DANIŞMAN BANU BAYRAKTAR

ÇEŞİTLİ KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN BETA-HEMOLİTİK

STREPTOKOKLARIN GRUPLANDIRILMASI VE ANTİBİYOTİKLERE

DİRENÇLERİNİN ARAŞTIRILMASI

( UZMANLIK TEZİ )

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

FESEM BAŞARI

İSTANBUL-2007

MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI

ii

BEYAN

Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına

kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri

akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün

bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine

aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici

bir davranışımın olmadığı beyan ederim.

iii

TEŞEKKÜR

Gerek tez konumun seçiminde, gerekse Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji

Bölümünde geçen uzmanlık eğitimim süresi içerisinde yakın ilgi ve desteğini

esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan Mikrobiyoloji ve Klinik

Mikrobiyoloji Laboratuvarı Şef Vekili Uzm. Dr. Banu BAYRAKTAR’a, katkılarından

dolayı Uzm. Dr. Mehmet Emin BULUT’a, karşılıklı sevgi, saygı ve anlayış içinde

çalıştığım asistan arkadaşlarıma, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvarının

değerli çalışanlarına, tezimin yazımında emeği geçen ve benden sonsuz desteğini hiçbir

zaman esirgemeyen eşim Yeter BAŞARI’ya teşekkürü bir borç bilirim.

iv

İÇİNDEKİLER

BEYAN……………………………………………………………………………...ii TEŞEKKÜR………………………………………………………………………....iiiİÇİNDEKİLER……………………………………………………………………....ivTABLOLAR LİSTESİ……………………………………………………………....vŞEKİLLER LİSTESİ………………………………………………………………..viSEMBOLLER VE KISALTMALAR LİSTESİ………………………………...….viiÖZET……………………………………………………………………………….viiiABSTRACT…………………………………………………………………….…...ix1.GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………………..12.GENEL BİLGİLER………………………………………………………………...2 2.1.Tarihçe........................................………………………………………………2 2.2. Streptokokların Genel Özellikleri……………………………………………..2 2.3.Streptokokların Sınıflandırılması......…………………………………………..3 2.4.Beta Hemolitik Streptokok (BHS)’lar…………………………………....…....5 2.4.1.BHS’ların Toksin ve Enzimleri……….....…………………....................5 2.4.2.BHS’ların Yaptığı Hastalıklar... ……………………………...................8 2.4.3.BHS’ların Antijenik Yapıları.....……………………………....................9 2.5.Önemli İnfeksiyon Etkeni BHS’lar ve Özellikleri............................................11 2.5.1.AGBHS (Streptococcus pyogenes)……………………………..............11 2.5.2.BGBHS (Streptococcus agalactiae)………………………....................17 2.5.3.CGBHS……………………………………................…………………20 2.5.4.GGBHS…………………………………………………………............213.GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………………………22 3.1.Bakteri İzolatları………………………………………………………...……22 3.2.Materyallerin Alımı ve Ekimi………………………………………………...22 3.3.Değerlendirme………………………………………………………………..23 3.4.Katalaz Testi……………………………………………………………….....23 3.5.Basitrasin ve SXT’ye Duyarlılık Testleri………………………………...…..23 3.6.Lateks Aglütinasyon Testi………………………………………………...….24 3.6.1.Streptokok Özgül Grup Kiti…………………………………………….24 3.7.Antibiyotiklere Duyarlılık Testi…………………………………………..…..24 3.7.1.Eritromisin-Klindamisin Çift-disk Testi..................................................25 3.8.İstatistik Analizi................................................................................................254.BULGULAR………………………………………………………………………26 4.1.Bakteri izolatlarının Örneklere Göre Dağılımı ve Gruplandırılması…………………………………………………………...26 4.2.BHS Suşlarının ≤15 yaş ve >15 yaş Gruplarına Dağılımı…………………….27 4.3.Antibiyotik Duyarlılık Sonuçları……………………………………………...27 4.4.Makrolid Direnç Fenotipleri…………………………………………………..30 5.TARTIŞMA……………………………………………………………………….31 KAYNAKLAR...………………….………………………………………………42 ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………….49

v

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 4.1.BHS’ların örneklere ve gruplara dağılımı ……………………………………….26

Tablo 4.2.BHS suşlarının ≤15 yaş ve >15 yaş grubuna göre dağılımı……...........................27

Tablo 4.3.120 BHS suşunun çeşitli antibiyotikler için MİK ve disk difüyon

sonuçları*……………………………………………………………………...…28

Tablo 4.4.AGBHS ve GGBHS’ların yaş grublarına göre eritromisin MİK ve disk

difüzyon sonuçları..………………………………………………...………….…29

Tablo 4.5.BHS’ların makrolid direnç fenotiplerinin dağılımı……………………….……...30

vi

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 4-1. 120 BHS suşunun örneklere dağılımı………………………………………….....26

vii

SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ

AGBHS: A grubu beta hemolitik streptokok.

AGN: Akut glomerulonefrit.

ARA: Akut romatizmal ateş.

BGBHS: B grubu beta hemolitik streptokok.

BHS: Beta hemolitik streptokok.

CGBHS: C grubu beta hemolitik streptokok.

GGBHS: G grubu beta hemolitik streptokok.

KKA: Koyun kanlı agar.

MİK: Minimum inhibitör konsantrasyonu.

CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute.

ÜSYE: Üst solunum yolları infeksiyonu.

viii

ÖZET

ÇEŞİTLİ KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN BETA-HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN GRUPLANDIRILMASI VE ANTİBİYOTİKLERE

DİRENÇLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Basitrasin ve trimetoprim-sülfametoksazol duyarlılığı ile yapılan tahmini tanı

yöntemi tüm Beta-hemolitik streptokok (BHS)’ların gruplandırılmasında yetersiz bir

metoddur. Kesin gruplandırma için lateks aglütinasyonu hızlı ve duyarlı bir

yöntemdir. Tedavide ilk seçenek olan penisiline henüz direnç bulunmazken,

eritromisine direnç bildirilmektedir. Penisilin allerjisi olan ve eritromisine dirençli

izolat bulunan hastalarda başka alternatif tedavi seçenekleri gerekmektedir. Bu

çalışmada, çeşitli klinik örneklerden izole edilen BHS’ların gruplandırılması ve

antibiyotik dirençlerinin araştırılması amaçlanmıştır.

Tahmini tanı ve lateks aglütinasyon yöntemleri ile gruplandırılan 120 BHS’un 72’si

(%60,0) A, 23’ü (%19,2) B, 3’ü (%2,5) C ve 22’si (%18,3) G grubu olarak

bulunmuştur. Penisilin G, ampisilin, eritromisin, klindamisin, kloramfenikol,

tetrasiklin, levofloksasin, vankomisin, linezolid ve telitromisin duyarlılıkları disk

difüzyon yöntemiyle çalışılmıştır. Ayrıca, E test yöntemiyle penisilin G ve

eritromisin MİK değerlerine bakılmıştır. Eritromisin dirençli BHS’ların makrolid

direnç fenotipleri araştırılmıştır.

Tüm BHS’lar penisilin, ampisilin, vankomisin ve linezolide hassas bulunmuştur.

Eritromisin, klindamisin, kloramfenikol, tetrasiklin, levofloksasin ve telitromisin

direnç oranları sırası ile; %13,3, %6,7, %1,7, %48,3, %1,7 ve %1,7 bulunmuştur.

16(%13,3) eritromisin dirençli BHS’un 7(%43,8)'sinde KMLSB 7(%43,8)'sinde

İMLSB ve 2(%12,4)'sinde M fenotipi saptanmıştır.

Sonuç olarak, A grubu farenjitlerde en fazla izole edilen serogrup olmuştur. Fakat

çeşitli klinik örneklerden izole edilen diğer BHS’larında nadir infeksiyon etkeni

olmadığı görülmüştür. Bu nedenle, BHS’ların doğru gruplandırılması ve

antibiyotiklere direnç durumunun saptanması ampirik tedavi seçimi,

komplikasyonların önlenmesi ve epidemiyolojik verilerin güncellenmesi açısından

gerekli olduğu kanısına varılmıştır.

Anahtar Sözcükler: Beta-hemolitik streptokok, antibiyotik direnci.

ix

ABSTRACT

GROUPING AND INVESTIGATION TO ANTIBIOTICS RESISTANCE OF BETA-HAEMOLYTIC STREPTOCOCCI ISOLATED FROM VARIOUS

CLINICAL SAMPLES

Susceptibility to bacitracin and trimethoprim-sulfamethoxazole for presumptive

identification is an inadequate method for grouping all beta-haemolytic streptococci

(BHS). Latex agglutination is a rapid and sensitive method for absolute grouping.

Although, there is no resistance detected for penicillin which is first line drug in

theraphy in BHS yet, resistance to erytromycin was reported. Other therapy

alternatives should be considered in patients who are allergic to penicillin and isolate

is resistant to erytromycin. In this study, BHS isolates from various clinical samples

were grouped and susceptibilities to antibiotics were detected.

By using presumptive and latex agglutination tests 120 BHS isolate were grouped as

follows 72 (60.0%) A, 23 (19.2%) B, 3 (2.5%) C, and 22 (18.3%) G. Susceptibilities

to penicillin G, ampicillin, erythromycin, clindamycin, chloramphenicol,

tetracycline, levofloxacin, vancomycin, linezolid, and telithromycin were performed

by disc diffusion method. In addition, MIC values for penicilin G and erythromycin

were detected by E test method. Macrolide resistance phenotypes were investigated

in erythromycin resistant isolates. All of the BHS were susceptible to penicilin G,

ampicillin, vancomycin, and linezolid. Resistance rates for erythromycin 13.3%,

clindamycin, tetracycline, levofloxacin, and telithromycin were 13.3%, 6.7%, 48.3%,

1.7%, and 1.7% respectively. 7(43.8%) CMLSB, 7(43.8%) IMLSB, and 2(12.4%) M

phenotypes were detected out of 16(13.3%) erythromycin resistant BHS.

In conclusion, group A was the most frequent serogroup in pharangitis. However,

other serogroups isolates from various clinical samples were not rare. Therefore,

right grouping of BHS and detection of their resistance pattern for antibiotics are

considered crucial for empiric therapy, prevention of complications, and updating of

epidemiologic datas.

Key Words: Beta-haemolytic streptococci, antibiotic resistance.

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Beta-hemolitik streptokok (BHS)'lar başta solunum yolları infeksiyonları

olmak üzere deriyi ilgilendiren ve sistemik çeşitli infeksiyonlara neden olurlar (1).

Lancefield tarafından hücre duvarı karbonhidratlarındaki antijenik farklılığa göre

serogruplara (A'dan H 'ye ve K'dan V'ye kadar) ayrılan BHS’lardan insanlarda en sık

A, B, C, D ve G grupları infeksiyon etkenidirler. Streptokoksik tonsillofarenjit

olgularının çoğundan A grubu beta-hemolitik streptokok (AGBHS)’lar sorumludur

(2). Bununla birlikte, C ve G grupları nadiren; B, D ve F grupları da çok nadir

tonsillofarenjite neden olabilmektedir. Farklı grupların oluşturduğu klinik tablo

aynıdır. Özellikle AGBHS infeksiyonundan sonra gelişebilecek akut romatizmal ateş

(ARA) ve akut glomerulonefrit (AGN) gibi nonsüpüratif sekellerin önlenmesi için

BHS'ların gruplandırılması ve tedavi edilmesi gereklidir. C grubu beta-hemolitik

streptokok (CGBHS) ve G grubu beta-hemolitik streptokok (GGBHS)

infeksiyonlarından sonra da glomerulonefrit geliştiği bildirilmiştir (1-3). BHS'lar

çeşitli yöntemlerle gruplandırılabilir. Grup spesifik antiserumlar ile C antijenlerinin

presipitasyonuna dayalı yöntem, zaman alıcı ve güç olduğundan hızlı tanıda

kullanımı uygun değildir. En yaygın kullanılan, tahmini gruplandırmayı sağlayan

basitrasin ve trimetoprim-sülfametoksazol (SXT) duyarlılık testidir. Ancak

AGBHS’lardan başka B, C ve G gruplarının da %10-20 oranında basitrasine duyarlı

olduğu bilinmektedir. Kesin gruplandırmada tercih edilen lateks aglütinasyonu hızlı

ve duyarlı bir yöntemdir (1-4).

BHS'ların tedavisinde ilk seçenek penisilin ve eritromisindir. BHS'larda

penisiline direnç bulunmazken eritromisine değişen oranlarda direnç bildirilmektedir.

Penisilin allerjisi, çeşitli nedenlerle (β-laktamaz üretimi vb.) tedavide başarısızlık,

ayrıca eritromisine dirençlerin bildirilmesi nedeniyle, alternatif tedavi seçeneklerine

gerek duyulmaktadır (2-6). Çalışmamızda çeşitli klinik örneklerden izole edilen

BHS’ların gruplandırılması, suşların penisilin ve eritromisin MİK50, MİK90

değerlerinin belirlenmesi, penisilin ve eritromisine dirençlerinin E test, disk

diffüzyon metodu ile saptanması; ampisilin, klindamisin, levofloksasin, tetrasiklin,

kloramfenikol, vankomisin, linezolid ve telitromisine duyarlılıklarının ise disk

diffüzyon metodu ile araştırılması amaçlanmıştır.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1.Tarihçe

İlk kez 1874 yılında Billroth yara ve erizipel lezyonlarının pürülan

eksudalarında zincir yaparak üreyen kokları tanımlamış ve Streptococcus olarak

isimlendirmiştir. Aynı bakteri 1879’da Pasteur tarafından püerperal sepsisli bir

hastanın kanından izole edilmiştir. Kızıl hastalığına yakalanmış bir hastanın boğaz

kültüründen de benzer bakteri elde edilmiş ve 1881’de Ogston tarafından cerahat

etkeni olduğu bildirilmiştir. R. Roch ise aynı yılda Streptococci adı verilen bu

bakterilerin erizipel lezyonlarında daima bulunduğunu açıklamıştır. Fehleisen 1882-

1883’de bu bakterilerin saf kültürünü elde ederek, gönüllülerde erizipel

oluşturmuştur. Rosenbach ise 1884’de, “S. pyogenes” olarak isimlendirmiştir.

1919’da Brown, kanlı agardaki aktivitelerine göre streptokokları alfa (α), beta (β) ve

gama (γ) hemolitik diye ayırmıştır (2,3,7-10).

G.R. Dick 1924’de, kızıl hastalığının, hemolitik streptokok infeksiyonu

olduğunu bildirmiştir. Rebecca Lancefield presipitasyon ve Griffith aglütinasyon

yöntemleriyle streptokokların immünolojisini araştırmışlar ve Lancefield 1933’de

patojen streptokokları, hücre duvarında bulunan karbonhidrat antijenlerine göre,

çeşitli serolojik gruplara ayırmıştır (7,11-13).

2.2.Streptokokların Genel Özellikleri

Streptokoklar yuvarlak veya oval şekilli, uzun ve kısa zincirler yaparak

üreyen, sporsuz, hareketsiz, katalaz negatif, gram pozitif kok, çiftler halinde bulunan

ya da özellikle sıvı ortamda üretildiklerinde zincir oluşturmaya eğilimli

mikroorganizmalardır. Streptokoklar kan, beyin veya kalp infüzyon, serum veya

glukozla zengişleştirilmiş ortamlarda daha iyi ürerler. 24 saatten eski kültürlerden

hazırlanan preparatlarda ve klinik örneklerde polimorf çekirdekli lökositlerce

fagosite edilmiş şekillerinde gram negatif boyanabilirler. Türlerin çoğu fakültatif

anaeroptur; bazıları ise anaerop olup, zorunlu anaeroptan kapnofilik koşullara kadar

değişen atmosferik ortamlarda yaşayabilirler. Morfolojik olarak kendilerine çok

benzeyen ve insan infeksiyonlarından sıklıkla izole edilen stafilokoklardan ayıran en

önemli özellikleri katalaz enzimi üretmemeleridir (2,7-10).

3

2.3.Streptokokların Sınıflandırılması

Streptokokların sınıflandırılmasında üç temel kriter kullanılmaktadır. Bunlar

kanlı agar plak kültürlerinde oluşturulan hemoliz, biyokimyasal özellikler ve

immünolojik karekterlerdir. Bu kriterleri temel alan araştırmacıların adlarıyla üç tip

sınıflandırma bulunur (7,10).

A- Brown sınıflandırması

B- Sherman sınıflandırması

C- Lancefield sınıflandırması

A- Brown sınıflandırması

1903'de Schottmüller, 1919'da Brown tarafından yapılan sınıflandırmadır.

Buna göre streptokoklar α, β hemoliz yaparlar. Hemoliz yapmayanlar γ-hemolitik

olarak adlandırılır. Hemoliz oluşmasında besiyerinin kalınlığı, kullanılan

eritrositlerin çeşidi ve miktarı, peptonun çeşidi, ortamın oksijen konsantrasyonu

önemli olan faktörlerdir. Hemolizin belirlenmesinde tercih edilen eritrositler sırasıyla

at, koyun ve insan eritrositleridir (7,9,10).

Brown, streptokokları kanlı agarda oluşturduğu hemoliz tipine göre üç gruba

ayırmıştır. Bunlar:

1- β-hemoliz oluşturanlar: Kolonileri çevreleyen eritrositlerin tamamen

erimeleri sonucu belirgin ve şeffaf bir hemoliz zonu oluştururlar.

2- α-hemoliz oluşturanlar: Kolonileri çevreleyen eritrositlerin kısmi hemolizi

sonucu yeşilimsi bir renk meydana getirirler:

3- Hemoliz oluşturmayanlar: Besiyerindeki eritrositleri eritmezler.

Bunlar içerisinde daha çok β-hemoliz oluşturan streptokoklar insan ve

hayvanlarda infeksiyon meydana getirirler (3,7,9).

B- Sherman sınıflandırması

Sherman streptokokları yüksek ısı ve pH derecelerinde üremeleri, hemoliz

yapma ve biyokimyasal özelliklerine göre dört gruba ayırmıştır. Bunlar:

1- Piyojenik streptokoklar: D ve N grubu dışındaki bütün Lancefield

gruplarının tümünü içerir. Bu gruptaki streptokokların hemen hepsi β-

hemolitiklerdir. 45 ºC'lik ısıda ve %6,5 NaCl varlığında üremezler.

2- Viridans streptokoklar: Lancefield'in sınıflandırmasında yer almazlar. α-

4

hemolitiklerdir. 45 ºC'lik ısıda ürerler. %6,5 NaCl varlığında üremezler.

3- Laktik streptokoklar: Lancefield'in N grubudur. α-hemoliz yaparlar,

hemolizsiz olanları da vardır. 45 ºC'lik ısıda ve %6,5 NaCl varlığında üremezler. 10

ºC'lik ısıda ve içerisinde % 0,1 metilen mavisi bulunan sütte ürerler. Sütteki

laktozdan laktik asit oluşturarak pıhtı oluştururlar. Genellikle patojen değildirler.

