vardır.)
5.Protezin kenarları:
Protezin kenarları üç bakımdan incelenmelidir:
26
a-yükseklik, b-kalınlık ve c-rahatlık
Özel kaşık kenarlarının Kerr’lenmesi doğru yapıldı ise bu konu büyük oranda
çözümlenmiştir. Ancak bir hata yapıldığı takdir de bu aşamada problemle
karşılaşılabilir bu nedenle hastaya protez teslim edilmeden önce Herbst Testleri (*)
uygulanmalıdır(2)
(*)Herbst Testleri
Herbst testleri protez kaide plağı kenarlarının, çevre dokularının fonksiyonel
hareketlerine uyacak şekilde düzenlenebilmesi için kullanılan testlerdir.
Herbst testleri alt ve üst çeneler için ayrı ayrı ele alınmalıdır. Herbst, üst çene
için 5 ve alt çene için 7 tane özel test geliştirmiştir.
a-Üst çene için uygulanacak testler:
1.Test: Hastanın ağzı yarı açıktır. Kaide plağı oynarsa Buccinator kasının etkisi
altında demektir. Bunu giderebilmek için gerekli düzeltmeler her iki tarafta birinci
ve ikinci azılarla birinci büyük azılar hizasında yapılır.
2.Test: Dikey yönde kasılan kasların, protezin kenarları ile olan ilgisi araştırılır.
Hastanın ağzı maksimum açması söylenir. Kaide plağı yerinden oynarsa
pterygomaksiller rafe, ayrıca Buccinatör ve Masseter kaslarının ön liflerinin etkisi
altında demektir. Bunu gidermek için Tuberlerin gerisinde ve ikinci azılar hizasında
kısaltmalar yapılır.
3.Test: Hastaya ıslık çaldırılır ve emme hareketi yaptırılır. Kaide oynarsa, dudak
vestibül kesimi ve dudak frenilumu bölgesi yüksek demektir.
4.Test: Yanaklar hareket ettirilir. Bunun için hastanın dudak bileşkesini gülme
veya öfke anında olduğu gibi , geriye ve aşağıya çekmesi gerekir.Kaide oynarsa
yanak vestibül bölgesi ve yanak frenilumunda düzeltme yapılır.
5.Test: Protezin arka sınırlarının kontrolü için yapılır. Hasta kuvvetlice öksürür
ve a harfi söyletilir. Protez oynarsa kaide ön-arka yönde kısaltılmalıdır.
27
b-Alt çenede uygulanacak testler:
1.Test: Ağız yarı açıkken kaide oynuyorsa yanak vestibül bölgesinde uzunluklar
kısaltılır.
2.Test: Ağız çok açtırılır. Kaide oynuyorsa Masseter kasın ön lifleri ve
pterygomaksiller rafe etkiliyor demektir. Retromolar bölgesi kısaltılır ve büyük
azılar kısımındaki kenarlar ayarlanır.
3.Test: Hastaya dilini öne uzatması söylenir. Kaide oynuyorsa, dil tarafında
azılar hizasında mylohyoid kasının hareketleri serbestleştirilmelidir.
4.Test: Hastaya dilinin ucuyla dudak bileşkesinden başlayarak yanağın içini
yalaması söylenir. Hekim işaret parmaklarını kaide plağının üzerine koyar. Oynama
hissederse köpek ve küçük azılar hizasında kısaltmalar yapılır.
5.Test: Hastaya dilini dışarı çıkarması ve burun ucuna yönlendirmesi söylenir.
Kaide plağı oynarsa dil tarafında kesiciler bölgesinde düzeltme yapılır.
6.Test: Yutkunma hareketi farenksin üst cost. kasının kasılmasına sebep olur.
İşte bu nedenle hareket esnasında kaide plağın köşesinin uzunluğuna işaret eder.
Buranın kısaltılması ve dilin kenarlarını tahriş etmeyecek şekilde iyi cilalanması
gereklidir.
7.Test: Hastaya emme ve ıslık çalma hareketi yaptırılır. Kaide oynarsa ön
vestibül kesimleri etkiliyor demektir. Bu kenarda ve kenar uzunluklarında gerekli
düzeltmeler yapılır.(60)
(not: Herbst Test leri esnasında hareketler aşırı abartılı ve şiddetli
yapılmamalıdır. Makul ölçüler dahilinde yapılması gerekir. Aksi takdir de protezin
kenarlarının aşırı kısalmasına sebep olabiliriz.)(*)
6.Dikey boyut, sentrik ilişki, sentrik oklüzyon ve eksentrik pozisyonların
kontrolü:
Akriliğin polimerizasyonuna bağlı olarak dikey boyutun biraz yükselmiş
olması ve karşılıklı diş ilişkilerindeki ufak tefek bozuklular normal sayılabilir. Fakat
28
hiçbir zaman büyük boyutlarda olmamalıdır. Bu hatalar artikülasyon kağıdı ile
düzeltilir. Aynı şekilde eksentrik pozisyonlardaki balans problemi de düzeltilmelidir.
(Ancak eksentrik düzenleme hasta protezini kullandıktan birkaç gün sonra yapmak
gerekmektedir.)(1)
7.Üst protezin tuber ve alt protezin retromolar kabartı kısımlarının birbirine
değmesi:
Hastanın ağzına alt ve üst protezler takılarak yukarda bahsedilen kısımların
birbirine değip değmedikleri kontrol edilmelidir. Bu kontrol araya bir parça
artikülasyon kağıdı konularak kolaylıkla yapılabilir. Şayet değim varsa, alt ya da üst
protezden hangisi daha kalınsa ondan mölleme yapılmalıdır. (1)
8.Alt ve üst ön dişlerin arasında açıklık olması:
Bilindiği gibi protezler sentrik ilişkide kapandığı zaman kaninden kanine alt ve
üst ön dişlerin birbirine değmemesi ve arada ½ mm kadar açıklık kalması gerekir.
Hastaya ön bölgede bir parça kâğıt ısırtılarak bu açıklığın olup olmadığı kontrol
edilmelidir.(1)
1.2.8. KARŞILIKLI DİŞ İLİŞKİLERİNİN DÜZELTİLMESİ (AŞINDIRMA)
1.2.8.1. İlişkilerin bozulma nedenleri:
Tam protezler diş dizimi esnasında ve artükülatör üzerinde karşılıklı ilişkileri
açısından tam bir uyum gösterse bile, bittikten sonra ağız içerisinde aynı şey
olmayabilir. Bunun iki büyük sebebi vardır:
1.Akrilik maddesinin bünyesinde kaynatma esnasında meydana gelen boyutsal
değişiklikler
2.Dişlerin dizimi ve bunların karşılıklı ilişkileri alçı üzerinde yani başka bir
deyişle her yerde homojen sertlikte olan bir materyal üzerinde yapılır. Ancak
dokuların rezilyensi her yerde homojen değildir. (20, 24)
1.2.8.2. Aşındırma işleminin yapılmamasının sonuçları:
29
1.Prematür tüberkül temaslarının varlığı, çiğneme basıncının bütün alveol
kretleri boyunca eşit bir şekilde dağılımını önler. Bu malokluzyonlar yumuşak doku
iritasyonuna sebep olur ve alveol kretlerinin aşırı rezorpsiyona uğraması ihtimal
dahiline girer.
2.Çeneleri yan hareketlerindeki tüberkül çatışmaları protezlerin stabilitesini
bozar. Stabilitenin bozulmasına protezlerin dokulardan uzaklaşmasına ve hastanın
rahatsız olmasına sebep olur.
3.Önceden saptanan ve hasta için özel olan dikey boyut artmış olur. Bu durum da
fonksiyonel, estetik ve fonetik sakıncalar doğurur.(19)
1.2.8.3. Aşındırma işlemi için gerekli malzemeler:
o İnce ve kalın, yaprak veya at nalı şeklinde artikülasyon kağıtları veya
artikülasyon şeritleri→ Parlak, cilalı, kaygan ve ıslak yüzeylerde kullanmak hatalı
sonuç verebilir. Çünkü bu yüzeyleri boyamazlar. Ayrıca prematür kontağın derecesi
hakkında bilgi vermez. Bu iki sebeple artikülasyon mumları daha etkindir.
o İnce grenli möller→ Şayet büyük çaplı aletler kullanılacak olursa istenmeyen
yerlerde boyanabilir.
o Çeşitli büyüklükte lastik möller→ Aksi takdir de dil tahriş olabilir ve ya
yiyecek artıkları pürüzlü alana yönelebilir.
o Aşındırıcı macun→ Karborondum içerikli macunlar lastik izlerini kaybetmede
kullanılır.(30)
1.2.8.4. Sentrik Okluzyonun Düzeltilmesi:
Sentrik okluzyonda aşındırma yapmanın amacı, sentrik okluzyonu sentrik
ilişkiye yakınlaştırmaktır. Sentrik okluzyonda muhtemelen dört hata olabilir:
I. Temasın sadece büyük azılar bölgesinde olması: Bu durum sadece üst ve alt
büyük azı dişlerin fossaları derinleştirilir. Tüberkül boyları alçaltılmaz.
II. Temasın sadece küçük azılarda olması: Burada aynen azılardaki prensip
uygulanır.
30
III. Üst azıların vestibüle taşmış olması: Bu hatanın düzeltilmesi için üst dişlerin
lingual tüberküllerinin oklüzal eğimlerinden ve alt dişlerin vestibül tüberküllerinin
okluzal eğimlerinden aşındırma yapılır.
IV. Üst azı dişlerin lingual tarafa kaymış olması: Bu hatanın düzeltilmesi için hem
lingual hem de vestibül tüberkülünün lingual eğimleri ve alt dişlerin her iki
tüberkülünün vestibüle doğru olan eğimleri aşındırılır.(1, 2, 11)
SENTRİK OKLUZYONDA AŞINDIRMA
Daha çok santral fossalardan, daha az olmak üzeremarjinal kenarlardan,
triangular kenar ve fossalardan yapılı
1.2.8.5. Lateral Oklüzyonların Düzeltilmesi:
a.Çalışan taraftaki problemler:
I.Üst azı dişlerin vestibül tüberküllerinin uzun olması ve alt azı dişlerinin aynı
tüberkülleri ile temas ettiği durumdur
II. Üst azı dişlerin lingual tüberküllerinin uzun olması ve alt azı dişlerin aynı
tüberkülleri ile temas atiği durumdur
III. Çalışan taraftaki her iki tüberkülünde uzun olması balans yapan tarafta
temasa mani olmaktadır.
b.Balans tarafında oluşan problemler:
Bu bölgede çalışan tarafın yaptığı hareketler karşısında denge tarafında prematür
değimlerin olmasıdır.(1, 2, 11)
LATERAL OKLUZYONDA AŞINDIRMA:
ÇALIŞAN TARAF
BULL KURALI
ÜST BUKKAL ALT LİNGUL
(mesio-lingual eğimleri) (dizto-bukkal eğimleri)
31
BALANS TARAFI
BULL KURALININ TERSİ
ÜST LİNGUAL ALT BUKKAL
(disto-bukkal eğimleri) (mesio-lingual eğimleri)
1.2.8.6. Protrusiv Oklüzyonun Düzeltilmesi:
Protrusiv okluzyonda oluşabilecek problemler:
I.Kesici dişler bölgesinde prematür kontakların olması ve azı dişleri bölgesinde
protrusiv balansı temin edecek gerekli temasın olmaması.
II. Azılar bölgesinde prematür tams olması ve kesicilerin birbirlerine temas
olması ve kesicilerin birbirlerine temas etmemesi(1, 2, 11)
PROTRUSİV OKLUZYONDA AŞINDIRMA:
KESİCİLERDE: Üst kesicilerin, kesici kenarlara doğru palaten eğimleri
Alt kesicilerde, kesici kenarlara doğru vestibülden
AZILARDA: ÜST BUKKAL ALT LİNGUAL
(disto-lingual eğimleri) (mesio-bukkal eğimleri)
1.2.9. PROTEZ SONRASI SORUNLARI
Tam protezlerin hastaya tesliminden sonra hiçbir şikayetin olmaması çok ender
görülen bir durumdur. Bu problemler arasında çok sık görülen veya daha az
rastlanılanlar Sharry’e göre şu başlıklar altında toplanılabilir:
32
1.2.9.1. -Tam Protez Kullanan Hastalarda çok Sık Görülen şikayetler
1-Kitlenin büyüklüğü
Normal koşullar altında tam protezler sadece kayıp dişleri değil, Aynı zamanda
kayıp dokuları da telafi eden apareylerdir. Bu nedenle başlangıçta bu büyük kitleye
karşı hastanın şikayet etmesi normal sayılmalıdır. Ancak zamanla kas yorgunluğa da
gelişerek bu apareye hasta uyum sağlayacaktır. Bunun hastaya aktarılması
gerekmektedir. Ancak bunun uzun vadede devam etmesi demek sadece hastanın
toleransının azalması anlamına gelememektedir. Kitlenin gerçekten fizyolojik
sınırlara taşmış olma ihtimali vardır. Bu sebeple hekim kontrollerini aksatmamalı ve
kitlenin büyüklüğünü kontrol etmelidir. (60)
2-Tutuculuğun yetersiz olması:
Hastalar tam protezlerinde mutlak bir tutuculuk ister ve esasen ‘hareketli’ diye
adlandırılan protezlerin bir miktar oynayabileceğini kabul etmek istemezler. Tam
protezler de yeterli ölçülerde retansiyonun varlığı, o protezlerin başarılı olması
demektir. Ancak kuvvet uygulanarak yerinden oynatılan üst protezler ve yahut
esasen retansiyonu az olan alt protezlerin dille itilerek dışarı atılması müstesnadır.
Alt protezlerin daha az retantif olması beklenen bir durumdur. Bu oran normal
koşullarda 1/3 daha az tutuculuk demektir. Ancak bu tutuculuğu arttırmak için
kullanılan yöntemler geliştirilmiştir. Öncelikle düşünülmesi gereken şey kenarların
hermetik olarak kapatılması ve şayet mevcut ise sublingual kıvrım bölgesinden
protezin tutuculuğunun arttırılmasıdır. Bu koşulların sağlanmadığı olgular da
tutuculuk beklemek hatalıdır.(1, 9)
3-Konuşma zorluğu
Protez ağza takılınca dişler ve mukoza konturları tümüyle değişmiş olur. Dil
eski alıştığı şekli bulamayınca yadırgar ve telaffuz güçlükleri doğar. Bu durum
normal kabul edilmelidir. Ancak bazı yapım hataları da hastanın konuşmasını
engelleyebilmektedir. Örneğin, Hatalı kapanışlar, alt protezlerin lingual taraflarının
uzunluğu, şekil ve kalınlık hataları konuşmayı olumsuz yönde etkileyecektir. Ayrıca
genellikle nöromuskuler beceri indeksi düşük hastalarda konuşma güçlüğü gözlenir.
Bu tür hastalarda alt protezin lingual uzantılarının mylohyoid kenarın altına kadar
33
inmiş olması veya lingual kenarın kalın olması hatalı bir yaklaşım olacaktır. Bu
hastalarda uygun olacak yaklaşım bu kısımların ince dar ve küçük yapılmasıdır.
Ancak bu da protezin retansiyon problemini ortaya çıkartır.(1, 17)
4-Çiğneme yetersizliği:
Çiğneme sistemi nöromuskuler sistemi, TME yi, dişleri, dudak, dil gibi
yumuşak dokuları içine alan kompleks bir yapıdır. Yeni protez takıldığı zaman bütün
bu kompleksin yeniden şekillenmesi zaman alabilmektedir. İşte bu adaptasyon
döneminde hastanın bilinçlendirilmesi çok önemlidir. Hastaya küçük lokmalar
halinde yemek yemesi, dudakların kapalı olarak çiğneme yapması gerektiği ve yavaş
yavaş çiğnemesi mutlaka hatırlatılmadır. Başlangıçta dudak ısırma yanak ısırma gibi
sorunlar da gözlenebilir. Sistem yeni bir çiğneme paterni kazanıncaya kadar bu
aksaklıklar normal sayılmalıdır.(1, 2)
5-Mukoza irritasyonları
Her şeyden önce protezin vurmaması yani mukozayı irrite etmemesi
gerekmektedir. Bunun başlıca sebebi hekimin gerekli kontrolleri yapmamış
olmasıdır. Bu kontrollerde göz ardı edilmiş başlıca faktörlerin başında keskin ve
uzun kenarların varlığı ve ölçü yüzeyinde mevcut olan gözden kaçan sivrilikler
olmasıdır. Ayrıca dikey boyutun fazla olması freeway space in azlığı, stabilite
eksikliği ve prematür diş temaslarının varlığı gibi nedenler de protez vuruğuna sebep
olabilirler.
Genel bir kural olarak;
Alveol kretin yan duvarlarındaki vuruklar için: stabilite eksikliği
Alveol kretin tepe noktasındaki vuruklar için: okluzyon bozukluğu
Vestibüler sulcus kesimlerindeki vuruklar için: Kenarların keskin veya uzun
olması düşünülmelidir.(1)
6-Görünüşün cazip olmaması:
34
Görünüşün cazip olmaması konusu: güzel bir insanın protez taktıktan sonra
çirkinleşmesi veya esasen pek de güzel olmayan bir hastanın çirkinliğinin devam
etmesi olarak iki şekilde ele alınmalıdır. İlk durum hekimin hatasıdır. Hekim
özellikle diş seçiminde ve diş diziminde başarılı olamamış demektir. Ancak burada
kast edilen hastanın her isteğine boyun eğmek değildir. Değişikliklerin makul
ölçülerde ve protezin teknik kısmını olumsuz etkilemeyecek şekilde uygulanması
gerekmektedir.
İkinci durum da ise hastanın psikolojik olarak protez kullanmaya başladığın da
görüntüsün tamamen değişeceği fikri ile ilintilidir. Hastalara protez takılmadan
önceki seanslarda bunların mümkün olmayacağı nazik bir şekilde anlatılmalıdır.(17,
11)
1.2.9.2. Tam Protez Kullanan Hastalarda Daha Az Rastlanılan Şikayetler:
1.Islık sesi:
Bu durum protezin ilk kullanılmaya başladığı evrelerde mümkündür.Ancak
zamanla bu durumun geçemiyor olması hastayla alakalı değildir. Protezin damak
kubbesinin gereğinden daha derin yapılmış olduğu anlamına gelmektedir. Bu durum
da damak kubbesi doldurulmalıdır.(1, 19)
2.Kulak ağrısı:
Bu durum okluzyondaki prematür kontaklar sonucu oluşan TME ağrılarının
yansımasıdır. Ayrıca protezin dikey boyutunun yüksek olması da bu tür bir probleme
sebep olabilir.(1)
3.Protezin altına tükürük kaçması:
Bu durumun genellikle sebebi protezin damak kısmının bir bölü üç arka kısmının
tükürük bezlerinin üzerine gelmiş olması ve böylece tükürük birikmesidir. Ancak
zamanla bu dokuların atrofiye olacağı hastaya anlatılmadır. Ancak hastanın bu
şekilde devamlı protezini kullanması sakıncalıdır. Hasta protezini sık sık çıkarark
soğuk su ile gargara yapmalıdır.(1)
35
4.Tat hissinin kaybolması:
Bu tür bir şikayet genlikle yaşlı hastalar da gözlenmektedir. Ve bunun
genellikle sebebi ya yaşlılığa bağlı olarak dildeki tat tomurcuklarının atrofiye
olmasıdır yada protezin damağı kaplaması sonucu tam olarak algılanamamasıdır.
Hastaya mutlak bir kontrendikasyon yoksa limonlu, acılı ve biberli besinler veya çok
soğuk veya sıcak besinler alarak bu hissin stimüle edilmesi önerilmelidir
Bir diğer sebep ise (Boucher, Hickey, Zarb 1975) protezin damak kısmının
aşırı cilalanmasıdır. Bunu önlemek için protezin damak kısmında portakal kabuğu
dokusunda bir mum kullanılarak bu hissin azaltıldı 1997 de Steas tarafından
belirtilmiştir.(1)
5.Değişik tat duyusu:
Değişik tat duyusunun en önemli sebebi hastanın oral hijyenine önem
vermemesidir. Hastaya protezinin bakımı çok iyi aktarılmalıdır.
Ağızda değişik tat hissi bir takım enfeksiyonlardan da kaynaklanabilir.
(Vincent enfeksiyonu: Fusiform basil ve spiroketler) Bu tür enfeksiyonlar hastanın
ağzında metlik bir tada sebep olabilir.
Tuz tadı ağızda drene olan bir kist sonucu olabilir. Kanamada tuzlu bir tat hissi
yaratabilir. Bu tür faktörlerin atlanılmaması gerekmektedir.(1)
6.Hapşırma esnasında protezin oynaması:
Bu tür bir durum en retantif protezin bile başına gelebilir. Bu durumun normal
olduğu hastaya anlatılmalıdır.
7.Dişlerin ses yapması:
Protez yapımından kaynaklanan ve hekim hatası olan sebepler dışında protezin
çarparak ses çıkarması hastaların hızlı yaşlanması ve böylece manipülatif
yeteneklerini kaybetmeleri sonucu olabilir. Bu tür hastalarda protez planlaması
yapılırken yeterince retansiyon sağlanmasına dikkat edilmelidir. Ayrıca bu tip
hastalarda porselen diş kullanımı hatalı bir yaklaşım olacaktır. Bu tür hastalarda
36
doğru yaklaşım akrilik diş kullanılmasıdır. Ayrıca free way space in normalden biraz
fazla olmasına dikkat edilmelidir.(1)
8.Yutkunma güçlüğü: sebepler:
Çoğunlukla alt disto-lingual ve üst protezin sınırlarının sebep olduğu mukoza
irritasyonlarıdır.
Protezin perifer kısımlarının aşırı uzun olması
Dikey boyutunun fazla olması
Tükürük akışının azalmış olmasıdır.(1)
9.Protezin altına yemek kaçması:
Teknik hatalar ve retansiyon azlığı genel sebeptir. Bu durumun kesin bir
çözümü yoktur hasta zamanla bunu tolere eder.
10.Sıvı besinler alındığında protezin yerinden oynaması:
Bu durum genellikle Kerr lenmemiş yani kenarları hermetik olarak sıkıca
kapatılmamış tam protezlerde gözlenir. Ancak hasta zamanla bu duruma alışır ve
zorun ortadan kalkar.(1)
11.Ağız kokusu:
Zaman zaman hastalar protezlerini kullanmaya başladıktan sonra ağız
kokusundan rahatsız oldukları için hekime tekrar başvururlar. Bunun en büyük
sebebi protezin hijyenik bakımının ihmal edilmesidir.
Ancak hijyenik kontrolün iyi yapıldığı hastalarda da bazen bu tür problemlere
rastlanılmaktadır. Bu tür hastaların bazı sistemik rahatsızlıklara sahip olabileceği
unutulmamalıdır ve hasta bir tıp hekimine gönderilmelidir.(1, 17)
12.Ağız kuruluğu(Xerostomia)
Bazı psişik ve nörotik problemler sebebi ile bu tür olgularla karşılaşılabilir. Bu
tür hastalar genellikle stres altındadır. Aksi takdir de hastaya diş hekiminin
yapabileceği pek fazla bir şey yoktur.(1)
37
13.Bulantı ve öğürme: Bunun sebepleri:
Daha çok üst protezin arka sınırının geriye doğru uzun olması,
Bu kesimde doku ve protez arasında aralık olması,
Protezin yeterince retantif veya stabil olmaması,
Alt protezlerin disto-lingual ksıımlarının uzun olması,
Bazı psikolojik sebeplerdir.(1)
14.Alt dudağın titremesi:
Özellikle alt alveol kretleri aşırı rezorbe olmuş ihtiyar hastalarda mental
foremene özel itina gösterilmelidir. Buradan çıkan sinire protez basınç yapacak
olursa, alt dudağın seyirmesi ve hafif bir parestezi olabilir. Bu kısımlarda protez
möllenerek sorun çözümlenir.
15.Yapay dişlerin iyi kesememesi:
Gerçekte teknik bir hata yoksa (örneğin: aşındırmada okluzal morfoloji telafisi
olmayacak şekilde düzleştirldiyse) böyle bir şikayetin olmaması gerekir. Ancak
bazen nöromuskuler problemi olan hastalar da bu durum gözlenebilir. Bu durum da
hastanın bu duruma alışana kadar biraz katlanması gerekmektedir.
16.Yanak, dudak ve dil ısırma:
Yanak ısırmanın sebebi genellikle üst azı dişlerin altları yarım tüberkül kadar
taşmamış olmasıdır. Azılar bölgesinde dişlerin başa baş dizilmesi sebep olabilir.
Bazen hastalar proteze alışma esnasında manipülatif yeteneklerini
kazanamamış olması sonucu arada sırada hastalar bu durumdan şikayet edebilirler.
Dikey boyutun az olması da yanakların içeri çökmesine ve ısırılmasına sebep
olabilirler.
Dil odası daraltılmış, yani dişler linguale dizilmiş ise bu defada dilin ısırılması
söz konusu olacaktır.(1)
38
17.Ağız yanması:
Zaman zaman sert damağın ruga bölgesinde, dudakta ve dil kenarında yanma
hissedilebilir. Protezin stabil olmaması bu duruma sebep olabilir. Ağız yanmasının
protez dışında
Psişik durumlar
Yaşlanma
Menopoz
Ariboflavinosis gibi sebepleri olabilir.(21)
18.Her iki tarafla etkili bir şekilde çiğneyememek
Bunun genellikle sebebi protezin yapımı sırasında ve balanslandırılması ile
ilgili hatalar olabilir. Şayet böyle bir sebep yoksa hastaya bunun olabilecek bir sonuç
olduğu açıklanmalıdır.(1))
19.Kaide plağının yapıldığı maddeye karşı alerjik reaksiyon:
Alerjik reaksiyonlar eski ve dokularla uyumu bozulmuş protezlerin sebep
olduğu doku reaksiyonları ile karıştırılmamalıdır. Bu tür doku reaksiyonları Visco
Gel veya benzeri doku düzenleyiciler veya yeni bir protez yapılması ile
düzeltilebilir.
