Den hyperglykæmiske

patient

Ambulanceassistent opgave skrevet af Daniel Lassen, Mads Oliver Steen og Filip Fogh Hansen

Denne opgave er udtryk for elevernes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af SOPU.

Antal anslag: 28730

Hold RED18

Vejleder: Lone Berg og Janne Krag Dato: 25/04/2017

2

Indholdsfortegnelse Problembaggrund .................................................................................................................................... 3

Problemformulering ................................................................................................................................ 4

Definitioner ............................................................................................................................................. 4

Metode..................................................................................................................................................... 5

Dataafsnit ................................................................................................................................................ 6

Celler ................................................................................................................................................... 6

Diabetes Mellitus ................................................................................................................................ 7

Type 1 .............................................................................................................................................. 7

Diabetisk Ketoacidose ..................................................................................................................... 8

Type 2 .............................................................................................................................................. 8

Hyperosmolær hyperglykæmi ......................................................................................................... 9

Den præhospitale behandling ............................................................................................................ 10

Behandlingsalgoritmer .................................................................................................................. 10

Generel medicinsk behandling .......................................................................................................... 12

Behandling til type-1 DM ............................................................................................................. 12

Behandling til type-2 DM ............................................................................................................. 12

Den intrahospitale behandling ........................................................................................................... 13

Analyse og fortolkning .......................................................................................................................... 14

Hurtig aktionsdiagnose ...................................................................................................................... 14

Aktuel behandling ............................................................................................................................. 15

Mangler ved nuværende behandlingsregime ..................................................................................... 16

Konklusion ............................................................................................................................................ 16

Perspektivering ...................................................................................................................................... 17

Litteraturliste ......................................................................................................................................... 19

Bilag ...................................................................................................................................................... 21

Bilag 1 – Insulinindgift skema .......................................................................................................... 21

Bilag 2 – K-NaCl Tabel .................................................................................................................... 22

Bilag 3 – Glasgow Coma Scale ......................................................................................................... 23

3

Problembaggrund

De seneste årtier er prævalensen af patienter med diabetes, steget markant, nationalt

(Sundhedsdatastyrelsen) såvel som internationalt (WHO). Type-2 diabetes udgør et alvorligt

folkesundhedsproblem i den vestlige verden, såvel som i udviklingslande (ibid.).

Diabetesforeningen oplyser at op imod en halv million danskere lider af type-2 diabetes,

hvoraf 200.000 er udiagnosticeret. Desuden skønnes det at op imod 750.000 danskere lever

med forstadie til diabetes, såkaldt prædiabetes. De seneste årti er der sket en fordobling af

antallet af diabetikere, og incidensraten er stærkt stigende (Diabetes Foreningen). I 2012 blev

der, internationalt, rapporteret 1,5 millioner dødsfald direkte associeret til diabetes, og

yderligere 2,2 millioner relateret til forhøjet blodsukker (WHO).

Det estimeres at diabetespatienter koster det danske sundhedssystem 86 millioner kroner om

dagen (Diabetes Foreningen).

Udover de direkte komplikationer og udgifter som diabetes medfører, er diabetes en kronisk

tilstand, med hvilken talrige komorbiditeter (konkurrerende sygdomme) er forbundet;

herunder hjertekarsygdomme, nyresvigt, perifere nerveskader med evt. Amputation til følge,

øjensygdomme og infektioner.

Den stigende prævalens af patienter med diabetes, og det faktum, at disse patienter ofte lider

af konkurrerende sygdomme, øger sandsynligheden for at vi møder disse patienter

præhospitalt.

Det er vores oplevelse at vi som ambulancepersonale mangler redskaber til at behandle disse

patienter, i tilfælde hvor deres sygdom kontribuerer til en akut livstruende tilstand;

eksemplificeret ved følgende situation:

I en ambulance bemandet med paramediciner, behandler og elev, modtages en kørsel 1, med

meldingen: mand, ukontaktbar og abnorm respiration. Vi får et opkald fra alarmcentralen,

hvor det oplyses, at manden sidder i en bil i rabatten, på kongevejen i Helsingør.

I rabatten ser vi en parkeret bil og en kvinde vifte med armene. Vi parkerer umiddelbart

bagved den holdende bil. Med det samme vi åbner dørene fortæller kvinden, at hendes mand

har det rigtig skidt. Han har været tiltagende dårligere henover de sidste dage, og er blevet

4

mere og mere konfus. Ydermere fortæller hun at hendes mand har diabetes og at han er dårlig

til at passe på sig selv og tage sin medicin.

I bilen sidder en ældre mand og hyperventilerer kraftigt. Han er bleg, klamt svedende og

bevidsthedspåvirket.

Eleven gennemgår straks en primær ABCDE og verbaliserer undervejs resultaterne af

målingerne. Imens handler behandleren, grundet patientens nedsatte GCS (Glasgow Coma

Scale), ud fra algoritmen MIDASH. Da vi ved at patienten har en dysreguleret diabetes, måler

behandleren derfor som det første et blodsukker. Målingen viser et blodsukker på 32mmol/L.

Paramedicineren som har talt med hustruen og samtidigt dannet sig et overblik, kommer med

en mulig aktionsdiagnose – diabetisk ketoacidose. Efter patienten er mobiliseret ind i

ambulancen anlægger paramedicineren et orange perifert venekateter (PVK) og opstarter

væsketerapi. Desuden bliver patienten påført en hudsonmaske med 10L. Der er lang køretid

til nærmeste akutmodtagelse, og undervejs bliver patienten tiltagende dårlig og falder

yderligere i GCS.

Problemformulering

Hvordan kan den præhospitale behandling til patienter med akut livstruende hyperglykæmi

optimeres?

