Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
DE BEHANDELING VAN TRIGEMINUSNEURALGIE BIJ DE MENS:
TOEKOMSTPERSPECTIEVEN VOOR HET PAARD?
Door
Nora ZUCKA
Promotoren: Prof. dr. Lieven Vlaminck Literatuurstudie in het kader
Dierenarts Michèle Dumoulin van de Masterproef
© 2015 Nora Zucka
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
DE BEHANDELING VAN TRIGEMINUSNEURALGIE BIJ DE MENS:
TOEKOMSTPERSPECTIEVEN VOOR HET PAARD?
Door
Nora ZUCKA
Promotoren: Prof. dr. Lieven Vlaminck Literatuurstudie in het kader
Dierenarts Michèle Dumoulin van de Masterproef
© 2015 Nora Zucka
VOORWOORD
De keuze voor dit onderwerp werd al snel gemaakt doordat mijn eigen paardje, Annemie, al jaren lijdt
aan het headshaking syndroom. Hiervoor is tot op de dag van vandaag nog steeds geen effectieve
behandeling gevonden, ondanks de vele onderzoeken die al gebeurd zijn.
Daarom zou ik graag prof. dr. Lieven Vlaminck en dierenarts Michèle Dumoulin bedanken om mij de
kans te geven dit onderwerp verder uit te diepen. Ook wil ik hen bedanken voor de begeleiding en de
verbetering van mijn literatuurstudie.
Verder wil ik graag mijn ouders bedanken voor het nalezen en het helpen met de lay-out van mijn
literatuurstudie.
Tot slot bedank ik mijn beste vriendinnen en kotgenootjes, Gianna Van den Wyngaert, Shari De Win
en Barbara Crols, voor alle steun die ik van hen krijg tijdens de moeilijke periodes die we samen
moeten doorstaan tijdens deze studie.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................................................... 1
INLEIDING ........................................................................................................................................................ 2
LITERATUURSTUDIE .......................................................................................................................................... 5
1. BEHANDELING VAN TRIGEMINUSNEURALGIE BIJ DE MENS ......................................................................... 5
1.1. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING ..................................................................................................... 5 1.1.1. Carbamazepine en oxcarbazepine ........................................................................................................... 5 1.1.2. Baclofen ................................................................................................................................................. 6 1.1.3. Lamotrigine ............................................................................................................................................ 6 1.1.4. Phenytoïne en fosphenytoïne .................................................................................................................. 6 1.1.5. Topiramaat ............................................................................................................................................. 7 1.1.6. Gabapentine ........................................................................................................................................... 7 1.1.7. Andere geneesmiddelen ......................................................................................................................... 7
1.2. CHIRURGISCHE BEHANDELING ........................................................................................................... 8 1.2.1. Percutane technieken ............................................................................................................................. 8
1.2.1.1. Radiofrequente thermocoagulatie.................................................................................................. 8 1.2.1.2. Glycerol rhizolyse .......................................................................................................................... 9 1.2.1.3. Balloncompressie .......................................................................................................................... 9
1.2.2. Microvasculaire decompressie .............................................................................................................. 10 1.2.3. Radiochirurgie (Gamma Knife) ............................................................................................................... 11 1.2.4. Perifere technieken ............................................................................................................................... 11 1.2.5. Transcutane elektrische zenuwstimulatie .............................................................................................. 12 1.2.6. Adipose-derived stem cells .................................................................................................................... 13
2. BEHANDELING VAN TRIGEMINUSNEURALGIE BIJ HET PAARD ................................................................... 14
2.1. NIET-INVASIEVE BEHANDELING ........................................................................................................ 14 2.1.1. Neusnet en masker ............................................................................................................................... 14 2.1.2. Contactlenzen ....................................................................................................................................... 15 2.1.3. Cyproheptadine .................................................................................................................................... 15 2.1.4. Carbamazepine ..................................................................................................................................... 15 2.1.5. Antihistaminica ..................................................................................................................................... 15 2.1.6. Gonadotrofine-releasing hormoon vaccin .............................................................................................. 16 2.1.7. Fluphenazine ........................................................................................................................................ 16 2.1.8. Phenobarbitone .................................................................................................................................... 16 2.1.9. Gabapentine ......................................................................................................................................... 16 2.1.10. Corticosteroïden .............................................................................................................................. 17 2.1.11. Natriumcromoglicaat oogdruppels .................................................................................................... 17 2.1.12. Melatonine ...................................................................................................................................... 17 2.1.13. Voedingssupplementen .................................................................................................................... 18 2.1.14. Magnesium ...................................................................................................................................... 18 2.1.15. Alternatieve therapie ....................................................................................................................... 18
2.2. INVASIEVE BEHANDELING ................................................................................................................ 19 2.2.1. Bilaterale infra-orbitale neurectomie ..................................................................................................... 19 2.2.2. Scleroseren van de zenuw ..................................................................................................................... 19 2.2.3. Caudale compressie van de infra-orbitale zenuw ................................................................................... 20 2.2.4. Percutane elektrische zenuwstimulatie.................................................................................................. 21 2.2.5. Tracheostomie ...................................................................................................................................... 21
BESPREKING ................................................................................................................................................... 23
REFERENTIELIJST ............................................................................................................................................ 26
1
SAMENVATTING
Trigeminusneuralgie is een complexe aandoening die zowel bij de mens als bij het paard nog steeds
veel vragen oproept die niet meteen beantwoord kunnen worden. Vooral bij paarden, waar de
aandoening bekend staat onder de naam ‘idiopathische headshaking’, is de zoektocht naar een
gepaste behandeling nog een grote uitdaging. Wegens de gelijkenissen tussen mens en paard voor
wat betreft de etiopathogenese van trigeminusneuralgie, namelijk een stoornis in de signaaloverdracht
ter hoogte van de N. trigeminus, kan men echter stellen dat bepaalde behandelingen die bij de mens
gekend zijn en goede resultaten opleveren, een toekomst kunnen bieden voor een efficiënte
behandeling van paarden die lijden aan idiopathische headshaking.
Men maakt een onderscheid tussen medicamenteuze of niet-invasieve behandelingsmogelijkheden en
chirurgische of invasieve behandelingsmogelijkheden. De medicamenteuze therapie bestaat zowel bij
de mens als bij het paard voornamelijk uit het gebruik van anticonvulsieve geneesmiddelen.
Carbamazepine is het eerste keuze geneesmiddel bij de mens en het levert bij het paard soms goede
resultaten op, voornamelijk in combinatie met cyproheptadine. Ook gabapentine kent een tamelijk
hoge efficaciteit bij de mens, maar over het gebruik van dit geneesmiddel in de behandeling van
headshaking bij paarden zijn nog niet veel resultaten bekend. De chirurgische behandeling van
trigeminusneuralgie wordt meestal gezien als laatste redmiddel wanneer de medicamenteuze
behandeling faalt of wanneer deze te veel nevenreacties veroorzaakt. Een compressie van de zenuw
door middel van een ballon (bij de mens) of coils (bij het paard) levert relatief goede resultaten op. De
meest succesvolle chirurgische techniek die bij de mens wordt toegepast is microvasculaire
decompressie. Deze techniek werd nog niet beschreven bij het paard. Aan de hand van verder
onderzoek omtrent deze techniek zou men kunnen uitmaken of ook bij paarden goede resultaten
haalbaar zijn.
Algemeen kan men stellen dat geen enkele behandeling 100% efficiënt is. Na verloop van tijd treden
vaak recidieven op en ook het belang van bijwerkingen die kunnen optreden mag niet onderschat
worden. Verder onderzoek is dus zeker nodig om een veilige en efficiënte therapie voor zowel de
mens als het paard op te stellen.
Sleutelwoorden: behandeling – headshaking – mens – paard – trigeminusneuralgie
2
INLEIDING
Trigeminusneuralgie is een aandoening die bij de mens gekenmerkt wordt door een aanvalsgewijze,
stekende pijn in het aangezicht. De jaarlijkse incidentie bedraagt 4-13 patiënten per 100.000 mensen
en bij oudere patiënten en vrouwen komt de ziekte het vaakst voor (MacDonald et al., 2000). De pijn
duurt gewoonlijk slechts enkele seconden maar kan uitzonderlijk ook langer dan één minuut aanwezig
zijn. De N. trigeminus is de vijfde kopzenuw en bevat drie sensorische takken. Deze kunnen allen
betrokken zijn in het proces, hetzij alleen, hetzij in combinatie met elkaar. Op deze manier ontstaat er
een sensorisch gebied, of trigger zone, die bij manipulatie aanvallen van pijn veroorzaakt (Bayer et al.,
1979). Fel licht, wind, eten, drinken, wassen, scheren,… zijn mogelijke stimuli voor deze trigger zone
(Love en Coakham, 2001).
Er bestaat nog veel discussie over de etiologie en de pathogenese van trigeminusneuralgie bij de
mens. Voor veel patiënten bestaat namelijk vaak geen aantoonbare oorzaak (Zakrzewska, 2002).
In de meeste gevallen ontstaat trigeminusneuralgie door compressie van de N. trigeminus door een
nabijgelegen arterie of vene ter hoogte van de intredeplaats in de hersenstam (Chen et al., 2014). Dit
wordt veroorzaakt door arterioveneuze malformatie of andere druk veroorzakende letsels zoals
vestibulaire schwannoma’s, meningioma’s, epidermoïde cysten, tuberculoma’s en andere cysten en
tumoren. Ook de aanwezigheid van een aneurysma, aggregatie van bloedvaten en occlusie door
arachnoïditis kunnen zorgen voor deze compressie (Sabalys et al., 2012). Door de vasculaire pulsatie
ontstaan verschillende microtrauma’s ter hoogte van de zenuw. Hierdoor onstaat een demyelinisatie
zone met afwijkende remyelinisatie en de vorming van neoreceptoren. Deze kunnen ectopische
impulsen genereren (Leclercq et al., 2013). Wanneer de oorzaak van trigeminusneuralgie ligt in deze
neurovasculaire compressie, spreekt men van klassieke trigeminusneuralgie. Men spreekt van
symptomatische trigeminusneuralgie wanneer een andere onderliggende oorzaak verantwoordelijk is
voor de symptomen (Krafft, 2008).
Vasculaire aandoeningen zoals atherosclerosis en arteriële hypertonie worden ook beschreven als
mogelijke oorzaken van trigeminusneuralgie. Marinkovic et al. (2007) vonden morfologische en
functionele letsels in de bloedvaten die de N. trigeminus bevloeien. Een directe relatie tussen deze
pathologie en trigeminusneuralgie is echter nog niet aangetoond. Een invloed op de pathogenese van
de ziekte is wel mogelijk.
Andere ziekten zoals multipele sclerosis (Love en Coakham, 2001; Rasche et al., 2004; Balasundram
et al., 2012), diabetes mellitus (Urban et al., 1999) en rheuma (Sabalys et al., 2012) kunnen ook
beschouwd worden als mogelijke oorzaken van trigeminusneuralgie.
Verder ontdekten Sabalys et al. (2012) dat sommige patiënten een vernauwing hadden van de
osseuze kanalen waarin de vertakkingen van de N. trigeminus zich bevinden. Dit zou schade aan de
zenuw kunnen veroorzaken met neuropathische pijn als gevolg.
Jia en Li (2010) stelden de bioresonantie hypothese voor. Deze stelt dat de N. trigeminus, die omringd
is door cerebrospinaal vocht, vibreert volgens zijn eigen frequentie. Wanneer de frequentie van een
nabijgelegen structuur deze van de N. trigeminus benadert, ontstaat er resonantie. Hierdoor kunnen
zenuwvezels beschadigd worden wat leidt tot een abnormale overdracht van impulsen. Dit kan
uiteindelijk leiden tot aangezichtspijn.
3
Een laatste mogelijke oorzaak van trigeminusneuralgie wordt beschreven in de ‘ignitie’ hypothese van
Devor et al. (2002). Volgens deze hypothese ontstaat trigeminusneuralgie door specifieke
abnormaliteiten van afferente neuronen ter hoogte van de basis van de zenuw of het ganglion
trigeminale. Trauma zorgt er voor dat axonen en zenuwlichamen hyperexciteerbaar worden. Als
gevolg van de gesynchroniseerde activiteit na de ontlading van deze neuronen ontstaat dan
paroxysmale pijn.