4- Enterokoklar: Lancefield'in D grubudur. Genellikle α, seyrek olarak β-

hemoliz yaparlar. Hemoliz yapmayan suşları da vardır. 45 ºC'lik ısıda, %6,5 NaCl

varlığında ve pH: 9,6'da ürerler. İnsan ve hayvanların barsağında, süt ve süt

ürünlerinde, çeşitli besin maddelerinde bulunurlar. Bu grupta yer almış olan S.

faecalis (bu günkü adı: E. faecalis ) önemli bir infeksiyon etkenidir (7-10).

C- Lancefield sınıflandırması

1933'de Rebecca Lancefield tarafından yapılan ve β-hemolitikleri içine alan

bir gruplandırmadır. Streptokokların gruplandırılması hücre duvarında bulunan C

polisakkarit maddesi ile bu maddeye karşı tavşanlardan elde edilen bağışık serum

arasındaki presipitasyon reaksiyonuna dayanır. Bu reaksiyonlara göre streptokoklar

A'dan V'ye kadar harfler ile gösterilen serolojik gruplara ayrılmıştır. A, B, C, D, F ve

G grupları genellikle insanlarda sık enfeksiyon etkenidirler. Hemoliz yapmayan ve α-

hemoliz yapan streptokoklar yeterli antijen farklılığı gösteremedikleri için serolojik

olarak gruplandırılamamışlardır. Bu nedenle, S. pneumoniae ve viridans grubu gibi

pek çok streptokok fizyolojik özelliklerine göre sınıflandırılabilirler (1,7-14).

Bergey’in Sistematik Bakteriyoloji El Kitabı’nın (Bergey’s Manuel of

Systematic Bacteriolgy) 1984 baskısına göre Streptococcaceae ailesi on cinse

ayrılmıştır: Streptococcus, Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Peptococcus,

Peptostreptococcus, Gemella, Ruminococcus, Coprococcus ve Sarcina’dır (3).

DNA-DNA hibridizasyonu, DNA-ribozomal RNA hibridizasyonu ve

ribozomal RNA’nın küçük alt ünitesi (16S) üzerinde yapılan genetik çalışmalar

sonunda yeni sınıflandırmalar oluşturulmuştur. Bu çalışmalar sonucunda

Streptococcaceae kendi içinde üç cinse ayrılmıştır (8,10).

1-Streptococcus: Piyojenik streptokolar, non enterokok D grubu

streptokoklar, viridans streptokoklar ve pnömokok türlerini içerir.

2-Enterococcus: D grubu enterokokları içerir.

3-Lactococcus: N grubu antijeni içeren laktik streptokok türlerini içerir.

5

Yakın zamanda yapılan çalışmalarla, yeni tanımlanan viridans streptokoklar,

enterokoklar ve diğer katalaz negatif izolatların bu üç türle yakınlıkları saptanmaya

çalışılmıştır (8,10).

Ayrıca streptokok benzeri organizmalar grubu oluşturulmuş olup insanlarda

klinik örneklerden tanımlanmıştır. Bu grup Aerococcus, Leuconostoc, pediococcus,

Gemella, Vagococcus, Tetragenococcus, Glabicatella, Helcococcus ve Allaiococcus

türlerini içerir (8).

Ribozomal RNA'nın küçük alt ünite dizilerini temel alınarak aralarında

genetik bağlantı kurulan önemli insan patojeni Streptococcus cinsi bakteriler yedi

gruba ayrılmıştır. Bunlar; Piyojenik grup, Sanguis grup, Mitis grup, Mutans grup,

Salivarius grup, Anginosus grup ve Bovis grup türleridir (8,9).

2.4.Beta Hemolitik Streptokok (BHS)’lar

Kanlı agarda tam hemoliz oluşturma özelliklerine dayanarak BHS’lar olarak

adlandırılan bu türler, kendi aralarında da hücre duvarı karbonhidratlarındaki

antijenik farklılıklarına göre serogruplara ayrılırlar (7-9).

2.4.1.BHS’ların Toksin ve Enzimleri

BHS'lar hastalık oluşumunda rol oynayan bazı toksin ve enzim oluştururlar.

Özellikle AGBHS'lar tarafından oluşturulan enzim ve toksinlerin en önemlileri

şunlardır (7,8,10).

Streptolizin (Hemolizin)

Todd ismi araştırıcı, streptolizin'in ''O'' ve ''S'' diye bilinen iki ayrı lizinden

oluştuğunu, streptolizin-O (SO)'nun antijenik olduğunu ve anti-streptolizin-O (ASO)

antikorlarını oluşturduğunu bildirmiştir. Bu iki hemolizin de kanlı agardaki β-

hemolizden sorumludur (7-9).

Anti-streptolizin-O (ASO)

Besiyeri yüzeyi altındaki hemolizi streptolizin-O oluşturmaktadır. Bu toksin

ısı ve asitlere dirençli, oksijene duyarlıdır. Atmosferik oksijenle inaktive olduğundan,

besiyerinin derin kısımlarındaki koloniler gösterebilir. Streptolizin-O, ASO ile

kantitatif olarak birleşebilir. Kardiyotoksik etkilidir. Bu etki kolesterol ve kolesterol

6

benzeri maddelerle önlenebilmektedir. Kolesterol, irreversibl olarak, antihemolitik

etki göstermekte ve SO'nun sitolitik, kardiyotoksik etkisini inhibe etmektedir.

Normal serumdaki protein bağlı kolesterolün böyle bir etkisi yoktur. Bu hemolizinin

sülfidril grupları, eritrosit membran sterollerine bağlanarak membran lipidlerinde

mikroskobik delikler açar ve hemoglobin açığa çıkarak hemoliz oluşturur (2,7,9).

ASO akut eklem romatizmasının tanısı, klinik gidişi ve rezidülerinin

açıklanmasında değerli bir laboratuvar tanı yöntemidir. Organizmanın toksinle

karşılaşma süresine, toksin uyarımının devamına ve bireyin tepkisine bağlı olarak,

antikor yapım ve yıkımı ile ilgili değişik süreler açıklanmış olup, genellikle 160-200

Todd ünitesini geçmeyen titreler normal sınırlar kabul edilmektedir. ASO titresi

ARA, BHS tonsiliti, kızıl ve AGN'te yükselmektedir (7-10).

Streptolizin-S (SS)

Oksijene dayanıklı, küçük bir polipeptiddir. Kanlı agardaki yüzeysel

hemolizden sorumludur. Eritrosit, lökosit ve protoplastları eritir. Fagositozu inhibe

eder. Antijenik değildir ve nötralize edici antikoru tanımlanamamıştır. Bazı

streptokoklar hem O, hem de S hemolizinini üretirler (7-9).

Lökosidin

Patojen streptokoklar nötrofil lökositleri öldüren ve bazı hallerde eriten

lökosidin meydana getirir (7,8).

Streptokinaz (Fibrinolizin)

AGBHS'lar tarafından yapılır. İnsan plazmasında plazminojenin plazmine

dönüşümünü katalize ederek fibrinin erimesine ve protein hidrolizine neden olan bir

enzimdir. A ve B olarak iki şekli vardır. Fibrinolitik sistemi aktive ettiğinden

streptokinaz preparatları yüzeyel infeksiyonları debride etmek, yara iyileşmesini

arttırmak için kullanılmaktadır. Fibrinöz eksudaların kaldırılmasında, koroner arter

ve venöz trombüslerin, pulmoner embolinin eritilmesinde de yararlıdır. CGBHS ve

GGBHS'ların bazı suşları da fibrini eritmektedir (7-11).

Streptodornase (Sterptococcal deoxyribonuclease) DNAse

Streptokokun buyyon kültürü filtratının fibrinden başka, cerahatli eksüdayı

7

hızla erittiği görülmüştür. Cerahatli eksudanın akıcılığı, daka çok,

deoxyribonucleoproteine’den ileri gelmektedir. Streptokok kültür filtratında bulunan

ve bu maddenin depolimerizasyonuna neden olan bu enzime, deoxyribonuclease

veya streptodornase denir. Bu enzim tüm AGBHS’larda bulunmakta, immünolojik-

elektroforetik olarak A, B, C ve D şeklinde 4 farklı tipe ayrılmaktadır. B ve D

nükleazları ayrıca RNAse aktivitesine sahipken, A ve C nükleazları yalnız DNAse

aktivitesine sahiptir (3,7-10).

Hyaluronidaz

Doku içinde streptokokların yayılımını sağlayan ve hyaluronik asidi

depolimerize eden bir enzimdir. Bağ dokusunun esasını oluşturan bu maddeyi erittiği

için, yayılma faktörü olarak da anılır. Kapsüllü streptokokların kapsülünde

hyaluronik asit olduğundan, yayılma faktörü oluşturamaz. Antijenik özellikteki bu

faktörü, özellikle AGBHS tip 4 ve 24 streptokoklar yapar (2,3,8-10).

Diphosphopyridine nucleotidase (DPNse)

Nikotinamid nükleotidaz veya nikotinamid adenin dinükleotidaz (NADse)

olarak da isimlendirilen bu enzim, DPN’den nikotinamidi açığa çıkarır. Bu enzim

daha çok nefritojenik streptokoklar tarafından üretilir (7,10).

Proteinaz

Bu enzim M proteinini ve hücre dışı diğer proteinleri tahrip etme

yeteneğindedir. Sülfidril bileşikleri ile aktive olur ve hücreden zimojen şeklinde

salınır. Streptokokkal hastalıkların patogenezindeki rolleri tartışmalıdır.

Streptokoklar bu toksin ve enzimlerden başka fosfataz, esteraz, amilaz, N-

asetil glukozamidaz, nöroaminidaz ve lipoproteinaz gibi enzimlerle, enterotoksin de

oluşturabilmektedir (7,8,10).

Eritrojenik toksin

Lizojenik AGBHS’ların büyük çoğunluğu tarafından oluşturulan eritrojenik

toksin, kızıl döküntülerine sebeb olur. Antijenik olarak birbirinden ayrı A, B ve C

tipleri vardır. Aşırı duyarlılığa sebeb olan ısıya dayanıklı kısmı bütün tiplerde ortak

iken, spesifiklik-pirojenite ve diğer toksik etkilerden sorumlu olan kısım ısıya

8

dayanıksız yerdedir. Eritrojenik toksin antijeniktir ve nötralizan oluşumunu uyarır.

Duyarlı çocuğun derisi içine toksin şırınga edildiğinde, 24 saat içinde lokal

bir eritematoz bir reaksiyona yol açar (Dick testi). Pozitif Dick testi, dolaşan antikor

olmadığını ve kızıla duyarlılığın bulunduğunu gösterir. Kızıl hastalarının derisi içine,

homolog antitoksin şırıngası, döküntünün lokal olarak solması ile sonuçlanır. Bu

sönme olayı toksinin derideki nötralizasyonundan ileri gelmektedir. Eritrojenik

toksini genellikle AGBHS’lar yapar (7-10).

2.4.2.BHS’ların Yaptığı Hastalıklar

Cerahatli (süpüratif) ve cerahatsiz (non-süpütatif) çeşitli hastalıklar meydana

getirirler (2,3,7,8).

1- Anjin, tonsilit ve farenjit: Özellikle AGBHS'lar olmak üzere CGBHS ve

GGBHS'lar da farenjit yapar. Boğaz ve baş ağrısı, ateş, lökositoz ve lenf bezlerinde

büyüme görülür. Cerahatli ve cerahatsiz çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

2- Sinüzit, otitis media ve mastoidit yapabilirler.

3- Menenjit ve beyin absesi meydana getirebilirler.

4- Peritonsiller abseleri gözlenebilir.

5- Solunum yolunun diğer infeksiyonları (larenjit, trakeit ve pnömoni)

oluşabilir. BHS pnömonileri hızlı ilerleyici ve ciddi bir klinik tablo geliştirir.

6- Septisemi ve buna bağlı osteomiyelit, artrit ve sellülit süpüratif

komplikasyonları ortaya çıkmaktadır.

7- Kızıl: Eritrojenik toksin oluşturan streptokokla meydana gelir. Çene ve

ağız çevresi dışında, kulak arkasında başlayan döküntüler gözlenir. Dil papillaları

geniş ve kurudur (çilek dili). Hastalar iyileştikten sonra deri kavlaması görülebilir.

8- Streptokokal pyoderma (Deri infeksiyonları):

a- Sellülit: Deri altı dokusunun AGBHS'larla meydana gelen infeksiyonudur.

Lenfanjit ve lokal lenfadenopati gelişebilir.

b- Erizipel (Yılancık): Deri ve derialtı dokularının lenfanjitli bir hastalığıdır.

Kırmızı, lokal ısısı yükselmiş ve ağrısız deri lezyonu, normal deriden keskin bir

sınırla ayrılmıştır. Burun üzeri ve her iki yanakta olmak üzere, çoğunlukla yüzdedir.

c- İmpetigo ve fronküloz: Yüzeyel deri lezyonudur. AGBHS veziküler

döküntüsü püstülleşir, üzeri kabukla örtülür. Fronküloz, kıl folliküllerinin iltihabıdır.

Deri veya yara infeksiyonlarında, menstürel tampon kullanımıyla ilişkili

9

olmaksızın, stafilokokal toksik şok sendromu (TSS)'na benzer belirtiler gösteren S.

pyogenes TSS gözlenmiş ve toxic schok-like syndrome (TSLS) şeklinde

isimlendirilmiştir. Bu toksinler ayrı etki mekanizmalarına sahiptir.

10- Puerperal ateş (Lohusalık ateşi): AGBHS ve CGBHS'ların endometriumu

infekte etmesiyle oluşan, asepsinin yetersiz olduğu dönemlerde görülen hastalıktır.

11- Fokal infeksiyonlar: Streptokoklar, fokal infeksiyonların en önemli

etkenlerindendir.

12- Müşterek infeksiyon etkeni olan streptokoklar: Difteri, grip, boğmaca ve

tüberkülozda süperinfeksiyon yapabilir (1-3,7-14).

2.4.3.BHS’ların Antijenik Yapıları

Streptokokların antijenik yapıları oldukça komplekstir. Karbonhidrat ve

protein yapısında antijenler yanında, bazı streptokoklarda hyaluronik asit yapısında

kapsül antijenide bulunur. Fagositozu önleyerek, virülans arttırıcı etki gösterebilen

kapsül N-acetyl-D-glycuronic asit ünitelerinden meydana gelmiştir (1-3,7-9).

Streptokok hücre duvarı M, T, R protein antijenlerini, gruba özgül

karbonhidratları ve peptidoglikanı kapsar. Kapsülden lipoteikoik asit ve tip spesifik

M proteini taşıyan pililer (fimbria) çıkmaktadır. Bunlar streptokokların epitel

hücrelerine tutunmalarını kolaylaştırmaktadır (7,9).

Hücre duvarından izole edilebilen C karbonhidratı, 1933'de R. Lancefield

tarafından bulunan gruba özel bir antijendir. Viridans streptokoklar dışında bütün

streptokokların C karbonhidratı vardır. Streptokoklarla bağışıklanmış tavşan

serumlarıyla, presipitasyon tekniği kullanılarak, birbirinden farklı 20 kadar C

karbonhidratı elde edilmiş ve bunlara göre streptokok grupları belirlenmiştir (1,7-10).

Hücre duvarının karbonhidrat antijeni, mikroorganizmanın kuru ağırlığının

%10 kadarıdır. AGBHS'ların C polisakkaridi L-rhamnose ve terminal N-acetyl-

glucosamine'den oluşmuştur. Bu terminal antijen belirleyicidir. BGBHS'larda

rhamnose-glucoamine, CGBHS'larda rhamnose-acetyl-galactosamine, D grubunda

glycerol teikoik acid, FGBHS'larda glucopyranosyl-N-acetiylgalactoseamin

determinantları saptanmıştır. C karbonhidratının mol ağırlığı 8.000-10.000 dalton

olup rhamnose/N-acetylglucosamine oranı, ortalama 2/1 kadardır. Bu antijene karşı

oluşan antikorlar, AGBHS infeksiyonlarından hemen sonra saptanabilir ve uzun süre

kalıcıdır. C karbonhidratı ile insan kalp kapakçıklarının glukoproteinleri arasında

10

immünojenik kros reaksiyonların varlığı ileri sürülmektedir (7-10).

M, T ve R ise streptokok hücre duvarının yüzey protein antijenleridir.

Streptokokların 3 yüzey antijeninden birisi, M proteinidir. Bu antijen ısı ve aside

dayanıklı, alkolde eriyen, tripsin duyarlı bir proteindir. M proteinli streptokoklar mat

veya mukoid koloniler oluştururlar. M proteini virülansla ilgilidir ve buna göre

AGBHS'ların 80'in üzerinde tipi tanımlanmıştır. M proteini oluşturan streptokoklar

fagositoza dirençlidir. M proteini fimbria ile ilgilidir ve epitel hücrelerine aderansı

sağlar. M proteinsiz streptokokların fimbriası yoktur. M tiplendirimi, tipe özgül

antikorlar kullanılarak, tüpte presipitasyonla yapılabilmektedir. Ferritinle

işaretlenmiş antikorlar kullanılarak, M proteinin hücre duvarının dış yüzeyindeki

fimbrialarda bulunduğu, elektron mikroskopisi ile gösterilebilir. İnsanlarda saf M

proteinin intradermal injeksiyonu ile tipe özgül aşırı duyarlılık ve tipe özgü olmayan

toksik reaksiyonlar meydana getirilebilir (7-9).

T proteini ise pepsin ve tripsin gibi proteolitik enzimlere dayanıklı, asit ve

ısıya duyarlı, alkolde erimeyen, virulans arttırıcı etkisi olmayan bir antijendir. T

tiplendirimi lam aglutinasyonu ile yapılabilmektedir (7-9).

R proteini ise pepsinle harap edilebilmesine karşın tripsinle sindirilemez.

Tipe özel olmayan bu antijenin virülansla ilgisi yoktur. Biyolojik önemleri

anlaşılamamıştır. Pepsin ve tripsinle yıkılabilen 3R ve sadece pepsinle yıkılabilen

28R olmak üzere iki tip R proteini tanımlanmıştır (7-10)

Opasite faktör (OF)

AGBHS'ların bir diğer hücre duvarı antijeni olup, alfa lipoproteinaz

yapısındadır ve at serumu içeren besiyerini opaklaştırma özelliğine sahiptir. Bu

faktör, bilinen 80 M serotipinin 29'u tarafından üretilir. M tipi belirlenememiş veya

spesifik M tipi özelliğini kaybetmiş AGBHS’lar tarafından da üretilmektedir (8-10).

Peptidoglikan

L-alanin-D-glutamil-L-lysin-A-alanin yan zincirleriyle bağlanmış olan,

tekrarlayan N-acetyl-D-glucosamin-N-acetyl-D-muramic asit ünitelerinden yapılmış,

streptokoku çevreleyen rijid bir yapı olarak tanımlanmıştır. Bu yapı, farklı birçok

bakteri peptidoglikanına benzer. Bu nedenle immünolojik kros reaksiyonlar için

temel oluşturur. AGBHS peptidoglikanı gram negatif bakterilerin endotoksini ile

11

aynı biyolojik reaksiyonların çoğunu oluşturmaktadır (Ateş, deri nekrozu, eritrosit ve

trombosit erimesi gibi). Peptidoglikan mukopeptid bakteriyofajlar için reseptör

özelliğindedir (7-10).