Definitioner

Præhospital behandling: Den behandling der yders i Falck ambulancer i Danmark bemandet

med enten en paramediciner eller behandler og en assistent.

Patienter med akut livstruende hypergklykæmi: Patienter i diabetisk ketoacidose eller

hyperosmolær hyperglykæmi.

Optimeres: Forbedre den nuværende medicinske behandling og/eller udvide

kompetenceniveauet.

5

Metode

Dette afsnit beskriver valgte metoder til indsamling af empirisk materiale.

Litteratursøgningen begyndte i projektets første uge. Vi startede med at søge om alt

vedrørende vores emne, og derved blev der foretaget en bred søgning via forskellige

søgemaskiner og PubMed. Herefter indskrænkede vi vores søgekriterier, for at præcisere

vores søgning. Dette gjorde vi ved at lave en søgeprofil, hvor vi i vores “searchbuilder”,

parrede adskillige MeSHterms, så vores endelige søgning blev præciseret ud fra konkrete

søgeord og deres parring heraf. Dette er blevet gjort med det formål, at indhente så meget

generel viden om vores emne som muligt.

For at kunne besvare vores problemformulering er en indgående sygdomsforståelse vigtig. I

datafsnittet omhandlende cytologi, metabolisme samt patologi og ætiologi af de nævnte

sygdomsbilleder, har vi anvendt etableret litteratur i form af fagbøger. Disse fagbøger

begrænser sig til Ambulancefag 1, Den præhospitale patient samt bøger fra serien Hånden på

hjertet.

For at kunne svare fyldestgørende på vores problemstilling, skal vi danne os et overblik over

hvordan akut livstruende hyperglykæmi bliver behandlet uden for vores arbejdsområde. Vi

har derfor søgt viden om denne behandling gennem de 5 regioners VIP portaler, hvori

gældende retningslinjer for denne patientgruppe er beskrevet.

Gennem hele litteratur- og informationssøgningen, har vi været kritiske set i forhold

til vores kilders baggrund og indhold, samt deres design relateret til evidenshierarkiet.

6

Dataafsnit

Celler

Mennesker er opbygget af milliarder af celler. Hver celle har deres særegne funktioner som

skal fungere for at kroppen virker korrekt. Opbygningen er primært den samme. Den yderste

skal af cellen kaldes cellemembranen. Cellemembranen sørger for at miljøet inde i cellen er så

optimalt som muligt. Miljøet regulerer membranen bl.a. ved at have receptorer som opfanger

forskellige hormoner som eksempelvis insulin (Anatomi og fysiologi s. 23-24). Insulinen vil

øge cellens optagelse af glukose hvilket vil give dennes mitokondrier mulighed for at danne

ATP (energi) i sammenspil med O2. Dette er den mest optimale måde for kroppen at danne

energi. Hvis cellen derimod kommer i underskud af glukose, som ses hyppigst hos

diabetikere, vil cellen begynde på en mere uhensigtsmæssig dannelse af ATP. Cellen vil

begynde at skaffe energi fra vores fedtdepoter og danne affaldsstoffet keton. Ketonstoffer i

store doser vil give en lav PH-værdi i blodet (under 7.35 PH) og give en syreforgiftning

(ketoacidose). Dette ses både ved for lavt og for højt blodsukker. (Anatomi og fysiologi s. 33-

34)

Pancreas

Det normale blodsukker ligger på 4 – 6mmol/l. Ved hjælp af hormoner som insulin og

glukagon vil kroppen prøve at regulere blodsukkeret inde for sin normalværdi.

Insulin er et hormon som er med til regulere kroppens metabolisme af glukose. Hormonet

bliver dannet i de Langerhanske øer i pancreas. Her findes der både alfa- og betaceller. Der er

altid en mængde af insulin i blodet, da celler er insulinafhængige grundet den konstante

celleaktivitet. Øget blodsukker stimulerer yderligere dannelse og frigørelse af insulin

endokrint fra betacellerne. Insulin har også den egenskab at deponere glukose som glykogen i

lever og muskler. (Anatomi og fysiologi s. 219)

Glukagon er et hormon som regulerer blodsukkeret når det er for lavt. Ved for lavt blodsukker

frigiver alfacellerne glukagon som medvirker til nedbrydelsen af glukagen til glukose i lever

og muskler. I denne proces bliver glukagen omdannet til glukose og dermed øges

blodsukkeret. (Anatomi og fysiologi s. 220)

7

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus, i daglig tale sukkersyge, betegner en stor gruppe sygdomme med forhøjet

glukosekoncentration i blodet som fælles kendetegn. De to hyppigste former for diabetes er

type 1 og type 2. Den forhøjede blodglukosekoncentration skyldes enten en komplet mangel

på insulin, eller en nedsat sensitivitet for insulin i cellerne. Med tiden ses der ved begge

sygdomsbilleder, sendiabetiske komplikationer, såsom kar-, nerve- og bindevævsforandringer

(Sygdomslære s. 412). I følgende afsnit beskrives patagonese og ætiologi samt sygdom- og

symptombilleder for begge sygdomme.

Type 1

Ved Diabetes Mellitus type-1(DM-1) forekommer der ikke nogen produktion og udskillelse af

insulin fra pancreas. Sygdommen debuterer for over halvdelen af de diagnosticerede, når de er

over 30 år. I Danmark findes der ca. 21.000 individer med sygdommen (Sygdomslære, s. 412)

Hvorfor man udvikler DM-1 er endnu ukendt. Noget tyder på at man skal være genetisk

disponeret men der foreligger dog fortsat ukendte miljøfaktorer. Årsagen til at der ikke bliver

udskilt insulin fra pancreas skyldes formentlig en autoimmun reaktion der forårsager en

destruktion af betacellerne i de langerhanske øer (ibid.)

