20

daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6
Page 2: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

2

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

daftar isi

Kata Pengantar

Kerangka Hukum Pinjaman Daerah

Mengapa Daerah Perlu Meminjam?

Sumber Pinjaman Daerah

Manfaat Pinjaman Daerah

Jenis Pinjaman Daerah

Mengapa PT SMI?

Company Highlight

Peta Distribusi Portofolio Pembiayaan Pemerintah Daerah Oleh PT SMI

Stakeholders Dalam Ruang Lingkup Pinjaman Daerah

Prosedur Pengajuan Pinjaman Daerah ke PT SMI

Alur Kerja Pinjaman Daerah oleh PT SMI

Dokumen Persyaratan Untuk Memperoleh Pertimbangan Menteri Dalam Negeri

Standar Penyusunan Studi Kelayakan

Dokumentasi Portofolio Pembiayaan Pemerintah Daerah Oleh PT SMI

Nomor Kontak Penting

Formulir Inisiasi Pemerintah Daerah

Template Nota Perencanaan

Template Rencana Kerja Pinjaman Daerah

03

04

04

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Page 3: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

3

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

kata pengantar

Yang Terhormat Para Pemangku Kepentingan,

Sejak didirikan pada tahun 2009, PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) (“PT SMI”), terus berupaya menjalankan misi khususnya untuk menjadi katalis dalam percepatan pembangunan infrastruktur di Indonesia.

PT SMI adalah Badan Usaha Milik Negara (BUMN) Perusahaan Pembiayaan Infrastruktur di bawah koordinasi Kementerian Keuangan. Sebagai Lembaga Keuangan Non-Bank, maka kegiatan pembiayaan merupakan salah satu aktivitas inti Perseroan.

Seiring dengan berjalannya waktu dan melihat kebutuhan pembangunan infrastruktur di daerah, PT SMI diberikan mandat oleh Pemerintah untuk memberikan dukungan kepada Pemerintah Daerah (Pemda) dalam hal pembiayaan proyek Infrastruktur. Baik untuk membiayai infrastruktur yang bersifat pelayanan publik yang tidak menghasilkan penerimaan ke APBD (non-revenue generating project), maupun proyek Infrastruktur yang menghasilkan penerimaan kepada APBD (revenue-generating project), sepanjang keduanya memiliki manfaat ekonomi dan sosial kepada masyarakat.

Berdasarkan data Bappenas sebagaimana tertuang dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) tahun 2015-2019, kebutuhan

pendanaan infrastruktur Indonesia hingga 2019 mencapai Rp5.519 triliun dimana 10% dari kebutuhan tersebut didanani melalui APBD. Mengingat sebagian daerah memiliki kapasitas fiskal APBD cukup terbatas, maka Pinjaman Daerah merupakan alternatif instrumen pendanaan yang dapat digunakan oleh Pemda untuk membiayai pembangunan dan menutup defisit APBD, pengeluaran pembiayaan; dan/atau kekurangan arus kas dalam rangka belanja modal daerah serta untuk percepatan pencapaian target Program Pembangunan Daerah dan peningkatan pelayanan kepada masyarakat.

Selain kegiatan pembiayaan untuk Pinjaman Daerah, PT SMI juga sangat terbuka untuk bersinergi dengan Pemda untuk percepatan pembangunan infrastruktur daerah melalui pilar bisnis lainnya, yaitu pendampingan untuk penyiapan proyek-proyek Kerjasama Pemerintah Badan Usaha (KPBU) dan pemberian jasa konsultas (advisory).

Semoga “Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah” ini dapat menjadi referensi bagi para Pemangku Kepentingan, khususnya Pemda, untuk memahami dan menginisiasi Pinjaman Daerah.

Hormat kami

Emma Sri MartiniDirektur Utama

Page 4: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

4

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

1. Alternatif pendanaan APBD yang digunakan untuk menutup defisit APBD, pengeluaran pembiayaan; dan/atau kekurangan arus kas dalam rangka belanja modal daerah.

