Demencia FrontoTemporal

Alzheimer. Realidades e investigacin en demencia - septiembre/diciembre 2002 - N. 244

ARTCULO DE REVISIN

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Ms recientemente, Almenar et al. describen el casode un paciente de cincuenta y siete aos que tambinpresentaba alteraciones de la conducta y en el que laneuropatologa mostr las alteraciones caractersticasde las demencias frontotemporales, es decir, gliosis yespongiosis en las capas superficiales II-III de la corte-za cerebral temporal y gliosis en las capas profundas desta y en una menor proporcin en el gyrus cinguli ycorteza frontal, entre otras.2

El inters por los procesos neurodegenerativos fronto-temporales se inici en 1892, cuando el neuropsiquia-tra Arnold Pick describi el caso clnico de un pacien-te con afasia y deterioro cognitivo y en el que en el

examen necrpsico se hall atrofia del lbulo tempo-ral izquierdo. Alois Alzheimer, en 1911, describi lasalteraciones neuropatolgicas (cuerpos y clulas dePick) y Carl Schneider, en 1927, propuso el trminoenfermedad de Pick.

Esta enfermedad fue considerada poco habitual y dif-cil de diagnosticar hasta que en 1980, a raz de los estudios realizados por los grupos de Lund y Manches-ter,3-5 se propusieron criterios diagnsticos que a pesarde no ofrecer grados de certeza diagnstica, recogenlas caractersticas clnicas ms comunes de la demen-cia frontotemporal que clasificamos en frontal o tem-poral, segn sea la afectacin de predominio frontal otemporal6 (tabla 1). De acuerdo con esta clasificacin,las demencias frontotemporales de predominio fron-tal (demencia frontotemporal-variante frontal) com-prenden la enfermedad de Pick, la degeneracin lobarfrontotemporal, algunas formas de enfermedad de lamotoneurona y el complejo demencia frontotempo-ral-parkinsonismo-amiotrofia ligado al cromosoma 17,y las demencias frontotemporales de predominio tem-poral (demencia frontotemporal-variante temporal)que incluyen la afasia progresiva fluente (demenciasemntica), la afasia progresiva no fluente y algunasformas de la enfermedad con afectacin de la neuro-

Recientemente, Hernndez et al.comentan en la revista Alzheimer1 el

caso clnico de un paciente con enfermedad de Alzheimer

y en el que los trastornos de la conducta, las alteraciones

neuropsicolgicas y las pruebas deneuroimagen les orientaron a pensar

que se trataba de una demencia frontotemporal, para la que

no se confirm el diagnstico en el examen neuropatolgico.

Demencia frontotemporalS. Lpez-PousaUnitat de Valoraci de la Memria i les DemnciesUFISS Programa Vida als AnysHospital Santa CaterinaInstitut d'Assistncia SanitriaE-mail: [email protected]


Alzheimer. Realidades e investigacin en demencia - septiembre/diciembre 2002 - N. 24 5

Tabla 1. Criterios clnicos para el diagnstico de la demencia frontotemporal (declaracin de consenso de los grupos de Lundy Manchester)

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS PRINCIPALES

Trastorno conductual

Inicio insidioso y progresin lenta Prdida precoz de la conciencia personal (negligencia en

la higiene y los cuidados personales) Prdida precoz de la conciencia social (falta de tacto social,

travesuras del tipo de hurtos) Signos precoces de desinhibicin (sexualidad incontro-

lada, conducta violenta, hilaridad inadecuada, caminar sinreposo)

Rigidez e inflexibilidad mental Hiperoralidad (cambios orales /dietticos, bulimia, ma-

nas alimentarias, consumo excesivo de tabaco y de alco-hol, exploracin oral de objetos)

Conducta estereotipada y perseverante (divagacin,manierismo como palmeo, canto, danza, preocupacinritualista como atesoramiento, acicalamiento, vestido)

Conducta de utilizacin (exploracin incesante de obje-tos del entorno)

Distraccin, impulsos y falta de persistencia Prdida precoz de la nocin de que la alteracin se debe

a un cambio patolgico del propio estado mental

Sntomas afectivos

Depresin, ansiedad, sentimentalismo excesivo, idea-cin suicida y fija, delirios (precoces y evanescentes)

Hipocondra, preocupacin somtica rara (precoz y eva-nescente)

Despreocupacin emocional (indiferencia y distancia-miento emocional, falta de empata y simpata, apata)

Amimia (inercia, falta de espontaneidad)

Trastorno del lenguaje

Reduccin progresiva del habla (falta de espontaneidady economa vocal)

Habla estereotipada (repeticin de un repertorio limitadode palabras, frases o temas)