Udviklingen af DM-1 sker over en lang række år (prædiabetes). Umiddelbart inden

diagnosetidspunktet vil patienten optræde med symptomer på hyperglykæmi: træthed,

slaphed, øget diurese og heraf øget tørst (Patienthåndbogen.dk). På dette tidspunkt vil 90% af

betacellerne være destrueret, og de resterende producerer fortsat insulin. Når der ikke er flere

betaceller tilbage, vil den eneste måde kroppen kan få tilført insulin på, være ved injektion

(Sygdomslære s. 413).

Symptomer på type 1-diabetes skyldes hyperglykæmi. Symptomerne kan være svage og

uspecifikke, men omfatter som regel; øget diurese og glukosuri (glukose i urinen), øget tørst

og træthed. Oftest vil symptomerne forværres eller komme til udtryk i forbindelse med anden

sygdom. Dette skyldes formentlig et øget krav til cellernes metabolisme. Desuden vil der ske

en udskillelse af stresshormoner som kortisol og adrenalin, som generelt vil få blodglukose til

at stige (ibid s. 414).

Hyperglykæmien vil gradvist eskalere idet at de hormonproducerende celler tillige mangler

glukose, hvorfor de begynder at udskille glukagon og kortisol. Glukagon stimulerer til

8

nedbrydning af de allerede begrænsede mængder glykogendepoter i muskler og lever, som

yderligere forstærker hyperglykæmien (ibid s. 414).

Når koncentrationen af glukose i blodet er højt, vil leveren under normale omstændigheder

omdanne denne glukose til fedtsyrer og fedtceller. Ved insulinmangel er denne proces

hæmmet og hyperglykæmien forstærkes. Tilstedeværelsen af kortisol faciliterer (stimulerer)

til omdannelsen af disse frie fedtsyrer til ketonstoffer. Ketonstoffer er syrer, hvilket kan

forårsage metabolisk acidose, betegnet diabetisk ketoacidose (ibid s.416).

Diabetisk Ketoacidose

Ophobning af ketonstoffer i blodet vil til sidst føre til diabetisk ketoacidose, en livstruende

komplikation til diabetes karakteriseret med hyperglykæmi, ketose og acidose. Diabetisk

ketoacidose rammer oftest type 1-diabetikere, om end det også forekommer hos patienter med

type 2 (Lægehåndbogen.dk, 2016, ¶ Diabetisk ketoacidose). Sypmtomerne på ketoacidose vil

være lav ph-værdi i blodet, acetonelugt ved ekspiration, ventrikelretention, hyperventilation,

hypotension og bevidsthedssvækkelse (sygdomslære s. 416).

Ventrikelretention vil komme til udtryk ved mavesmerter, kvalme og opkast. På grund af

acidose i blodet vil kroppen forsøge at hæve ph-værdien. Dette sker ved øget

respirationsfrekvens og abnormt respirationsmønster og herved udskillelse af CO2. Ved

diabetisk ketoacidose ses derfor en karakteristisk respirationstype kaldet Kussmauls

repsiration, som er præget af meget dyb og hurtig vejrtrækning (ibid s. 416).

Som følge af øget diurese vil kroppen gradvist dehydrere, hvilket fører til lav blodvolumen og

heraf faldende blodtryk. Den lave ph-værdi påvirker desuden kroppens arterioler til at

dilatere, hvilket sænker den perifere modstand. Som følge af dette sker et yderligere

blodtryksfald og takykardi, som kan udvikles til akut kredsløbssvigt (ibids. 416).

Type 2

Type-2 diabetes (DM-2) skyldes nedsat sensitivitet overfor insulin i cellerne, samt lav

insulinproduktion. Oftest ses DM-2 hos overvægtige, som i en længere periode har indtaget

usund kost og har haft nedsat fysiks aktivitet. De seneste årtier har budt på en markant

stigning i antallet af type 2-diabetikere, således er nu 210.000 mennesker i Danmark

diagnosticeret.

9

Man kan endnu ikke udtale sig om årsagsforhold angående DM-2. Dog vides det at fedme er

den største prædiktor for udviklingen af type 2-diabetes, idet at 80% af alle type 2-diabetikere

er overvægtige (Sygdomslære s. 416).

Insulinresistens indeholder en væsentlig del af forklaring på udviklingen af DM-2. Ved dette

fænomen vil der være insulin til stede i blodet men cellerne har sværere ved at reagere på det,

hvorfor glukose i blodbanen ikke transporteres ind i cellerne. Som ved DM-1 vil der være en

reduktion af betaceller i de langerhanske øer, omend oftest kun halvdelen. Desuden fungerer

de dårligere end hos ikkediabetikere. På sigt vil insulinudskillelsen fra Pancreas blive

tiltagende dårligere, hvorfor mange type 2-diabetikere, med tiden vil få behov for

insulinbehandling (ibid s. 417).

De kliniske symptomer ved type 2-diabetes skyldes som ved type 1, hyperglykæmi. Således

vil der ses træthed, øget diurese og tørst. Insulinudskillelsen er for lav til at kompensere for

den nedsatte insulinresistens, og dette medfører hyperglykæmi.

Som ved type 1-diabetes sker der en øget udskillelse af glukagon fra leveren, hvilket

yderligere vil forstærke hyperglykæmien. Fedtstofskiftet er ligeledes påvirket ved type 2-

diabetes. Som tidligere nævnt vil insulin stimulere til at opbygning af fedtvæv i perioder med

høj blodglukose koncentration. Da fedtcellerne i kroppen er insulinresistente vil fedtsyrerne

blive frigivet til blodet og koncentrationen af disse vil derfor være højere end normalt. Den

høje koncentration af fedtsyrer i blodet vil yderligere forstærke hyperglykæmien (ibid. S 419).