2. Percepatan pencapaian target Program Pembangunan Daerah. 3. Adanya kegiatan Prioritas Daerah. 4. Pembangunan infrastruktur dan mendukung pertumbuhan

ekonomi, sekaligus memberikan manfaat ekonomi dan sosial bagi masyarakat.

1. Pemerintah Pusat,2. Pemerintah Daerah lain,3. Lembaga Keuangan (Bank dan Non-Bank), antara lain PT SMI4. Masyarakat (obligasi).

1. Undang-Undang No. 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Pusat dan Daerah.

2. Peraturan Pemerintah No. 30 Tahun 2011 tentang Pinjaman Daerah.

Mengapa Daerah Perlu Meminjam?

Sumber Pinjaman Daerah

Kerangka Hukum Pinjaman Daerah

Page 5: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

5

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

manfaat Pinjaman Daerah

1. Infrastruktur publik dapat segera memberikan manfaat kepada masyarakat.2. Penghematan anggaran daerah dan meningkatkan pendapatan daerah (PAD). 3. Tumbuhnya sentra-sentra ekonomi baru di daerah.4. Akselerasi program pembangunan jangka menengah daerah.5. Persiapan untuk mendapatkan akses instrumen pembiayaan yang lebih luas (salah satunya obligasi).

Page 6: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

6

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Jenis Pinjaman Daerah

1. Pinjaman Jangka Pendek. Pinjaman Daerah dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) tahun anggaran, di mana kewajiban pembayaran kembali (pokok pinjaman, bunga, dan/atau kewajiban lainnya) seluruhnya harus dilunasi dalam tahun anggaran yang berkenaan. Pinjaman Jangka Pendek digunakan hanya untuk menutup kekurangan arus kas.

2. Pinjaman Jangka Menengah. Pinjaman Daerah dalam jangka waktu lebih dari 1 (satu) tahun anggaran, di mana kewajiban pembayaran kembali (pokok pinjaman, bunga, dan/atau kewajiban lainnya) seluruhnya harus dilunasi dalam kurun waktu yang tidak melebihi sisa masa jabatan gubernur, bupati, atau walikota yang bersangkutan. Pinjaman Jangka Menengah digunakan untuk membiayai pelayanan publik yang tidak menghasilkan penerimaan.

3. Pinjaman Jangka Panjang. Pinjaman Daerah dalam jangka waktu lebih dari 1 (satu) tahun anggaran, di mana kewajiban pembayaran kembali (pokok pinjaman, bunga, dan/atau kewajiban lainnya) harus dilunasi sesuai dengan persyaratan perjanjian. Pinjaman Jangka Panjang digunakan untuk membiayai kegiatan investasi prasarana dan/atau sarana dalam rangka penyediaan pelayanan publik dengan kriteria sebagai berikut:a. Menghasilkan penerimaan langsung berupa

pendapatan bagi APBD yang berkaitan dengan pembangunan prasarana dan sarana tersebut;

b. Menghasilkan penerimaan tidak langsung berupa penghematan terhadap belanja APBD yang seharusnya dikeluarkan apabila kegiatan tersebut tidak dilaksanakan;

c. Memberikan manfaat ekonomi dan sosial.

Page 7: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

7

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Mengapa PT SMI?

1. Badan Usaha Milik Negara di bawah Kementerian Keuangan yang fokus pada pembiayaan infrastruktur.2. Skema dan siklus pembiayaan tidak mengikuti tahun anggaran.3. Tujuan pembiayaan untuk memperoleh manfaat ekonomi dan sosial serta manfaat lainnya.4. Alternatif pembiayaan infrastruktur daerah.