Bij paarden komt trigeminusneuralgie ook voor, beter bekend onder de naam van ‘idiopathische
headshaking’. Klinische symptomen bestaan uit het intermitterend, plots en onvrijwillig slaan met het
hoofd, meestal in verticale richting, maar ook horizontale bewegingen en draaibewegingen zijn
mogelijk. Ook proesten, de neusgaten dichtknijpen en wrijven met de neus tegen de grond of de
voorbenen worden vaak gezien. Deze symptomen worden vaak erger wanneer het paard arbeid
verricht. Daarom kunnen veel van deze paarden niet meer bereden worden aangezien ze een gevaar
vormen voor zichzelf en voor de ruiter. Headshaking is meestal seizoensgebonden. Vooral in de lente
en de zomer treden symptomen op. In de herfst en de winter zijn de meeste paarden vrij van
symptomen. Bij sommige paarden komt headshaking echter het hele jaar door voor (Mair en Lane,
1990).
De oorzaak van headshaking wordt zelden vastgesteld. In zeldzame gevallen vindt men pathologische
oorzaken zoals infecties van het middenoor of binnenoor, temporohyoid osteoarthropathie, oorteken
(Otobius megnini), oormijten (Trombicula autumnalis), aandoeningen aan de luchtzakken, periapicale
osteïtis ter hoogte van de tanden, allergische rhinitis, equine protozoaire myelitis, vasomotorische
rhinitis, oogaandoeningen, intranasale massa’s, sinusitis, avulsie van de nekband, nekpijn,
slechtpassend tuig, onkundigheid van de ruiter en gedragsproblemen. Deze mogelijke oorzaken
moeten allemaal uitgesloten worden alvorens men een diagnose kan stellen van idiopathische
headshaking (Pickles et al., 2014). Ook de aanwezigheid van fel (zon)licht werd beschreven als een
mogelijke etiologie van headshaking. Dit wordt vergeleken met de photic sneeze reflex bij mensen en
zou ontstaan via hetzelfde mechanisme (Madigan et al., 1995).
Recent bevestigden Aleman et al. (2013, 2014) de betrokkenheid van de N. trigeminus in
idiopathische headshaking en de gelijkenissen met de humane trigeminusneuralgie. In deze studies
werd aangetoond dat er een verschil is in de drempelwaarde voor de activatie van de N. infraorbitalis,
een aftakking van de maxillaire tak van de N. trigeminus, tussen paarden met headshaking en een
controlegroep. De paarden die symptomen van headshaking vertoonden, hadden een significant
lagere drempelwaarde (≤ 5 mA) dan de paarden uit de controlegroep (≥ 10 mA). Ook ontdekte men
dat paarden met seizoensgebonden headshaking, die getest werden tijdens een periode waarin ze
geen symptomen vertoonden, een drempelwaarde hadden die vergelijkbaar was met de
controlepaarden. Er werden ook geen verschillen gezien tussen de linker- en de rechterzijde, wat een
bilaterale betrokkenheid van de N. trigeminus impliceert. Dit is in tegenstelling tot trigeminusneuralgie
bij de mens, waarbij patiënten meestal unilaterale symptomen vertonen (Nurmikko en Eldridge, 2001).
Waar focale compressie en demyelinisatie van de intredepoort van de N. trigeminus in de hersenstam
vaak gezien worden bij de mens, zijn er bij paarden nog geen pathologische afwijkingen
4
teruggevonden tijdens pathologische studies (Aleman et al., 2013). Aangezien de symptomen van
headshaking bij paarden spontaan kunnen verdwijnen, lijkt het dat de afwijkende activiteit van de N.
trigeminus reversibel zou kunnen zijn en niet het gevolg van permanente schade. Dit alles wijst eerder
op functionele dan op structurele afwijkingen van de N. trigeminus bij paarden met idiopathische
headshaking.
Een specifieke oorzaak voor deze afwijkende activiteit van de N. trigeminus werd nog niet gevonden.
Het ganglion trigeminale is een predilectieplaats voor latentie van het equine herpesvirus type 1. Toch
blijkt het virus niet betrokken te zijn in de pathogenese van idiopathische headshaking (Aleman et al.,
2012). Pickles et al. (2011) veronderstelden dat langdurig verhoogde spiegels van gonadotrofines een
instabiliteit van het ganglion trigeminale veroorzaken, resulterend in neuropathische pijn. Om deze
hypothese te testen, gebruikten ze een gonadotrofine-releasing hormoon vaccin bij headshakers. Dit
zorgde wel voor een daling in gonadotrofine concentraties in het serum, maar had geen positief effect
op de symptomen van headshaking. Verder onderzoek is dus nodig om te bepalen waarom sommige
paarden een lagere drempelwaarde hebben voor activatie van de N. trigeminus, wat het exacte
mechanisme is voor activatie en waarom sommige paarden seizoensgebonden symptomen vertonen
en andere niet (Aleman et al., 2013).
Met deze ontdekking van de gelijkenissen tussen trigeminusneuralgie bij de mens en idiopathische
headshaking bij het paard, kan men in de toekomst eventueel bepaalde behandelingsmogelijkheden
die bij de mens succesvol toegepast worden, ook gaan toepassen bij het paard. Deze literatuurstudie
zal zich dan ook verder richten op die verschillende behandelingsmogelijkheden bij de mens en het
paard om op basis daarvan te bekijken of hier toekomstmogelijkheden in liggen voor het paard.
5
LITERATUURSTUDIE
1. BEHANDELING VAN TRIGEMINUSNEURALGIE BIJ DE MENS
1.1. MEDICAMENTEUZE BEHANDELING
Wanneer de diagnose van trigeminusneuralgie wordt gesteld, wordt meestal eerst gestart met een
medicamenteuze behandeling. Anticonvulsieve geneesmiddelen zijn hiervoor het meest geschikt
aangezien ze de sensorische prikkeloverdracht in de zenuwen blokkeren. Initieel zijn ze zeer effectief
voor de controle van neuropathische pijn, maar er kunnen ook bijwerkingen optreden. Daarom moeten
patiënten routinematig gecontroleerd worden en bloedtesten ondergaan om er zeker van te zijn dat de
serumconcentraties van de geneesmiddelen op een aanvaardbaar niveau blijven zodat het risico op
bijwerkingen minimaal is. Wanneer de medicamenteuze behandeling niet langer effectief is, moet men
een chirurgische behandeling overwegen (Chole et al., 2007).
1.1.1. Carbamazepine en oxcarbazepine
Carbamazepine en oxcarbazepine worden beschouwd als de eerstelijns geneesmiddelen voor de
controle van neuropathische pijn bij mensen die lijden aan trigeminusneuralgie. Ze werken volgens
hetzelfde mechanisme, namelijk het blokkeren van de natriumkanalen. Dit zorgt voor een verlenging
van de refractaire periode van de actiepotentiaal waardoor de neuronen minder exciteerbaar worden
(Di Stefano et al., 2014). Onderzoek heeft aangetoond dat carbamazepine initieel bij 75% van de
patiënten effectief is. Op langere termijn neemt dit percentage echter af en is bijkomende therapie,
medicamenteus of chirurgisch, noodzakelijk. Om de kans op bijwerkingen zo min mogelijk te houden,
start men met een dosis van 100 mg, tweemaal daags. Deze wordt dan gedurende drie tot vier dagen
verhoogd totdat de pijn verdwijnt of bijwerkingen optreden. Een normale onderhoudsdosis bedraagt
600-800 mg/dag, opgedeeld in drie dosissen. Carbamazepine induceert zijn eigen metabolisme
waardoor de halfwaardetijd gedurende de eerste drie maanden van de behandeling afneemt.
Daardoor kan met de tijd ook de efficaciteit afnemen, wat men kan voorkomen door de dosis opnieuw
lichtjes te verhogen. Patiënten moeten hun dagelijkse dosis consequent blijven innemen. Twee tot drie
weken na het begin van de behandeling moet de serumconcentratie van carbamazepine gemeten
worden en dit wordt drie maanden later nog eens herhaald (Canavero en Bonicalzi, 2006).
Bijwerkingen die kunnen optreden bij het gebruik van carbamazepine zijn duizeligheid,
visusstoornissen, misselijkheid, allergische huidreacties en sufheid (Bakker et al., 2014). Ook
interacties met andere geneesmiddelen zoals warfarine (Jorns en Zakrzewska, 2007),
dextropropoxyphene en erythromycine (Canavero en Bonicalzi, 2006) worden beschreven.
Gomez-Arguelles et al. (2008) onderzochten de efficaciteit van oxcarbazepine bij patiënten die niet
goed reageerden op het gebruik van carbamazepine. Zo beschreven ze enkele voordelen van het
gebruik van oxcarbazepine ten opzichte van carbamazepine: monitoring van bloedparameters is niet
vereist, er zijn minder interacties met andere geneesmiddelen, er is geen auto-inductie van
metabolisme, de efficaciteit is vergelijkbaar, oxcarbazepine heeft een betere tolerantie en minder
6
bijwerkingen en het moet slechts tweemaal daags ingenomen worden. Enkel het ontstaan van
hyponatriëmie werd vaker gezien als bijwerking van oxcarbazepine dan carbamazepine. Dit alles
maakt dat oxcarbazepine als een goed alternatief kan worden gezien wanneer een behandeling met
carbamazepine niet effectief is.
1.1.2. Baclofen
Een alternatief geneesmiddel voor de initiële medicamenteuze behandeling van trigeminusneuralgie is
baclofen. Het is even effectief als carbamazepine en wordt vaak beter getolereerd (Scrivani et al.,
2005).
Baclofen is een -amino-boterzuur (GABA) analoog dat inwerkt op de GABA-B receptoren en zo de
excitatorische transmissie onderdrukt en de segmentale inhibitie faciliteert in de nucleus van de N.
trigeminus. Het heeft een korte halfwaardetijd en moet dus in frequente, kleine dosissen ingenomen
worden. Net zoals bij carbamazepine en oxcarbazepine moet er gestart worden met een lage dosis,
die langzaam verhoogd wordt tot de gewenste effecten bereikt worden of tot neveneffecten optreden.
Baclofen ondergaat geen metabolisatie in de lever en de excretie gebeurt voornamelijk renaal.
Daarom moet de dosis verlaagd worden bij patiënten met nierinsufficiëntie. Wanneer men de dosis
van dit geneesmiddel wil afbouwen, moet dit gradueel gebeuren om ontwenningsverschijnselen zoals
verwarring, hallucinaties en toevallen te voorkomen. Mogelijke bijwerkingen zijn zwakte, slaperigheid,
duizeligheid en gastro-intestinaal ongemak. Indien een monotherapie met baclofen niet voldoende
effectief is, kan het geneesmiddel ook gecombineerd worden met carbamazepine of met phenytoïne
(Canavero en Bonicalzi, 2006).
1.1.3. Lamotrigine
Lamotrigine stabiliseert de geïnactiveerde conformatie van de natriumkanalen waardoor de
prikkeloverdracht in de zenuwen daalt. Ook de vrijstelling van glutamaat wordt hierdoor onderdrukt. Dit
is een excitatorische neurotransmitter die een rol speelt in het ontstaan van chronische pijn
(Zakrzewska et al., 1997). Mogelijke bijwerkingen van lamotrigine zijn duizeligheid, hoofdpijn,
misselijkheid, constipatie en huiduitslag (Canavero en Bonicalzi, 2006). Shaikh et al. (2006)
onderzochten de efficaciteit en de veiligheid van lamotrigine in vergelijking met carbamazepine en
stelden vast dat lamotrigine algemeen een effectievere en veiligere therapie is voor
trigeminusneuralgie dan carbamazepine. Het vormt dus een goed alternatief bij patiënten die niet
goed reageren op carbamazepine.
1.1.4. Phenytoïne en fosphenytoïne
Phenytoïne heeft hetzelfde werkingsmechanisme als carbamazepine, namelijk het blokkeren van de
natriumkanalen. Het is effectief bij 60% van de patiënten, maar tachyphylaxie kan op korte tijd
optreden waardoor na twee jaar slechts bij 30% van de patiënten een positief effect wordt vastgesteld.