Alerji hastalığı basite ‘aşırı doku duyarlılığı’ olarak tanımlanabilir. Protetik diş
hekimliğindeki alerji, eksojen bir alerjen aracılığı ile lokal olarak etki sonucu oluşur.
Biz buna kontakt alerjen diyoruz.
Alerji olayını saptamak için en çok kullanılan test metodu Epikutan test veya
daha çok bilinen adı ile Patch testidir.
(62) Diş hekimliğinde en sık karşılaşılan alerjen maddeler sırasında:
1. Kobalt-nikel grubu
2. Lokal anestezikler
3. Metakrilat-Polimetakrilat grubu olarak belirtilmiştir.
39
Alerji konusunda düşünülenin aksine akrilik reçinelere karşı görülen bu tür
reaksiyonlar çok seyrektir. Protezin kaide plağı altında sıklıkla alerji olarak
tanımlanan durum, genellikle hatalı yapılmış protezlerin, doku uyumları aşırı
bozulmuş protezlerin ve /veya altına kaçan besin maddelerinin adeta bir tabaka
oluşturduğu kötü ve bakımsız protezlerin yol açtığı mukoza irritasyonlarından
ibarettir.(1)
1.2.10. YANAN AĞIZ SENDROMU:
Ağız yanması sendromunun etiyolojisinin tespit edilmesi ve tedavisi diş
hekimliğini uğraştıran konulardan birisidir. Literatürde yanma hissi, normal sıcak
ağrısından siddetli, kaynar derecedeki suyun verdiği ağrıdan daha hafif olarak tarif
edilmektedir. Ağız yanması sendromu multifaktöriyel bir sendromdur. Biz burada
protez ve yapım aşamaları ile ilgili olan kısmını ele alacağız: (21)
(Kliniğe gelen hastaların %55 i yeni bir dental uygulama sonucu bu sendromun
gözlendiğini ileri sürmektedir. Ancak bunun doğruluğu tam olarak
ispatlanamamıştır.) (1)
Etiyolojik etkenlere bakalım:
1) Lokal faktörler
Protez ile ilgili faktörler
Parafonksiyonel alışkanlıklar
Mikrobial faktörler
2) Sistemik faktörler
Menapoz
Yetmezlikler
Diabet
3) Ağız kuruluğu
4) Psikolojik faktörler
Bu etkenlerden protez ile ilgili olanlar:
40
Okluzyondaki uyumsuzluk, yetersiz serbest konuşma aralığı, protez kaidesi
sınırlarının küçük (dar) olması gibi protez dizaynındaki hataların, ağız yanması
sendromuna neden olan etkenlerden biri olduğu bildirilmiştir. Bu durumlarda
yapılması gereken iyi ve doğru bir anamnez alarak:
Protezin yaşını
Hastanın protezi gece çıkartıp çıkartmadığı
Yanma şikayetinin başlaması ile protezini ilk defa takma tarihi arasındaki
ilişki
Protezini çıkardığında yanma şikayetinin geçip geçmediği sorulmalıdır
Bütün bunlarla alakalı olmayan durumlarda diğer etiolojik etkenler
araştırılmalıdır. Ancak bu durumda diş hekimi tek başına karar veremez ve özellikle
bir psikolog ile konsültasyona gitmelidir. (21, 22, 23)
2.BÖLÜMLÜ PROTEZLER
2.1. TERİM ve TERMİNOLOJİ:
Bir veya daha çok eksik dişin yerine, hasta tarafından takılıp çıkartılabilecek
şekilde uygulanan protezlere HAREKETLİ BÖLÜMLÜ(PARSİYEL) PROTEZLER
denir.(2)
Hareketli bölümlü protez tümüyle doğal dişlerden destek alabileceği gibi,
desteğini hem doğal dişlerde hem de dişsiz mukoza ve kemikten alabilir. İlkine diş
destekli, diğerine diş-doku destekli protez denir.
Diş destekli protez için, dişsiz alanın her iki tarafında yani mesial ve distalinde
diş bulunmalıdır. Diş-doku destekli protez ise, en az bir tarafta, diş ile
desteklenmeden sonlanan bir kaide plağı taşır. Bu tipe distal uzantı protezi veya
serbest sonlanan protez denir.
Herhangi bir protezin ağızda sabitlenmesi için destek dişlere uygulanan
parçalarına tutucu adı verilir.
Protezin tutucu ve diğer bazı parçalar aracılığı ile tutunduğu ve desteklendiği
dişe destek diş denmektedir.
41
Seçilmiş bir giriş yolunda, bir dişin en geniş çevresini belirleyen çizgisine
ekvator veya kontur yüksekliği, bu çizgi ile dişeti arasında kalan diş yüzeyine de
ekvator altı, retantif bölge veya undercut bölgesi adı verilir. Ekvator çizgisi ve
ekvator altı bölgesini daima ‘seçilmiş giriş yolu’ ile düşünmek gereklidir. Çünkü
farklı bir giriş yolu ile ekvator değişicektir.(29)
2.2. SINIFLANDIRMA
Günümüzde bu konuda birçok sınıflandırmadan söz edilir. Başlıcaları
Kennedy, Cummer, Bailyn, Backett, Godfrey, Swenson, Friedman, Skinner, Avant
ve Miller’in yöntemleridir. Bunlar içinde en çok bilinen ve benimsenen Kennedy
sınıflandırmasıdır. (29)
Sınıf I:Her iki doğal dişlerin arkasında dişsiz bölgeler
Sınıf II: Kalan doğal dişlerin arkasında tek tarafda dişsiz bölge
Sınıf III: Tek tarafta, önünde ve arkasında doğal dişler olan dişsiz bölge
Sınıf IV :Doğal dişlerin önünde iki tarafı da içeren , tek , dişsiz bölge flandırma
Şekil: 1
Kennedy sınıflandırması, bölümlü protez planı için bilimsel kuralların
uygulanmasına olanak sağladığından, en tutarlı sistem olarak kabul edilir.Ancak her
42
vak’a için uygulanabilmesini kolaylaştırmak amacıyla, Applegate’in getirdiği
kuralları da belirtmek gerekmektedir. Bu kurallar şu şekilde açıklanabilir:
1. Sınıflandırma, değişikliğe neden olacak diş çekimlerinden önce değil, sonra
yapılmalıdır.
2. Bir 3.azı eksik ise ve yerine diş konmayacaksa, sınıflandırma içinde
düşünülmez.
3. Bir 3.azı destek diş olarak kullanılacak ise sınıflandırmaya katılmalıdır.
4. Bir 2.azı eksik ise ve yerine diş konmayacaksa, sınıflandırmada göz önüne
alınmamalıdır.
5. Sınıfı daima en arkadaki dişsiz alan veya alanlar belirler.
6. Sınıfı belirleyenler dışındaki dişsiz bölgelere, modifikasyon denir.
7. Modifikasyon bölgesinin büyüklü göz önüne alınmaz. Sadece kaç tane
olduğu belirtilir.
8. Sınıf IV de modifikasyon yoktur. (25)
2.3. KROŞELİ PROTEZLERDE BAŞARISIZLIĞA NEDEN OLABİLEN
ETKENLER:
1. Eksik ve yanlış tanı
2. Tanı ve tedavi planlamasında ölçüm aletinin kullanılmaması/yanlış
kullanılması
3. Ağız hazırlıklarının yapılmaması, eksik veya yanlışlık yapılması
4. Teknisyene gerekli bilginin verilmemesi
5. Teknisyenin protez planıma ve gereksinimlere uymaması
6. Yanlış kroşe tipi uygulanması, kroşenin dişi aşırı kaplaması estetik
gereksinimin göz önünde yeterince bulundurulmaması.
7. Distal uzantı protezi için, uygun doku desteğinin sağlanmaması.
8. Yapay okluzal yüzlerin biçimlendirilmesinde, kalan doğal dişlerle uyumun
sağlanmaması.
9. Hastaya, özellikle ağız hijyeni ve protezin kullanılmamasıyla ilgili gerekli
bilginin verilememesi.
10. Hastanın, hekimin istek ve önerilerine uymaması.(25, 29)
43
2.4. TANI VE TEDAVİ PLANLANMASI
Hasta muayenesi birbiri ile ilişkili dört grup inceleme sonucunda konulan
teşhis ile bundan sonra oluşturulan tedavi planı ve neticede önerilen protez ile
sonuçlanır. Bu dört grup inceleme:
I. Dış görünüşten başlayarak yapılan extraoral muayene ve anamnez alınışı,
II. İntraoral klinik muayene
III. Radyografik muayene
IV. Çalışma modelleriyle yapılan ağız dışı muayeneden oluşur.(25)
2.4.1. Dış görünüş ve anamnez:
Hastanın ilk muayenesi dış görünüşü ile ilgilidir. Bir hastanın fiziki yapısı çehre
yapısı dişlere yakından ilgilidir. Çehreler: a)adeli(kare), b)sindirimsel(ikizkenar
yamuk), c)beyinsel (ters ikizkenar)ve d)solunumsal(altıgen) ile diş seçimi ilintilidir.
Protezin kullanılması ile hastanın psişik yapısı önemlidir. Örneğin nörotik
rahatsızlığı olduğunu anladığımız bir hastaya hareketli protez uygulamak hatalı bir
yaklaşımdır. Bunun yerine olabildiğince sabit restorasyonlar kullanılmalıdır.
Bireysel alışkanlıklar, örneğin tırnak yeme, diş gıcırdatma, yüz buruşturma ve
benzeri alışkanlıklarına sahip hastalarda taşıyıcı dokular üzerine ek bir yük bineceği
unutulmamalı ve planlama buna göre yapılmalıdır.
Renksizlik, uygun olmayan durumlara karşı da az toleransı ifade eder. Ses tonu
şiddeti, emniyet, korku gibi ruh hallerini açıklar.(25, 26)
2.4.2.Ağız muayenesi:
Ağız için muayene şunlar göz önüne alınarak yapılır:
1) Eksik dişler ve kalan doğal dişler
2) Çürükler, yerleri, dereceleri ve ağzın çürüğe yatkınlığı
3) Doğal dişlerde aşınma, çatlama, dekalsifikasyon, hipoplazi gibi olgular
4) Restore edilmiş dişler, dolgu, kron ve köprülerin durumları
5) Periodontal dokularda cep, iltihap dişeti çekilmesi, dişlerde sallanma ve
klinik kronun uzaması gibi olgular. Periodontal problemi olan hastalara uygulanan
bölümlü protezlerin başarısızlığı kaçınılmaz bir sonuçtur.
44
6) Dişlerin boşluklara doğru hareketle yer değiştirmeleri. Bu yer değiştirme
mezyale, distale, dudağa, yanağa, dile veya karşı diş dizisine doğru olabilir. Ayrıca
dişin, uzun ekseni çevresinde dönmesi de olasıdır. Çeşitli yönlerdeki bu hareketler
sonucunda dişler arasındaki normal, fizyolojik ara yüz değimleri ile okluzal değim
ve ilişkilerin bozulduğu gözlenir.
7) Dişsiz bölgelerin sayısı, konumları, kretlerin biçimleri, boyutları ve örten
mukozanın niteliği
8) Damak biçimi, mukozası, üst çene tuberleri, orta rafenin palpasyonu, torus
palatinus olup olmadığı, mukozada bölgesel reziliens farkları
9) Dil, yanaklar ve dudakların muayene edilmesi, anormal ve patolojik
bulguların kaydedilmesi.(ergun aydınlık)
10) Hastanın oral hijyen durumu. Çünkü bu hastanın yapılacak protez tipine yön
verecektir. Bu tür hastaların endikasyon varsa sabit protez yoksa mütehharik
bölümlü protez; hasta ağız hijyenini hiç kontrol edemiyor ve çok az sağlıksız dişleri
varsa bu noktada tam proteze yönlenilmelidir.
11) Frenilumlar. Bazı durumlarda frenilum protezin sınırlarını işgal edebilir. Bu
durumda cerrahi olarak preprotetik hazırlıklar yapılmalıdır
12) Vestibuller yeterli derinlikte olmalıdır. Aksi takdir de protezin stabilitesini
bozacaklardır. Bu durumda da cerrahi preprotetik hazırlık yapılmalıdır.
13) Tükürük kontrolü. Bu husus iki sebeple önemlidir. Birincisi, tükürük
protezin tutuculuğunu arttırır. İkincisi ise protez plağı ile doku arasındaki
sürtünmeyi önlemesidir. Salya miktarı fazla olduğu takdir de tutuculuk olumsuz
etkilenir ve ölçü problemi yaşanır. Xerostomi hastalarında ise mukoza iritasyonu
gözlenebilir ve yine protezin tutuculuğu tehlikeye girer. Farmakolojik olara tükürük
miktar ve viskozitesi ayarlanmalıdır.(25, 26)
2.4.3. Rontgenografik Muayene
Eksiksiz muayene ve doğru tanı için radyografi gereklidir. Bazı vakalarda çene
kemikleri içinde, senelerce belirti göstermeden gömülü kalabilen dişler ve kök
parçaları ancak rontgenogramlar yardımıyla belirlenebilir. Bu nedenle hangi
uygulama için olursa olsun, hastanın dişleri ve çenelerinden çeşitli fimler çekip
incelemek, rutin bir işlem olarak kabul edilmelidir. Ancak bu incelemeden sonuçlar
çıkarabilmek için de önce bütün dokuların röntgen filmindeki normla görünümlerini
bilmek gerekir ki, anormal veya patolojik durumlar anlaşılabilsin.(2)
45
Diş hekimliğinde radyografik muayene iki türlü uygulanır:
1.Ağıziçi
2.Ağız dışı
2.4.3.1. Ağız İçi Radyografi:
Ağız içi radyografide genellikle 2-3 dişlik bir bölgeyi kapsayan periapikal
filmler kullanılır ve bu filmlerde şunlar dikkatlice incelenmelidir.
1. Dişlerin ara yüzlerindeki çürükler. Bunlar göz ve alet ile yapılan muayenede
belirlenmemiş olabilirler. Ancak özellikle destek dilerde bunların konservatif
tedavilerinin atlanması ileride prognozun beklenenden daha hızlı kötü dönüşümüne
sebep olacaktır.
2. Dolguların, kanal dolgularının ve diğer restorasyonların durumu.
3. Pulpa odasının biçimi, boyutları, çürüklerin pulpa ile olan ilişkileri,
pulpadaki patolojik ve anormal olgular. Pulpa odasının durumu kroşe tutucular için
pek önemli değilse de, protez öncesi kontur değiştirmeleri, rehber düzlemler ve
özellikle destek dişe öngörülen metalik restorasyonların kesim işlemlerinde göz
önüne alınmalıdır.
4. Kök sayısı, kök uzunluk, incelik ve eğrilik gibi nitelikleri. Kök sayısı
çoğaldıkça ve boyutları büyüdükçe, periodontal membran alanıda büyür. Bu da
desteklik açısından olumlu bir niteliktir. Yani proteze destek diş seçilirken, öncelikle
çok köklüler, kökleri uzun ve yüzeyleri geniş olanlar alınmaya çalışılmalıdır. Ayrıca
tek dişin 2 veya 3 kökü birbirlerinden ne kadar ayrı ise, desteklik niteliği de o kadar
fazladır.
5. Köklerde kırık, rezorbsiyon ve hipersementozis.
6. Enfeksiyon bölgeleri, granülom ve kistler
7. Periodontal membran ve lamina dura. Alveoler lamina dura bütün dişlerin
yuvalarını örten, ince ve sert kortikal kemik tabakasını olup, radyoopak bir şerit
biçiminde görünür. Diğer kortikal kemik bölgeleri gibi, lamina duranın da işlevi
mekaniksel gerilmelere direnç göstermektedir. Dişte eğilmeye yol açan aşırı ve
zararlı yükler sonucunda lamina duranın normal görünümü kaybolur. Normal
periodontal membran ise, kök ve lamina dura arasında, yaklaşık 0.25 mm
genişliğinde, radyolusent bir şerit görünümündedir. Diş fonksiyon dışı kaldığı zaman
46
bu aralık 0.10 mm ye düşerken, kuvvetle okluzyonda ortalama 0.35 mm ye
genişleyebilir.
8. Klinik kron/kök oranı başka bir deyişle kökü destekleyen kemiğim düzeyi.
Kron/kök oranı büyüdükçe dişin kuvvetlere karşı direnci azalır. Tek köklü bir dişin
bölümlü protez desteği olabilmesi için en az 1/1 kron/kök oranı gerektiği kabul
edilir. Çok köklü bir diş için bu oran, 1/1 den çok az daha büyük olabilir. Bazen ileri
derecede kemik kaybı sonucu dişin apikal üçlüsünde kemik bağlantısı kalabilir.
Böyle dişlerin protez için destek olarak seçilmesi düşünülemez.
9. Gömülü dişleri, kök parçaları ve diğer yabancı cisimler. Bunların proteze
başlamadan önce çıkartılması gerekir. Ancak genç hastada, henüz sürmemiş 3.büyük
azının ilerde protez desteği olabileceği unutulmamalı ve dişin extre edilmesi yerine
sürmesine olanak sağlamaya çalışmak gerekmektedir. Ayrıca bu dişin üst çene
tüberlerinin normal boyutlarda oluşmasında uyarıcı rol oynayacağı da göz ardı
edilmemelidir.
10. Kemik dokusunun nitelikleri, kompakt ve spongeoz bölgeler, trabekülaların
ince veya belirgin oluşu yön ve dizilişleri, eksostozlar, osteopörozis ve diğer
patolojik olgular.(25, 31)
Ağız için radyografide periapikal filmlerden başka okluzal filmler ve ısırtma
filimleri de kullanılır. Okluzal film okluzal veya yatay düzlemde, periapikal film
görüntüsünden daha geniş bir alanı içine alır ve torus varlığı, gömülü dişlerin
konumu ve kök konumlarını ayıt etmede tercih edilebilir. Isırtma filmleri de arayüz
çürükleri ve dişler arası septumlarının incelenmesinde kullanılır.(Renner RP,
Boucher LJ)
2.4.3.2. Ağız Dışı Radyografi:
Çene kemiklerini ve diş dizilerini bütün olarak görmek, TME eklemleri, üst
çene sinüslerini, çene kırıklarını, implant protezleri incelemek için kullanılabilirler.
Ancak unutulmamalıdır ki bu filmler periapikal filmler kadar net bir görüntü
vermeyeceklerdir. Periapikal filmler ile destek dişlerin incelenmesi daha doğru
olacaktır.(29, 33)
2.4.4. Tanı Modellerinin Değerlendirilmesi:
Çalışma modellerinin kullanıldığı başlıca yerler:
47
a) Protez yapılacak dokuların birbirleri ile ilişkisini incelemek ve planlamasını
daha iyi yapabilmek
b) Uygun bir plan için ağız dokularında yapılacak ameliyat vs. gibi değişikliği
karıştırmada yararlanmak
c) Hekimin yapılacak protezlerin tasarımına dair bilgileri teknisyene iletme
hususunda yine planlama modellerinden büyük ölçüde yararlanılır.
d) Hastalara yapımı düşünülen protetik uygulamalar hakkında aydınlatıcı
bilgiler, örneğin modeldeki hatalı bir ön dişin modelden ayrılarak, yerine konulması
düşünülen yapay dişin uygun pozisyonu model üzerinde hastaya açıklanabilir.
e) Ağız hijyeni hususunda özellikle arzeden ve hasta titizlikle bakım yapılması
gereken sahalar, örneğin kroşelerin altındaki muhtemel erozyon, restorasyon
kenarlarındaki nüks bölgeleri, gingival iritasyonlar, uygun diş fırçalama ve diş
iplerinin kullanımı, hastanın motivasyonuna ilişkin diğer bilgiler görsel olarak en iyi
modeller üzerinde gerçekleştirilir.
f) Diğer hususlara ek olarak bireysel kaşıkların yapımında da tanı
modellerinden yararlanılabilir.
Tanı modelleri hem artükülatörde hem de paralelometre üzerinde analizlenir.
(63)
2.5. PROTETİK TEDAVİDE TANI VE PLANLAMA
Kaybedilen ve kalan dislerin gösterdiği çeşitlilik, muhtelif tipte protetik
tedaviler, bireylerin değişik özel ihtiyaçları ve en uygun protezin seçimli gibi
değişken faktörler bu konuya karışıklık getirebilir:
2.5.1. Önerilecek protez türüne etken olan extraoral faktörler:
1) Yaş: Yaşlı hastaların büyük değişikliklere uyum göstermesi daha güçtür. Çok
sayıda diş çekimi, büyük ameliyatlar çok gerekli olmadıkça endike değildir. Aynı
zamanda genç bireylerde de erupsiyon dönemlerinin beklenmesi söz konusudur. Bu
dönemlerde hastalara sabit protez önerilmemelidir. Geçiş protezi olarak bir hareketli
protez yapılmalıdır..
2) Genel sağlık durumu: Olağan dışı bir durum olmadığı sürece, genel sağlık
durumu yerinde olmayan hastalara uzun süreli zorlayıcı dental operasyonlar
uygulanmamalıdır. Sabit protez yerine geçici parsiyel protezler uygulanmalıdır.
48
3) Cinsiyet: Kadınlar erkeklere oranla daha fazla estetik kaygı duymaktadır.
Protezin uygulanması bu durum göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Aksi
takdir de hasta protezini kullanmada problem yaşayacaktır. Daha ziyade hassas
tutucululardan yararlanılabilir.
4) Ekonomik durum: Hastaya yapılacak hareketli protezler için mevcut dişlerde
bası hazırlıklar yapılması gerekebilir. Bu durumda bazen bilimsel endikasyona ters
düşen uygulamalar yapılmak durumda kalınabilir.
5) Sosyal durum ve meslek: Cemiyet içinde aktif rolü olan bireyler genellikle
daha estetik tercihler yapmaktadır.(25,35 )
2.5.2. Sabit Bölümlü Protez yapımına etki eden Faktörler:
Sabit protezlerin hacimce az yer kaplamaları sebebiyle hastalarca kullanımı
rahat ve kolaydır. Destek dişlerin kronlanması nedeniyle çürüklerin oluşumunu
önlemeleri de avantajlar arasındadır. Sabit protezlerde keza estetik daha iyi elde
edilir. Sağlam protezler olmaları nedeniyle kırılmalara daha dayanıklıdır. En
önemlisi ise çiğneme kuvvetlerini destek dişlerin uzun eksenleri boyunca
ilettiklerinden biomekanik bakış açısından uygundurlar. Ancak dezavantaj olarak;
madde kaybı, uzun seanslar, pulpa dokusunun uyaranlara maruz kalması, istendiği
zaman çıkarılamaması gibi faktörlerle karşılaşabiliriz.
Endikasyonları:
A. Dişsik kısa ararlıklar
B. Ön dişlerin tamamlanmasında
C. Splint olarak
D. Sorunlu hastalarda (özellikle fiziksel nedenlerle hareketli protez
kullanamayacak ise) (35)
Hareketli Bölümlü Protez gerektiren Durumlar:
A. Serbest sonlanan vak’alar
B. Uzun aralıklı boşluklar veya uygun olmayan destek dişler mevcut ise
C. Dişsiz boşlukların dental arkın kavisli kısımlarında yer alması.
D. Erişkin olmayan hastalarda
E. Karşıt ark desteği için
F. Yarık damak gibi çeşitli damak defektlerinde
G. Yüz konturlarının restorasyonları
49
H. Geçiş protezi olarak
İ. Dikey boyut değişiklikleri
J. Diabetli hastalarda
K. Aşırı derecede rezorbe kret (25, 29, 35)
Ayrıca kısmen dişsizlik gösteren vak’alardan hangilerinin tam protezle restore
edilmesinin daha doğru olacağını bilmek yararlı olacaktır:
Aşırı kemik kaybıyla birlikte mobilite gösteren, ileri boyutlarda morfoloji
bozukluğu gibi onarılması mümkün olmayan özellikte destek dişlerin
mevcudiyetinde,
Kronik olarak yetersiz ağız hijyeni ve yaygın çürüklerin olduğu hallerde
Kozmetik olarak istenemeyen ön grup dişlerin varlığında
Ağız hazırlığı ve ağız içi düzenlemelerini reddeden hastalarda
Radyoterapi gören hastalarda daha radikal hareket ederek TAM PROTEZ
tercih nedeni olabilir(25, 63)
2.6. AĞIZ HAZIRLIĞI
2.6.1. Cerrahi Hazırlıklar
Çekimler
Rezidüel köklerin çıkarılması
Gömük ve artı dişlerin çıkarılması
Kistler ve odontojenik tömürlerin tedavisi
Malpoze dişlerin alveol kemiklerinin düzenlenmesi
Exostoz ve torusların ortadan kaldırılması
Hiperplastik dokuların çözümlenmesi
Kas bağlantılarının ve frenilumlarının uygun pozisyonlara getirilmesi
Kemik spikülleri ve bıçak sırtı gibi olan kretlerin giderilmesi
Poliplerin, papillom ve travmatik hemanjomlar için patolog ile işbirliği
yapılması
Hiperkeratoz, eritroplazi ve ülserasyonların biopsi alınması (25, 29 )
2.6.2. Periodontal Hazırlıklar
Etiolojik faktörlerin kaldırılması
50
Enflamasyondan uzak gingival sulcusların düzenlenmesi ile tüm ceplerin
giderilmesi veya azaltılması
Mümkün ise, fizyolojik gingival ve osseöz formasyon oluşturulması
Fonksiyonel okluzal ilişkilerin sağlanması
Bireysel plak kontrol programı ile kesin idamenin sağlanması (25, 29)
Bu kurallar uygulanmadığı zaman aşağıdaki sorunlar oluşablir:
1. Diş mobilitesi ve ağrı, restore edilmiş dişlele çiğneme yapılmasını ve
fonksiyonu engelleyebilir.
2. Periodonsiyumun enflamasyonu, destek dişlerin fonksiyonlarını olumsuz
yönde etkilemektedir. Sağlıklı perioyodonsiyum açısından yararlı olan fonksiyonel
stimülasyonları yapmak için hazırlanmış restorasyonlar, periodontal hastalık
varlığında yıkıcı etki yaratarak diş ve restorasyonun ömrünü kısaltmaktadır.