Hyperosmolær hyperglykæmi

Da type 2-diabetikere stadig har et, omend lavt, niveau af insulin i blodet, vil tilstedeværelsen

af denne ofte være tilstrækkelig til at forhindre omdannelsen af fedtsyrer til ketonstoffer.

Derfor vil patienter med type 2-diabetes sjældent udvikle ketoacidose. Dog er der risiko for at

patienter med dårligt eller ubehandlet type 2-diabetes udvikler en livstruende grad af

hyperglykæmi. Denne tilstand kaldes for hyperosmolær hyperglykæmi (sygdomslære s. 419).

Tilstanden er kendetegnet ved høj blodglukose værdi (>30 mmol), udtalt dehydrering, nogen

grad af neurologiske forstyrrelser og mild eller ingen ketose, desuden kan der i nogle tilfælde

observeres krampeanfald. Den høje blodglukose koncentration resulterer i osmotisk diurese

med tab af væske og elektrolytter. Dette kan i sidste ende føre til kredsløbssvigt og død

(Lægehåndbogen.dk, 2016 ¶ Hyperosmolær Hyperglykæmi).

10

Den præhospitale behandling

Den præhospitale behandling til patienter med diabetisk ketoacidose og hyperosmolært

hyperglykæmi, består på nuværende tidspunkt af symptombehandling samt væsketerapi.

Grundet det store væsketab skal der hurtigst muligt anlægges en PVK med en stor kaliber, så

væsketerapien kan opstartes. Vores retningslinjer beskriver dog, at anlæggelse af PVK skal

ske under transport når patientens tilstand er kritisk (Den Præhospitale Patient, s. 341) Ved

almen rehydrering giver vi 500-1000ml, men grundet det store væsketab hos

hyperglykæmiske patienter giver vi 1000-2000ml

(http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html). Væske behandlingen har også en

anden funktion end blot at hydrere patienten. Det er også med til at fortynde koncentrationen

af blodglukose, hvilket dog er en længere proces, eftersom blodglukoseniveauet er væsentligt

forhøjet ved ovenstående tilstande. Som tidligere omtalt vil denne patientgruppe

hyperventilere. For at forebygge desaturation er det nødvendigt at behandle med ilt (Den

præhospitale patient, s. 341).

Behandlingsalgoritmer

Før vi opstarter vores behandling, ligger der dog et grundigt arbejde i at gøre observationer og

foretage målinger. Som undersøgelsesmetodik bruger vi bla. algoritmen ABCDE, (airway,

breathing, circulation, disability & exposure/eviroment) som er et redskab der sikrer en

systematisk gennemgang af patientens aktuelle fysiologiske tilstand:

A står for ”Airways” eller på dansk ”luftveje”. Vi skal sikre frie luftveje, dvs. at der er

uhindret vejrtrækning. Luftvejen kan være:

- Fri: Det kan f.eks. ses ved, at en patient kan tale.

- Truet: Luftvejene hæver ved f.eks. en allergisk reaktion og kan i værste fald blive helt

obstrueret. - Obstrueret: De typiske komplikationer ved obstruerede luftveje er, tilbagefald af

tungen hos bevidsthedspåvirkede (lyder som snorken), opkast, blod, sekret fremmedlegemer

og traumer på halsen.

B står for ”Breathing” eller på dansk ”vejrtrækning”. Vi skal opretholde sufficient

respiration. Dette undersøges ved bl.a. at tjekke efter symetrisk bevægelse af brystkassen.

Tælle respirationsfrekvens og observere respirationsdybde samt lytte efter mislyde eller

unormal ekspiration. Vi skal være opmærksomme på patientens farver, som ses bedst på

11

læberne og under fingerneglene. Vi måler iltmætningen i blodet med en Sp02-saturation

måler, og skal ligge over 95 % hos en rask person.

Vi kan endvidere anvende stetoskopi. Der lyttes efter luftskifte og turbulens. Ved percussion

undersøger man om der er auditiv lyd eller forskel på forskellige områder af thorax.

C står for ”Circulation” eller på dansk ”kredsløb”. Kan patienten svare relevant og er ved

bevidsthed, er det med rimelig sikkerhed et fungerende kredsløb. Kredsløbsmæssigt betyder

det dog ikke at patienten er udenfor fare, da kroppen har en evne til at kompensere. Hvis der

ikke er tilstrækkeligt med ilt i blodet kan kroppens organer ikke opretholde en normal

funktion, og patienten kan gå i chok. Vi observerer patienten og om huden er varm, kold,

svedende, rød eller bleg. Yderligere skal vi undersøge patientens kredsløb med hjælp af

forskellige målinger, så som blodtryk, puls, respirationsfrekvens og kapillærrespons.

D står for ”Disability” eller på dansk ”bevidsthedsgrad”. Man undersøger bl.a. pupillerne og

observerer om de er store, små, egale og om de reagere på lys. Blodsukkermåling tages under

D og ligger normalt mellem 4-8 mmol/l, afhængig af om personen er fastende eller ej.

MIDASH (Medicin, Infektion, Diabetes, Anoksi, stroke, hypotermi) er en

bevidsthedsalgoritme hvor man kommer systematisk igennem 6 årsager der kan udløse

bevidstheds påvirkning. Motorisk og sensorisk respons og kraft undersøges vha. GCS

(Glasgow Coma Scale). Patienterne kan score fra 3-15, hvor vi vurderer deres øjenåbning,

sproglig reaktion og motorisk respons (se bilag 3)

Hvis patienten kan samarbejde, så kan vi undersøge om der er egal styrke og koordination i

eksremiteterne. Ligeledes kan vi se efter, om der er asymmetri i ansigtsmuskulaturen.