De bijwerkingen van phenytoïne gelijken op deze van carbamazepine, namelijk slaperigheid, ataxie,
7
duizeligheid, nystagmus, huiduitslag,… en treden op bij 5 tot 10% van de patiënten. Er wordt
aangeraden om geregeld de serumconcentraties en de leverfunctie te bepalen. Wanneer een
allergische huidreactie optreedt, moet onmiddellijk gestopt worden met de therapie (Canavero en
Bonicalzi, 2006).
Phenytoïne wordt ook gebruikt bij de behandeling van patiënten met een acute crisis van
trigeminusneuralgie. Hierbij kan de aanval dagen tot weken duren en de pijn kan zo intens zijn dat de
patiënt niet meer in staat is om te spreken en uitgedroogd raakt omdat elke poging tot spreken of eten
of drinken een nieuwe aanval kan uitlokken. Daarom moet de pijn zo snel mogelijk onder controle
gebracht worden. Dit gebeurt door de intraveneuze toediening van phenytoïne of van fosphenytoïne,
een wateroplosbaar fosfaatester van phenytoïne (Cheshire, 2001).
1.1.5. Topiramaat
Domingues et al. (2007) onderzochten de effectiviteit van topiramaat bij patiënten met
trigeminusneuralgie. Zoals de meeste andere anti-epileptica blokkeert het de natriumkanalen,
interageert het met de GABA-A receptoren en blokkeert het op een selectieve wijze de
glutamaatreceptoren. Bij 75% van de patiënten trad er een volledige of matige verbetering op. Er werd
ook vastgesteld dat topiramaat in relatief kleine dosissen kan worden toegediend. Bijwerkingen die
kunnen optreden zijn duizeligheid, slaperigheid en gewichtsverlies.
1.1.6. Gabapentine
In tegenstelling tot de vorige geneesmiddelen, werkt gabapentine niet in op de natriumkanalen. Dit
betekent dat het geen directe reductie van ectopische impulsen in het ganglion trigeminale
teweegbrengt, maar eerder de transmissie of inhibitie van pijnprikkels ter hoogte van het centrale
zenuwstelsel beïnvloedt. Hiervoor interageert gabapentine met de subunit van de calciumkanalen
en verhoogt het de concentratie, en mogelijk ook de synthese, van GABA in de hersenen. Dankzij dit
werkingsmechanisme wordt gabapentine beschouwd als een belangrijk geneesmiddel voor de
behandeling van neuropathische pijn. Gabapentine wordt niet gemetaboliseerd of gebonden aan
serumproteïnes en interacties met andere geneesmiddelen zijn zeer zeldzaam. Bijwerkingen zijn ook
gering en meestal mild en bestaan uit duizeligheid, slaperigheid, verwarring, ataxie en perifeer
oedeem (Cheshire, 2002).
1.1.7. Andere geneesmiddelen
Natrium valproaat, clonazepam, felbamaat en pimozide worden ook beschreven als mogelijke
geneesmiddelen voor de behandeling van trigeminusneuralgie. Het aantal gepubliceerde klinische
studies over deze producten is echter gering en wegens de vele bijwerkingen worden ze niet vaak
gebruikt. Ook intraveneuze anesthetica zoals lidocaïne en bupivacaïne kunnen aangewend worden
om acute aanvallen te behandelen (Canavero en Bonicalzi, 2006).
8
1.2. CHIRURGISCHE BEHANDELING
Indien de medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft, of wanneer er te veel bijwerkingen
optreden, wordt vaak overgestapt op een chirurgische behandeling van de patiënt. Er bestaan
hiervoor verschillende methoden en de keuze wordt gemaakt op basis van de intensiteit van de
klachten, de leeftijd van de patiënt en de eventuele comorbiditeit (Bakker et al., 2014).
1.2.1. Percutane technieken
Er bestaan verschillende percutane technieken waarbij gedeeltelijke en gecontroleerde schade wordt
aangebracht aan de wortel van de N. trigeminus met het doel om de pijn te verlichten. Dit kan
uitgevoerd worden bij alle vormen van trigeminusneuralgie, ongeacht de oorzaak. De zenuw kan
beschadigd worden door hitte (radiofrequente thermocoagulatie), chemisch (glycerol rhizolyse) of
mechanisch (balloncompressie). Bij al deze technieken wordt het ganglion trigeminale bereikt via het
foramen ovale en wordt gebruik gemaakt van een percutane naald (Zakrzewska en Linskey, 2014).
1.2.1.1. Radiofrequente thermocoagulatie
Radiofrequente thermocoagulatie (Fig. 1), ook wel de Sweet-procedure genoemd, is de meest
frequent toegepaste invasieve methode voor de behandeling van trigeminusneuralgie (Koopman et
al., 2011). De ingreep wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie van de patiënt. Op 3 cm lateraal
van de mondhoek wordt met een radiofrequente naald doorheen de huid het foramen ovale
opgezocht. Wanneer de naald zich in het foramen ovale bevindt, kan de uitvloei van cerebrospinaal
vocht voorkomen en moet de naald even teruggetrokken worden. Door middel van een elektrode
wordt de zenuw gestimuleerd om de pijnrespons van de patiënt na te gaan. Daarna wordt een laesie
gemaakt ter hoogte van de zenuw door de top van de elektrode te verhitten tot 70°C en aan te houden
gedurende zeven seconden. Telkens wanneer een laesie wordt gemaakt, wordt de patiënt terug
wakker gemaakt en wordt opnieuw getest of er een pijnprikkel ontstaat na stimulatie van de zenuw.
Op deze manier worden laesies gemaakt tot de pijn verdwenen is (Nanjappa et al., 2013).
Figuur 1: De radiofrequente thermocoagulatie of Sweet-procedure. Via een
percutane procedure wordt een kleine beschadiging van de N. trigeminus
teweeggebracht in het ganglion trigeminale. (Uit Bakker et al., 2014).
9
De bijwerkingen en complicaties van deze techniek zijn afhankelijk van de grootte van de
aangebrachte laesie. Relatief vaak komen gebieden met hypesthesie voor. De incidentie van
dysesthesie bedraagt gemiddeld 4% (Cheng et al., 2014) en die van anaesthesia dolorosa 0,8-2%. Dit
laatste is een spontane pijn aan een gevoelloos deel van de huid (Tatli et al., 2008).
Kanpolat et al. (2001) meldden een acute vermindering van de pijn bij 97% van de patiënten na
radiofrequente behandeling. Na vijf jaar was nog bijna 60% van de patiënten pijnvrij en na 15 jaar
40%. Het effect van de behandeling neemt dus af op lange termijn. Een repetitieve behandeling kan
dan uitkomst bieden.
1.2.1.2. Glycerol rhizolyse
Glycerol rhizolyse wordt uitgevoerd onder fluoroscopische begeleiding. De patiënt ondergaat een
lokale anesthesie en milde sedatie. Met een naald wordt via het foramen ovale de N. trigeminus
opgezocht. Dan wordt aan de patiënt gevraagd of deze de typische neuropathische pijn voelt.
Wanneer dit het geval is, wordt een lage testdosis van een neurotoxische substantie, zoals glycerol,
geïnjecteerd, waarna stap voor stap bijkomend lage dosissen geïnjecteerd worden. De patiënt ervaart
dit als een tinteling of een brandend gevoel van de aangetaste delen van de zenuw (Brown, 2003).
Deze ingreep is initieel effectief bij 80% van de patiënten maar de resultaten op lange termijn zijn zeer
variabel. Fujimaki et al. (1990) stelden vast dat na 54 maanden 72% van de patiënten terug
symptomen vertoonden. Ook de complicaties die gepaard gingen met de ingreep waren significant
hoog: vooral hypesthesie van het aangezicht, dysesthesie en enkele gevallen van anaesthesia
dolorosa werden waargenomen.
1.2.1.3. Balloncompressie
Deze techniek wordt onder algemene anesthesie en met fluoroscopische controle uitgevoerd. Een
naald wordt via percutane weg ingevoerd in het foramen ovale. Dan wordt een ballonkatheter
doorheen de naald gevoerd tot in de ruimte van Meckel. De ballon wordt langzaam gevuld met
contraststof totdat de hele ruimte is ingenomen en een compressie van het ganglion trigeminale
optreedt. De duur van deze compressie varieert van één tot zes minuten (Brown, 2003).
Ook deze techniek kent enkele bijwerkingen. Deze zijn echter meestal van voorbijgaande aard. Bij
10% van de patiënten treedt zwakte van de M. masseter op door trauma aan het motorische gedeelte
van de N. trigeminus. Ook hypesthesie en dysesthesie komen voor maar verdwijnen meestal na 6-12
maanden. Oorsuizingen als gevolg van de parese van de M. tensor tympani is een derde vaak
voorkomende bijwerking. Een groot voordeel van deze techniek echter is het slechts uitzonderlijk
voorkomen van keratitis, veroorzaakt door een anesthesie van de cornea, en de afwezigheid van
anaesthesia dolorosa. Dit zijn complicaties die bij de andere percutane technieken wel kunnen
voorkomen.
Vanwege het grote postoperatieve succes (91%) en het langdurig wegblijven van de pijn (62%) kan
balloncompressie beschouwd worden als een effectieve en veilige procedure bij patiënten van alle
leeftijden. Toch stelt men vast dat vooral patiënten waarbij het V1-gebied (ter hoogte van de ogen en
10
de frontaalstreek) is aangetast, oude patiënten, patiënten in slechte algemene toestand en patiënten
met zeer erge pijn die niet kunnen meewerken tijdens de ingreep het meest gebaat zijn bij deze
techniek (Abdennebi en Guenane, 2014).
1.2.2. Microvasculaire decompressie
Microvasculaire decompressie is een meer complexe en invasieve therapie. Het grote voordeel is
echter wel dat deze techniek rechtstreeks een mogelijke oorzaak (compressie van de zenuw) van de
aandoening behandelt, met een minimale schade aan de sensorische zenuwvezels (Scrivani et al.,
2005). Bijgevolg is deze techniek het meest effectief bij patiënten die lijden aan primaire of klassieke
trigeminusneuralgie. Door middel van MRI kan deze diagnose gesteld worden (Zakrzewska en
Coakham, 2012).
De patiënt wordt onder algemene anesthesie gebracht en in laterale decubitus geplaatst. Een verticale
lineaire incisie wordt gemaakt achter het oor langsheen de haarlijn. Een craniectomie van 2,5 cm
diameter wordt uitgevoerd in de achterste fossa. Cerebrospinaal vocht wordt gedraineerd om de druk
ter hoogte van het cerebellum te verlagen zodat er geen retractie moet worden uitgevoerd. De
intracraniale dissectie start laterocerebellair. Nadat de arachnoïdale membraan rond de zenuw
geopend is, kunnen de bloedvaten die contact maken met de zenuw geïdentificeerd worden. De
comprimerende arterie en/of vene wordt losgemaakt en een klein stukje teflon wordt tussen het
bloedvat en de zenuw gefixeerd (Fig. 2) (Zhong et al., 2012).
Sindou et al. (2007) onderzochten de efficaciteit van microvasculaire decompressie op lange termijn
en stelden vast dat na één jaar 91% van de patiënten pijnvrij bleven en na 15 jaar waren nog steeds
ongeveer 75% van de patiënten pijnvrij. Op lange termijn is deze techniek dan ook superieur aan
andere chirurgische technieken. In tegenstelling tot de percutane technieken wordt bij microvasculaire
Figuur 2: (A) De meest voorkomende posities van comprimerende arteries en venen. (B) Een stukje teflon wordt tussen het bloedvat en de zenuw geplaatst om contact tussen beide te vermijden. (Uit Cohen-Gadol, 2011)
11
decompressie geen schade toegebracht aan de zenuw waardoor het risico op hypesthesie van het
aangezicht laag is. Complicaties zoals liquorlekkage, hydrocefalie en hersenzenuwletsels komen voor
in 3-5% van de gevallen. Ernstigere complicaties zoals een intracraniale bloeding, hersenstaminfarct
of cerebellair infarct treden op bij 0,4-1% van de patiënten. Het mortaliteitsrisico is 0,3%. Wanneer
pijnaanvallen op lange termijn toch terugkomen, kan men overwegen om de operatie te herhalen. Ook
na eerdere neurodestructieve technieken kan microvasculaire decompressie zonder verhoogd risico
toegepast worden (Bakker et al., 2014).
