DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD DRA. MRZMR MF

OBJETIVOSEstablecer el concepto de hiperactividad y dficit de atencin.Conocer el abordaje diagnstico y el manejo del trastorno de hiperactividad y dficit de atencin.

INTRODUCCINDel 2 al 9% de los nios y ms del 5% de los adultos en el mundo padecen de TDAH.9.7 millones de consultas mdicas en 2001 en EUA.Estudios longitudinales han mostrado que persiste en el 10 al 60% de los adultos jvenes que lo han padecido en la niez. Relacin : 4:1 subtipo predominio de hiperactividad y 2:1 subtipo predominio de dficit de atencin.

DEFINICINTrastorno de origen neurobiolgico, resultado de una compleja interaccin entre los aspectos biolgicos y el medioambiente que presenta los siguientes sntomas:Inatencin (dificultad de concentracin)Hiperactividad (desorganizacin y excesivo nivel de actividad)Comportamiento impulsivo

Subtipos deTDAH:Predominio Dficit de atencin.Predominio de Hiperactividad e impulsividad.Combinado.

DEFINICINCARACTERSTICASComienzan antes de los 6-7 aos.En casos que no cursan con hiperactividad los sntomas son menos obviosPersisten al menos 6 meses.Se presentan en varios mbitos: domicilio, escuela.Originan deficiencias para realizar sus actividades conforme a las normas generales, dificultndoles alcanzar su potencial.No debe haber compromiso de funciones sensoriales (audicin, visin).

ETIOLOGAAlteracin neuroqumica de las vas de la dopamina y serotonina en los lbulos prefrontales y ganglios basales del cerebro.alteraciones en el sist. de procesamiento de la informacinausencia de filtro a los estmulosincapacidad para distinguir entre las cuestiones importantes y las irrelevantes.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV

CLNICA

CLNICA

CLNICA

CLNICAMORBILIDAD ASOCIADAdificultades de aprendizaje (20-40%) abandonan los estudios (30-40%) pocos completan estudios universitarios (5%) problemas emocionales y de habilidades sociales (50%) conducta desafiante (60%) trastorno de conducta (45%) ansiedad y/o depresin (30%) trastornos del sueo (50%) alteraciones del lenguaje y coordinacin motora (20%)conductas de riesgo (abuso de sustancias txicas) (16%)

CLNICAPersistencia de TDAH en edad adulta 11- 68% de los casos .

TDAH EN ADULTOS hiperactividadImpulsividadBaja tolerancia a la frustracinMenor nivel acadmicoMenor estabilidad social, emocional y familiar

FACTORES PREDICTORES DE PERSISTENCIAAHF de TDAHTemprana comorbilidad con trastornos de conductaDepresin maternaInteraccin negativa entre nio y padresDesacuerdos entre los padres sobre el abordaje de este problema

VALORACIN DIAGNSTICACumplen los sntomas los criterios diagnsticos del TDAH?Qu severidad tiene el problema?. Disfuncin familiar, educativa y social.Historia clnica detalladaSntomas DSM-IVAntecedentes personalesAntecedentes familiaresValoracin de las relaciones familiares, y socialesExamen clnicoExploraciones complementariasValoracin Educativa

VALORACIN DIAGNSTICADERIVACIN INDIVIDUALIZADAPsiclogoNo se consideran los test psicolgicos como parte de la rutina diagnstica.Falsos negativos hasta en un 30% de casos.PsiquiatraDudas en el diagnsticoComorbilidad con otros trastornos psiquitricosAparicin de tics moderados o severos durante el tratamientoMal control o fracaso del tratamiento correctamente establecido.NeurlogoSignos de focalidad neurolgicaClnica sugestiva de trastorno convulsivo o degenerativo.

VALORACIN DIAGNSTICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOPsicoestimulantesMetilfenidato Primera lnea de tratamiento farmacolgico.Seguros y efectivos en el 70-80% de los casos.Mejoran la funcin cognitiva y el comportamiento, reducen la impulsividad, la interaccin negativa con la familia y con sus compaeros. (Evidencia Ia).Dosis: 0.3 a 1.0 mg/kg/da, administradas en dos dosis iguales maana y tarde. Se suele comenzar por la dosis ms pequea y aumentar 5 mg/sem hasta alcanzar el efecto deseado o llegar a la dosis mxima (dosis mxima diaria 60 mg.

