Dementele Curs v MG

8/17/2019 Dementele Curs v MG

1/9

DEMENTELE

DefinitieDemenţele reprezinta o clasa de afectiuni neurodegenerative, caracterizate prin alterarea

persistentă si progresiva a functiilor cognitive. Demenţa nu reprezintă o boală propriu-zisă ci un

sindrom clinic, are durata de minim 6 luni şi afectează conţinutul şi nu nivelul conştienţei.Funcţiile cognitive afectate sunt:-memoria-capacitatea de învăţare-atenţia -orientarea-limbaul-calculul-g!ndirea şi udecata."ceste modificari ale functiilor cognitive sunt uneori precedate şi aproape întotdeauna însoţite detulburari ale controlului emoţioal, modificări ale personalitatii sau simptome psi#iatrice $apatie,

depresie, tulburări psi#otice% si tulburari comportamentale .Clasificare&'ista mai multe tipuri de clasificari ale dementelor.

( clasificare a dementelor imparte dementele in primare $de e'emplu dementa din boala"lz#eimer care nu rezulta din alta boala % si secundare $dementa este rezultatul altei boli, ca dee'emplu in coreea cronica )untington, în boala *ar+inson, post ", etc%.Desi marea maoritate a dementelor are caracter evolutiv, e'ista si demente neevolutive, permanente: cele post-traumatice şi cele post ano'ice.

lasificarea etiologică şi evolutivă $%: Demenţele tratabile sau partial tratabile sunt urmatoarele :-#idrocefalia interna normotensiva

-#ematomul subdural cronic-tumorile cerebrale-boala /ilson-demente to'ice $alcool, mono'id de carbon, plumb, mercur, mangan, pesticide%-demente medicamentoase $barbiturice, tri#e'ifenidil- 0ompar+in, antidepresive triciclice, litiu,digitală, cocaină, etc%-afectiuni endocrine $#ipotiroidie, sindromul us#ing%-afectiuni carentiale $carenţa de vitamina 123 şi folat, pelagra, sindromul /ernic+e -4orsa+o5%-afectiuni metabolice severe $insuficienta renala cronica, insuficienta #epatica, dementa dedializa rar intalnita astazi, #ipoglicemia cronică%-boli infectioase cu afectarea sistemului nervos central: meningite, encefalite, tuberculoză, parazitoze, neuroborelioză%-sindroame paraneoplazice $encefalita limbica %-afectiuni autoimmune $7&8 cu vasculită asociată%. Demenţele permanente şi progresive sunt urmatoarele :-boala "lz#eimer -demenţa vasculară- dementa asociată bolii *ar+inson-dementa cu corpi 7e59


2/9

-forme mi'te : boala "lz#eimer asociată cu boala cerebrovasculară, boala "lz#eimer asociată cudemenăa cu corpi 7e59-dementa fronto-temporala-coreea cronica )untington-paralizia supranucleara progresiva

-scleroza multipla-boala )allervorden-8patz-comple'ul 8D"-dementa-neurosifilisul $*aralizia generală progresivă%-boala reutzfeldt ;a+ob-leucoencefalita multifocala progresiva.Incidenta

Dementele sunt afectiuni frecvente si incidenta lor creste cu varsta aungand la laindivizii peste 6< de ani si se dublează la fiecare < ani peste 6< ani $2%, dar trebuie specificat canu sunt e'clusive legate de varsta sau imbatranire.

Diagnosticul dementei*otrivit D8? , indiferent de cauza dementei, criteriile diagnosticului de dementa sunt :"% Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:a% "fectarea memoriei, $scaderea capacitatii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca informaţiiînvăţate anterior% si b% cel putin una dintre urmatoarele :2. @ulburare de limba $afazie %3. "fectarea abilitatii de a e'ecuta activitati motorii într-o anume secvenţă şi care servesc unuiscop, in absenta deficitului motor $apra'ie%. ncapacitatea de a recunoaste sau identifica obiecte in lipsa afectării funcţiilor senzoriale$agnozia %