1.2.3. Radiochirurgie (Gamma Knife)
Bij de radiochirurgische behandeling van trigeminusneuralgie wordt de N. trigeminus dicht bij de
intredeplaats in de hersenstam bestraald met een hoge dosis radioactieve straling. Over het exacte
werkingsmechanisme bestaat nog onduidelijkheid. Gorgulho (2012) stelt dat de bestraling langzame
chemische reacties uitlokt, die na verloop van tijd ionkanalen blokkeren en daarmee de
signaaloverdracht moduleren.
Wanneer men een patiënt gaat bestralen, moet er eerst een MRI-scan uitgevoerd worden om het
precieze verloop van de N. trigeminus te lokaliseren. Daarna bestraalt men het cisternale deel van de
zenuw, zo dicht mogelijk bij de intredeplaats in de hersenstam. Men gebruikt hiervoor een dosis van
70-90 Gy. Om er voor te zorgen dat omliggende structuren slechts een relatief lage dosis straling
ontvangen, gebruikt men bestralingsbundels van veel verschillende richtingen. Het gebruik van
beeldvormende technieken tijdens de behandeling maakt dat een invasief fixatieframe overbodig is
waardoor de behandeling patiëntvriendelijker wordt (Chen et al., 2010).
Bij 75-85% van de patiënten vermindert de pijn na radiochirurgische behandeling en gemiddeld duurt
het vier tot zes weken voordat een klinische respons waarneembaar is. Bij meer dan de helft van de
patiënten is de duur van de respons langer dan vijf jaar. Bij recidiverende klachten is een tweede
behandeling mogelijk, maar de effectiviteit is lager en er is meer risico op zenuwschade. Een
mogelijke bijwerking is hypesthesie van het gelaat en de cornea als gevolg van schade aan de N.
trigeminus en komt voor bij 10% van de behandelde patiënten (Verheul et al., 2010).
1.2.4. Perifere technieken
Perifere technieken kunnen worden toegepast wanneer de medicamenteuze behandeling faalt en de
patiënt niet bereid is een grote operatie te ondergaan, of wanneer hij in een slechte medische
toestand verkeert. Technieken die kunnen gebruikt worden zijn cryotherapie, perifere neurectomie en
alcohol blocks.
Cryotherapie is een chirurgische techniek waarbij één of meerdere perifere takken van de N.
trigeminus worden bevroren door middel van een cryoprobe tot een temperatuur van -140°C. De
patiënt wordt hiervoor gesedeerd en een lokale anesthesie wordt toegepast. De te bevriezen
zenuwtakken worden blootgesteld via intra-orale benadering. Deze behandeling wordt goed
getolereerd door de meeste patiënten. De resultaten zijn echter matig. De behandeling moet vaak
12
meerdere keren uitgevoerd worden om tot een goede pijnbestrijding te komen (Zakrzewska en Nally,
1988).
Perifere neurectomie is een eenvoudige techniek met slechts weinig complicaties en wordt vooral
toegepast bij oudere patiënten en patiënten die eerder behandeld zijn door middel van radiofrequente
thermocoagulatie, maar waarbij de symptomen zijn teruggekeerd. Supraorbitale neurectomie wordt
uitgevoerd doorheen een incisie in de wenkbrauw, infraorbitale neurectomie gebeurt doorheen een
intra-orale incisie in de labiogingivale groeve. Wanneer patiënten enkel deze neurectomie ondergaan,
treden de symptomen bij 40% van de gevallen opnieuw op na twee jaar. Dit is het gevolg van een
regeneratie van de zenuw. Bij patiënten die voorheen radiofrequente thermocoagulatie hebben
ondergaan, is deze techniek efficiënter (Murali en Rovit, 1996).
Alcohol blocks werden al toegepast sinds het begin van de vorige eeuw. Injecties van alcohol worden
direct in de zenuw toegediend. Dit is zeer pijnlijk en veroorzaakt het ontstaan van lokaal oedeem. Ook
andere complicaties, zoals oogproblemen en dysesthesie, komen geregeld voor. Wegens het relatief
hoge risico op complicaties en het gebrek aan goede resultaten, wordt deze techniek nu nog slechts
weinig toegepast (Nurmikko en Eldridge, 2001).
1.2.5. Transcutane elektrische zenuwstimulatie
Transcutane elektrische zenuwstimulatie is een minimaal invasieve neuromodulerende therapie die
ook kan gebruikt worden bij de behandeling van trigeminusgemedieerde neuropathische pijn.
Voornamelijk patiënten die lijden aan neuropathische pijn secundair aan ingrijpende chirurgie en/of
radiotherapie voor de behandeling van tumoren ter hoogte van het hoofd en de nek komen hiervoor in
aanmerking. Ook bij andere vormen van chronische pijn zoals rugpijn, hoofdpijn, diabetische
neuropathie, postherpetische neuralgie, ischias en chronische cervicale pijn kan deze therapie goede
resultaten opleveren (Raphael et al., 2011). Het werkingsmechanisme van deze techniek zou berusten
op een verlaging van de drempelwaarde van de gestimuleerde zenuw (Zoppi et al., 1981). Yameen et
al. (2011) onderzochten de efficaciteit van deze behandelingsmethode bij 31 patiënten die leden aan
trigeminusneuralgie en refractair waren aan of slechts gedeeltelijk reageerden op medicamenteuze
therapie. Er werd een elektrode juist voor het oor geplaatst en een andere elektrode op het uiteinde
van de zenuw die gestimuleerd moest worden. Men gebruikte hierbij een frequentie van 250 Hertz en
een pulse van 120gedurende 30 minuten. De therapie werd dagelijks uitgevoerd over een periode
van drie weken. Een positieve respons werd vastgesteld bij 26 van de 31 patiënten.
Een andere studie, waarin 30 patiënten gedurende 20 tot 40 dagen behandeld werden door middel
van transcutane elektrische zenuwstimulatie, leverde gelijkaardige resultaten op. De patiënten werden
geëvalueerd op één maand en drie maanden na de therapie. Een duidelijke vermindering in pijn werd
vastgesteld en er waren geen bijwerkingen. Dit maakt van transcutane elektrische zenuwstimulatie
een effectieve en veilige techniek. Een langere opvolging van de patiënten is echter nodig om de
resultaten op langere termijn te kunnen bepalen (Singla et al., 2011).
13
1.2.6. Adipose-derived stem cells
Omwille van de vele bijwerkingen en de soms teleurstellende resultaten van zowel de
medicamenteuze als de chirurgische methoden om trigeminusneuralgie te behandelen, is er nog
steeds een dringende vraag naar nieuwe therapeutische methoden. Collet et al. (2013) beschreven
het gebruik van ‘Adipose-derived stem cells’ bij patiënten met trigeminusneuralgie. Vetweefsel wordt
vaak gebruikt bij de reconstructieve chirurgie van het aangezicht. Het is opgebouwd uit adipocyten,
collageenvezels, stromacellen, neurovasculaire structuren en stamcellen. De pijn die optreedt bij
trigeminusneuralgie, wordt veroorzaakt door een demyelinisatie van de N. trigeminus. Door het
injecteren van een vetweefselgreffe met een hoog aantal stamcellen, kan een remyelinisatie of
regeneratie van de zenuw optreden. In de studie van Collet et al. (2013) werd een 60-jarige patiënt
met succes behandeld door middel van deze stamcellen. Verder onderzoek is dus aangewezen om te
bepalen of dit in de toekomst al dan niet een effectieve therapie voor trigeminusneuralgie kan vormen.
14
2. BEHANDELING VAN TRIGEMINUSNEURALGIE BIJ HET PAARD
Aangezien de etiologie van headshaking bij de meeste paarden onbekend is, is de behandeling meer
gericht op het management van de aandoening dan op het genezen ervan. Het frequent falen van
vele behandelingen kan verklaard worden door het feit dat ze geen effect hebben op het corrigeren
van de abnormale neurofysiologie van de N. trigeminus. Bij sommige paarden kunnen de symptomen
spontaan verdwijnen. Men kan dus aannemen dat de afwijkende activiteit van de N. trigeminus
reversibel is. Toekomstige behandelingsmethoden die hierop kunnen inwerken, zullen waarschijnlijk
meer succesvol zijn (Pickles et al., 2014).
Net zoals bij de mens kan ook bij het paard een onderscheid gemaakt worden tussen niet-invasieve
en invasieve behandelingsmethoden.
2.1. NIET-INVASIEVE BEHANDELING
2.1.1. Neusnet en masker
Het gebruik van een neusnetje (Fig. 3) is één van de meest
succesvolle behandelingsmethoden bij paarden die lijden aan
headshaking. Ongeveer 75% van de eigenaars stelden een
positief effect vast bij het gebruik van een netje dat ofwel de
mond en de boven- en onderlip bedekt, ofwel enkel de
neusgaten en de bovenlip. Een verbetering van 50% of meer
werd waargenomen door 2/3 van de eigenaars en een
verbetering van 70% of meer werd waargenomen door 1/3 van
de eigenaars. Het grootste succes wordt bekomen wanneer het
neusnetje gebruikt wordt in de vroege stadia van de
aandoening, en bij paarden die ouder zijn dan 10 jaar wordt
minder verbetering van de symptomen vastgesteld (Mills en
Taylor, 2003).
Het mechanisme waardoor neusnetjes deze positieve effecten
veroorzaken is niet gekend. De continue aanwezigheid van het
netje zou een inhibitie of een adaptatie van de receptoren ter hoogte van het contactgebied
veroorzaken (Mills et al., 2002).
Hoofdmaskers zijn even effectief als neusnetjes en vooral paarden die lijden aan ‘photic’ headshaking
hebben baat bij vliegenmaskers met UV-werende werking (Madigan et al., 1995).
Figuur 3: Een neusnetje dat de
neusgaten en de bovenlip bedekt kan een aanzienlijke vermindering van de symptomen veroorzaken. (Uit Mills en Taylor, 2003)
15
2.1.2. Contactlenzen
Bij paarden met ‘photic’ headshaking speelt vooral de stimulatie van de N. trigeminus door fel licht een
belangrijke rol. Bijgevolg kan het gebruik van contactlenzen hier een mogelijke oplossing voor
betekenen. Madigan et al. (1995) toonden goede resultaten aan met het gebruik ervan. Newton et al.
(2000) stelden echter een zeer beperkt effect vast.
2.1.3. Cyproheptadine
Cyproheptadine is een eerste generatie antihistaminicum met bijkomende anticholinerge,
antiserotonerge, calcium kanaal blokkerende en lokale anesthetische activiteit (Lowe et al., 1981). Dit
geneesmiddel wordt gebruikt om vasculaire hoofdpijn bij de mens te behandelen. Er zijn geen
beschikbare data over de biobeschikbaarheid en farmacokinetica van cyproheptadine bij paarden
(Pickles et al., 2014). Studies over de behandeling van headshaking met cyproheptadine zijn
tegenstrijdig. Newton et al. (2000) stelden geen verbetering vast bij het gebruik van enkel
cyproheptadine. Madigan en Bell (2001) daarentegen meldden dat 70% van 61 paarden met
headshaking in de VS, die tweemaal daags behandeld werden met 0,3 mg/kg oraal toegediende
cyproheptadine, een matige tot zeer goede verbetering van de symptomen kenden binnen één week
na het begin van de behandeling. Enkele dagen na het stopzetten van de behandeling keerden de
symptomen terug. In een meer recente, internationale studie van meer dan 100 paarden werd
vastgesteld dat het gebruik van cyproheptadine resulteerde in een reductie van symptomen bij 48%
van de paarden. Bijwerkingen van dit geneesmiddel zijn lethargie, slaperigheid en anorexie. Deze
werden gerapporteerd bij 50% van de paarden (Pickles et al., 2014).
2.1.4. Carbamazepine
Carbamazepine, het eerste keuze geneesmiddel bij de behandeling van trigeminusneuralgie bij de
mens, kan ook bij het paard gebruikt worden bij de behandeling van headshaking. Newton et al.