Page 8: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

8

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

• Jalan dan Jembatan• Pasokan Air• Energi Efisiensi• Telekomunikasi• Manajemen Air Limbah dan Persampahan• Minyak dan Gas• Rolling stock kereta api• Irigasi• Rumah Sakit• Pasar• Sekolah• Infrastruktur Wilayah dan Infrastruktur Pariwisata• Lembaga Pemasyarakatan

Company Highlight

PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) “PT SMI” adalah Lembaga Keuangan Non-Bank berbadan hukum milik negara (BUMN) yang berada di bawah Kementerian Keuangan. PT SMI memiliki peran aktif dalam pembiayaan infrastruktur Indonesia dan membantu persiapan proyek infrastruktur, baik yang dilakukan melalui layanan konsultasi maupun pengembangan proyek bagi proyek-proyek infrastruktur di Indonesia.

Sektor-sektor infrastruktur yang dapat dibiayai oleh PT SMI:• Ketenagalistrikan• Transportasi

Visi

Misi

Menjadi katalis dalam percepatan pembangunan infrastruktur nasional.

1. Menjadi mitra strategis yang memberikan nilai tambah dalam pembangunan infrastruktur di Indonesia.

2. Menciptakan produk pembiayaan yang fleksibel.3. Menyediakan pelayanan berkualitas dengan tata kelola

yang baik

Page 9: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

9

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Peta Distribusi Portofolio Pembiayaan Pemerintah Daerah Oleh PT SMI

*Berdasarkan data pada Februari 2016

Pemkot PadangRSUD

Pemprov SulbarRSUD

Pemkot PaluRSUD

Pemkab BoalemoJalan

Pemkab Muko-mukoJalan dan Jembatan

Pemkab Lampung SelatanJalan

Pemkab Pesisir SelatanRSUD

Pemkot Bandar LampungJalan dan Jembatan

Pemkab TemanggungRSUD

Pemkab BangkalanRSUD

Pemkab KarangasemPasar & RSUD

Pemprov SulselJalan dan Jembatan

Pemkab BulukumbaRSUD

Pemkab MunaRSUD

Pemkab ButonJalan

Pemprov SultraRSUD dan Jalan

Pemkab Lombok TengahJalan

Pemkab Lombok TimurPasar

Pemkot GorontaloTerminal Angkutan Umum

Pemkab Halmahera SelatanJalan

Page 10: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

10

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Stakeholders Dalam Ruang Lingkup Pinjaman Daerah

Pemerintah Daerah

Pemberian Opini atas kualitas Laporan Keuangan Pemerintah Daerah

Izin dari Menteri Keuangan untuk pelampauan batas maksimal defisit APBD (jika pinjaman mengakibatkan pelampauan batas maksimal defisit APBD)

Pertimbangan/Rekomendasi untuk memperoleh Pinjaman dari Lembaga Keuangan (untuk pinjaman jangka menengah dan jangka panjang)

Persetujuan Pengajuan Pinjaman (untuk pinjaman jangka menengah dan jangka panjang)

Pemenuhan kepatuhan atas legalitas dan regulasi teknis

Pemberi Pinjaman

Legislatif (DPRD)

Kementerian Keuangan

Badan PemeriksaKeuangan

Kementerian teknis /lembaga lainnya

Kemendagri c.q Dirjen Bina Keuangan Daerah

PT SMI selaku Pemberi Pinjaman

Page 11: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

11

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Prosedur Pengajuan Pinjaman Daerah ke PT SMI

1. Mengajukan Surat Permohonan Pinjaman yang dilampiri dengan:i. Pertimbangan dan Rekomendasi dari

Kemendagri*.ii. Izin Pelampauan Batas maksimal defisit (jika

pinjaman akan mengakibatkan pelampauan batas makimal defisit APBD dalam suatu tahun anggaran)**.

2. Mengisi Formulir Inisiasi Pinjaman Daerah (format dari PT SMI).

3. Menyerahkan APBD tahun berjalan.4. Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek

yang akan dibiayai yang didasarkan atas Standar Biaya Umum terakhir.

5. Menyerahkan Detail Engineering Design (DED).6. Menyerahkan Rencana Kerja Pinjaman Daerah

(format dari PT SMI).7. Menyerahkan Nota Perencanaan (format dari PT SMI).8. Menyerahkan Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) BPK

atas laporan keuangan daerah (beserta catatan/penjelasan atas LHP) selama 5 (lima) tahun terakhir dengan 3 (tiga) tahun terakhir mendapatkan opini minimal Wajar Dengan Pengecualian (WDP) dari BPK.