Ecolalia y perseveracin Mutismo tardo

Conservacin de la orientacin y la praxis (capacidad derelacin con el entorno intacta)

Signos fsicos

Reflejos primitivos precoces Incontinencia precoz Acinesia, rigidez y temblores tardos Presin arterial baja y dbil

Investigaciones

Electroencefalograma normal a pesar de la demencia cl-nicamente aparente

Neuroimagen cerebral (estructural, funcional o ambas):anomalas predominantemente frontales y/o temporalesanteriores

Neuropsicologa (insuficiencia profunda en las pruebasde funcin frontal en ausencia de amnesia, afasia o alte-racin de la percepcin espacial)

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DE REFUERZO

Inicio antes de los 65 aos de edad Antecedentes familiares de haber presentado un tras-

torno similar en un familiar de primer grado Parlisis bulbar, debilidad y consuncin muscular, fasci-

culaciones (enfermedad de la neurona motora)

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DE EXCLUSIN

Inicio brusco de tipo ctico Traumatismo craneal relacionado con el inicio del cuadro Amnesia precoz grave Desorientacin espacial precoz con prdida de la relacin

con el entorno, localizacin defectuosa de objetos Apraxia grave precoz Habla logoclnica con prdida rpida del curso del pen-

samiento Mioclona Dficit bulbares, corticales y medulares Ataxia cerebelosa Coreoatetosis Electroencefalograma muy patolgico en fases iniciales Dficit estructural o funcional predominantemente pos-

central en la exploracin; lesiones cerebrales multifoca-les en la tomografa computarizada o en la resonanciamagntica cerebral

Analtica indicativa de afectacin cerebral por trastor-nos inflamatorios (esclerosis mltiple, sfilis, SIDA, ence-falitis por herpes simple)

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DE EXCLUSINRELATIVA

Antecedentes tpicos de alcoholismo crnico Hipertensin mantenida Antecedentes de vasculopata (angina, claudicacin)


Recientemente, y basndose en lasmanifestaciones clnicas y sobre todo

en los hallazgos neuropatolgicos, se ha propuesto la utilizacin

del trmino complejo de Pick que agrupa a los diferentes sndromes

de las demencias frontotemporales


Demencia frontotemporal

que aproximadamente el 50 % de los casos tienen ante-cedentes familiares de primer grado y que el gen de laprotena tau se relaciona con alguna de ellas, de ahque algunos autores propusieron incluirlas dentro delgrupo de las taupatas. Fue en 1994 cuando se descri-bi la primera familia como demencia frontotemporal,parkinsonismo y amiotrofia, ligada a una mutacin delcromosoma 17, en la zona correspondiente al gen tau.Las mutaciones de este gen, que se expresa en seis iso-formas diferentes, tres de ellas con cuatro dominios deunin a los microtbulos y otras tres con tres dominiosde unin, provocan una segregacin anormal de las iso-formas de cuatro dominios, lo que conduce a una ines-

Tabla 3. Glosario del complejo de Pick

Atrofia cerebral circunscrita Demencia sin histologa distintivaEnfermedad de Pick Demencia semnticaAtrofia lobar Demencia del lbulo frontal con enfermedad de las neuronas motorasGliosis subcortical progresiva Apraxia progresiva primariaDegeneracin corticodentatongrica Demencia familiar inespecficaEnfermedad de Pick generalizada Demencia presenil atpicaDemencia del lbulo frontal Encefalopata espongiforme de larga evolucinAfasia progresiva primaria Demencia disfsica hereditariaDegeneracin corticobasal Demencia frontotemporalDegeneracin corticobasal ganglinica Desinhibicin-demencia-amiotrofia-parkinsonismo

Tabla 2. Clasificacin de las degeneraciones fronto-temporales

Predominantemente frontales

Demencia frontotemporal-variante frontalEnfermedad de PickDegeneracin lobar frontotemporalFormas con enfermedad de la neurona motoraComplejo demencia frontotemporal-parkinsonismo-amiotrofia ligado al cromosoma 17

Predominantemente temporales

Demencia frontotemporal-variante temporalAfasia progresiva fluente (demencia semntica)Afasia progresiva no fluenteFormas con enfermedad de la neurona motora

na motora (tabla 2). Recientemente, y basndose enlas manifestaciones clnicas y sobre todo en los hallaz-gos neuropatolgicos, se ha propuesto la utilizacindel trmino complejo de Pick que agrupa a los dife-rentes sndromes de las demencias frontotemporales(tabla 3).7

A pesar de los pocos conocimientos de que dispone-mos sobre las demencias frontotemporales, sabemos



tabilidad en la formacin de los microtbulos y la for-macin de filamentos anormales que impiden el fun-cionamiento celular. Aparte del cromosoma 17, tam-bin se ha relacionado al cromosoma 9, ligado especficamente a pacientes con esclerosis lateral amio-trfica y demencia frontotemporal, al cromosoma 14,ligado a una mutacin en el gen de la presenilina, yal cromosoma 3.8, 9

A pesar de que algunas demencias frontotemporales seincluyen como taupatas, no todas lo son. El trminotaupatas se utiliza para agrupar procesos que presen-tan anomalas de la protena tau y sta puede obser-varse en un amplio grupo de enfermedades (tabla 4),entre las cuales se encuentran algunas formas de demen-cia frontotemporal y en la mayora de las demenciaslobares.