A. *erturbarea functiei e'ecutive $planificare, organizare, secvenţializare, abstractizare%.1% Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul anterior defuncţionare şi cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau ocupaţionale% Deficitele cognitive menţionate mai sus nu apar e'clusiv în cursul unui episod de delirium.D% riteriile de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenţei.&% "fectarea memoriei trebuie obligatoriu să fie prezentă însă uneori poate să nu fie simptomul predominant.F% *entru a se putea stabili diagnosticul de demenţă, deliriumul şi orice alt tip de tulburareconfuzională trebuiesc e'cluse prin diagnostic diferenţial $3%.Evaluarea diagnostica pentru demente

@rebuie sa cuprinda urmatoarele :

-anamneza $obţinută de la bolnav sau anturaul său%: modalitatea de debut, evolutiasimptomatologiei şi durata ei, antecedente #eredo colaterale, antecedente personale patologice,medicatia urmata, mediul de viata, e'punerea la to'ice.

-e'aminarea clinica generala pentru decelarea afectiunilor sistemice care pot da un tabloudemential $de e'emplu 7&8, o tumoră malignă, anemie severă, etc%

-e'amenul neurologic pentru decelarea de semne neurologice $ca de e'emplu in bolineurologice asociate cu dementa in boli cerebro-vasculare, in boala /ilson, )ungtington, boala*ar+inson, etc%.


3/9

-e'amen psi#iatric pentru depistarea tulburărilor noncognitive: depresia, fenomene psi#otice, stări confuzionale, an'ietate, obsesie, iritabilitate, dezin#ibiţie, agitaţie.

-evaluarea neuro-psi#ologica pentru aprecierea deficitului cognitiv, aplicarea de scalespecific in acest scop $??8&, testul ceasului, etc%. &valuarea activităţilor zilnice casnice se face prin c#estionare specifice.

-analize de laborator: #emoleucograma, glicemia, uree, creatinina, transaminaze, 8),ionograma la care se adauga investigatii serologice pentru ), D07, borelioză, encefalită#erpetică, dozare de vitamina 123 şi folati, calcemie, funcţia tiroidiană @8). 8e pot adăuga testeimunologice pentru vasculite, probe to'icologice pentru identificarea into'icaţiilor cu metalegrele, teste genetice pentru boala "lz#eimer precoce familială, a demenţei fronto-temporale, a"D"87 $cerebral autosomal dominant arteriopat#9 5it# subcortical infarcts andleu+oencep#alopat#9%.

- e'amenul 70 bioc#imie şi celularitateB în boala "lz#eimer peptidul "CA3 are un nivelscăzut iar proteina tau un nivel crescut în 70. n reutzfeldt-;a+ob este important de dozat în70 proteina 2A--.

-neuroimagistica: computer tomograf, rezonanta magnetică nucleară.

&lectroencefalografia in cazul bolilor prionice boala reutzfeld ;acob- biopsia cerebrală: numai în cazuri rare în centre neuroc#irurgicale cu e'perienţă, numaicu avizul familiei.

- investigatii electrofiziologice: necesare in cazul e'istentei unui deficit motor, cum seintampla de e'emplu in ata'ii.

Diagnostic diferentialDeoarece primul simptom al dementei este tulburarea de memorie, diagnosticul

diferential se impune in primul rand cu tulburarea cognitiva usoară:- acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei

- activitati zilnice normale, fără afectarea activităţii sociale sau profesionale- funcţie cognitivă în general normală- scăderea obiectivă a performanţelor mnestice caracteristice v!rtei bolnavului $testeneuropsi#ologice%- absenţa demenţei.

"lt diagnostic diferential impune diferentierea de depresie sau pseudo-dementa $deretinut ca depresia poate fi simptom initial, dar debutul este de obicei mai abrupt in cazuldepresiei% sau alte tulburari cognitive $delirium%.

Diferentierea intre diferite tipuri de dementa este importanta: de e'emplu intre dementa"lz#eimer si dementa vasculara, dementa din boala *ar+inson si dementa cu corpi 7e59 .

Dementa Alzheimer

Dementa tip "lz#eimer reprezinta cea mai comuna cauza de dementa, reprezentand din cazuri % . &ste principala dementa tip corticalintalnita in practica .Diagnosticul de certitudine se stabileste doar anatomo-patologic .