E står for ”Exposure/Enviroment” eller på dansk ”afdækning/omgivelser.” Kernetemperatur

er yderst vigtig. Først ville redderen fjerne evt. vådt tøj og derefter beskytte patienten mod

vind, vejr og underlag ved eksempelvis, at pakke vedkommende ind i tæpper eller få ham

fragtet indenfor, for ikke at risikere hypotermi. Ved hjælp af palpering undersøges patienten

for brud, udslæt, misfarvninger, synlige læsioner fra top til tå (Ambulancefag 1 s. 23-27)

12

Generel medicinsk behandling

Man kan behandle diabetes mellitus (DM), både type-1 og type-2, på to forskellige måder.

Enten behandler man med subcutane injektioner af hormoner, med insulin som den primære,

eller også behandler man med tabletter. Type-1 DM bliver altid behandlet med insulin, mens

type-2 DM langt hen af vejen behandles med tabletter. På længere sigt vil det, fordi

sygdommen progrediere, være nødvendigt med insulinbehandling (Lægehåndbogen.dk, 2016,

¶ Diabetes type-2)

Behandling til type-1 DM

Som tidligere nævnt behandler man, grundet kroppens manglende egenproduktion, altid med

insulin. Man behandler både med langtids- og hurtigtvirkende insulin. Den langtidsvirkende

insulin stabiliserer patientens blodsukker, mens den hurtigtvirkende insulin korrigerer

blodsukkeret efter måltider.

Lantus solo star er et eksempel på et langtidsvirkende insulinpræparat. Efter den subcutane

injektion, dannes der små krystaller, hvorfra insulinen frigives langsomt. 4 timer efter indgift,

vil blodglukose værdierne begynde at dale, men virkningsvarigheden er cirka 24 timer. Den

eneste almindelige bivirkning er hypoglykæmi (Promedicin, 2017, ¶ Lantus).

Novorapid er et hurtigtvirkende insulinpræparat. Præparatet er designet til at være identisk

med kroppens naturlige insulin, og virker derfor på samme måde. Novorapid nedsætter

mængden af blodglokuse efter 15 minutter, og opnår en maksimal plasmakoncentration efter

30 min. Dog er virkningsvarigheden op til 3 timer efter indgift. Novorapid har som lantus kun

hypoglykæmi som almindelig bivirkning (Promedicin, 2017, ¶ Novorapid).

Behandling til type-2 DM

Første prioritet til denne patientgruppe, vil være at korrigere livsstilen, primært med ændring

af kost- og motionsvaner. Hvis det ikke virker, eller patienten er på ene eller anden måde er

forhindret i at efterleve ovenstående, vil det næste led i behandlingen oftest være Metformin.

Metformin er førstevalget af medicinske tablet præparater, og er veldokumenteret som

værende et virksomt middel imod ustabile glukose værdier (Snorgaard et al., 2014, s. 3).

Metformin påvirker flere forskellige processer i kroppen, og virker bl.a. ved at øge

insulinfølsomheden i cellerne, hæmme absorptionen af glukose fra tarmen og ved at øge den

perifere optagelse af glukose i cellerne.

13

Efter påbegyndt tabletbehandling, kan man dog forvente at der går op til en uge, før den fulde

kliniske effekt kan måles.

Metformin har relativt få bivirkninger, hvor de mest almindelige er nedsat appetit,

abdominalsmerter, diarré og kvalme. Der kan i meget sjældne tilfælde ses en påvirkning på

leveren (Promedicin, 2016, ¶ Metformin ”Actavis”).

Den intrahospitale behandling

Behandlingen til patienter som er blevet diagnosticeret med diabetisk ketoacidose eller

hyperosmolært hyperglykæmi, er i praksis den samme. Dog skal der være et særligt fokus på

indgift af insulin til patienter med hyperosmolært hyperglykæmi, da der er en øget risiko for

hjerneødem, ved et for hurtigt fald i blodglukose værdierne.

Behandlingen er delt op i 3 faser. Den første fase er perioden fra diagnosen er stillet til ophør

af acidosen. Anden fase er fra ophør af acidosen til patienten igen spiser og drikker habituelt.

Den tredje og sidste fase er fra habituelt væske og kostindtag, til patientens blodsukker igen er

stabiliseret og den vanlige insulinbehandling genetableret (Lægehåndbogen, 2016, ¶ Diabetisk

ketoacidose).

Den første fase er den mest kritiske fase for patienten, og derfor også er den mest relevante

for os, eftersom at det er der vi oftest møder denne patientgruppe. Derfor vil vi kun uddybe

den første fase i dette afsnit. For uddybende indblik i fase 2 og 3 henvises til Bilag 1.

Straks efter diagnosen er stillet vil patienten blive behandlet med insulin. På hospitalerne har

de retningslinjer og præfabrikerede skemaer som dikterer hvor meget insulin og væske der

skal behandles med.

Den første fase er igen opdelt i behandlingen i løbet af den første time og de efterfølgende to

– tre timer.

Insulin: Patienten skal have 0,4 Internationale enheder (IE) Novorapid pr. kg. Kropsvægt.

Halvdelen skal gives som subcutan injektion i abdomen, mens den anden halvdel skal gives

som intravenøs (IV) bolus.

Rehydrering: Der skal gives 1000ml isotonisk natriumchlorid (NaCl).

Kalium: Der vil løbende blive taget blodprøver og a-punktur, både for at diagnosticere, men

også for at sikre at elektrolytbalancen normaliseres. Intrahospitalt har de, ligesom med

14

insulinbehandlingen, et skema for hvor meget isoton kalium(K-NaCl) patienten skal

behandles med (Bilag 2).