(2000) stelden bij 88% van de paarden een vermindering van symptomen vast wanneer
carbamazepine gebruikt werd in combinatie met cyproheptadine. Het aantal paarden dat behandeld
werd in deze studie was echter laag.
2.1.5. Antihistaminica
Antihistaminica kunnen soms goede resultaten geven bij de behandeling van headshaking, hoewel de
respons variabel is. Madigan en Bell (2001) stelden vast dat slechts één van de 16 paarden met
symptomen van headshaking reageerde op een therapie met antihistaminica. In een meer recente
studie over het gebruik van antihistaminica bij de behandeling van headshaking rapporteerde men een
vermindering van symptomen bij 12 van de 36 patiënten. De keuze van antihistaminicum bleek geen
effect te hebben op de uitkomst van de resultaten. Lichte slaperigheid is een bijwerking die werd
vastgesteld bij verschillende paarden in deze studie (Pickles et al., 2014).
16
2.1.6. Gonadotrofine-releasing hormoon vaccin
Studies hebben aangetoond dat headshaking vaak seizoensgebonden is en dat ruinen vaker
aangetast zijn dan merries. Ruinen en hengsten vertonen in het voorjaar een centraal gemedieerde
stijging van gonadotrofines, maar aangezien ruinen een gebrek hebben aan testosteron en inhibine, is
er geen negatieve feedback op de productie van die gonadotrofines. Hierdoor kan men
veronderstellen dat een seizoensgebonden, gonadotrofine gemedieerde wijziging in de neurochemie
van de N. trigeminus een mogelijke oorzaak van headshaking zou kunnen zijn. Langdurig verhoogde
concentraties van gonadotrofines zouden namelijk een instabiliteit van het ganglion trigeminale
kunnen veroorzaken, wat resulteert in neuropathische pijn. Om deze hypothese te testen werd een
gonadotrofine-releasing hormoon vaccin gebruikt bij verschillende paarden met headshaking. Hoewel
het vaccin succesvol was in het verlagen van de serumconcentratie van gonadotrofine, was er geen
duidelijk effect waarneembaar op de symptomen van headshaking. Enkel een subjectieve verbetering
van de symptomen werd waargenomen door sommige eigenaars (Pickles et al., 2011).
2.1.7. Fluphenazine
Fluphenazine is een antipsychotisch geneesmiddel dat de centrale dopamine receptoren blokkeert. Bij
7/16 paarden werd een positief effect vastgesteld (Pickles et al., 2014). Men moet echter voorzichtig
zijn met dit geneesmiddel aangezien ernstige extrapyramidale effecten werden gemeld bij sommige
paarden (Baird et al., 2006).
2.1.8. Phenobarbitone
Phenobarbitone werd met een zeker succes gebruikt om zeer ernstige gevallen van headshaking te
behandelen wanneer het paard er zeer slecht aan toe was. Lichte sedatie is een vaak voorkomend
effect van deze behandeling (Aleman et al., 2014).
2.1.9. Gabapentine
Bij de mens wordt gabapentine met succes gebruikt voor de behandeling van neuropathische pijn.
Ook bij het paard zou dit geneesmiddel kunnen zorgen voor een analgesie in het geval van laminitis,
en neuropathische of chronische pijntoestanden. Het gebruik van gabapentine werd beschreven bij
een drachtige merrie met een post-operatieve beschadiging van de N. femoralis van het linker
achterbeen. Wegens het gebrek aan respons tegenover conventionele pijnmedicatie stelde men de
diagnose van neuropathische pijn. Daarom werd een behandeling met gabapentine gestart. Deze
werd zes dagen aangehouden waarna de merrie geen symptomen meer vertoonde van
neuropathische pijn (Davis et al., 2007). Dutton et al. (2009) beschreven het gebruik van gabapentine
bij een paard met chronische laminitis. De pijn die ontstaat in de hoeven van hoefbevangen paarden
zou namelijk van neuropathische oorsprong zijn (Jones et al., 2007). Het gebruik van gabapentine in
de behandeling van headshaking kent echter een variabel succes. Het gebruik wordt af en toe
vermeld maar er zijn geen objectieve data beschikbaar om te oordelen over de efficaciteit van de
17
behandeling. De orale biobeschikbaarheid bij het paard is relatief laag (16%). Verder onderzoek is
nodig om de efficaciteit van het gebruik van gabapentine bij paarden vast te stellen en de juiste dosis,
gebaseerd op de biobeschikbaarheid, te bepalen (Terry et al., 2010).
2.1.10. Corticosteroïden
Bij labo experimenten met ratten ontdekte men dat een behandeling met dexamethasone de
symptomen van neuropathische pijn kan doen afnemen (Han et al., 2010). Tomlinson et al. (2013)
onderzochten of een intermitterende behandeling met hoge dosissen dexamethasone bij paarden zou
leiden tot een zelfde effect. 20 paarden met idiopathische headshaking werden ingedeeld in een
behandelingsgroep die behandeld werden met dexamethasone per os, en een controlegroep die enkel
een placebo toegediend kregen. 12 paarden voltooiden het volledige onderzoek. Er was echter geen
significant verschil tussen de behandelingsgroep en de controlegroep.
Meer recent werd in een andere studie door ongeveer de helft van 31 eigenaars van paarden met
headshaking een verbetering van de symptomen gerapporteerd na een orale of intramusculaire
behandeling met corticosteroïden. Deze resultaten moeten echter voorzichtig geïnterpreteerd worden
aangezien een placebo effect niet kan uitgesloten worden (Pickles et al., 2014).
2.1.11. Natriumcromoglicaat oogdruppels
Natriumcromoglicaat stabiliseert de mastcelmembranen waardoor de vrijstelling van histamine en
andere mediatoren verhinderd wordt. Het wordt bij paarden onder andere gebruikt bij de behandeling
van RAO (recurrent airway obstruction) door inhalatie via de neus. Drie paarden met symptomen van
seizoensgebonden headshaking werden met succes behandeld met natriumcromoglicaat
oogdruppels. Deze paarden vertoonden ook uitgesproken traanproductie en fotofobie. Dit wijst er op
dat de etiologie van headshaking bij deze paarden waarschijnlijk van allergische aard was, hoewel ze
voordien al zonder succes behandeld werden met topicale dexamethasone (Stalin et al., 2008).
2.1.12. Melatonine
Melatonine is een hormoon dat gesecreteerd wordt door de pijnappelklier en speelt een belangrijke rol
bij de voortplanting van dieren, voornamelijk waar deze uitgesproken seizoensgebonden is
(Srinivasan et al., 2009). Het speelt ook een rol in de modulatie van pijn, waaronder neuropathische
pijn. Er bevinden zich namelijk melatonine receptoren in het trigeminaal ganglion en de trigeminale
nucleus van zoogdieren (Ambriz-Tututi et al., 2009). Bij sommige paarden met seizoensgebonden
headshaking heeft een behandeling met melatonine geleid tot een verbetering van de symptomen
door de manipulatie van de fotoperiode. De therapie kent het meeste succes wanneer deze gestart
wordt voor het begin van de lente. De dosis moet vanaf dan dagelijks toegediend worden om 17 uur.
Bij sommige paarden moet de behandeling het hele jaar door aangehouden worden, terwijl bij andere
paarden de therapie kan gestopt worden gedurende enkele wintermaanden. Ongeveer 40% van de
18
behandelde paarden verliest de wintervacht niet ten gevolge van de manipulatie van de fotoperiode en
moet geschoren worden (Pickles et al., 2014).
2.1.13. Voedingssupplementen
Uit een vragenlijst bij de eigenaars van 245 paarden met headshaking, bleek dat ruim 40% van de
paarden behandeld werd met voedingssupplementen, voornamelijk kruiden die het immuunsysteem
en de respiratoire functie verbeterden. Bij ongeveer 30% van de behandelde paarden werd een
positief effect vastgesteld (Mills et al., 2002). Uit een gerandomiseerde, geblindeerde, crossover studie
bij 32 paarden bleek echter dat het gebruik van een voedingssupplement geen enkel effect had op de
symptomen van headshaking. Het supplement bevatte gebrand magnesiet, producten van knollen,
wortels en kruiden, methylsulfonylmethaan en glutamine peptide. In deze studie werd ook gebruik
gemaakt van een placebo. De eigenaars van de paarden zagen zowel een verbetering in symptomen
bij het gebruik van de voedingssupplementen als bij het gebruik van placebo. Dit benadrukt dat men
bij een subjectieve beoordeling door de eigenaars de resultaten voorzichtig moet interpreteren (Talbot
et al., 2013).
2.1.14. Magnesium
Magnesium verhoogt de drempelwaarde voor zenuwstimulatie waardoor een verhoogde stimulus
vereist is voor de depolarisatie van de zenuwcellen (Fawcett et al., 1999). Volgens Aleman et al.
(2013) ligt de etiologie van headshaking bij de verlaagde drempelwaarde voor activatie van de N.
trigeminus. Hieruit blijkt dat magnesium een goede therapie zou kunnen zijn voor paarden met
headshaking. Optimale serumconcentraties van magnesium zijn echter niet gekend. Ongeveer 40%
van 58 eigenaars stelden een positief effect vast bij een dagelijkse orale supplementatie met 10-20
gram magnesium (Pickles et al., 2014).
2.1.15. Alternatieve therapie
Behandeling van headshaking door middel van acupunctuur of chiropraxie werd geprobeerd door
ongeveer een kwart van de eigenaars die ondervraagd werden door Madigan en Bell (2001).
Desondanks werd in meer dan 90% van de gevallen geen respons waargenomen. Mills et al. (2002)
bestudeerden het effect van homeopathie bij paarden met headshaking. 38% van de ondervraagde
eigenaars van paarden met headshaking hadden hun toevlucht genomen tot deze therapie. Ongeveer
een derde van hen stelde een gedeeltelijke verbetering vast.
19
2.2. INVASIEVE BEHANDELING
2.2.1. Bilaterale infra-orbitale neurectomie
De N. infraorbitalis behoort tot de maxillaire tak van de N. trigeminus. Deze zenuw loopt doorheen het
infraorbitaal kanaal en komt naar buiten ter hoogte van het foramen infraorbitale, waar een splitsing
gebeurt in nasale en labiale takken. De N. infraorbitalis staat in voor de sensorische innervatie van de
ipsilaterale bovenlip en wang, het ipsilaterale neusgat en het tandvlees tot op het niveau van de eerste
maaltanden (Mair, 1999).
Infraorbitale neurectomie wordt al sinds vele jaren aangewezen als behandeling van idiopathische
headshaking bij paarden. De ingreep gebeurt onder algemene anesthesie. De zenuwen worden
ingesneden op de plaats waar ze het infraorbitaal kanaal verlaten en een stukje van 2 cm wordt
geëxciseerd. Daarna worden de zenuwuiteinden behandeld door middel van cryotherapie om het
risico op re-innervatie of neuromavorming zo minimaal mogelijk te houden (Mair en Lane, 1990).
In een studie waarbij 19 paarden met idiopathische headshaking een bilaterale infraorbitale
neurectomie ondergingen, kon men aantonen dat de ingreep effectief was bij zes paarden. Bij drie van
deze zes paarden bleek het succes echter van korte duur te zijn. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat
de symptomen van headshaking vaak seizoensgebonden of intermitterend voorkomen en men dus
pas na een periode van minstens 12 maanden mag vaststellen of de behandeling effectief is of niet.
Een andere mogelijkheid voor het terugkeren van de symptomen is het terug aangroeien van de
zenuw en het terug gevoelig worden van het aangetaste gebied. Bijna alle paarden vertoonden ook
postoperatieve complicaties zoals zelftrauma van de neusgaten en de zijkant van het hoofd. Dit was
echter slechts tijdelijk. Op lange termijn vormt de vorming van neuroma’s de belangrijkste complicatie.
Dit veelvuldig voorkomen van complicaties in combinatie met de lage efficaciteit maakt dat men
voorzichtig moet omspringen met deze behandelingsmethode (Mair, 1999).