Anatomopatologic pierderea neuronală, acumularea placilor neuritice $placi senile% şi ag#emurilor neurofibrilare se intalnesc in corte'ul entorinal, #ipocamp, corte'ul temporal,


4/9

corte'ul vizual primarsecundar şi nucleii bazali. (rdinea aparitiei acestor modificari esteordinea inversa dezvoltarii filogenetice si mielinizarii. "ngiopatia amiloida este de obicei prezenta.

Etiopatogenie2. Factori genetici.

*entru boala "lz#eimer cu debut precoce $in a treia decada% si transmitere autozomal dominantă,se pare ca sunt implicate mutatii la nivelul a trei gene: gena "** $protein precursoare aamiloidului%, localizata pe cromozomul 32, presenilina 2 $localizata pe cromozomul 2A% si presenilina 3 $localizata pe cromozomul 2%.*entru boala "lz#eimer cu debut peste 6< de ani si transmitere recesiva se pare ca prezenta aleleieA a apolipoproteinei & creste susceptibilitatea pentru aceasta boala $gena localizata pecromozomul 2G % .3. Alti factori de risc ar putea fi: obezitatea, rezistenta la insulina, dislipidemia, traumatismelecranio-cerebrale, nivel educational foarte scazut ,fumatul ,depresia ,sindromul Do5n prezent la oruda de gradul 2.

*rincipalul constituent al ghemurilor neurofibrilare $A% este proteina tau asociata

microtubulilor, care in stare #iperfosforilată, se acumuleaza la nivelul pericarionului neuronilor mari. n condiţii normale proteina tau reprezintă componenta stabilizatoare a citos#eletuluineuronal. Placile senile neuritice sunt formate din amiloid "C, apolipoproteină & $"po &%, H2antic#imotripsină, sinucleină şi alte proteine. *laca neuritică este inconurată de neuroni morţi pierdere neronală si celule gliale reactive $astrocite si microcite%, macrofage şi alte celuleinflamatorii.

"miloidul "C este format prin proteoliza proteinei amiloide precursoaretransmembranare, are proprietăţi neurotrofice şi neuroprotectoare. ( sc#imbare punctiformă pe proteina amiloidă precursoare pe cromozomul 32 este implicată în boala "lz#eimer familială.

Iena pentru "po & $o lipoproteină implicată în transportul colesterolului% este găsită pe

cromozomul 2GJ şi are alele: K3, K, KA. KA este proteina puternic asociată cu boala "lz#eimer sporadică şi familială."lte forme familiale ale bolii "lz#eimer sunt datorate mutaţiilor genei presenilinei-2

$*82 2AJ3A. proteina 82L3% şi genei presenilinei -3 $*83-2J2-A3-8@?3 protein%. "cestegene encodează proteinele neuronale citoplasmatice a căror funcţie ne este încă necunoscută.

"lte leziuni caracteristice descrise recent sunt: degenerarea granulo-vacuolara siformatiunile filamentoase de la nivelul neuropilului.

"ctivitatea colin-acetil-transferazei cat si a acetil-colin-esterazei s-au doveditsemnificativ reduse la nivelul corte'ului, #ipocampului si al amigdalei, la pacientii cu boala"lz#eimer. Mi activitatea fibrelor serotoninergice şi noradrenergice este scăzută. &'istă probabil oreducere a activităţii corticale glutamatergice $e'citatoare% cu preponderenţa activităţii I"1"ergice $in#ibitorie%.

8tudiile au demonstrat de asemenea o crestere selectiva a leziunilor cauzate prin streso'idativ, la nivelul regiunilor creierului implicate in reglarea performantelor cognitive.

?ecanismele imun-inflamatorii par deasemenea implicate in procesul patogenetic al bolii, date fiind prezenta celulelor microgliale reactive la nivelul placilor senile si nivelul crescutal cito+inelor in placile senile, serul si neuronii acestor bolnavi $%.