3. Dişin pozisyonu periodontal hastalıkla sıklıkla değişmektedir. Tedavi sonrası
enflamasyonun çözülmesi ve periodontal ligamn liflerinin rejenarasyonu, dişlerin
hareket etmeleri ve orijinal pozisyonlarına geri dönmeleri ile sonuçlanır. Periodontal
tedavi öncesi tasarlanmış olan restorasyonlar, tedavi edilmiş periodonsiyum üzerine
zedeleyici gerilim ve basınçlar uygularlar.
4. Hastalıklı dişeti ve dişsiz mukozadan alınan ölçüler üzerine hazırlanan
bölümlü protezler, periodontal sağlık kazanıldıktan sonra dokularla uyumluluğunu
kaybederler.
5. Hastalıklı dişeti arkasına gizlenmiş olan restorasyon kenarları, periodontal
tedavi sonrası enflame gingivanın büzülmesi ile açığa çıkmaktadır.(25, 33)
2.6.3. Konservatif Diş Tedavisi ve Endodontik Hazırlıklar
Temel prensip olarak tüm restorasyonlar destek dişlerden uzaklaştırılmalı ve
detaylı bir tetkik yapılmalıdır. Ek olarak, çürükler tedavi edilmeli, üzerlerine metal
protez parçası gelecek olan yerler altın veya amalgam gibi dayanıklı bir malzeme ile
restore edilmelidir. Dolgu maddesi sertleştikten sonra rehber düzlemler ve okluzal
tırnak yerleri hazırlanmalıdır.(25)
2.6.4. Ortodontik Tedavi
Eğilmiş dişler düzeltilebilir.
51
Tek başına izole halde duran ikinci premolar, birinci premolara
yakınlaştırılabilir ve birbirlerine splintle dayanıklı hale getirilebilir.
Çapraşıklık olan vak’alar önce ortodontik olarak düzeltilebilir.
Malpoze dişler de ortodontik olarak düzeltilebilir.
Üst ön dişlerinde diastema olan bireylerde, ortodontik tedavi uygulandıktan
sonra protetik tedaviye geçilmesi uygun olur.(25, 33)
2.6.5. Doku Tedavisi
Önceden hatalı veya eski bir protez kullanmış olan hastalarda dokular, genellikle
kronik iltihabi durumdadır. Bu şekilde yapılacak yeni protezlerin kullanımında ve
hastanın ağız sağlığı açısından problemler gözlenecektir. Bu sebeple:
Parmak veya yumuşak diş fırçası ile günde birkaç kere masaj uygulanır
Anti-fungal bir maddenin, örneğin ‘nystatin gibi’ kullanılması önerilir.
Doku iyileştirici madde uygulanır
Protezin uzun bir süre için kullanılmaması söylenir.(25, 30)
2.6.6. TME hastalarının tedavisi
Gerekli yöntemlerle rahatsızlığın tedavisi yapılmalıdır.
1- Acil Tedavi: Bu tedavi ağrıyı hafifletmek için ilaçlar, aktif triger noktasına
lokal anestezik enjeksiyonu veya eklem yapıları üzerindeki basıncı hafifletmek için
yumuşak splint kullanımı olabilir.(25)
2-Başlangıç Tedavisi (konservatif tedavi) : Başlangıç tedavisi reversibl ve
hafifletici ve iyileştirmeye yönlendirici özellikte olmalıdır. Her zaman hasta
eğitimini ve evde dikkat edilmesi gereken konularla ilgili uyarıları içermektedir.
a- Okluzal splint tedavisi : Tedavi amaçlarına göre altı tiptedir:
* Sentrik ilişki splinti ( kas gevşetici, stabilizasyon splinti)
* Anterior konumlandırıcı splint
* Ön ısırma plağı ( rahatlatıcı plak, Hawley plağı, Sved plağı, Dessner plağı)
* Arka ısırma plağı
* Pivolu splint
* Yumuşak (rezilient) splint
b- Fizik tedavi
c- Fizyolojik ve fizyoterapötik rehabilitasyon
52
d- Psikiatrik destek tedavisi
e- Farmakolojik tedavi (25)
3. İrreversebl Tedavi: Kas ve okluzal problemi olan hastalarda semptomlar
azaldığında ve hasta konservatif uygulamalar ile tadavi edildiğinde ağrısız durum, 3-
6 ay kadar devam edebilir. Akut durumun kontrol altına alınmasındn sonra
okluzyonun değiştirilmesi her zaman şart değildir. Çünkü okluzal ilişkiler “kabul
edilebilir” duruma dönebilir. Bununla beraber bazı hastalarda diğer terapi yöntemleri
gerekebilir.Bunlar:
* Okluzyonun değiştirilmesi
* Restoratif tedavi
* Protetik tedavi
* Ortodontik tedavi
* Ortognatik cerrahi veya bunların kombinasyonudur.(25)
2.6.7. Destek Dişlerin Üzerinde Protetik Hazırlıklar
Bu aşamada teşhis modelleri artikülatöre tespit edilmiş ve protezin öncül planı
yapılmış durumdadır. Ayrıca protezin giriş yolu aşındırılacak diş sahaları,
değiştirilecek diş konturları ve rest yerleri bilinmektedir.
Destek dişler yapılacak işlemlere göre şöyle sınıflandırılır:
1- Üzerinde herhangi bir restorasyon yapılmadan kullanılacak destek
dişler
a. Rehber düzlemlerin oluşturulması ve kontur değişiklikleri:
Bu düzlemler destek dişlerin dişsiz bölgelere bakan mezyal veya distal
yüzeylerinde oluşturulur. Yerleştirilip çıkartılması sırasında protezi seçilmiş olan
giriş yolunda yönlendirmek amacıyla destek dişler üzerinde oluşturulan aksiyel giriş
yoluna ve birbirine paralel yüzeylere rehber düzlemler denir. Giriş yolu için yeterli
ve uygun bir rehber düzlem yapılmazsa hasta, protezini kolay yerleştirip çıkartamaz.
Rehber düzlemler oluşturulmasının çeşitli yararları vardır:
Rehber düzlemlerin, protezin giriş yoluna paralel olması sağlanır
Destek dişler üzerindeki aşırı stresler azaltılır
Protez stabilitesine katkıda bulunulur
Mezyal ya da distal yüzde oluşturulan rehber düzlem sayesinde gerekli olan
blok-out miktarı azaltılır
53
Destek dişle protez yüzeylerinin sürtünmesi yolu ile protez retansiyonuna
katkıda bulunulur
Ekvator hattı dişetine yaklaştırıldığı için tırnak dişetine daha yakın bir yere
konulabilir. Böylece gerek daha estetik bir görünüm sağlanmış ve gerekse kroşe
dişin döne eksenine daha yaklaştığı için kuvvetler dişe daha uygun olarak iletilmiş
olur.
Hastanın protezini kolaylıkla kullanması sağlanır(25)
Bazı olgularda diş; rehber düzlemin ideal uzunluğu aşırı kesme yapılmadan
sadece aşındırma yolu ile temin edilemeyecek boyutlarda eğilmiş olabilir. Böyle bir
durumda
Giriş yolunu değiştirmek
Dişi kronlamak
İdeal rehber düzlemden daha kısa olanı kabul etmek düşünülebilir.
Ayrıca bazı doğal dişlerde uygun retansiyon için yeterli undercut bulunmaz.
Böyle olgularda doğal dişin yeniden şekillendirilmesiyle yeterli undercut
kazanılması mümkündür. Klinik çalışma sırasında kağıt separelerle diş yüzeyleri
düzleştirilebilir veya yüksek devirli aygıtlarla elmas uçlar ya da karbür frezler
kullanılır. Anestezik madde uygulanmaz böylece hekim hassasiyet arttığında hemen
fark edebilir. Aşırı kesme sırasında su spreyi kullanılır fakat son düzeltmeler için
yalnızca hava kullanılmalıdır.(25, 29, 33)
b. Tırnak yerlerinin hazırlanması
Tırnaklar için özel yuvalar gereklidir. Bunlar hazırlanan yuva içine oturmalı ve
dişin anatomik şeklini değiştirmemelidir. Doğrudan doğruya okluzal yüzey üzerine
yerleştirilen tırnaklar sentrik okluzyonda olsa bile eksantrik hareketlerde yüksekliğe,
dolayısıyla da dişe aşırı ve travmatik basınçların gelmesine sebep olur. Özel
yuvalarında yer almayan tırnakların destek ödevini görebilmeleri ve protezin
stabilizasyonuna katkıda bulunabilmeleri söz konusu değildir.
Doğrudan doğruya eğik yüzeylere yerleştirilen tırnaklar ise, kolaylıkla kayarak
dişler de devirici olumsuz kuvvetler oluştururlar. O halde tırnaklar okluzal yüze veya
eğik yüzeylere direk olarak yerleştirilmemelidir ve tırnaklar döküm yöntemiyle elde
edilmelidir.(25, 34)
54
2- Üzerlerine inley, onley ve pinley yapılacak destek dişler:
bu inleylerin normal inleylerden farklı olarak proksimal yüzeyleri ve okluzal
kısımları geniş tutulur. Bunlar aynı zamanda okluzal tırnağı alabilecek kadar yeterli
derinlikte hazırlanmalıdır.
3- Üzerlerine kronlar yapılacak destek dişler:
Doğal dişlerin konturları herhangi bir direk tutucu tipi için yetersiz olduğunda
bir döküm kron düşünülmelidir. Yetersiz undercut’lar ya da istenilmeyen
undercut’lar kron yapımı için yeterli endikasyonlardır. Aşırı çürük olan veya çeşitli
hatalı restorasyonlar bulunan dişler için de kronlar düşünülmelidir. Periodontal
lezyonları olan dişleri splintlemek için gerekli olan dişleri kronlarla düzelterek
konturlar kazandırılabilir. Ağız hijyeninin iyi olmaması destek dişleri kronlamak için
uygun bir sebep değildir.
Bölümlü protezlerde gerekli hazırlıklar diş ve çevre dokularda yapıldıktan sonra
ölçü işlemine geçilir. (25, 29)
2.7. ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ:
Bölümlü protezlerde ölçü yöntemleri anatomik ve fizyolojik olarak iki grup
altında toplanabilir. Anatomik ölçüye mukostatik, basınçsız, minimum basınçlı,
negatif basınçlı ölçü, fizyolojik ölçüye ise, fonksiyonel, dinamik, basınçlı ve
seçilmiş veya kontrollü basınçlı ölçü gibi isimler de verilmektedir.
2.7.1. Anatomik ölçü tekniği:
Bu ölçü tekniği Kennedy III sınıf gibi diş destekli vakalar ile mukoza
reziliyensinin olmadığı vakalarda kullanılır. Ölçü maddesi aljinat veya sentetik
kauçuk esaslı maddelerdir. Ölçü kaşığı standart kaşıktır. Ölçü daha önce anlatılan
şekilde alınır (bkz: tam protezler) ve bu ölçüden alınan model bireysel kaşık
yapımında kullanılır. Bireysel kaşık daha önce anlatıldığı gibi ağızda uyumlandırılır
ve gerekli düzeltmeler yapılır. Almış olduğumuz model tanı modeli olarak kullanılır.
(28, 30)
2.7.2. Fonksiyonel ölçü tekniği:
Bölümlü protezlerde çiğneme basıncı destek dişler ve mukoza gibi iki ayrı
destek doku aracılığıyla çene kemiğine ulaştığından ölçü alınırken bu iki doku
55
arasındaki reziliyens farkının göz önünde tutulması gerekmektedir. Ölçü daha önce
anlatıldığı şekilde alınır ve ana model elde edilir.(28, 30)
Tanı modelinde analiz:
Bu analizde dört ana etken değerlendirilerek giriş yolu saptanır, tutucu bölgeler,
engellemeler, rehber düzlem yüzeyleri estetik gereksinimler olarak sınıflandırılabilir.
2.8. KROŞE TUTUCULU PROTEZİN PARÇALARI
Kroşe tutuculu protez değişik görevleri olan ve bunun yanında birbirlerinin
işlevlerine de katkıda bulunan, başka bir deyişle entegrasyon içinde çalışan
parçalardan oluşur. Bu parçalar şunlardır:
1- ana bağlayıcılar
2- küçük bağlayıcılar
3- tırnaklar
4- direk tutucular
5- karşılayıcı parçalar
6- indirek tutucular
7- kaide plakları(34)
2.9.PLANLAMA
Hareketli bölümlü protez planlaması yapılırken protezin stabilitesine etki eden
kuvvetlerin, protez bileşenleri ile ağız hijyeninin devamlılığına engel olmayacak
şekilde geriye kalan dokuların korunması amaçlanır. Desteklerini farklı dokulardan
alan ve dolayısıyla ağız içinde etkili olan kuvvetlere karşı farklı şekillerde
oluşturdukları hareketlerle cevap veren diş ve diş-doku destekli protezlerde
uygulanması gereken prensipler de farklı olacaktır. Bu prensiplerin ışığı altında
sistematik bir yapı kazanan planlama düzeni sayesinde bu işlem daha kolay ve daha
doğru bir forma girebilir.(2)
2.9.1. Planlama prensipleri:
Diş destekli olan Kennedy III bölümlü protezler sabit bölümlü protez gibi dişsiz
boşluğun her iki ucunda yer alan dişlerle desteklenir. Diş destekli kaide, okluzal
kuvvetleri tırnaklar aracılığıyla direkt olarak destek dişlere iletir. Kaide altındaki
dokular protezi destekleme rolünü üstlenmediğinden, mukozanın reziliyens özelliği
56
ve bu dokuları destekleyen kemiğin yapısı ve özellikleri protez desteğini etkilemez.
Dişsiz boşluğun uzunluğu ne olursa olsun destek dişler ilave yükleri taşıyacak kadar
sağlıklı ise başarılı bir planlama ile protez desteği dişsiz boşluları çevreleyen
dişlerden sağlanır. Ancak protez yapışan gıdaların etkisiyle yukarı doğru hareket
edebilir. Stres oluşturan bu hareketin protez bileşenleriyle kontrol edilmesi gerekir.
(25, 29)
Kennedy I, II ve IV hareketli bölümlü protezler ise desteklerinin büyük bir
kısmını kaide altındaki dokulardan, sınırlı miktarda ise destek dişlerden
sağladığından daha büyük miktarda strese maruz kalırlar. Destek dişlere yakın olan
protez kaidesi büyük oranda dişlerle desteklenirken destek dişlerden uzaklaştıkça
doku desteğinin etkinliği artar. Serbest sonlu restorasyonda direk tutuculuk ve destek
diş destekli kaidelerde olduğu gibi sağlanamaz. Serbest sonlu protezler ağızda
mevcut olan son destek dişin distalindeki rezidüel kret üzerinde yer alan bir veya
daha fazla sayıda kaideye sahip olduğundan tamamıyla diş destekli olma avantajına
sahip değildir. Bu protezler sadece desteğini bir kısım açısından değil aynı zamanda
tutuculuk için de kaidelerine bağımlıdırlar. Streslerin; maksimum doku örtücülüğü,
direk tutucular ve diğer protez bileşenlerinin avantajlı konumda yerleştirilmesiyle
kontrol edilmesi gerekir.(2, 25, 27)
a- KENNEDY I-II VAK’ALAR DA PLANLAMA
Tırnaklar:
1- Protez için mümkün olan en iyi desteği oluşturacak tırnaklar için dişer
değerlendirilir.
2- Stresin dişlerin uzun aksı boyunca iletilmesi için tırnak yuvalarının prepare
edilmesi gerekebilir.
3- Tırnaklar dişsiz boşluğa konmuş olan dişlerin mezyo-okluzal yüzeylerine
yerleştirilir.
Direk tutucular:
1- Planlama için uygun olan en basit kroşe kullanılmalıdır.
2- Kroşenin stabilizasyon özelliği iyi olmalı, fonksiyonel streslerle aktive
edilene kadar pasif kalmalı ve destek dişe tork iletmeden protez kaidesinin sınırlı
miktarda hareketine izin verecek esnekliğe sahip olmalıdır.
57
3- Kroşelerin konumu belirlenirken stresi maksimum şekilde kontrol etme
özelliği göz önünde bulundurulmalıdır. Kennedy I protezlerde genellikle her
terminal destek diş üzerinde birer adet olmak üzere sadece iki tutucu kullanılabilir.
Disto-bukkal undercut mevcut olduğunda bar kroşe kullanımı tercih edilir. Diğer
seçenek ise ters akers kroşe olabilir. Mezyobukkal undercut mevcut olduğunda,
büküm kroşe veya dişeti kroşesi kullanılır. Döküm çevresel kroşe kullanılmaması
önerilir. Resiprokal kroşe kolunun rijit olması gerekir. Kroşe sisteminin bu bileşeni
gerektiğinde lingual plağa dönüştürülebilir. Kennedy II protezlerde de en az iki adet
kroşe bulundurulmalıdır. Serbest sonlu tarafta Kennedy I protezler için düşünülen
planlama geçerlidir. Diş destekli tarafta ise arkın mümkün olan en arka bölgesinde
bir adet kroşe yer alır. Diş destekli tarafta modifikasyon boşluğu yer aldığında
boşluğun önünde ve arkasında yer alan destek dişler kroşelenir. Kroşe tipi ve tutucu
undercut’ın yeri uygunluk açısından değerlendirilir. Tüm resiprokal kollarda rijidite
esastır. Resiprokal kol yerine lingual plak kullanılabilir.
İndirek tutucular:
1- İndirekt tutucu olarak kullanılan tırnaklar mesnet hattından mümkün
olduğunca uzakta ve ön bölgeye yakın konumlandırılır.
2- Kennedy I protezlerde genellikle iki adet indirekt tutucu kullanılırken
Kennedy II planlamada mesnet hattından çıkarılan dikmenin karşıt hattı kestiği
bölgede bir adet yeterli olabilir.
3- İndirekt tutucular kendileri için hazırlanmış tırnak yuvalarında
yerleştirilir,Aksi takdir de, kuvvetlerin dişin uzun aksı boyunca iletilmesi
engellenmiş olur.
4- Birden fazla sayıda diş üzerinde etkili olabilmek amacıyla lingual plak veya
Kennedy barı kullanılabilir.
Majör Bağlayıcılar:
1. İhtiyacı karşılayacak olan en basit bağlayıcı seçilmelidir.
2. Faydalı olacağı düşünüldüğünde, üst çene ana bağlayıcısının planında sert
dokudan destek alınır.
58
3. Rijitliği arttırmak, lateral stresleri dağıtmak, indirekt tutuculuğu arttırmak
veya gıda birikimi alanları oluşturmamak için ana bağlayıcının sınırları dişlerin
palatinal-lingual yüzeylerine kadar uzatılabilir.
Minör Bağlayıcılar:
1. Minör bağlayıcılar rijit olmalıdır.(Bar ve dişeti kroşelerinin yaklaşan kolu
haricinde)
2. Minör bağlayıcılar yerleştirilirken rahatlık, temizlenebilme ve suni dişlerin
yerleştirilmelerini kolaylaştırma amaçlanır.
Oklüzyon
1. Sentrik okluzyonda, posterior dişlerde bilateral temas sağlanmalıdır.
2. Öncül temaslar olmadan ve tüm eksantrik hareketlerde geriye kalan doğal
dişlerle uyum içinde olan bir okluzyon oluşturulmalıdır.
3. Mandibuler serbest sonlu protezlerde çalışan tarafta temas oluşturulur. Aksi
takdir de, Kuvvetler gerekli şekilde daha geniş alanlara dağılamaz ve çiğneme
fonksiyonu yeterli etkinlikte yapılamaz
4. Maksiler serbest sonlu protezlerde ise mümkün olduğunca, dengeleyen ve
çalışan tarafta temas oluşturulur. Böylece, rezorpsiyon mekanizması sonucu
kretlerin daha lateralinde yer alan suni dişlere sahip olan serbest sonlu protezin
stabilizasyonu arttırılmış olur. Aksi takdir de, zamanla protez oynamaya ve hastanın
kullanımında problem yaratmaya başlayacaktır.
5. Maksiler veya mandibuler tek taraflı serbest sonlu protezlerde sadece çalışan
taraf temaslarına ihtiyaç durulur. Dengeleyen taraftaki metal alt yapı diş destekli
olduğundan, dengeleyen taraf temaslarının protez satabilitesine katkısı olmayacaktır.
Aksine kuvvetlerin dağılımında dengesizlikler oluşacaktır.
6. Bölümlü protezin karşısında maksiler tam protez mevcut olduğunda,
eksantrik pozisyonlarda balanslı okluzyon oluşturulur. Aksi takdir de, Tam protezin
stabilite yeterli miktarda olmayacaktır.
7. Karşı çenede tam protez olmadığı sürece, düz protrusiv hareketlerde
antagonist posterior dişler arasında temas olması istenmez.
8. Suni dişlerin seçimi ve yerleştirilmesinde, protez tarafından oluşturulan
stresin en aza indirilmesi amaçlanmalıdır.
59
i. Daha küçük ve/veya az sayıda ve bukkolingual mesafesi daha dar olan dişler
seçilebilir.
ii. Mekanik avantajı oluşturmak amacıyla dişler alt çenede mümkün olduğu kadar
kret tepesine dizilmelidir.
iii. Gıda daha rahat parçalayacak keskin kenarlar ve gıda kaçış bölgeleri
oluşturmak amacıyla sui dişler modifiye edilebilir.
Protez Kaidesi:
1. Okluzal streslerin geniş alana dağılması için kaide sınırları mümkün olduğu
kadar geniş tutulmalı; ancak fizyolojik sınırlar içinde olmaz ise çevre dokuların
fonksiyonel hareketlerine engel olabilirler.
2. Fonksiyonel ölçü kullanılarak rezidüel kretlerin fonksiyonel formu elde
edilir.
3. Cilalı yüzeyler hastanın maksimum nöromuskuler kontrol sağlayabileceği
şekilde hazırlanır.(27, 33, 34 )
Daha spesifik bir yorum olarak planlamalar şu şekilde değerlendirilebilir
Kennedy I vak’alarda Planlamalar:
Üst çenede ana bağlayıcı olarak: palatinal plak veya ant-post palatinal bar
şeklinde ana bağlayıcı seçilerek mukoza ve kemik desteğinden azami ölçüde
yararlanılmalıdır. Palatinal plak daha ziyade tercih edilir. Özellikle desteğe
ihtiyacımız olan alanlarda ant-post bar kullanılması rijitlik ve retansiyon açısından
problem yaratacaktır.
Alt çenede ana bağlayıcı olarak: Lingual bar veya gerektiğinde lingual
bar+Kennedy barı seçilir. Ancak undercutların bulunduğu olgularda lingual bar
mukozaya oturur ve hastayı rahatsız eder. Rölyef yapılarak kullanılması
önerilmektedir. Kennedy barı indirekt tutuculuğun arttırılması istenen olgularda
tercih edilmelidir.
Kroşe Sistemleri:
Eğer destek dişin durumu pek uygun değil ise:→ Kombine veya RPI kroşe
sistemleri gibi kuvvet kırıcı özellikte kroşeler veya döküm kroşe kullanılacaksa
oklüzal tırnağı mezialde olan Nally Martinet (Modifiye Bacj Action) gibi kroşeler
tercih edilir.
60
Eğer dokular sağlam, boşluk mesafesi kısa ise:→Back Action gibi döküm
kroşeler kullanılabilir.4 veya 5 nolardan itibaren boşluk varsa veya birden fazla dişe
kuvvetin dağılmasını sağlamak için Multiple kroşeleme sistemi tercih edilebilir.
İndirekt tutucular: Fulkrum ekseninden uzak dişlere yerleştirilir. Ayrıca
tırnakları mesialde olan kroşeler tercih edilmelidir.(35)
Kennedy II vak’alarda Planlama
Üst çeneden kullanılacak ana bağlayıcılar: Karşıt ark stabilizasyonundan
yararlanılır. Ant-post palatinal bar, palatinal atkı veya palatinal plak uygulanır.
Örneğin kaninden itibaren diş eksikliği varsa(palatinal plak)
Destekten çok yaralanılmayacak ise ant-pos palatinal bar
Az sayıda diş eksikliği varsa 4 veya5 den itibaren kII vakası ise palatinal bant
Ön bölge dişleri de eksik ise U plak (nadiren seçilir.)
Alt çenede kullanılacak ana bağlayıcılar: Karşıt ark stabilizasyonundan
yararlanılır.
Lingual bar
Lingual bar+Kennedy barı (devamlı kroşe)
Kroşe sistemler:
KII de boşluk tarafındaki destek dişe:
Back action
Nally Martinet (Modifiye Back action)
Kombinasyon kroşe
RPI kroşe
KII de dişli bölgeye:
Bonwil kroşe
Multiple kroşe
KII modifikasyonlu; dişli bölgedeki son desteğe:
Ring kroşe
Akers kroşe
Kombine kroşe (Fonksiyonel kol büküm, oklüzal tırnak ve resiprokal kolu
döküm olduğu)
İndirekt tutucular: Boşluğun kollateralinde bir adet.(35)
61
b-KENNEDY III VAK’ALAR DA PLANLAMA
Tırnaklar
1. Tırnaklar, destek dişlerin dişsiz krete yakın olan bölgelerine yerleştirilir
2. Ana bağlayıcıları desteklemek amacıyla tırnaklar kullanılmalıdır.
Direkt Tutucular:
1. Dişsiz boşluğu sınırlandıran iki adet destek diş ve dişli arkın mümkün olan
en arka bölgesinde bir adet olmak üzere üç kroşe kullanılır. Modifikasyon mevcut
olduğunda ise bu kroşeleme sistemi yapılır ise destek yetersiz kalır. Bu sebeple
dörtgensel kroşeleme yapılır.
2. Kroşe tipinin seçimi çok önemli değildir. Diş ve doku konturları ile estetik
göz önünde tutularak en basit kroşe tipi seçilir.
İndirekt Tutucular
İndirekt tutucuların kullanımı gerekli değildir.
Major ve minor bağlayıcılar
Kennedy I –II planlamadaki kriterler geçerlidir.