2.2.2. Scleroseren van de zenuw
Newton et al. (2000) onderzochten het effect van het bilateraal scleroseren van de achterste
ethmoïdale takken van de N. trigeminus. Bij deze techniek wordt het paard onder algemene
anesthesie en in laterale decubitus gebracht. Het foramen infraorbitale wordt geëxposeerd via een
huidincisie van 3 cm en stompe dissectie met dorsale reflectie van de m. levator nasolabialis. Een
stiletnaald van 20 cm wordt voorzichtig langs het infraorbitaal kanaal ingebracht totdat door af te
meten, of door radiografie en/of fluoroscopie kan bevestigd worden dat het distale uiteinde zich ter
hoogte van het foramen maxillare bevindt. Daarna wordt vijf ml van een 10% fenol in amandelolie
geïnjecteerd en de incisie wordt gesloten. Deze ingreep werd uitgevoerd bij vijf paarden. Bij twee van
deze paarden verdwenen de symptomen van headshaking volledig gedurende een periode van zes
weken. De drie andere paarden vertoonden een verbetering in symptomen van 90% gedurende zes
tot negen maanden. Door het groot aantal recidieven wordt deze techniek niet meer toegepast.
20
2.2.3. Caudale compressie van de infra-orbitale zenuw
Aangezien de etiopathogenese van idiopathische headshaking waarschijnlijk een stoornis is in de
sensorische functie van de N. trigeminus, is het aangewezen om de mate van input ter hoogte van de
zenuw te verminderen om zo de perceptie van pijn te controleren. Neurectomie en scleroseren van de
N. infraorbitalis dragen hiertoe bij maar deze technieken kennen een lage efficaciteit. Daarom
ontwikkelde men een nieuwe techniek die een compressie van de zenuw omvat op een meer caudale
plaats in het infraorbitaal kanaal. Deze
compressie gebeurt door middel van platinum
coils die, door druk uit te oefenen op de
zenuw, resulteren in een degeneratie van de
zenuw. De ingreep gebeurt onder algemene
anesthesie waarbij het paard in laterale
decubitus wordt geplaatst. Via een incisie ter
hoogte van het foramen infraorbitale wordt een
stilet in het infraorbitaal kanaal opgeschoven.
Dit gebeurt onder fluoroscopische begeleiding.
Het infraorbitaal kanaal wordt volledig
opgevuld met coils om maximale druknecrose
van de zenuw te bekomen (Fig. 4).
Deze techniek werd voor het eerst beschreven
door Roberts et al. in 2009. In deze studie ondergingen 24 paarden minstens eenmaal een operatie.
Daarna werden ze gedurende gemiddeld zes maanden opgevolgd door hun eigenaars. Bij 59% van
de paarden werd een positief effect vastgesteld. Door het lage aantal patiënten en de korte duur van
opvolging konden de auteurs geen sluitende conclusies maken. Dezelfde auteurs herhaalden de
studie bij een groter aantal paarden die langere tijd opgevolgd werden (Roberts et al., 2013). Bij 63%
van 57 paarden in deze studie werd een positief effect vastgesteld, maar bij 26% van deze paarden
keerden de symptomen terug tussen de 9 en 30 maanden na de operatie. Bij 32% van de paarden die
geen verbetering vertoonden werd de ingreep herhaald waardoor uiteindelijk een finale succesratio
van 49% werd vastgesteld.
Een vaak voorkomende postoperatieve complicatie in beide studies was het wrijven met de neus, wat
resulteerde in zelftrauma en vaak ook samenging met headshaking in rust. Dit kwam voor bij ongeveer
de helft van de geopereerde paarden en was meestal van voorbijgaande aard. Bij sommige paarden
echter bleven deze symptomen bestaan en werd euthanasie uitgevoerd. Daarom wordt aangeraden
om deze caudale compressie van de zenuw enkel uit te voeren bij paarden die niet gevoelig zijn aan
conservatieve behandelingsmethoden en waarbij euthanasie het enige alternatief is.
Figuur 4: Postoperatieve radiografie waarop de positie van de coils in het infraorbitaal kanaal te zien is. (Uit Roberts et al., 2009)
21
2.2.4. Percutane elektrische zenuwstimulatie
In 2014 werd door dezelfde onderzoeksgroep een nieuwe studie voorgesteld waarin zeven paarden
met trigeminusgemedieerde headshaking werden behandeld door middel van percutane elektrische
zenuwstimulatie (Roberts et al., 2014). Dit is een minimaal invasieve neuromodulerende therapie die
ook bij de mens met succes gebruikt wordt bij de behandeling van trigeminusneuralgie.
De paarden werden gesedeerd en de plaats waar de probe moest worden ingebracht werd
gedesensitiseerd door middel van lokale anesthesie. Een PENS probe werd onder echografische
controle subcutaan opgeschoven, aangrenzend aan de zenuw en rostraal van het foramen
infraorbitale. De zenuw werd gedurende 25 minuten gestimuleerd door middel van wisselende
frequenties. De probe werd verwijderd en de procedure werd herhaald aan de contralaterale zijde. De
behandeling werd drie tot vier keer herhaald, telkens wanneer de symptomen van headshaking
terugkeerden.
Alle paarden konden de ingreep goed verdragen. Drie paarden ontwikkelden een hematoom en bij
twee paarden verergerden de symptomen gedurende drie dagen na de eerste behandeling. Zes
paarden vertoonden een positieve respons op de eerste behandeling, waarbij ze opnieuw konden
bereden worden op hetzelfde niveau als voor het optreden van de symptomen van headshaking. Vijf
van hen bleven positief reageren op verdere behandelingen. De gemiddelde periode waarbinnen de
symptomen terugkeerden bedroeg 3,8 dagen na de eerste behandeling, 2,5 weken na de tweede
behandeling, 15,5 weken na de derde behandeling en 20 weken na de vierde behandeling. Men kan
dus stellen dat deze therapie een veilige, goed getolereerde, minimaal invasieve en herhaalbare optie
is in het management van trigeminusgemedieerde headshaking met het verbeteren van de
symptomen op korte tot middellange termijn. Verder onderzoek is echter nodig om de juiste
afwisseling en sterkte van de spanning en frequentie te bepalen, alsook de duur van de stimulatie en
het interval tussen de verschillende behandelingen (Roberts et al., 2014).
2.2.5. Tracheostomie
Het uitvoeren van een tracheostomie bij paarden met headshaking wordt vaak gezien als een laatste
redmiddel in de behandeling van de aandoening. Hierbij wordt het paard gesedeerd en de regio ter
hoogte van de overgang tussen het proximale en het middelste derde van de ventrale hals wordt
geschoren en ontsmet. Twee ml van een lokaal anestheticum wordt geïnfiltreerd in de subcutane
weefsels en de meest oppervlakkige spierlagen tussen twee kraakbeenringen. Daarna wordt een
verticale incisie van 3 cm gemaakt doorheen de huid en de diepere lagen totdat de mucosa tussen de
twee ringen kan geïdentificeerd worden. Deze wordt dan ook doorgesneden. Er wordt een metalen
tracheostomie tube geplaatst in de opening en de proximale en distale uiteinden van de huidincisie
worden gesloten met twee enkelvoudige hechtingen. De tube moet dagelijks uitgenomen worden om
te reinigen en daarna teruggeplaatst worden (Newton et al., 2000).
In een studie van Newton (2005) werd bij drie op vijf paarden die deze ingreep ondergingen, een
totale verdwijning van de symptomen vastgesteld. Eén paard toonde geen verbetering en werd
geëuthanaseerd en het vijfde paard panikeerde waardoor men genoodzaakt was de tube te
verwijderen.
22
Het effect van een tracheostomie op paarden met headshaking steunt de hypothese dat een
overgevoeligheid of een neuralgie betrokken zou zijn in de etiopathogenese van de aandoening.
Trigger zones die aanwezig zouden zijn in de neusholte worden namelijk gebypassed wanneer een
tracheostomie wordt uitgevoerd (Newton, 2005).
23
BESPREKING
Trigeminusneuralgie is een aandoening die zowel bij de mens als bij het paard nog niet helemaal
begrepen is. Mensen die lijden aan trigeminusneuralgie ervaren dit als een aanvalsgewijze, stekende
pijn in het aangezicht ten gevolge van bepaalde stimuli (MacDonald et al., 2000). Bij paarden spreekt
men van ‘idiopathische headshaking’ wanneer de dieren zonder aanwijsbare oorzaak intermitterend,
plots en onvrijwillig slaan met het hoofd, proesten en wrijven met de neus tegen de grond of de
voorbenen. Meestal is headshaking seizoensgebonden, maar sommige paarden hebben er
gedurende het hele jaar last van (Mair en Lane, 1990).
De behandeling van trigeminusneuralgie is voornamelijk gericht op het corrigeren van de abnormale
neurofysiologie van de N. trigeminus. Hierbij maakt men een onderscheid tussen medicamenteuze of
niet-invasieve therapieën en chirurgische of invasieve therapieën.
De medicamenteuze therapie bestaat voornamelijk uit het gebruik van anticonvulsieve
geneesmiddelen. Bij de mens heeft men de keuze uit meerdere geneesmiddelen maar meestal wordt
gestart met carbamazepine of oxcarbazepine. De efficaciteit van carbamazepine is relatief hoog (75%)
maar neemt wel af na verloop van tijd (Canavero en Bonicalzi, 2006). Ook bij het paard is een
behandeling met carbamazepine mogelijk. In combinatie met cyproheptadine kan dit tot goede
resultaten leiden (Newton et al., 2000). Gabapentine is een belangrijk geneesmiddel voor de
behandeling van neuropathische pijn en kent relatief weinig bijwerkingen (Cheshire, 2002). Zowel bij
de mens als bij het paard wordt het gebruik ervan beschreven in de behandeling van
trigeminusneuralgie, hoewel bij het paard nog geen objectieve data beschikbaar zijn over de
efficaciteit van dit geneesmiddel. Andere geneesmiddelen die bij de mens regelmatig gebruikt worden,
zoals baclofen, lamotrigine, phenytoïne en topiramaat, werden nog niet beschreven als behandeling
van paarden met headshaking. Er zijn echter enkele grote nadelen verbonden aan het gebruik van al
deze geneesmiddelen. Bij veel patiënten keren de symptomen namelijk terug na verloop van tijd en
moet de dosis verhoogd worden. Dit is voornamelijk het geval bij het gebruik van carbamazepine
aangezien dit geneesmiddel zijn eigen metabolisatie induceert en dus sneller afgebroken wordt in het
lichaam (Canavero en Bonicalzi, 2006). Een verhoging van de dosis kan dan leiden tot het optreden
van bijwerkingen waardoor men genoodzaakt is de behandeling te stoppen. Paarden blijken echter
minder gevoelig te zijn voor deze bijwerkingen wanneer ze behandeld worden met carbamazepine,
cyproheptadine of gabapentine. Er zijn echter geen gegevens bekend over de biobeschikbaarheid en
farmacokinetiek van deze geneesmiddelen bij het paard. Hoewel een medicamenteuze behandeling
bij het paard positieve resultaten kan opleveren, moet men ook rekening houden met de kosten van
deze behandeling. Meestal moeten de paarden het hele jaar door dagelijks behandeld worden met
eventueel een stopzetting van de behandeling tijdens de wintermaanden. Carbamazepine en
cyproheptadine moeten daarenboven twee tot soms vier keer per dag toegediend worden. Dit maakt
dat het voor veel eigenaars zowel financieel als praktisch niet haalbaar is om hun paard op deze
manier te behandelen. Tot slot vormt zich voor sportpaarden nog een extra probleem in verband met
het positief bevonden worden op doping tijdens wedstrijden. Carbamazepine, cyproheptadine,
antihistaminica en corticosteroïden mogen niet gebruikt worden tijdens de wedstrijd (FEI, 2014a).
24
Gabapentine en fluphenazine mogen zelfs helemaal niet toegediend worden aan wedstrijdpaarden
(FEI, 2014b).
Wanneer de medicamenteuze behandeling faalt of wanneer er te veel bijwerkingen optreden, wordt bij
de mens vaak overgegaan op een chirurgische behandeling. Men heeft hierbij verschillende opties.