Las demencias frontotemporales en la prctica clnicadiaria son de baja presentacin si las comparamos con

la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y lademencia por depsito de cuerpos de Lewy, lo queexpresa una baja incidencia y prevalencia. En el estu-dio longitudinal realizado por Andreasen et al.10

durante seis aos, observaron una incidencia de 11 casos por 100.000 habitantes, que es ligeramentems baja a la de Girona, 15 casos por 100.000 habi-tantes, ms frecuente en varones y con la edad de diag-nstico entre los 75 y los 79 aos.11 En el estudio deLund realizado en 400 pacientes dementes, todos elloscon examen histopatolgico, se hall demencia fron-totemporal en el 8 % y tan slo el 1 % tena enfer-medad de Pick, situndose la edad de inicio de la enfer-medad entre los 45 y los 65 aos.12 En un estudioreciente sobre demencia frontotemporal en poblacincon edades inferiores a 65 aos se observ una preva-lencia del 15 %, similar a la observada para la enfer-medad de Alzheimer.13

Si bien es cierto que la sintomatologa clnica de lademencia frontotemporal se inicia en edades preseni-les, el diagnstico clnico se realiza ms frecuentementeen edades seniles. Este retraso en el diagnstico se debeen gran parte a la enorme dificultad que encontra-mos para precisar el comienzo exacto de los sntomasclnicos que se manifiestan por cambios de la perso-nalidad, desinters, falta de juicio, desinhibicin yretraimiento social cuando la lesin se sita a nivelorbitofrontal, o por apata, irritabilidad y autodejadezsi se localiza en el rea dorsolateral, o abulia, reduccindel lenguaje y alteracin de la marcha si se halla enla zona mesiofrontal (tabla 5).

En general, la sintomatologa de las demencias fronto-temporales se manifiesta de modo lento y progresivo.Al principio se observan trastornos de la personali-dad asociados a una disminucin de la capacidad de juicio y de anlisis introspectivo, ms tarde aparecenlas alteraciones en las funciones ejecutivas y trastornoscognitivos graves. Las formas que cursan con afasia pro-gresiva tanto no fluente como fluente son ms fcilesde diagnosticar ya que su inicio y curso evolutivo sebasa en los trastornos del lenguaje y, as, en las prime-ras observaremos dificultad para la pronunciacin de

Tabla 4. Taupatas, enfermedades con alteraciones dela protena tau

Enfermedad de AlzheimerSndrome de DownDemencia slo con degeneracin neurofibrilarEnfermedad de PickDegeneracin corticobasalParlisis supranuclear progresivaDemencia frontotemporal y parkinsonismo familiar ligado al cromosoma 17Complejo enfermedad de Parkinson/demencia/escle-rosis lateral amiotrfica de GuamComplejo no-Guam de esclerosis lateralamiotrfica/demencia y parkinsonismoEnfermedad de cuerpos argirfilosParkinsonismo postenceflicoDemencia pugilsticaDistrofia miotnicaEnfermedad de Niemann-Pick tipo CEncefalitis esclerosante subagudaSndrome de Gerstmann-Strussler-ScheinkerEnfermedad de Hallevorden-Spatz




las palabras con la ejecucin de frecuentes parafasias yde modo lento y progresivo prdida de lenguaje, y enlas segundas, dificultad progresiva para la comprensindel significado de las palabras y objetos. Los casos quecomienzan con enfermedad de la motoneurona desa-rrollan, aparte del proceso cognitivo degenerativo, lasmanifestaciones clnicas de una esclerosis lateralamiotrfica.