Protez Kaidesi:
1. Fonksiyonel ölçü gereklidir.
2. Sınırlar; estetik, rahatlık ve gıda bir iki göz önünde tutularak belirlenir. (33)
Daha spesifik bir yorum olarak planlamalar şu şekilde değerlendirilebilir:
Bu tür vak’alar da dşsiz kret bölgesinin kısa-uzun, tek-çift taraflı boşluk
içermesine göre planlama yapılır.
Dişsiz kret sahası kısa ve alveoler kret rezorbsiyonu fazla değilse desteklik iyi
ise sabit protez endikasyonu vardır.
Üst ana Bağlayıcılar:
Palatinal bant
Palatinal bar, ancak bu tür bağlantı diş eksikliğinin fazla olduğu sahalarda
uygulanırsa desteklik görevini yerine getiremez. Örneğin; 4-5-6 numaralı dişler tek
taraflı eksik ise kullanılabilir
Anterio-posterior palatinal bar
Alt ana bağlayıcılar:
Lingual bar
Lingual bar+Kennedy bar (nadiren)
62
Kroşe sistemler:
Diş eksikliği olan bölgede kroşeler:
Akers kroşe
Dişeti kroşesi
Arkada tek kalmış molar diş varsa ring kroşe
Dişli bölgede kroşeler:
Bonwil kroşe
Multiple kroşe
İndirekt tutucular: İndirekt tutucu kullanımına gerek yoktur. Diş desteğine doku
desteğinden daha fazla ihtiyaç vardır.(35)
c-KENNEDY IV VAK’ALAR DA PLANLAMA
Tırnak:
Dişsiz boşluğa komşu yüzeylerde ve protezin en arka bölgesindeki destek dişler
üzerinde tırnaklar yerleştirilmelidir. Aksi takdir de, kroşe tutuculuğu yetersiz olacağı
için kaldıraç kuvvetleri ile birlikte hareketlilik gözlenecektir. Dişsiz alan arttıkça
kaldıraç etkisi de artacaktır.
Direkt Tutucular:
Anterior kroşelerin mümkün olduğunca ön bölgeye, posterior kroşelerin ise
mümkün olan en arka bölgeye yerleştirilmesiyle sağlanan dörtgensel plan en uygun
kroşe yerleşimdir.
Dişsiz boşluğun kısa olduğu durumlarda kroşeler ön bölge de kullanılmamalıdır.
Çünkü bu şekilde estetik olarak bozukluk olacaktır. Kroşeler mümkün olduğu kadar
arka bölgedeki destek dişler üzerinde kullanılmalı, protez ön bölgede sadece
tırnaklarla desteklenmelidir.
İndirekt tutucular
Fulkrum ekseninden posterior bölgeye doğru mümkün olduğunca uzak alanda
yerleştirilmiş olan kroşe ve tırnakları indirekt tutuculuk sağlar. Kroşelerin üçgensel
planlanmaması gerekir. Bu planlama indirekt tutuculuk gereksinimini arttıracaktır.
Dörtgensel yapılacak planlama indirekt tutuculuk gereğini azaltıcaktır.
Majör ve minör tutucular:
KI ve KII planlamadaki kriterler geçerlidir.
63
Oklüzyon
1. Karşıt doğal dişlerin boşluğa doğru sürmelerini önlemek için planlanan
tüberkül ilişkisi içinde karşıt dişlerle temas sağlanır. Ancak eksantrik hareketlerde
karşıt anterior dişlerle temas olmamasına dikkat edilir; çünkü böyle temaslar protez
kaidesi altındaki rezidüel kret üzerinde zararlı etki oluştururken, protez stabilitesine
fazlaca katkıda bulunmaz. Labial alveolar kemiğin korunması esastır.
2. Ön grup dişlerin dudağı desteklemek amacıyla alveoler kretin daha ön
bölgesine dizilmesi, protezin rotasyon hareketini arttırabilir.
Protezin Kaidesi:
Dişsiz alan uzun olduğunda fonksiyonel ölçü gerekli olabilir.(33, 34)
Daha spesifik bir yorum olarak planlamalar şu şekilde değerlendirilebilir
KIV de önemli olan boşluk mesafesidir. Boşluğun az olduğu vak’alarda örneğin
3-3 arası sabit protez yapılabilir.
Eğer kaninlerin desteği iyi değilse ve ön bölgede alveoler kret ,rezorbsiyonu
fazla ise bölümlü protez yapılmalıdır.
Üst çenede ana bağlayıcılar:
Palatinal plak(boşluk büyükse)
At nalı şeklinde (U plak)
Alt çenede
Ön bölgede: lingual plak
Arka bölgede lingual bar (dişler açıkta kalacak şekilde hazırlanmalıdır)
Ön dişlerde kroşeleme:
Genellikle dişeti kroşesi tercih edilmelidir. Aksi takdir de estetik olarak hastayı
tatmin etmez.
Arka dişlerde:
Bonwil kroşeler
Multiple kroşeler
İndirekt tutucu olarak
Ön dişlere okluzal tırnak yerleştirilir. Böylece hem estetik düzeltilir hemde
hareketlilik önlenmiş olur.(35)
64
2.10. PLANLAMA UYGULAMALARI
Teşhis modellerinin üzerinde yapılacak olan metal alt yapı planlamasında ki
daha önce belirtilen prensipler dahilinde aşağıdaki sistematik sıralama takip edilerek,
model ve planlama çizelgeleri üzerinde detaylı bir çizim yapılmalıdır.
1. Dişsiz boşlukların belirlenmesi(restore edilecek dişsiz alanlar)
2. Vakanın sınıflandırılması
3. Destek bölgelerinin belirlenmesi
4. Direkt tutucuların yer, sayı ve tipinin belirlenmesi
5. İndirekt tutucuların belirlenmesi
6. Rehber düzlemlerin değerlendirilmesi
7. Ana bağlayıcının seçimi
8. Minör bağlayıcıların yerleştirilmesi
VAKA 1
65
Şekil 2: vakanın tanı modeli, destek bölgeleri, direkt ve indirekt tutucu bölgeleri,
protez planlaması
ÜST ÇENE:
-Restore edilecek dişsiz alanlar:
3 diş destekli
1 serbest sonlu
-Vakanın Sınıfı: KIII mod 3
-Destek:
Okluzal tırnaklar:15(M), 27(m,d)
Singulum tırnakları:13,22
Serbest sonlu dişsiz sahada mukoza desteği
-Direkt tutucular:
Ters akers kroşe:15(DB andırkat, plak resiprokasyonu): serbest sonlu kaide ve
bukkal doku andırkatı nedeniyle.
Dişeti kroşesi:13 (ML andırkat, plak resiprokasyonu)
Halka kroşe:27 (MB andırkat, stabilizasyon ve yardımcı kavrama kolu ile
resiprakasyon): destek dişin meziale ve bukkale devrilmiş olması nedeniyle
Oluşturulan üçgensel yerleşim sayesinde, anterior bölgede estetik probleme
neden olacak kroşelemeye ihtiyaç duyulmamaktadır
-İndirekt tutucular
U plağın singulum uzantıları
66
Singulum tırnağı:22
İndirekt tutucular çok gerekli olmamakla birlikte, dişsiz boşlukların uzun olması
nedeniyle, üçgensel tutuculuk modeline katkıda bulunmaktadır.
Rehber düzlemler:
15 (M)
Abrazyon sonucu anterior dişlerin klinik kron boylarının azalması, uygun
rehber düzlem oluşturulmasını engeller.
27: Meziale eğimi aşırı preparasyon gerektirdiğinden, kronla restore
edilmeden, rehber düzlem oluşturulması mümkün değildir.
Ana bağlayıcı:
U plak
Minör bağlayıcılar:
Halka kroşenin mezial ve distal tırnağı ile ana bağlayıcı birleştirenler
12 no’lu diş içi faset diş, diğer dişsiz boşluklarda ağ şeklinde
dişeti kroşenin yaklaşan kolu
Öneriler:
Abrazyona uğramış ve dolayısıyla klinik kron boyları kısalmış olan anterior
dişlerin estetik görünümü etkilendiği gibi, singulum yüzeyleri de tırnak yerleşimi
için uygun değildir.13, 11, 21 ve 22 nolu dişlerin kron-köprü ile restorasyonu
anterior modifikasyonun kapatılması, 13 nolu dişte uygun andırkat elde edilmesi ve
22 (D) rehber düzlem hazırlığı için de avantajlı olacaktır.
14 nolu diş eksikliği ters Akers kroşenin yerleşimi için avantaj
oluşturduğuğundan bu modifikasyonunda köprü restorasyonu ile giderilmesi çok
gerekli değildir. Ancak alternatif olarak, 15 nolu diş köprü restorasyonuna dahil
edilip, ters akers kroşe yerine y-bar kroşe kullanılıp, protezin estetik başarısı
arttırılabilir. Bu durumda , 15(m) ve 21 ile 22 nolu dişlerin singulum tırnak yuvaları
hazırlanıp u –plağın doku örtücülüğü azaltılır.
ALT ÇENE:
-Restore edilecek dişsiz alanlar:
1 diş destekli
2 serbest sonlu
-Vakanın sınıfı Kennedy I mod 1
-Destek
67
Okluzal tırnaklar:36(d) 34(m)
Singulum tırnaklar: 32-43
Serbest sonlu dişsiz sahalarda mukoza desteği
-Direkt tutucular
Akers kroşe: 36 (mb andırkat) ve ters Akers kroşe:34(db andırkat) veya
Çift Akers:36(mb andırkat) ve 35 (mb andırkat)
Y-bar kroşe:43 (dl andırkat) veya dişeti kroşesi:43(ml andırkat)
Çevresel kroşelerde stabilizasyon kolu ve minör bağlayıcı resiprokasyonu, dişeti
kroşelerinde singulum trnağı ve aproksimal plak resiprokasyonu sağlanır.
-İndirekt tutucular:
Okluzal tırnak:34(m)
Singulum tırnağı:32
Kennedy barı veya lingual plak
-Rehber düzlemler:
Abrazyon sonucu azalmış olan klinik boyları nedeniyle etkili rehber düzlem
hazırlığı mümkün değildir.
-Ana bağlayıcı
Lingual bar, çift lingual bar veya lingual plak
-Minör bağlayıcılar
Lingual bar veya çift lingual bar kullanıldığında;
36,34 ve 43:kroşeleri ana bağlayıcı ile birleştirenler
34,32 ve 43:tırnakları ana bağlayıcı ile birleştirenler
Kısa dişsiz boşluklarda ağ şeklinde, uzun olanda ise ağ ve ya kafes şeklinde
-Öneriler:
Çevresel kroşelnin 35 yerine 34 nolu dişte kullnımı estetik sakınca yaratıp; 33
nolu dişin yerleştirilmesini zorlaştırmasına rağmen, daha uygun olan andırkat
kullanılmış olacak ve kroşelerin birbirlerinden uzaklığı arttığından, daha stabil bir
planlama oluşacaktır.
33 nolu diş için tüp diş veya faset diş kullanılabilir
68
VAKA 2.
Şekil 3: Vakanın tanı modeli, destek bölgeleri, direkt ve indirekt tutucu bölgeleri,
protez planlaması
ÜST ÇENE:
-Restore edilecek dişsiz alanlar:
2 serbest sonlu
-Vakanın sınıfı: Kennedy I
-Destek
Okluzal tırnak:15(m,d)
Serbest sonlu dişsiz sahalarda mukoza desteği
-Direkt tutucu
69
Ters Akers kroşe:15(db andırkat, plak resiprokasyonu)
-İndirekt tutucu:
Labial flanjlar
-Rehber düzlemler:
15(d,m)
-Ana bağlayıcı:
Tam palatal plak(arka hududu akrilik ile şekillendirilebilir)
-Minör bağlayıcılar:
Kroşeyi ana bağlayıcı ile birleştiren
Dişsiz alanlarda ağ veya kafes şeklinde
Öneriler:
Andırkat gingival bölgeye yakın olması durumunda, alternatif olarak bar veya
dişeti kroşesi de kullanılabilir. MB andırkat mevcut olduğunda, bükme telden
kombine kroşe de alternatif olabilir.
ALT ÇENE:
-Restore edilecek dişsiz alanlar:
1diş destekli
1 serbest sonlu
-Vakanın sınıfı: KI mod1
-Destek:
Okluzal tırnaklar:37(m), 35(m, distalde olmas gereken tırnak, okluzal çatışma
nedeniyle meziale kaydırıldı),34(d)
Singulum tırnağı:33
Serbest sonlu dişsiz sahada mukoza desteği
-Direkt tutucular:
Aker kroşeler:37(db andırkat, stabilizasyon kolu ile resiprokasyon), 35(mb
andırkat, plak resiprakasyonu)
32 nolu diş, yetersiz andırkat ve periodıntal sağlık nedeniyle direkt tutucu için
uygun değildir.
Direkt tutucu, estetik sakınca nedeniyle 33 veya 34 nolu dişler yerine,35 nolu
dişe uygulanmıştır.
-İndirekt tutucular:
70
Okluzal:34(d)
Lingual plak(singulum tırna ile birlikte)
Bukkal flanjlar
-Rehber düzlemler:
37(m)
35(d)
-Ana bağlayıcı
Kesintili lingual plak
-Minör bağlayıcılar
Kroşeleri ana bağlayıcı ile birleştirenler
Dişsiz alanlarda ağ veya kafes şeklinde
VAKA:3
ÜST ÇENE:
-Restore edilecek dişsiz alanlar:
1 diş destekli
1 serbest sonlu
-Vakanın sınıfı: KII mod 1
-Destek
Okluzal tırnak:15(d; dişsiz kaidesinin kısa olmas ve üçgensel yerleşim
nedeniyle),24 (d) ,25(m; distalie yerleştirilmesi gereken tırnak okluzal çatışma
yaratmaktadır),27(m)
Serbest sonlu dişsiz sahada mukoza desteği
-Direkt tutucu:
Okluzal tırnak:24(d)
Dişsiz alanın kısa olması ve modifikasyon boşluğunun varlığı, indirekt tutucu
ihtiyacını azaltmaktadır.
-Rehber düzlemeler:
15(d)
25(d)
27(m)
-Ana bağlayıcı
Palatal bant
-Minör bağlayıcılar
71
Kroşeleri ana bağlayıcı ile birleştirenler
Kerbest sonlu bölgede ağ şeklinde
Diş destekli bölgede metal kaide ve akrilik pencereli metal gövde kullanılabilir.
ALT ÇENE:
Sabit protez endikasyonudur.
Şekil4 : Vakanın tanı modeli, destek bölgeleri, direkt ve indirekt tutucu bölgeleri, protez
planlaması
72
VAKA:4
Şekil5: Vakanın tanı modeli, destek bölgeleri, direkt ve indirekt tutucu bölgeleri, protez
planlaması
ÜST ÇENE
-Restore edilecek dişsiz alanlar:
1diş destekli
-Vakanın sınıfı: KennedyIV
-Destek
Okluzal tırnaklar: 17(m), 16(d), 26(d) ,27(m)
Ön bölgedeki dişsiz alan
-Direkt tutucular
73
Çift Aker kroşeler:17 (db andırkat) ve 16(mb andırkat), 26 (mb andırkat ve
27(andırkat):resiprokasyon, stabilizasyon kolları ile sağlanmaktadır.
-İndirekt tutucu:
Posterior desteklerdeki kroşelerin retantif uçları
Labial flanjlar
Rehber düzlemler
Dörtgensel yerleşim oluşturulmasına rağmen, direkt tutucuların birbirine yakın
olan konumları protez hareketliliği önlemede zayıf kalabilir.
-Rehber düzlemler:
16(m)
26(m)
-Ana bağlayıcı
U plak
-Minör bağlayıcılar
Stabilizasyon kollarını ana bağlayıcı ile birleştirenler
Dişsiz alanda ağ şeklinde
ALT ÇENE:
Sabit protez endikasyonudur.
2.11. METAL PROVA VE KAPANIŞ
Tek parça döküm iskelet dökülerek laboratuardan geldiğinde model üzerinde
kontrol edilir. Planlanması, birleşenleri, döküm hataları açısından iskelet gözden
geçirilir. Bundan sonra hasta ağzına takılır. Ağızda aynı ilişkilerde yapay dişlerin
konacağı yerler yani kafeslerin altı akrilin rahatça girmesi ve yükseklik yapmaması
açısından boş bırakılır. Kn I ve II protezlerde bu duruma dikkat edilmesi gerekir
Eğer retansiyon ağlarının altına mum konulmadan kapanış almaya çalışılırsa
üstüne basıldığında retansiyon ağları mukozaya yakınlaşacağından kapanış hatalı
olacaktır. Kapanış alamadan bu bölgelere mum konmalıdır. Mumun gereğinden klın
olması da hataya yol açar. Retansiyon ağlarının altına mumların uygun kalınlıkta
konulması gerekmektedir. Bunun için şöyle bir yol izlenmelidir: Evvela bir tabaka
pembe mumdan uygun miktar kesilir ve yumuşatılarak alçı model üzerinde dişsiz
bölgeye yerleştirilir. Bundan sonra iskelet bir alevde hafifçe ısıtılarak modele
mumlarının üzerine oturtulur.
74
Yerine oturması için iskelete retansiyon ağlarından bastırılmamalıdır. İskelet
ön kısımdan yani doğal dişlerin olduğu yerden bastırılarak muma oturması
sağlanmalıdır. Burada rehber doğal dişlere konan tırnaklardır. Tırnaklar tam olarak
dişe oturduğunda protez de yerine oturmuş demektir.(2, 24, 25)
KAPANIŞ: Parsiyel protezlerde kapanış alınmasında iki yol takip edilebilir.
Bunlardan birincisi kapanış alınırken baz plaktan yapılmış geçici kaide plaklarının
kullanılması, ikincisi ise metal iskeletlerinin kaide plağı olarak kullanılmasıdır.
Kapanışın baz plaktan hazırlanmış geçici kaide plakları ile alınması daha az hataya
sebep olacak yöntemdir. Bu metoda metal iskelet geldikten ve ağızda kontrolü
yapıldıktan sonra model üzerine baz plaktan geçici kaide plakları hazırlanır. Bu
plakların tam ve doğru olarak aksiyon hatlarına kadar uzaması gerekmeyebilir.
Plaklar hazırlandıktan sonra üzerlerine mum şablonlar konur, kapanış alınır.
Modeller bu kapanışa oturtularak artikülatöre alınır, plaklar çıkartılıp atılır yerine
metal iskeletler konarak diş dizilir.
Kapanış alınırken metal iskeletin kullanılması durumunda mum şablonlar
doğrudan iskelet üzerine yerleştirilir. Dişsiz sonlanan bölgelerde retansiyon ağlarının
altına önce anlatıldığı gibi mum konulması ihmal edilmemelidir.
Kapanışın alınmasında doğal dişler rehberlik eder. Alt üst çenelerdeki karşılıklı
doğal dişlerin ağzın boş olduğu zamanki gibi kapanması gerekir. Kapanış bu
durumda saptanır ve yapay dişler bu ilişkiye göre dizilir. (25, 33, 34)
Mumlu kapanışta dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar alt üst doğal
dişlerin tam olarak kapanmasını sağlamak, dişsiz sonlanan bölgelerde retansiyon
ağlarının altına mum koymaktır. Şablonların soğuk olarak ağza takılması,
yükseklilerinin bir spatülle alçaltılarak veya mum ilave edilerek ayarlanması doğru
olan yaklaşımdır. Bazı hekimler şablon mumlarını yumuşak olarak ağza takmakta
sonra hastanın doğal dişleri birbirlerine değene kadar ısırtmaktadırlar. Bu yaygın
olarak yapılmakla birlikte çok doğru bir yöntem değildir.
Parsiyel protezlerde hastanın vertikal yüksekliğini (ve tabiki sentrik
okluzyonunu) doğal dişlerin karşılıklı konumu belirlenir. Yani alt üst çene doğal
dişleri karşılıklı olarak birbirlerine değince vertikal yükseklik de belirlenmiş olur.
Ancak kimi hastalarda vertikal kolaylıkla belirlenemez. Mesela dişlerinde aşırı
aşınmalar olan bir hastada vertikal yükseklin saptanmasında doğal dişler rehber
75
alınırsa elbette hata yapılacaktır. Buna benzer durumlarda doğal diş rehberliğinin
vertikal yükseklik tayininde hataya yol açacağının belirlendiği durumlarda vertikal
boyut tayininde alt üst doğal dişlerin karşılıklı temasının rehberliğinden vazgeçilir ve
daha sağlıklı olarak başka metodlarla vertikal boyut saptanır. Ve genellikle doğal diş
rehberliğinden daha yüksek bir vertikal boyut saptandığından bu işleme vertikal
boyutunun yükseltilmesi adı verilir. (2, 29)
2.12. DİŞLİ PROVA
Dişli prova protezin bitmiş halinin aynısı olmalıdır. Kimi diş hekimlerinin
sadece dikey boyut ve sentrik ilişkiyi kontrol etmesi ve görünüşü teknisyene
bırakması doğru değildir.
Önce sentrik okluzyon kontrol edilmelidir. Parsiyel protezlerde sentrik
okluzyona doğal dişle rehberlik eder. Doğal dişler sentrik okluzyondayken protezin
yapay dişleri de sentril okluzyona gelmelidir. Bu durum alt üst doğal dişlerin
karşılıklı temasıyla kontrol edilir. Doğal dişler tam olarak kapanmalıdır.
İkinci kontrol edilecek husus eksentrik ilişkilerde karşılıklı dişlerin ilişkisi ve
okluzyondur. Özellikle KnI gibi dişsiz sonlanan ve dişsiz bölgesi fazla olan
hastalarda okluzyonun tipi hekim tarafından tayin edilebilir ve ya varsa doğal
dişlerin okluzyonunu uyması sağlanabilir. Dişli prova sırasında bu nokta kontrol
edilmeli ve erken temas yani prematür noktaları giderilmelidir.
Hasta önden ve yandan bakılarak protezin dudakları destekleyip
desteklemediği gözlenmelidir. Özellikle ön dişlerini kaybetmiş hastalara yapılan
protezlerde bu nokta önem kazanır. Yine özellikle ön dişlerini kaybetmiş hastalara
da yapılmış bölümlü protezlerde total protezlerde olduğu gibi konuşmasının kontrol
edilmesi gereklidir. Bölümlü protezlerde diğer dişler kayıp ön dişlerin ne şekilde
restore edileceği konumunda rehberlik yapar. Ama bazen büyük diş kayıplarında diş
telafuzunda diş dizimine katkısı vardır (2, 6, 7, 29)
76
2.13. BİTMİŞ PROTEZİN HASTA AĞIZINDA KONTROLÜ
Tesviye ve cilası tamamlanmış bir protezde, hasta ağzında bazı kontroller
yapılması gerekir. Bunlar sırasıyla:
Kenar uzunlukları kontrol edilir. Özellikle serbest sonlu vakalarda çevre
dokuların fonksiyonel hareketlerine engel olmayacak şekilde kenarlar ayarlanır.
Gerekirse kısaltılır.
Stabilite kontrolü yapılır. Protezin oturması iyi ise stabilite kontrolü yapılır.
Ön ve arkadan sağ ve sol yandan basınç uygulanır. Basınç karşısında protezin
yerinden oynanaması gerekir.
Serbest sonlu vakalarda ölçü hatasına bağlı retansiyon bozukluğu olabilir.
Kroşeler ile ilgili planlama hatası, yapım hatası yoksa retansiyon problemi de
olmayacaktır.
Kontrol edilecek diğer konu oklüzyon ve artikülasyondur. Protezler
tesviyeden sonra model üzerine yerleştirilerek tekrar artikülatöre alınır, selektif
mölleme yapılır daha sonra hasta ağzında yükseklik var mı diye artikülasyon
kağıdıyla bakılır. Koyu boyanan yerlerden aşındırılır.(35)
2.14. PROTEZİN KULLANILMASINA İLİŞKİN ÖNERİLER:
Özellikle bölümlü protez mukoza destekli ise hastalara, protezlerinden tam bir
etkinlik ümit etmemeleri söylenebilir.
Protezi destekleyen dokuların ağrılı veya iltihaplı olduğu durumlarda protezin
kullanılması hatalıdır. Bu durumda hemen hekime başvurulması önerilmelidir.
Hastalara özellikle başlangıçta yeme alışkanlıklarını değiştirmeleri gerekeceği
açıklanmalıdır. Ön dişleri yapay olan hastanın ısırma eğilimi olacaktır. Ancak
hastaya bundan kaçınması söylenmelidir. Ayrıca bu tip hastalarda fonetik problemler
ortaya çıkabilir. Bu durumun geçici olacağı hastaya izah edilmelidir. (Ancak
zamanla bu problemler geçmiyorsa kaide plağının şekil ve kalınlığında problem
olduğu düşünülebilir)
Bölümlü protez TME problemi için yapılmamışsa veya hekim tarafından
söylenmemişse geceleri kullanılmamalıdır. Su içinde tutulmalıdır. Temizleyici
solüsyonlar kullanılabilir. Metal unsurlar bulunan iskelet protezlerde hipokloritli
solusyonları kullanmak hatalıdır.
77
Devamlı olarak kullanılan protezler dişlerde aşırı strese neden olurken
yumuşak dokularda da irritasyona nenden olurlar ve nefes kokusu oluşturarak sosyal
bir sonuç oluşturabilirler.
Protezin ve hastanın ağız hijyeninin korunması en etkin şekilde hastaya
anlatılmalıdır. Aksi takdir de kullanılan destek dişlerin periodontal yada pulpal
sorunlar neticesinde zayıflaması söz konusu olabilir.(25, 32)
1.15. PROTEZ TAKILDIKTAN SONRA HASTA ŞİKAYETLERİ:
1.15.1. AĞRI
a)Protez Kaide Plağının Kenarlarının sebep olduğu ağrı:
Protez kenarları normalden uzundur, keskin kenar vardır veya andırkat vardır.
Önce ağrı olur. Sonra mukozada kızarıklık oluşur ve ülseratif oluşum meydana gelir.
