Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MADRID13 febrero 2020MADRID
13 febrero 2020
DECISIÓN QUIRÚRGICA EN NEC, ¿LAPAROTOMÍA O DRENAJE?EL NEST TRIAL
Ana Remesal.
Hospital Universitario de Salamanca
MADRID13 febrero 2020
Blakeley et al. Pediatrics 2006; 117(4)
La mortalidad en los extremadamente bajo peso que requieren cirugía de NEC es muy elevada, 40-50%
La mayoría de los supervivientes presentan alguna discapacidad en el neurodesarrollo.
Laparotomía con resección intestinal : tratamiento estándar
Años 70: drenaje peritoneal como alternativa al tratamiento
< 1000 g
72% de los niños muerte o discapacidad a los 18-22 meses de edad corregida
MADRID13 febrero 2020
6% RN <1500 g diagnóstico ECN60% requieren cirugía
12% RN <1000 g diagnóstico ECN62% requieren cirugía
MADRID13 febrero 2020
Mortalidad . No diferencias en los dos estudios randomizados publicados (NEC STEPS, UK)
Moss et al. NEJM 2006; 354Rees et al. Ann Surg 2008; 248
NEC STEPS, UK. Mortalidad a 90 días en < 1000 g UK RT (Rees et al). Mortalidad a los 6 meses < 1000gLap. 12/33 (36,4%) vs dren. 17/35 (48,6%) . NS
Laparotomía vs drenaje
MADRID13 febrero 2020
Sola JE. al. Journal of Surgical Research 2010; 161: 95-100
Laparotomía vs drenaje
Exceso de mortalidad de 55% asociado con drenaje peritoneal
Mortalidad . Metaanálisis incluyendo estudios prospectivos y los 2 RCT, < 1000g
MADRID13 febrero 2020
Se excluyen los niños extremadamente graves para laparotomía
NRN. Estudio observacional prospectivo, NEC o IP. < 1000gMuerte o discapacidad : Diferencias NS a favor de laparotomía
Blakeley et al. Pediatrics 2006; 117(4)
Laparotomía vs drenaje
Necrotizing
Enterocolitis
Surgery
Trial <1000g
MADRID13 febrero 2020
NEST. OBJETIVOS 1. Comparar el efecto del tratamiento quirúrgico inicial (laparotomía o drenaje peritoneal) en la muerte o discapacidad en el neurodesarrollo alos 18-22 meses de edad corregida
2. Evaluar si el mejor tratamiento (lap/dren) depende del diagnóstico preoperatorio (NEC/IP) o de la estratificación por riesgo (alto/bajo)
3. Determinar la exactitud del diagnóstico preoperatorio (NEC/IP) en los prematuros de muy bajo peso a los que se realiza laparotomía
MADRID13 febrero 2020
NEST. Características del diseño
Riesgo evaluado (NRN):
• Peso al nacimiento• EG• Vasopresores si/no• VAFO /VC / no ventilación• pH• FiO2• Diagnóstico preoperatorio NEC o IP
Aleatorización separada dentro de cada estrato de riesgo a laparotomía o drenaje
MADRID13 febrero 2020
Discapacidad Neurodesarrollo
• Parálisis moderada o severa (> 2 GMFCS)
• Puntuación < 85 en escala de Bayley III
• < 20-200 en visión bilateral
• Sordera permanente
MADRID13 febrero 2020
Análisis•Muerte o discapacidad en neurodesarrollo a los 18-22 meses
• Regresión logística ecuaciones con variables estratificadas por centro, estratificación de riesgo, diagnóstico preoperatorio (NEC, IP)
• Inferencia Bayesiana para determinar la probabilidad posterior en que la laparotomía reduce la muerte o discapacidad
MADRID13 febrero 2020
NEST 2010-2017.