Insulin: Indgift af insulinen bliver gradvist reduceret således at der en time efter første

subcutane injektion nu skal gives 0,1 IE pr. kg. Kropsvægt subcutant. Behandling med insulin

IV, er på dette tidspunkt seponeret.

Rehydrering: Der skal behandles med 500ml NaCl både i løbet af den anden og tredje time,

altså 1000ml i alt. Herefter behandles der med 100-250ml NaCl, alt efter nyrefunktionen,

hydreringsgraden og elektrolytblancen.

Kalium: Behandlingen med isoton kalium K-NaCl, fortsættes efter det samme skema som der

er vedhæftet i bilag 2.

Sideløbende med den medicinske behandling monitorerer og observerer læger og

sygeplejerske patienten. De måler respirationsfrekvensen, puls, blodtryk, ekg, blodglukose,

syre- og basebalancen, elektrolytbalancen og timediurese. Monitorering af patientens

elektrolytbalance er af største vigtighed, da en for stor forskydning i balancen vil påvirke alle

fysiologiske processer. Vigtigst af disse er hjertets elektriske aktivitet, vandindholdet i

hjernecellerne og nyrefunktion. Konsekvensen af disse forstyrrelse kan være hjertestop,

hjerneødem og for meget eller for lidt diurese (Lægehåndbogen, 2016, ¶ Diabetisk

ketoacidose).

Analyse og fortolkning

I dette afsnit vil vi opstille meningsbærende enheder fra dataafsnittet og sammenholde dem i

forhold til vores case præsenteret i problembaggrunden.

Hurtig aktionsdiagnose

En tidligt stillet korrekt aktionsdiagnose er af største vigtighed i forhold til patientens videre

forløb.

I vores case har vores patient en række kliniske og målbare tegn som vi observerer og handler

ud fra. Som redskaber til at vurdere en patient anvender vi algoritmerne ABC og MIDASH.

I tilfældet ved vores patient vil følgende registreres: A: Truet. Patienten har en truet luftvej i

det han har svingende bevidsthed. B: Patienten har en påskyndet og abnorm vejtrækning.

Patienten har en øget respirationsfrekvens. Desuden har han et atypisk respirationsmønster;

15

Kussmauls respiration. C: Patienten er bleg og klamt svedende hvilket tyder på at blodet

distribueres fra de perifere kar i huden og ekstremiteterne til kropskernen og de vitale organer.

D: Patienten åbner øjnene ved smertepåvirkning, er konfus og desorienteret og scorer derfor

12 på Glasgow Coma Scale. Desuden patienten, ved måling et forhøjet blodsukker. E:

Patienten har ingen tegn på ydre læsioner, og han er skærmet mod kulde og blæst idet han

sidder i sin bil.

Patienten er bevidsthedspåvirket og dette vil som sagt potentielt true vedkommendes luftveje

og risikere at skabe et Airways problem.

Til at vurdere årsager til bevidsthedspåvirkning anvender vi algoritmen MIDASH. M:

Patienten har ikke taget sin receptpligtige insulin. I: Patienten har ikke feber og har ikke tegn

på infektion i kroppen (ie. Rødme, hævelse, varme). D: Vi får at vide af patientens kone at

han har en dysreguleret diabetes type-2, hvorfor dette sammen med manglende medicin

indtag sandsynligvis har udløst hans hyperglykæmiske tilfælde. A: Der er intet der tyder på at

patienten har været frataget ilt. S: Det ikke muligt at udelukke et slagtilfælde ved vores

patient, da et sådant vil udmønte sig i mange af de samme symptomer. Patientens sygehistorie

sandsynliggør dog at der er tale om diabetes som årsag. H: Patienten har ikke være udsat for

kulde, hvorfor vi kan udelukke hypotermi.

Vores behandlingsalgoritmer bliver i vores case anvendt i deres rette form, og vi mangler ikke

nogle målinger på patienten, hvorfor det hurtigt bliver klarlagt at der er tale om et

hyperglykæmisk tilfælde.

Aktuel behandling

Den gældende behandling som vi anvender ved disse patienter består som det primære af

væsketerapi. Som beskrevet i dataafsnittet er disse patienter ofte massivt dehydreret og

risikerer uden behandling at gå i hypovolæmisk shock. Derfor er skal der hurtigst muligt

opsættes et væsketilløb. I vores case for patienten anlagt et PVK med stor kaliber så snart vi

er inde i ambulancen, og der opstartes aggressiv væsketerapi. Man kunne med fordel have

revurderet patientens blodsukker for at se om væsketerapien havde den ønskede effekt. Da

blodsukkersænkning ikke er det primære formål med væsketerapi kan man argumentere for at

dette ikke bør være det primære fokus. Desuden bliver der løbende taget blodtryksmåling, for

at observere volumen i blodbanen.

For at forebygge et evt. B-problem ved desaturering og for at optimere respirationen og

16

iltning af vitale organer fik patienten et ilttilskud. Den ønskede effekt bliver monitoreret via

Sp02-måling.

Ambulancepersonalet har efter en hurtig aktionsdiagnose og klart defineret arbejdsprocedure

ved disse patienter, sikret hurtig opstart af behandling og er klar til transport.

Mangler ved nuværende behandlingsregime

Den nuværende præhospitale behandling adskiller sig markant fra den intrahospitale

fremgangsmåde, hvor anden type af medicinering anvendes. Som beskrevet i dataafsnittet

findes der overordnet to medikamenter til at behandle diabetes med. Metformin som har den

effekt at den stimulerer insulinfølsomheden i cellerne. Metformin har en virkningseffekt på op

til 7 dage. Således er metformin uegnet til brug i akutte situationer og derfor ikke relevant for

ambulancetjenesten.