Glycerol teikoik asitler (lipoteikoik asit)

Streptokokların ağırlığının yaklaşık %1'ini oluşturur. D ve N grubu

streptokoklarda, gruba özel antijen görevi yapar. Virülans faktörüdür (7-9).

Hücre membranı

Protein (%72), lipid (%25) ve glukoz (%2)'den ibarettir. Hücre membranı

memeli miyokardiyumu ve glomerul bazal membranı ile ortak antijenik

determinantlara sahiptir. Romatizmal ateşli hastaların serumunda bulunan, kalp

dokusu ile reaksiyon veren antikorlar, streptokok hücre membran antijeni ile absorbe

edilebilmektedir (7-9).

2.5.Önemli İnfeksiyon Etkeni BHS’lar ve Özellikleri

İnfeksiyon etkeni olarak çoğunlukla AGBHS’lar olmak üzere; BGBHS,

CGBHS ve GGBHS’lar görülmektedir (7-10).

2.5.1.AGBHS (Streptococcus pyogenes)

AGBHS akut farenjitin en sıklıkla rastlanan bakteriyel etkeni olup, kutanöz

ve sistemik infeksiyonlardan da sıklıkla izole edilir ve yol açtığı iki nonsüpüratif

sekel olan ARA ve AGN nedeniyle tıbbı önemi büyüktür (1-3,11-13).

Mikrobiyolojik Özellikler

AGBHS'lar 0,6-1,0 mikron büyüklüğünde, gram pozitif, yuvarlak veya oval

görünüşlü hücrelerdir. Sıvı besiyerlerindeki kültürlerinden yapılan gram boyalı

preparatlarında genellikle uzun kok zincirleri halinde görülürken; katı

besiyerlerindeki kolonilerinden hazırlanan preparatlarda, diplokoklar veya kısa

zincirli koklar halinde görülürler. Optimal üreme ısıları 35-37ºC arasında olup,

zenginleştirilmiş besiyerlerinde (kan, serum vb) oldukça iyi ürerler. β-hemolitik

özellikleri, %5-7 koyun kanı veya at kanı içeren besiyerlerinde gözlenir. Anaerobik

ortamda inkübasyon, bu özelliklerinin çok daha belirgin olmasını sağlar. Koyun

agarda genellikle >0,5 mm büyüklüğünde şeffaf veya yarı şeffaf, S (smooth) tipi

12

veya pürtüklü koloniler oluştururlar. İnkübasyon koşullarına ve üretilen hyalüronik

asit kapsülünün miktarına bağlı olarak, AGBHS kolonileri değişik büyüklükte ve

yüzey yapısında olabilir. β-hemoliz zonu genellikle, koloni büyüklüğünün 2-4 katı

genişliktedir. Sıvı besiyerlerinde çoğunlukla granüllü üreme gösterirler (1-3,7-14).

Epidemiyoloji

AGBHS'lar özellikle 5-15 yaş arası çocuklarda görülen bakteriyel farenjit ve

tonsillitin en yaygın rastlanan etkeni olmakla birlikte, her yaş grubunda

infeksiyonlara neden olabilir. İnsanların iç içe yaşama eğilimi gösterdiği ve

asemptomatik farinks taşıyıcılığının arttığı kış ayları, bu infeksiyonların en sık

görüldüğü mevsimdir. Üst solunum yolu (ÜSY)’ndaki mikroorganizmalar, çevreye

damlacıklar aracılığı ile yayıldığı gibi, direk fiziksel temas ile de bulaşabilir. Bu

nedenle aynı aile içinde veya toplu yaşanan yerlerde kolaylıkla yayılır. Epidemiler

dışında deri taşıyıcılığı yaygın değildir. Streptokokkal pyoderma, ılıman bölgelerde

özellikle kötü hijyenik koşullarda yaşayan küçük çocuklarda görülür ve pyodermanın

yaygın olduğu bölgelerde deri taşıyıcılığı %40'lara çıkmaktadır. Bazı çalışmalar evcil

hayvanların da, AGBHS için kaynak oluşturabileceğini ileri sürmektedir (7-10).

ARA streptokoksik farenjit insidansının en yüksek olduğu 5-15 yaş arası

çocuklarda, en çok sonbahar-kış aylarında görülür. Gelişmiş ülkelerde ARA insidansı

azalırken, gelişmekte olan ülkelerde kalp hastalıklarının en sıklıkla rastlanan

nedenidir. AGN ise daha çok deri infeksiyonları ile ilişkilidir ve deri infeksiyonu

insidansının düşük olduğu gelişmiş ülkelerde daha az görülmektedir (7-9).

Patogenez

AGBHS'ların neden olduğu hastalıkların patogenezi esas olarak, bakterinin

yüzey yapıları ve ekstraselüler proteinleri ile konak hücreleri arasındaki etkileşim

sonucu belirlenir. Gruba adını veren A hücre duvarı antijeninin virülanstaki rolü tam

olarak bilinmemekle birlikte A antijeninin kovalan olarak bağlı olduğu peptidoglikan

tabakanın çeşitli biyolojik aktiviteleri vardır. Bunların arasında ateşi indüklemesi,

hayvanlarda dermal ve kardiyak nekroz oluşturması, eritrositleri ve trombositleri

lizise uğratması sayılabilir. AGBHS'ların majör virülans faktörü M proteini olup

bakteriyi fagositozdan korur. Yapısal olarak miyosin, tropomisin gibi bazı kas

proteinleri ile benzerlik göstermesi, ARA'in patogenezinde rolü olabileceğini

13

düşündürmektedir. Ayrıca, M proteininin süper antijen olarak davranmasının

gösterilmesi de patogenezdeki önemini ortaya koyan bir diğer özelliğidir (3,8-10).

M proteinine ilaveten AGBHS'ların diğer virülans faktörleri arasında

adesinler, hyaluronik asit kapsül, IgG bağlayan proteinler ve çeşitli ekzotoksinler

bulunur. AGBHS'ların epitel hücrelerine adezyonunda rol alan en önemli yüzey

yapıları, lipoteikoik asit ve protein F (F1 protein)'dir. AGBHS'ların M-proteini ile

ilişkili bir diğer hücre duvarı antijeni olan OF’nün pagenezdeki rolü tam olarak

bilinmemekle birlikte potansiyel bir virülans faktörü olarak görülmektedir. M

proteinine karşı gelişen ve koruyucu rolü olan immün yanıt, OF negatiflere göre daha

zayıftır. AGBHS izolatlarında bulunan hyaluronik asit yapısındaki kapsülün de,

opsonizasyonu önleyen bir virülans faktörü olduğu ve yumuşak dokunun temel

komponenti ile gösterdiği yapısal benzerlik nedeniyle infekte konakta bağışık yanıtın

gelişmesini engellediği ileri sürülmektedir (7-10).

AGBHS'ların ürettiği ekstrasellüler ürünlerinden olan streptolizin O'nun

önemli bir virülans faktörü olduğu ve intravenöz injeksiyonun hayvanlarda

kardiyotoksik etki yaptığı gösterilmiştir.Ayrıca mononükleer hücreleri stimüle

ederek, TNF-α, IL-1B salınmasına da neden olmaktadır. Diğer bir ekstrasellüler

enzim olan streptokinazlar (fibrinolizin) fibrin pıhtılarını hidrolize ederler ve fibrin

bariyerini aşarak bakterinin yayılmasına katkıda bulunurlar. Pirojenik ekzotoksinler

pirojenik etkilerinin yanısıra, süper antijen olarak davranırlar, endotoksin

duyarlılığını artırırlar ve IgM türü antikorların sentezini önlerler. Kızılda görülen

döküntülerin ortaya çıkışında da rolleri vardır (7-10).

Klinik

AGBHS'ların infeksiyonları, çok çeşitli klinik sendromların ortaya çıkışıyla

sonuçlanabilir. Bunlar 3 ana başlık altında toplanabilir: Komplike olmayan

süperfisiyal infeksiyonlar, invaziv infeksiyonlar ve poststreptokoksik otoimmün

sekeller (7-9).

Komplike olmayan süperfisiyal infeksiyonlar

Komplike olmayan respiratuvar infeksiyonlar ve komplike olmayan deri

infeksiyonları olarak ayrılır. Respiratuvar infeksiyonlarda klinik spektrum oldukça

geniş olup, asemptomatik formdan eritamatöz farenjite ve gri eksudalı tonsilite kadar

14

bir çeşitlilik gösterir ve bu özelliği nedeniyle viral infeksiyonlardan ayırt edilmesi

oldukça güçtür. Kızıl hastalığı, streptokoksik farenjitin bir komplikasyonu olup,

etkenin pirojenik ekzotoksin üretmesi durumunda çıkar ve boyun, yüz, gövde ve

ekstremitelerde görülen yaygın eritamatöz döküntülerle karakterizedir (7-9).

Komplike olmayan deri infeksiyonlarında ise klinik özellikler etkilenen deri

tabakasıyla ilişkilidir. Stratum korneum’un hemen altında gelişen infeksiyonlar

impetigo (piyoderma) ile sonuçlanırken; epidermisin infeksiyonu ektima. Dermisin

infeksiyonu erizipel veya selülit ile sonuçlanır. Erizipelli bazı hastalarda, deri

nekrozu veya nekrotizan fasiit gibi lokal komplikasyonlar gelişebilir (7-10).

İnvaziv İnfeksiyonlar

Akut Streptokoksik infeksiyon tarafından indüklenen üst solunum yolundaki

inflamasyon sonucu, peritonsiller selülit, peritonsiller abse veya retrofarenjiyal abse

gelişebilir. Bu abselerde, sıklıkla ağız florası üyeleri bulunmakla birlikte, her zaman

AGBHS bulunmayablir. AGBHS’ların komşu yapılara direk geçişi ile akut sinüzit

veya akut otitis media gelişebilir. Streptokokların bakteremik yayılımı sonucu

nadiren sepsis (puerperal sepsis dahil), pnömoni, menenjit, beyin apsesi, lenfanjit,

septik artirit, osteomyelit, endokardit, karaciğer absesi gelişebilir (7-9, 14).

TSLS şok ve organ yetmezliği ile kendini gösteren ağır bir klinik tablodur.

Streptokokal gangren (nekrotizan fasiit), AGBHS’ların derin subkutanöz doku ve

bağ dokusunu infekte etmesiyle oluşan, deri ve altındaki yapıların hızla nekroza

uğramasıyla karakterizedir. Bakteriyemi ve metastatik apseler sıklıkla görülen

komplikasyonlardır. Mortalite oranı, uygun tedaviye rağmen yüksektir (8-10).

Poststreptokoksik otoimmün sekeller

1- Akut Romatizmal Ateş (ARA): AGBHS'ların farenkste oluşturduğu

infeksiyondan sonra ortaya çıkabilen inflamatuvar bir komplikasyondur. Kalp,

eklemler, deri, deri altı dokuları ve merkezi sinir sistem tutulumu sonucu kardit,

artrit, eritama marginatum, deri altı nodülleri ve Sydenham koresi oluşturabilir. Akut

dönemde pankardit tablosu ile kalp yetmezliği ve ölüm gelişirken, daha sıklıkla ve

özellikle iyi tedavi edilemeyenlerde kalp kapak hasarı meydana gelir. Bu durum

gelişmekte olan ülkelerdeki edinilmiş kalp hastalıklarının ve çocuklardaki

kardiyovasküler mortalitenin en önemli nedenini oluşturmaktadır. ARA ile sıklıkla

15

birlikte bulunan AGBHS'lara, ''romatojenik serotipler'' (1, 3, 5, 14, 18, 19, 24, 27

ve 29 tipleri) denmektedir (7-10).

2- Akut Glomerulonefrit (AGN): Streptokokların farenks ve deride

oluşturdukları infeksiyondan sonra gelişebilen, böbrek glomerüllerinin yaygın

proliferatif lezyonları ve inflamatuvar bozukluğu ile karakterize bir tablodur. Klinik

olarak ödem, hipertansiyon, hematüri ve proteinüri ile kendini gösterir. AGBHS'ların

nefritojenik suşları ile oluşan farenjitten 10 gün, deri infeksiyonundan (impetigo) iki-

üç hafta sonra ortaya çıkan bir komplikasyondur. Bilinen nefritojenik M serotipleri 1,

2, 4, 12, 25, 49, 55, 59, 60 ve 61 olup en sık M12, pyoderma sonrası en sık M49 ve

55 AGN'ye yol açmaktadır (7-10).

Tanı

AGBHS infeksiyonlarının doğru tanısı, neden olduğu infeksiyonların

çeşitliliği ve özellikle yol açtığı komplikasyonlar nedeniyle büyük önem

taşımaktadır. Uygun antibakteriyel tedavinin verilmesi, poststreptokoksik

komplikasyonları önlenmesi açısından çok önemlidir ve bu konuda AGBHS

infeksiyonlarının doğru laboratuvar tanısına ihtiyaç vardır (8-10,13,14).

Klinik örneğin gram boyalı preparatında, lökositlerle bibirlikte kısa veya uzun

zincir yapmış gram pozitif kokların görülmesi anlamlıdır. Direk inceleme özellikle

steril vücut bölgelerindeki streptokoksik infeksiyonların tanısında değer taşırken, üst

solunum yolu gibi normal mikrop florası bulunan vücut bölgeleri için pek değeri

yoktur. AGBHS’lar koyun kanlı agar (KKA)’da gayet iyi ürerler ve hemolitik

özellikleri, %10 CO2’li ortanda inkübe edildiklerinde daha belirginleşir. Hatta, klinik

örneğin, KKA’ya inokülasyonu sırasında, özenin besiyerine batırılması da,

oksijenden uzak kalan bakterilerin daha fazla SLO üretmesine ve böylece hemoliz

zonunun daha belirginleşmesine yardımcı olur. AGBHS’ların identifikasyonunda,

koloni morfolojileri, hemolitik özellikleri yardımcı olsa da; doğru identifikasyon için,

çeşitli testlerle konfirme edilmelidir. Tahmini gruplandırma için yapılan Basitrasin-

SXT duyarlılığı yetersiz kalmaktadır. Kesin gruplandırma için majör hücre duvarı

antijeni (A antijeni) saptamak üzere geliştirilmiş ticari antiserumlar kullanılır. Ayrıca

BHS’lar içinde sadece AGBHS, pyrolidonyl arylamidase (PYR) üretir ve PYR testi,

basitrasin testinden daha spesifiktir (4,7-10, 14,15).

AGBHS infeksiyonlarının tanısında her ne kadar kültür, en duyarlı ve özgül

16

ise de, klinik örneklerden direkt olarak grup spesifik A antijeninin saptanması, hızlı

tanı açısından oldukça faydalıdır. Ticari olarak mevcut olan direk antijen saptama

testlerinin özgüllüğü oldukça yüksek olmakla birlikte, duyarlılığı, kültürden daha

düşüktür (%70 ile %90) ve bu testle alınan negatif sonuçların mutlaka kültürle

konfirme edilmeleri gerekmektedir (8,9).

Serumda, immünojenik kapasitesi oldukça yüksek olan SO’ya karşı yüksek

titrede ASO saptanması, yeni geçirilmiş bir AGBHS infeksiyonunu gösterir. Ancak

ASO titresinin tayini farenjit, tonsilit gibi AGBHS’ların geçirilmiş infeksiyonlarının

tanısında değer taşırken deri infeksiyonlarının tanısında bir değeri yoktur. Bunun

nedeni, derideki kolesterol tarafından, SO’nun hemolitik ve immünojenik

aktivitesinin inhibe edilmesidir. AGBHS’ların ürettiği DNAse’lara karşı oluşan

antikorların tesbiti de, hem deri hemde respiratuvar infeksiyonların tanısında

yardımcı olmaktadır. Bu amaçla özellikle çoğu AGBHS izolatlarının ürettiği DNAse

B’ye karşı oluşturulan antikorlar araştırılır (2,3, 8-10).

Tedavi ve Direnç Mekanizmaları

Streptokok infeksiyonlarının tedavisinde oral ya da parenteral penisilin

türevleri ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. Bakteriyel tonsilit ve farenjitlerin erken

tedavisi morbiditeyi azaltmakla birlikte esas önemli olan ARA ve AGN gibi ciddi

komplikasyonları önlemektir (7-10).

Son yıllarda AGBHS'ların ÜSY'dan eradikasyonunda %10-30 oranında

başarısızlıklar bildirilmektedir. Bu başarısızlığın nedenleri; ağız ve ÜSY'nun normal

florasını oluşturan aerop ve anaerop bakterilerin β-laktamaz enzimi salgılayarak

penisilini inaktive etmesi, hastanın tedaviye uyum sorunu, tedavi süresinin

gerektiğinden kısa tutulması, penisilinin infeksiyon bölgesine yetersiz penetrasyonu

ve penisiline tolerans sayılabilir. Penisilin kullanılamadığında, alternatif olabilecek

antibiyotiklere karşı gelişen direnç, ayrı bir sorun oluşturmaktadır (2, 7-10,14).

Bugüne kadar yapılan yayınlarda in-vitro penisilin direncine rastlanmamıştır.

Penisilin allerjisi olanlarda eritromisin ve diğer makrolidler sıklıkla kullanılmaktadır.

1950'lerin sonlarında ilk eritromisin direncinin bildirilmesinden sonra giderek

makrolid direncinde artış görülmüştür. Eritromisin direnci farklı mekanizmalarla

gelişebilmektedir. Bakteride erm (ermA, ermB, ermC, ermTR) geni tarafından

kodlanan metil transferazın ribozomal bağlanma bölgesinde sağladığı değişiklikle

17

makrolid, linkozamid ve streptogramin-B (MLSB) grubu antibiyotiklerin hedefe

bağlanması engellenir (MLSB fenotipi). MLSB tipi direnç, in-vitro deneylerde

eritromisin ve klindamisine direncin saptandığı konstitütif (KMLSB) tipte olabilir

veya indüklenebilmektedir (İMLSB). Ayrıca bakteride mef-A geninin kodladığı bir

membran proteini ile 14-15 üyeli makrolidler hücre dışına pompalanabilmekte (M

fenotipi) ve bu dirençten linkozamid ve streptograminler etkilenmemektedir (16-22).

Telitromisin ketolid sınıfı antibiyotiklerin ilk üyesidir ve eritromisinin

semisentetik derivesidir. Ketolidler yapı olarak 14 üyeli makrolid grubundan

geliştirilmiştir. Makrolidlere benzer şekilde bir makrolaktom halkası içerir. Bu

halkanın üçüncü pozisyonunda yer alan L-cladinose şekeri yerine keto grubu

eklenmesi ile ketolidler oluşturulmuştur. Telitromisin ayrıca 6. pozisyonda hidroksi

grubu yerine metoksi grubu ile 11. ve 12. pozisyonda bir karbamat yan zinciri içerir.