9. Rencana Pembangunan Jangka Mengenah (RPJMD) Daerah yang masih berlaku yang sekurang-kurangnya memuat informasi bahwa proyek yang diusulkan telah masuk dalam program prioritas pembangunan daerah.

* Merujuk pada Pasal 39 PP30/2011, sebelum mengajukan usulan Pinjaman kepada Lembaga Keuangan, Kepala Daerah harus menyampaikan rencana Pinjaman kepada Menteri Dalam Negeri untuk mendapatkan pertimbangan/rekomendasi (khusus untuk pinjaman Jangka Menengah dan Pinjaman Jangka Panjang).

** Merujuk pada ketentuan Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur tentang Batas Maksimal Kumulatif Defisit Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, Batas Maksimal Defisit Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah, Dan Batas Maksimal Kumulatif Pinjaman Daerah.

Page 12: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

12

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Alur Kerja Pinjaman Daerah oleh PT SMI

Inisiasi Pemda

Pemeriksaan pemenuhan persyaratan dan regulasi

Pemeriksaan data tunggakan

Site visit Analisa kelayakan

Analisa Kemampuan Keuangan Daerah dan Proyek

Internal rating

Pemaparan proposal Due diligence

1

2 4 6 8

3

Pemantauan dan Pencairan

Pengakhiran Perjanjian

Penawaran Fasilitas

1315 11

9

Perikatan Pembiayaan

Monitoring, administrasi, dan pengendalian

Keputusan Pembiayaan

1214 10

5 7

Page 13: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

13

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Dokumen Persyaratan Untuk Memperoleh Pertimbangan Menteri Dalam Negeri

1. Persetujuan DPRD.2. Salinan berita acara pelantikan gubernur, bupati,

atau walikota.3. Pernyataan tidak mempunyai tunggakan atas

pengembalian pinjaman yang berasal dari Pemerintah.

4. Kerangka acuan kegiatan/studi kelayakan.5. Perhitungan tentang rasio kemampuan keuangan

daerah untuk mengembalikan pinjaman.

6. Laporan Keuangan Pemerintah Daerah selama 3 (tiga) tahun terakhir.

7. Rancangan APBD Tahun berkenaan.8. Perbandingan sisa Pinjaman Daerah ditambah

jumlah pinjaman yang akan ditarik tidak melebihi 75% dari jumlah penerimaan umum APBD tahun sebelumnya.

9. Rencana keuangan pinjaman.

Page 14: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

14

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

1. Ringkasan Eksekutif (executive summary). Informasi tentang ringkasan dan kesimpulan hasil penilaian kelayakan atas proyek yang diusulkan.

2. Bab I PendahuluanPenjelasan secara garis besar hal-hal terkait dengan proyek yang berisi memuat Latar Belakang, Tujuan dan Ruang Lingkup.

3. Bab II Analisis Kebutuhan/ PenyediaanKajian urgensi kebutuhan termasuk di antaranya gambaran Industri proyek secara umum, permasalahan atau kendala yang dihadapi oleh Pemda serta studi atas permintaan/kebutuhan sebagai dasar pembangunan proyek.

4. Bab III Gambaran Umum Pemerintah DaerahMemuat profil dan informasi daerah termasuk namum tidak terbatas pada potensi daerah, kondisi makro ekonomi daerah serta profil demografi, dan penjelasan bahwa Pemda telah melakukan perencanaan atas pelaksanaan proyek ini sesuai dengan RPJMD sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa proyek ini merupakan prioritas Pemda.

5. Bab V Penjelasan Aspek Teknis.Kajian kelayakan rencana pelaksanaan proyek dari segi teknis perencanaan dan konstruksi.

Memuat informasi di antaranya Rencana Anggaran Biaya, perkiraan masa konstruksi (kurva S) dan pemeliharaan, serta Detail Engineering Design (DED).