Sommige van deze technieken worden ook beschreven bij het paard. Percutane technieken zoals
radiofrequente thermocoagulatie, glycerol rhizolyse of balloncompressie zijn technieken waarbij er
gedeeltelijke en gecontroleerde schade wordt aangebracht aan de wortel van de N. trigeminus
(Zakrzewska en Linskey, 2014). Het initiële succes van deze behandelingsmethoden varieert van 80%
tot 97%. Op lange termijn neemt dit percentage echter af waardoor een herhaling van de behandeling
soms nodig is. Bij het paard wordt het scleroseren van de zenuw niet meer toegepast wegens het
groot aantal recidieven die optreden (Newton et al., 2000). Vergelijkbaar met balloncompressie bij de
mens, kent men bij het paard een compressie van de N. infraorbitalis door middel van coils (Roberts et
al., 2009, 2013). Bij beide technieken wordt de zenuw mechanisch beschadigd. Hoewel bij de mens
slechts weinig bijwerkingen optreden na het uitvoeren van deze ingreep, kent men bij het paard wel
belangrijke postoperatieve complicaties (zelftrauma, headshaking in rust). Daarom doet men bij het
paard enkel beroep op deze techniek wanneer het enige alternatief euthanasie is. Perifere technieken
zoals cryotherapie, perifere neurectomie en alcohol blocks worden af en toe toegepast in de
behandeling van humane trigeminusneuralgie. Ze kennen echter een lage efficaciteit en verschillende
complicaties kunnen optreden. Ook bij het paard wordt bilaterale infraorbitale neurectomie al jaren
aangewend als behandeling van idiopathische headshaking, maar ook deze ingreep kent een lage
efficaciteit en de vorming van neuroma’s is een vaak optredende complicatie (Mair, 1999).
Transcutane elektrische zenuwstimulatie is een techniek die bij de mens met succes wordt toegepast
bij de behandeling van trigeminusneuralgie en die veilig, minimaal invasief en gemakkelijk uit te
voeren is. Bij 84% van de patiënten werd een positief resultaat vastgesteld (Yameen et al., 2011).
Deze techniek werd recent ook beschreven bij het paard. De resultaten zijn goed op korte termijn,
maar verder onderzoek moet uitwijzen welke resultaten men op lange termijn kan verwachten
(Roberts et al., 2014).
Men kent bij de mens ook verschillende technieken die nog niet werden beschreven bij het paard. De
meest effectieve chirurgische behandeling van trigeminusneuralgie bij de mens is door middel van
microvasculaire decompressie. Hierbij wordt de primaire oorzaak aangepakt, namelijk de
neurovasculaire compressie (Scrivani et al., 2005). De efficaciteit van deze techniek op lange termijn
bedraagt 75% (Sindou et al., 2007). Neurovasculaire compressie als oorzaak van headshaking werd
nog niet gediagnosticeerd. Deze diagnose wordt bij de mens gesteld door middel van MRI met een
sensitiviteit van 96,7% en een specificiteit van 100% (Leal et al., 2010). Bij paarden wordt meestal
geen gebruik gemaakt van MRI in de diagnose van headshaking wat zou kunnen verklaren waarom
deze pathologie niet waargenomen wordt. Ook radiochirurgie is een techniek die bij de mens wordt
toegepast in de behandeling van trigeminusneuralgie, maar die bij het paard niet beschreven wordt.
Het exacte werkingsmechanisme hiervan is nog niet volledig gekend (Gorgulho, 2012). Verder
onderzoek zou kunnen uitwijzen of deze techniek in de toekomst ook bij het paard positieve resultaten
kan opleveren. Het gebruik van ‘adipose-derived stem cells’ is een nieuwe therapie die bij de mens
25
wordt toegepast, maar die nog verder onderzoek vereist om de efficaciteit van de behandeling te
bepalen (Collet et al., 2013). Mogelijks kan dit onderzoek in de toekomst ook leiden tot het gebruik
ervan bij het paard. Mesenchymale stamcellen afkomstig van het beenmerg en het vetweefsel worden
bij paarden nu ook al met succes gebruikt, voornamelijk om peesletsels te behandelen (Richardson et
al., 2007).
Vooral bij het paard blijft de behandeling van trigeminusneuralgie een groot probleem. Geen van alle
beschreven therapieën kent een grote efficaciteit. Het gebruik van een neusnet of masker blijkt het
meest succesvol te zijn, hoewel het exacte werkingsmechanisme niet volledig gekend is. Toch zijn
lang niet alle paarden gebaat bij deze therapie en voornamelijk paarden die ouder zijn dan 10 jaar
blijken minder gevoelig te zijn (Mills en Taylor, 2003). Andere niet-invasieve therapieën zoals het
gebruik van contactlenzen, antihistaminica, gonadotrofine-releasing hormoon vaccinatie, fluphenazine,
phenobarbitone, corticosteroïden, natriumcromoglycaat oogdruppels, melatonine, voedingssupple-
menten, magnesium en alternatieve therapieën worden beschreven en kennen allen een zekere
efficaciteit. Het optreden van bijwerkingen is hierbij zeer gering. Daarom kan het aangewezen zijn om
volgens het principe van ‘trial and error’ tot een gepaste behandeling te komen. De chirurgische
behandeling van headshaking bij het paard wordt wegens de lage efficaciteit en de mogelijke
complicaties slechts weinig toegepast. Een bilaterale infraorbitale neurectomie of het scleroseren van
de zenuw worden niet meer toegepast wegens de lage efficaciteit. Caudale compressie van de infra-
orbitale zenuw en het uitvoeren van een tracheostomie worden beschouwd als een laatste redmiddel
wanneer andere therapieën falen. Percutane elektrische zenuwstimulatie is een techniek die nog
verder onderzoek vereist maar men kan stellen dat het een veilige, goed getolereerde, minimaal
invasieve en herhaalbare optie is in het management van trigeminusgemedieerde headshaking met
het verbeteren van de symptomen op korte tot middellange termijn.
Een belangrijke reden waarom de resultaten van al deze verschillende behandelingen van
headshaking vaak tegenvallen, is het feit dat de etiopathogenese van de aandoening nog steeds niet
goed gekend is. De etiopathogenese van trigeminusneuralgie zou berusten op een afwijkende
activiteit van de N. trigeminus. Dit wordt bij de mens vaak veroorzaakt door een neurovasculaire
compressie (Chen et al., 2014) of door andere aandoeningen zoals multipele sclerosis (Love en
Coakham, 2001; Rasche et al., 2004; Balasundram et al., 2012) en diabetes mellitus (Urban et al.,
1999). Recent werd bij het paard deze afwijkende zenuwactiviteit ook beschreven als mogelijke
oorzaak van idiopathische headshaking. Een specifieke oorzaak hiervoor werd echter nog niet
gevonden (Aleman et al., 2013, 2014).
Algemeen kunnen we besluiten dat de behandeling van trigeminusneuralgie een complex gegeven
blijft. Vooral bij het paard worden slechts matige resultaten behaald. Dankzij de nieuwe inzichten die
men de laatste jaren heeft verkregen in de etiopathogenese van de aandoening en de gelijkenissen
tussen mens en paard, moet het mogelijk zijn om in de toekomst tot nieuwe therapieën te komen met
een betere efficaciteit en minder complicaties.
26
REFERENTIELIJST
Abdennebi B., Guenane L. (2014). Technical considerations and outcome assessment in retrogasserian balloon
compression for treatment of trigeminal neuralgia. Series of 901 patients. Surgical Neurology International 5, 118
Aleman M., Pickles K.J., Simonek G., Madigan J.E. (2012). Latent equine herpesvirus-1 in trigeminal ganglia and
equine idiopathic headshaking. Journal of Veterinary Internal Medicine 26, 192-194
Aleman M., Rhodes D., Williams D.C., Guedes A., Madigan J.E. (2014). Sensory evoked potentials of the
trigeminal nerve for the diagnosis of idiopathic headshaking in a horse. Journal of Veterinary Internal Medicine 28,
250-253
Aleman M., Williams D.C., Brosnan R.J., Pickles K.J., Berger J., LeCouteur R.A., Holliday T.A., Madigan J.E.
(2013). Sensory nerve conduction and somatosensory evoked potentials of the trigeminal nerve in horses with
idiopathic headshaking. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, 1571-1580
Ambriz-Tututi M., Rocha-González H.I., Cruz S.L., Granados-Soto V. (2009). Melatonin: A hormone that
modulates pain. Life Sciences 84, 489-498
Baird J.D., Arroyo L.G., Vengust M., McGurrin K.J., Rodriguez-Palacios A., Kenney D.G., Aravagiri M., Maylin
G.A. (2006). Adverse extrapyramidal effects in four horses given fluphenazine decanoate. Journal of the
American Veterinary Medical Association 229, 104-110
Bakker N.A., van Dijk J.M.C., Wagemakers M., van der Weide H.L., Beese U., Metzemaekers J.D.M. (2014).
Behandeling van trigeminusneuralgie. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 158, 1-6
Balasundram S., Cotrufo S., Liew C. (2012). Case series: non vascular considerations in trigeminal neuralgia.
Clinical Oral Investigation 16, 63-68
Bayer D.B., Stenger T.G. (1979). Trigeminal neuralgia: an overview. Oral surgery 48, 393-399
Brown C. (2003). Surgical treatment of trigeminal neuralgia. AORN Journal 78, 744-758
Canavero S., Bonicalzi V. (2006). Drug therapy of trigeminal neuralgia. Expert Rev. Neurotherapeutics 6 (3), 429-
440
Chen J.C.T., Rahimian J., Rahimian R., Arellano A., Miller M.J., Girvigian M.R. (2010). Frameless image-guided
radiosurgery for initial treatment of typical trigeminal neuralgia. World Neurosurgery 74, 538-543
Chen G., Wang X., Wang L., Zheng J. (2014). Arterial compression of nerve is the primary cause of trigeminal
neuralgia. Neurological science 35, 61-66
Cheng J.S., Lim D.A., Chang E.F., Barbaro N.M. (2014). A review of percutaneous treatments for trigeminal
neuralgia. Neurosurgery 10, 25-33
27
Cheshire W.P. (2001). Fosphenytoin: an intravenous option for the management of acute trigeminal neuralgia
crisis. Journal of Pain and Symptom Management 21, 506-510
Cheshire W.P. (2002). Defining the role for gabapentin in the treatment of trigeminal neuralgia: a retrospective
study. The Journal of Pain 3 (2), 137-142
Chole R., Patil R., Degwekar S.S., Bhowate R.R. (2007). Drug treatment of trigeminal neuralgia: a systematic
review of the literature. Journal of Oral and Maxillofacial surgery 65, 40-45
Cohen-Gadol A.A. (2011). Microvascular decompression surgery for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm:
Nuances of the technique based on experiences with 100 patients and review of the literature. Clinical Neurology
and Neurosurgery 113, 844-853
Collet C., Haen P., Laversanne S., Brignol L., Thiéry G. (2013). Trigeminal neuralgia: a new therapy? Medical
hypotheses 81, 1088-1089
Davis J.L., Posner L.P., Elce Y. (2007). Gabapentin for the treatment of neuropathic pain in a pregnant horse.
Journal of the American Veterinary Medicine Association 231, 755-758
Devor M., Amir R., Rappaport Z.H. (2002). Pathophysiology of trigeminal neuralgia: the ignition hypothesis. The
Clinical Journal of Pain 18, 4-13
Di Stefano G., La Cesa S., Truini A., Cruccu G. (2014). Natural history and outcome of 200 outpatients with
classical trigeminal neuralgia treated with carbamazepine or oxcarbazepine in a tertiary centre for neuropathic
pain. The Journal of Headache and Pain 15, 34
Domingues R.B., Kuster G.W., Aquino C.C.H. (2007). Treatment of trigeminal neuralgia with low doses of
topiramate. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 65 (3-B), 792-794
Dutton D.W., Lashnits K.J., Wegner K. (2009). Managing severe hoof pain in a horse using multimodal analgesia
and a modified composite pain score. Equine Veterinary Education 21, 37-43
Fawcett W.J., Haxby E.J., Male D.A. (1999). Magnesium: Physiology and pharmacology. British Journal of
Anaesthesia 83, 302-320
Fédération Equestre Internationale (2014a). Controlled Medication Substances List 2015 effective 1 January
2015. Internetreferentie: https://www.fei.org/system/files/2015%20Controlled%20List.pdf (geconsulteerd op 17
april 2015).