Telitromisinin 3. pozisyonda L-cladinose olmaması ve 6. pozisyonda yer alan

metoksi grubu telitromisinin asit stabilitesini artırır. Keto grubu stafilakoklarda ve

streptokoklarda MLSB direncinin indüklenmesini önler. Telitromisin 50 S rRNA'nın

yanısıra 30 S rRNA'ya da etkilidir. MLSB direncine yol açan ribozamlara bağlanma

oranı ise 20 kat daha fazladır. Bu farklılık makrolide dirençli suşlara karşı

telitromisinin daha güçlü etkinlik göstermesini sağlar. KMLSB tipi dirence sahip

AGBHS'larda etkili değilken, İMLSB ve M fenotipindeki dirençten etkilenmez. Akut

tonsillofarenjit, akut sinüzit, toplum kökenli pnömoni ve kronik obstrütif akciğer

hastalığı (KOAH) akut alevlenmelerinin tedavisinde endikedir (18,21-25).

2.5.2.BGBHS (Streptococcus agalactiae)

Mikrobiyolojik Özellikleri ve Laboratuar Tanısı

Streptococcus agalatiae, Lancefield Grup B’ye bağlı, gram pozitif

diplokoklar olup, KKA’da gri-beyaz koloniler oluşturur. Kolonileri çevreleyen

hemoliz zonu oldukça dardır. Nadiren hemoliz oluşturmazlar ya da α-hemoliz

yaparlar. Anaerobik ortamda oranj pigment üretimleri tipiktir. Primer

izolasyonlarında gentamisin ve nalidiksik asit içeren besiyerlerinin kullanımı, normal

flora üyesi bakterilerin üremesini baskılayarak, BGBHS’ların izolasyon şansını

artırır. Streptococcus agalatiae tarafından üretilen ve ısıya dayanıklı bir protein olan

Christie, Atkins, Munc-Peterson faktörü (CAMP faktörü), Staphylococcus aureus’un

ürettiği β-lizinin KKA’da oluşturduğu hemolize sinerjik etki yapar. Streptococcus

18

agalatiae’nın identifikasyonunda kullanılan diğer testler arasında hippurat hidrolizi,

basitrasin ve SXT’ye dirençlilik ve lateks aglütinasyon testi sayılabilir. BGBHS’lar

polisakkarit yapıdaki kapsüler antijenlerine göre çeşitli serotiplere ayrılırlar ve Ia, Ib,

II, III, V ve VIII serotipleri, invaziv BGBHS infeksiyonlarında sıklıkla izole

edilenlerdir. Ayrıca yüzeylerinde protein yapısında çeşitli antijenleri de (C, R ve X)

olup, farklı serotiplerin tanımlanmasında kullanılır (7-10,14).

Epidemiyoloji

BGBHS’lar, sıklıkla farenks, gastrointestinal sistem (GİS) ve vajen florasında

bulunurlar. 15-45 yaş arası kadınların vajen florasında daha sıklıkla görülürler (%5-

40). Sayıları menstruasyon öncesi ve gebelik sırasında (%25-40) artar. Ülkemizde bu

oran %5-14 olarak saptanmıştır. BGBHS’larla vajinal kolonizasyonu olan gebelerin,

doğumda, yeni doğana bulaştırma riski %50-75 olmakla birlikte, infekte olan

yenidoğanların %1’inde invaziv infeksiyon gelişme riski vardır. Anneden bebeğe

vertikal bulaş sonucu yenidoğan sepsisi gelişme oranı ise %0,2-0,35’dir (7-9).

Erişkinlerde en önemli ve en sık rastlanan zeminde yatan neden diabetes

mellitusdur; bunu karaciğer yetmezliği, alkolizm, serebrovasküler bozukluklar,

malignensi, HIV infeksiyonu, streoid kullanımı, splenektomi izler (7-10,14).

Patogenez

BGBHS’ların virülans faktörleri arasında tip spesifik polisakkarit kapsül,

hyalüronidaz, C5a peptidaz sayılabilir. BGBHS infeksiyonlarına karşı korunmada

kapsüler polisakkarit antijenlere karşı geliştirilen antikorların koruyucu rolü olduğu

bilinmektedir. Kapsüler polisakkrit tip Ia, Ib, II, III, V ve VII klinik olarak en önemli

serotipler olup, doğumu takiben ilk haftalardaki infeksiyonlardan sorumludur.

CAMP faktör, hemolizinler, nörominidaz gibi potansiyel virülans faktörleri de

üretmekle birlikte bunların patogenezdeki rolleri tam olarak bilinmemektedir (7-10).

Klinik

BGBHS’lar yeni doğanlarda bakteriyemi ve menenjite neden olurlar.

Doğumu takiben 5 gün içinde ortaya çıkan erken dönem infeksiyonlarının mortalitesi

çok yüksek olup, özellikle erken doğumlarda görülür. Bu infeksiyonlar sıklıklarına

göre bakteriyemi, pnömoni ve menenjit olarak sıralanabilir. Menejit olgularında

19

serotip III predominanttır. Geç dönem infeksiyonları ise, yaşamın 7. günü-6. ayı

arasında ortaya çıkar. Bu infeksiyonlar sıklıklarına göre menejit, bakteriyemi,

osteomyelit, septik artirittir. BGBHS’lar erişkinlerde, bakteriyemi, pnömoni, artirit,

menenjit, osteomyelit, endokardit, deri, yumuşak doku ve idrar yolu infeksiyonlarına

yol açabilir. BGBHS’ların neden olduğu postpartum sepsiste en sık rastlanan klinik

formlar endometrit ya da sezeryan sonrası yara infeksiyonlarıdır (7-10,14).

Tedavi ve Direnç Mekanizmaları

BGBHS'lar invitro olarak penisilin ve sefalosporinlere hassastır ve tanıda

doğrulanmışsa penisilin G tedavide birinci seçenektir. Bu organizmalar ampisilin,

vankomisin ve teikoplanine de hassatır. Meropenem ve imipenemde invitro iyi

aktivite gösterir. Siprofloksasin ve rifampin orta derecede invitro aktivite gösterirler

fakat klinik olarak etkisi değerlendirilememiştir. Eritromisin ve klindamisine artan

direnç invaziv infeksiyon yada intrapartum profilaksi için ampirik tedavi olarak

onların kullanımını seçenek dışı bırakmaktadır. Makrolid dirençli suşlarda bulunan

önemli özellik, MLSB fenotipi erm genlerine bağlı başlıca yapıyı oluşturur.

Tetrasiklin direnci %90'lara kadar artmıştır. BGBHS'lar genel olarak nalidiksik asit,

SXT, metranidazol ve aminoglikozidlere dirençlidir (7-10).

Hastalık kontrol ve önleme merkezi (CDC), 1996 yılında, Amerikan

Opstetrik ve Jinekoloji Akademisi ve Amerikan Pediyatri Akademisi’nin onayı ile

erken neonatal BGBHS infeksiyonundan korunma ilkelerini yayınlamıştır. Buna

göre; 35-37. haftada tüm gebelere anogenital kültür yapılması ve kolonize olan

gebelere intrapartum antibiyotik profilaksisi uygulanması veya BGBHS kültür

sonucu bilinmiyor veya alınmamış ise ve risk faktörü varsa intrapartum

kemoproflaksi yapılması önerilmektedir (26).

BGBHS'lara bağlı kuşkulu neonatal bakterimiya yada menenjitte tanı

kesinlik kazanana kadar, başlangıçta ampisilin ve bir aminoglikozidin invitro

sinerjizmine dayalı olarak geniş spektrumlu antimikrobiyallere yer verilmelidir. Tanı

kesinleştiğinde penisilin G tek başına kullanılarak tedavi tamamlanabilir. Penisilin

toleransı invitro olarak türlerin %4-6'sında bildirilmiştir fakat bu invitro olağandışı

durumun klinik olarak etkisi bilinmemektedir (8-10).

20

2.5.3.CGBHS

CGBHS’lar esas olarak evcil hayvanların, kuşların, tavşanların patojeni olup

insanlarda nadiren infeksiyon etkenidirler ve nazofarenks, deri ve genital sistemin

normal florasında bulunabilirler. Bu grup içinde 4 tür yer almaktadır; Streptococcus

dysagalactiae, S. equisimilis, S. zooepidemicus, S. equi. Bunlardan S. equisimilis,

insan infeksiyonlarından en sıklıkla izole edilen türdür. Streptokinaz ve SO üretir. Bu

türün neden olduğu infeksiyonlarda, serumda ASO titresi yükselir. Endojen kaynaklı

CGBHS infeksiyonları daha çok, altta yatan bir nedeni (diabetes mellitus,

kardiyopulmoner hastalık, malignensi, immünosüpresyon, alkolizm vb) olan

hastalarda görülmektedir. Ekzojen infeksiyonlar daha çok hayvan kaynaklıdır.

CGBHS’lar farenjit, deri ve yumuşak doku infeksiyonları, artirit, osteomiyelit,

pnömoni, endokardit, menenjit, puerperal infeksiyon, neonatal sepsis, bakteriyemi

gibi çok çeşitli infeksiyonlara neden olabilirler. CGBHS’ların neden olduğu farenjit

AGBHS farenjitlerinden klinik olarak ayırt edilemeyebilir. Laboratuar tanısında,

izolatların 1/3’ü basitrasin’e duyarlı olduğundan, SXT diski ile ayırıma gidilmeli ve

hücre duvarı antijeni yönünden test edilmelidir (8-10,14).

Tedavi ve Direnç Mekanizmaları

CGBHS'lar için seçilecek antimikrobiyal ajan penisilin G'dir. İnvitro iyi

aktivite gösteren diğer ajanlar sefazolin, vankomisin, eritromisin, semisentetik

penisilinler ve sefotaksimdir. Vankomisin hariç penisilinlerden başka diğer

antimikrobik ajanların klinik deneyimi fazla değildir. Eritromisine dirençli suşların

rapor edildiği bir çalışmada, mef-A/E genine bağlı ilaç effluks (M fenotipi) sistemine

sahip izolatların %95 direnç gösterdiği bildirilmiştir. Tetrasiklin hassasiyeti

değişkendir. CGBHS'larda penisilin ile yüksek doz gentamisin invitro baktersidal

sinerjisi belirgindir, penisilinin tek başına kullanıldığında tolerans geliştiği

bildirilmiştir. Vankomisin yada bir β-laktam antibiyotiğe rifampin yada gentamisinin

eklenmesi CGBHS'larda bakterisidal etki ile sonuçlanmıştır. Bu bulguların klinik

olarak etkisi kesin olmamasına rağmen, retrospektif araştırmada CGBHS'un neden

olduğu endokarditte penisilinin tek başına kullanımına göre yüksek doz gentamisinle

kombinasyon yapılarak kullanılmasında tedavide daha iyi iyileşme sağladığı

bildirilmiştir. Sefolotine ve vankomisine tolerans da rapor edilmiştir (8-10,14).

21

2.5.4.GGBHS

GGBHS’lar, Lancefield grup G antijenlerine ilaveten, diğer streptokoklarda

bulunan bazı antijenlere de (protein T, M tipleri, polisakkarit) sahiptirler ve S.

pyogenes tarafından salgılanan SO’ya benzer bir hemolizin üretirler. Bu yüzden

GGBHS ile infekte kişilerde, ASO titresinde artış saptanır. GGBHS’lar nazofarenks,

deri, genital ve intestinal sistemde kolonize olabilirler ve farenjit, deri ve yumuşak

doku infeksiyonları, artirit, osteomyelit, menejit gibi çeşitli infeksiyonlara yol

açabilirler. Septik artirite sebep olan BHS’lar içinde ikinci sırada yer alırlar. GGBHS

infeksiyonu olan hastaların %65’inde altta yatan bir malignensi yeralır. Laboratuvar

tanısında, izolatlar basitrasine duyarlı olduğundan, SXT diski ile ayırıma gidilmeli ve

hücre duvarı antijeni yönünden test edilmelidir (8-10,14).

Tedavi ve Direnç Mekanizmaları:

GGBHS'lara en etkili ajanlar penisilin, ampisilin ve sefotaksim iken

eritromisin, klindamisin ve kloramfenikol daha zayıf bakterisidal etkilidir.

GGBHS'larda eritromisine direnç mekanizmasını içeren bir çalışmada dirençli

izolatların %94'ünde erm-TR geni gösterilmiştir. Penisilin, sefotaksim yada

vankomisin ile gentamisin kombinasyonları %80-90 izolatta sinerjik etkilidir (8-10).

Penisilin toleransı GGBHS'larda majör bir özellik değildir ve yüksek doz

inokülasyonu ve organizmanın sabit üreme fazında gösterilmiştir. Türler, sabit faz

hücrelerinin yüksek inokülasyonunda (10 CFU/ml) test edildiği zaman penisilin

G'nin bakterisit etkisinde belirgin bir azalma vardır. Bu zayıflayan bakterisidal etki

logaritmik faz organizmalarının yüksek inokülasyonunda yada sabit faz

organizmaların düşük inokülasyonunda görülmez. İnvitro durumda bu yüksek

inokulum-sabit fazın paradigması endokarditte etkisizdir ki; duyarlı organizmaların

sebep olduğu GGBHS'kal endokarditlerde ortaya çıkan zayıf klinik etkiyle kısmen

açıklanabilir. Vankomisin toleransı rapor edilmesine rağmen laboratuvarın kullandığı

besiyerine ve üreme fazına da bağlı olabilir. Vankomisinle rifampin ya da

gentamisinin ve bir β-laktamla gentamisinin kombinasyonları toleran suşlara karşı

bakterisidaldır. Bununla birlikte, GGBHS'larda yüksek düzey gentamisin direncinin

ortaya çıktığı son zamanlarda rapor edilmiş olduğundan, bu organizmanın neden

olduğu ciddi infeksiyonların tedavisi gerektiğinde sıkıntı yaratmaktadır. Bu yüzden

aminoglikozid direncinin takibi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır (8-10,14).

22

3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1.Bakteri İzolatları

Bu çalışmada, Mart 2004- Ocak 2007 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi kliniklerinden ve polikliniklerinden ÜSYE

şüphesiyle laboratuvarımıza başvuran hastaların boğaz sürüntü örneği ile çeşitli

klinik örneklerden (yara, abse, steril vücut sıvıları, kateter, balgam, vajen ve serviks

sürüntü örnekleri) izole edilen toplam 120 BHS suşu çalışmaya dahil edilmiştir. Her

hastanın tek klinik örneğinden izole edilen suş çalışmaya alınmıştır. Hasta yaşlarına

göre BHS suşları ≤15 yaş ve >15 yaş olmak üzere iki gruba ayrılmıştır.

3.2.Materyallerin Alımı ve Ekimi

Steril eküvyon ile ışık kaynağı altında sağ ve sol tonsillalar, tonsilla fossaları,

farenks mukozası ve özellikle eksüdasyon olan bölgelerden alınan materyal ağız

mukozası, dile ve tükrüğe temas ettirilmeden Stuart (Transmedia) taşıma besiyerine

alınmıştır. Uygun koşullarda alınan steril vücut sıvıları, ağzı pamuk tıkaçlı steril kuru

tüplerde ya da enjektör içinde laboratuara ulaştırılmıştır. Yara, abse, kateter ve

balgam örnekleride geniş ağızlı burgu kapaklı steril şişelerde laboratuara

gönderilmiştir. Serviks ve vajen örnekleride steril eküvyon ile alındıktan sonra Stuart

taşıma besiyeri ile laboratuara gönderilmiştir.

Laboratuvarımıza ulaşan boğaz sürüntü materyelleri en kısa sürede %5

KKA’a ekilmiştir. Ekim yapılırken, önce KKA plak yüzeyinin bir kenarına taşıma

besiyerindeki eküvyon çevrilerek sürülmüş azaltma yöntemi ile ekim yapılmıştır.

Hemolizin değerlendirilmesi için öze birkaç kez besiyerine dikine batırılmıştır.

Taşıma besiyerindeki eküvyon temiz bir lam yüzeyine çevrilerek direk preparat

hazırlanmış ve gram boyama ile boyanmıştır.

Diğer klinik örnekler, BHS’lardan başka gram pozitif ve gram negatif

bakteriler de üreyebileceğinden KKA yanında çukulata agar, McConkey agar ve

serviks örnekleri için Thayer-Martin besiyerine de ekilmiştir. Cerrahi örnekler için

Nutrient broth (Oxoid) besiyeri de kullanılmıştır. BHS suşları %20 gliserol içeren +

trypticase soy broth besiyeri içerisinde -70ºC’de saklanmıştır (1,15,16, 27).

23

3.3.Değerlendirme

Ekim yapılan KKA besiyerleri %5-10 CO2’li ortam sağlayacak olan mumlu

kavanoza konularak, 37°C etüvde 24 saat inkübe edilmiştir. 24 saat inkübasyon

sonunda petrilerdeki üremeler kontrol edilerek, β-hemoliz oluşturan koloniler

değerlendirmeye alınmıştır. 24 saatlik inkübasyon sonunda β-hemolizin tam

oluşmadığı ya da yeterli üremenin olmadığı petriler 24 saat daha inkübe edilmiştir.

48 saat sonra β-hemolitik koloni saptanamayan kültürler normal boğaz florası olarak

(NBF) değerlendirilmiştir. Üreme olmayan cerrahi örnekler ise, 24 saat inkübe

edildikleri buyyondan steril bir öze kullanılarak KKA’a pasajları yapılmış ve 24 saat

daha inkübe edilerek değerlendirmeye alınmıştır (1,8,10,15).

Gram boyası ile boyanan direk yayma preparatlar lökosit ve bakterilerin

morfolojileri, gramla boyanma özellikleri yönünden değerlendirilmiştir. KKA’da β-

hemoliz oluşturan kolonilerden gram boyama yapılmış ve direk yayma

preparatlardaki gram pozitif bakteriler ile uyumu gözden geçirilmiştir (1,7,15).

3.4.Katalaz Testi

Β-hemolitik kolonilere katalaz testi yapılmıştır. Bu test, katalaz enzimi

bulunduran bakterilerin hidrojen peroksiti katalize ederek, oksijen ve suya

ayrılmasını sağlama esasına dayanır. Temiz bir lam üzerine bir damla katalaz reaktifi

hidrojen peroksit (%3 H2O2) damlatılıp, üzerine steril öze ile alınan koloni

karıştırılmıştır. Gaz kabarcıklarını görülmesi pozitif, görülmemesi ise negatif olarak

değerlendirilmiştir. Katalaz negatif olan kolonilerin Streptokok cinsinden olabileceği

düşünülerek ileri identifikasyona geçilmiştir (15).

3.5.Basitrasin ve SXT’ye Duyarlılık Testleri

Katalaz testi negatif olarak değerlendirilen kolonilerden %5 KKA’a pasaj

yapılarak, basitrasin (0,04 IU, Oxoid) ve trimetoprim (1,25µg)+ sülfametoksazol

(23,75µg)= (SXT 25µg, Oxoid) diskleri ile tahmini tanımlama yapılmıştır.