Bu durumda; kenarlar kısaltılır. Ilık tuzlu su gargarası önerilir. Ayrıca PYRALVEX
solusyonu önerebiliriz. İçinde asetil salisisitlik asit vardır. Hasaya yara üzerine bu
solüsyonu günde 3-4 kez sürmesi söylenir.
b)Alveoler Kretlerin Tepe kısımlarında Oluşan Vuruklar:
Sebeplerin birisi ölçü hatasıdır. Kaide plağının belli noktalrda mukozayla erken
teması vardır. Ya da artikülasyon hatası olabilir. Oklüzyondaki herhangi bir erken
temas alveoler kret tepelerinde vuruklara neden olur. Mutlaka selektif mölleme
yapılmalıdır. Ölçü hatasının olup olmadığını, silikon esaslı ölçü maddeleri kaide
plağının içine konularak dişler kenetlenecek şekilde ancak çok sıkmadan ısırması
söylenir. Sabit kalemle delinen yerler işaretlenir. Bundan sonra sellektif mölleme
yapılır. Hastaya iyileşene kadar protez takmaması söylenir(yemekler hariç). Tuzlu su
gargarası ve Pyralvex solusyonu önerilir.
c)Doğal Dişlerde veya Çevrelerindeki ağrı:
Dişte çürük olabilir. Kanal tedavisinden sonra ağrı oluşabilir. kanal tedavisinden
sonra o dişi destek olarak kullanacak isek minimum 3 ay beklemek gerekmektedir.
Dişte kanal tedavisi yoksa kroşe yanlış konumlanmış olabilir. Veya kroşe dişi çok
sıkabilir. Bazen destek dişe gelen kroşenin metaliyle dolgu arasında akım meydana
gelerek de ağrı meydana gelebilir. Bunun çözümü; arka dişsiz alandan fonksiyonel
78
ölçü, dişli alandan basınçsız ölçü alınmasıdır. Döküm yerine büküm kroşe
kullanılabilir.
d)Dil veya Yanak ısırılması sonucu oluşan ağrı
Dilin hareketine uygun saha yoksa dilin hareketi engellenir ve dilde ısırma olur.
Yanak ısırması, dişlerin başa baş dizildiği veya çapraz dizildiği durumlarda olur
veya hasta yaşlı ise ilk defa protez kullanıyorsa başlangıçta yanak ısırması
olabilir.(25, 35)
1.15.2. PROTEZİN HAREKET ETMESİ
a)Başlıca nedeni kaide plağının adezyonunun yetersiz oluşudur. Bu ölçü
hatasıdır. Eğer ölçü materyali iyi adapte olmadıysa ve iyi adezyon sağlanmadıysa
meydana gelir. Protez kaide plağı yerinden oynayabilir. Çözüm; besleme yapmaktır.
b)Oklüzyon-artikülasyon hataarına bağlı meydana gelebilir. Erken temas
noktaları giderilmelidir.
c)Kroşe ucunun yeterli andırkatta olmaması. Çok küçük bir andırkatta bile iyi bir
retansiyon sağlayacak kroşe seçilmelidir. Eğer dişteki ekvator uygun değilse diş
kronlanıp ekvator hattı değiştirikerek tutuculuk sağlanır.
d)Akrilik plğın kenar uzunluğu; Özellikle serbest sonlu vakalarda önemlidir.
Tüber bölgesini retromolar bölgeyi aşırı geçiyorsa protezin arka bölümü mukozadan
ayrılır. O bölümden kısaltılarak çözümlenebilir.
e)Özellikle posterior yapay dişlerin lingual dilmesi, Dişin sahasına girilirse
hareketlilik olur. Dişler sökülerek yeniden dizilmelidir.
f)Ön bölgeye hafif bir overjet vermeliyiz. Üst dişler alt dişlere değmemelidir.
Aksi halde protezin öne kısmı hareket eder.(19, 20, 25)
1.15.3. YEMEK SIRASINDAKİ GÜÇLÜKLER:
a)Yemeklerin iyi çiğnenememesi; hastalar, kapanışın tam olmadığı durumlarda
iyi yemek yiyemediklerinden yakınırlar. Eğer diş kaybı fazla ise bazıları yiyecekleri
iyi ezemediğinden şikâyet ederler. Bu durumda porselen diş kullanılabilir.
Sakıncaları hastaya anlatılmalıdır.
b)Protezin altına gıda kaçması; Ölçü hatasına bağlıdır. İyi bir hermetik kapanış
sağlanmadıysa veya tesviyede kenarlar çok kısaltıldıysa veya içinden alındıysa olur.
Çözüm beslemedir.(19, 25)
79
1.15.4. KONUŞMA BOZUKLUKLARI:
a)Ön dişlerin yanlış konumlandırılması; ön dişler fazla öne dizildiyse ıslık çalar
gibi konuşur.
b)Ön dişler içeri dizildiyse peltek konuşma olur.
c)Rugaların kapatılması da konuşmayı bozar.
d)Plağın kalın olması(25)
1.15.5. YAPAY DİŞLERİN SES ÇIKARMASI:
a)Dikey boyut yüksekse; porselen diş kullanıldıysa, protezin retansiyonu iyi
değilse, okluzal uyumsuzluklar varsa protez ses çıkarabilir.
b)Protezin retansiyonunun az olması
c)Bir tarafın prematür kontakta olması(25)
1.15.6. METAL TADI
Hasta menopozda ise oluşabilir.(25)
1.15.7. MİDE BULANTISI:
a)AH hattı çok gerideyse veya protezin bitiş çizgisinde açıklık olup içeri hava
tükürük giriyorsa bulantı olabilir.
b)Psikolojik(25)
1.15.8. TÜKÜRÜK SALGISININ ARTMASI:
ilk protez takılınca tükürük salgısı fazla olabilir. Daha sonra normalleşir.
1.15.9. YANMA HİSSİ:
Menopozdaki kadınlarda psikolojik olarak olabilir veya protezdeki artık
monomerlerden dolayı oluşabilir. Protezlerde muflada akril tepilmesi uzun süreli
kaynatma yöntemi uygulanarak artık monomer oluşma riski en az düzeye
indirilmelidir. Bazen akril alerjisi ile bile karıştırılabilir.(35)
1.15.10. GÖRÜNÜŞ:
Genel olarak bu açıdan oluşacak problemler dişli prova esnasında
çözümlenmelidir. Ancak bunları kısaca başlıklar altında toplayabiliriz:
80
Diş dizimi ile ilgili olarak estetik konusunda her diş hekiminin sıksık
karşılaştığı birçok sorun akla gelebilir. Fakat bunlardan en sık karşılaşılan bazı
sorunlar vardır.
Ön dişlerin çok öne dizilmiş olmaları, doğal kavis şeklinin çok geniş ve öne
doğru olması, dişlerin labial eksen eğimlerinin hatalı olarak dizilmesi ve öne labial
cilalı yüzey kesiminin çok kalın olması üst dudak desteğinin istenilen düzeyden daha
fazla olmasına neden olur. Bu da dudağın kabarması ve estetik görünüşün bozulması
anlamına gelir.
Maksiler kesicileri çok içe ve krete yakın dizilmesi, alveol kavsinin çok dar ve
geriye doğru olması, ön cilalı yüzey kesiminin ince hazırlanması ve dikey boyutun
yeterli olmaması üst dudağın desteğinin istenilen düzeyden daha az olmasına neden
olur. Bu da üst dudağın çökmesi ve estetik görünüşün bozulması demektir. Bu
durumun düzeltilebilmesi için ; dişler kesiciden papilden ortalama 8-10 mm önde
dizilmeli, dişler dudağın vermillion sınırı düzgün olacak şekilde dizilmiş olması
gerekir. Protezin labial kesimi biraz kabartılabilir(2, 19, 25)
Aşırı bir örtülü kapanış elde edilmiş ise bu durumu düzeltmek için ileri itim
miktarı arttırılır, dikey boyut biraz yükseltilir, alt ön dişler tam kret üzerine dizilir ve
biraz kısa boylu dişler kullanılır. Aşırı örtülü kapanış protezlerde kontrendike bir
durumdur. Bunu azaltmak için kesici kenarları ve üst dişlerin de kesici kenarları
biraz möllenmelidir.(2)
Dizimde daha çok ileri itim verilerek, daha geniş bir kavis halinde dizim
yapılarak dar bir kavis oluşması engellenir.
Ayrıca unutulmaması gereken bir konuda; uzun yıllar dudak desteği zayıf bir
protez kullanan yada uzun yıllar protez kullanmamış bir hastaya yapılan yeni bir
protezin ağza ilk yerleştirilmesinde dudak kaslarında oluşan kasılma ile dudağın
daha kısa bir görüntü, dişlerinse uzun bir görüntü sergilemesine neden olmasıdır.
Protezin kullanılmaya başlamasını takiben birkaç hafta içerisinde dudak kasları bu
yeni duruma adapte olacak ve dişler ilk andan daha az görünür hale gelecektir.
Hekim bu durumu göz ardı etmemeli, hasta bu konuda bilgilendirilmelidir(2,13)
81
Azı dişlerin fazla görünmesi:
1. Okluzyon düzleminin alçak olması
2. Kavis şeklinin geniş ve dikey boyutun fazla olması
3. Birinci küçük azıların kret tepesinde konumlanmaması
4. M-D çapı küçük dişlerin kullanılmış olması sebebiyle oluşur.
Dişlerin koyu renk olması:
1. Kavisin dar dizilmesi
2. Dişlerin arkada kalması ve eksen eğimlerinin ışık alacak şekilde dizilmemiş
olması
3. Dişlerin koyu seçilmiş olması
Dişlerin beyaz seçilmiş olması ve çok düzgün görünmesi:
1. Okluzyon düzleminin alçak olması
2. Kavsin geniş olması
3. Lateral dişlerin dışarıda konumlanma ve biraz alçak bir seviyede konulması.
Labial eksen eğimlerinin hatalı olması
Genç dişler-ihtiyar yüz ifadesi:
1. Dişlerin konturlerinin fazla olması(möllenir)
2. Kesici kenarlarının yüzey halinde olmaması
3. Proksimallerde nokatasal değim(möllenir)
Kaide plağının çok gözükmesi:
1. Dişler aşağı dizilmiştir. Yani:
Dişlerin okluzyonu alçaktır
Kısa dişler seçilmiştir.
Yüzün sarkması:
1. Genellikle kavsin sıkışmış gibi hali ve dikey boyutun azlığı neden olabilir.
2. Kas tonusunun azalmış olması da bir etkendir.
3. Dişler yumuşak dokulara gerekli desteği vermemektedir.(13, 25)
82
3.SABİT PROTEZLER
3.1. TERİM VE TERMİNOLOJİ:
Diş hekimliği’nde sabit protezler teriminden, fonksiyon bakımından çiğneme
kuvvetini, doğal dişler veyahut kökleri, yolu ile çene kemiğine ileten protez
apareyleri anlaşılır. Bu şekildeki protezler klinik kuron, kök ve kök kanalını
kapsayan hem üst ve hem de alt çeneyi ilgilendiren protezlerdir. Mukoza ile ilişkisi
olabilir. Asıl ilişki dişi çevreleyen dokulardır.(38)
Sabit protezler yapılma ve uygulama şekillerine göre;
a-Kuron
b-Köprü protezler diye iki ana gruba ayrılır.
3.2. SINIFLANDIRMA:
3.2.1. Kuron türleri:
A-Dişin kesilen kuron üzerinde oturma şekline göre:
I.Kuron tüm yüzeylerine oturan kuronlar
Jaket kuronlar
Tam-döküm(full kuronlar)
Estetik(veneer kuronlar)
Teleskop kuronlar
II. Kesilen dişin belli yüzeylerine oturan kuronlar.
¾ -4/5 kuronlar
Pinleyler
Laminate kuronlar (veneerler) Bu kuronlar ön grup dişlerin labial yüzeylerine
ve kısmen de insizal kenara otururlar ve de tam estetik kuron diye anılırlar.
B-Kuronun yapılış materyaline göre:
Jaket kuronlar
a. Akrilikler
b. Porselenler
Tam döküm kuronlar
a. Soy metalle yapılanlar
b. Soy olmayan metalle yapılanlar
Veneer kuronlar
a. Metal-akrille yapılanlar
b. Metal-porselenle yapılanlar
83
c. Metal-döküm kuronlar
Metal döküm kronlar
a. ¾ -4/5 kuronlar
b. Pinleyler
Teleskop kuronlar
Milli kuronlar(pivolar)
Laminate’ler (37, 38)
3.2.2. Köprü Protezleri:
A- Elde ediliş materyaline göre;
Estetik köprüler
Hijyenik köprüler
B-Ağızda oturuş şekline göre
Sabit olanlar
Çıkarılıp takılabilenler
C-Alveol kretine yerleşme şekillerine göre;
Alveol kretine oturanlar
Alveol kretine oturmayanlar(altı açık köprüler)
D-Destek dişe bağlantı şekline göre
Destek dişin kesim yüzeyine oturanlar
Destek dişin kesilmesine gerek olmadan boşluktaki dişlerin mezial ve distal
kenarlarına yapıştırılan köprüler (adhesiv)
E-Desteğin diş ya da implant oluşuna göre;
Diş destekli
Diş-implant destekli
İmplant-implant destekli
F-Bir ya da birden fazla destekli köprüler
İki ya da ikiden fazla destekli köprüler
Tek destekli (kanatlı) köprüler (37, 38)
3.3. KLİNİK UYGULAMALAR:
3.3.1Kuron ve köprü yapımında Hasta Muayenesi:
Protez yapımında muayene ve tanı dediğimizde, protezin ağızda dişler ve
alveol kreti üzerinde normal bir şekilde oturması ve de hasta tarafından yabancı
84
cisim algılanmasının olmaması durumunun sağlanması için, yapılan işlemler
anlaşılmalıdır. Bunun için ağızda var olan dişler ve alveol kretinde bazı durumlar
değerlendirilmelidir.(37)
Hasta hazırlığı yapılmadan uygulanan protezler özellikle sabit protezler çevre
doku ilişkilerini olumsuz yönde etkilerler.(36)
a-Dişin kuron ve kök yapıları: Kuron ve köprü protezinde ağızdaki dişin kuronu
ve kökü, protezi doğrudan etkilemektedir. Küçük yapıdaki dişlere kuron ve köprü
yapma, uzun ömürlü olamayacağından bu kriter iyi değerlendirilmelidir. Kısa ve
ince köklere yapılan protezler gelecek çiğneme basıncını yeterince taşıyamayacaktır.
Ayrıca kuron kök oranıda en az bu kadar önemlidir. Kuron ve kök oranının 2/3 den
fazla olduğu dişlere sabit protez uygulamak biomekanik açıdan doğru değildir.(37,
39)
b-Dişlerin duruş şekli: Dişlerin ağızdaki duruş ve şekli daha çok köprü
desteklerini ilgilendirir. Tek kuron yapımında bu duruşlar estetik ve kapanış
temaslarında önem taşır. Özellikle çapraşıklık olgularında artikülasyon
düzenlemesinde yaşanacak problemlere odaklanmak gerekmektedir. Bu gibi
durumlarda bazı durumlarda çekimli tedavi uygulanabilir. Ancak çekilecek dişin
yerinde mezializasyon veya distalizasyon oluşabileceği unutulmamalıdır. Bunun
temel sebebi de çekim boşluğunun uzun süre boş bırakılmasıdır. (37, 2)
c-Alveol kretlerin durumu: Alveol kretleri dolgun ve iri yapıda ise dişlerde de
yapı olarak olumlu durumlar ortaya çıkacaktır. Bazı vakalarda klinik kuron
dediğimiz, kuronun uzaması yada gingivanın kök yönüne çekilmesi oldukça sık
görülür. Bu durumun temel sebebi sık yapılan çekimler ve bu bölgelerin uzun süre
boş bırakılmasıdır. Çünkü bu gibi durumlarda antagonist dişlerin karşı çeneye
uzaması da söz konusu olabilir.
Bunların yanında mesiale ve distale hareket eden dişler sonucu diastemlar
oluşabilir ve bunların akabinde hem köprü yapımı zorlaşır hem de oluşan
diastemalara giren yiyecek artıkları sebebiyle periodontal sorunlar yaşanabilir. Bu
sebeble dişsiz boşluklar uzun süre dişsiz bırakılmamalıdır.(37)
d-Dikey ve yatay yöndeki kapanışlar:
a)Dikey yönde kapanış: Sabit protez yapımında dikey yöndeki kapanış üç grupta
toplanabilir. Birincisi, normal kapanış, ön grup dişler alt dişleri 1/3 oranında kapatır.
85
Bu tip kapanışta protez yapımında herhangi bir kısıtlama yoktur. İkincisi, başa baş
kapanışa sahip hastalarda insizal kenarlar birbirine temas halindedir. Genelde estetik
bir kapanış değildir. Diş kesimi ve ölçü almada kondilin düz olabileceği ve çene
lüksasyonları gözlenebileceği göz ardı edilmemelidir. Bu tip hastalarda insizal kenar
aşınmaları fazla olacağından veneer kuronlarda, insizal kenarın yarı metal yarısı
akril olmalıdır ya da porselen kuronlar yapılmalıdır. Aksi takdirde insizaller
aşınmaya devam edecektir. Üçüncüsü; Üst dişlerin palatinal yüzleri alt dişlerin labial
yüzlerini tümüyle örter. Kuron ve köprü yapımında bu durum göz önünde
bulundurulmaz ise daha ziyade yumuşak doku iritasyonları ile karşılaşılabilir. Bu
etkiyi azaltmak için, üst dişlerin palatinali ve alt dişlerin labiali ya kalın yapılmalı ya
da bu olgularda porselen uygulanmalıdır. Üst dişlerin palatinal alt dişlerin labiali
biraz daha fazla kesilmelidir. Eksik kesim yapıldığı zaman gerekli kuron kalınlığı
elde edilemez.(37, 38 )
Ancak bu tip kapanıştaki hastalarda diş kesiminde pulpaya dikkat edilmelidir.
Yapılan araştırmalarda diş kesimi esnasında yapılan hatalar da en yüksek prevelans
diş kesimi esnasında dikkatsiz ve ya plansız yapılmış olan kesimler sonucu pulpaya
ulaşılması. Daha sonra oluşa komplikasyonların en yüksek prevelansı ise bu esnada
kanal tedavisinde yapılan hatalardır.(40)
b)Yatay yöndeki kapanış: Birincisi, nötral kapanıştaki bireylerde genellikle
sabit protez uygulamalarında problem çıkmaz. İkincisi, distal kapanıştır. Bu tipte üst
ileri itim vardır. Bu tip kapanışta arka dişlerin preparasyonunda problem oluşmaz
ancak ön dişlerin preparasyonu her çene kendi başına ele alınarak yapılmalıdır.
Ayrıca temas oluşturulmaya çalışılmamalıdır. Temas sağlanmaya çalışıldığı takdir
de anormal kuron uzunlukları ve duruş bozuklukları ortaya çıkar. Üçüncüsü, mesial
kapanıştır. Bu tip kapanışta alt çenede ileri itim vardır. Aynı durum burada da alt
çene için geçerlidir. Ve çene tek olarak ele alınmalıdır.(37)
e-Gingivanın sağlığı ve yapışma yeri: Bizim için problem oluşturan gingiva
bağlantısı sement üzerinde sonlanan tiptir. Bu tipte artık klink kuron boyu söz
konusudur. Bu durumdaki dişlere genellikle sabit protez uygulanması doğru bir
yöntem değildir. İlk olarak yapılması gereken işlem etiolojiyi belirlemek ve ataşman
–kemik kaybını belirlemek ve bununla ilgili tedavinin yapılması gerekmektedir.(37)
86
f-Diş çürükleri ve pulpa ile olan ilişkileri: Bu noktada esas önemli olan
radyografik değerlendirmenin doğru yapılması ve dişlerde bulunan çürüklerin
boyutu veya pulpa ile olan ilişkileri yahut da mevcut restorasyon veya kanal içi
dolguların patolojik bir bulguya sebep olup olmadıklarının belirlenmesidir.(37)
g-Periodontal ligamentin sağlığı: Bu aşamada bizim dikkat etmemiz gereken
nokta ataşman ve klinik cep seviyesidir. Ve akabinde dikkat edilecvek nokta
lüksasyonlardır; ki lüksasyon gözlenen bir dişte sabit restorasyon uygulanması doğru
bir yaklaşım değildir.(37)
3.3.2.Diş Kesimi
Sabit bir restorasyon için gerekli olan, belirli yöntemler ve çeşitli araçlarla diş
yapısının kesilerek şeklillendirilmesi işlemine preparasyon (dişkesimi) denir.
Diş kesiminin temel kuralları kısaca şu şekilde özetlenebilir:
1.Diş yapısının korunması ve kuronun yapısal sağlamlığının ve çizgisel
bütünlüğünün korunması:
Kesim miktarının belirlenmesi dişin üzerine gelecek materyale göre
yapılmalıdır. Ayrıca dişin anatomik formu da göz önünde bulundurulurak
yapılmalıdır. Bu sebeble her dişte belirli ölçülerde olan mine dentin seviyesi
bilinmelidir.(2, 37)
Az miktarda yapılan bir diş kesimi sonucu dişe yapılacak olan restorasyon ister
istemez ince olacak bu da kronun yeterli sağlamlığa ve estetiğe sahip olmamasına
neden olacaktır. Diş az kesilir ama yeterli sağlamlığı elde etmek için kron kalın
yapılırsa bu sefer dişin yapısı korunmuş, dayanıklılık elde edilmiş ama çizgisel
bütünlük kaybedilmiş olur. Çizgisel bütünlük; restorasyondan önceki formu elde
etmek demektir.(2, 36)
2.Retansiyon ve rezistans formu:
Ağızda yapılan bir restorasyon çiğneme kuvvetlerine karşı koyabilmeli yerinde
stabil bir şekilde durabilmeli, çıkmamalıdır. Bir restorasyonun kesiminden ve
yüzeyel adaptasyonundan ileri gelen bir retansiyonunun ve stabilitesinin olması
gerekmektedir. Bunu kullanılan siman materyali desteklemelidir(36)
87
Retansiyon bir kuronun dişin uzun aksına veya giriş yoluna paralel kuvvetlere
karşı koyma gücüne denir. Rezistans ise kuronu yerinden oynatıcı oblik kuvvetlere
karşı koyma kuvvetidir.
Aksiyel yüzlerin paralelliği azaldıkça tutuculuk azalacaktır.
Prepare edilen dişin aksiyal boyu ne kadar kısa ise tutuculuğu o kadar az olur.
Giriş yolunun fazla olması retansiyonun azalmasına neden olacaktır.
Kuronlar birbirine tam paralel kesilir ise kuronun yerine oturması zor olacaktır.
Bu sebeple aksiyel duvar kesimi 2/8 derecelik açılarla kesilmelidir.(2, 24)
3-Diş ve çevredeki yumuşak/sert dokulara zarar vermeme:
Kesim sırasında frezin dişe sürtmesi sonucu dişte ısı oluşumu gözlenir. Bunun
göz ardı etmesi ısının pulpaya iletilmesi ile sonuçlanır. Bunların temel çözümü
soğutma kullanılmasıdır. Soğutma kullanılmaz ise; 52 ˚ C de pulpa da
dejenerasyonlar başlamaktadır; 72˚C de irreversible değişimlerle karşılaşılır. Ayrıca
kesim sırasında körelmiş frezlerin kullanımı ve düşük devirli aletlerin
kullanılmaması gerekir. Çünkü eskimiş frezler hastada basınç ve vibrasyona neden
olur ve buda pulpaya zarar verebilir ve ağrı hissi uyandırabilir.(2, 38)
Diş kesiminde ana kurallar şu şekilde özetlenebilir:
1. Kesimde dişin anatomik şekline olanaklar elverdiğince sadık kalınmalıdır.
2. İnsizo-gingival ve okluzo-gingival boy gereğinden fazla kısaltılmamalıdır.
3. Diş kuronunda hatalı kesim sonucunda, retansiyon yapacak pürüz ya da
oluklar oluşturulmamalıdır.
4. Kesim gingivanın 0,5–1 mm altında sonlanacak şekilde dişi çepeçevre
sarmalıdır.
5. Dişin yatay kesitinde gingivanın 0,5-1 mm altındaki bölgenin, en geniş çap
olarak hazırlanmasına özen gösterilmelidir. Başka bir deyişle, mesial-distal-
lingual(palatinal) ve vestibul taraflarındaki “kole” bütünüyle ortaya çıkarılmalıdır.
6. Kesilmiş dişe, insizal ve okluzalden bakıldıpında, koledeki “basamak” dişin
her tarafından rahatlıkla görülebilmelidir.
7. Koledeki basamak yüzeyi düzgün ve kesintisiz olmalıdır.(36, 37)
Diş kesiminde olgunun özelliklerine göre nelere dikkat edilmelidir:
i. Kuron boyu az olan dişlerin tüm yüzlerin kesim sonu birleşim kenarları yeterli
bir şekilde keskin olarak bırakılmalıdır. Böylece kuronun tutuculuğu artmış
olacaktır.
88
ii. Anatomik kuron normalden uzun ise, kesim yüzlerinin birleşme kenarları kavis
şeklinde yani köşesiz-yuvarlak olmalıdır. Bu durum kuronların provalarında takılıp-
çıkarılmada kolaylık sağlar.
iii. Ön grup dişlerde tutuculuğu artırmak için kuron köşelerinde ve de “singulum”
bölgesinde “pin” yuvaları açılabilir.
iv. Büyük azılarda mezio-distal yönde gelecek kuvvetleri azaltabilmek için
vestibül ya da lingual-palatinal yüzlerin ortasında, diş aksına paralel derin olmayan
oluklar açılabilir. Bu oluklar tüberküller aralık sulkus bölgesinde olmalı ve de diş eti
düzeyinin üstüne bitmelidir.
v. Yine büyük azılarda bu kez vestibulo-lingual yönde oluşacak çiğneme
basıncını karşılamak için, mezial ve distal yüzün ortasında, mesio-distal sulcus
doğrultusunda aynı şekilde oluklar açılabilir. Bu olukların fazla derin yapılması,
pulpal ağrıların doğmasına neden olacağı unutulmamalıdır.
vi. Kuron boyu küçük dişlerde, mesial ve distal kesimlerde bu yüzler diş aksına
paralel duruma getirilir 3-5 derecelik açı verilmez
vii. Koleye yakın vestibül yüzle singulum altı palatınal yüz, kuron boyu küçük
dişlerde paralel yapılmalıdır. Bu da tutuculuğu arttıracaktır.
viii. Kuron boyu yetersiz ise, yüzeyi genişletme açısından basamak fizyolojik cepte
en derin bölgeye dek uzatılabilir.(2, 37)
Diş kesimi kurallarına uyulmadığı hallerde, oluşabilecek kötü sonuçlar:
1. Yüksek devirli turla çalışmada soğutucu yoksa pulpada patolojik olaylar
meydana gelir.