Semne clinice


5/9

Stadiul precoce: apariţia tulburărilor de memorie lent progresive, iniţial la nivelultulburării cognitive minore. Nlterior apar tulburări cognitive care determină modificări încomportament, care sint evidente c!nd pacientul lucrează, face cumpărături, are griă de finanţe,sau face plăţi cu cardul, foloseşte telefonul, televizorul, maşina de gătit, computerul. şi dă seamade neputinţa lui în folosirea acestor obiecte şi devine depresiv, an'ios. &ste foarte important în

această fază dagnosticul diferenţial între demenţă şi depresie.Stadiul intermediar : pacientul este din ce în ce mai confuz şi dezorientat înc!t nu mai poate îndeplini activităţile ocupaţionale şi sociale şi necesită autor. şi poate îndeplini maideparte activităţile casnice, poate susţne o conversaţie simplă şi menţine regulile simple decomportare în societate. "par primele semne de afazie: înţelege mai greu limbaul şi-şi găseştecu greu cuvintele. "pra'ia este adesea prezentă. Ou poate efectua calcule simple şi nu poatespune c!t este ceasul. "gnozia vizuală este rară în această fază.

Stadiul tardiv: pierderea raţionamentului şi a udecăţii fac imposibilă planificareaactivităţii. ?erge la înt!mplare, nu-şi recunoaşte prietenii, îşi modifică ritmul circadian $esteliniştit şi apatic ziua şi agitat noaptea%, fuge pe străzi, prezină iluzii, #alucinaţii, suspiciuni paranoide despre prieteni, comportament agresiv, şi-şi negliează igiena personală. Oecesită

autor şi pentru activităţile simple casnice: alimentaţie, îmbrăcare, folosirea toaletei. Devineincontinent, a+inetic şi mut. 0efle'ele patologice: de sucţiune şi refle'ul grasping sunt prezente.8timulii tactili şi auditivi pot declanşa crize epileptice şi mioclonii. ?oartea este cauzată de pneumonie şi insuficienţă cardiacă.Diagnosticul bolii Alzheimer

*entru diagnosticul de boala "lz#eimer probabila $reamintim ca diagnosticul decertitudine este anatomo-patolgic %:a. Dementa diagnosticata prin e'amen clinic si documentata prin ??8, sau alt test similar siconfirmata prin e'amen neuropsi#ologicB

b. Deficite in doua sau mai multe arii cognitive

c. aracter progresiv

d. 8tare de constienta pastratae. Debut intre A= si G= de ani de obicei dupa 6<

f. "bsenta altor boli care sa fie responsabile pentru deficite le cognitive.Diagnosticul este sustinut de deteriorarea progresiva a functiilor cognitive $afazie,

apra'ie, agnozie%, afectara ativitatilor zilnice, istoric familial de dementa, mai ales confirmatneuropatologic .

@omografia computerizata si rezonanta magnetică nucleară arată atrofie cerebral corticaladifuza, dar cu afectarea predilecta la nivelul #ipocampului .

&&I este normal sau cu modificari nespecifice .&'amenul 70 este normal .

magistica functională de e'emplu 8*&@ sau *&@ nu sunt de rutina dar pot auta lastabilirea diagnosticului diferential intre boala "lz#eimer si dementa vasculara. n e'aminarea8*&@ se constata anomalii in distributia temporo-parietala, mai ales in cazuri incipiente de "D.

7a e'aminarea fluorodeo'iglucoza $FDI%*&@ se constata de asemenea modificaritemporo-parietaleEvolutia bolii

&volutia bolii este intotdeauna progresiva . Durata de supravietuire de la diagnostic estein general intre < si L sau G ani, persoana pierzandu-si independenta treptat .


6/9

"v!nd în vedere o multitudine de studii recente, at!t clinice c!t şi de laborator, prin care s-ademonstrat că boala "lz#eimer se asociază frecvent cu factori de risc vasculari, în ultima vremeeste folosit din ce în ce mai autoritar diagnosticul de boală "lz#eimer asociată cu boalăcerebrovasculară, care tinde să înlocuiască treptat formula diagnostică anterioară de demenţămi'tă $degenerativă şi vasculară%.