Pasajlar 37°C etüvde 24 saat inkübe edilmiştir. Basitrasine hassas SXT’ye

dirençli suşlar muhtemel AGBHS’lar, hem basitrasine hem SXT’ye dirençli suşlar

muhtemel BGBHS’lar, her iki antibiyotiğe duyarlı veya basitrasine dirençli SXT’ye

duyarlı suşlar AGBHS ve BGBHS dışı BHS’lar olarak değerlendirilmiştir (1,7-

10,14,15).

24

3.6.Lateks Aglütinasyon Testi

İzole edilen tüm BHS’ların, bir lateks aglütinasyon testi olan Streptokok

grup özgül antiserumlarını içeren kitler kullanılarak gruplandırılmaları yapılmıştır

(1,7-10,14). Çalışmada 3 ayrı firmanın Streptokok Grup kiti kullanılmıştır;

1-Streptococcal Grouping Kit, Oxoid UK.

2-AVIPATY STREP OD 014, Omega Diagnostics, Scotland, UK.

3-M47 Microscreen Strep, Microgen Bioproducts, UK.

3.6.1.Streptokok Özgül Grup Kiti

Streptokokların gruba spesifik hücre duvar polisakkarit antijenlerine karşı

antikorlarla kaplanmış lateks boncukları içeren bir aglütinasyon testidir. Ticari olarak

sağlanan bu kitlerin içinde:

1) İki adet 10-12 ml’lik ekstraksiyon enzimi,

2) Polivalan pozitif kontrol reagent,

3) A, B, C, D, F ve G grubu spesifik antikor içeren altı reagent,

4) 50 adet test kartları ve karıştırıcı çubuklardan oluşmaktadır.

Testlerin kullanım prosedürlerine uygun olarak; saf olarak izole edilen 2-5

BHS kolonisi 400µl ekstraksiyon enzimi içinde süspansiyon haline getirilerek 15

dakika 37°C etüvde bekletilmiştir. Her bir grup polisakkarit antijenine karşı antikorla

kaplı lateks boncukları içeren reagentlerden birer damla test kartlarına damlatılmıştır.

Üzerlerine 15 dakika bekletilerek ekstrakte edilmiş olan süspansiyondan 40µl

damlatılıp çubuklarla karıştırılmıştır. Rotasyoner hareketler yaptırılarak, hangi grup

spesifik antikor içeren reagentle aglütinasyon verdiği saptanmıştır.

3.7.Antibiyotiklere Duyarlılık Testi

Duyarlılık testleri, %5 koyun kanlı Müeller Hinton Agarda yapılmıştır.

Suşların 24 saatlik saf kültürlerinden yaklaşık 0,5 McFarland tüpü bulanıklığında

hazırlanan süspansiyonlarından besiyerlerine yayıldıktan sonra yüzeyin kuruması

beklenmiş, daha sonra diskler birbirlerinden yeterli aralıklarla dispenser yardımıyla

yerleştirilmiştir. E test stripleri ise steril bir pens yardımıyla yerleştirilmiştir.

Petri kutuları 37°C etüvde 24 saat inkübe edildikten sonra disk difüzyon

sonuçları, zon çapları ölçülerek değerlendirmeye alınmıştır. MİK değerleri ise; E test

stripleri etrafında oluşan inhibisyon elipsinin E test stribi ile kesiştiği noktalar

25

antibiyotiğin minimal inhibitör konsantrasyonu (MİK) olarak değerlendirilmiştir.

Değerlendirmeler, Klinik ve Laboratuar Standartları Enstitüsü (Clinical and

Laboratory Standards Institute-CLSI) kriterlerine göre yapılmıştır (28).

Tüm örneklerden izole edilen BHS’ların penisilin ve eritromisin MİK

değerleri için E test (AB BIODISK, Sweden) stripleri kullanılmıştır (28).

Disk difüzyon testi; penisilin G (10U, Oxoid), ampisilin (10μg, Oxoid ),

eritromisin (15μg, Oxoid), klindamisin (2μg, Oxoid), tetrasiklin (30μg, Oxoid),

kloramfenikol (30μg, Oxoid), levofloksasin (5μg, Oxoid), vankomisin (30μg,

Oxoid), ve linezolid (30μg, Oxoid) diskleri kullanılarak yapılmıştır (28). BHS’lar

için Telitromisin (15μg, Oxoid) zon çapları Barry AL ve ark. (29)’nın kullanmış

olduğu kriterlere göre değerlendirilmiştir.

Disk difüzyon metodu ile az hassas (orta duyarlı) suşlar da dirençli olarak

kabul edilmiştir.

Çeşitli klinik örneklerinden izole edilen AGBHS ve GGBHS’ların eritromisin

MİK değerleri ve disk difüzyon testi sonuçları ≤15 yaş ve >15 yaş hasta gruplarında

karşılaştırılmıştır.

3.7.1.Eritromisin-Klindamisin Çift-disk Testi

Eritromisin (15μg) ve klindamisin (2μg) diskleri KKA’da kenardan kenara

birbirinden 12mm uzaklığa yerleştirilerek MLSB fenotipi araştırılmıştır.

İnkübasyondan sonra klindamisin zonunda kütleşme görülmeyen mikroorganizmalar

klindamisine duyarlı, klindamisin diskinin eritromisin diskine bakan kenarındaki

zonda bir kütleşme olması ‘‘D’’ zonu olarak, yani indüklenebilir (İMLSB)

klindamisin direnci gösterir olarak tanımlanmıştır. Sadece eritromisin dirençli,

klindamisin hassas ve klindamisin zonunun eritromisin yönünde kütleşme yoksa M

fenotipi, hem eritromisin hem de klindamisin dirençli olanlar konstitütif (KMLSB)

fenotip olarak tanımlanmıştır (17,28).

3.8.İstatistik Analizi

≤15 yaş ve >15 yaş gruplarındaki AGBHS’ların eritromisin direnç farkları ile

AGBHS, BGBHS, CGBHS ve GGBHS’ların aralarındaki antibiyotik direnç

farklarının istatistik analizi Ki-kare testi kullanılarak yapılmıştır. P< 0,05 değerleri

istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir (30).

26

4. BULGULAR

4.1.Bakteri İzolatlarının Örneklere Göre Dağılımı ve Gruplandırılması

T.C. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na Mart 2004- Ocak 2007'de

başvuran hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen 120 BHS suşu

gruplandırılmış ve örneklere dağılımı yapılarak Tablo 4.1’de gösterilmiştir. BHS

suşları basitrasin-SXT duyarlılığı ve lateks aglütinasyon testleri çalışılarak

gruplandırılmıştır. AGBHS ve BGBHS suşlarının gruplandırılmasında basitrasin-

SXT duyarlılığı ile lateks aglütinasyon testleri uyumlu bulunmuştur. CGBHS ve

GGBHS’larda tüm suşlar basitrasine dirençli-SXT’ye duyarlı bulunmuş ve lateks

aglütinasyon testi ile gruplandırma yapılmıştır.

Tablo 4-1: BHS’ların örneklere ve gruplara dağılımı

BHS

(n:120)

Boğaz

n (%)

Yara

n (%)

Abse

n (%)

Vajen

n

Biyopsi

n

Ser

n

Balgam

n

S.sıvı

n

Ka

n

A(n:72) 47(100) 16(37,2) 3(30,0) 2 3 - - 1 -

B(n:23) - 11(25,6) 1(10,0) 6 - 3 1 - 1

C(n:3) - 1(2,3) 2(20,0) - - - - - -

G(n:22) - 15(34,9) 4(40,0) - 2 - 1 - -

BHS: β-hemolitik streptokok, A: A grubu β-hemolitik streptokok, B: B grubu β-hemolitik streptokok, C: C grubuβ-hemolitik streptokok, G: G grubu β-hemolitik streptokok, S: Sinoviyal, Ser: Serviks, Ka: Kateter

120 BHS suşunun 72'si (%60.0) AGBHS, 23'ü (%19.2) BGBHS, 3'ü (%2.5)

CGBHS, 22'si (18.3) GGBHS olarak izole edilmiştir (Tablo 4.1). 120 BHS suşunun

örneklere dağılımı ise Şekil 4.1’de gösterilmiştir.

4,2

Vajen 6,7

Abse 8,3

Yara35,8

Boğaz39,2

0,82,5 1,7 0,8 Boğaz (47) %39,2Yara (43) %35,8Abse (10) %8,3Vajen (8) % 6,7Biyopsi (5) % 4,2Serviks (3) % 2,5Balgam (2) % 1,7S. sıvı (1) % 0,8 Kateter (1) % 0,8

Şekil 4-1. 120 BHS suşunun örneklere dağılımı S: Sinoviyal

27

En fazla BHS suşu boğaz sürüntüsünden 47(%39,2) izole edilmiştir. Bunu

sırası ile; yara 43(%35,8), abse 10(%8,3), vajen 8(%6,7), biyopsi 5(%4,2), serviks

3(%2,5), balgam 2(%1,7), sinoviyal sıvı=kateter 1(%0,8) örnekleri takip etmiştir

(Şekil 4.1).

4.2.BHS suşlarının ≤15 yaş ve >15 yaş Gruplarına Dağılımı

120 klinik örneğin temin edildiği hastaların yaş ortalaması 29,4 (yaş aralığı 0-

83), ≤15 yaş grubundaki 51 hastanın yaş ortalaması 7,6 (yaş aralığı 0-15) ve >15 yaş

grubundaki 69 hastanın yaş ortalaması 45,4’tür (yaş aralığı 16-83). ≤15 yaş ve >15

yaş gruplarında; BHS grup dağılımları Tablo 4.2'de gösterilmiştir.

Tablo 4-2: BHS suşlarının ≤15 yaş ve >15 yaş grubuna göre dağılımı

BHS ≤15 yaş n(%) >15 yaş n(%) Toplam n(%)

A 46 (63,9) 26 (36,1) 72 (60,0)

B - 23 (100) 23 (19,2)

C 1 (33,3) 2 (66,7) 3 (2,5)

G 4 (18,2) 18 (81,8) 22 (18,3)

Toplam n (%) 51 (42,5) 69 (57,5) 120

BHS: β-hemolitik streptokok, A: A grubu β-hemolitik streptokok, B: B grubu β-hemolitik streptokok, C: C grubuβ-hemolitik streptokok, G: G grubu β-hemolitik streptokok

AGBHS suşları ≤15 yaş grubunda daha sık görülürken (%63,9) diğer

BHS’lar ise >15 yaş grubunda daha sık görülmüştür (Tablo 4.2).

4.3.Antibiyotik Duyarlılık Sonuçları

120 BHS suşunun penisilin G ve eritromisin E test sonuçları ile penisilin G,

eritromisin, klindamisin, tetrasiklin, kloramfenikol, levofloksasin ve telitromisin disk

difüzyon sonuçları Tablo 4.3'de gösterilmiştir. Tüm BHS'lar ampisilin, vankomisin

ve linezolid'e disk difüzyon testi ile duyarlı bulunduğundan Tablo 4.3'de

gösterilmemiştir.

28

Tablo 4-3. 120 BHS suşunun çeşitli antibiyotikler için MİK ve disk difüzyon sonuçları*

*Ampisilin, Vankomisin ve Linezolid disk difüzyon sonuçları tüm BHS’larda hassas olduğundan tabloda gösterilmedi. ** CGBHS suş sayısı düşük olduğu için H, A ve D suş sayıları (n) gösterildi. BHS: β-hemolitik streptokok, A: A grubu β-hemolitik streptokok, B: B grubu β-hemolitik streptokok, C: C grubu β-hemolitik streptokok, G: G grubu β-hemolitik streptokok MİK: Minimum inhibitör konsantrasyonu, H: Hassas, A: Az Hassas, D: Dirençli.

120 BHS suşunda en yüksek direnç tetrasikline karşı 58(%48,3) saptanmıştır.

Bunu sırası ile eritromisin 16(%13,3), klindamisin 8(%6,7),

kloramfenikol=levofloksasin =telitromisin 2(%1,7) takip etmiştir. AGBHS, BGBHS

MİK Değerleri (µg/ml) Disk difüzyon (%)AGBHS (n:72)

MİK Aralığı MİK50 MİK90 H A D

Penisilin G 0,002-0,064 0,006 0,012 100 - -

Eritromisin 0,016-8 0,047 0,125 90,3 5,6 4,2

Klindamisin - - - 97,2 1,4 1,4

Tetrasiklin - - - 69,4 4,2 26,4

Kloramfenikol - - - 100 - -

Levofloksasin - - - 98,6 1,4 -

Telitromisin - - - 100 - -

BGBHS (n:23)

Penisilin G 0,002-0,094 0,032 0,047 100 - -

Eritromisin 0,006->256 0,094 3 78,3 - 21,7

Klindamisin - - - 82,6 4,4 13,0

Tetrasiklin - - - 21,7 4,4 73,9

Kloramfenikol - - - 91,2 4,4 4,4

Levofloksasin - - - 95,6 4,4 -

Telitromisin - - - 100 - -

CGBHS** (n:3)

Penisilin G 0,016-0,032 - - 3 - -

Eritromisin 0,032 - - 3 - -

Klindamisin - - - 3 - -

Tetrasiklin - - - 2 - 1

Kloramfenikol - - - 3 - -

Levofloksasin - - - 3 - -

Telitromisin - - - 3 - -

GGBHS (n:22)

Penisilin G 0,002-0,047 0,012 0,016 100 - -

Eritromisin 0,023->256 0,064 6 81,8 4,5 13,7

Klindamisin - - - 90,9 - 9,1

Tetrasiklin - - - 22,7 9,1 68,2

Kloramfenikol - - - 100 - -

Levofloksasin - - - 100 - -

Telitromisin - - - 90,9 - 9,1

29

ve GGBHS’lar arasındaki eritromisin direnç oranları (P= 2,963) ve klindamisin

direnç oranları (P= 3,302) çok gözlü düzenlerde Ki-kare testi ile istatistiksel olarak

anlamlı bulunmamıştır. AGBHS, BGBHS, CGBHS ve GGBHS’ları arasındaki

tetrasiklin direnç oranları içinde çok gözlü düzenlerde Ki-kare testi uygulanmıştır.

Buna göre; AGBHS’larda tetrasiklin direnç oranı (P< 0,05) istatistiksel olarak diğer

BHS’lardan anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. BGBHS, CGBHS ve

GGBHS’larının kendi aralarındaki tetrasiklin direnç oranları (P= 1,784) istatistiksel

olarak anlamlı bulunmamıştır.

AGBHS ve GGBHS’ların yaş grublarına göre eritromisin MİK aralığı, MİK50

ve MİK90 değerleri ile disk difüzyon sonuçları Tablo 4.4'de gösterilmiştir.

Tablo 4-4. AGBHS ve GGBHS’ların yaş grublarına göre eritromisin MİK ve disk difüzyon sonuçları

Eritromisin MİK (µg/ml) Eritromisin disk difüzyon (n)BHS Yaş Grubu (n)

MİK Aralığı MİK50 MİK90 H A D

≤15 (46) 0,016-3 0,047 0,094 44 1 1A

>15 (26) 0,019-8 0,064 2 21 3 2

≤15 (4) 0,064-0,125 0,064 0,125 4 - -G

>15 (18) 0,023->256 0,094 6 14 1 3

BHS: β-hemolitik streptokok, A: A grubu β-hemolitik streptokok, G: G grubu β-hemolitik streptokok, MİK: Minimum inhibitör konsantrasyonu, H: Hassas, A: Az hassas, D: Dirençli

≤15 yaş grubundaki AGBHS suşlarında eritromisin MİK aralığı, MİK50: ve

MİK90 değerleri >15 yaş grubuna göre daha düşük bulunmuştur. ≤15 yaş grubunda

eritromisin direnci de buna parelel olarak >15 yaş grubuna 5(%19,2) göre daha

düşüktür; 2(%4,3), (Tablo 4.4). AGBHS’larda ≤15 yaş ve >15 yaş grubu arasındaki

eritromisin direnç oranları istatistiksel olarak karşılaştırıldığında (P= 2,667) anlamlı

bulunmamıştır.

GGBHS suşlarında da aynı şekilde ≤15 yaş grubunda eritromisin MİK

aralığı, MİK50 ve MİK90 değerleri >15 yaş grubuna göre daha düşük bulunmuştur.

≤15 yaş grubunda eritromisin direnci görülmezken >15 yaş grubunda 4 (%22,2)

olarak bulunmuştur (Tablo 4.4).

30

4.4.Makrolid Direnç Fenotipleri

BHS'ların makrolid direnç fenotipleri (MLSB) Tablo 4.5'de gösterilmiştir.

Tablo4-5. BHS’ların Makrolid Direnç Fenotiplerinin Dağılımı

BHS KMLSв n(%) İMLSв n(%) M fenotipi n(%) Toplam n(%)

A (n:72) 2 (28,6) 5 (71,4) - 7 (9,7)

B (n:23) 3 (60,0) 2 (40,0) - 5 (21,7)

C (n:3) - - - -

G (n:22) 2 (50,0) - 2 (50,0) 4 (18,2)

Toplam(n:120) 7 (43,8) 8 (43,8) 2 (12,4) 16 (13,3)

BHS: β-hemolitik streptokok, A: A grubu β-hemolitik streptokok, B: B grubu β-hemolitik streptokok, C: C grubuβ-hemolitik streptokok, G: G grubu β-hemolitik streptokok, MLSв: Makrolid-linkozamid-streptogramin B, KMLSв: Konstitütif MLSв, İMLSв: İndüklenebilir MLSв

7 eritromisin dirençli AGBHS suşunda 2 KMLSB fenotipi saptanırken 5

İMLSB fenotipi saptanmıştır. 5 eritromisin dirençli BGBHS suşunda 3 KMLSB ve 2

İMLSB fenotipleri saptanmıştır. CGBHS suşlarında makrolid direnci saptanmamıştır.

4 eritromisin dirençli GGBHS suşunda 2 KMLSB ve 2 M fenotipi saptanırken İMLSB

fenotipine rastlanmamıştır. Toplam 16 eritromisin dirençli BHS suşunda %43,8

KMLSB, %43,8 İMLSB ve %12,4 M fenotipi saptanmıştır.

31

5. TARTIŞMA

İlk kez 1874'de erizipel ve yara infeksiyonlarından izole edilen

streptokokların neden olduğu infeksiyonların klinik önemi ve epidemiyolojik

özellikleri, BHS'ların 1933'de Lancefield tarafından yapılan serolojik

sınıflandırmadan sonra giderek açıklık kazanmıştır. Streptococcus cinsi içinde 30'dan

fazla tür tanımlanmıştır ve bunların bazıları saprofit, bazıları normal flora üyesi ve

bazıları da insan için önemli patojenler olarak karşımıza çıkmaktadır (9,10,14).