2. Dikkatsiz kesim sonucu pulpa açılabilir. Bu durum ön grup dişlerde kole
bölgesinde daha çok görülür.
3. Hacimleri küçük olan özellikle alt ön grup dişlerde basamak yapımına
gidilirse, kole bölgesinde kırılmalar ortaya çıkabilir.
4. Komşu ve antagonist dişlere zarar verilebilir.
5. Gingiva ve epitelyal ataşman tahrip edilebilir.
6. Yanak-dudak ve dil gibi komşu yumuşak dokularda zarar oluşabilir.
7. Kuron boyu ve de mezial ve distal yüz gereksiz yere fazla kesilebilir.(36, 37)
3.3.3.Geçici kronlar
- Prepare edilmiş diş veya dişleri korumak ve daimi restorasyon yapılana kadar
hastayı rahatlatmak önemlidir. Dişin preparasyonundan, bitmiş restorasyonun
89
simantasyonuna kadar kullanılan geçici restorasyonların amacı; fizyolojik limitler
içinde fonksiyon ve estetiği en sağlıklı şekilde korumaktır. Tedavinin bu aşamasının
başarılı bir şekilde düzenlenmemesi; diş hekimi final restorasyonun başarısını
aleyhine çevirebilir ve hastanın konforunu bozabilir.
Prepare edilen diş daimi restorasyonu yapılıncaya kadar dış etkilerde, sıcak ve
soğuktan etkilenebilir. Geçici restorasyonlar; daimi kron restorasyonu yapılıncaya
kadar preparasyonu yapılan destek dişi korumak ve prognozlarını gözlemlemek
amacı ile hastanın fonksiyon ve fonasyon, estetik ve doku uyumunu kazandırmak
amacı ile şekillendirilen protetik tedavi türleridir(41, 42)
3.3.3.1Geçici restorasyonların yapılmadığı takdir de karşılaşılabilecek
problemler:
Dişin canlılığı korunamayabilir ve hasta rahatlığından feragat edilmiş
olunabilir. Geçici restorasyon uygulanmayan hastalarda hassasiyet, plak birikimi ve
çürük oluşabilir.
Okluzyon veya diş pozisyonları bozulabilir.
Diş preparasyonu sonucu kaybedilen fonksiyon yeteneği kalıcı hal alabilir.
Gingival sağlık ve kontur yapısı bozulabilir. Çevre periodontal dokuların
pozisyonları değişebilir. Ancak hatalı yapılmış ve gingival marjine baskı yapan
geçici restorasyonlar iyileşme esnasında gingival formun hatalı oluşmasına yada
gingival çekilmelere sebep olabilir.(36)
Hastanın beklentilerinin yanlış şekillenmesine sebep olabilir. Ancak geçici
restorasyonlar hastaya final restorasyon hakkında fikir verebilirler.
Problemli bölgelerin prognozunu geçici restorasyonlar ile belirlemeyen bir
hekimin final restorasyon simantasyonu neticesinde olumsuz sonuçlarla
karşılaşabilir (37,41,42 )
3.3.3.2.Geçici Kron yapımında kullanılan materyaller:
A. Metal ya da plastik olanlar(hazır kronlar) metal olan prefabrik kronlar
(alüminyum, krom-nikel) genellikle estetik olarak rahatsız etmeyecek bölgelerde
(posterior da) kullanılır. Alüminyum olanların şekillendirilmeleri kolaydır.Ancak
zamanla aşınmaya ve deformasyona uğrayabilirler. Uzun süre kullanımları hatalıdır.
Çünkü amalgam restorasyonlar ile arasında galvanik akım oluşabilir.(43)
90
B. Akrilik rezinler:
a-Poli(metil metakrilat) Bu tip materyallerin direkt kullanımı uygun değildir.
Direkt kullanıldığı zaman polimerizasyon sırasında ki ekzotermi ve artık
monomerler pulpaya zarar verebilir.
b-Poli(etil metakrilat) Birönceki maddeye göre dayanıklılıkları daha azdır.
Ancak ekzotermi ve polimerizasyon büzülmesi daha azdır.
c-Epimin rezinler: Uyumu ve fiziksel stabiliteleri diğerlerinden daha iyidir.
d-Bis-GMA kompozit rezin: İnce yerler bırakılmamalıdır. Çünkü kırılganlık
oluşur ve ek yapılması zordur.
e-Üretan dimetakrilat: Marjinal uyum yetersiz olabilir fakat materyal
eklenebilir.(43)
3.3.3.3Geçici restorasyon simantasyonunda kullanılan materyaller:
Sadece geçici restorasyon materyallerinin yapısal özelliklerinin ve geçici
restorasyonun marjinal bütünlüğünün karşılanması yeterli değildir aynı zamanda
yeterli bir geçici simanın da seçilmesi gerekmektedir.
Geçici sabit protezlerde en çok kullanılan siman çinko oksit öjenoldür.(41).
Bileşimi toz-sıvı ya da pasta-pasta şeklindedir.
3.3.4.Gingival retraksiyon: Gingival retraksiyon yapılmadığı takdir de dişin
serbest dişetinin altında kalan kısımları rahtlıkla görülemez, bu bölgeler doğru
prepare edilemez ve ölçü tam olarak çıkmaz.(2). Bu sebeple belirli materyaller
kullanılar dişetinin apikale çekilmesi sağlanmalıdır. (36)
Anterior bölgede yapılan kron köprü çalışmalarında özellikle restorasyonun
yapılmasını takip eden süreçte kronun marjinal kısmındaki dişetinde bir renklenme
bir morarma gözlenir. Bunun temel sebebi estetik materyalin yeterli kalınlıkta
olmaması ve metalin röfle vermesidir. Tabi bu durumun temel sebebi ise yetersiz
preparasyon ve retraksiyon yapılmaması sonucu alınan yetersiz ölçüdür.
Çeşitli retraksiyon çeşitleri vardır. Daha yaygın olarak fiziko-kimyasal yöntem
tercih edilmektedir. Kimyasal içerik grubu iki gruptur: birincisi; sempatomimetik
ajanlar içerenler. İkincisi; astrajan ajanlar içerenlerdir. İlk grup için sistemik
anamnez önem taşımaktadır.(özellikle yüksek tansiyon ve kalp hastalarında
kullanılmamaları gerekmektedir.) (2, 24 )
91
3.3.5.Kron ve köprü protezlerde ölçü alma:
Ölçü parsiyel kaşığı ile tüm ağızdan alınmalıdır. Özel köprü kaşıklarıyla
bölgesel ölçü almada artikülasyon bozuklukları oluşmakta ve modelajda hatalar
meydana gelmektedir. Ölçü almada genellikle iki yöntem kullanılır. Bu yöntemlerde
materyal olarak polisülfit, kondensasyon ve ilave silikon ya da polieter ölçü
alınmalıdır. Bunların dışındaki ölçü maddeler, örneğin alginat ve stenç ölçü alınması
dökümde netlik oluşturmaz ve daha sonraki provalar sırasında problem çıkartır.
Köprü protezlerin ölçüsü için kullanılan yöntemler: (2, 37)
3.3.5.1Çift karıştırma Yöntemi:
Bu yöntemde az yoğun (ilave silikon) ve çok yoğun (kondansasyon silikon
olmak üzere iki tip silikon kullanılmaktadır. Az yoğun silikon enjektör yardımı ile
dişe sıkılırken; yoğun silikon kaşığa yerleştirilir. Bu ölçüde fazla basınç uygulamak
hatalı bir yaklaşımdır. Basınç uygulanır ise dişler ve kaşık arasındaki ölçü kenarlara
kaçabilir. Ölçünün yeterli olup olmaması aşağıdaki kriterler ile anlaşılabilir:
Kaşık içi çıplak görünüyor ise
İki ölçü maddesi birbirinden ayrılmış ise
Ölçü maddeleri kaşıktan ayrılmış ise
İlave silikon ile diş yüzeyi arasında boşluk oluşmuş ise ölçü hatalıdır.
3.3.5.2.Wash ölçü yöntemi:
Bu yöntemde yoğun silikon ya diş kesilmesinden önce yada diş kesildikten
sonra kaşıkla uygulanır. Daha sonra dişler kesilir ve ilave silikon uygulanır. Ölçünün
yeterli olup olmaması:
İlave silikonun yerine tam oturmaması
Birinci ölçünün yeterli kalınlıkta olmaması
İki ölçü maddesinin tam birleşmemiş ise ölçü hatalıdır.(37)
3.3.6.Metal prova:
Metal alt yapılar laboratuardan gelen her iş gibi öncelikle ağız dışında ve
model üzerinde incelenmelidir. Metal alt yapının model ile uyumu tam ve kusursuz
olmalıdır. Metal alt yapının model üzerinde kolesi hatalı konumlanmamalı,
92
aproksimal kontakları muntazam olmalı, okluzyonu hatasız olmalı; delik, döküm
incisi, döküm çapağı, pörözite gibi hatalar bulunmamalıdır.
Bundan sonra ağızdaki kontrollere geçilir. Kuron veya köprünün model
üzerinde aranan ilişkilerinin aynen ağız içerisinde mevcut olmasına dikkat edilir.
Düzeltilebilecek küçük problemler hekim tarafından (indikatör boyaları ile)
düzenlenir; örneğin retansiyon yüzünde alçı kalmış olması gibi. Ancak büyük
boyutlardaki problemler için bu aşamada tekrar ölçü alıp yeni bir kapanış dahilinde
bu aşamada laboratuara tekrar göndermek en doğru yaklaşım olacaktır.(2, 38 )
Diğer önemli bir husus ise aproksimallerin düzenidir. Bazı hekimler estetik
kaygılar sebebi ile aproksimalleri akril ya da porselen ile uzandırmaktadırlar. Ancak
aproksimallerin metal bitirilmesi gerekir. Bu durumlarda aproksimallerde temizleme
güçlüğü, akril ise dekompose olma, aşınma ,su emme gibi problemler ile karşılaşılır.
Bu aşamada kontrolünün göz ardı edilmemesi gereken diğer bir husus ise
okluzal mesafedir. Tüm metal kuronlarda veya veneer kuronlarda okluzal yüz metal
bitirilir, bu aşamada okluzal yüzün değim ve hareket serbestliği kontrol edilmelidir.
Okluzal yüze estetik materyal gelecek olan durumlarda ise estetik materyale yeterli
yer kalıp kalmadığı kontrol edilmelidir.(2)
***Bu aşamadan sonra daha önceki bölümlerde anlatıldığı şekilde renk alınır.
Burada dikkat edilecek olan farklı nokta şudur ki, kesilmiş olan dişin dentini
açıktadır ve renk itibariyle orjinalinden daha koyudur. Renk seçimi bu dişe göre
değil komşu ve simetrik dişe göre yapılmalıdır.***(36)
3.3.7.Daimi restorasyonun Geçici simantasyon
Geçici yapıştırmada dikkat edilecek ana unsur, simanın ağızda kalış süresidir. Bu
süre bir haftadan kısa olursa özellikle daimi protezlerin geçici simantasyonundan
sonra simanın temizlenmesi zor olacaktır; bir haftadan uzun kalır ise ağız ortamında
ZOE çözünür ve Kuron ve köprüde oynamalar başlar.(37)
3.3.8. Kron-köprü çıkarılması:
Estetik, okluzyon, konturların değerlendirilmesi ve restorasyonun hasta
tarafından kabulünün sağlanması amacıyla geçici olarak yerleştirilen
restorasyonların çıkarılması sırasında bazı sorunlar ile karşılaşabiliriz. Bitirilmiş
restorasyonların kırılması, fasette sıyrıkların oluşması veya metalin deforme olması
bu sorunların başlıcalarıdır.(45, 46, 47 )
93
Daimi simantasyonu yapılmış ve hastanın kullanmakta olduğu sabit protezler
yenilenecekse; çıkarılırken marjinde olabilecek deformasyonla veya fasette
olabilecek kırılmalar önem teşkil etmez. Bunlarda önemli olan destek diş ve çevre
dokulara zarar vermeksizin eski protezin çıkarılabilmesidir.
Ancak, destek dişlere endodontik tedavi uygulamak veya sabit ünitenin
fasetinde bir tamir yapmak ihtiyacı söz konusu olduğunda restorasyonun yeniden
simante etmek amacıyla çıkarılması gerekebilir. Bu endikasyonla yapılan
çıkarmalarda marjinlerin deformasyonu veya fasetteki kırılmalar önem kazanır.
Kron köprü çıkarılmasında genellikle uygulanan teknikler: kron çıkarıcılar, düz
keskiler, lastik başlı çekiçleri hemostatlar, havlu klempler, ekskavatörler veya scaler
lardır.(44)
3.3.9.Daimi simantasyon:
Sabit protezlerde geçici yapıştırma genelde protezin dişlere, alveol kretine ve
de artikülasyona tam uyum göstermediği durumlarda başvurulan bir yöntemdir.
Oysaki yeterli muayene ve iyi planlamadan geçirilen ve de özenli diş kesimi ve ölçü
alınımı sonucu laboratuar işlemleri de noksansız yapılırsa, geçici simantasyona
gerek yoktur.
Uygulanacak siman uygun ölçülerde ve kıvamda karıştırılır. Önceden
temizlenmiş olan dişe hemen yerleştirilir. Kapanış ve marjinal uyumlar kontrol
edilir. İçine siman doldurulan protezin yerine yerleştirilmesinde geç kalındığı takdir
de;
-Jaket kronlarda kırılmalar
-Metal destekli porselen kuronların kole bölgesinde çatlama ve kırılma
-Kole bölgesinde kuron kenarı-basamak arasında açıklık
-Erken kapanışlar ortaya çıkabilir.
Daha sonra gözlenmesi gereken durum restorasyonun dişin üzerine
yerleştirilmesi sonucunda simanın tüm yüzeylerden görülmesidir. Görülmemiş ise
aşağıdaki hatalar yapılmış demektir:
-Siman çok az uygulanmıştır ve siman kuron aralığı tam doldurulmamıştır.
-Siman dişe uygulanırken katılaşmış ve tüm yüzeye yayılmamıştır.
-Kurona yeterli yerleştirme basıncı uygulanmamıştır.
94
Kuronun dişe simanla yapıştırılmasında uyum olmadığı takdir de;
Destek –ayak dişte ağrılar
Okluzal bozukluklar
Kuron kenarı-dişeti uyumsuzluğu
Dikey boyutta sarkma
Kısa bir zaman aralığında kuran ve köprüde gevşeme; görülecektir(48)
3.3.9.1.Sabit protezleri Hangi simanla yapıştırmalıyız:
1. Porselen-akrilik jaket kuronlar
Cam iyonomer
Siliko fosfat simanla fazla viskoz duruma gelmeden yapıştırılmalıdır.
2. Metal destekli porselen kuron-köprüler/ Full kuronlar / Akrilik veneer ve
köprüler:
Polikarboksilat
Çinko-fosfat
Cam iyonomer
Resin modifiye cam iyonomer
3.Fazla kesim yapılmış, dentin duyarlılığı olan kuron köprülerde,
Polikarboksilat
Çinko fosfat simanla (biraz koyu kıvamda)
4.Milli kuronlar-Pivolar
Kimyasal yolla sertleşen resin esaslı siman
Çinko fosfat siman(kanal doldurulurken sıvı kıvamlı siman uygulanır)
5.Porselen laminate’ler ve adesiv köprüler
Işınla sertleşen resin bağlı simanlar
Kimyasal yolla sertleşen resin bağlı simanlar
6.İmplant üstü-kuron ve köprüler
Çinko fosfat
Polikarboksilat
Rasin bağlı simanlar(37)
95
3.4. ÖZEL SABİT PROTEZLER
3.4.1. JAKET KURONLAR:
Ön grup dişlerin tüm yüzeylerinin kesilmesiyle yapılan estetik ve de alt yapısız
kuronlara jaket (Jaquette) kuronlar adı verilir.(2)
Jaket kuronlar;
a-Akrilik
b-Porselen
olmak üzereiki tür estetik materyalden elde edilirler. Bu kuronlar alt yapısız
uygulanmaları dolayısı ile kırılganlardır. Bu durum aşağıdaki yöntemlerle
arttırılabilir;
-Fazla kesim yapıp, kalınlığı arttırmak
-Dişin tüm kolesinden basamağı biraz genişleterek
-Aluminoz porselen kullanarak
-Daha çok üst lateral dişlerde yapılarak. (37)
Jaket kuronların genel endikasyonları;
Fluorozis ve tetrasiklin renklenmeleri
Mine displazileri
Travma ve pulpa yaralanmaları
Yaygın dental cariesler
Amelogenezis imperfecta, dentinogenesis imperfekta olgularında
Küçük boyuttaki diastemaların kapatılmasında
Kanal patı nedeniyle dentin renklenmelerinde
Uzun süre tedavi görmemiş gangrenli dişlerde
Kontrendikasyonları;
Kanin ve okluzal yüzlü dişlerde
Kuron tutuculuğunun fazla azaldığı durumlarda
Aşırı kapanışın fazla olduğu durumlarda
Klinik kuron durumlarında
Baş başa kapanışlarda erozyon nedeniyle, kuron boyları çok kısalmış ise,
Ön bölgede yoğun çapraşıklık varsa (2, 36, 37)
96
Jaket kuron uygulamalarında materyalin çok kırılgan ve tekniğe hassas olması
nedeniyle en önemli basamak endikasyon koyulmasıdır. Bu aşamada yapılacak bir
hata hekim ne kadar tedavi basamaklarını kusursuz uygulasa da geri dönüşümsüz
olacaktır. (36)
Jaket kuron uygulamalarında unutulmaması gereken noktalar;
Jaket kuronlar kırılgandır
Jaket kuronlarda diş biraz fazla kesilir
Basamak jaket kuronlarda daha geniş yapılmalıdır
Basamaksız kesinlere jaket kuron uygulanması hatalı bir yaklaşımdır
Jaket kuron her dişte uygulanmamalıdır. Aksi takdir de gelen yükleri
taşıyamayabilir.
Kuronun sökümü kolaydır.
Estetiktir
Jaket kuron çabuk aşınır.(2, 37 )
3.4.1.1.Akrilik Jaket Kuronlar:
Bu kuronlar günümüzde daha ziyade geçici restorasyonlarda uygulanır. (2)
Akrilik jaketlerde göz önünde bulundurulacak durumlar;
o Kırılgandırlar
o Çabuk aşınırlar
o Ağız sıvılarını absorbe ettiklerinden renk değişikliğine uğrarlar
o Yapımda koşullar yeterli olmazsa artık monomer oluşur ve bu da alerjik
reaksiyon yapar.
o Gözenekli yapısı nedeniyle, sıvı yiyecek artıklarını bünyesine alır ve de ağız
kokuları oluşturabilir.
3.4.1.2.Porselen Jaket Kuronlar:
Restoratif diş hekimliğinde sabit protezler önemli yer tutmaktadır. Son yıllarda
estetiğe olan ilginin ayrıca bazı metal alaşımlarına karşı alerjik ve toksik
reaksiyonların gelişme kaygısının artmasından dolayı, hastalar ve diş hekimleri
metal desteksiz restorasyonlara daha fazla ilgi göstermeye başlamışlardır. (49) Kron
ve köprü protezlerinde, yeterli bir estetik oluşturmak için; gerçekçi, kişiselliği
97
yansıtan ve görsel uyumu olan bir kompozisyonun gereksinimlerinin karşılanması
gerekir. Bu fikirlerin ışığı altında hazırlananbir protez, ağız ve yüz yapısının
bütünlüğü içinde özümsenenbilmesi ve hastanın kişisel yapı bütünlüğünğn bir
bölümü izlenimi verebilir(50)
3.4.1.2.1Diş hekimliğinde kullanılan porselenin yapısı:
Diş hekimliğinde kullanılan seramik; tam olarak füzyona uğramamış
sinterizasyon ile oluşturulan cam türevidir. Bu seramikler metal oksitleri ile
karıştırılarak kullanıldığından okside seramikler olarak adlandırılır. Bunlar; cam
matris içinde kristalize partiküllerin oluşturduğu kitlelerdir. Diş hekimliğinde
kullanılan porselen ise sinterleme ile elde edilen, içinde lösit kristalleri bulunan
camsı bir matriks olup tümü ile cam faza geçmemiş seramik türüdür.(49,51)
3.4.1.2.2.Porselenin içeriği:
3.4.1.2.2.1.Ana maddeler;
i. Feldspar(K2OAl2O26SiO2)→Porselene doğal bir translüsentlikveren yapıdır(en
az %60 oranındadır.)Bu maddenin bağlayıcı bir özelliği vardır. Kenarların
yuvarlaklaştırılmasını, diş formunun ve yüzey detaylarının kaybolmasını önler (30,
52)
ii. Kuartz(silika) (SiO2)→Porselenin dayanıklılığının artmasını sağlar.(30)
iii. Kaolin(Al2O3SiO22H2O)→Maddeleri bir arada tutar. Dolayısıyla porselenin
modelajında yardımcıdır.
3.4.1.2.2.2.Yapıya eklenen maddeler;
i.Akışkanlar ve cam modifiye ediciler→Akışkanın amacı; silikon gibi cam
yapıcı elementlerle oksijen arasındaki bağlantı miktarını azaltarak camın yumuşama
ısısını düşürmek.(30, 52)
ii. Ara oksitler→Porselenin yumuşama noktasını düşürür ve vizkozitesini
azaltır.
iii. Renk pigmentleri→Diş hekimliğinde renklendirici olarak aşağıda belirtilen
metal oksitleri karıştırılır: (49)
98
Met
al ve
oksitler
renk
Titan
oksit
Sarı
Uran
yum oksit
Sarı
portakal
Krom
alüminat
Gül
rengi
Metal
altın
Kahver
engi-kırmızı
Demi
r oksit-
nikel
oksit
Kahver
engi
Koba
lt
alüminat
Mavi
Krom
-bakır
oksit
Mavi-
yeşil
Mang
anez
Gri-
lavanta
yeşili
Demi
r fosfat
yada
platin
gri
Tablo 1: Porselenin içerisindeki metal ve oksitler ve bunların ortaya çıkardığı
renkler
3.4.1.2.3.Tam porselen sistemlerin kullanım alanları:
Parsiyel kronlarda(inley, onley, laminate, rezin bağlantılı kronlar,)
Tam kronlar
Post-core lar
Konvansiyonel köprüler
İmplant sistemleri
99
Çene yüz protezler.(52)
3.4.1.2.4.Uygulanmasının sakıncalı olduğu durumlar;
Kısa kron boyuna sahip dişlerde
Derin kapanış gibi okluzyon bozukluklarında
Bruksizm gibi kötü alışkanlıklara sahip bireylerde
Çiğneme basıncının yüksek olduğu ve kapanışın uygun olmadığı vakalarda
karşıt diş ve porselen inley ve onley ilişkileri de normal olamayacağından değişik
basınçlar altında inley ve onleylerde yer değiştirme ve kırılma olabileceği
durumlarda
Travmatik sporla uğraşanlarda
Ağız hijyeni yönünden motive edilemeyen hastalarda tam porselen sistemlerin
uygulanması hatalıdır(36, 51, 53, 54)
3.4.1.2.5.Tam seramiklerin dezavantajları;
Kırılgandırlar
Gerilme kuvvetlerine karşı dirençsizdirler.
Çalışmaları titizlik ve özen gerektirir
Bazı teknikler özel ekipman gerektirir. bu nedenle pahalıdır.
Kullanım alanları sınırlıdır.
Aşırı diş kesimi gerktirir.
Ekonomik değildir(36, 51, 54 )
3.4.1.2.6.Tam seramik porselenlerin yapım aşamalarında karşılaşılabilecek
problemler:
3.4.1.2.6.1.Diş kesimi:
Diş kesimi tam porselen restorasyonların başarılı olabilmesi için önemli bir
faktördür. Porselenin dayanıklı olabilmesi için ince yapılmaması gerekir. Yeterli
hacim de olmalılardır; bunun için de yetersiz diş kesimi problem oluşturacaktır. Diş
kesimi her bölgede 1mm in altında kalmalıdır. Bununla beraber, fasial yüzlerde 1.5
mm, okluzal yüzlerde fonksiyonel tüberküllerde 2mm, non fonksiyonel
tüberküllerde 1.5 mm lik kesim yapılmalıdır. Aynı şekilde insizal kenarlarda 1.5-
2mm lik bir kesim yapılması önerilir. Keskin kenar ve köşeler bırakılmamalıdır.
Basamaksız kesime uygulanmamalıdır. Shoulder veya chamfer tarzında hazırlanmış
100
bir basamak bu tür restorasyonlar için uygun olacaktır. Basamak derinliği fasial
yüzlerde 1mm; diğer yüzlerde 0.5-0.7 mm olmalıdır.
3.4.1.2.6.2.Renk seçimi:
Renk seçiminde etkili olan faktörler şunlardır; (Bu faktörler daha önceki
bölümlerde detaylı olarak irdelenmiştir.)
Işık: Gün ışığı ya da buna eş değerde bir ışık kaynağı kullanılmalıdır.