6. Bab VI Review Aspek Legal dan Perijinan. Kajian kelayakan rencana pelaksanaan proyek dari segi legal dan perijinan termasuk namun tidak terbatas pada Analisis dampak sosial dan AMDAL/UPL-UKL, izin terkait pembangunan dan izin usaha, serta kepatuhan proyek atas regulasi sektoral.

7. Bab VII Kelayakan Keuangan Daerah dan Proyek. Kajian kelayakan keuangan Pemda selaku calon peminjam serta kelayakan keuangan atas proyek yang dibiayai seperti proyeksi APBD, perhitungan DSCR, rencana kegiatan (kurva S) termasuk rencana penarikan yang disesuaikan dengan progres proyek yang mengacu pada kurva S, perhitungan IRR, NPV, dan Payback Period. Dalam hal proyek tidak menghasilkan penerimaan (proyek non-revenue generating), maka perhitungan dilakukan dengan menggunakan metode Economic Internal Rate of Return (EIRR).

8. Bab VIII Penutup.Kesimpulan dari pelaksanaan Studi Kelayakan yang telah dilakukan yang menyatakan apakah proyek ini layak atau tidak layak untuk ditindaklanjuti.

Standar Penyusunan Studi Kelayakan

Page 15: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

15

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Dokumentasi Portofolio Pembiayaan Pemerintah Daerah Oleh PT SMi

7 Ruas Jalan dan 2 Jembatan, Kota Bandar LampungProvinsi Lampung

Jembatan Konaweha, Kabupaten KonaweProvinsi Sulawesi Tenggara

Pasar Legi Parakan, Kabupaten TemanggungPronvisi Jawa Tengah

RSUD Anutapura Palu, Kota PaluProvinsi Sulawesi Tengah

Terminal Dungigi, Kota GorontaloProvinsi Gorontalo

RSUD Karangasem, Kabupaten KarangsemProvinsi Bali

Page 16: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

16

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Panduan Inisiasi Pinjaman Daerah

Nomor Kontak Penting

PERTIMBANGAN KEMENDAGRI UNTUK MEMPEROLEH PINJAMANDirektorat Jenderal Bina Keuangan DaerahKementerian Dalam NegeriJl. Veteran No. 7, Jakarta PusatTelp : 021-3851193Email : [email protected]

IZIN PELAMPAUAN BATAS MAKSIMAL DEFISITDirektorat Jenderal Perimbangan KeuanganKementerian KeuanganGedung Radius Prawiro, Jl. Dr. Wahidin Raya No. 1, Jakarta Pusat 10710Telp : 021-3509442Fax : 021-3509443

INFORMASI INISIASI PINJAMAN DAERAHSekretaris PerusahaanPT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)Jl. Jend. Sudirman No. 28 Jakarta 10210Jakarta Pusat 10210Telp : 021-57851499Fax : 021-57854298email : [email protected]

Page 17: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

17

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Lampiran

Kepada Yth,Direktur PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)di tempat

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ........................................................................................................................Nomor Induk Pegawai : ........................................................................................................................Jabatan : ........................................................................................................................Nomor Telepon : ....................................................... HP : ....................................................... bertindak untuk Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kotamadya).................................................

Mengajukan permohonan kepada PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) untuk menindaklanjuti inisiasi pembangunan infrastruktur prioritas daerah kami berupa :Infrastruktur yang akan dibangun :..........................................................................................................Rencana anggaran pembiayaan sebesar : ...........................................................................................Jangka waktu rencana pembiayaan : ...............................................sd. ............................................... Manfaat : .....................................................................................................................................................................................................................

Note : 1. Formulir ini ditandatangani minimal oleh Sekretaris Daerah.2. Pemohon memahami bahwa formulir ini tidak secara otomatis mengikat PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) untuk memberikan pembiayaan kepada Pemohon.3. Formulir ini digunakan sebagai salah satu pertimbangan PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) dalam memberikan pembiayaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

di PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero).