Tilbage står insulin. Insulin som lægemiddel findes både som hurtig- og langtidsvirkende

præparat. Selvsagt er det for os relevant at nævne den hurtigtvirkende som et supplement i

ambulancen. Præparatet Novorapid vil være ideelt, da det efterligner kroppens naturlige

insulin og vil have den ønskede effekt på vores patient. Intrahospitalt er insulin indgift primær

behandling, og de præfabrikerede skemaer gør det nemt og overskueligt at kunne anvende i

ambulancen. Indgift af insulin skal efterfølges af skarp monitorering af patientens blodgas

værdier og elektrolytbalance, hvilket er målinger vi ikke har mulighed for at foretage

præhospitalt. Fravær af disse målinger og muligheden for ikke at kunne handle på dem, kan

resultere i hjerterytmeforstyrrelser og hjerneødem. Således er der stor risiko forbundet med at

tilbyde insulin i ambulancen.

Konklusion

Mødet med diabetes patienter og patienter med akut hyperglykæmi, vil sandsynligvis udgøre

en større patientandel i fremtiden.

Med vores projekt ønskede vi at undersøge hvorvidt dele af behandlingen til patienter med

akut hyperglykæmi stod til forbedring. Vi har taget afsæt i en konkret situation hvor patienten

ikke stabiliserede sig, til trods for at ambulancepersonalet fulgte gældende retningslinjer.

Situationen viser hvordan der i visse situationer til stadighed forekommer mangler i

ambulancetjenesten.

17

Vi har via gennemgang og udvælgelse af tilgængelig litteratur forsøgt at belyse de

mekanismer der står bag dette sygdomsbillede. Desuden hvilke komplikationer der er

forbundet hermed.

Vi har undersøgt om der er dele af diagnosticeringsprocessen der kan optimeres. Vores

ABCDE- og MIDASH algoritme giver os let anvendelige redskaber til at stille en hurtig

aktionsdiagnose og dermed iværksætte akut behandling. Hvorfor vi ikke ser indikation for at

ændre på denne.

Vigtigheden af vores nuværende behandling som først og fremmest består af væsketerapi,

bliver underbygget af det sygdomsbillede der tegner sig, samt den behandling der bliver

tilbudt intrahospitalt.

I vores dataafsnit gennemgår vi fysiologien bag et hyperglykæmisk tilfælde. Vi har refereret

farmakodynamikken og farmakinetikken bag insulin. Insulin vil i nogle tilfælde kunne

forhindre forværring af patientens akutte tilstand, og langt hen af vejen kunne afhjælpe den

akutte hyperglykæmi. Dog skal insulinindgift gives under skarp observation af

elektrolytmålinger. Kontraindikationen for at anvende insulin præhospital er at vi på

nuværende tidspunkt ikke har de fornødne måleredskaber til at sikre at patienten ikke

pådrages mere skade end udgangspunktet. Således er der for stor risiko forbundet med at

tilbyde insulin i ambulancen og vi ser ikke indikation for at det skal indgå som en del af det

præhospitale beredskab. Vores mål med opgaven var at undersøge hvorvidt der kan gøres

mere for patienter med akut hyperglykæmi, i den præhospitale sektor. Gennem udarbejdelsen

af vores opgave er vi blevet gjort opmærksomme på, at den nuværende behandling er det

bedste der kan tilbydes inden for de rammer vores kompetencer og materiale tillader.

Perspektivering

Vores mål med opgaven var at undersøge hvorvidt der kan gøres mere for patienter med akut

hyperglykæmi, i den præhospitale sektor. Gennem udarbejdelsen af vores opgave er vi blevet

gjort opmærksom på at, den nuværende behandling er den bedste vi kan tilbyde inden for de

rammer vores kompetencer og materiale tillader.

Resultatet af vores opgave belyser behandlingen af patienter med hyperglykæmi, muligved

kan forbedres i fremtiden. Vi har konkluderet at der ved præhospital indsats er

behandlingsindikation for at tilbyde hurtigtvirkende insulin til denne patientgruppe.

18

Intrahospitalt er de i stand til at give insulin idet de kan monitorere patientens udsving i

elektrolyt balance simultant. Dette bliver gjort via henholdsvis blodprøver og arteriegas

måling.

I forlængelse af at vi har anskueliggjort at fraværet af insulin i ambulancen er et udslag af

manglende overvågning giver det mening at undersøge hvorvidt der er indikation for at

implementere arteriegas målinger i ambulancen. Dette vil give os de nødvendige remedier til

sikkert at kunne anvende insulin som medikament. Hvorvidt det er muligt at implementere

ifht. Økonomi, materiale og kompetencer stor til videre udredning.

I tilfælde af et uhensigtsmæssigt dyk i elektrolytbalancen skal der anvendes isoton K-NaCl,

hvorvidt dette skal gives via tilkaldelse af en akutlægebil, står til videre udredning.

De seneste 2 årtier er der sket en markant udvikling af ambulancetjenesten. Samtidig med at

besparelser i det danske sygehusvæsen har givet mindre tid til den enkelte patient. Mange

arbejdsopgaver er rykket fra akutmodtagelsen og ud i ambulancen, og der er intet der tyder på

at denne udvikling er ved at stoppe. Dette har ligeledes ført til et øget fokus på uddannelsen,

således at der stilles større krav til de nyuddannede ambulancereddere. Samlet set giver det

anledning til at tro at muligheden for implementering af a-gas målinger i ambulancetjenesten

indenfor den nærmeste fremtid, ikke er utænkeligt.