Çalışma ortamının rengi
Görme algısı
Renk seçimi yapılacak dişin rengi
Skalalar
Rengin seçimi
Renk seçimi yapılırken dikkat edilecek faktörler daha önceki bölümler de detaylı
olarak irdelenmiştir. Burada bu noktalara kısaca değinilecektir. Çünkü temel olarak
bu restorasyonların yapım sebepleri estetik olarak hastayı tatmin etmektir ve renk
seçimi de bu faktörler arasında önemli bir rol oynar;
Hastanın başı hekimin gözü ile aynı hizada olmalıdır
Skala ve diş aynı hizada ve yönde tutulmalıdır.
Renk seçimi 5-7 sn de yapılmalıdır. Aksi halde bir süre pastel mavi nötral gri
zemine bakılarak göz dinlendirilmelidir.
Mine, dentin, kesici kenar ve servikal bölge renkleri ayrı ayrı alınmalıdır.
Renk seçimi; diş ve skala kuru ve ıslakken yapılmalıdır.
Gerektiğinde yardımcı renk algılama cihazları kullanılmalıdır.
Renk belirlendikten sonra teknik elemana morfolojik bir tablo ile
belirtilmelidir.(2, 24, 51,55)
3.4.1.2.6.3.Simantasyon
Tam porselen restorasyonların temel yapım nedeni estetiktir. Bu sebeble bu tür
restorastonların simantasyonunda kullanılan maddenin estetiği engellememsi
gerekir. Yani kullanılan simantasyon materyalinin rengi, yapılan tam porselen
restorasyonun rengine uygun olarak seçilebilmelidir. Ayrıca kullanılan materyalin
tutuculuğu iyi, su absorbsiyonu ve ağız sıvılarındaki çözünürlüğü düşük, termal
ekspnsiyon katsayısı yüksek olmalı ve simantasyon işlemi sırasınd kontrol
101
edilebilmeye olanak vermelidir. Saydığımız bu özellikleri en iyi dual-polimerize
rezin simanlar sağlamaktadır.(36, 54)
Simantasyon basamakları;
Kron temizlenmeli, asitlenmeli ve silanlanmalıdır.
Organik artıklar etanol veya aseton ile uzaklaştırılmalıdır. Restorasyon bir
ultrasonik temizliyiciye konlmalıdır. İlave olarak likit fosforik asit etching ile
yapılmalıdır.
Diş yüzeyi %37 lik orto fosforik asit ile 15-20 saniye asitlenir. Kurutulur,
silinmemelidir.20 saniye hafifçe yıkanır ve kurutulur.
15-20 saniye bond primer uygulanır. kurutulur.İnce bir tabak bond uygulanır.
Havayla kurutulur. Fazlalıklar temizlenir. 20 saniye ışıkla polimerize edilir.
Eşit miktarda katalizör ve şırınga içindeki siman plastik karıştırma tablansa
alınır. İnce bir tabak halinde kuronun içine sürülür. Bu aşamada fazlalıkların
alınmaması problem oluşturur. Çünkü polimerizasyondan sonra temizlenme olanağı
kısıtlıdır.
Okluzyon kontrolunun yapılması gerekir. Aksi takdir de daha sonra mölleme
yapılma şansı yoktur.
Her yüz 40 saniye ışınlanmalıdır.
Proksimal kontaklar kontrol edilir ve işlem bitirilir.(36,51)
3.4.2. TAM DÖKÜM –FULL KRONLAR
Kesilen dişlerin tüm yüzleri metalden kuron yapılırsa, bunlara “tam döküm
kuronlar” adı verilir. Genelde döküm olarak elde edilir. Bunla iki kısma ayrılırlar
a-Tam döküm kuronlar
b-Estetik (veneer) döküm kuronlar
3.4.2.1.Tam Döküm Kronlar
Kullanılış alanları ve amaçları:
Fazla çürüklü büyük azıların restorasyonlarında
Alt ve üst 12 yaş dişlerinin noksanlığında posterior bölgede köprü çapası
olarak.
Parsiyel protezlerde kuron içi ve kuron dışı tutucuların yapımlarında
102
Posterior bölgedeki aşınmalarda artükülasyonu sağlamak amacıyla.(37)
Kötü yanları
Estetik değildir.
Simantasyonlarından sonra çıkarılmaları çok zordur.
Pulpa testlerinin yapılmasına engel olur. Bu sebeble vitalite kontrolleri
dikkatlice yapılmalıdır.
Fazla metal kullanımına gerek olur. Bu durum bazı hastalarda metal alerjisine
sebep olabilir.
Ağızda istenmeyen bir tad bırakır.
Soğuk ve sıcağı dentine ulaştırır. Bu sebeple ağrı eşiği düşük olan veya
pulapaya fazla yaklaşılmış dişlerde uygulanması hatalı bir yaklaşımdır.
Antagonist doğal dişleri aşındırır. Bu sebeple antagonist dişlerin aynı
restorasyon maddesi ile tamamlanması daha doğru bir yaklaşımdır. Doğal dişlerde
ise mine sertliğine daha yakın bir materyal kullanılmalıdır. (36, 37)
3.4.2.1.1.Diş kesimi
Diş kesimi okluzalden başlar. Okluzal yüz metal kalınlığı kadar kesilmelidir.
Okluzal kesimin yeterli kesilip kesilmemesi durumu aşağıdaki şekilde kontrol edilir;
Sentrik kapanışta sondla artikülasyon arasına girilir. Sondun orta kısmı
rahatlıkla geçemiyor ise kesim yeterli değildir.
Okluzal yüzeyden biraz genişçe iki tabak pembe mum hafifçe ısıtılır ve kesim
yüzeyine konur. Çene sentrik kapanışa getirilir ve kapatılır. Şekillenen mum
soğutulur ve yüzeyinde delinme olduğu takdirde kesim yetersizdir.
Aynı işlem katı kondansasyon silikonla da yapılabilir. Delinme varsa kesim
yeterli değildir.
Ayna ile çene sentrik okluzyonda kapalı iken vestibulden bakılır, aralık
görülmüyorsa kesim yeterli değildir.
Okluzal kesimden sonra aproksimal kontaktlar tam olarak kaldırılmalıdır. Diş
ana eksenine göre 3-5 derecelik bir açı oluşacak şekilde okluzale yakın bölgede daha
fazla kesim yapılır. Bu bölgede eksik kesim yapılması kuronun provaları esnasında
takılıp çıkarılmasını kolaylaştırır. Aynı zamanda kuron değişimi esnasında daha az
103
travma ile uzaklaştırılır. Daha sonra vestibul ve palatinal-lingual kesim yapılır.(2,
24, 37)
3.4.2.1.2.Laboratuar aşamaları sonrasında karşılaşılabilecek problemler:
Mezial ve distal yüzün işlenmesinde, diş eti papili kuron kenarı ile ezilebilir.
Özellikle alt dişlerde vestibulde koleye yakın mine çıkıntısı verilmediği
takdirde gıdaların gingivayı rahatsız etmeleri söz konusu olabilir.
Lingual-palatinal yüzlere yakın bölgeler keskin kenarlı işlenebilir bu durum
bu bölgedeki gingiva yiyeceklerin travmasına sebep olabilir.
Okluzal yüzde oluşacak noksanlıklar olmamalıdır. Tüberkül eğimleri komşu
ya da antagonist dişlerin eğimlerine uygun yapılmalıdır.
Bukko-lingual genişlik fazla olmamalıdır. Bu durum gıdaların yönlenmesini
engeller.
Basamak bölgesinde eksiklik olabilir. (36, 37)
3.4.2.2.Estetik fasetli (veneer ) kuronlar
Bu restorasyonlar estetik kaygılarla metal bir kuronun estetik bir görünüş
verecek bir materyalle kaplanması ile elde edilir. Bu estetik materyal akrilik
kompozit veya porselen olabilir.
Veneer köprülerin klinik olarak veneer kronlardan farkı endikasyon, planlama
ve ayakların paralelliği konularında ortaya çıkar.
Köprü planlamasında temel de önemli olan moment ve biomekaniktir. Ante
kanunu; “Normal yapıya sahip bir ağızda ayak olan dişlerin kökleri açık alan
değerlerinin (yani yüzey alanları) toplamı, gövdenin yerini aldığı dişin kökünün açık
alan değerine eşit ya da büyük olmasıdır”
Bunlara ek olarak hastanın genel sağlık durumu, yaşı, cinsiyeti, mesleği, ve
sosyal statüsü, ekonomik şartları, dişlerin ark üzerindeki konumları, aksları,
apeksifikasyon düzeyleri, okluzyon, kuvvetlerin şekli ve yapısı, diş dizisinin
geometrisi, dişlerin hacmi şekil ve boyutları,klinik kök oranı, parafonksiyonel
alışkanlıklar vb. gibi uzayan faktörlere göre planlama yapılır.(2, 24, 36, 37)
104
3.4.3. Metal Destekli Porselen Köprüler:
3.4.3.1.Hekim dışı hatalar
DÖKÜM REVETMANINA BAĞLI HATALAR:
PROBLEM MUHTEMEL
HATALAR
ÇÖZÜM
Pürüzlü veya
delikli dökümler ve
kole kenarlarının
düzgün olmaması
Döküm öncesi
mum modelajla hava
kabarcıklarını
önlemek içinsürülen
solusyonun yanlış
sürülmesi
Mum modelaj
revetmana alınmadan
önce mum üzerine
sürülen bu solusyonun
10 dakika kadar
kuruması
beklenmelidir
Revetmanın çok
sulu karıştırılması
Üretici tarafından
belirtilen
sıvı/revetman oranına
dikkat edilmelidir
Sıkı gelen
dökümler
(metal kaplama)
coping aleti
kullanılmalıdır.
Metal kaplama
aleti kullanılırken
yalancı kök ile
kaplama arasında bir
aralık oluşturacak
madde konulmalıdır.
Revetmandaki
yetersiz genleşme
Ek bir tabaka
amyant
kullanılmalıdır.
(Tablo 2 )
YÜKSEK ERİME DERECELİ SERAMİK ALAŞIMLARINDAKİ HATALAR:
PROBLE MUHTEMEL ÇÖZÜM
105
M HATA
Tek parça
dökümlerin
proksimal
alanlarında
porozite
Yanlış döküm
yolluğu
Kıymetli metaller
2,2,5 mm kıymetsi
metaller 2.5-3.5 mm
çapında döküm
yollukları
kullanılmalıdır. Ayrıca
0,5-1 mm havalandırma
çıkışları kullanılır
Tüm
dökülmüş
kitle içinde
porozite
olması
Hatalı döküm
tekniği
Altın dökümü
esnasında asetilen
kullanılmamalıdır.
Ayrıca metal fazla
ısıtılmamalıdır.
Dökümün
kırılgan
olması
Oksijen asetilen
ile fazla ısıtma ve
yakma
Seramik alaşımların
dökümünde asetilen
kullanılmasından
kaçınılmalıdır.
Dökümün
fazla kırılgan
olması
Döküm
alaşımlarının
karışması
Alaşımlar kendilerine
özel potalarda
eritilmelidir.
Metal alt
yapıların
oksidasyonu
veya gazdan
arındırma
işleminden
sonra döküm
üzerinde
karanlık
bölgeler
olması
1.Tesviye taşları
ile kirlenme
Taş hidroklorik asit
içine atılır, taş ve
bağlayıcısı erir ise bu taş
tesviyede kullanılabilir.
2.Yanlış döküm Şalome döküm
106
tamamlanıncaya kadar
alaşım üzerinde
yoğunlaştırılmalıdır.
üzerinden
kaldırılmamalıdır
Gaz
çıkarma
/oksidasyon
sırasında
döküm alt
yapının
deforme
olması
1.yanlış metal alt
yapı planı
Alaşım imalatçının
belirttiği oranların altına
indirilmemelidir
2.Zayıf lehim
alanları
İyi bir okluzogingival
derinlik sağlayacak
şekilde tekrar
düzenlenmelidir.
3.Alaşım erken
soğutulması(manşetin
aniden suya atılması)
Dökümler her zaman
kendi kendilerine
soğumaya bırakılmalıdır.
20 dakikalık bir bekleme
süresi tavsiye eidllir.
Kirli
alaşım
Alaşım içine
amyant karışması
Döküm potalarında
amyant
kullanılmamalıdır.
(Tablo 3)
HEKİME ULAŞMADAN PORSELENDE OLAN HATALAR:
PROBLEM MUHTEMEL
HATALAR
ÇÖZÜM
Çatlaklar ve
porselenin ayrılması
1.Yetersiz
kurutma süresi
Pişirmeden önce
porselen iyice
107
kurutulmalıdır.
2.metal alt
yapının planlanması
Pişirmeden önce
metal alt yapıdaki
tüm keskin kenarlar
ve undercutlar
ortadan
kaldırılmalıdır
3.ısı reaksiyonu Porselen daima
kendi kendine
soğumaya
bırakılmalıdır.
4.Kullanılan
alaşım ile porselen
ısı genleşme
katsayılarının
uymaması
Firmalarının
belirttiği porselen
tozları ile
kullanılmalıdır.
5.porselen
kitlesinin çok
olması ve fazla
büzülmesi
İlk düzeltme
pişirmesinde
büzülme alanları
doldurulmalıdır ve
opaka kadar olan
mesafenin 1/3
kesilmelidir.
6.Kırılmış bir
alanın hatalı tamiri
Porselen
şekillendirme
öncesi iyice
kurutulmalıdır.
7.tamir edilecek
alana çok fazla arı
su-modelaj sıvısı
ilave edilmesi
Firmanın
önerdiği oranlarda
kullanılmaları
Bağlantı
oluşmaması
1.Kirli alaşımlar Alaşımların
temizliği önemlidir.
108
2.uzun süre
pişirilmiş opak
üzerine porselen
pişirilmesi
Tüm opak
tekrar temizlenip
tekrar pişirilmelidir
3.gazı
çıkarılmamaış
alaşım üzerine
bağlantı unsuru
sürülmesi
Bondig agent ın
gazı çıkarılmalıdır
Porozite 1.Az pişirme Fırın kontrolü
2.Faza sulu
porselen
uygulanması
Porselenin fırça
ile kaldırılabilecek
ölçüde sulu olması
Porselenden
ufak parça kopması
1.çok pişirme
2.düzeltme
pişirmesi esnasında
porselenin temiz
olmayan yüzeye
ilave edilmesi
Ultrasonik
temizlik
Renk
değişiklikleri
1.Fazla likit
kullanılması
Firma önerisi
dikkate alınmalıdır
2.Fazla pişirme Firma önerisi
dikkate alınmalıdır
3.Yetersiz
vakum
4.Porselenin
çok tesviye
edilmesi ve bunun
sonucu çok ince bir
porselen tabakasını
kalması
Boyama
Porselen 1.Yarı kıymetli Yeşil rengi
109
renginin bozulması veya kıymetsiz
metal kullanılması
nötralize etmek için
pembe renk
katılmalıdır.
2.Döküm
yüzeyinde asit
kalması
Ultrasonik
temizlik
3.Mine
tabakasının çok
konulması
Kesici kenar
mor renk ile
boyanmalıdır
4.Kirli fırın Fırın kontrolü
Kırılmalar 1.Hatalı kesim Kesim
düzeltilmelidir
2.Uygun
olmayan metal alt
yapı şekillendirmesi
Metal alt yapı
üzerindeki porsele
kalınlğı 1,5 mm
aşmamalıdır.
3.Isırtma ölçü Tam çene ölçü
alınması
4.İç gerilmeler Tüm keskin
kenarları ve açıları
düzeltmek
gereklidir.
5.Dış gerilmeler Karşı taraf
dişlerinde mölleme
yapılması
önerilmektedir.
6.Çok pişirme Protezin tekrarı
7.Yanlış renk
kullanılması
Boyama
(Tablo 4)
(36, 53, 55, 56, 57)
3.4.3. 2.Hekim Hataları:
110
Bu hataları genel olarak;
Preparasyon
Ölçü
Metal prova
Dentin prova
Simantasyon aşamalarında yapılan hatalar olarak gruplayabilirz.(2)
Metal destekli porselen kronlar da preparasyonun temelde veneer
restorasyonlardan farklılık yoktur. Aralarındaki farklılıklar aşağıdakilerdir:.
Porselenin çiğneme basıncına dayanabilmesi için gerilme kuvvetlerinin
azaltılmasına bağlıdır. Bu nedenle preparasyon ve metal alt yapı bazı özellikler
göstermelidir. Porselenin gelen kuvvetleri karşılayarak kırılmadan kalabilmesi için
belirli bir kalınlıkta olması gerekmektedir. Bu kalınlık optimal 1mm olmalıdır. Bu
kalınlığa karşın 0.3 mm metal kalınlığı yeterlidir. Bunun altında yapılan kesimlerde
restorasyonda dayanıklılık beklemek hatalı bir yaklaşımdır. Toplam preparasyon
1.3-1.5mm olmalıdır.
Ancak buradan porselen kalınlığı ne kadar arttırılırsa dayanıklılık o kadar
artacaktır ibaresi anlaşılmamalıdır. Porselen kalınlığı 1mm i aştığı takdir de bu tip
restorasyonlar da dayanıklılık azalacaktır.
Ayrıca bazı durumlarda interokluzal mesafe bize bu kalınlığı sağlayamayacak
miktarda olabilir. Bu gibi durumlar da bu mesafede estetik materyal
kullanılmasından ziyade metalle tamamlanması daha doğru bir yaklaşımdır.
Porselen restorasyonu için preparasyon da dikkat edilmesi gereken diğer bir
unsur aşırı konik kesimlerden kaçınılması gerekliliğidir. Konik kesimler sonucunda
kron tutuculuğu azalacak, porselen dayanıklılığı azalacaktır.(2, 38, 55)
Preparasyon sonrasında işlemler daha önce anlatıldığı gibi idame ettirilir.(bkz.
Syf: 11–16)
3.4.4. ADHESİV KÖPRÜLER
Esas kaynağını konservatif diş tedavisinden almaktadır. Dolgu tutuculuğunu
arttırmak için geliştirilen yapıştırma sistemleri sonucu özellikle tek diş eksikliklerinde
uygulanan bir restorasyon türüdür. Bu tutunma tipi mikromekanik ve kimyasal
tutunmadır.
111
Rezin bağlı köprülerin ilk örneklerinde ayak olan dişler hiç kesilmemekteydi.
Köprü ayak dişlerin dil tarafında biri öndeki, biri arkadaki dişe uzanan iki kanat ve
bunların ortasında yer alan bir gövdeden ibaretti. Ancak bu tip restorasyonlar estetik
açıdan tatminkâr olsa da statik açıdan tatminkâr değildir.(2)
Kanatların birer yandaki dişlere daha uzatılması denenmiş olmasına rağmen bu
da pek başarılı olamamıştır. Preparasyon yapılmadan uygulanan bu tip
restorasyonlarda iki tip sakınca oluşmaktadır:
1.Ayak olan dişlerde çizgi bütünlüğünün bozulması
2.Adhesiv köprüden ayak olan dişlere iletilen kuvvetlerin bileşkesinin dişlerin
uzun akslarına yakın ve aynı doğrultu da olamaması.
Bu nedenle restorasyonun kalınlığı kadar diş dokusunu prepare etmekteyiz.
Miktar yanlış ayarlandığı zaman nöromuskuler denge etkilenir, yanak dil ısırmaları
ortaya çıkar, dişeti sağlığı bozulur.
Bununla beraber diş üzerinde bir basamak olmadığı için dişe intikal eden kuvvet
dişin uzun aksı doğrultusunda olmadığı gibi uzun akstan uzakta olduğu için devrilme
momenti yaratır. Genellikle adhesiv köprüyü yapıştırmada kullanılan simanın
yapıştırma gücü dişlerin devrilmeye dirençlerinden az olduğu için köprü dişten
ayrılır. Bu sebeple dişte preparsyon yapılmalıdır. Bu preparasyon mine düzeyinde
kalmalıdır. Ancak mine ince olduğu için bu sınır bazen aşılabiliyor. Bu noktada
kullanılacak metalin rijitliği devreye girmektedir.(2)
Bütün bunların başında adhesiv köprülerde en önemli basamak endikasyonu
doğru koyabilmektir. Genellikle;
Çocuklar da ön diş kayıplarında
Kısmi hipodontili çürüksüz-dolgusuz dişlerde
Bazen uygun durumlarda lateral dişlerde
Periodontal splintleme amacıyla
Ortodontik tedavi sonrası pekiştirme amacıyla kullanılabilirler.(36, 37)
Adhesiv köprü için antagonist dişle arasında yeterli okluzal açıklığın bulunması
şarttır. Bu durumun sağlanamayacağı olgularda uygulanmamalıdır.
Lateral kuvvetlerin etki edeceği durumlarda örneğin bruksizm olgularında
kullanılmaları sakıncalıdır.
112
Hacimsel ve boyutsal olarak küçük dişler de uygulanmaları hatalıdır. Küçük
dişlerde kullanımı sonucunda yeterli retansiyon yüzeyi oluşmaz ve köprü statiği
bozulur.
Preparasyonda dikkat edilecek bir diğer unsur ise kanatların singuluma kadar
uzatılması gerekliliğidir. İnterproksimale uzayan kanat dişeti papiline zarar
vermeyecek şekilde sonlanmalıdır. İnsizalden bakıldığında ise görünmeyecek ve röfle
vermeyecek şekilde kısa hazırlanmalıdır.
Preparasyon sonucunda duvarlar birbirlerine neredeyse paralel hazırlanmalıdır.
En fazla 6 derecelik bir yaklaşım göstermelidirler. Köprünün giriş yolu tek olmalıdır.
Preparasyon dişin yarısını, yani 180 dereceden az sarmamalıdır. Proksimal
undercutlar bırakılmamalıdır. Anterior dişlerde singulum resti, posterior dişlerde
okluzal tırnak yuvası yapılmalıdır.
Ölçü işleminde genellikle kondanse polimerizasyonlu silikon esaslı ölçü
maddesi, astarlama yöntemi ile uygulanır. (putty wash)
Bundan sonraki aşama metal provasıdır. Metalde sıklıkla görülen hatalar; tefsiye
sırasında metalin kenarlarının kazaen kısaltılması ve mum modelasyonun eğilmesi
sonucunda metalin diş yüzeyine tam oturmamasıdır. Her iki durum da da metal
yenilenmelidir. Bilinen yöntemlerle renk alınır ve dentin veya akrilik prova yapılır.
Simantasyona hazırlık aşamasına geçilir.(2)
Genellikle resin esaslı simanlarla yapıştırılır. Resin simanın hem metale hemd
diş yüzeyine yapışmasını kuvvetlendirmek için bazı işlemler yapılır. Simanın metal
kantlara tutuculuğunu arttırmak için kanatların iç yüzeyi kumlanır. Bu mekanik
tutuculuk sağlayacaktır. Ancak dış yüzün etkilenmemesi gerekir. Bu yüzden bu işlem
sırasında dış yüzey bantlanır. Ayrıca asitle yada silanla da aynı retansiyon
sağlanabilir.
Dişe olan tutuculuğun arttırılması amacıyla %34 lük fosforik asit kullanılır.
Asidin diş yüzeyinde 10-20 sn den fazla kalması tutuculuğu arttırmaz aksine
pürüzlenme yüzeyden silinme haline gelerek mikromekanik retansiyonun dolayısıyla
tutuculuğun azalmasına neden olur. Asit dişin üzerinde önerilen süreden daha uzun
bekletilmemelidir. Mine bonding ajanları da aynı işlem için kullanılabilir. Ancak
dentinin açığa çıktığı durumlarda dentin adhesiv kullanılması gerekmektedir.(30, 37)
Yapıştırma işlemi öncesinde diş yüzeyinin temizlenmesi tutuculuk açısından
önemli bir noktadır ancak sık sık atlanılan bir basamaktır. Diş yüzeyi pulpayı irrite
113
etmeden en azından mekanik olarak temizlenmelidir. Ve restorasyonun simantasyonu
bilinen şekillerde tamamlanır.(2, 24, 36, 37)
3.4.5.LAMİNATE VENEERLER
Genellikle üst ön grup insizal kenarlı dişlerin labial yüzlerinde kullanılan
estetik kuronlara “laminate kuronlar” denir.(2)
Laminate kuronların iyi yanları;
Kesimin tek yüzde yapılması
Kesim derinliğinin azlığı
Gözle direkt görüşle kesim şansı(37)
Laminate kuronların kötü yanları;
Yerleştirmede zorluklar
İnsizal kenarda aşınma ve kırılma
Kesim kenarlarını belirlemede güçlükler
Yapıştırma kenarlarının ağız ortamı ile doğrudan ilişkisi en çok karşılaşılan
hatalardır.(37)
Endikasyonları
Fluoroziste
Tetrasiklin renklenmeleri
Koledeki yaygın aşınmalar
İnsizal kenar kırıkları
Küçük diastemaların kapatılması
Endodontik tedavi sonrası oluşan renklenmeler
Hipoplaziler(2, 37)
Uygulanmaması gereken durumlar;
Şekil ve duruş anomalileri
Aşırı kapanış bozuklukları
Ağız hijyeni kötü olan hastalarda
Kuron kalınlığı yetersiz ise
Erozyon sonucu kuron boyları çok küçülmüş dişler
114
Ağızda fazla diş noksanlığı varsa uygulanması hatalı bir yaklaşımdır(2, 37)
Bu tür vakalarda uygulandıkları takdirde kırılma ve uyum problemleri ile
karşılaşılabilir.
Laminate kuronlarda diş kesimi:
Laminatelerde kesim sınırları renklenme ya da kötü durumları içine
almalıdır. Aksi takdir de röfle etkisi oluşur.
Kolede kesim genelde gingivanın 0,5-1 mm içinde sonlanmalı. Kole üzerinde
kalan restorasyonlarda restorasyon sınırı ışık yansıtır. Estetik görünüm oluşamaz.
Mezial ve distaldeki kesimler aproksimal tameslardan biraz uzak olmalıdır.
İnsizal kenar kalın ise, kesim kenarın ½ sinden daha az yapılmalıdır.
İnsizal kenrada kötü durum yoksa kesim insizal kenarı içine alacak şekilde
yapılmalıdır, insizal kenara 1 mm yakın olmalıdır.