Fédération Equestre Internationale (2014b). Banned Substances List 2015 effective 1 January 2015.
Internetreferentie: https://www.fei.org/system/files/2015%20Banned%20List.pdf (geconsulteerd op 17 april 2015).
Fujimaki T., Fukushima T., Miyazaki S. (1990). Percutaneous retrogasserian glycerol injection in the management
of trigeminal neuralgia: long-term follow-up results. Journal of Neurosurgery 73, 212-216
28
Gomez-Arguelles J.M., Dorado R., Sepulveda J.M., Herrera A., Gilo Arrojo F., Aragón E., Ruiz Huete C., Terrón
C., Anciones B. (2008). Oxcarbazepine monotherapy in carbamazepine-unresponsive trigeminal neuralgia.
Journal of Clinical Neuroscience 15, 516-519
Gorgulho A. (2012). Radiation mechanisms of pain control in classical trigeminal neuralgia. Surgical Neurology
International 3, S17-S25
Han S.R., Yeo S.P., Lee M.K., Bae Y.C., Ahn D.K. (2010). Early dexamethasone relieves trigeminal neuropathic
pain. Journal of Dental Research 89 (9), 915-920
Jia D.Z., Li G. (2010). Bioresonance hypothesis: a new mechanism on the pathogenesis of trigeminal neuralgia.
Medical hypotheses 74, 505-507
Jones E., Viñuela-Fernandez I., Eager R.A., Delaney A., Anderson H., Patel A., Robertson D.C., Allchorne A.,
Sirinathsinghji E.C., Milne E.M., MacIntyre N., Shaw D.J., Waran N.K., Mayhew J., Fleetwood-Walker S.M.
(2007). Neuropathic changes in equine laminitis pain. Pain 132, 321-331
Jorns T.P., Zakrzewska J.M. (2007). Evidence-based approach to the medical management of trigeminal
neuralgia. British Journal of Neurosurgery 21 (3), 253-261
Kanpolat Y., Savas A., Bekar A., Berk C. (2001). Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for
the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: 25-year experience with 1,600 patients. Neurosurgery 48, 524-
534
Leal P.R.L., Hermier M., Froment J.C., Souza M.A., Cristino-Filho G., Sindou M. (2010). Preoperative
demonstration of the neurovascular compression characteristics with special emphasis on the degree of
compression, using high-resolution magnetic resonance imaging: a prospective study, with comparison to surgical
findings, in 100 consecutive patients who underwent microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Acta
Neurochirurgica 152, 817-825
Leclercq D., Thiebaut J.B., Héran F. (2013). Trigeminal neuralgia. Diagnostic and interventional imaging 94, 993-
1001
Love S., Coakham H.B. (2001). Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain 124, 2347-2360
Lowe D.A., Matthews E.K., Richardson B.P. (1981). The calcium antagonistic effects of cyproheptadine on
contraction, membrane electrical events and calcium influx in the guinea-pig taenia coli. British Journal of
Pharmacology 74, 651-663
MacDonald B.K., Cockerell O.C., Sander J.W.A.S., Shorvon S.D. (2000). The incidence and lifetime prevalence of
neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain 123, 665-676
Madigan J.E., Bell S. (2001). Owner survey of headshaking in horses. Journal of the American Veterinary Medical
Association 219, 334-337
29
Madigan J.E., Kortz G., Murphy C., Rodger L. (1995). Photic headshaking in the horse: 7 cases. Equine
Veterinary Journal 27, 306-311
Mair T.S. (1999). Assessment of bilateral infra-orbital nerve blockade and bilateral infra-orbital neurectomy in the
investigation and treatment of idiopathic headshaking. Equine Veterinary Journal 31 (3), 262-264
Mair T., Lane G. (1990). Headshaking in horses. In practice 12, 183-186
Marinkovic S., Todorovic V., Gibo H., Budec M., Drndarevic N., Pesic D., Jokovic M., Cetkovic M. (2007). The
trigeminal vasculature pathology in patients with neuralgia. Headache 47, 1334-1339
Mills D.S., Cook S., Jones B. (2002). Reported response to treatment among 245 cases of equine headshaking.
Veterinary Record 150, 311-313
Mills D.S., Taylor K. (2003). Field study of the efficacy of three types of nose net for the treatment of headshaking
in horses. Veterinary Record 152, 41-44
Murali R., Rovit R.L. (1996). Are peripheral neurectomies of value in the treatment of trigeminal neuralgia? An
analysis of new cases and cases involving previous radiofrequency gasserian thermocoagulation. Journal of
Neurosurgery 85, 435-437
Nanjappa M., Kumaraswamy S.V., Keerthi R., Ashwin D.P., Gopinath A.L., Reyazulla M.A., Hemavathi K.B.
(2013). Percutaneous radiofrequency rhizotomy in treatment of trigeminal neuralgia: a prospective study. Journal
of Maxillofacial and Oral Surgery 12 (1), 35-41
Newton S.A. (2005). Idiopathic headshaking in horses. Equine Veterinary Education 17 (2), 83-91
Newton S.A., Knottenbelt D.C., Eldridge P.R. (2000). Headshaking in horses: possible aetiopathogenesis
suggested by the results of diagnostic tests and several treatment regimes used in 20 cases. Equine Veterinary
Journal 32 (3), 208-216
Nurmikko T.J., Eldridge P.R. (2001). Trigeminal neuralgia-pathophysiologie, diagnosis and current treatment.
British Journal of Anaesthesia 87 (1), 117-132
Pickles K.J., Berger J., Davies R., Roser J., Madigan J.E. (2011). Use of a gonadotrophin-releasing hormone
vaccine in headshaking horses. Veterinary Record 168, 19
Pickles K., Madigan J., Aleman M. (2014). Idiopathic headshaking: Is it still idiopathic? The Veterinary Journal
201, 21-30
Raphael J.H., Raheem T.A., Southall J.L., Bennett A., Ashford R.L., Williams S. (2011). Randomized double-blind
sham-controlled crossover study of short-term effect of percutaneous electrical nerve stimulation in neuropathic
pain. Pain Medicine 12, 1515-1522
30
Rasche D., Kress B., Schwark C., Wirtz C.R., Unterberg A., Tronnier V.M. (2004). Treatment of trigeminal
neuralgia associated with multiple sclerosis: case report. Neurology 63, 1714-1715
Richardson L.E., Dudhia J., Clegg P.D., Smith R. (2007). Stem cells in veterinary medicine: attempts at
regenerating equine tendon after injury. TRENDS in Biotechnology 25 (9), 409-416
Roberts V.L.H., McKane S.A., Williams A., Knottenbelt D.C. (2009). Caudal compression of the infraorbital nerve:
A novel surgical technique for treatment of idiopathic headshaking and assessment of its efficacy in 24 horses.
Equine Veterinary Journal 41 (2), 165-170
Roberts V.L.H., Perkins J.D., Skärlina E., Gorvy D.A., Tremaine W.H., Williams A., McKane S.A., White I.,
Knottenbelt D.C. (2013). Caudal anaesthesia of the infraorbital nerve for diagnosis of idiopathic headshaking and
caudal compression of the infraorbital nerve for its treatment, in 58 horses. Equine Veterinary Journal 45, 107-110
Roberts V.L.H., Patel N.K., Tremaine W.H. (2014). Neuromodulation using percutaneous electrical nerve
stimulation for the management of trigeminal-mediated headshaking: a safe procedure resulting in medium-term
remission in five of seven horses. DOI: 10.1111/evj.12394
Sabalys G., Juodzbalys G., Wang H.L. (2012). Aetiology and pathogenesis of trigeminal neuralgia:
comprehensive review. Journal of Oral and Maxillofacial Research 3 (4), 1-12
Scrivani S.J., Mathews E.S., Maciewicz R.J., Mass B. (2005). Trigeminal neuralgia. Oral surgery, Oral medicine,
Oral pathology, Oral radiology, and Endodontology 100, 527-538
Shaikh S., Bin Yaacob H., Bin Abd Rahman R. (2011). Lamotrigine for trigeminal neuralgia: Efficacy and safety in
comparison with carbamazepine. Journal of the Chinese Medical Association 74, 243-249
Sindou M., Leston J., Decullier E., Chapuis F. (2007). Microvascular decompression for primary trigeminal
neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut
neurovascular conflicts who underwent pure decompression. Journal of Neurosurgery 107, 1144-1153
Singla S., Prabhakar V., Singla R.K. (2011). Role of transcutaneous electric nerve stimulation in the management
of trigeminal neuralgia. Journal of Neurosciences in Rural Practice 2 (2), 150-152
Srinivasan V., Spence W.D., Pandi-Perumal S.R., Zakharia R., Bhatnagar K.P., Brzezinski A. (2009). Melatonin
and human reproduction: Shedding light on the darkness hormone. Gynecological Endocrinology 25, 779-785
Stalin C.E., Boydell I.P., Pike R.E. (2008). Treatment of seasonal headshaking in three horses with sodium
cromoglycate eye drops. Veterinary Record 163, 305-306
Talbot W.A., Pinchbeck G.L., Knottenbelt D.C., Graham H., McKane S.A. (2013). A randomized, blinded,
crossover study to assess the efficacy of a feed supplement in alleviating the clinical signs of headshaking in 32
horses. Equine Veterinary Journal 45, 293-297
31
Tatli M., Satici O., Kanpolat Y., Sindou M. (2008). Various surgical modalities for trigeminal neuralgia: Literature
study of respective long-term outcomes. Acta Neurochirurgica 150, 243-255
Terry R.L., McDonnell S.W., van Eps A.W., Soma L.R., Liu Y., Uboh C.E., Moate P.J., Driessen B. (2010).
Pharmacokinetic profile and behavioral effects of gabapentin in the horse. Journal of Veterinary Pharmacology
and Therapeutics 33, 485-494
Tomlinson J.E., Neff P., Boston R.C., Aceto H., Nolen-Walston R.D. (2013). Treatment of idiopathic headshaking
in horses with pulsed high-dose dexamethasone. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, 1551-1554
Urban P.P., Forst T., Lenfers M., Koehler J., Connemann B.J., Beyer J. (1999). Incidence of subclinical trigeminal
and facial nerve involvement in diabetes mellitus. Electromyography and Clinical Neurophysiology 39, 267-272
Verheul J.B., Hanssens P.E.J., Lie S.T., Leenstra S., Piersma H., Beute G.N. (2010). Gamma Knife surgery for
trigeminal neuralgia: a review of 450 consecutive cases. Journal of Neurosurgery 113, 160-167
Yameen F., Shahbaz N.N., Hasan Y., Fauz R., Abdullah M. (2011). Efficacy of transcutaneous electrical nerve
stimulation and its different modes in patients with trigeminal neuralgia. Journal of Pakistan Medical Association
61, 437-439
Zakrzewska J.M. (2002). Diagnosis and differential diagnosis of trigeminal neuralgia. The Clinical Journal of Pain
18, 14-21
Zakrzweska J.M., Chaudhry Z., Nurmikko T.J., Patton D.W., Mullens E.L. (1997). Lamotrigine (Lamictal) in
refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind placebo controlled crossover trial. Pain 73, 223-230
Zakrzewska J.M., Coakham H.B. (2012). Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: update. Current
Opinion Neurology 25, 296-301
Zakrzewska J.M., Linskey M.E. (2014). Trigeminal neuralgia. BMJ 348
Zakrzewska J.M., Nally F.F. (1988). The role of cryotherapy (cryoanalgesia) in the management of paroxysmal
trigeminal neuralgia: a six year experience. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 26, 18-25
Zhong J., Li S., Zhu J., Guan H., Zhou Q., Jiao W., Ying T., Yang X., Zhan W., Hua X. (2012). A clinical analysis
on microvascular decompression surgery in a series of 3000 cases. Clinical Neurology and Neurosurgery 114,
846-851
Zoppi M., Francini F., Maresca M., Procacci P. (1981). Changes of cutaneous sensory thresholds induced by non-
painful transcutaneous electrical nerve stimulation in normal subjects and in subjects with chronic pain. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 44, 708-717