Streptococcaceae ailesi içinde yer alan ve insan patojenitesi yüksek olan bazı

türler (S. pyogenes, S. agalactiae), kanlı agarda tam hemoliz oluşturma özelliklerine

dayanarak BHS'lar olarak adlandırılırlar. BHS’lar kendi aralarında da hücre duvarı

karbonhidratlarındaki antijenik farklılıklarına göre serogruplara ayrılırlar. BHS'lar

içinde A'dan H'ye ve K'dan V'ye kadar bir çok serogrup tanımlanmıştır. Bunlar

arasında insanda en yaygın olanlar; A, B, C, F ve G serogruplarıdır (7-10).

Streptokoksik tonsilit ve farenjit olgularından sorumlu bakterilerin başında

AGBHS'lar gelmektedir. Bunun dışında C ve G gruplarının nadiren; B, D ve F

gruplarının da çok nadir tonsillofarenjite neden olduğu bilinmektedir. Buna karşılık

özellikle AGBHS infeksiyonlarından sonra gelişebilecek ARA ve AGN gibi

nonsüpüratif sekellerin önlenmesi açısından BHS'ların sınıflandırılması ve tedavi

edilmesi gereklidir (1,2,8,14).

BHS'lar çeşitli yöntemlerle gruplandırılabilirler. Grup-spesifik antiserumlar

ile C antijenlerinin presipitasyonuna dayalı yöntem, zaman alıcı ve güç olduğundan

hızlı tanıda kullanıma uygun değildir. En yaygın kullanılan ve tahmini

gruplandırmayı sağlayan basitrasine duyarlılık testidir. Ancak CGBHS ve

GGBHS'ların %10'dan fazlası, BGBHS'ların %5'i oranında basitrasine duyarlı

bulunduğundan, günümüzde AGBHS'ların identifikasyonunda önemini yitirmiş

görünmektedir. SXT duyarlılık deneyi bu testin hata payını azaltır. Tahmini tanı

yöntemi (basitrasin-SXT’ye duyarlılık) aglütinasyona göre daha ekonomik olduğu

için rutin çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu yöntemin

standardizasyon eksikliği ve/veya SXT direncinin doğru değerlendirilememesi hatalı

sonuç oranını artırmaktadır. Ayrıca basitrasin dirençli AGBHS'ların bildirilmesi ve

AGBHS ile BGBHS dışındaki diğer grupların basitrasin-SXT duyarlılığı ile

32

saptanamaması, lateks aglütinasyon ile serolojik gruplandırılmayı gerekli

kılmaktadır. Kesin gruplandırma için tercih edilen lateks aglütinasyonu testi hızlı

ve duyarlı bir yöntemdir (1-4,14,31).

Çeşitli klinik örneklerden izole edilen BHS serogruplarını belirleyen çok

sayıda yurt içi ve yurt dışı çalışma vardır. Kılıç ve ark. (32) boğaz örneklerinden

izole ettikleri 355 patojen etkenin %43,4 AGBHS, %14'ünü CGBHS, %9,1'ini

GGBHS, %8,73'ünü D ve %7,8'ini F grubu streptokok bulurken %4,5'ini

Haemophilus influenzae tib b olarak bildirmişlerdir. Oğuzkaya ve ark. (33) ilkokul

çocuklarında BHS taşıyıcılığının araştırılmasında incelenen 355 çocuğun 20'sinde

(%5,6) BHS izole etmişler ve taşıyıcılık oranını %4,5 AGBHS, %0,8 CGBHS ve

%0,03 GGBHS olarak bildirmişlerdir. Berkiten ve ark. (34) solunum yolu

infeksiyonlarından izole ettikleri 103 BHS suşunun 62'sini A, 14'ünü F, 12'sini G,

6'sını C, 5'ini B ve 4'ünü D grubu olarak bildirmişlerdir.

Daly ve ark. (27) Lancefield extract-kapiller presipitasyon ve lateks yöntemi

ile serogruplandırma çalışmalarında her iki yöntemle 220 BHS suşun 44'ünü

AGBHS, 43'ünü BGBHS, 42'sini CGBHS, 40'ünü FGBHS buluken, Lancefield

extract-kapiller presipitasyon ile 43'ünü GGBHS bulurken, 8'inide

gruplandıramamışlardır. Lateks yöntemiyle ise 42'sini GGBHS buluken, 7'sini

gruplandıramamışlardır. Lateks yöntemiyle 1 GGBHS yanlış negatif verirken,

gruplandırılamayan 1 suşun FGBHS ve GGBHS grupları arasında yanlış pozitif

reaksiyon verdiğini saptamışlardır. Lateks yönteminin standart yöntemle %99,1

uyumlu olduğunu bildirmişlerdir.

Petts ve ark. ise (35) üç ayrı firmanın lateks ve nitröz asit ekstrat

yöntemleriyle yaptıkları çalışmalarında tüm yöntemlerle 85 AGBHS, 87 BGBHS,

30 CGBHS, 23 FGBHS ve 65 GGBHS suşlarını tam olarak gruplandırdıklarını

bildirmişlerdir. Beck ve ark. (36) ise lateks yöntemiyle 134 BHS suşunun 84

AGBHS, 28 BGBHS, 8 CGBHS ve 11 GGBHS bulurken, lateks yöntemiyle 1

BGBHS ve gruplandırılamayan 2 suş referans metod ile AGBHS olduğunu

bildirmişlerdir.

Çalışmamızda da diğer yayınlarda olduğu gibi, en fazla izole edilen

AGBHS'lar 72(%60,0) olmuştur ve en fazla boğaz sürüntü örneklerinden 47(%65,3)

izole edilmiştir. Diğer gruplar değişkenlik göstermektedir. 23(%19,2)'ü BGBHS,

22(%18,3)’si GGBHS ve 3(%2,5)'ü CGBHS olarak saptanmıştır. 72(%60,0) AGBHS

33

ve 23(%19,2) BGBHS suşların gruplandırılmasında tahmini tanı yöntemi ile lateks

aglütinasyon uyumlu bulunurken, CGBHS ve GGBHS suşlarının

gruplandırılmasında lateks aglütinasyon ile gruplandırılma yapılmıştır (Tablo 4.1).

AGBHS'lar özellikle 5-15 yaş arası çocuklarda bakteriyel farenjit ve

tonsillitin en yaygın etkeni olmakla birlikte, her yaş grubunda infeksiyonlara neden

olabilir. Streptokoksik infeksiyonların sekellerinden biri olan ARA, streptokoksik

farenjit insidansının en yüksek olduğu 5-15 yaş arası çocuklarda görülmektedir.

Streptokoksik infeksiyonların bir diğer sekeli olarak gelişen AGN daha çok deri

infeksiyonları ile ilişkili görülmektedir (3,7-10).

Bizim çalışmamızda da AGBHS’lar ≤15 yaş grubunda daha sık görülürken

(%63,9) diğer BHS’lar >15 yaş grubunda daha sık görülmüştür (Tablo 4.2).

BHS tedavisinde penisilin ve eritromisin ilk tercih edilen antibiyotikler

olarak kullanılmaktadır. Bugüne kadar yapılan yurt içi ve yurt dışı çalışmalarda

BHS’larda penisilin direnci henüz bildirilmemiş olmakla beraber AGBHS

farenjitinde tedavi başarısızlıkları ile karşılaşılmaktadır. Bunun nedenleri olarak;

tedavi sonunda %10 olguda asemptomatik taşıyıcılık, β-laktamaz üreten

Staphylococcus aureus gibi başka bakterilerin varlığı, tonsil kriptlerinde derin

yerleşimde infeksiyon ve tedaviye hasta uyumsuzluğu gösterilmektedir. Bu durum

tedavide diğer antibiyotik seçeneklerini gündeme getirmektedir. 1950’lerin

sonlarında İngiltere’de (16) alternatif tedavi seçeneği olan eritromisine ilk direncin

bulunmasından sonra, bazı ülkelerden bildirilen yüksek eritromisin direnci, yeni

antibiyotik seçeneklerini gündeme getirmiştir. AGBHS’larda eritromisin direnci;

İtalya (16) %42, Japonya (37) %61,8, Tayvan (38) %17-54, Kore (39) %32,9,

Almanya (40) %12,7, Arjantin (41) %6,7, Belçika (42) %13, Doğu avrupa

ülkelerinden 10 tanesinde yapılan çalışmada (21) %1-30 (ortalama 9,7), Amerika

Birleşik Devleti (43) %7,7, Yunanistan (23) %30,8, 2004 yılında Avrupa ülkelerinde

yapılan bir diğer çalışmada ise (44) %1,8-32 olarak bildirilmiştir.

Yurt içi çalışmalarda AGBHS'da eritromisin direnci genel olarak %0-8

arasında bildirilmiştir (4,5,17,32,34,45,46). Bizim çalışmamızda ise AGBHS’larda

eritromisin direnci 72 suştan 7'sinde (%9,7) saptanmıştır. Bu oran diğer

araştırmalarla karşılaştırıldığında; Erdoğan ve ark. (17) %5,8, Eryılmaz ve ark. (5)

%3,6, Kılıç ve ark. (32) %3,8, Çiftçi ve ark. (45) çocuklarda %3,8, Altındiş ve ark.

(46) 2000-2003’de ortalama %8,0, Berkiten ve ark. (34) 62 hastadan birinde, İnan ve

34

ark. (4) 133 suşta eritromisine direnç saptamadıkları çalışmalarından yüksek iken,

Aydemir ve ark. ile Durmaz ve ark. (17-18, Kaynak:4 p. 119) %30-36 oranlarda

bildirmiş oldukları eritromisin direncinden ise oldukça düşüktür.

Bizim eritromisin direnci oranımız diğer ülkelerden İtalya, Japonya, Tayvan,

Kore, Almanya, Belçika ve Yunanistan’dan oldukça düşük iken, Arjantin, Amerika

Birleşik Devleti ve pek çok Avrupa ülkesi ile benzer bulunmuştur.

Bu değişkenlik ülke ve bölgeler arası antibiyotik kullanım farklılıklarına bağlı

olabileceği gibi, hasta populasyonu (çocuk-erişkin) ve suş sayısı ile de ilgili olabilir.

Klinik kullanımda pek yeri olmayan tetrasiklin ve kloramfenikol için değişik

direnç oranları bildirilirken, başka antibiyotikleri de kapsayan çok sayıda çalışmalar

yayınlanmıştır. Eryılmaz ve ark. (5) değişik yaş gruplarındaki hastaların boğaz

kültürlerinde AGBHS’ların antibiyotik dirençliliğini; klindamisin %2,7, tetrasiklin

%7,3 ve kloramfenikol %0,9 olarak bildirmişlerdir. Bozdoğan ve ark. (21) 10 Doğu

Avrupa şehrinden çocuk hastalarda bildirdikleri dirençler ise; telitromisine %0-9,

klindamisine %0-10 olarak bildirirken, levofloksasine direnç bildirmemişlerdir.

Çiftçi ve ark. (46) çocuklarda yaptıkları araştırmalarında AGBHS’ları

penisilin, ampisilin ve vankomisine duyarlı, klindamisin direncini %3 bulmuşlardır.

Jassir ve ark. (47) AGBHS’larda eritromisin direncini 1989-1991’de %23 ve

1995-1997’de %42 olarak bildirirken, Uh ve ark. (48) tetrasiklin %55.2,

kloramfenikol %12.6 eritromisin %16.1 ve klindamisin %9.8 olarak bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda AGBHS’larda en fazla direnç tetrasiklinde %30,6

saptanırken diğer antibiyotiklerde; eritromisin %9,7, klindamisin %2,8 ve

levofloksasin %1,4 olarak sıralanmıştır. Sonuçlar diğer ülkelere göre daha düşük

bulunmuştur, fakat yurt içi çalışmalarla uyumludur. Ayrıca makrolid direncinin

yüksek bulunduğu çalışmalarda, diğer antibiyotiklere de göreceli olarak yüksek

direnç görülmektedir. Bunun nedeni makrolidlere ilaveten diğer antibiyotiklerin de

tedavide kullanılmasına bağlı olabilir.

Sauerman ve ark. (49) genel olarak AGBHS’larda eritromisin direncini

%13.3, yetişkinlerde %19.1, çocuklarda %11.8 olarak bildirmişlerdir. MİK aralığı ise

0.008->256µg/ml MİK50: 0.06µg/ml ve MİK90: 16µg/ml olarak bildirmişlerdir.

Açıkgöz ve ark. (50) AGBHS’larda eritromisin direncini yetişkinlerde %7,7 ve

çocuklarda %2,3 genel olarak %2,6 olarak bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda da AGBHS’larda Eritromisin MİK dağılımı ≤15 yaş

35

grubunda 0,016-3 µg/ml ve MİK50: 0,047µg/ml ve MİK90: 0,094µg/ml iken, >15 yaş

grubunda MİK aralığı 0,019-8µg/ml iken MİK50: 0,064µg/ml ve MİK90: 2µg/ml

olarak saptanmıştır. Buna paralel olarak; >15 yaş grubundan izole edilen suşlardaki

eritromisin 5(%19,2) direnci, ≤15 yaş 2(%4,3) grubundaki hastalara göre daha

yüksek saptanmıştır (Tablo 4.4). Bu durum Türkiye’de özellikle streptokokkal

farenjitte makrolidlerin daha az kullanımına bağlı olabilir. Fakat ≤15 yaş ve >15 yaş

grubu arasındaki eritromisin direnç oranı (P= 2,667) istatistiki olarak anlamlı

bulunmamıştır.

İnsanların genitoüriner sistem (GÜS) ve GİS sisteminin flora üyeleri arasında

yer alan S. agalactiae, sepsis ve menenjitin major etkenlerinden biridir. Erişkinlerde

postpartum endometrit, maternal pyolonefrit, peripartum bakteriyemi, üriner sistem

infeksiyonları, poriyoamniyonit ve puerperal infeksiyon gibi maternal peripartum

infeksiyonların başlıca sebebi olarak bilinmektedir (7-10,26).

Gebelerde BGBHS'ların asemptomatik vajinal kolonizasyonu oranı %4,6-

40.6 arasında olup, maternal ve neonatal infeksiyonların en önemli nedenidir.

BGBHS’lar son trimestir gebelerdeki vajinal kolonizasyonun yoğunluğuna göre yeni

doğanda da önemli infeksiyonlara neden olabilmektedir. Anorektal ve vajinal

bölgelerden izole edilen gebelerden doğan bebeklerden vertikal geçiş oranının ve bu

yolla yenidoğanın infekte olma riskinin, annedeki BGBHS taşıyıcılığının yoğunluğu

ile doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir (2,8,10,14,26,51).

BGBHS’ların tedavisinde ilk seçenek olarak 1940’lardan beri kullanılan

penisilinin başarısızlığının nedenleri ; yetersiz penisilin dozu, yetersiz hasta uyumu,

penisilinlerin mukozal yüzeylere yeterince ulaşamaması ya da flora tarafından

oluşturulan β-laktamazların inaktivasyonu ve ortam pH’sı çoğunlukla penisiline karşı

tolerans gelişmesine neden olmuştur. Bakteri antibiyotiğe tolerans geliştirdiğinde

üremesi durmakta, fakat tamamen eradike edilememektedir. Ancak antibiyotiğin

dozu artırılarak bakteri eradike edilebilmektedir. AGBHS’lar gibi BGBHS’larda da

penisiline direnç bildirilmemiştir. Fakat, son yıllarda alternatif tedavi seçeneği olan

eritromisin ve klindamisine karşı dirençte artış görülmektedir (2,9,10,14,26).

Desjardins ve ark. (52) BGBHS’larda eritromisin direncini %17 klindamisin

direncini %8 olarak bildirmişlerdir. Heelan ve ark.(53) BGBHS’larda hem

eritromisin hemde klindamisin direncini %22 bulurken, 44 izolatın 8’inde MİK

değerini >256µg/ml bulmuşlardır. Tetrasiklin direncini %85 olarak bulmuşlardır.

36

Penisilin ve vankomisini ise hepsine duyarlı bildirmişlerdir. Uh ve ark. (48)

BGBHS’larda eritromisin direncini %25,3 (eritromisin MİK50-90: 0,06-256µg/ml),

klindamisin %28,2, tetrasiklin %95,8 ve kloromfenikol %23,4 dirençli iken penisilin

G ve vankomisine hepsini duyarlı bulmuşlardır. Kawamura ve ark. (54)

BGBHS'larda ilk yüksek düzey kinolon (MİK: >32µg/ml) bildirmişlerdir. Bizim

çalışmamızda da 1 BGBHS suşu levofoksasine orta duyarlı bulunmuştur.

Gonzales ve ark. (25) İspanya'da çok merkezli sürveyans çalışmalarında

BGBHS'larda penisilin, ampisilin, vankomisin ve levofloksasine direnç saptamazken,

eritromisine %12,45, klindamisine %11,8 ve telitromisine %1,8 direnç

bildirmişlerdir. Hsueh ve ark. (55) BGBHS'larda penisiline %6 tolerans saptarken 1

suşun aynı zamanda sefotaksime ve sefepime de toleranslı bulmuşlardır. Aynı

çalışmada eritromisine %46, klindamisine %43 direnç saptarken, penisiline,

vankomisine ve linezolide direnç bildirmemişlerdir.

Açıkgöz ve ark. (56) BGBHS'larda penisiline direnç saptamazken,

eritromisine %22,4 saptamışlardır. Eritromisin dirençli tüm suşlar tetrasikline

dirençli iken, kloramfenikol %44,2 dirençli, vankomisine ve levofloksasine direnç

saptamamışlardır.

Bizim çalışmamızda ise BGBHS suşlarında, eritromisine %21,7,

klindamisine ve kloramfenikole %8,7, tetrasikline %78,3 ve levofloksasine % 4,3

(orta duyarlı) direnç saptanırken penisilin, ampisilin, vankomisin, linezolid ve

telitromisine direnç saptanmamıştır. Diğer çalışmalarda olduğu gibi bizim

çalışmamızda da en fazla direnç tetrasiklinde saptanmıştır (Tablo 4.3). Eritromisin

MİK aralığı: 0,006->256µg/ml ve MİK50: 0,094µg/ml ve MİK90: 3µg/ml olarak

saptanmıştır (Tablo 4.3). Makrolid ve linkozamid direnci diğer çalışmalarla uyumlu

iken, kloramfenikol direnci daha düşük bulunmuştur. BGBHS’larda antibiyotik

direncinin saptanmasında önemli olan maternal kolonizasyonla ilgili risk faktörleri

farklıdır. Bu faktörler genetik, kültürel, sosyal ve infeksiyonun çok çeşitli bulaşma

yoluna bağlı olabilir (51).

CGBHS ve GGBHS’lar nazofarenks, deri, genital ve intestinal sistemde

kolonize olabilirler ve farenjit, deri ve yumuşak doku infeksiyonları, artirit,

osteomyelit, menenjit gibi çeşitli infeksiyonlara yol açabilirler. CGBHS ve

GGBHSların infeksiyona sebep oldukları hastaların büyük bölümünde altta yatan bir

malignensi yer almaktadır (8-10,14).

37

Uh ve ark. (48) 1990-2001’de CGBHS'larda penisilin G ve vankomisine

direnç saptamazken, eritromisine %9.1 ( MİK50-90: 0,06-0,2µg/ml), klindamisine

%4,5, tetrasikline %50,0 ve kloramfenikole %18,2; GGBHS’larda penisilin ve

vankomisine hepsi duyarlı iken, eritromisine %9,0 (MİK50-90: 0,03-0,25µg/ml),

klindamisine %1,5, tetrasikline %70,1 ve kloramfenikole %43,3 olarak

bildirmişlerdir. Kim ve ark. (39) 2001-2002 yıllarında aynı ülkeden CGBHS ve

GGBHS’larda tüm izolatlara penisilin G, kloramfenikol ve vankomisne duyarlı

bulurken, CGBHS’larda eritromisine %33,3 (MİK50-90: 0,06-256µg/ml), klindamisine

%11,1 ve tetrasikline %77,8 dirençli bulmuşlardır. GGBHS’larda ise eritromisin

%12,5 (MİK50-90: 0,06-0,5µg/ml), klindamisin %6,3 ve tetrasiklin %50,1 dirençli

olarak bildirmişlerdir. Baquero ve ark. (57) CGBHS’larda β-laktam antibiyortiklere

ve siprofloksasine direnç saptamazken makrolidlere %11,7 direnç bildirmişlerdir.

Woo ve ark. (20) çalışmalarında 100 GGBHS ile bakteriyemiyeli tüm izolatlara

penisilin MİK:<0,016µg/ml ve vankomisine duyarlı bulurken eritromisin %7,0 (MİK

aralığını 0,5->256µg/ml) ve klindamisin %2,0 dirençli olarak bildirmişlerdir. Jeric ve

ark. (58) Arjantin’de çok merkezli çalışmada GGBHS’larda tetrasiklin %39,1 ve

CGBHS’larda ise %20 dirençli olarak bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda CGBHS’larda penisilin, ampisilin, eritromisin,

klindamisin, kloramfenikol, levofloksasin, linezolid, telitromisin ve vankomisine

hepsi duyarlı iken, 1 hastada tetrasikline direnç bulunmuştur (Tablo 4.3).

CGBHS’larda penisilin G MİK aralığı: 0,016-0,032µg/ml ve eritromisin MİK:

0,032µg/ml olarak bulunmuştur. Diğer çalışmalarda önemli oranlarda direnç

saptanırken bizin çalışmamızda tetrasiklin dışında direnç saptanmaması suş sayısının

az olmasına bağlı olabilir.

GGBHS’larda penisilin G MİK aralığı: 0,002-0,047µg/ml ve MİK50-90: 0,012-

0,016µg/ml bulunmuştur (Tablo 4.3). ≤15 yaş grubunda eritromisin direnci

bulunmazken MİK aralığı ve MİK50-90: 0,064-0,125µg/ml bulunmuştur. >15 yaş

grubunda eritromisin direnci 4(%22,2) bulunurken MİK aralığı 0,023->256µg/ml ve

MİK50-90 :0,094-6µg/ml) bulunmuştur (Tablo 4.4). Penisilin G, ampisilin,

kloramfenikol, levofloksasin, linezolid ve vankomisine direnç saptanmazken,

eritromisin %18,2 klindamisin %9,1, telitromisin %9,1 ve en fazla olarakta

tetrasikline %77,3 saptanmıştır (Tablo 4.3). Çalışmamızda GGBHS’larda diğer

çalışmalara benzer şekilde en fazla tetrasikline direnç saptanırken, eritromisin ve

38

klindamisin direnci daha fazla bulunmuştur. Kloramfenikole oldukça fazla dirençler

bildirilirken bizim çalışmamızda görülmemesi sevindiricidir. Eritromisin ve

klindamisin direncinin yüksek saptanmasının nedeni; hastalarımızın daha önceki

tedavilerinde tercih edilen antibiyotiklerin makrolid-linkozamid grubu yönünde

olmasına bağlı olabilir.

AGBHS ve GGBHS’larda hem eritromisin MİK değerlerinin, hem de direnç

sayısının >15 yaş grubunda daha yüksek (Tablo 4.4) saptanmasının nedeni, ileri

yaşla birlikte antibiyotik kullanımının artmasıyla BHS suşlarının dirençli hale

gelmesi veya ileri yaştakilerin dirençli suşlarla infekte olması ile açıklanabilir.

Çalışmamızda 120 BHS suşunun hiçbirinde penisilin, ampisilin, vankomisin

ve linezolid direnci saptanmamıştır. 120 BHS suşunda genel direnç dağılımı ise; en

yüksek dirençle tetrasiklin 58(%48,3) yer alırken, bunu sırası ile; eritromisin

16(%13,3), klindamisin 8(%6,7), kloramfenikol=levofloksasin =telitromisin 2(%1,7)

takip etmiştir (Tablo 4.3). AGBHS, BGBHS ve GGBHS’ları arasında eritromisin

direnç oranları (P=2,963) ve klindamisin direnç oranları (P=3,302) istatistiki olarak

karşılaştırıldığında gruplar arasında bu iki antibiyotiğe karşı gösterdikleri direnç

açısından anlamlı fark bulunmamıştır. AGBHS, BGBHS, CGBHS ve GGBHS’ları

arasındaki tetrasiklin direnç oranları istatistiki olarak karşılaştırıldığında ise;

AGBHS’larda tetrasilin direnç oranı (P<0,05) diğer üç BHS grubundan anlamlı

düzeyde daha düşük bulunmuştur. BGBHS, CGBHS ve GGBHS’ları arasındaki

(P=1,784) tetrasiklin direnç oranları karşılaştırıldığında ise fark istatistiki olarak

anlamlı bulunmamıştır.

BHS’lar disk difüzyon yöntemiyle eritromisine karşı orta duyarlı veya

dirençli saptandığında, sonucun eritromisin MİK değerleri belirlenerek doğrulanması

gerekmektedir (4). Bizim çalışmamızda da disk difüzyon yöntemiyle eritromisine

orta duyarlı bulunan 1 AGBHS suşu (MİK: 3 µg/ml) ve 1 GGBHS suşu (MİK: 6

µg/ml) E test yöntemiyle dirençli bulunmuştur.

BHS’larda makrolid direnci farklı mekanizmalarla gelişebilmektedir(19).

Bakteride erm (ermA, ermB, ermC, ermTR) geni tarafından kodlanan metil

transferazın ribozomal bağlanma bölgesinde sağladığı değişiklikle makrolid-

linkozamid-streptogramin B grubu antibiyotiklerin hedefe bağlanması engellenir

(MLSB fenotipi). MLSB tipi direnç, in-vitro deneylerde eritromisin ve klindamisine

direncin saptandığı konstitütif (KMLSB) tipte olabilir veya bu direnç indüklenebilir

39

(İMLSB) tipte olabilir. Bakteride mef-A/E geninin kodladığı bir membran proteini ile

14-15 üyeli makrolidler hücre dışına pompalanabilmekte (M fenotipi) ve bu

mekanizmayla gelişen dirençten linkozamid ve streptograminler etkilenmemektedir

(17,19-22,25,38).

Bozdoğan ve ark. (21) 10 doğu Avrupa ükesinin merkezini kapsayan çocuk

hastalarda yaptıkları çalışmalarında; AGBHS’larda genel eritromisin direncini %9,7

olarak saptarken ermB+ermA %72,3, M fenotipini %25,7 ve bir suşta ise hem 23S

rRNA ve hem de ribozomal protein L22’deki değişiklerle makrolid direnci

saptamışlardır. Telitromisin direncini %0-9 saptarken, eğer ermB prevalansı yüksek

değilse, penisilin allerjik hastalarda S. pyogenesin ampirik tedavisinde telitromisinin

kullanılabileceğini bildirmişlerdir.

Schlegel ve ark. (59) AGBHS'larda eritromisin duyarlılığını %90,4 ve

klindamisin duyarlılığını %94,5 buldukları çalışmalarında KMLSB %41,2, İMLSB

%23,5 ve M fenotipini %29,4 olarak bulmuşlardır. Zachurrado ve ark. (60)

AGBHS'larda eritromisin direncini %21 saptadıkları çalışmalarında KMLSB %3,

İMLSB %36 ve M fenotipini %61 olarak bulmuşlardır. Hasenbein ve ark. (43)

AGBHS'larda eritromisin direncinin %7,7 olduğu çalışmalarında KMLSB %1,5,

İMLSB %2,6 ve M fenotipini %3,6 olarak bulmuşlardır.

Erdoğan ve ark. (17) AGBHS'larda eritromisin direncini %5,8 bulurken

klindamisin direncine rastlamamışlardır. Eritromisin dirençli suşlarda İMLSB %29 ve

M fenotipini %71 olarak bulurken KMLSB fenotipine rastlamamışlardır. Açıkgöz ve

ark. (50) AGBHS'larda eritromisin direncini %2,6 saptadıkları çalışmalarında

KMLSB %8,3, İMLSB %44,4 ve M fenotipini %47,2 olarak bulmuşlardır.

Bizim çalışmamızda ise; AGBHS'larda eritromisin direncinin %9,7 ve

klindamisin direncinin %2,8 bulunduğu suşlarda KMLSB %28,6, İMLSB %71,4

bulunurken M fenotipine rastlanılmamıştır. Diğer çalışmalarda en fazla M fenotipi

bildirilirken bizim çalışmamızda en fazla İMLSB fenotipi görülmüştür (Tablo 4.5).

Bu durum diğer çalışmalarla çelişmekle birlikte MLSB fenotipi belirlemede D-testi

yapılmasının önemini ortaya koymaktadır.

Desjardins ve ark. (52) 338 BGBHS suşunda 55'inde (%17) eritromisin ve

26'sında (%8) klindamisin direnci saptadıkları çalışmalarında 26 KMLSB , 22

İMLSB ve 7 M fenotipi saptamışlardır. Kim ve ark. (39) BGBHS’larda eritromisin

direncini %41,3 ve klindamisin direncini %48,6 buldukları çalışmalarında,

40

klindamisin direncini eritromisin direncinden daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir.

Aynı çalışmada KMLSB %87,7 (50 suş), 1 İMLSB ve 6 M fenotipi bulmuşlardır.

Hsueh ve ark. (55) BGBHS’larda eritromisin direncini %46 saptadıkları

çalışmalarında KMLSB %85,5 , İMLSB %0,8 ve M fenotipini %13,7 olarak

bulmuşlardır. Gonzales ve ark. (25) çalışmalarında 79 BGBHS suşun 69’u KMLSB,

4’ü İMLSB ve 3’ü M fenotipi saptarken, 3 suş ise klindamisine dirençli fakat

makrolidlere hassas bildirmişlerdir. 69 KMLSB fenotipine sahip suşların 11’inde ise

telitromisine dirençli bulmuşlardır. Açıkgöz ve ark. (56) 156 eritromisin dirençli

BGBHS’da %22,4 MLSB fenotipi (KMLSB %80, İMLSB %20) saptamışlardır.

Bizim çalışmamızda 5(%21,7) eritromisin dirençli BGBHS’larda M fenotipi

saptanmazken bu 5 suşun 3’ünde KMLSB ve 2’sinde İMLSB saptanmıştır (Tablo

4.5). 1 suşta klindamisine orta duyarlı iken eritromisine duyarlı bulunmuştur. Fenotip

dağılımı açısından diğer çalışmalarla uyumlu olmakla birlikte, diğer araştırmacılarda

KMLSB fenotipi oran olarak daha fazladır (bizim çalışmamızda %60 KMLSB > %40

İMLSB). Diğer çalışmalarla uyumlu olarak en fazla %21,7 MLSB fenotipi

BGBHS’larda saptanmıştır. Bu durum; AGBHS, CGBHS ve GGBHS’lar daha çok

solunum sisteminin üst kısmında yer alırken BGBHS’ların GİS ve GÜS’de lokalize

olarak MLSB rezistan bakterilerle daha çok bir arada olması nedeniyle, dirençli

genlerin S. agalactiae’ye transferiyle açıklanabilir (56).

Uh ve ark. ise (48) 1990-2000’de 22 CGBHS’un 2’sini (%9,1) eritromisine

dirençli buldukları çalışmalarında; 1’ni KMLSB ve 1’nide İMLSB bulurken 67

GGBHS’tan 6’sında (%9,0) eritromisin direnci saptamışlar ve bunlardan 1’ni

KMLSB, 1’ni İMLSB ve 4’ünüde M fenotipi olarak bildirmişlerdir. Yine aynı ülkeden

Kim ve ark. (39) 2001-2002’de 9 CGBHS suşunun 3’ünde eritromisin direnci

saptarken, 1’ni KMLSB, 1’ni İMLSB ve 1’inide M fenotipi olarak bulmuşlardır. 32

GGBHS’tan 4’ünde eritromisin direnci saptamışlar ve 2’sini KMLSB, 2’sinide M

fenotipi olarak bildirmişlerdir. Woo ve ark. (20) 100 CGBHS’tan 7’sinde eritromisin

direnci saptamışlar ve 7 suşun 2’sinde KMLSB ve 5’inde M fenotipi saptamışlardır.

Bizim çalışmamızda da 3 CGBHS’da eritromisin ve klindamisin direnci

saptanmaması sevindiricidir, ancak bu durum suşların sayısının az olmasına bağlı

olabilir. 4 eritromisin dirençli GGBHS suşun 2’sinde KMLSB ve 2’sinde de M

fenotipi saptanırken İMLSB fenotipine rastlanmamıştır. Ayrıca M fenotipi sadece 2

GGBHS’da görülmüştür. Bizim çalışmamızda da diğer çalışmalarda olduğu gibi

41

GGBHS’larda KLMSB ve M fenotipi daha fazla görülmüştür (Tablo 4.5).

16 eritromisin dirençli BHS suşunda ise %43,8 KMLSB, %43,8 İMLSB ve

%12,4 M fenotipi saptanmıştır (Tablo 4.5).

Sonuç olarak; AGBHS’lar farenjitlerde en sık izole edilen serogrup olarak

önem taşımakla birlikte diğer klinik örneklerden izole edilen BHS gruplarınında

azımsanmayacak ölçüde çeşitli infeksiyonlara neden olduğu görülmektedir. Bu

nedenle BHS’ların gruplandırılmasının doğru yapılması daha da önem taşımaktadır.

Kesin gruplandırmada tercih edilen lateks aglütinasyon testi rutin kullanımda hızlı ve

güvenilir bir yöntem olarak kullanılabilir. Ayrıca ülke veya bölge genelinde makrolid

direnç fenotipinin belirlenebilmesi çok sayıda suşla yapılacak çalışmalar ile mümkün

olacaktır. Direncin yüksek olduğu bölgelerde yapılan çalışmalarda, makrolid

kullanımının kısıtlanması ile direncin azaldığı bildirilmektedir. Bu nedenle

BHS’larda olası penisilin direncinin ve artacak makrolid direncinin izlenmesi ve

epidemiyolojik verilerin güncellenmesi açısından olduğu kadar, gelişebilecek

nonsüpüratif komplikasyonların önlenmesi açısından da büyük önem taşımaktadır.

42

KAYNAKLAR

1. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS, editör. Streptecoccus, Enterococcus, and

Similar Organisms. Bailey&Scott’s Diagnostic Microbiyology. 11th ed. St. Louis:

Mosby, 2002: (20); 298-315

2. Bisno AL, Rijn IVD. Classification of Streptecocci. Bisno AL, Stevens DL.

Streptecoccus pyogenes (Including Streptecoccal Toxic Shock Syndrome and

Necrotizing Fasciitis). Bisno AL .Nonsuppurative Poststreptecoccal Sequelae:

Rheumatic Fever and Glomerulonephritis. İçinde Mandell GL, Bennett JE, Dolin

RI editör. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practise of Infectious

Diseases. 5th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia. 2000:(186-188);2100-2128.

3. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC, Jr editör

The Gram-Positive Cocci Part II: Streptecocci and Streptecoccus-like Bacteria.

Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 4th ed. J.B.Lippincott

Company, Philadelphia. 1992: (11); 431-466

4. İnan C, Erdoğan H, Berkiten R. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen beta-

hemolitik streptokokların gruplandırılması ve antibiyotiklere direnci. Klimik

Derg, 2003:16(3); 118-120

5. Eryılmaz M, Akın A, Akan ÖA. Boğaz kültürlerinden izole edilen A grubu beta-

hemolitik streptokokların antibiyotik duyarlılıkları.ANKEM Derg,2006;20(1):10-2

6. Kafetsiz DA, Liapi G, Tsolia M, Aoudi H, Mathioudakis J, Paraskakis I, Bairamis

T. Failure to eradicate Group A B-haemolytic streptococci (GABHS) from the

upper respiratory after antibiotic treatment. Int J Antimicrob Agents,2004:(23):

67-71.

7. Cengiz AT. Streptococcus, S.pneumoniae. İçinde Ustaçelebi Ş, editör. Temel ve

Klinik Mikrobiyoloji. Güneş Kitabevi; Ankara. 1999: 349-369

8. CW Winn, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenber P, Woods G,

editör. Gram-Positive Cocci Part II: Streptococci, Enterococci, and the

“Streptococcus-Like Bacteria”. Koneman’s Kolor Atlas and Textbook of

Diagnostic Microbiology. 6th ed. J.B.Lippincott Company, Philadelphia. 2006;

(13): 672-764

43

9. Söyletir G, Çerikcioğlu N. Streptokokların Genel Özellikleri. Söyletir G, Ülger N.

Viridans Streptokoklar. Söyletir G, Över U. Beta Hemolitik Streptokoklar. Büke

AÇ, Büke M. Poststreptokoksik Komplikasyonlar. İçinde Wilke Topçu A,

Söyletir G, Doğanay M, editör. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi Cilt 2

Etkenlere Göre İnfeksiyonlar. 2002:1467-1497.

10. Mandell GL, Bennett JE, and Dolin R, editör. Principles and Practice of

Infectious Diseases. 6th ed. Churchill Livingstone, an imprint of elsevier 2005:

2361-2457.

11. Kayser FH, Bienz KA, Eckert J, Zinkernagel RM, editör. Streptococcus and

Enterococcus. Medical Microbiology. 2005: 234-244.

12. Pratt-Rippin K and Pezzlo. Catalase-Negative Aerobic Gram Pozitive Cocci.

İçinde Isenberg HD, editör. Clinical Microbiology Procedures Handbook.

1992: (1): 1.20.12-1.20.27

13. Lehman DC, Mahon CR, Suvarna K. Streptococcus, Enterococcus, and other

Catalase-Negative Gram-positive Cocci. İçinde Mahon CR, Lehman DC,

Manuselis G, editör. Text Book of Diagnostic Microbiology.Third ed. Saunders,

an imprint of elsevier inc. 2007; 382-395.

14. Ruoff KL, Whiley RA, Beighton D. Streptococcus. İçinde Murray PR, Baron EJ,

Jorgensen JH, Pealler MA, Yolken RH, editör. Manual of Clinical Microbiology.

8th ed. ASM Press, Washington. 2003; 405-421.

15. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik Tanı. Fakülteler Kitabevi Barış Yayınları,

İzmir. 3.Baskı, 2002; 506-523.

16. Varaldo PE, Debbia EA, Nicoletti G, Pavesio D, Pipa S, Schito GC, Tempera G,

and the Artemis-Italy Study Group. Nationwide Survey in Italy of Treatment of

Streptococcus pyogenes Pharyngitis in Children: Influence of Macrolide

Resistance on Clinical and Microbiological Outcomes. Clin Infect Dis,1999;29:

869-73.

17. Erdoğan H, Özgen B, Öksüz L, Gürler N, Töreci K. A grubu beta-hemolitik

streptokoklarda antibiyotik direnci ve makrolid direnç fenotipinin saptanması.

Ankem Derg. 2003;17(1);85-87.

18. Leblebicioğlu H. Telitromisin. ANKEM Derg, 2004; 18(Ek 2): 170-173.

44

19. Kataja J, Seppala H, Skurnik M, Sarkkinen H, Huovinen P. Different

Erythromycin Resistance Mechanisms in Group C and Group G Streptococci.

Antimicrob Agents Chemother, June 1998; 1493-1494.

20. Woo PCY, To APC, Tse H, Lau SKP, Yuen K. Clinical and Molecular

Epidemiology of Erythromycin-Resistant Beta-Hemolytic Lancefield Group G

Streptococci Causing Bacteremia. J Clin Microbiol, Now. 2003; 5188-5191.

21. Bozdogan B, Appelbaum PC, Kelly LM, Hoellman DB, Tambic-Andrasevic A,

Drukalska L ve ark. Activity of telithromycin compared with seven other agents

against 1039 Streptococcus pyogenes pediatric isolates from ten centers in central

and eastern Europe. Clin Microbiol Infect, 2003; 9: 741-5.

22. Bemer-Melchior P, Juvin ME, Tassin S, Bryskier A, Schıto GC, Drugeon HB. In

Vitro Activity of the New Ketolide Telithromycin Compared with Those of

Macrolides against Streptococcus pyogenes: Influences of Resistance

Mechanisms and Methodological Factors. Antimicrob Agents Chemother, Nov.

2000: 2999-3002.

23. Ioannidou S, Tassios PT, Zachariadou L, Salem Z, Kanelopoulou M, Kanavaki S

ve ark. In vitro activity of

telithromycin (HMR 3647) against Greek Streptococcus pyogenes and

Streptococcus pneumoniae clinical isolates with different macrolide

susceptibilities. Clin Microbiol Infect, 2003; 9: 704-707

24. Shortridge VD, Zhong P, Cao Z, Beyer JM, Almer LS, Ramer NC ve ark.

Comparison of In Vitro Activities of ABT-773 and Telihromycin against

Macrolide-Susceptible and -Resistant Streptococci and Staphylococci. Antimicrob

Ajents Chemother, Mar. 2002; 783-786.

25. Gonzales JJ, Andreu A, and the Spanish Group for the Study of Perinatal

Infection from the Spanish Society for Clinical Microbiology and Infectious

Diseases. Multicenter Study of the Mechanisms of Resistance and Clonocal

Relationships of Streptococcus agalactiae Isolates Resistant to Macrolides,

Lincosamides, and Ketolides in Spain. Antimicrob Ajents Chemother, June 2005;

2525-2527.

26. Ardıç N, Sezer O. B Grubu Streptokoklar (Streptococcus agalactiae). Klimik

Derg, 2003; 16(3): 101-105.

45

27. Daly JA, Seskin KC. Evaluation of Rapid, Commercial Latex Techniques for

Serogrouping Beta-Hemolytic Streptococci. J Clin Microbiol, Nov. 1988; 26(11):

2429-2431.

28. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for

Antimicrobial Susceptibility Testing. Sixteenth Informational Supplement. CLSI

Document M100-S16, Wayne, Pennsylvania: CLSI, 2006.

29. Barry AL, Fuchs PC, Brown SD. Interpretstive criteria and quality ontrol

parameters for telithromycin disc diffusion susceptibility tests. J Antimicrob

Chemother, 2001; 48: 121-125.

30. Daniel WW. Biostatistics, A Foundation for Analysis in the Health Sciences. 8th

ed. John Wiley & Sons, Inc. New York, 1998; 12: 503-541.

31. Özgen B. A Grubu Streptokok İnfeksiyonlarında Bakteriyolojik Tanı. ANKEM

Derg, 2004; 18 (Ek 2): 45-50.

32. Kılıç A, Başustaoğlu AC, Aydoğan H, Saraçlı MA, Özyurt M. GATA

Hastanesinde İzole edilen Solunum yolları İzolatları ve Direnç Dağılımları.

Klimik Derg, 2000; 13(3): 106-110.

33. Oğuzkaya Artan M, Artan C, Baykan Z. Kayseri İli'nde İlkokul çocuklarında

beta-hemolitik streptokok taşıyıcılığının araştırılması. İnfeksiyon Derg (Turkish J

Infect), 2005; 19(3): 319-321.

34. Berkiten R, Gürol SD. Solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen beta

hamolitik streptokoklarda çeşitli antibiyotiklere direnç. İst. Tıp Fak. Mecmuası,

2003; 66(4): 1-4.

35. Petts DN. Evaluation of the Oxoid Dryspot Streptococcal Grouping Kit for

Grouping Beta-Hemolytic Streptococci. J Clin Microbiol, Jan.1999; 37(1): 255-7.

36. Beck R, Etzion R, Sandler S, Kohn L. Evaluation of the Rapid Patho Dx Latex

Strep Grouping Kit. J Clin Microbiol, Feb. 1990; 28 (2): 398-399.

37. Spach DH, Black D. Antibiotic resistance in community-acquired respiratory tract

infections: current issues. Ann Allergy Asthma Immunol, 1998; 81: 293-303.

38. Hsueh PR, Teng LJ, Lee CM, Huang WK, Wu TL, Wan JH ve ark. Telithromycin

and Quinupristin Resistance in Clinical Isolates of Streptococcus pyogenes:

SMART Program 2001 Data. Antimicrob Ajents Chemother, Juny 2003; 2152-7.

46

39. Kim HY, Uh Y. Macrolide Resistance B-Hemolytic Streptococci: Changes after

the Implementation of the Seperation of Prescribing and Dispensing of

Medications Poliy in Korea. Yonsei Medical J, 2004; 45 (4): 591-597.

40. Arvand M, Hoeck M, Hahn H, Wagner J. Antimicrobial resistance in

Streptococcus pyogenes isolates in Berlin.J Antimicrob Chemother,2000;46:621-3

41. Lopardo HA, Hernandez C, Vidal P, Vazquez M, Rosaenz L, Rubinstein G ve

ark. Erythromycin-Resistant Streptococcus pyogenes in Argentina. Medicina

(Buenos Aires), 2004; 64: 143-145.

42. Malhotra-Kumar S, Lammens C, Chapella S, Wijdooghe M, Piessens J, Herck

KV ve ark. Macrolide- and Telithromcin- resistant Streptococcus pyogenes,

Belgium, 1999-2003. Emerging Infect Dis* Erişim tarihi: 08.01.2007;

www.cdc.gov/eid * June 2005; 11(6): 939-942.

43. Hasenbein ME, Warner JE, Lambert KG, Cole SE, Onderdonk AB, McAdam AJ.

Detection of Multiple Macrolide- and Lincosamide - Resistant Strains of

Streptococcus pyogenes from Patients in the Boston Area. J Clin Microbiol,

Apr.2004;1559-1563

44. Lamagni TL, Efstratiou A, Vuopin-Varkila J, Jasir A, Schalen C. The

Epidemimiology of Severe Streptococcus pyogenes Associated Disease in

Europe. Eurosurveillance, Erişim tarihi: 08.01.2007; www.eurosurveillance.org

Vol.10 Issues 7-9 Jul - Sept 2005;179-184.

45. Çiftçi E, Doru Ü, Güriz H, Aysev AD, İnce E. Antibiotic susceptibility of

Streptococcus pyogenes Strains Isolated from Throat Cultures of Children with

Tonsillopharyngitis. J Ankara Medical School, 2003; 25(1):15-20

46. Altındiş M, Aktepe OC, Çetinkaya Z, Arslan F, Çetinkol Y, Yumlu Y. Boğaz

Kültürlerinde Saptanan A Grubu Betahemolitik Streptokoklar ve Eritromisin

Direncinin Yıllara Göre Değişimi. Kocatepe Tıp Derg, 2003; 2: 29-32.

47. Jasir A, Tanna A, Noorani A, Mirsalehian A, Efstratiou A, Schalen C. High Rate

of Tetracycline Resistance in Streptococcus pyogenes in Iran: an Epidemiological

Study. J Clin Microbiol, June 2000; 2103-2107.

48. Uh Y, Jang IH, Hwang GY, Lee MK, Yoon KJ, Kim HY. Antimicrobial

Susceptibility Patterns and Macrolide Resistance Genes of B-Hemolytic

Streptococci in Korea. Antimicrob Agents Chemother, July 2004; 2716-18.

47

49. Sauermann R, Gattringer R, Graninger W, Buxbaum A, Georgopoulos A.

Phenotypes of Macrolide resistance of Group A Streptococci Isolated from

Outpatients in Bavaria and Susceptibility to 16 antibiotics. J Antimicrobial

Chemother, 2003; 51: 53-57.

50. Açıkgöz ZC, Göçer S, Tuncer S. Macrolide Resistance Determinants of Group A

Streptococci in Ankara, Turkey. J Antimicrobial Chemotherapy, 2003; 52:110-12.

51. Tsolia M, Psoma M, Gavrili S, Petrochilou V, Michalas S, Legakis N, Karpathios

TH. Group B streptococcus colonization of Greek pregnant women and neonates:

prevalance, risk factors and serotypes. Clin Microbiol Infect, 2003; 9: 832-838.

52. Desjardins M, Delgaty KL, Ramotar K, Seetaram C, Toye B. Prevalance and

Mechanisms of Erythromycin Resistance in Group A and Group B Streptococcus:

Implications for Reporting Susceptibilty Results. J Clinical Microbiol, Dec. 2004;

5620-5623

53. Heelan JS, Hasanbein ME, McAdam AJ. Resistance of Group B Streptococcus to

Selected Antibiotics, Including Erythromycin and Clindamyin. J Clin Microbiol,

Mar. 2004; 1263-1264

54. Kawamura Y, Fujiwara H, Mishima N, Tanaka Y, Tanimoto A, Ikawa S, Itoh Y,

Ezaki T. First Streptococcus agalactiae Isolates Highly Resistant to Quinolones,

with Point Mutations in gyrA and parC. Antimicrob Ajents Chemother, Nov.

2003; 3605-3609.

55. Hsueh PR, Teng LJ, Lee LN, Ho SW,Yang PC, Luh KT. High Incidence of

Erythromycin Resistance among Clinical Isolates of Streptococcus agalactiae in

Taiwan. Antimicrob Ajents Chemother, Nov. 2001; 3205-8.

56. Açıkgöz ZC, Almayanlar E, Gamberzade S, Göçer S. Macrolide Resistance

Determinants of Invasive and Noninvasive Group B Streptococci in a Turkish

Hospital. Antimicrob Agents Chemother, Apr.2004; 48(4):1410-12

57. Baquero F, Garica-Rodriguez JA, Lomas JGD, Aguiler L, and The Spanish

Surveeillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial Resistance of 914

Beta-Hemolytic Streptococci Isolated from Pharyngeal Swabs in Spain: Results of

a 1-Year (1996-1997) Multicenter Surveillance Study. Antimicrob Ajents

Chemother, Jan. 1999; 178-180.

48

58. Jeric PE, Lopardo H, Vidal P, Arduino S, Farnendez A, Orman BE ve ark.

Multicenter Study on Spreading of the tet(M) Gene in Tetracycline-Resistant

Streptococcus Group G and C Isolates in Argentina. Antimicrob Agents

Chemother, Jan. 2002; 239-241.

59. Schlegel L, Merad B, Rostane H, Broc V, Bouvet A. In Vitro Activity of

Midecamycin Diacetate, A 16-Membered Macrolide, Aganist Streptococcus

pyogenes İsolated in France, 1995-1999. Clin Microbiol Infect, 2001; 7: 362-366.

60. Zachariadou L, Papaparaskevas J, Paraskakis I, Efstratiou A, Pangalis A, Legakis

NJ, Tassios PT. Predominance of two M-types among erythromycin-resistant

group A Streptococci from Greek children. Clin Microbiol Infect, 2003; 9:310-14.

49

ÖZGEÇMİŞ

Kişisel Bilgiler

Adı Fesem Soyadı BAŞARI

Doğ.Yeri Feke Doğ.Tar. 21.04.1974

Uyruğu T.C. TC Kim No 13198294120

Email fesemb@mynet.com Tel 0 505 8080629

Eğitim Düzeyi

Mezun Olduğu Kurumun Adı Mez. Yılı

Yük.Lis. Ç.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Parazitoloji ABD 2002

Lisans Ç.Ü. Fen-Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümü 1998

Lise Ankara-Keçiören Çevre Sağlık Meslek Lisesi 1993

İş Deneyimi (Sondan geçmişe doğru sıralayın)

Görevi Kurum Süre (Yıl - Yıl)

1. AsistanŞ.E.A.H. Mikrobiyoloji ve Klinik

Mikrobiyoji2003-2007

2. Bilim UzmanıÇ.Ü. Parazitoloji ABD- Adana Numune

E.A.H. Mik. Lab.2002-2003

3. BiyologÇ.Ü. Parazitoloji ABD- Adana Numune

E.A.H. Mik. Lab. 1998-2002

Yabancı Dilleri

Yabancı

Dilleri

Okuduğunu

Anlama*Konuşma* Yazma*

KPDS/ÜDS

Puanı

(Diğer)

Puanı

İngilizce İyi İyi İyi - Tıbbı İngilizce:70

*Çok iyi, iyi, orta, zayıf olarak değerlendirin

Bilgisayar Bilgisi

Program Kullanma becerisi

Word, Excel, PowerPoint İyi

50

Yayınları/Tebligleri Sertifikaları/Ödülleri : Y. L. Tezi, makale ve posterler.

Y. L. Tezi:

Gebelik Döneminde Geçirilen Toksoplazmozun Serolojik Tanısında ELISA IgG

Avidite Testinin Önemi. Yüksek Lisans Tezi. Danışmanı: Yard. Doç. Dr. İ. Soner

KOLTAŞ. Ç.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Parazitoloji AD, Adana-2002.

Makale:

Banu BAYRAKTAR, Nuran ÖZCAN, Songül BORAHAN, Fesem BAŞARI, Emin

BULUT. Yatan ve Ayaktan Hastalardan İzole Edilen Üriner Sistem İnfeksiyonu Etkeni

Gram Negatif Çomaklarda Antibiyotiklere Direnç. ANKEM Derg 2004;18(3):137-140.

Sertifikaları:

1. 7. Antimikrobik Kemoterapi Günleri. 13-15 Nisan 2006, İstanbul.

2. Androlojide Yeni Uygulama Alanları ve Teknikler Sempozyumu. 20-22 Nisan 2006,

İstanbul.

3. Androlojide Yeni Uygulama Alanları ve Teknikler Kapsamında, Sperm Fonksiyon

Testleri Kursu. 20 Nisan 2006, İstanbul.

4. 32. Türk Mikrobiyoloji Kongresi. 12-16 Eylül 2006, Aksu/Antalya.

Posterler:

1. Özcan K,Koltaş İS, Maytalman E, Başarı F, Aktaş H. Adana İlindeki Kasaplarda

Kistik Ekinokokkoz Antikorlarının Dağılımı. Ç.Ü. Tıp Fak. Parazitoloji ABD-

Balcalı/Adana.1. Ulusal Hidatidoloji Kongresi. P6;S41, 8 Haziran 2001. Kuşadası.

2. İ. Soner KOLTAŞ, Gülnaz ÇULHA, Erkan MAYTALMAN, Pınar TEMURTAŞ,

Hanifi AKTAŞ, Fesem BAŞARI, Kadri ÖZCAN. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Parazitoloji AD Laboratuvarına Ocak 1999/Temmuz 2001 Yılları Arasında Başvuran

Kişilerde Bağırsak Parazitlerinin Dağılımı. Çukurova Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Parazitoloji AD, Adana. 12. Ulusal Parazitoloji Kongresi. P73;S186, 24-28 Eylül 2001,

Elazığ.

51

3. Erkan MAYTALMAN, Murat E. ÖZEN, Fesem BAŞARI, Gülnaz ÇULHA, Pınar

TEMURTAŞ, İ. Soner KOLTAŞ, Kadri ÖZCAN. Adana’da Dört İlköğretim Okulunda

Bağırsak Parazitleri Araştırması ve Bu Okullardaki Parazit Oranının On Yıl Önceki

Durum İle Karşılaştırılması. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Parazitoloji AD,

Adana. 12. Ulusal Parazitoloji Kongresi. P74;S187, 24-28 Eylül 2001, Elazığ.

4. Banu BAYRAKTAR, Nuran ÖZCAN, Fesem BAŞARI, Emin BULUT. Üriner

Sistem Enfeksiyonu Etkeni Enterobacteriaceae suşlarında Genişlemiş Spektrumlu Beta

Laktamaz (GSBL) Oranları. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve

Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İstanbul. 31. Türk Mikrobiyoloji Kongresi.

P248;S340, 19-23 Eylül 2004, Aydın.

5. Banu BAYRAKTAR, Nuran ARSLAN, Fesem BAŞARI, Emin BULUT. Üriner

Sistem İnfeksiyonu Etkenlerinde Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz (GSBL)

Oranları. Şişli Etfal Eğitim veAraştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarı.

P25; 18.05.2005, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Poster Günleri’nde

sunulmuştur.

6. Fesem BAŞARI, İsmail Soner KOLTAŞ. Gebelik Döneminde Geçirilen

Toksoplazmozun Serolojik Tanısında ELISA IgG Avidite Testinin Önemi. Çukurova

Üniversitesi Tıp Fakültesi, Parazitoloji AD, Adana. 14. Ulusal Parazitoloji Kongresi.

P143;S259-260, 18-25 Eylül 2005, İzmir.

7. Banu BAYRAKTAR, Fesem BAŞARI, Emin BULUT. Nosocomial Surgical Wound

Infection Caused by Serratia marcescens. Şişli Etfal Training Hospital Deparment of

Microbiology and Clinical Microbiology, İstanbul, Turkey. Sixth congressof the

International Federation of Infection Control. PP49;101-102, October 13-16, 2005,

İstanbul, Turkey.

Aldığı Atıflar:

Zeynep GÜLAY. Gram Negatif Basillerde Antibiyotik Direnci: 2003-2005 Yılında

Ülkemizdeki Durum. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir. 7. Antimikrobik

Kemoterapi Günleri. K20;S161-176. 13-15 Nisan 2006, İstanbul.

Özel İlgi Alanları (Hobileri):

Kitaplar, spor, resim, seyahat.