19

Litteraturliste

- Nielsen, O., F., Bojsen-Møller, M., J. (2016). Hånden på hjertet: Anatomi og fysiologi (1. udg.).

København Munksgaard Danmark

- Nørtved, J., Dalgaard, K., Bastholm, T., Petersen, A., Glundø, K. (2011). Ambulancefag 1: Til

ambulanceassisstenter (1. udg.). København Munksgaard Danmark

- Nørtved, J., Dalgaard, K., Lübcke, K., Nørtved, J., Petersen, A. (2016). Den præshospitale

patient (1. udg.). København Munksgaard Danmark

- Viborg, A. L., Torup, A. W. (2015). Hånden på hjertet: Sygdomslære (2. udg.). København

Munksgaard Danmark

- Diabetes Foreningen (2015). Diabetes i Danmark. Lokaliseret d. 20/3/2017 på:

http://www.diabetes.dk/presse/diabetes-i-tal/diabetes-i-danmark.aspx)

- Lægehåndbogen (2015). Diabetes type-2. Lokaliseret d. 26/3/2017 på:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/tilstande-og-

sygdomme/diabetes-mellitus/diabetes-type-2/

- Lægehåndbogen (2016) Diabetisk Ketoacidose. Lokaliseret d. 23/3/2017 på:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/tilstande-og-

sygdomme/diabetes-mellitus/diabetisk-ketoacidose/

- Lægehåndbogen (2016). Hyperosmolær hyperglykæmi. Lokaliseret d. 23/3/2017 på:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/tilstande-og-

sygdomme/diabetes-mellitus/hyperosmolaer-hyperglykaemi/

- Patienthåndbogen (2016). Hyperglykæmi ved type-1 diabetes. Lokaliseret d. 23/3/2017 på:

https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-

stofskifte/sygdomme/diabetes-type-1-hvad-er-det/hyperglykaemi-ved-type-1-diabetes/).

- Promedicin (2017). Lantus. Lokaliseret d. 26/3/2017 på:

https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/3362

- Promedicin (2016). Metformin ”Actavis”. Lokaliseret d. 26/3/2017 på:

http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/2900

- Promedicin (2017). Novorapid. Lokaliseret d. 26/3/2017 på:

https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/2605

- Snorgaard, O., Drivsholm, T., B., Bruem, L., Christiansen, J., S., Hansen, C., Henderson, D., …

Schultz-Larsen, P. (2014) Farmakologsisk Behandling af type 2-diabetes – mål og algoritmer –

20

2014 (s. 2-3). Lokaliseret d. 26/3/2017 på:

http://www.endocrinology.dk/PDF/FarmakologiskbehandlingDM2rev2014.pdf

- Sundhedsdatastyrelsen (u.å). Sygedomsforekomst – Tabel. Lokaliseret d. 20/3/2017 på:

http://www.esundhed.dk/sundhedsregistre/uks/uks01/Sider/tabel.aspx

- VIP Portalen (2016) Natrium-klorid (NaCl iso), Medicininstruks for Behandler og

Paramediciner. Lokaliseret d. 22/3/2017 på:

http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.

dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=XBDA7345D01D6C93CC1257C44003BD

DC7&level=ALL&dbpath=/VIP/Redaktoer/1596.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=60

0&windowtitle=S%F8g

- World Health Organization (2016). Diabetes. Lokaliseret d. 20/3/2017 på:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/

21

Bilag

Bilag 1 – Insulinindgift skema

2. fase: Fra ophør af acidose (pH >7.30) til patienten spiser.

a) BS måles hver 3. time. Target BS 10-15 mM. Blod/urin ketonstoffer måles hver 3-8 time

b) Giv novorapid sc. i abdomen efter nedenstående skema:

BS 6-8 mM 2 IE novorapid

BS 8-10 mM 4 IE novorapid

BS 10-12 mM 6 IE novorapid

BS 12-14 mM 8 IE novorapid

BS 14-16 mM 10 IE novorapid

c) 5% eller 10% glucose iv. henholdsvis 120 eller 60 ml/time

d) Isoton K-NaCl 60 ml/time. Justeres efter kalium som måles 3 gange dagligt.

3. fase: Patienten spiser, BS måles 8 gange i døgnet, Target BS 5-10 mM. Blod/urin ketonstoffer hver 8 time.

a) Kendt diabetes: Genoptag vanlig insulin-behandling og suppler med actrapid/novorapid 5 gange dagligt efter nedenstående skema:

BS > 8 mM 2 IE actrapid/novorapid

BS >10 mM 4 IE actrapid/novorapid

BS >14 mM 6 IE actrapid/novorapid

BS >18 mM 8 IE actrapid/novorapid

b) Nydiagnosticeret diabetes: Opstart fire-gangs terapi (døgndosis 0.3 IE/kg: Fordelt som 20% novorapid til hvert måltid og 40% levemir til natten) og suppler med novorapid 5 gange efter nedenstående skema:

BS > 8 mM 2 IE novorapid

BS > 10 mM 4 IE novorapid

BS > 14 mM 6 IE novorapid

BS > 18 mM 8 IE novorapid

c) Tablet kaliumklorid 1500mg x 3 dagligt i 3 dage til alle ikke nyreinsufficiente.

http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html

22

Bilag 2 – K-NaCl Tabel

Tabel over indgift af isotonisk K-NaCl (51 mM K+/103 mM Na+)

Før Kalium (K+) kendes: 250 ml/time

Når K+ kendes:

K+ < 3 mmol/l: 750 ml/time

K+ 3-4 mmol/l: 500 ml/time

K+ 4-6 mmol/l: 250 ml/time

K+ > 6 mmol/l: stop infusion i 1-2 time og mål igen.

Kilde: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html

23

Bilag 3 – Glasgow Coma Scale