97% SEGUIDOS
1088 excluídos
406 no cumplen criterios
678 no consentimiento (padres, neonatólogos, cirujanos)
4 consentimiento pero no randomizados
1398 candidatos
310 Randomizados
148 Laparotomía 162 Drenaje
146 incluidos en análisis
4 pérdidas seguimiento2 retiradas
5 pérdidas seguimiento
162 incluidos en análisis
MADRID13 febrero 2020
Características basales Laparotomía inicial(n=146)
Drenaje inicial (n=162)
EG , sem (SD) 25,1 (1,7) 24,9 (1,7)
Peso al nacimiento, gr (SD) 721,2 (138,4) 711,4 (135,9)
PEG, N(%) 15 (10) 16 (10)
Género masculino, N(%) 80 (55) 98 (61)
Apgar 1 min (mín, máx) 3 (0,9) 3 (0,9)
Apgar 5 min (min, máx) 6 (0,9) 6 (1,10)
PDA, N (%) 59 (43) 62 (42)
Esteroides postnatales, N (%) 27 (19) 47 (29)
Indometacina, N (%) 74 (52) 82 (53)
Alimentación enteral , N (%) 90 (80) 95 (77)
Sepsis precoz, N (%) 1 (1) 6 (4)
Sepsis tardía , N (%) 37 (25) 47 (29)
HIV severa (III ó IV), N (%) 17 (12) 23 (15)
Necrotizing
Enterocolitis
Surgery
Trial
MADRID13 febrero 2020
Características momento randomización
Laparotomía inicial(n=146)
Drenaje inicial (n=162)
Edad días , media (SD) 11,5 (9,9) 12,1 (9,9)
Con vasopresores , N (%) 41 (28) 59 (36)
Vent alta frecuencia , N (%) 32 (22) 48 (30)
pH, media (SD) 7,25 (0,1) 7,23 (0,1)
FiO2, media (SD) 44,8 (26,3) 45,9 (24,1)
TAM, media (SD) mmHg 37,1 (10,3) 37 (11,5)
Diagnóstico preoperatorio por cirujano N(%)
Enterocolitis necrotizante 42 (29) 53 (33)
Perforación intestinal aislada 104 (71) 109 (57)
Necrotizing
Enterocolitis
Surgery
Trial
MADRID13 febrero 2020
NEST. Muerte o discapacidad a los 18-22 meses
Laparotomía(N=146)
Drenaje(N=162)
RR ajustado (95%CI)
Bayesiana Probabilidad posterior de
beneficio con laparotomía
(Bayesiana P-TB)
NEC 29/42(69%)
44/53(85%)
0,81 (0,64-1,04) 97%
IP 68/104(69%)
64/109(63%)
1,1 (0,95-1,3) 20%
Interacción entre tratamiento inicial y diagnóstico preoperatorio, p=0,03
MADRID13 febrero 2020
NEST. Muerte, discapacidad a los 18-22 meses
Objetivo Laparotomía(N=146)
Drenaje(N=162)
RR ajustado (95%CI) Bayesiana P-TB
Muerte, N(%)
NEC 17/42 (40,5%) 27/53 (50,9%) 0,77 (0,52-1,13) 84%
IP 24/104 (23,1%) 21/109 (19,3%) 1,28 (0,79-2,06) 28%
Muerte o Parálisis cerebral moderada-Severa, N(%)
NEC 22/42 (52,4%) 38/54 (73,1%) 0,70 (0,47-1,05) 99%
IP 36/104 (36%) 41/109 (39,1%) 0,95 (0,76-1,19) 64%
Muerte o BSIDIII <85, N(%)
NEC 28/42 (66,7%) 41/53 (82%) 0,81 (0,61-1,06) 97%
IP 66/104 (67,4%) 59/109 (58,4%) 1,17 (1,00-1,36) 11%
Bayesiana P-TB = Probabilidad posterior de beneficio con laparotomía
MADRID13 febrero 2020
NEST. Neurodesarrollo en supervivientes
Objetivo Laparotomía(N=105)
Drenaje(N=114)
RR ajustado (95%CI) Bayesiana P-TB
Discapacidad en neurodesarrollo, N(%)
NEC 12/25 (48%) 17/26 (68%) 0,77 (0,46-1,29) 89%
IP 44/80 (59%) 43/88 (53%) 1,13 (0,86-1,47) 31%
Parálisis cerebral moderada-Severa, N(%)
NEC 5/25 (20%) 11/26 (44%) 0,47 (0,16-1,37) 95%
IP 12/80 (16%) 20/88 (24%) 0,71 (0,49-1,03) 90%
BSIDIII <85, N(%)
NEC 11/25 (44%) 14/26 (61%) 0,73 (0,37-1,43) 83%
IP 42/80 (57%) 38/88 (48%) 1,20 (0,9-1,59) 18%
Bayesiana P-TB = Probabilidad posterior de beneficio con laparotomía
MADRID13 febrero 2020
Objetivo Laparotomía(N=146)
Drenaje(N=162)
RR ajustado (95%CI) Bayesiana P-TB
Subsiguiente laparotomía, N(%)
NEC 12/42 (29%) 30/53 (57%) 0,53 (0,31-0,89) 100%
IP 23/104 (22%) 51/109 (47%) 0,44 (0,29-0,66) 100%
Cualquier complicación quirúrgica, N(%)
NEC 8/42 (20%) 7/53 (13%) 1,44 (0,58-3,57) 20%
IP 21/104 (20%) 14/109 (13%) 1,63 (1,06-2,50) 7%
NEST. Objetivos secundarios
Bayesiana P-TB = Probabilidad posterior de beneficio con laparotomía
MADRID13 febrero 2020
Objetivo Laparotomía(N=146)
Drenaje(N=162)
Diferencia ajustada (95% CI)
Bayesiana P-TB
Duración nutrición parenteral , días media (SD)
NEC 54 (31) 65 (42) -11,6 (-27, -4) 93%
IP 56 (35) 64 (34) -7,6 (-17,-2) 95%
Estancia en el Hospital , Duración nutrición parenteral , días media (SD)
NEC 80 (78) 99 (88 ) -18,4 (-48, -11) 93%
IP 110 (67) 121(65) -12(-32,-8) 86%
NEST. Objetivos secundarios
Bayesiana P-TB = Probabilidad posterior de beneficio con laparotomía
MADRID13 febrero 2020
Ø Interacción significativa entre grupo de tratamiento (laparotomía o drenaje) y el diagnóstico preoperatorio (NEC o IP)
Ø Con diagnóstico preoperatorio de enterocolitis necrotizante , favorable a laparotomía
Ø Con diagnóstico preoperatorio de perforación intestinal , resultados más equívocos con laparotomía o drenaje
Ø Pendiente publicación resultados NEST Trial ( más análisis como correlación diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio)