Disertacija_Kvederiene_20.11.2012_Daktaro disertacija
Vilnius, 2012
Vaik lig klinikoje.
2
TURINYS
1.5 Ginamieji teiginiai 10
2.1 Traumos sistema 10
2.3 Traumos pagalbos kokyb÷s kriterijai 19
2.4 Traum išeitys 26
3. Tyrimo metodika 32
3.2 Traumos sunkumo vertinimo kriterijai 33
3.3 Ikihospitalin÷s pagalbos kokyb÷s vertinimas 33
3.4 Skubiosios pagalbos ligonin÷je kokyb÷s vertinimas 34
3.5 Traumos išeii vertinimas 34
3.6 Statistin÷ duomen analiz÷ 35
3.7 Tyrimo etiniai aspektai 35
4. Tyrimo rezultatai 36
rezultatai 36
4.1.2 Traumos charakteristika 37
4.1.4 Skubiosios pagalbos ligonin÷je laikas ir apimtis 44
4.1.5 Traumos išeitys 47
(2011 m.) rezultatai 54
4.2.2 Traumos charakteristika 56
4.3 Vaik miri d÷l nelaimingo atsitikimo retrospektyvin÷ analiz÷ (2001 –
2010 m.) 65
4.3.2 Traumos charakteristika ir pacient fiziologiniai parametrai 65
4.3.3 Ikihospitalin÷s pagalbos laikas ir apimtis 68
4.3.4 Skubiosios pagalbos ligonin÷je laikas ir apimtis 68
4.3.5 Išgyvenamumo tikimyb÷ 69
5. Rezultat aptarimas 70
Literat ros srašas 77
2. Duomen baz÷s lauk aprašymas 86
4
Sutrumpinimai
AP Anatominis profilis (angl. Anatomic Profile)
CNS Centrin÷ nerv sistema
GMP Greitoji medicinos pagalba
IQR Kvartili skirtumas
MTOS Didioji traum išeii studija (angl. The Major Trauma Outcome
Study)
Score)
Bank)
RTS Perir÷ta traumos skal÷ (angl. Revised Trauma Score)
SKS Sistolinis kraujospdis
SN Standartinis nuokrypis
TRISS
modelis
Injury Severity Score model)
VTS Vaik traumos skal÷ – VTS (angl. PTS – Pediatric Ttrauma Scale)
5
apie 400 tkstani moni ir daugiau kaip 5000 miršta. Lietuvoje
traumatizmas – pagrindin÷ jaun, darbingo amiaus moni mirtingumo
prieastis. Iš vis mirusij nuo traum 68% – darbingo amiaus mon÷s. Apie
du tredalius 15 – 44 met vyr ir tredalis tokio pat amiaus moter va nuo
traum [1].
Traumos yra pagrindin÷ vaik, paaugli ir jaun suaugusij mirties prieastis.
Apjungus visas amiaus grupes, traumos yra ketvirtoje daniausi mirties
prieasi vietoje (po širdies kraujagysli lig, v÷io ir kv÷pavimo sistemos
lig). Vaikams, paaugliams ir jauniems suaugusiesiems (1 – 24 met amiaus
populiacija) nelaimingi atsitikimai yra vyraujanti mirties prieastis [2].
Stebimas didiulis skirtumas Europos Sjungos (ES) šalyse nar÷se lyginant
mirštamum nuo traum. Lietuvoje didiausias ES standartizuotas traum
miri danis (150.9 mirtys d÷l traum 100.000 gyventoj). Palyginimui: ES
šali vidurkis yra 41.4 mirtys d÷l traumos 100.000 gyventoj, maiausias
standartizuotas traum miri danis yra Olandijoje – 26.4 mirtys 100.000
gyventoj [2]. Toks skirtumas nurodo potenciali galimyb sumainti miri
d÷l traum skaii, naudojant visas priemones: tiek traum prevencij, tiek
skubios pagalbos prieinamum ir kokyb.
Lietuvos sveikatos programoje 1998-2010 metams buvo numatyta sumainti
mirtingum nuo nelaiming atsitikim ir traum 30 proc. iki 2010 met
pabaigos [3]. Realyb÷je 1998 m. vyko 5358 mirtys d÷l traum, o 2007 m. d÷l
traumos mir÷ 5246 mon÷s, tokiu bdu po 10 met miri d÷l traum
suma÷jo tik 2 proc. [4].
Lietuvoje vaik d÷l traum sta daugiau negu nuo vis kit prieasi sud÷jus
kartu. Nors PSO duomenimis mirtingumas d÷l nelaiming atsitikim ir traum
visoje Europoje turi tendencij ma÷ti, taiau Lietuvoje jis yra vis dar kelis
kartus didesnis [5]. Transporto vykiai ir skendimai sudaro pus vis vaik
6
traum. 2009 met Lietuvos vaiko saugos apvalgoje teigiama, kad nelaimingi
atsitikimai keliuose tebesiekia aukšiausi lyg, ypa tarp 15-19 met vaikin.
Aukštesni yra ir šios amiaus grup÷s skendimo rodikliai (8,09/1000). Lietuvoje
vis dar daug kdiki iki met nukenia nuo nudegim, o 1-4 met amiaus
vaik grup÷ – nuo apsinuodijim [5]. Tokie vaik traumatizmo rodikliai
skatina ieškoti ne tik nauj prevencijos priemoni, bet ir daugiau rpintis
tinkamos ir savalaik÷s medicinos pagalbos teikimu.
Literatroje nurodoma, kad vaik traum išeitis tiesiogiai susijusi su šalies
traumos funkcionavimo sistema. Diskutuojama, kokia traumos ikihospitalin÷s
pagalbos sistema yra efektyviausia ir kiek takoja išeit. Pasaulyje vyrauja
keletas traumos ikihospitalin÷s pagalbos sistem: neinvazyvus gyvybini
funkcij palaikymas transportuojant ligon artimiausi traumos centr,
paramedik brigados, apmokytos atlikti kai kurias invazines procedras (pvz.,
atlikti intubacij, taikyti intravenin skysi terapij transportuojant ir pan.), ar
specializuotos brigados, kuriose dalyvauja kvalifikuotas medikas, aprpintos
specialia ranga [6,7].
Tinkamas pradinis ligonio, patyrusio sunkia traum, bkl÷s vertinimas, leidia
optimaliai parinkti gydymo taktik, lemia gydymo rezultatus, ligos baigt.
Literatros duomenimis, ikihospitalin÷ pagalba vykio vietoje ir transportavimo
metu tiesiogiai koreliuoja su miri daniu [6]. Jei sunkiai sualotam mogui
madaug per 60 minui nuo sualojimo momento nesuteikiama btinoji
pagalba, palankios prognoz÷s tikimyb÷ kritiškai ma÷ja. Šis 60 minui
potrauminis laikotarpis vadinamas „auksine valanda“ [8]. Nors „auksin÷s
valandos“ terminas vis dar plaiai naudojamas, taiau n÷ra pakankamo
mokslinio pagrindimo [9,10]. Pastaraisiais metais „auksin÷s valandos“ termin
keiia „auksin÷s galimyb÷s“ taisykl÷: tinkama pagalba, tinkamoje vietoje,
tinkamu laiku [11]. Atlikta daugyb÷ studij, rodani, kad ikihospitalin laik
takoja sualojimo sunkumas bei ikihospitalin÷s pagalbos apimtis [12]. Tikslus
pradinis traum patyrusiojo bkl÷s vertinimas ir adekvati ikihospitalin÷s
pagalbos apimtis yra tiek pat svarbi, kaip ir pagalbos laikas.
7
2001-2006 m. atlikus vaik mirtingumo nuo sualojim prieasi Lietuvoje
analiz, paaišk÷jo, kad tik pus÷ vis ligonin÷se mirusi vaik pateko iki treio
lygio vaik intensyviosios terapijos paslaugas teikianius skyrius. O pagal
bendr uvusi vaik skaii, ligonines pasiekia tik 13-16 proc. nukent÷jusi
vaik. Apie pagalbos teikim ikihospitaliniame etape (vykio vieta ir
transportavimas) specializuotuose stacionaruose mirusiems vaikams 30-40
proc. atvej duomen taip pat nebuvo, o pagal turimus duomenis apie 40-50
proc. atvej pagalba nebuvo teikta. Net 63 proc. nukent÷jusij nebuvo
duomen apie vykio vietoje ir transportavimo metu sugaišt laik [13].
Daugini kno sualojim sunkumas bei j ypatyb÷s, ligonin÷je gydom
pacient traumos mechanizmai, gydymo rezultatai Lietuvoje maai tyrin÷ti.
Neinant patirt sualojim pobdio, gydymo ypatybi, sunku vertinti
pastang pad÷ti sualotiesiems efektyvum, siekti geresni gydymo rezultat
[14].
skubiosios pagalbos ligonin÷je laiko bei apimties tak traum išeitims,
atliekant perspektyvin tyrim Vilniaus Universiteto Santariški klinik Vaik
ligonin÷je (ankstesnis pavadinimas – Vilniaus Universiteto Vaik ligonin÷) bei
Vilniaus Greitosios medicinos pagalbos stotyje.
1.3 Darbo udaviniai
1. Nustatyti laiko nuo greitosios medicinos pagalbos kvietimo iki paciento
atveimo ligonin tak traumos išeitims.
2. Nustatyti traumos išeities priklausomyb nuo ikihospitalin÷s pagalbos lygio.
3. Nustatyti traum patyrusiems vaikams suteiktos ikihospitalin÷s pagalbos
laiko priklausomyb nuo vairi faktori: vaiko amiaus, traumos sunkumo,
teiktos pagalbos, sezono, paros meto, kada vyko nelaimingas atsitikimas.
4. Nustatyti daugin traum ar izoliuot galvos traum patyrusi pacient
pirmojo kompiuterin÷s tomografijos tyrimo laiko tak išeitims.
8
5. Nustatyti traumos išeities priklausomyb nuo ligonin÷je atliktos pirmos
skubiosios intervencijos laiko.
6. Apskaiiuoti išgyvenamumo tikimyb (ang. Probability of survival – Ps),
kiekvienam sunki traum patyrusiam pacientui, pagal traumos skal÷s
paeidim sunkumo model (angl. Trauma Score Injury Severity Score
model – TRISS) ir nustatyti netik÷t miri (Ps > 50 proc.) dan.
1.4 Mokslinis naujumas ir praktin÷ reikšm÷
Šiame darbe kiekvieno traum patyrusio vaiko sualojimo sunkumas vertintas
oficialiai sertifikuoto koduotojo pagal sutrumpint paeidimo skal (angl.
Abbreviated Injury Scale – AIS), paeidim sunkumo skal (angl. Injury
Severity Score – ISS) ir naujj paeidim sunkumo skal (angl. New Injury
Severity Score – NISS). Panaudotas TRISS modelis išgyvenamumo tikimybei
apskaiiuoti sunki traum patyrusiam pacientui. Apskaiiuota koreliacija tarp
gerai Lietuvoje inomos ir plaiai naudojamos vaik traum skal÷s – VTS
(angl. PTS – Pediatric Ttrauma Scale) ir pasaulyje ymiai plauiau
naudojamos naujosios paeidim sunkumo skal÷s (angl. New Injury Severity
Score – NISS) bei išgyvenamumo tikimyb÷s (angl. Probability of survival –
Ps).
registravimo sistema Vilniaus Universiteto Santariški klinik Vaik
ligonin÷je.
Išanalizuoti trej met sunki traum patyrusi ir gydyt Vaik ligonin÷je,
Vilniaus Universiteto ligonin÷s Santariški klinik filiale pacient duomenys,
vertinta ikihospitalin÷s bei skubiosios pagalbos ligonin÷je kokyb÷ pagal
kokyb÷s kriterijus. Nustatyta ikihospitalin÷s pagalbos bei skubiosios pagalbos
ligonin÷je apimties ir laiko taka sunki vaik traum išeitims.
9
išeitimi: pacientams, gavusiems aukštesnio lygio pagalb traumos išeitys
geresn÷s.
2. Ilgesnis laikas nuo paciento atveimo ligonin iki pirmos skubiosios
intervencijos yra susijs su blogesne traumos išeitimi.
3. Išgyvenamumo tikimyb÷ (Ps) pagal traumos skal÷s paeidim sunkumo
model (TRISS) patikimai koreliuoja su vaik traumos skale (VTS). TRISS
modelis tur÷t bti naudojamas vaik netik÷t miri atrankai bei tolesnei
analizei.
atsitikim prevencij, ikihospitalin pagalb, gydym ligonin÷je ir reabilitacij.
Traumos sistema turi kelet kertini atram: organizuotos ikihospitalin÷s
pagalbos, ligonini bendradarbiavimo ir interhospitalinio transportavimo
sistemos, skubiosios pagalbos tarnybos ligonin÷je bei traumos komandos
traum centre, prieinamos reabilitacijos tarnybos. Ši grandi organizavimo ir
bendradarbiavimo d÷ka sutrump÷ja laikas nuo traumos iki skubiosios pagalbos
bei gydymo, tokiu bdu ma÷ja miri bei negalumo d÷l traum danis [15].
Traumos sistemos pagrindinis tikslas yra sumainti miri ir negalumo skaii
d÷l traum. Sunki traum patyrusio paciento gyvyb gelb÷ja skubiosios
intervencijos ikihospitaliniu laikotarpiu, perveimas specializuot ligonin,
kur kontroliuojamas kraujavimas, neatid÷liotinai taikomas gydymas d÷l
trauminio smegen paeidimo, teikiama intensyvi terapija utikrinant
gyvybines organizmo funkcijas. Traumos išgyvenimo grandin÷ priklauso nuo
vis sudedamj grandi (ikihospitalin÷s pagalbos tarnybos, skubiosios
pagalbos skyriaus, specializuot chirurg komandos, intensyviosios terapijos
skyriaus) efektyvaus funkcionavimo ir optimalaus bendradarbiavimo tarp j.
Literatroje apibr÷iami traumos sistemos prioritetai [16]:
10
Identifikuoti sunki traum patyrusius pacientus vykio vietoje; tai yra
tokie pacientai, kuriems d÷l patirtos traumos yra mirties arba negalumo
rizika.
ligonin.
intensyviai terapijai.
Traumos sistema optimizuoja pagalbos teikim traum patyrusiam pacientui,
kad kiekvienas ligonis bt gydomas tinkamoje vietoje, tinkamu laiku,
tinkamos kvalifikacijos specialist. Sunki traum patyr pacientai turi bti
gydomi traum centre [16]. Vienas iš traumos sistemos princip yra
regionalizacija, kad visi šalies regionai gaut kiek manomai geriausiai
pagalb. Traumos sistemos regionalizacija ir specializuot traumos centr
krimas gali sumainti mirštamum d÷l traum 40 proc. [17]. Traum
patyrusiam pacientui pagalb turi teikti multidisciplinin÷ komanda. Literatroje
nurodoma, kad traum išeitys yra statistiškai patikimai geresn÷s, kai
aktyvuojama traum komanda, lyginant su rutinine pagalba. Kita svarbi slyga
traumos sistemos sukrimui ir efektyviam funkcionavimui yra pakankamas
finansavimas. Tinkama pagalba sunki traum patyrusiam pacientui yra brangi.
Vidutiniškai trauminio ligonio gydymo kaštai yra nuo dviej iki keturi kart
didesni negu kit. Nepaisant to, tur÷ti gerai veikiani traumos sistem yra
ekonomiškai efektyvu, nes tai enkliai pagerina išgyvenamum ir sumaina
negalum. Efektyvi traumos sistema turi bendradarbiauti su kitomis sveikatos
apsaugos sistemomis. Integruota ikihospitalin÷s pagalbos sistema bei
koordinacija su kitais regioniniais traum centrais utikrina efektyv sistemos
veikim. Planavimas, sistemos vystymas bei koordinavimas ir nenutrkstamas
mokymo procesas taip pat yra btini šalies traumos sistemos komponentai
[16].
Lietuvos traumos sistemos krimas vis dar kuriama. 2010 metais publikuotoje
Lietuvos traumos sistemos analiz÷je pagal Murray and Frenk (2000) pasilyt
11
metodik [18] konstatuojama, kad Lietuvos traumos sistema yra
decentralizuota, n÷ra koordinacijos tarp traum patyrusiems pacientams
pagalb teikiani staig, n÷ra grtamojo ryšio tarp ikihospitalin÷s grandies,
ligonini bei reabilitacijos paslaugas teikiani staig, n÷ra nacionalinio
traum registro bei sualojim steb÷senos sistemos [4]. Reikalinga nuolatin÷
traumos sistemos efektyvumo analiz÷, siekiant gyvendinti pagrindin
adekvaios pagalbos princip: tinkamam pacientui, tinkama pagalba, tinkamu
laiku.
sunkum bei fiziologinio sutrikimo laipsn ir koreliuoja su klinikine išeitimi.
Traumos sunkumo vertinimo skal÷s skirtos išeii prognozavimui,
moksliniams tyrimams, pagalbos kokyb÷s utikrinimui bei vertinimui. Sukurta
virš 50 vertinimo skali traumos sunkumui nustatyti vykio vietoje, pri÷mimo
kambaryje ar intensyviosios terapijos skyriuje. Visas skales galima suskirstyti
tris grupes: anatomin÷s skal÷s – pagrstos anatomin÷m paeidimo
charakteristikom, fiziologin÷s skal÷s – sudarytos pagal traum patyrusiojo
fiziologinius rodiklius, ir kombinuotos – apimanios tiek anatominius, tiek ir
fiziologinius poymius.
AIS (angl. Abbreviated Injury Scale) – sutrumpinta paeidimo skal÷ buvo
sukurta 1971 m. motorini transporto priemoni auk traumos sunkumui
apibr÷ti. Naujausia AIS skal÷s versija išleista 2008 metais. Skal÷s paskirtis
standartizuoti paeidimo terminologij, suskirstyti paeidimus pagal sunkum,
skirta traumos sunkumo kodavimui traum registruose, naudojama
palyginamosiose klinikin÷se studijose bei paslaug kokyb÷s vertinimui. Pagal
AIS galima koduoti udaras traumas, penetruojanias traumas, nudegimus, tam
tikrus kitus paeidimus – pvz.: inhaliacinius, aukštos tampos. Tai globali
traumos sunkumo vertinimo skal÷. Ji remiasi anatominiu pagrindu.
12
Klasifikuojamas kiekvienas paeidimas kiekviename kno regione šeši
sunkumo laipsni skal÷je. Klasifikatori sudaro virš 2000 kod su detaliu
paeidimo aprašu ir sunkumo vertinimu [19]. Paeidimo sunkumo laipsniai ir
kno regionai pagal AIS skal pateikti 1 ir 2 lentel÷se. Paeidimo kodavimo
pagal AIS skal pavyzdys pateiktas 3 lentel÷je.
1 lentel÷. Paeidimo sunkumo laipsniai pagal AIS skal
Laipsnis AIS skal÷
Regionas
Pilvas/ pilvo ir dubens organai
Galn÷s/ kaulinis dubuo
Šlaunikaulio diafiz÷s limas – 851814.3
8 – kno regionas – apatin÷ galn÷
5 – anatomin÷s struktros tipas - skeletas
18 – anatomin÷ struktra – šlaunikaulis
14 – paeidimo lygis – diafiz÷
.3 – AIS skal÷ – pavojingas paeidimas
1974 m. Baker et al. AIS pagrindu sukr÷ paeidim sunkumo skal (ISS –
angl. Injury Severity Score) daugini traum sunkumui vertinti. Kno regionai
pagal ISS skal atitinka AIS skal÷s kno regionus, kurie pateikti 2 lentel÷je.
Apskaiiuojama trij labiausiai paeist kno region AIS kvadrat suma. ISS
gali bti nuo 1 balo (lengviausias sualojimas) iki 75 bal (sunkiausias
sualojimas) [20]. Traumos sunkumo apskaiiavimo pagal ISS skal pavyzdys
pateiktas 4 lentel÷je.
Regionas Paeidimas AIS ISS
Veidas N÷ra paeidimo 0
Krtin÷ Krtin÷s lstos
Išorin÷s struktros N÷ra paeidimo 0
ISS=50
Tai, kad vertinamas tik vienas sunkiausias paeidimas regione ir visi kno
regionai turi vienod tak, nurodoma, kaip didiausi šios skal÷s trkumai. D÷l
14
ši trkum 1997 m. ISS buvo modifikuota ir tapo naujja paeidim sunkumo
skale – NISS ( angl. New Injury Severity Score). Tai trij sunkiausi paeidim
pagal AIS kvadrat suma, nepriklausomai nuo kno regiono. NISS gali bti
nuo 1 balo (lengviausias sualojimas) iki 75 bal (sunkiausias sualojimas)
[21]. Traumos sunkumo apskaiiavimo pagal NISS skal pavyzdys pateiktas 5
lentel÷je.
Regionas Paeidimas AIS NISS
Veidas N÷ra paeidimo 0
Krtin÷ N÷ra paeidimo 0
Pilvas Plonosios arnos
Išorin÷s struktros N÷ra paeidimo 0
NISS=34
NISS labiau tinka sunki izoliuot galvos traum, kiaurini sueidim
sunkumui vertinti, geriau koreliuoja su išeitimi negu ISS [22]. Tos paties
traumos vertinimo skirtumai pagal ISS ir NISS pavaizduoti 6 lentel÷je.
15
6 lentel÷. Paeidimo kodavimo pagal ISS ir NISS skal pavyzdys
Regionas Paeidimas AIS ISS NISS
Galva/ kaklas Subdurin÷ hematoma
Galn÷s N÷ra paeidimo 0
Išorin÷s struktros Daugybiniai
AP (angl. Anatomic Profile) – anatominis profilis, tai dar viena anatomin÷
skal÷, kaip atsakas ISS skal÷s trkumus, sukurta AIS pagrindu 1990 m.
Pasirinkti keturi kno regionai: galva / galvos smegenys / stuburo smegenys,
krtin÷ / kaklas, visi kiti sunks sueidimai (AIS 3 ir daugiau) ir visi nesunks
sueidimai (AIS 1-2). AP skal÷ yra kvadratin÷ šaknis iš vis AIS kvadrat
sumos regione. Tokiu bdu, susumuojama daugybini paeidim regione taka
traumos sunkumui [23]. Šios skal÷s privalumai yra tai, kad traukiami visi
sunks paeidimai kno regionuose, didesn tak sunkumo vertinimui turi
galvos traumos, sumuojami visi sunks paeidimai keturiose kategorijose.
Taiau nors AP tiksliau koreliuoja su išgyvenamumu negu ISS, d÷l savo
matematinio sud÷tingumo naudojame ne taip plaiau, kaip kitos AIS pagrindu
sukurtos traumos sunkumo vertinimo skal÷s – ISS ir NISS.
16
Fiziologin÷s traumos sunkumo vertinimo skal÷s
Fiziologin÷s skal÷s parodo fiziologin atsak traum, vertina min dinamin
paeidimo komponent, išreiškia nuo laiko priklausomus fiziologinius
padarinius. Fiziologin÷s skal÷s pokytis nuo vykio vietos iki atvykimo
skubiosios pagalbos skyri to paties amiaus pacientams su identiškais
anatominiais paeidimais, priklauso nuo paeidimo mechanizmo,
ikihospitalinio laikotarpio laiko ir pagalbos apimties, aplinkos temperatros ir
sveikatos bkl÷s iki traumos.
1981 m. traumos skal÷ (TS – angl. Trauma Score) buvo sukomponuota iš
Glazgo kom skal÷s (GKS), kv÷pavimo danio (KD), kv÷pavimo pastang,
sistolinio kraujospdio (SKS) ir kapiliar prisipildymo laiko [24]. Susumavus
skal÷s balus buvo gaunamas traumos sunkumas nuo 1 balo (prasiausia
prognoz÷) iki 16 bal (geriausia prognoz÷).
1989 m. skal÷ buvo perir÷ta ir supaprastinta – buvo atsisakyta kv÷pavimo
pastang vertinimo ir kapiliar prisipildymo laiko matavimo. Perir÷ta
traumos skal÷ (RTS – angl. Revised Trauma Score) tapo daniausiai pasaulyje
naudojama fiziologine skale. Ji susideda iš Glazgo kom skal÷s, kv÷pavimo
danio ir sistolinio kraujospdio, kurie atspindi centrin÷s nerv sistemos,
kraujotakos ir kv÷pavimo funkcijas [25]. Traumos sunkumas pagal RTS gali
bti nuo 0 bal (prasiausia prognoz÷) iki 12 bal (geriausia prognoz÷) [26].
Rodikli vertinimas pagal RTS skal pavaizduotas 7 lentel÷je.
7 lentel÷. Rodikli vertinimas pagal RTS skal
GKS Kv÷pavimo
1 = 4 - 5 GKS 1 = 1 - 5 1 = 1 - 49
2 = 6 - 8 GKS 2 = 6 - 9 2 = 50 - 75
3 = 9 - 12 GKS 3 = >29 3 = 76 - 89
4 = 13 - 15 GKS 4 = 10 - 29 4 = >89
17
Pagal turimus ligonio duomenis susumuojami balai GKS + kv÷pavimo danis
+ sistolinis kraujospdis, ir gaunamas traumos sunkumo vertinimas pagal RTS
skal. Ši skal÷ skirta retrospektyvinei duomen analizei, patikimai koreliuoja
su mirštamumu (RTS ≤ 10 statistiškai patikimai koreliuoja su 30%
mirštamumu), taip pat skirta sprendim d÷l pagalbos bei gydymo taktikos
pri÷mimui vykio vietoje (jei RTS ≤ 11, transportuoti artimiausi traum
centr) [26].
Kombinuotos traumos sunkumo skal÷s apima fiziologinius komponentus bei
vertinamas anatominis paeidimas. Viena iš toki skali yra vaik traumos
skal÷ (VTS – angl. Paediatric Trauma Score). Ji sukurta vaik populiacijai
1987 m. Skal÷ patikimai koreliuoja su išgyvenamumu [27]. Vertinimas pagal
VTS skal pavaizduotas 8 lentel÷je, skal÷s interpretacija pateikta 9 lentel÷je.
8 lentel÷. Vaik traumos skal÷ (VTS)
VTS +2 +1 -1
Kv÷pavimo takai atviri galima utikrinti
praeinamum
neintubavus
smon÷s
aizdos n÷ra nedidel÷s didel÷s/
penetruojanios
18
Balai Skal÷s interpretacija
0-5 pavojinga gyvybei
<0 mirtina trauma
Vaik traumos skal÷ taip pat skirta sprendim d÷l pagalbos bei gydymo
taktikos pri÷mimui – jei VTS ≤ 8, transportuoti artimiausi traum centr
[28]. Atlikus klinikines studijas rodyta, kad VTS neturi privalum prieš RTS,
taikant jas vaik populiacijai [29]. Pagrindin÷ prieastis, kod÷l VTS ne taip
plaiai naudojama, yra tai, kad ji skirta tik vaik populiacijai, o RTS tinka tiek
vaikams, tiek suaugusiems. Tod÷l traum centre praktiškiau diegti ir naudoti
vien bendr skal.
Traumos sunkumo vertinimo skal÷s pasirinkimas
Traumos sunkumo vertinimo skal÷s metai iš met tobulinamos ir j
patikimumas bei koreliavimas su išeitimis tikrinamas klinikiniuose tyrimuose.
Kiekviena skal÷ turi privalum ir trkum. Be vieningo traum sunkumo
kodavimo nemanomas statistinis duomen apdorojimas, tod÷l prieš
analizuojant traum duomenis, btina traumas vertinti pagal sunkum,
naudojant vien ar kit pasirinkt traumos sunkumo vertinimo skal. Be to,
traumos sunkumo vertinimo skal÷s yra rankis išeii prognozavimui,
sprendim pri÷mimui, pagalbos kokyb÷s utikrinimui bei vertinimui.
2.3 Traumos pagalbos kokyb÷s kriterijai
Prad÷jus tyrin÷ti pagalbos kokyb traum patyrusiems pacientams, paaišk÷jo,
kad daugelyje šali nevisada teikiama tinkama pagalba. Literatroje nurodoma,
kad randami traumos skubiosios pagalbos trkumai apie pusei sunki traum
patyrusi ligoni ir kad nuo 6 proc. iki 32 proc. miri d÷l traumos buvo
19
galima išvengti [30]. Stebimas enklus traumos išeii ir teikiamos pagalbos
skirtumas tarp vairi region bei traumos centr ir kit ligonini [31]. Šie
skirtumai aiškinami tuo, kad n÷ra visuotinai priimtos rodymais pagrstos geros
praktikos teikiant skubij pagalb traum patyrusiam pacientui ir kad sunki
traum išeitys gali bti pagerintos perk÷lus mokslini klinikini studij
rezultatus kasdien klinikin praktik.
2010 metais H.T. Stelfox et al atliko didiul sistemin literatros perir, kad
bt apibr÷ti ir nustatyti visuotinai naudojami vaik traumos pagalbos
kokyb÷s kriterijai. Perir÷jus 6869 straipsnius, buvo rasta 12 klinikini
studij, tyrusi vaik traumos pagalbos kokyb ir 120 skirting kokyb÷s
kriterij [30]. Literatroje minimi traumos sistemos kokyb÷s vertinimo
kriterijai ir daniausiai randami pagalbos traum patyrusiam ligoniui trkumai
patiekti 10 lentel÷je.
10 lentel÷. Traumos sistemos kokyb÷s vertinimo kriterijai ir daniausiai
randami pagalbos kokyb÷s trkumai
I kihospitalin÷s pagalbos proceso kokyb÷s trkumai [32-35]
Nepakankama pagalbos kvietim priimanio personalo kvalifikacija
Sistemos atsakas neadekvatus paciento bkl÷s sunkumui
Neadekvati pirmoji pagalba
Neteisinga pirmoji pagalba
Nes÷kminga intubacija
Netinkamas skysi skyrimas
Greitosios medicinos pagalbos atvykimas vykio viet per > 20 min.
Netinkamo pagalbos lygio suteikimas
Neteisingai vertintas traumos sunkumas
20
10 lentel÷. Traumos sistemos kokyb÷s vertinimo kriterijai ir daniausiai randami pagalbos kokyb÷s trkumai (tsinys)
GMP nesp÷ja ligonin apie atveam sunk ligon
Neskirtas deguonis transportavimo metu
Intervencini procedr komplikacij danis
Netik÷t miri danis (pagal išgyvenamumo tikimyb÷s apskaiiavimo
metodik)
metodik)
Ligonin÷s pagalbos struktros kokyb÷s vertinimo kriterijai [32, 34]
Pakankama ranga
Yra/ n÷ra traum komandos
Yra/ n÷ra nuolatin÷s neurochirurgo tarnybos
Ligonin÷s pagalbos proceso kokyb÷s trkumai [32-35]
Pacientas pervetas aukštesnio lygio ligonin pra÷jus > 6 val.
Traumatologas nelaukia skubiosios pagalbos skyriuje atveamo sunki traum
patyrusio ligonio, kai traumos sunkumas pagal paeidim sunkumo skal (ISS)
>15
Neurochirurgo apira pra÷jus > 30 min. nuo atvykimo ligonin (galvos ir
daugin÷ms traumoms)
Laikas skubiosios pagalbos skyriuje > 2 val. pacientams, kuri sistolinis KS <
90 mmHg
21
10 lentel÷. Traumos sistemos kokyb÷s vertinimo kriterijai ir daniausiai randami pagalbos kokyb÷s trkumai (tsinys)
Kompiuterin÷s tomografijos tyrimas neatliktas per 2 val. nuo atvykimo
ligonin pacientams, kuri GKS < 13 bal
Nedokumentuota neurologin÷ bkl÷ skubiosios pagalbos skyriuje pacientams,
kuriems yra kaukol÷s limai, intrakranijinis ar stuburo sualojimas
Nedokumentuota paciento bkl÷ (gyvybini funkcij rodikliai, neurologin÷
bkl÷) kas valand nuo atvykimo ligonin, skaitant laik atliekant
radiologinius tyrimus, iki atvykimo operacin, intensyviosios terapijos skyri,
iki mirties ar perveimo kit ligonin
Kv÷pavimo tak valdymo sunkumai
Neadekvati imobilizacija
Nepasteb÷ti sualojimai per 24 val. po atvykimo ligonin
Nediagnozuoti sualojimai
Diagnoz÷s klaida
Pav÷luota diagnoz÷
Neadekvatus paciento bkl÷s steb÷jimas
Radiologiniai tyrimai neatlikti per 2 val. nuo atvykimo ligonin [39]
Radiologiniai tyrimai atliekami nestabiliam pacientui
Pav÷luota pagalba ligonin÷je
Netinkama pagalba ligonin÷je
22
10 lentel÷. Traumos sistemos kokyb÷s vertinimo kriterijai ir daniausiai randami pagalbos kokyb÷s trkumai (tsinys)
Pilvo, krtin÷s, kraujagysli ar galvos operacija atlikta pra÷jus > 24 val. nuo
atvykimo ligonin
Neplanuota pakartotin÷ operacija
Laparatomija neatlikta per 2 val. nuo atvykimo ligonin
Pacientams, kuriems diagnozuota subdurin÷ ar epidurin÷ hematoma,
kraniotomija neatlikta per 4 val. nuo atvykimo ligonin
>8 val. intervalas nuo atvykimo ligonin iki atvir blauzdos li ar atvir
pl÷štini snario aizd gydymo
Blunies sualojim operacinio gydymo taikymo danis
N÷ra traum registro
Išgyvenamumo tikimyb÷ nevertinta sunki traum patyrusiems pacientams
Nepakankama dokumentacija skubiosios pagalbos skyriuje
Nepakankama dokumentacija intensyviosios terapijos skyriuje
Paciento bkl÷ nedokumentuojama kas valand
Nedokumentuojama centrin÷s nerv sistemos bkl÷
Neatliekamas temperatros steb÷jimas
Gydymo trukm÷ intensyviosios terapijos skyriuje daugiau kaip 2 kartus ilgesn÷
u traum patyrusi pacient gydymo intensyviosios terapijos skyriuje trukm÷s
vidurk
23
10 lentel÷. Traumos sistemos kokyb÷s vertinimo kriterijai ir daniausiai randami pagalbos kokyb÷s trkumai (tsinys)
Neadekvatus maitinimo (enterinio/ parenterinio) skyrimas
Neplanuota pakartotin÷ hospitalizacija intensyviosios terapijos skyri
Kv÷pavimo sutrikimas pacientui, perkeltam bendr skyri iš intensyviosios
terapijos skyriaus
Pakartotin÷ neplanuota hospitalizacija d÷l t pai sualojim ar simptom
Ligonin÷s pagalbos išeii vertinimo kriterijai [32-35]
Autopsijos ir ligonin÷je nustatytos diagnoz÷s nesutapimas
Nugaros smegen paeidimas diagnozuotas išrašant, taiau nediagnozuotas
pacient hospitalizuojant
Komplikacij danis
pacientams
aizdos infekcijos ar hematomos danis traum patyrusiems pacientams
Vis infekcini komplikacij danis traum patyrusiems pacientams
(pneumonija, šlapimo tak infekcija, aizdos infekcin÷s komplikacijos ir kt.)
Netik÷t miri danis (pagal išgyvenamumo tikimyb÷s apskaiiavimo
metodik) [36, 37]
metodik)
Pagalbos efektyvumo kriterijus: vis (mirusi bei išgyvenusi) sunki traum
patyrusi ir tur÷jusi >50 proc. mirties tikimyb ir išgyvenusi pacient
proporcija [40]
perspektyvini studij trkumas, tuo tarpu pagalbos kokyb÷s trkum randama
24
nemaai [30]. Traumos pagalba negali bti gerinama tol, kol neatlikta išsami
pagalbos kokyb÷s analiz÷, neapibr÷ti trkumai ir neatliekamas nuolatinis
traumos sistemos kokyb÷s steb÷jimas. Nuolatinis kokyb÷s vertinimas yra
neatsiejama traumos sistemos dalis.
Daniausiai naudojamas vairiuose traum centruose traumos pagalbos
kokyb÷s efektyvumo kriterijus yra miri danis d÷l traumos. Taip pat miri
danis d÷l traum neretai naudojamas traum patyrusiam pacientui pagalbos
efektyvumui vertinti prieš ir po traumos sistemos sukrimo. Palyginamieji
tyrimai Jungtin÷se Valstijose parod÷, kad sukrus organizuot traumos sistem
ma÷ja miri d÷l traum. Šis efektas pasireiškia pra÷jus ne maiau negu 10
met po traumos sistemos sukrimo. Pra÷jus 15 met po sistemos sukrimo
Jungtin÷se Valstijose miri suma÷jo 8 proc. (95 proc. PI 3 – 12 proc.) [41].
Atlikus traumos sistemos kokyb÷s vertinim Jungtin÷se Valstijose, nustatyta,
kad didiausias trkumas buvo traumos centr skaiius neadekvatus poreikiui.
Nors daugelis traumos sistem kr÷ formalius traum centrus, ikihospitalin÷s
pagalbos protokolus ir centralizuotus traum registrus, vis dar trksta
interhospitalini perveim standartizuotos tvarkos ir nuolatinio sistemos
kokyb÷s vertinimo [42].
Ne tik skubioji pagalba ligonin÷je, bet taip pat ir daugyb÷ ikihospitalin÷s
traum pagalbos kokyb÷s veiksni vertinama traum centruose: GMP kvietim
priimanio personalo kvalifikacija bei geb÷jimas preliminariai vertinti traumos
sunkum, pagalbos apimties ir laiko atitikimas ligonio bkl÷s sunkum,
geb÷jimas tinkamai valdyti ligonio kv÷pavimo takus, adekvati imobilizacija,
nuskausminimas, deguonies bei skysi skyrimas, greitosios pagalbos laikas,
tinkamas paeidimo sunkumo vertinimas, traumos sunkumo skali naudojimas,
transportavimo bdas, pakankama ir tiksli dokumentacija, nuolatinis pagalbos
kokyb÷s vertinimas. Tuo tarpu maiausiai tiriami pohospitalin÷s pagalbos
(reabilitacinio gydymo) veiksni taka sunki traum išeitims [30]. Traum
patyrusi pacient pagalbos kokyb÷ negali bti gerinama, kol ji nevertinta
pagal standartinius vertinimo kriterijus, nevardinti pagrindiniai trkumai, ir
prioritetin÷s kryptys bei priemon÷s tiems trkumams šalinti.
25
2.4 Traum išeitys
Išgyvenimo bkl÷ (mir÷ ar gyvas) yra pagrindin÷s išeities kategorijos visose
medicinos srityse. Kai kuriose srityse išgyvenimo bkl÷s vertinimas
apibr÷iamas labai tiksliai, pavyzdiui kardiochirurgijoje išgyvenimo bkl÷
vertinama pra÷jus 30 dien nuo kardiochirurgin÷s procedros atlikimo [43,44].
Išgyvenimo bkl÷ taip pat tai yra bendrasis kokyb÷s kriterijus ligonin÷se bei
traum centruose. Vis d÷lto vairiose šalyse bei traum centruose skirtingai
apibr÷iamas išgyvenimo bkl÷s (mir÷ ar gyvas) vertinimo laikas. Daugelyje
traum centr išgyvenimo bkl÷ vertinama mios pagalbos periodo pabaigoje
[45,46]. mios pagalbos periodo pabaiga laikoma išrašymo iš ligonin÷s
namus, reabilitacinio gydymo staig ar paciento mirties ligonin÷je diena.
Pastaraisiais metais literatroje plaiai diskutuojamas išgyvenimo bkl÷s
vertinimo laikas ir atliekamos palyginamosios studijos. Gauti duomenys, kad
3.1 – 14.5 proc. su trauma susijusi miri vyksta per trump laik, pacient
išrašius iš ligonin÷s (per 30 dien nuo traumos arba per 30 dien nuo išrašymo
iš ligonin÷s) [45-48]. Ypa tai stebima vyresnio amiaus moni populiacijoje
[46,49,50]. Tod÷l analizuojant suaugusij traum išeitis, vis plaiau
naudojamas išgyvenimo bkl÷s vertinimas pra÷jus 30 dien po traumos
(nepriklausomai nuo išrašymo iš ligonin÷s dienos) [47,48,51,52]. Mirtys
vykusios pra÷jus daugiau, kaip 30 dien po traumos labiau susij su
lydiniomis sistemin÷mis ligomis, negu su patirtais sualojimais [51].
Visgi atliekant vaik traum išeii analiz, plaiai naudojamas išgyvenimo
bkl÷s vertinamas mios pagalbos periodo pabaigoje (išrašymo iš ligonin÷s
namus, reabilitacinio gydymo staig ar paciento mirties ligonin÷je dien)
[53], nes vaikams sistemini lig danis yra pernelyg maas, kad reikšmingai
takot išeit po patirtos traumos.
Glazgo išeii skal÷
Glazgo išeii skal÷ (GIS) yra globali funkcini išeii skal÷, susidedanti iš 5
kategorij: mirtis, vegetacin÷ bkl÷, sunki negalia, vidutin÷ negalia ir
26
pasveikimas. Ši skal÷ sukurta ir prad÷ta naudoti 1975 m. sunki galvos
smegen traum išeitims vertinti [54]. Pastaraisiais metais Glazgo išeii skal÷
plaiau taikoma moksliniuose biomedicininiuose tyrimuose negu klinikin÷je
praktikoje. GIS skal÷ yra patikima vertinant atokias išeitis (pra÷jus 3, 6, 12
m÷nesi po traumos) [55-57], taiau ši skal÷ taikoma ir vertinant funkcines
išeitis ankstyvesniais etapais po sunkios traumos klinikin÷se studijose,
analizuojaniose skubiosios medicinin÷s pagalbos tak svarbiausioms išeitims:
mirtis, negalumas, pasveikimas [58-59].
Glazgo išeii skal÷s kategorijos ir j aprašymas pateiktas 11 lentel÷je.
11 lentel÷. Glazgo išeii skal÷ (GIS)
Balai Išeitis Funkcijos aprašymas
nors dar gali bti lik s minimalus neurologinis ar fizinis
trkumas, ir pacientas dar kur laik gali negrti
darb/ mokykl.
4 Vidutin÷
pritaikytomis slygomis.
išjud÷ti iš nam, taiau kai kurios anksiau buvusios
veiklos (tiek socialin÷s, tiek profesin÷s/ mokymosi)
negali bti atliekamos d÷l fizini ar protini trkum.
Vidutin÷s negalios pavyzdiai gal÷t bti kalbos
sutrikimas (disfazija), vienos pus÷s parez÷
(hemiparez÷), pusiausvyros sutrikimas (ataksija),
pokyiai.
27
Balai Išeitis Funkcijos aprašymas
nepriklausomas d÷l protin÷s ar fizin÷s negalios (ar
abiej), reikalinga kasdienin÷ kito mogaus prieira.
Šios kategorijos pacientams reikalinga kito mogaus
pagalba kasdien÷je buitin÷je veikloje. Gali varijuoti nuo
pastovios visiškos priklausomyb÷s (reikia maitinti,
prausti), iki reikalingos pagalbos tik tam tikroms
veikloms atlikti: apsirengti, išlipto iš lovos, išjud÷ti iš
nam. Danai priklausomyb÷ yra d÷l kombinuotos
fizin÷s ir protin÷s negalios. Tokiems pacientams
daniausiai reikalinga pastovi kito mogaus prieira.
2 Vegetacin÷
Šios kategorijos pacientai nerodo smoning reakcij
aplink. Pacientai, kurie sugeba vykdyti kad ir
paprasiausias komandas arba gali ištarti bent kok od,
priskiriami geresniajai kategorijai – sunkiai negaliai.
Vegetacin÷s bkl÷s pacientai kv÷puoja spontaniškai,
tam tikrais periodais spontaniškai atmerkia akis, gali
sekti akimis judanius objektus, galn÷se išgaunami
refleksai, gali nuryti maist, d÷t burn.
1 Mirtis
V÷liau sukurta išpl÷stin÷ Glazgo išeii skal÷, susidedanti iš 8 kategorij.
Išpl÷stin÷ skal÷ yra detalesn÷ ir tikslesn÷, naudojama atokioms išeitims vertinti
[56, 57]. Tuo tarpu, penki kategorij Glazgo išeii skal÷ yra paprasta, patogi
28
naudoti, d÷l to yra daugelio centr traum registro dalis, naudojama
analizuojant vairi veiksni tak išeitims [60-62].
TRISS modelis ir išgyvenamumo tikimyb÷
TRISS modelis – traumos skal÷s paeidim sunkumo modelis (angl. Trauma
Score Injury Severity Score model) yra kertinis akmuo analizuojant pagalb
sunki traum patyrusiam pacientui bei traum išeitis [26, 63, 64]. TRISS
modelis taikomas išgyvenamumo tikimyb÷s (Ps) apskaiiavimui pagal paciento
fiziologinius sutrikimus (kv÷pavimas, sistolinis kraujospdis, Glazgo kom
skal÷) atvykus ligonin, anatomini sualojim sunkum, apskaiiuot pagal
sualojim sunkumo skal, paciento ami ir traumos mechanizm. Ši
metodika leidia sistemiškai atrinkti netik÷tas sunki traum išeitis:
- netik÷tai išgyvenusius pacientus – tai tokie pacientai, kurie išgyveno,
nors j išgyvenamumo tikimyb÷ Ps buvo < 50 proc.
- netik÷tas mirtis – tai tokie pacientai, kurie mir÷, nors j išgyvenamumo
tikimyb÷ Ps buvo > 50 proc. [63, 65]
TRISS tai matematinis modelis, kuriame pritaikyti regresin÷s analiz÷s
koeficientai. TRISS išgyvenamumo tikimyb÷ apskaiiuojama pagal toki
formul:
anatominius paeidimus (ISS) ir amiaus indeks:
b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(amiaus indeksas)
Koeficientai b0 – b3 gauti atlikus daugialyp regresin analiz. Amiaus
indeksas lygus 0, jeigu pacientui ≤54 metai, ir lygus 1, jeigu pacientui
≥55 metai. Skirtingi b0 – b3 koeficientai taikomi priklausomai nuo sualojimo
29
pobdio (buka trauma ar kiaurinis sualojimas). Pacientams iki 15 met
amiaus visada taikomi bukos traumos koeficientai. Koeficient b0 – b3
reikšm÷s pateiktos 12 lentel÷je [65-67].
12 lentel÷. TRISS metodo koeficient b0 – b3 reikšm÷s
Koeficientas Buka trauma Kiaurinis sualojimas
b0 -0.1748 -1.6603
b1 0.8367 0.9576
b2 -0.0913 -0.1049
b3 -2.1432 -1.4093
Išgyvenamumo tikimyb÷s formul÷je „e“ (Eulerio skaiius arba Neperio
konstanta) yra matematin÷ konstanta, natralaus logaritmo funkcijos pagrindas,
kurio apytikr÷ reikšm÷ yra e ≈ 2,718.
TRISS modelis plaiai naudojamas pasaulyje, jo koeficientai nuolatos
vertinami ir tikslinami didel÷s imties klinikiniuose tyrimuose. Koeficient b0 –
b3 reikšmi kitimas 1987 – 2005 metais pateiktas 13 lentel÷je.
30
13 lentel÷. TRISS metodo koeficient b0 – b3 reikšm÷s, patvirtintos
didel÷s imties klinikiniuose tyrimuose (1987 – 2005 m.)
Koeficientas MTOS [65]
Kiaurinis
sualojimas
Nors TRISS metodikoje randama tam tikr trkum (neatsivelgiama
paciento sveikatos bkl bei l÷tines sistemines ligas iki traumos, kas gana
aktualu suaugusij ir ypa pagyvenusi moni populiacijai [69], galimi
skirtingi renkam duomen lauk apibr÷imai, skirtingos traumos sunkumo
kodavino klasifikatori versijos [70] ir kt.), silomos vairios modifikacijos,
taiau šis modelis išlieka daniausiai naudojamas matematinis modelis traumos
išeii analizei [67, 71, 72].
TRISS metodika buvo sukurta traumos pagalbos kokyb÷s vertinimui, tinkama
ir naudojama tiek vaikams, tiek suaugusiems, skirta kokyb÷s pokyi
steb÷jimui bei palyginimui metai iš met tam tikroje institucijoje, taip pat
traum centr ir šali pagalbos kokyb÷s rodikli palyginimui.
31
Tyrimas buvo vykdomas Vilniaus universiteto vaik ligonin÷je (VUVL)
(dabartinis ligonin÷s pavadinimas – Vaik ligonin÷, Vilniaus universiteto
ligonin÷s Santariški klinik filialas) nuo 2009 m. sausio 1 d. iki 2011 m.
gruodio 31 d. Vilniaus universiteto vaik ligonin÷ yra vaik traum centras
madaug 850.000 gyventoj teritorijai.
2) Hospitalizuoti d÷l sunkios traumos, skaitant nudegimus (traumos
sunkumas pagal naujj paeidimo sunkumo skal – NISS (angl. New
Injury Severity Score) ≥9).
1) Atvyk ligonin pra÷jus >24 val. po traumos,
2) Pacientai, atveti be gyvyb÷s enkl ir negauta atsako gaivinim
ligonin÷je,
3) Skendimai.
tyrimas
traukimo kriterijai:
2) Greitoji medicinos pagalba kviesta d÷l nelaimingo atsitikimo,
3) Transportuoti Vilniaus universiteto vaik ligonin.
Atmetimo kriterijai:
1) Greitoji medicinos pagalba kviesta pra÷jus >24 val. po traumos,
2) Skendimai.
Papildomai iš Vilniaus universiteto vaik ligonin÷s informacin÷s sistemos
buvo surinkti duomenys apie traukimo kriterijus atitikusiems vaikams
ligonin÷je suteiktos pagalbos lyg (teikta ambulatorin÷ pagalba, hospitalizuoti,
gydyti intensyvios terapijos skyriuje d÷l sunkios traumos).
Vaik miri d÷l nelaimingo atsitikimo retrospektyvin÷ analiz÷ (2001 –
2010 m.)
Retrospektyviai iš ligos istorij surinkti per 10 met (2001 – 2010 m.) Vilniaus
universiteto vaik ligonin÷je mirusi d÷l traumos vaik duomenys.
3.2 Traumos sunkumo vertinimo kriterijai
Kiekvieno ligonio traumos sunkumas buvo vertintas pagal kelias skirtingas
traumos sunkumo vertinimo skales: anatomines –sutrumpint paeidimo skal
(AIS), paeidimo sunkumo skal (ISS) ir naujj paeidimo sunkumo skal
(NISS), fiziologin – RTS (perir÷t traumos skal) ir kombinuot – VTS
(vaik traumos skal).
Ikihospitalin÷s kokyb÷s vertinimui buvo naudojami tokie kriterijai:
1) Laikas nuo greitosios pagalbos kvietimo iki atvykimo vykio viet.
2) Laikas nuo greitosios pagalbos kvietimo iki ligonio atveimo ligonin.
3) Ikihospitalin÷s pagalbos lygis:
I lygis. Jokios profesionalios pagalbos, tik transportuotas ligonin.
II lygis. Bazin÷ pagalba (imobilizacija/ bintavimas, skirta deguonies inhaliacija, nuskausminimas raumenis/ per os).
III lygis. Specializuota pagalba (venos punkcija, skysi lašin÷ infuzija, medikamentai ven, intubacija ar kitos kv÷pavimo palaikymo priemon÷s, taikytos kitos intervencin÷s priemon÷s).
4) Ikihospitalin÷s pagalbos apimtis: kv÷pavimo tak valdymo bdas,
deguonies inhaliacija, venos punkcija, nuskausminimas, imobilizacija/
bintavimas.
33
Skubiosios pagalbos kokyb÷s vertinimui buvo naudojami tokie kriterijai:
1) Laikas nuo atvykimo ligonin iki pirmos skubiosios intervencijos.
2) Laikas nuo atvykimo ligonin iki pirmo kompiuterin÷s tomografijos
tyrimo daugin traum arba izoliuot galvos traum patyrusiems
pacientams.
3) Per pirm par po traumos ligonin÷je atlikt skubij procedr
skaiius.
pirm par.
5) Vis atvykusi ligonin netik÷t miri skaiius, kai išgyvenimo
tikimyb÷ Ps buvo >50 proc.
6) Išgyvenusi skaiius, kai išgyvenimo tikimyb÷ Ps buvo <50 proc.
3.5 Traumos išeii vertinimas
Traumos išeitys buvo klasifikuojamos pagal Glazgo išeii skal, kuri buvo
vertinama 30 dien po traumos arba paciento išrašymo iš ligonin÷s metu, jei
tai vykdavo pra÷jus maiau nei 30 dien po traumos: 5 balai – pasveikimas, 4
balai – vidutin÷ negalia (nepriklausomas, gali dirbti specialiai pritaikytomis
slygomis), 3 balai – sunki negalia (smoningas, bet negalus, reikalinga
kasdienin÷ kito mogaus prieira), 2 balai – pastovi vegetacin÷ bkl÷
(minimali reakcija aplink), 1 balas – mirtis.
Taip pat buvo registruojama, kur ligonis išrašytas ( namus, kit ligonin
tsti gydymo, reabilitaciniam gydymui, mir÷).
Dirbtin÷s plaui ventiliacijos trukm÷, gydymo intensyviosios terapijos
skyriuje bei bendra hospitalizacijos trukm÷ buvo vertinama, kaip traumos
padarinys.
34
Išgyvenamumo tikimyb÷ (Ps) skaiiuota pagal TRISS metodik. Netik÷ta
mirtimi d÷l traumos laikyta mirtis, kai išgyvenamumo tikimyb÷ Ps buvo
> 50 proc.
Imties dydio skaiiavimas atliktas naudojant PASS 11 program (Power
Analysis and Sample Size Software for Windows 11.0.6 versij). Atlikus tarpin
duomen analiz, lygintas vidutinis laikas nuo patekimo ligonin iki pirmos
procedros grup÷se pagal Glazgo išeii skal. Nustatytas tiriamj imties
dydis 198 (33 ir 165), kai vidutinis laikas grup÷se buvo 7 val. ir 3.5 val.,
atitinkamai standartinis nuokrypis SN 8 val. ir 3.5 val. Imties dydis
apskaiiuotas su I tipo klaidos tikimybe α=0.05, II tipo klaidos tikimybe β=0.2
(galia 80 proc.). Naudotas nepriklausom imi t-Stjudento dvipusis kriterijus.
vertinus, jog 25 proc. duomen nebus dokumentuota, tyrim trauktas
pakankamas 250 tiriamj skaiius.
Statistin÷ duomen analiz÷ buvo atlikta naudojant SPSS program (19 versij).
Kolmogorov-Smirnov testu nustat÷me normalj kiekybini dydi skirstin.
Leveno testu (Levene‘s test) tikrinta hipotez÷ apie dviej nepriklausom imi
dispersij lygyb (lygios, jei p>0.05). Grupi vidurkiai lyginti naudojant
vienfaktor dispersin analiz (ANOVA). Nominalieji kintamieji lyginti
naudojant chi kvadrato (χ²) kriterij. Koreliacija skaiiuota pagal Pirsono
(Pearson) koeficient, kai duomenys pasiskirst pagal normalj skirstin, ir
pagal Spermano (Spearman) koeficient, kai duomenys nepasiskirst pagal
normalj skirstin. Naudotas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0.05;
skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0.05.
3.7 Tyrimo etiniai aspektai
komitetas, M. K. iurlionio 21/27, LT-03101, Vilnius (leidimo Nr. 158200-10-
409-113).
35
Šio tyrimo metu buvo renkami duomenys iš medicinin÷s dokumentacijos (ligos
istorij, greitosios medicinos pagalbos stoties form). duomen baz suvesti
demografiniai tiriamj duomenys (lytis, amius), bendri duomenys apie
tiriamojo sveikatos bkl ir apie vykusi traum. Surinkti duomenys buvo
kaupiami ir apdorojami elektronin÷s duomen sistemos pagalba. Tyrimo metu
surinkta informacija apie pacient nebuvo ir nebus perduota tretiesiems
asmenims.
Tiriamojo tapatyb÷, t.y. vardas, pavard÷, adresas ir kiti poymiai, neskelbiami.
Duomen baz÷je konkretus klinikinis atvejis paym÷tas kodo numeriu. Gauti
tyrimo duomenys buvo ir bus naudojami mokslin÷se publikacijose. Gaut
tyrim duomen konfidencialum garantuoja galiojantys statymai.
Autor÷ neturi interes konflikto ir n÷ra susijusi pavaldumo ryšiais su
institucijomis, kuriose buvo renkami duomenys traum skubiosios pagalbos
kokyb÷s vertinimui.
4. Tyrimo rezultatai
rezultatai
4.1.1 Tiriam j demografiniai rodikliai
2009 – 2011 metais 250 vaik nuo 0 iki 18 met amiaus buvo hospitalizuoti
Vilniaus universiteto vaik ligonin (VUVL) (dabartinis ligonin÷s
pavadinimas– Vaik ligonin÷, Vilniaus universiteto ligonin÷s Santariški
klinik filialas) d÷l sunkios traumos (skaitant nudegimus) – traumos sunkumas
pagal naujj paeidimo sunkumo skal – NISS (angl. New Injury Severity
Score) ≥9.
Tiriamj amiaus vidurkis buvo 8.7 metai (SN 6.1 metai). Tarp sunki traum
patyrusi vaik buvo 165 berniukai (66 proc.) ir 85 mergait÷s (34 proc.).
Berniuk dominavimas ryškiausias buvo paaugli grup÷je. Detals tiriamj
demografiniai rodikliai pateikti 14 lentel÷je.
36
3 – 9 40 (61.5) 25 (38.5)
10 – 14 40 (65.5) 21 (34.4)
≥ 15 45 (73.8) 16 (26.2)
Iš viso 165 (66.0) 85 (34.0)
Amiaus vidurkis,
4.1.2 Traumos charakteristika
Vyravo nelaimingi (netyiniai) atsitikimai (91.1 proc.). Dominuojantis
sualojimo pobdis buvo buka trauma (78.6 proc.). Iki trij met vaik grup÷je
vyravo nudegimai (50.8 proc.). Daniausiai sunki trauma buvo autovykio
(40.9 proc.) pasekm÷, taiau skirtingose amiaus grup÷se išryšk÷jo skirtingi
vyraujantys traumos mechanizmai. Sualojimo intencija, mechanizmas bei
pobdis pagal tiriamj amiaus grupes pavaizduotas 1, 2 ir 3 pav.
37
2 pav. Traumos mechanizmas pagal
95.1
pav. Traumos mechanizmas pagal amiaus grupes
98.4
Nelaimingas atsitikimas
Sunki traum patyrusiems vaikams dominuojanti buvo galvos trauma
(57.2 proc.). 52 vaikams (20.8 proc.) buvo izoliuota galvos trauma. S
danis pagal lokalizacij pateiktas
44.3
1.6
50.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
. 52 vaikams (20.8 proc.) buvo izoliuota galvos trauma. Sualojim
pateiktas 4 pav.
danis pagal lokalizacij
90.8 88.5 90.2
0 3.3 4.9
Bukas
Kiaurinis
Terminis
ualojim
Bukas
Kiaurinis
Terminis
39
Lyginant amiaus grupes pagal anatomin
traumos buvo paaugli grup
6 pav. Traumos sunkumas
amiaus grupes, sunkiausios traumos
Traumos sunkumo pagal naujj paeidimo sunkumo skal vidurkis buvo 18.4
pasiskirstymas pagal traumos sunkum parodytas 5 pav.
pasiskirstymas pagal traumos sunkum (NISS)
pagal anatomin traumos sunkumo skal, sunkiausios
grup÷je (r. 6 pav.)
Traumos sunkumas pagal naujj paeidimo sunkumo skal
amiaus grup÷se (vidurkiai)
s vidurkis buvo 8.4 (SN 2.6, min -3, max 12). Lyginant
amiaus grupes, sunkiausios traumos, vertinant pagal kombinuot traumos
23
15
2
16.7 18
vidurkis buvo 18.4
parodytas 5 pav.
min -3, max 11) (r. 7 pav.).
7 pav. Traumos sunkumas pagal vaik
grup÷se (vidurkiai)
asistolija. Glazgo kom skal
buvo 2.3 proc. pacient. Hipotenzija pagal sistolinio KS amiaus normos ribas
buvo 3.5 proc. pacient, kv÷
29/ min) nustatytas 13.3 proc. pacient
Vis tiriamj perir÷tos traumos skal
vidurkis buvo 10.8 (SN
8 pav.).
VTS
buvo iki 3 met amiaus vaik grup÷je: VTS vidurkis 6.4
pav.).
j ikihospitaliniu laikotarpiu nebuvo dokumentuota
skal÷s vidurkis buvo 13 bal (SN 3.5). GKS 3 balai
Hipotenzija pagal sistolinio KS amiaus normos ribas
, kv÷pavimo sutrikimas (kv÷pavimo danis < 10
13.3 proc. pacient.
2.1). Lyginant amiaus grupes pagal fiziologin
, sunkiausios traumos buvo paaugli grup÷
8.8 9.5
(SN 2.3,
skirtingose amiaus
pavimo danis < 10 arba >
161 tiriamasis (88.5 proc.)
pagalbos. Vidutinis laikas nuo greitosios pagalbos kvietimo iki ligonio
atveimo ligonin buvo 50 min. (min 14 min., max 3
tiriamj skirta deguonies inhaliacija ir l
pacient neteikta jokia pagalba
Lyginant mirusi ir išgyvenusi
kvietimo iki paciento atveimo
se (vidurkiai)
161 tiriamasis (88.5 proc.) ligonin buvo atvetas greitosios medicinos
Vidutinis laikas nuo greitosios pagalbos kvietimo iki ligonio
50 min. (min 14 min., max 3 val. 50 min.). 71
skirta deguonies inhaliacija ir li, kaklo imobilizacija. 11
neteikta jokia pagalba ikihospitaliniu laikotarpiu – tiesiog greitosios
medicinos pagalbos perveti ligonin. 14 pacient (8.0 proc.) punktuota vena,
proc.) atveti intubuoti.
11.2 10.9 10.3
skirtingose
71.3 proc.
1.5 proc.
og greitosios
kvietimo iki paciento atveimo
statistiškai patikimai tiesiogiai koreliavo
(perir÷ta traumos skale
naudotomis traumos sunkumo skal
VTS ikihospitalin÷s pagalbos laikas nekoreliavo.
Ikihospitalin÷s pagalbos laikas
0
10
20
30
40
50
60
s pagalbos apimties ir laiko priklausomyb÷ nuo vairi faktori
Laikas nuo greitosios pagalbos kvietimo iki paciento atveimo ligonin
statistiškai patikimai tiesiogiai koreliavo su fiziologine traumos sunkumo skale
ta traumos skale – RTS): kuo maiau bal vertinta pagal RTS, kuo
funkcij sutrikimai, tuo greiiau pacientas buvo atveamas
rsono koreliacijos koeficientas 0.28, p<0.05). Su kitomis
naudotomis traumos sunkumo skal÷mis (paeidimo sunkumo skale ISS,
ja paeidimo sunkumo skale NISS ir kombinuota vaik traumos skale
s pagalbos laikas nekoreliavo.
s pagalbos laikas ir traumos išeitis (mirtis, sunki ir vidutin
, vertinant pagal Glazgo išeii skal, pavaizduota 10 pav.
56
46
vertinta pagal RTS, kuo
iau pacientas buvo atveamas
traumos skale
43
traumos sunkumo (nekoreliavo nei su fiziologine traumos sunkumo skale RTS,
nei su anatomin÷mis paeidim
kombinuota vaik traum skale VTS.
4.1.4 Skubiosios pagalbos ligonin
Pirmasis kompiuterin÷s tomog
pra÷jus vidutiniškai 2 val. 59 min. (min 4 min., max 23 val. 30 min.) nuo
atvykimo.
KT atlikimo ir traumos mechanizmo ar paciento amiaus, ta
priklausomyb÷ tarp sualojim
sunkumo skales) ir pirmosios KT atlikimo laik
sunkumas pagal NISS buvo <30, KT atlikimo vidutinis laikas buvo 4 val.
29 min. Tuo tarpu, pacientams, kuri
KT atlikimo vidutinis laikas buvo 1 val. 23 min. (SN
vidurki statistiškai patikimas (
0 00 0
ikihospitalin ÷s pagalbos laikas
Nerasta statistiškai patikimo ryšio tarp ikihospitalin÷s pagalbos lygio ir
traumos sunkumo (nekoreliavo nei su fiziologine traumos sunkumo skale RTS,
mis paeidim sunkumo skal÷mis (ISS, NISS), nei su
skale VTS.
÷s tomografijos (KT) tyrimas ligonin÷je buvo atliktas
jus vidutiniškai 2 val. 59 min. (min 4 min., max 23 val. 30 min.) nuo
statistinio patikimumo tarp laiko nuo atvykimo ligonin iki pirmos
KT atlikimo ir traumos mechanizmo ar paciento amiaus, taiau rasta
tarp sualojim sunkumo (vertinant pagal anatomines traumos
sunkumo skales) ir pirmosios KT atlikimo laiko. Pacientams, kuri traumos
sunkumas pagal NISS buvo <30, KT atlikimo vidutinis laikas buvo 4 val.
min. Tuo tarpu, pacientams, kuri traumos sunkumas pagal NISS buvo
KT atlikimo vidutinis laikas buvo 1 val. 23 min. (SN 55 min.). Skirtumas tarp
statistiškai patikimas (p<0.05).
mirtis
traumos sunkumo (nekoreliavo nei su fiziologine traumos sunkumo skale RTS,
mis (ISS, NISS), nei su
je buvo atliktas
jus vidutiniškai 2 val. 59 min. (min 4 min., max 23 val. 30 min.) nuo
iki pirmos
o. Pacientams, kuri traumos
sunkumas pagal NISS buvo <30, KT atlikimo vidutinis laikas buvo 4 val.
traumos sunkumas pagal NISS buvo ≥30,
min.). Skirtumas tarp
44
Per pirm par nuo atvykimo ligonin÷je skubi intervencija atlikta 143
pacientams (57.2 proc.). Tiriamiesiems atlikt skubi intervencij srašas
pateiktas 15 lentel÷je ir 11 pav.
15 lentel÷. Skubiosios intervencijos atliktos ligonin÷je
Skubioji intervencija Pacientai (proc.)
Kraniotomija 23 (15.9 proc.)
implantavimas*
Li imobilizacija/ kraujavimo stabdymas/
chirurginis aizdos sutvarkymas/ nekrektomija,
* išskyrus atvejus, kai intrakranijinio sl÷gio matavimo daviklis implantuojamas
kraniotomijos metu
Vidutinis laikas nuo atvykimo
58 min. (min 1 min., max 21 val. 15 min.).
Laikas nuo paciento atveimo
trukme, gydymo intensyviosios terapijos skyriuje bei bendros hospitalizacijos
trukme (p<0.05).
1 pav. Skubiosios intervencijos atliktos ligonin÷je
Vidutinis laikas nuo atvykimo ligonin iki pirmosios intervencijos buvo 3 val.
58 min. (min 1 min., max 21 val. 15 min.).
Laikas nuo paciento atveimo ligonin iki pirmos skubiosios intervencijos
buvo statistiškai patikimai tiesiogiai susijs su dirbtin÷s plaui ventiliacijos
trukme, gydymo intensyviosios terapijos skyriuje bei bendros hospitalizacijos
16%
6%
2%
3%
1%
iki pirmos skubiosios intervencijos
Kraniotomija 15.9 proc.
išeitys pagal Glazgo išeii
12 pav. Traum išeitys pagal Glazgo
13 pav. Išeitys pagal amiaus grupes (
0
10
20
30
40
50
60
mirtis
Pacientai,
proc.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
išeii skal pavaizduotos 12 pav. Išeii pasiskirstymas
pagal amiaus grupes pateiktas 13 pav.
išeitys pagal Glazgo išeii skal (pacientai, proc.)
pav. Išeitys pagal amiaus grupes (pacientai, proc.)
pastovi
vegetacin
bkl
mirtis
0, max 19). Dirbtin÷s plau
pavaizduota 14 pav.
Sunki traum patyr vaikai intensyviosios terapijos skyriuje buvo gydyti
vidutiniškai 3.8 paros (SN
5.2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
pagal amiaus grupes (vidurkiai)
4.2, min 0, max 23). Bendra hospitalizacijos trukm
paras (SN 14.9, min 1, max 106). Gydymo
intensyviosios terapijos skyriuje trukm÷ ir bendra gydymo ligonin÷je trukm
pagal amiau grupes pateikta 15 pav.
6.7
3.2
6
3.4, min
4.2, min 0, max 23). Bendra hospitalizacijos trukm÷
14.9, min 1, max 106). Gydymo
÷je trukm÷
grupes (vidurkiai)
Statistiškai patikimai koreliavo sunki
Koreliacijos tarp paciento lyties ir traumos išeities nerasta.
Sveikatos bkl÷ pagal ASA iki traumos
traumos išeitimi: sistemin÷
skal (RTS), kuri yra nuo 0 (sunkiausia b
Atlikus analiz, patvirtinta
traumos išeitimi buvo susikusi
koeficientas 0.52, p<0.05).
paciento demografini rodikli koreliacija
išeitimi: kuo vyresnis vaikas, tuo blogesn÷ išeitis, vertinant pagal Glazgo
(Persono koreliacijos koeficientas 0.23, p<0.05).
Koreliacijos tarp paciento lyties ir traumos išeities nerasta.
pagal ASA iki traumos buvo statistiškai patikimai susijusi
traumos išeitimi: sistemin÷mis ligomis sergantieji tur÷jo blogesnes išeitis
koeficientas 0.32, p<0.05).
Fiziologiniai sutrikimai po traumos buvo vertinti naudojant perir÷t traumos
(RTS), kuri yra nuo 0 (sunkiausia bkl÷) iki 12 bal (n÷ra sutrikim
, patvirtinta statistiškai patikima koreliacija tarp RTS ir traumos
(Persono koreliacijos koeficientas 0.6, p<0.05). Taip pat patikimai su
buvo susikusi Glazgo kom skal÷ (GKS) (Persono koreliacijos
<0.05).
2.6
4.7
ITS guljimo trukm
jo blogesnes išeitis
÷t traumos
Taip pat patikimai su
Statistinis patikimumas rastas ir tarp išeities bei traumos sunkumo, vertinant
pagal naujj paeidim skal
Ikihospitalin÷s pagalbos taka
Lyginant mirusi ir išgyvenusi
kvietimo iki paciento atveimo
pacient grup÷ms pagal Glazgo išei
16 pav. Ikihospitalin÷s pagalbos lygis
išeii skal
aukštesnio lygio pagalba buvo teikta geresniosios išeities grup
17 pav.).
skal (NISS) bei vertinant pagal vaik traum
(Persono koreliacijos koeficientas atitinkamai 0.53 ir 0.38, p<0.05).
taka traumos išeitims
kvietimo iki paciento atveimo ligonin, ikihospitalinis laikas statistiškai
Kokio lygio ir kaip danai ikihospitalin÷ pagalba buvo teikta skirtingoms
ms pagal Glazgo išeii skal pavaizduota 16 pav.
÷s pagalbos lygis ir traumos išeitis pagal Glazgo
Lyginant sunkios negalios ir vidutin÷s negalios grupes, statistiškai patikimai
buvo teikta geresniosios išeities grup÷je (p<0.05)
23
5
13
77
traum skal
<0.05) (r.
Jokios profesionalios
Bazinis gyvybs
(pacientai, proc.)
blogsias traumos išeitis tur
Nustatyta vidutin÷ patikima koreliacija tarp traumos išeiti
išeii skal ir pirmojo kompiuterin
koreliacijos koeficientas 0.3
ligonin÷je taka traumos išeitims
pasiskirstymas pagal tai, per kiek laiko nuo atvykimo ligonin
atliktas pirmasis kompiuterin÷s tomografijos tyrimas daugin traum
patyrusiems vaikams, pavaizduotas 18 pav.
sias traumos išeitis tur÷jusiems pacientams (mirtis, pastovi vegetacin
, sunki negalia) KT ligonin÷je buvo atlikta per 2 val. nuo atvykimo
patikima koreliacija tarp traumos išeities pagal Glazgo
ir pirmojo kompiuterin÷s tomografijos tyrimo laiko
koreliacijos koeficientas 0.32, p<0.01).
5
58
0
37
traum arba
s pagal Glazgo
Jokios profesionalios
18 pav. Traumos išeitis pagal Glazgo išeii skal v. pirmojo
kompiuterin÷s tomografijos tyrimo laikas
Traum išeii pasiskirstymas pagal tai, per kiek laiko nuo atvykimo ligonin
atlikta pirmoji skubi intervencija daugin traum arba izoliuot galvos traum
patyrusiems vaikams, pavaizduotas 19 pav. Ilgesnis laikas nuo paciento
atveimo ligonin iki pirmos skubiosios intervencijos statistiškai patikimai
koreliavo su blogesne traumos išeitimi (Persono koreliacijos koeficientas 0.24,
p<0.05).
52
19 pav. Traumos išeitis pagal Glazgo išeii skal v. pirmosios skubiosios
intervencijos ligonin÷je laikas
Vidutin÷ išgyvenamumo tikimyb÷ (Ps) apskaiiuota pagal TRISS metodologij
vis sunki traum patyrusi buvo 95.9 proc. (SN 15.0, min 0.6, max 100.0).
20 pav. pateikiama Ps pasiskirstymas pagal Glazgo išeii skal÷s rezultatus.
53
TRISS
97.40 proc.). 4 iš 8 mirusi
4.2 Vaik traum ikihospitalin
4.2.1 Tiriam j grup÷s ir
2011 metais (nuo sausio 1 d. iki gruodio 31 d.) 306 vaikai nuo 0 iki 18
amiaus buvo transportuoti greitosios medicinos pagalbos (GMP) d
nelaimingo atsitikimo Vilniaus universiteto vaik
(dabartinis ligonin÷s pavadinimas
ligonin÷s Santariški klinik
nustatyta lengva trauma, suteikta ambulatorin
namus. 106 vaikai d÷l vidutinio sunkumo/ sunkios traumos buvo paguldyti
ligonin. Iš j, 12 vaik gydyti intensyvios
traumos: traumos sunkumas pagal
jo 9 pacientai, iš kuri 5 išgyveno. Mirusij
÷s vidurkis buvo 53.24 proc. (min 0.60 proc., max
). 4 iš 8 mirusij vaik tur÷jo išgyvenamumo tikimyb > 50 proc.
ikihospitalin÷s pagalbos apimi (2011 m.)
rezultatai
÷s ir demografiniai rodikliai
2011 metais (nuo sausio 1 d. iki gruodio 31 d.) 306 vaikai nuo 0 iki 18
amiaus buvo transportuoti greitosios medicinos pagalbos (GMP) d
Vilniaus universiteto vaik ligonin (VUVL)
s pavadinimas – Vaik ligonin÷, Vilniaus universiteto
klinik filialas). Atvykus ligonin, 200 vaik
nustatyta lengva trauma, suteikta ambulatorin÷ pagalba ir išleisti gydytis
l vidutinio sunkumo/ sunkios traumos buvo paguldyti
gydyti intensyviosios terapijos skyriuje d÷l
traumos: traumos sunkumas pagal naujj paeidimo sunkumo skal
93.6 97.46 99.5
ir išgyvenamumo tikimyb÷ pagal
(2011 m.)
2011 metais (nuo sausio 1 d. iki gruodio 31 d.) 306 vaikai nuo 0 iki 18 met
amiaus buvo transportuoti greitosios medicinos pagalbos (GMP) d÷l
(VUVL)
, Vilniaus universiteto
l vidutinio sunkumo/ sunkios traumos buvo paguldyti
÷l sunkios
(angl. New Injury Severity Score) ≥9. Tiriamj paskirstymas grupes
pavaizduotas 21 pav.
21 pav. Tiriamj paskirstymas grupes
Sunki traum patyrusij grup÷je buvo po lygiai berniuk ir mergaii.
Vidutinio sunkumo ir lengvos traumos grup÷je daugiau buvo berniuk.
Jaunesni vaikai vyravo lengvos traumos grup÷je. Demografiniai duomenys
statistiškai patikimai tarp grupi nesiskyr÷. Detals vis tiriamj grupi
demografiniai rodikliai pateikti 16 lentel÷je.
n=306
tiriamieji 0-18 m. amiaus transportuoti GMP d÷l nelaimingo atsitikimo VUVL
n=200
55
p>0.05 Vidutinio
sunkumo (n=94)
Sunki trauma
(n=12)
4.2.2 Nelaimingo atsitikimo duomenys
Greitoji medicinos pagalba daniausiai ve÷ vaikus d÷l nelaimingo atsitikimo
ligonin vasaros (29 proc., n=306) ir pavasario (28 proc., n=306) m÷nesiais,
enkliai reiau – iem (18 proc., n=306). Pagal nelaimingo atsitikimo dat
steb÷tas sezoniškumas pavaizduotas 22 pav.
56
atsitikim, buvo kviesta dienos metu (7
pagal GMP kvietimo laik pateiktas
23 pav. Nelaimingi atsitikimai pagal GMP kvietimo laik
n=306)
Daniausiai greitosios medicinos pagalba vaikams, patyrusiems nelaiming
, buvo kviesta dienos metu (7-21 val.). Nelaiming atsitikim
pagal GMP kvietimo laik pateiktas 23 pav.
pav. Nelaimingi atsitikimai pagal GMP kvietimo laik (procentais,
ruduo (25 proc.)
iema (18 proc.)
pavasaris 28 proc.)
vasara (29 proc.)
Daniausiai greitosios medicinos pagalba vaikams, patyrusiems nelaiming
atsitikim danis
sualojimus (39 proc., n
lentel÷je.
* Pateikta daniausios sualojim
(11 proc., n=306). Daniausios sualojim lokalizacijos
pav. Greitosios pagalbos diagnoz÷s bei j danis pateiktos
lokalizacija (procentais, n=306)*
Galva (39 proc.)
Keleto kno srii
sualojimas (31 proc.)
TLK
kodas
T01 Keleto kno srii aizdos 44 (14 proc.)
T02 Keleto kno srii limai 19 (6 proc.)
T03 Keleto kno srii išnirimai, raiši ir raumen
patempimai
T10 Rankos limas, lygis nepatikslintas 20 (7 proc.)
T12 Kojos limas, lygis nepatikslintas 12 (4 proc.)
T30 Terminis ir cheminis nudegimas, kno sritis
nepatikslinta
34 (11 proc.)
* Lentel÷je pateiktos diagnoz÷s, nustatytos ≥3 proc. ligoni (n=306).
4.2.3 Ikihospitalin ÷s pagalbos laikas ir apimtis
I kihospitalin÷s pagalbos laikas
Vis vaik, patyrusi nelaiming atsitikim, laiko nuo greitosios medicinos
pagalbos kvietimo iki atvykimo vykio viet vidurkis 9 minut÷s (min 1 min.,
max 67 min.). Laiko nuo greitosios pagalbos kvietimo iki ligonio atvykimo
ligonin vidurkis 54 minut÷s (min 20 min., max 2 val. 1 min.). Lyginant
sunkios, vidutinio sunkumo bei lengvos traumos grupes, statistiškai patikimo
skirtumo nerasta. Grupi laiko nuo GMP kvietimo iki atvykimo vykio viet
bei ligonio atveimo ligonin vidurkiai pateikti 18 lentel÷je, taip pat
pavaizduoti 25 ir 26 pav.
59
Sunki trauma
(n=12)
max)
7 (3; 13) 9 (2; 18) 9 (1; 67) p>0.05
Vidutinis laikas nuo
GMP kvietimo iki
atveimo ligonin,
min. (min; max)
59 (29; 97) 54 (23; 92) 54 (20; 121) p>0.05
25 pav. Laikas nuo GMP kvietimo iki atvykimo vykio viet
60
26 pav. Laikas nuo GMP kvietimo iki ligonio atvykimo ligonin
Atlikome statistinius paskaiiavimus, ar buvo ikihospitalin÷s pagalbos laiko
priklausomyb÷ nuo sezono bei paros meto (diena/ naktis), taiau statistiškai
reikšming skirtum tarp sezon ir tarp dienos bei nakties nei GMP atvykimo
vykio viet, nei ligonio atveimo ligonin laik atvilgiu nerasta. Iki
hospitalin÷s pagalbos laik vidurki sezoniškumas pavaizduotas 27 ir 28 pav.,
kvietimo laikas (diena/ naktis) pateiktas 29 ir 30 pav.
61
27 pav. Laikas nuo GMP kvietimo iki atvykimo vykio viet skirtingais
met laikais
28 pav. Laikas nuo GMP kvietimo iki ligonio atvykimo ligonin
skirtingais met laikais
62
29 pav. Laikas nuo GMP kvietimo iki atvykimo vykio viet skirtingu
paros metu
30 pav. Laikas nuo GMP kvietimo iki ligonio atvykimo ligonin skirtingu
paros metu
Nenustatyta koreliacija tarp greitosios medicinos pagalbos atvykimo vykio
viet bei ligonio atveimo ligonin ir vaiko amiaus, traumos sunkumo,
teiktos pagalbos.
Ikihospitalin÷ pagalba buvo suteikta 75 proc. sunki traum patyrusiems
vaikams (n=12), 63 proc. vidutinio sunkumo traum patyrusiems (n=94) ir 56
proc. lengvos traumos grup÷s vaikams (n=200). Likusieji buvo tik GMP
perveti iš nelaimingo atsitikimo vietos ligonin.
Deguonies inhaliacija, venos punkcija ir nuskausminimas statistiškai patikimai
(p<0.05) daniau buvo atlikta sunkios traumos grup÷s vaikams. Detali
ikihospitalin÷s pagalbos apimtis ir skirtumai tarp tyrimo grupi pateikta 19
lentel÷je.
Sunki
trauma
p
Pagalba teikta 9 (75 proc.) 59 (63 proc.) 114 (56 proc.) p>0.05
Deguonies
inhaliacija
5 (42 proc.) 3 (3 proc.) 4 (2 proc.) p<0.05
Venos punkcija 3 (25 proc.) 3 (3 proc.) 1 (1 proc.) p<0.05
Nuskausminimas 7 (58 proc.) 32 (34 proc.) 33 (17 proc.) p<0.05
Imobilizacija/
bintavimas
9 (75 proc.) 50 (53 proc.) 95 (48 proc.) p>0.05
64
(2001 – 2010 m.) rezultatai
mir÷ Vilniaus universiteto Vaik
Didioji dalis d÷l traumos ligonin
berniuk ir 2 mergait÷s). Pacient
skirtumas IQR 3.8 – 15.0). Pasiskirstymas pagal amiaus grupes pateiktas
31 pav.
grupes
2010 m.) rezultatai
Vilniaus universiteto Vaik ligonin÷je (dabartinis ligonin÷s pavadinimas
, Vilniaus universiteto ligonin÷s Santariški klinik filialas)
l traumos ligonin÷je mirusi vaik buvo berniukai (14
s). Pacient amiaus mediana buvo 12.5 metai (
15.0). Pasiskirstymas pagal amiaus grupes pateiktas
i d÷l traumos pasiskirstymas pagal amiaus
Traumos charakteristika pacient fiziologiniai parametrai
Dominuojantis sualojimo pobdis buvo buka trauma (62.5 proc.).
dio pasiskirstymas pateiktas 32 pav.
19%
19%
19%
l traumos pasiskirstymas pagal amiaus
). Traumos
65
(12.5 proc.) ir nudegimai
izoliuotas galvos trauma (n=16, 43.8
pateiktas 33 pav.
(12.5 proc.). Daniausi buvo atsitiktiniai (nety
16 mirusi pacient (81.3 proc.).iš j 7 atvejai buvo
(n=16, 43.8 proc.). Sualojimo vietos pasiskirstymas
62%
Bukas
Kiaurinis
Terminis
), kritimai
Traumos sunkumas buvo apskai
nuo 1 iki 75 bal (75 –
pasiskirstymas pagal traumos sunkum
11%
11%
7%
18%
7%
10
2
0
2
4
6
8
10
12
14
16-25
paeidimo sunkumo skal (NISS). Paeidimo sunkumas
sunkiausias paeidimas) pagal abi skales.
pasiskirstymas pagal traumos sunkum pateiktas 34 pav.
pacient traumos sunkumas pagal ISS ir NISS
46%
11%
7%
Galva
Krtin
Pilvas
Ranka
Koja
Nudegimai
5
1
13
1
eidimo sunkumas vertintas
Fiziologiniai sutrikimai buvo vertinti pagal perir÷t traumos skal (RTS)
nuo 0 iki 12 bal (0 yra sunkiausias sutrikimas). RTS mediana buvo 4.5
(kvartili skirtumas IQR 3 – 7). Širdies sustojimas (asistolija) ikihospitaliniu
laikotarpiu buvo dokumentuotas 2 pacientams (12.5 proc.), GKS 3 balai buvo 4
pacientams ((25 proc.), 8 (50 proc.) buvo kv÷pavimo sutrikimas (kv÷pavimo
danis < 10 arba > 29/ min), ir 4 pacientams (25 proc.) hipotenzija pagal
sistolinio KS amiaus normos ribas.
4.3.3 Ikihospitalin ÷s pagalbos apimtis ir laikas
Greitoji medicinos pagalba ligonin atve÷ 12 pacient, 4 traum patyr
vaikai buvo atveti privaiu transportu. 5 pacientai (31.3 proc.) buvo intubuoti
ikihospitaliniu laikotarpiu. Laiko nuo greitosios medicinos pagalbos kvietimo
iki paciento pristatymo ligonin vidurkis buvo 51 minut÷ (min 20 minui,
max 2 valandos 16 minui).
4.3.4 Skubiosios pagalbos ligonin÷je laikas ir apimtis
Visiems traum patyrusiems pacientams (išskyrus 2 nudegim atvejus) buvo
atlikta galvos kompiuterin÷ tomograma (KT). Vidutinis laikas nuo atvykimo
iki pirmos KT ligonin÷je buvo 1 val. 57 min. (min 40 min., max 5 val.).
Ligonin÷je skubiosios intervencijos buvo atliktos 12 pacient (75 proc.).
Atlikt skubi intervencij srašas pateiktas 20 lentel÷je. Vidutinis laikas nuo
atvykimo iki pirmos skubiosios intervencijos ligonin÷je buvo 4 val. (min 1 val.
20 min., max 9 val.).
68
pacientams
implantavimas*
2
kraniotomijos metu
Dirbtin÷ plaui ventiliacija buvo taikoma vidutiniškai 4.8 paros (min 1 para,
max 15 par). Trukm÷s nuo traumos iki mirties mediana buvo 3 paros (min 1
para, max 32 paros).
Išgyvenamumo tikimyb÷ (Ps) buvo apskaiiuota naudojant TRISS metodik.
Ps mediana buvo 65.5 proc. (PI 50.7-81.0). Iš 16 ligonin÷je d÷l traumos
mirusi pacient, 4 atvejams buvo tik÷tina mirtina išeitis (Ps <50 proc.), visi
kiti tur÷jo daugiau šans išgyventi (Ps >50%).
Visi pacientai buvo suskirstyti dvi lygias grupes pagal j išgyvenamumo
tikimyb÷s median. Tarp grupi buvo palygintas laikas nuo greitosios pagalbos
kvietimo iki ligonio atveimo ligonin, transportavimo bdas, ikihospitalin÷
intubacija, laikas iki pirmos KT ligonin÷je, laikas iki pirmos skubiosios
intervencijos, DPV trukm÷, laikas nuo traumos iki mirties. Statistiškai patikim
skirtum tarp grupi nerasta.
Tarp vis sunki traum patyrusi vaik dominavo berniukai, ypa paaugli
grup÷je. Vyravo nelaimingi (netyiniai) atsitikimai. Bendrai dominuojantis
sualojimo pobdis buvo buka trauma, taiau vaik iki trij met grup÷je
vyravo nudegimai. Daniausiai sunki trauma buvo autovykio pasekm÷, taiau
skirtingose amiaus grup÷se išryšk÷jo skirtingi vyraujantys traumos
mechanizmai: iki trij met vaikams vyravo nudegimai, 3-9 met amiaus
grup÷je – kritimai, o paaugli (≥ 15 m. amiaus) daugiausiai buvo
nukent÷jusij autovykiuose. Sunki traum patyrusiems vaikams
dominuojanti buvo galvos trauma. Lyginant amiaus grupes, sunkiausios
traumos pagal naujj paeidim sunkumo skal (NISS) bei pagal perir÷t
traumos skal (RTS) buvo paaugli grup÷je.
11.5 proc. ligoni jokia ikihospitalin÷ pagalba nebuvo teikta, jie tik perveti
greitosios medicinos pagalbos automobiliu ligonin. Vidutinis laikas nuo
greitosios pagalbos kvietimo iki ligonio atveimo ligonin buvo 50 min.
Per pirm par nuo atvykimo ligonin÷je skubi intervencija atlikta 57.2 proc.
pacient. Vidutinis laikas nuo atvykimo ligonin iki pirmosios intervencijos
buvo 3 val. 58 min. Pirmasis kompiuterin÷s tomografijos tyrimas ligonin÷je
buvo atliktas pra÷jus vidutiniškai 2 val. 59 min. nuo atvykimo.
Iš vis 250 sunki traum patyrusi vaik mir÷ 8 (3.2 proc.). Mirusij vaik
išgyvenamumo tikimyb÷s vidurkis buvo 53.24 proc. 4 iš 8 mirusij vaik
tur÷jo išgyvenamumo tikimyb >50 proc.
Traumos išeitys, vertinant pagal Glazgo išeii skal, buvo susijusios su
pirmosios skubiosios intervencijos ligonin÷je laiku. Laikas nuo paciento
atveimo ligonin iki pirmos skubiosios intervencijos buvo statistiškai
patikimai tiesiogiai susijs su dirbtin÷s plaui ventiliacijos trukme, gydymo
intensyviosios terapijos skyriuje bei bendros hospitalizacijos trukme (p<0.05).
Statistiškai patikimos priklausomyb÷s tarp ikihospitalin÷s pagalbos laiko ir
traumos išeities nerasta.
išgyvenamumo tikimyb÷s (Ps) pagal traumos skal÷s paeidim sunkumo
model (TRISS) ir vaik traumos skal÷s (VTS).
Didiajai daugumai vaik, transportuot iš nelaimingo atsitikimo vietos
ligonin, buvo nustatyta lengva trauma ir suteikus ambulatorin pagalb išleisti
gydytis namus. Tik 4 proc. GMP atvet vaik buvo patyr sunki traum
(NISS ≥9).
Vidutinio sunkumo ir lengvos traumos grup÷je daugiau buvo berniuk, kas
atitinka didesn traum dan berniukams bendroje populiacijoje. Jaunesni
vaikai vyravo lengvos traumos grup÷je, tai leidia daryti išvad, kad d÷l
lengvos traumos vyresniems vaikams daniau suteikiama pagalba namuose, o
jaunesniems kvieiama GMP.
Greitoji medicinos pagalba daniau ve÷ vaikus d÷l nelaimingo atsitikimo
ligonin vasaros ir pavasario m÷nesiais, enkliai reiau – iem. Daniausiai
GMP buvo kviesta dienos metu (7-21 val.). Galvos sualojimai buvo vyraujanti
GMP kvietimo ir transportavimo ligonin prieastis.
Vertinant ikihospitalin÷s pagalbos apimt nustatyta, kad deguonies inhaliacija,
venos punkcija ir nuskausminimas statistiškai patikimai daniau buvo atlikta
sunkios traumos grup÷s vaikams. Taiau 25 proc sunkios traumos grup÷s ir
37 proc. vidutinio sunkumo grup÷s vaik nebuvo suteikta jokia pagalba
ikihospitaliniu laikotarpiu, tik GMP perveti ligonin.
Lyginant sunkios, vidutinio sunkumo bei lengvos traumos grupes, laiko nuo
greitosios pagalbos kvietimo iki atvykimo vykio viet bei ligonio atveimo
ligonin vidurkiai nesiskyr÷. Nerasta koreliacijos tarp greitosios medicinos
pagalbos atvykimo vykio viet bei ligonio atveimo ligonin ir vaiko
amiaus, traumos sunkumo, teiktos pagalbos apimties, sezono, paros meto. Tai
leidia daryti išvad, kad nevyksta diferenciacija ir prioritizacija ligoni,
patyrusi sunki ar vidutinio sunkumo traum. Traumos sunkumas
nekoreliuoja nei su greitosios medicinos pagalbos atvykimo laiku, nei su
ligonio atveimo ligonin laiku. To prieastis gal÷t bti nepakankamas
71
pradinis ligonio, patyrusio sunki ar vidutinio sunkumo traum, bkl÷s
vertinimas.
Per 10 met laikotarp (2001 – 2010 m.) 16 vaik, patyrusi sunki traum,
mir÷ Vilniaus universiteto vaik ligonin÷je. Didioji dalis d÷l traumos
ligonin÷je mirusi vaik buvo berniukai. Pacient amiaus mediana buvo 12.5
metai (kvartili skirtumas IQR 3.8 – 15.0). Dominuojantis sualojimo pobdis
buvo buka trauma. Pagrindiniai sualojimo mechanizmai buvo autovykis,
kritimai ir nudegimai. Daniausi buvo atsitiktiniai (netyiniai) sualojimai.
Galvos trauma buvo 13 iš 16 mirusi pacient (81.3 proc.).iš j 7 atvejai buvo
izoliuotas galvos trauma (n=16, 43.8 proc.). Galvos traum ir autovyki
dominavimas vaik miri d÷l traum struktroje yra inomas iš kit studij
[73, 74].
Greitoji medicinos pagalba ligonin atve÷ 12 pacient, 4 traum patyr
vaikai buvo atveti privaiu transportu. 5 pacientai (31.3 proc.) buvo intubuoti
ikihospitaliniu laikotarpiu. Laiko nuo greitosios medicinos pagalbos kvietimo
iki paciento pristatymo ligonin vidurkis buvo 51 minut÷ (min 20 minui,
max 2 valandos 16 minui).
Visiems traum patyrusiems pacientams (išskyrus 2 nudegim atvejus) buvo
atlikta galvos kompiuterin÷ tomograma (KT). Vidutinis laikas nuo atvykimo
iki pirmos KT ligonin÷je buvo 1 val. 57 min. (min 40 min., max 5 val.).
Ligonin÷je skubiosios intervencijos buvo atliktos 12 pacient (75 proc.).
Vidutinis laikas nuo atvykimo iki pirmos skubiosios intervencijos ligonin÷je
buvo 4 val. (min 1 val. 20 min., max 9 val.). Dirbtin÷ plaui ventiliacija buvo
taikoma vidutiniškai 4.8 paros (min 1 para, max 15 par). Trukm÷s nuo
traumos iki mirties mediana buvo 3 dienos (min 1 diena, max 32 dienos).
Išgyvenamumo tikimyb÷s (Ps) mediana buvo 65.5 proc. (PI 50.7-81.0). Iš 16
ligonin÷je d÷l traumos mirusi pacient, 4 atvejams buvo tik÷tina mirtina
išeitis (Ps <50 proc.), visi kiti tur÷jo daugiau šans išgyventi (Ps >50%). Panaši
retrospektyvin÷ studija buvo atlikta Norvegijoje Stavangerio universiteto
ligonin÷je, taikant t pai metodik išgyvenamumo tikimyb÷ visiems
ligonin÷je d÷l traumos mirusiems vaikams per 10 met laikotarp buvo enkliai
72
maesn÷ (Ps mediana 24 proc. IQR 5.8-33.5 proc.) [74]. Šie rezultatai atitinka
faktinius statistinius duomenis, kad Lietuvos standartizuotas miri d÷l traum
danis yra didiausias Europos Sjungoje (150.9 mirtys d÷l traum 100000
gyventoj), kai tuo tarpu ES šali vidurkis yra 41.4 mirtys d÷l traumos 100.000
gyventoj, maiausias standartizuotas traum miri danis yra Olandijoje –
26.4 mirtys 100.000 gyventoj [2].
Susumavus visas mirtis d÷l traum, vykusias 2001 – 2011 metais Vilniaus
universiteto vaik ligonin÷je, 14 miri (74 proc.) buvo netik÷tos mirtys (Ps >
50 proc. pagal TRISS metodik. Bendras miri skaiius bei tik÷tin ir
netik÷t miri danis pateiktas 21 lentel÷je.
21 lentel÷ Mirtys d ÷l traum v. išgyvenamumo tikimyb÷ (2001 – 2011 m.)
Visos
mirtys
19 5 (26 proc.) 14 (74 proc.)
Nestebima jokia tendencija (nei bendro miri danio, nei netik÷t miri
danio kitimo) per pastarj 11 m. laikotarp (r. 35 pav.)
35 pav. Bendras miri ir netik ÷t mir i d÷l traum skaiius 2001 –
2011 m.
Kiekviena netik÷ta mirtis, identifikuota naudojant TRISS model, turi bti
analizuojama individualiai ir nustatomi skubiosios pagalbos (tiek
ikihospitalin÷s, tiek skubiosios pagalbos ligonin÷je) veiksniai takoj netik÷t
mirt.
1. Lyginant mirusi ir išgyvenusi pacient laik nuo greitosios pagalbos
kvietimo iki paciento atveimo ligonin, ikihospitalinis laikas statistiškai
patikimai nesiskyr÷.
gavusiems aukštesnio lygio pagalb traumos išeitys pagal Glazgo išeii skal
buvo geresn÷s.
3. Nerasta koreliacijos tarp greitosios medicinos pagalbos atvykimo vykio
viet bei ligonio atveimo ligonin ir vaiko amiaus, traumos sunkumo,
teiktos pagalbos apimties, sezono, paros meto.
4. Sunki išeii atvejais kompiuterin÷s tomografijos tyrimas visada buvo
atlikta per 2 val. nuo atvykimo ligonin.
5. Ilgesnis laikas nuo paciento atveimo ligonin iki pirmos skubiosios
intervencijos statistiškai patikimai koreliavo su blogesne traumos išeitimi.
6. Apskaiiavus išgyvenamumo tikimyb (Ps) pagal traumos skal÷s
paeidim sunkumo model (TRISS), 74 proc. miri d÷l traum pateko
netik÷t miri (Ps > 50 proc.) kategorij.
74
1. Tyrimas parod÷, kad ikihospitalin÷je grandyje nevyksta diferenciacija ir
prioritizacija ligoni, patyrusi sunki ar vidutinio sunkumo traum. Traumos
sunkumas nekoreliuoja nei su greitosios medicinos paga