İnsizal kenarda aşınma varsa kesim 2-3mm palatinal yüze taşmalıdır
Labial yüzü çıkıntılı dişlerde kesim derinliği fazla, düz dişlerde yeterli
kesilmelidir
İnsizal kenarda kesim derinliği 1mm, labial yüzde 1-2mm, kole de ile 0,5 -
1mm arasında olmalıdır. Daha fazla yapılan kesimlerde kesim mine düzeyini
aşacaktır.
Labialdeki kötü durum fazla yaygın değilse, koledeki kesim gingiva
düzeyinde olmalıdır.
Küçük yüzeyli dişlerde kesim yüzeyi arttırılmalıdır.
Simetrik dişlerde kesim yüzeyi birbirine eşit olmalıdır.
Mezial ve distal yüzlerdeki kesim oval olmalı açılı kenar bırakılmamalıdır.(2,
24, 36, 37)
Bununla birlikte
Küçük lezyonlarda laminate yüzeyi genişletmeye gerek yoktur
İnsizal kenar kalın olduğunda laminate insizal kenarın yarısın dek uzatılabilir
Kuron uzun olduğunda laminate boyu insizal kenarı aşmalıdır.
Kuron boyunun uzatılması gerektiğinde ve de diastema kapatılması
gerektiğinde aşırı boyut işlenebilir.(37)
115
Bu kesim kurallarına birebir uymak gerekmektedir. Tekniğe hassa olan bu tip
preparsyonların retansiyonu için dikkatli çalışmak gerekir. Bu kuralların dışına
çıkıldığı zaman restorasyon yerinde duramayacaktır.
Ölçü işlemi; veneer kuronlarda alınan ölçü gibi uygulanır. Gingival retraksiyon
uygulanır, bundan sonra ölçünün herhangi bir yoktur önce fabrikasyon kaşık ve
putty ölçü maddesiyle birinci ölçü alınır. Bunun içinde akıcı kıvamda bir ölçü
maddesi konarak dişe uygulanır. Dişin evvelce kurutulması unutulmamalıdır.
Kurutulmamış dişlerde adaptasyon hatalı olacaktır.
Geçici restorasyona gerek yoktur. Çünkü dentin açıkta değildir. Ancak dentin
açığa çıktığı zaman dentin bonding uygulanmalıdır.(41)
Dentin provada esnasına geçilir. Prova esnasında kuvvet uygulanmamalıdır.
Fasetlerin diş yüzeyinde durması için gliserin, k- jel gibi hafif yapıştırıcılar
uygulanabilir. Renk kontrolü atlanmamalıdır. Bunu simanın tozu ile yapılabilir.
Restorasyonlarda renk çok önemli bir faktördür, bu sebeple bu aşama önemlidir.
Son olarak simantasyon aşamasına geçilir. Bu aşamada yapılacak işlemler
veneer kronlardaki gibi yapılır. Ve aynı şekilde temizlik ve mikrmekanik retansiyon
işlemlerine dikkat edilmelidir.(37)
3.5. ÜST ÇENEDE BİR YA DA BİRDEN FAZLA DİŞ NOKSANLIĞINDA
KÖPRÜ PLANLANMASI (37)
1-Santral diş noksanlığı:
Üst çenede tek taraflı santral diş noksanlığında,
-Üç üyeli köprü planlaması yapılır.
-Diğer santral ve lateral destek olarak alınır. İki çapaya da metal destekli
porselen kuron çalışılır, gövdenin alveol kretine teması, vestibülde olmalıdır. Üç
üyeli metal destekli porselen köprü, uzun süre dayanabilir ve de desteklere yeterli
kesim yapılır ise, köprülerde kötü durum görülmez.
Değişik uygulama:
Santral dişin kuronu estetik ve yapısal yönden iyi ise, buna 3/4 çalışılabilir.
Lateralin veneer durumu devam eder ya da santral desteğin 1/2 palatinal yüzüne
inley kavıte açılır ve lateral veneer, santral inley döküm uzantı şeklinde gövde
yapılabilir. Ancak bu tip köprülerin zayıf tutuculuk gösterecekleri unutulmamalıdır.
116
( Şekil 6)
2-Üst çenede tek taraflı lateralin yokluğu:
( Şekil 7)
Lateralin yokluğu protez planlamasında çok çeşitlilik ortaya çıkarır.
a-Santral ve kanine kuron yapımı gerekli ise üç üyeli metal destekli porselen
köprü planlanır. Santral ve kanine metal destekli porselen kuron çalışılır. Gövde kret
tepesi vestibülde temas etmelidir.
b-İki santralin estetik ve yapısal durumları iyi ise, kanine veneer kuron yapılır.
Santralin 1/2 palatinal yüzüne inley kavite açılır ve de metal destekli porselen köprü
yapılır.
c-Santral ve kaninin kuron yapıları yeterli ise, her iki dişin palatinal 1/2
yüzlerine inley kavite açılır ve de inley metal döküm destekli porselen köprü yapılır.
Gövde alveol kret tepesi vestibülde temas etmelidir.
117
d-Santral ve kaninin kuronları yeterli ise her iki dişe 3/4 kuron çalışılır. Gövde
metal destekli porselen olmalıdır.
e-Kanine veneer kuron çalışılır, santralin 1/2 singulum üstü bölgesine destek
metal uzantısı konur. Kanatlı köprü yapılır. Gövde metal destekli porselen olmalıdır.
Santralin singulum üstündeki destek uzantısı kapanışa engel olmamalıdır. Tek
destekli kanat şeklinde olan bu köprü diğerlerine göre daha zayıf yapıdadır, ve de
zaman içinde santralin destek uzantı bölgesinde erozyon ve çürükler görülebilir.
3-İki taraflı lateral yokluğu:
İki lateralin yokluğunda;
a-Santral ve kaninlere metal destekli porselen kuron ve estetik gövdeli üçer üyeli
iki köprü yapılır.
b-Santrallerin estetik ve yapısal durumları iyi ise, kaninlere metal destekli
porselen kuron santrallerin singulum üstü bölgesine, metal döküm destek uzantısı
(kanatlı köprü
konularak iki köprü yapılır.
( Şekil 8)
c-Santral ve kaninlere kuron yapımı gerekiyor ise, desteklere metal destekli
porselen kuron uygulanır ve altı üyeli tek köprü yapılır.
d-Santral ve kaninlerin kuron yapıları yeterli ise ayrı ayrı iki inley köprü yapılır.
4- Teki taraflı kanin dişin yokluğu:
118
( Şekil 9)
Bu olguda lateralin durumuna göre planlama yapılır.
a- Lateralin durumu yeterli değil ise, önde santral ve lateral arkada I. Küçük azı
destek olarak alınır. Tüm desteklere metal destekli porselen kuron çalışılır. Gövde
estetik olmalıdır. Santralin estetiğinin bozulması istenmiyorsa ¾ çalışılabilir.
b- Lateralin durumu yeterli ise, önde lateral arkada ise, 4 ve 5 nolu dişler destek
alınır. Destekle metal destekli porselen kuron çalışılır. Gövde estetik olmalıdır.
Kanin köşe dişini oluşturduğundan, yokluğunda dört üyeli köprü yapılmalıdır.
5- Tek taraflı II. Küçük azı yokluğu:
Oldukça rahat planlama yapılan bir olgudur.
a-Birinci küçük azı ve 6 no’ya metal destekli porselen kuron yapılır. Üç üyeli
köprüde gövde estetik olmalıdır.
b-Birinci küçük azıya DO, 6 noya MO inley kavite açılır. Metal estetik gövdeli
porselen inley köprü yapılır.
( Şekil 10)
119
6-Tek taraflı santral ve I. Küçük azı yokluğu:
( Şekil 11)
Bu olguda ya üçer üyeli iki, ya da altı üyeli tek köprü yapılır.
I.köprüde, diğer santral ve lateral, II. Köprüde ise kanin ve II. Küçük azı destek
alarak alınız. Çapalara metal destekli porselen kuron çalışılır, gövde estetik yapılır.
II. köprüde, santral lateral kanin ve II. küçük azı ayak olarak seçilir. Dört ayağa
metal destekli porselen kuron çalışılır gövde estetik olmak üzere altı üyeli köprü
yapılır. Birinci köprüde lateralin destek zayıflığı söz konusu olacağından, altı üyeli
tek köprü öncelik kazanır.
7-İki santral, iki lateral ve iki taraflı ikişer küçük azı yokluğu:
Sekiz diş noksanlığı içeren bu olguda, iki kanin ve iki büyük azılar destek
alınmalıdır. Kanin ve I. Büyük azılara metal destekli veneer tip porselen, II.büyük
azılara full kuron çalışılabilir. Gövde estetik olmalıdır. Ancak palatinalde kret teması
biraz arttırılmalıdır.
120
( Şekil 12)
8- Bir taraftaki santral ile diğer taraftaki lateral yok ise:
İki dişin noksanlığını içeren bu olguda, üç destekli beş üyeli köprü
uygulanmalıdır. Lateral, santral ve kanine metal destekli porselen kuron yapılıri
gövde estetik olmalıdır. Lateralin yok olduğu tarafta iki kuvvetli destek olduğundan
diğer kanine dek uzanmaya gerek yoktur.
( Şekil 13)
9-İki santral ve lateral ile bir tarafta 4 no, diğer tarafta ise 5 ve 6 nın yokluğu:
( Şekil 14)
Yedi diş noksanlığı olan bu olguda bir tarafta kanin ve ikinci küçük azı siğer
tarafta ise kanin küçük azı ve ikinci büyük azı destek alınır.
İkinci büyük azıya full, diğer desteklere veneer porselen çalışılır. Gövde estetik
olmak üzere 13 üyeli tek köprü planlanır.
Ön bölgede 4 dişin noksanlığı, köprü de olumsuzluk yaratabilir. Bu açıdan
olguya, sabit protez yerin parsiyel protezde düşünülebilir.
121
3.6. ALT ÇENEDEKİ DİŞLERİN NOKSANLIĞINDA KÖPRÜ
PLANLAMASI: (37)
1.Tek santral diş yokluğu:
( Şekil 15)
Tek santralin yokluğunda üç üyeli köprü planlanır. Diğer santral ve laterale
venneer tip porselen kuron çalışılır, Gövde estetik olmalıdır. Destek dişlerin
özellikle santralin yapılan küçüklüğü nedeni ile ¾ ve pinley gibi estetik kuron
yapılmaz. Kanatlı köprüde desteklerin zayıflığı nedeniyle uygulanmaz.
2.Tek taraflı kanin ve I. Küçük Azı yokluğu
122
(Şekil 16)
Bu olguda ön bölgedeki dişlerin zayıflığı sorun oluşturur. Bu nedenle önde
lateral ve santral arkada ikinci küçük azı destek alınır. Desteklere veneer tipi
porselen kuron çalışılır. Gövde estetik olmalıdır.
3.Bir santral diğer tarafta lateralin yokluğu:
( Şekil 17)
Bu olguya beş üyeli köprü uygulanır. Santral, lateral ve kanin destek olarak
alınır. Birden fazla diş noksanlığı olduğundan ve de desteğin çoğunun zayıflığı
nedeni ile bunlara metal destekli porselen kuron yapılır. Gövde estetik olmalıdır.
4.Tek taraflı kanin yokluğu:
Bu olguda lateral dişin durumu önem taşır.
a-Lateral yeterli ise önde lateral arkada ise birinci ve ikinci küçük azılar destek
olarak alınır. Desteklerin tümüne veneer tipi metal tipi porselen kuron çalışılır.
Gövde estetik olmak üzere dört üyeli köprü planlanır.
123
b-Lateralin kök ve kuron durumu yeterli görülmezse önde santral ve lateral
arkada ise birinci küçük azı destek alınır. Çapalara veneer tipi porselen kuron
çalışılır. Gövde estetik olmak üzere dört üyeli kuron planlanır.
(Şekil 18)
5.Tek taraflı birinci küçük azı yokluğu
(Şekil 19)
bu olguda üç planlama yapılabilir;
a-Kanin ve ikinci küçük azı destek alınır. Desteklere metal destekli porselen
kuron çalışılır. Gövde estetik olmak üzere üç üyeli köprü planlanır.
b.Kanine DO ve ikinci küçük azıya MO olmak üzere inley kaviteler açılır ve de
metal destekli porselen inley köprü yapılır.
c-Kanin kesilmek istenmiyorsa ikinci küçük azıya veneer tipi porselen kuron
yapılır. Kaninin singulum bölgesi üstüne lingual yüzün ½ sine metal döküm destek
uzantısı konularak kanatlı köprü yapılır.
6.İki küçük azı ve birinci molar yokluğu
124
(Şekil 20)
Boşluğun önünde ve arkasında kuvvetli destek dişler olduğundan bu olguya beş
üyeli köprü planlanır. Ancak göve lingualde de krete kısmen temas etmelidir.
Kanine veneer tipi porselen kuron, 7 no ya ise full çalışılır. Gövde estetik
olmalıdır. Gövde uzun olduğundan, gövdenin alveol mukozasına teması birazcık
linguale taşınmalıdır ya da bu olguya teleskop köprü yapılmalıdır.
125
SONUÇ
Protetik tedavi uygulaması uygulanacak protezin özellikleri, çalışma
prensipleri, avantajları, dezavantajları bilinerek doğru endikasyon konulan olgularda
başarılı sonuçlar elde edilir.
Bu uygulama basamaklarına dikkat edilmediği ve ya yeterli özen
gösterilmediği takdir de hastaya fonksiyon iadesi sağlanamayacaktır; bununla
birlikte bu gibi hatalar hastanın konuşmasını ve çiğneme siklusunu etkileyecektir.
Bunun sonucu olarak da hasta da objektif ve subjektif rahatsızlıklar oluşacaktır.
Yeterli anamnezi alınmış, protez öncesi hazırlıkları tamamlanmış, doğru
endikasyon koyulmuş, titiz bir çalışmayla protezi tamamlanmış bir vak’a protez
sonrası hijyeni dikkat ederek protezini kullandığı sürece her zaman iyi sonuç
alınabilir. Bu basamaklar atlandığı zaman ise protezin prognoz başarısızlık olarak
gözlenecektir.
126
ÖZET
Protez, bir veya daha fazla dişin ve ilişkili yapıların yapay olarak konmasını
ifade eder.
Bu aygıtlar hastaya estetiğini iade ederek kozmetik bir amaç, dokuların
devamlılığını ve bütünlüğünü koruyarak biyolojik amaç, dişsizlikten kaynaklanan
psikolojik sorunları ortadan kaldırarak psikolojik amaç üstlenir; bütün bunlardan
daha önemli olarak hastaya beslenmesini iade ederek fonksiyonel amaç ve
konuşmasını iade ederek fonetik bir amaç üstlenir.
Bu sebeplerden dolayı protezlerin anamnez aşamasından başlayarak, gerek
özellikleri gerekse çalışma prensipleri, gerekse de protezlerin türleri ve bu türlerin
avantaj ve dezavantajları doğru uygulanmadığı takdir de başarısızlığa neden olduğu
görülmüştür.
127
Protetik tedavi uygulaması hekim, teknisyen ve hastanın titizlik içinde birlikte
hareket etmesi ile başarıya ulaşacaktır.
KAYNAKLAR
1. ÇALIKKOCAOĞLU S, Tam Protezler, Protez Akademisi ve Gnatoloji
Derneği 2. Bilimsel Yayını, İstanbul, 1998
2. AKÇABAY C, Protez Kliniği, Gazi Üni. Ankara, 2004
3. BEŞPARMAK A, Postmenopozal Kadınlarda Osteoporozun Mandibula
Üzerindeki Etkisi, İ.Ü. Diş Hekimliği Fak. , Doktora tezi, 1996
4. ÇAĞIRANKAYA L. B. UYSAL S, HATİPOĞLU M G, Tam Protez
Yenilenmesi Öncesinde Radyografik Değerlendirme Gerekli midir? Hacettepe
Üniversitesi diş Hekimliği Fak. Dergisi,2006; cilt:30, sayı:2, 90-93
5. ŞAHİN S, BİLGE A, Total Protezlerde Anterior Diş Seçiminde Kullanılan
Bazı Parametrelerin Klinik Olarak Değerlendirilmesi, Hacettepe Üni. Diş Hekimliği
Fak. Dergisi, 1998; cilt:12, sayı:2, 121-124,
6. ESPOSİTO S.J. , Estetics For Denture Patients, 44(6): 608-615, 1990
7. KERN B.E., Anteropometric Parameters Of Tooth Selection, J. Prosth. Dent.
,1997; 17(5), 431-437
8. PİCARD C.F. Complete Denture Estetics, J. Prosth. Dent., 1961; 8(2), 252-
259,
9. TURFANER M. Vestibul Kenarsız Üst Total Protezler ve Tutuculuğu
Hakkında Klinik Çalışmalar, İ.Ü. Diş Hekimliği Fak. , Doktora Tezi, 1996
128
10. ALTUN S, BEYDEMİR K, ESKİMEZ Ş, AYNA E, Dişsiz Bireylerde
Protezlerin Postural Yüz Yüksekliğine Etkileri, 2.Uluslararası Diş Hekimliği
Kongresi sunumu, 20-26 haziran 1994; İstanbul
11. DAWSON P.E., Evolvation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems,
St Louis: The C.V. Mosby Company, 1989; 56-72.
12. FAYZ F, ESLOMİ A, Determination Of Occlusal Vertical Dimension: A
literature review: J. Prosth. Dent. 1988; 59: 321-323
13. ŞAKER O, Tam ve Bölümlü Protezlerde Başarılı Bir estetiğin
Sağlanmasında Etkili Olan Faktörler (Doktora Tezi) İstanbul İ.Ü. 1995;103
14. BAYER A, GUTOWSKİ A, Gnatology, Berjin’s Quintessence Publishing
CO, 1978; 85-91
15. HONAY R.L. Occlusal Changes Centric Relation: JADA, 1979; 16, 1903-
1915
16. GRONAS D.G., Preparation Of Pressure Indicat-Paste, J. Prosth. Dent, 1977;
37: 92-94
17. ATASEVER N, ÇEKİÇ C, Tam Protez Hastalarında Protez Şikâyetlerinin
Diagnostik Önemi, Hacettepe Üni. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1997; cilt:11,
sayı1, 16-19,
18. SONUGELEN M, EKMEKÇİ E, ÖZTÜRK B, Tam Protezlerin
Yenilenmesinde Etkili Faktörlerin Değerlendirilmesi, E.Ü. Diş Hekimliği Fak.
Dergisi 2002; 23, 17-24
19. TEGANATHAN S, PAYNE J.A., Comman Faults in Complete Dentures:A
review, Quintessence int 1993; 24, 483-487
20. DİCH R.L., FOESTER V, SPOSETTİ V.J., DOLAN T.A., Factors
Associated with Succesful Denture Theraphy, J. Prosth. 1996, 5, 84-90
21. KANDEMİR S. ,Ağız Yanması Sendromu, E.Ü. Diş Hekimliği dergisi,
1991; 12, 120-123
22. MAIN D.M.G., BOSTER RM, Patients Complaining of a Burning Mouth, Br
Dent, 3, 1983; 206-211
23. ALİ A, BOTES JF, REYNOLDS AJ, WALKER DM, The Burning Mouth
Sensation Related to The Wearing of Acrylic Dentures, An İnvestigation, Br Dent,
1986; 16, 444-447
24. KESERCİOĞLU A, ULUSOY M, SARAÇOĞLU A, Protetik Diş
Tedavisinde İlkeler ve Uygulamalar, E.Ü. Diş Hekimliği Dergisi, 1997; 97-112
129
25. ULUSOY M, Diş Hekimliğinde Hareketli Bölümlü Protezler, Ankara
Üniversitesi, 2003
26. KONUKMAN E, Ağız Hastalıklarında Teşhis, Oral Diagnoz, Denk Ajans,
Ankara, 1986
27. AYDIN A.K., Üst Tam, Alt Kennedy I Sınıf Protez Vak’alarda Ortaya Çıkan
Problemler, Teşhis ve Tedavi Planlaması, A.Ü. Diş Hekimliği Fak. Dergisi 1983;
(10), 231,
28. AKÇABAY C, Ölçü Maddeleri ve Klinik Uygulamaları, G.Ü. Fakültesi,
Ankara, 1993
29. AYDINLIK E., Kroşe Tutuculu Protezler, Hacettepe Vakıfları Meteksan
baskı işletmesi matbaası, no:1, Ankara, 1974
30. ZAİMOĞLU ve Arkadaşları, Diş Hekimliğinde Maddeler Bilgisi, A.Ü.
Basımevi, Ankara, 1993
31. GÖRGÜN S, ÖZDEN N, ARPALI N, Hareketli Bölümlü Protez Kullanan
Bireylerde Destek Dişlerin Periodontal Açıdan Değerlendirilmesi, A.Ü. Diş
Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2001; 28(2), 139-143,
32. CAN G, Kısmen Dişsiz Ağzın Korunması ve Hasta Eğitimi, A.Ü. Diş Hek.
Fak. 10:263-273, 1983
33. CAN G, AKALTAN F, Hareketli Bölümlü Protezlerde Planlama, Ankara
Üniversitesi Diş Hek. Fak. Yayınları sayı:22, 2005
34. ÇALIKKOCAOĞLU S, KURSOĞLU P, ÇAPA N, Parsiyel Protezlerin
Laboratuar İşlemleri, Yeditepe Diş Hek. Fak. Yayınları, İstanbul, 2005
35. TOKSAVUL S, YILMAZ G, Bölümlü Protezler, E.Ü. Diş Hek. Fak.
Yayınları, no:16, İzmir, 2002
36. SHILLINGBURG H.J., HOBO S, WHİTSELL LD,JACOBİ R, BROCKETT
SE, Fundamentalis of fixed prosthodontics, quintessence books, 1992
37. BAYDAŞ S, Kron-Köprü Protezleri, Atatürk Üniversitesi yayınları,
Erzurum, 2005
38. BELGER L, Köprü protezleri, quintessence books, 1981
39. SONUGELEN M, ARTUNÇ C, Ağız Protezleri ve Biyomekanik, E.Ü Diş
Hekimliği Fakültesi yayınları no:17, İzmir, 2002
40. FOSTER L.V. Complications Associated with Fixed Partial Dentures, British
Dental Journal, 1991; 12, 6
130
41. TUNA S.T. KEYİF S, : Geçici Restorasyonlar, Hacettepe Dişhekimliği Fak.
Derg. 2004; Cilt28, sayı:4.
42. HEYK JW. SCHAUB RHM, Denture Problems and The Quality of Life in a
Dutch Eldery Population. Community dent oral epidemiology 1986;14
43. Wassell RW, George gst, Ingledew RP, Steele JG, Crowns and Other Extra-
Coronal Restorations: Provasional Restorations, Brit Dent J 2002:192
44. ŞAHİN E, ALTAY T, Kron-Köprü Çıkartılması Teknikleri, Hacettepe Diş
Hekimliği Fak. Dergisi, 2006; cilt:11, sayı:4, 204-208,
45. GARVER D.G, WISSER R.C., A Safe Crown Removal Technique, J.
Prosth. Dent, 1987; 39: 56,
46. HEUER G.A., SMITH A.A. , REED B.R., A technique For Removal of
Provisionally Placed Cast Restoration, J. Prosthet. Dent.,1979; 41:669,
47. WILLIAMS F.B., Removing a Cemented Metal-Ceramic Fixed Prosthesis
Without Damage: A Custom- Made Appliance, J. Prosthet. Denth,1987; 51:656,
48. BAYDAŞ S, Ölçü Esnasında Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar, Gazi Üni
Derg. 2003
49. YAVUZYILMAZ H, TURHAN B, BAVBEK B, KURT E, Tam Porselen
Sistemleri, G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi dergisi, 2005; 22(1), 41-48,
50. TRİPODAKİS A.R., Dental Estetics, Oral Personality and Visual Perseption,
Quintessence İnt 18: 405-418, 1987
51. YAVUZYILMAZ H, Metal Destekli Seramik Kronlar, G.Ü yayınları,
Ankara, 1996
52. COŞKUN A. , Farklı Metal Desteksiz Porselen Sistemlerinin Kenar Uyumu
ve Mikrosıntıya Etkisi ile Eğilme Dayanıklılıklarının İncelenmesi, Doktora Tezi,
Cumhuriyet Üniv. Diş Hek. Fak. , Sivas, 2002
53. AKIN E., Diş Hekimliğinde Porselen, İ.Ü., Diş Hek. Fak. Yayınları,1999;
İstanbul,
54. YÜKSEL G, ÇEKİÇ C, ÖZKAN P, Metal Desteksiz Porselen Sistemleri,
Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Dergisi,2000; 10(2):79-88,
55. USER A, TOKSAVUL S, ÖZER H, Porselen Kuronlarda Metal Seramik
Bağlantısı, Bağlantı Direnci Testleri ve Ortaya Çıkan Sorunların Neden ve
Çözümleri, E.Ü. Diş Hek. Fak. Yayınları
56. MANUAL LAB, UNITEK CORPORATİON, 2724 South Perk
Rd,Monrovia, California, 1986
131
57. MC LEAN J.W. The Science and Art of Dental Ceramics, Quintessence Pub.
Co. Chicago, Berlin, 1980
58. ÇALIKKOCAOĞLU S, TURFANER M. Tam Protezler İçin Estetik ve
Fonksiyonel Diş Seçimi. DHF d.1987;3:25-43
59. ÖZTÜRK B, Total Protezler Ders Notları, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir, 2007
60. Ref. TURFANER M, Tam Protezlerde Diş Hekiminin Rehberi-Herbt
testleri/Dentoral Dergisi, 1971; (3)
61. ÇALIKKOCAOĞLU S, Journel of Oral Prosthodontics Rehabilitation 1997
24: 143
62. Prof Franz 1984-Hamburg/PDI 4. Bilimsel kongresi İstanbul
63. BRUDVİCK J, Advanced Removable Partial Dentures, USA, 1990
ÖZGEÇMİŞ
İsim: Ayça Açıkalın
Doğum Yeri: Adana
Mezun Olduğu İlköğretim okulu: Cebesoy İlköğretim Okulu, Seyhan, ADANA
Mezun Olduğu Lise: Ç. E. A. Ş. Seyhan Anadolu Lisesi