Formulir inisiasi pemerintah daerah

1 Salinan berita acara pelantikan Gubernur, Bupati, atau Walikota2 Pernyataan Pemda tidak mempunyai tunggakan atas pengembalian pinjaman yang bersumber dari pihak manapun

3 Perhitungan rasio kemampuan keuangan Daerah untuk mengembalikan pinjaman4 Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) BPK atas Laporan Keuangan Pemerintah Daerah (beserta catatan/penjelasan atas LHP) selama

5 (lima) tahun terakhir5 APBD tahun berjalan6 Perhitungan jumlah sisa Pinjaman Daerah ditambah jumlah pinjaman yang akan ditarik tidak melebihi 75% (tujuh puluh lima persen)

dari jumlah penerimaan umum APBD tahun sebelumnya7 Rencana keuangan pinjaman8 Rencana Pembangunan Jangka Panjang Menengah Daerah (RPJMD) periode ________9 Detail Engineering Design Beserta Nota Perencanaan

10 Rencana Kerja Pinjaman Daerah

Sebagai pemenuhan syarat inisiasi, bersama ini kami lampirkan dokumen sbb. (beri tanda √):

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih..........................................., dd – mmmm – yyyy Pemohon 1),

...............................................

Page 18: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

18

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Lampiran

[KOP SURAT KONSULTAN]

Nama_Daerah, tanggal/bulan/tahun

Dengan ini kami Konsultan Perencana PT____________________ menyatakan bahwa:1. Umur teknis bangunan adalah ____ bulan/tahun.2. Keterangan mengenai standar dan kode perencanaan.3. Perhitungan volume pekerjaan dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) telah sesuai dengan Detail Engineering Design (DED).4. Keterangan yang menjelaskan bahwa prarancangan telah memenuhi peraturan perundangan sektoral yang berlaku.5. Prarancangan telah memenuhi kerangka acuan kerja perencanaan yang diminta oleh pemberi kerja dalam hal ini

adalah Pemerintah Daerah _____________________________.6. Nota prarancangan telah disetujui oleh pihak yang berwenang oleh Pemerintah Daerah ___________________________.

_________________, tanggal/bulan/tahun

Konsultan Perencana

Ttd, stempel dan materai Rp 6,000.

Nama LengkapJabatan

PT _____________________

Nama Lengkap Sesuai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Pejabat Pembuat Komitmen Nama_Instansi

Mengeahui,

Ttd dan stempel

Template nota perencanaan

Page 19: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6

19

PT SARANA MULTI INFRASTRUKTUR (PERSERO)

Lampiran

Rencana Kerja Pinjaman DaerahPemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ____________________

_______ , __ Februari 2016

Mengusulkan,

[Nama pejabat berwenang Pemkab]Jabatan _______________________NIK ____________________________

Template Rencana Kerja Pinjaman Daerah

AktivitasTahun 1 Tahun 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Penyusunan Studi Kelayakan (FS)

Persetujuan DPRD Untuk Pinjaman

Rekomendasi/Pertimbangan oleh Kemendagri Untuk Usulan Pinjaman

Surat Persetujuan Menteri Keuangan Untuk Pelampauan Batas Maksimal Defisit (jika diperlukan)

Pengajuan Surat Permohonan Pinjaman

Penunjukan Konsultan Perencana (Proses Lelang)

Pelaksanaan Jasa Konsultasi Perencanaan (DED)

Persetujuan Prinsip (Offering Letter) dari PT SMI

Penandatanganan Perjanjian Kredit

Penetapan Perda Pinjaman dan APBD

Penunjukan Konsultan Untuk Izin Lingkungan (Proses Lelang)

Pelaksanaan Pekerjaan Izin Lingkungan

Penunjukan Kontraktor (Proses Lelang)

Pencairan Pertama

Pelaksanaan Konstruksi

Pelaksanaan Pemeliharaan

Page 20: daftar isi - PT · PDF filelegalitas dan regulasi teknis Pemberi Pinjaman Legislatif ... Menyerahkan Studi Kelayakan atas usulan proyek ... serta Detail Engineering Design (DED). 6