Tratamentul specific al bolii trebuie initiat odata cu stabilirea diagnosticului .n#ibitoriide colinesteraze reprezinta medicatia de prima alegere : Donepezil $doza zilnica de


7/9

spatiala %,.@rebuiesc e'cluse delirium ,psi#oza ,alterarea starii de constienta ,precum si alte formede deenta $ de e'emplu boala "lz#eimer %3% 1oala cerebrovasculara definite prin prezenta semnelor focale neurologice si confirmataimagistic $prin computer tomograf sau rezonanta magnetic %% 0elatie cauza efect stabilita intre dementa si boala cerebrovasculara debutul dementei in

interval de luni dupa " sau deteriorare abrupt sau progresie in trepte a deficitelor"lte caracteristici care sustin diagnosticul de dementa vasculara sunt: aparitia unei tulburari demers $marc#e a petits pas sau mers par+insonian %,afectarea posturii ,tulburari mictionale,sindrom pseudobulbar ,modificari de personalitate . Evolutie: Dementa vasculara are evolutie progresiva, dar variabilă in timp.Tratament8e recomanda prevenţia secundară a accidentului vascular cerebral cu antiagregante, statine,#ipotensoare, etc tratamentul cu in#ibitorii de colinesteraze.

Demen!a cu corpi Le$%

"cest tip de dementa este intalnit la autopsie in circa 3= > din cazurile cu debut tardiv $singura

sau in asociere cu dementa "lz#eimer%.Diagnosticul de dementa cu corpi Le$% se bazeaza pe urmatoarele criterii $?c 4eit#%:.riteriul esenţial necesar pentru diagnosticul demenţei cu corpi 7e59 posibile sau probabile:-demenţa definită ca un declin cognitiv care interferă cu activitatea socială şi ocupaţia obişnuităB-afectarea memoriei poate sa nu apara în fazele iniţiale ale bolii dar devine evidentă in progresia boliiB-deficite de atentie, de funcţie e'ecutivă sau de integrare vizuo-spatiala pot fi proeminente.. ?anifestări clinice esenţiale:- tulburarea cognitiva are c#aracter fluctuant cu variatii ale atentiei si nivelului de constienta- #alucinatii vizuale recurente- semne clinice spontane de par+insonism.

. "lte manifestari clinice sugestive pentu diagnostic pot fi :- @ulburare de comportament a somnului 0&? $01D sleep be#avior disorder%B- 8ensibilitate severă la neurolepticeB- 8emnal redus al transportorului de dopamină la nivelul ganglionilor bazali evidenţiat prin 8*&@ sau *&@.

. ?anifestări clinice care spriină diagnosticul: caderi pierderi ale starii de constientadisfunctie autonomă !hipotensiune ortostatică incontinenţă urinară" delir depresie halucinaţii

non vi#uale. $elatia temporala intre par%insonism si debutul dementei: Demenţa cu corpi 7e59 apareînaintea bolii *ar+inson. n dementa cu corpi 7e59 e'istă ma'im 2 an intre debutul par+insonismului si debutul dementei.Anatomopatologic

8pre deosebire de boala *ar+inson unde corpii 7e59 se gasesc la nivelul substanţei negre şi lanivelul nucleilor din trunc#iul cerebral, in dementa cu corpi 7e59 acestia se gasesc la nivelulsistemului limbic $#ipocamp, amigdala%, paralimbic $cingular anterior% si neocortical .E&amene paraclinice :8*&@ si *&@ constata #ipoactivitate la nivelul lobului occipital si scaderea transportoruluidopaminergic la nivelul ganglionilor bazali, precum si modificari la nivelul scintigrafieimiocardice.


8/9

Tratament# 0ivastigmina 6-23 mgDacă 0ivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse se administrează Donepezil


9/9

- alterarea testelor neuropsi#ologice Pde lob frontalQ, în lipsa amneziei, afaziei severesau tulburării de percepţie spaţială.

. aracteristici care susţin diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:- Debut înainte de 6< de aniB- storic familial pentru o afecţiune similară la o rudă de gradul B

- *areze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaţii $boală de neuron motor%.@ratament: *nhibitorii de colinestera#e nu şi-au dovedit eficienţa în demenţa fronto-temporală $grad de recomandare de nivel pentru ineficacitate%."ntidepresivele, în special inhibitorii de recaptare ai serotoninei pot fi recomandaţi îndemenţa fronto-temporală, deşi nu sunt suficiente studii care să stabilească un grad derecomandare $3%.

2. 0oman I. @#e epidemiolog9 of vascular dementia. +andboo% of ,linical eurolog.. 3==LBvol. LG:6G-6

Documents

Dementele Curs v MG