TRATAMIENTOLos nios con predominio de dficit de atencinresponden bien con dosis bajas, en cambio los quetienen predominio de hiperactividad e impulsividadresponden mejor con dosis moderadas-altas.No se recomienda su administracin en niosmenores de 6 aos, en nios que presenten marcadaansiedad, hipertiroidismo, arritmia cardiaca, glaucoma.Su administracin se realizar con precaucinen nios que presenten: epilepsia, psicosis, tics,dependencia de alcohol o drogas.La eficacia y seguridad del frmaco est bienestablecida en nios mayores de 6 aos, adolescentesy adultos (Evidencia Ib) .

TRATAMIENTOMetilfenidato de accin inmediata (Ritalina, Rubifen )Dosis: 0.3 a 1.5 mg/Kg /daPico mximo 1 a 2 horasDuracin 6 a 8 horasDosis matutina antes de las 9:00 AM.Buena respuesta en el 70% de los pacientes.No indicado para menores de 4 aos.Metilfenidato de accin prolongada (liberacin controlada) (Ritalina LA, Concerta )0.3 a 1.5 mg/Kg/daInicia su efecto en 15 minutosPico mximo 30 minDuracin 10 a 12 horasDosis matutina antes de las 9:00 AM.Buena respuesta en el 70% de los pacientes.Pobre a nula respuesta en menores de 4 aosSiempre se debe haber probado eficacia y tolerabilidad con un metilfenidato de accin inmediata.

TRATAMIENTOFactores predictores de buena respuesta al metilfenidato son:instauracin precoz del tratamientobajo nivel de ansiedadtrastorno no muy severoalto cociente intelectual Efectos secundarios ms frecuentes son:Insomnio ( 85%)no administrarlo en las 5-6 horas previas a acostarse apetito (80%)dolor abdominal, cefalea, mareos < frecuentes (1/10.000)AnsiedadIrritabilidadpropensin al llantoTicsdeceleracin del crecimiento PA y FC El insomnio y la disminucin del apetito son dosis-dependientes .

TRATAMIENTOCundo suspender el tratamiento?En periodo vacacional puede suspenderse o disminuirse la dosis.Cuando la medicacin no se administra el efecto teraputico cesa.Se acepta la prctica de suspenderlo anualmente durante periodos cortos (2 semanas), nunca durante los primeros meses del curso, ni en perodo de exmenes o de importantes actividades sociales y obtener informacin de familiares y centro escolar. Si no existe diferencia con o sin medicacin se debe suspender.

TRATAMIENTOAntidepresivos:Recomendables en nios no respondedores al metilfenidato,que presentan efectos secundarios notolerables y cuando la depresin es el trastornoprimario. Se consideran la segunda lnea de tratamiento.Han demostrado efectividad en nios y adolescentesen los sntomas de comportamiento ms que en loscognitivos. Tienen menos margen de seguridad ymayor rango de efectos secundarios (anorexia,sequedad de boca, mareos, somnolencia, etc) quelos psicoestimulantes.

TRATAMIENTONo Estimulantes Antidepresivos IRSS y duales Atomoxetina ISRNAPrimera Lnea de tratamiento para el TDAH (Abril 27 2004 AACAP)Primer y nico medicamento no estimulante aprobado por la FDA para el TDAH en nios y adolescentes. Bupropion ModafiniloAntipsicticos atpicosRisperidonaOlanzapina

CONCLUSINEl TDAH es un trastorno psiquitrico frecuente en los nios y se acompaa en muchas ocasiones de otros problemas asociados.Estos problemas pueden ser sntomas acompaantes, complicaciones del TDAH, o casos de comorbilidad, algunos con una vulnerabilidad de base comn y otros independientes. Muchos casos de comorbilidad tienen peor pronstico que los casos aislados de TDAH y requieren una atencin especial en su tratamiento.

BIBLIOGRAFASmucker W. Evaluation and treatment of ADHD. Am Fam Physician 2001;64:817-29,831-2.Surez A et al. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH): comorbilidad psiquitrica y tratamiento farmacolgico alternativo al metilfenidato. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S135-55.Clinical Practice Guideline: Treatment Of The School-aged Child With Attention-deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics Vol. 108 No. 4 October 2001, 1033-1044 .Flores A. El sndrome de hiperactividad con dficit de atencin. Tratamiento Farmacolgico. Rev Per Neurol 1999; 5(2): 70-74.Pascual I. Trastornos por dficit de atencin E hiperactividad. 179-185. http://www.aeped.es/protocolos/neurologia/20-tdah.pdfLora A. Dficit de atencin e hiperactividad en el nio y adolescente. La necesidad de un trabajo conjunto. 1-13 http://www.pediatrasandalucia.org/docs/Hiperactividad_Alf-Lora.pdfTenembaum S.Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: Una causa frecuente de fracaso escolar. Intramed 2004. 1-14.

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