Los exmenes complementarios, analtica general, fun-cin tiroidea, serologa lutica, vitamina B12 y cidoflico, entre otras pruebas, slo son tiles en el diag-nstico diferencial y son normales. Las pruebas de neu-roimagen son las nicas que actualmente nos ayudanen el diagnstico, ya que tanto la tomografa compu-tarizada por emisin de fotn nico, como la de emi-sin de positrones, muestran patrones de hipofuncin

Tabla 5. Sndromes prefrontales

DORSOLATERAL (DISEJECUTIVO, PSEUDODEPRESIVO O DE LA CONVEXIDAD DORSAL)

Trastorno predominante de las funciones ejecutivasAlteracin del juicio y del insightInercia, irritabilidad y apataDejadez personalAlteraciones de la programacin motoraFluctuacin cognitivaConcretizacin del pensamiento

ORBITOFRONTAL (DESINHIBIDO, PSEUDOMANACO O PSEUDOPSICOPTICO)

Falta de juicio social y de sensibilidad interpersonalImpulsividadConducta agresiva, hilaridad desmesurada o inapropiada, labilidad emocionalDistractibilidadDficit ticos

MESIOFRONTAL (FRONTOMESIAL, TIPO APTICO, HIPOCINTICO, O DE LA CIRCUNVOLUCIN DEL CNGULO)

Abulia, falta de espontaneidad, apata, desintersReduccin de la cantidad de lenguaje hablado (incluye el mutismo)Reduccin de la conducta motora (incluye acinesia)Reduccin de la prosodiaIncontinencia urinaria

Las pruebas de neuroimagen son lasnicas que actualmente nos ayudan en

el diagnstico, ya que tanto la tomografa computarizada por emisin de fotn nico, como la

de emisin de positrones, muestranpatrones de hipofuncin a nivel

frontotemporal o temporal en generalde predominio en el lado izquierdo



a nivel frontotemporal o temporal en general de pre-dominio en el lado izquierdo (fig. 1).

El diagnstico diferencial debe realizarse con la mayo-ra de los procesos que cursan con deterioro cogniti-vo o demencia. Tal como ocurre en el caso clnico dela Dra. Hernndez et al., el primer diagnstico que debeconsiderarse es la enfermedad de Alzheimer con la quepuede haber confusin sobre todo en las formas de ini-cio focal (frontal y afasia). Los otros diagnsticos quedeben tenerse en cuenta son la enfermedad de Creutz-feld-Jakob de inicio focal, la gliosis subcortical pro-gresiva, la degeneracin corticobasal, la demencia concuerpos de Lewy y la demencia vascular (enfermedadde Binswanger, arteriopata cerebral autosmica domi-nante con infartos subcorticales y leucoencefalopata CADASIL). Tambin hemos de pensar en demen-cias causadas por trastornos metablicos, carenciales y

txicos, demencias por agentes infecciosos (sfilis,demencia-SIDA, panencefalitis esclerosante subagu-da), traumatismos craneoenceflicos, tumores cere-brales, demencias por depsito como la enfermedad deKufs y cuadros psiquitricos, entre otras.

En las demencias frontotemporales, el tratamientoha de estar pensado exclusivamente en el control delos sntomas no cognitivos. Los trastornos de la con-ducta y otras manifestaciones psiquitricas han de sertratados dentro del cuadro clnico general y atendien-do al momento evolutivo del proceso. Las manifesta-ciones depresivas mejoran tanto con los inhibidoresselectivos de la recaptacin de serotonina como conlos tricclicos, debiendo evitarse estos ltimos por susefectos anticolinrgicos y cardiotxicos. Los inhibido-res selectivos de la recaptacin de serotonina son losfrmacos de eleccin para el control de los sntomasobsesivocompulsivos y las conductas estereotipadas. Latrazodona tiene efecto sedante y puede ser til pararegular el sueo.

Los neurolpticos pueden ser tiles para el control delos sntomas conductuales, siendo preferible la utiliza-cin de neurolpticos atpicos (risperidona, olanzapi-na, clozapina, quetiapina) para evitar la aparicinde signos parkinsonianos o de discinesias tardas. Parael control de cuadros manacos recurrentes pueden sertiles el litio, la carbamacepina, el valproato sdico yla gabapentina.

En los casos en que predomine la apata, la amanta-dina, el metilfenidato, la pergolida, la selegilina o labromocriptina pueden ser tiles. El idazoxn puedemejorar la capacidad de planificacin, fluidez verbal ymantenimiento de la atencin.

Aunque se han propuesto medidas de rehabilitacincognitiva y terapias de tipo psicolgico en estospacientes, la falta de conciencia de la enfermedadhace que stas sean poco eficaces, pudiendo ser mstiles tcnicas de modificacin de la conducta paraconseguir que el enfermo colabore en actividades cons-tructivas.

Figura 1. SPECT cerebral de una paciente de 70 aos que pre-senta una demencia frontotemporal. En l se observa una atrofiacerebral global ms evidente en los lbulos frontales, en los que exis-te una disminucin de la perfusin sangunea.


No debe descuidarse la atencin a la familia de estosenfermos ya que por las caractersticas del proceso nece-sitan ayuda y apoyo social.

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