SECRDTARIA DE SALT]DSUB SECRETARIA DE RIESGOS POBLACIONALES

DIRECCION GENERAL DE PROMOCION YPROTECCION DE LA SALUD

DEPARTAMENTO ITS/YIIVSIDA

NORMAS DE ATENCION CLINICA

DEL ADULTO CON WIYSIDA

Abril2003TEGUCIGALPA, M.D.C. HONDURAS, C.A.

AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS

Lic. Elías Lizardo ZelayaSecretario de Estado en el Despacho de Salud

Dr. Manuel Antonio Sandoval LupiacSub-Secretario de Estado en el Despacho de Salud

Dra. Fany MejíaSub-Seuetaria de Estado en el Despacho de Salud

Dr. Douglas SierraSub-Secretario en Gestión Administrativa

Dr. Luis Alberto Medina RiveraDirector General de Salud

Dra. Mirna Moreno de LoboDirectora General de Salud

Dr. Marco Tl¡lio CarranzaDirector General de Salud

Dra. Rosalinda Hernández MuñozJefa Departamento ITSA/IH/SIDA

INDICE

IntroducciónPropósitoCómo consultar este manual

Capítuto IManejo del paciente con sospecha clínica de infección por WH

1.1 Definición caso SIDA1.2 Atención integral del paciente con infección por VIHL3 Diagrróstico de la infección por VIH para personas adultas1.4 Qué hacer con un paciente con resultado positivo de serología de VIH1.5 Evaluación clínica del paciente con infección por VIH con o sin síntomas1.6 Seguimiento del paciente con VIFVSIDA1.7 Consideraciones especiales en el seguimiento a la mujer con VIH/SIDA1.8 Recomendaciones preventivas generales para el paciente con infección por VIH1.9 Recomendacionesdietéticas

Capítulo IIManejo sindrómico de Ia infección sintomática por eI WH /SIDA

2.1 Trastornos respiratorios2.2 Enfermedad diarreica2.3 Candidiasis2.4 Fiebre2.5 Cefalea2.6 Linfadenopatía2.7 Enfermedadescutáneas

Capítulo IIITratamiento para infecciones oportunistas

3.1 Virales3.2 Protozoarios3.3 Hongos3.4 Micobacterias3.5 Infecciones oportunistas y terapia antirretroviral

Página

I22

668

l0t0t2l 518l8

l 9

20283644526066

8283848588

81

Capítulo IVTerap ia antinetroviral

:': Indicaciones de terapia antirretroviral

;:.; Criterios para el inicio de una terapia anrirreúoviral

;; Esquema terapéutico

;: Esquema terapéutico nacional

;:.¿ Monitoreo y seguimiento de pacientes con terapia antirretroviral

¿,; Consrderaciones de la terapia antirretroviral en adolescentes

4.8 *spenslól de terapia

;:.; Características de los medicamentos antirretrovirales

¿.lo uonslderaclones para la terapia antirretroviral en la mujer embarazada

;.ii :uulu: para cambiar un régimen antirrehoviral por fracaso terapéutico

;;; Reslstencla a los medicamentos antirretroviralesa'rL Profilalaxispost-exposición

Capítulo VEfectos secundarios de los antinetrovirales

5.I Acidosis láctica/ esteatosis hepática5.2 Hepatotoxicidad5.3 Hiperglicemia5.4 Mala distribución de las grasas5.5 Hiperlipidemia5.6 Osteonecrosis, osteopenia y osteoporosis5.'7 Erupción cutánea5.8 Diarrea, nauseas y vómitos5.9 Reacciones adversas serias y fatales por antirretrovirales5.10 Interacciones de antirretrovirales

- Medicamentos que no deben usarse con antirretrovirales- Medicamentos usados en pacientes con sIDA con toxicidad cruzada

Capítulo WAdherencia a la terapia antirretroviral

Adherencia a la terapia antirrehoviralFactores que afectan la adherencia a la terapia antirretroviralFactores que favorecen una buena adherencia

WI. Anexos

7.l Precauciones universales para la prevención de la hansmisión del vIH7.2 Ficha de vigilancia de la infección del VIH

WII. Bibliografía

89

909090929393939499

101t02103

r07

108108109109l t 01 1 01ul l ln2lt2l l 9120

123

6 .16.26.3

t2l122123

r27129

t37

Preparado por:

Dr. Denis Padgett MoncadaMédico Internista, Medicina Tropical

Profesor Titular III UNAH FCMInfectólogo del IHSS

Validación normativa

Dra. Rosalinda Hernández MuñozJefa Departamento ITS/VIH/SIDASecretari a Ejecutiva CONASIDA

Dr. Rolando PinelCoordinador Unidad de Arención Integral

Depto. ITSAruVSIDA

Dra. Mayté ParedesCoordinadora Programa Nacional Prevención

Transmisión VIH de Madre a Hijo(a)Depto. ITSA/IVSIDA

Lic. Berta Alvarez RodríguezCoordinadora Unidad de Promociónde la Salud Sexual y Reproductiva

Depto. ITS/VIH/SIDA

Revisión:

Dra. Norma Patricia Rivera ScottUnidad de Monitoreo y Evaluación

Depto. ITS/WIVSIDA

Colaboradora:

Dra. Maribel Rivera MedinaMédico Infectóloga Pediatra

Hospital Escuela, IHSS, Tegucigalpa

Validación Técnica

Nombre Lugar de Trabajo Procedencia

Rudy Rosales de MolineroSecretaría de Salud

DepartamentoITS/VIH/SIDA

Tegucigalpa

Ma¡co Antonio úrquíaNorma RamosLesby CastroGina Morales R.MariliaLópez CholutecaSandra Hemiindez L6pez Secretaría de Salud TeeucisaloaJorge A. Fernández Consejo Nacional de la Sangre

CONASIDATegucigalpa

Charles ParchmentHospital Mario Catarino Rivas San Pedro SulaLuis Enrique Jovel

Luisa María PinedaIsabel María EcheverríaFátima Valle OPS TezuciealoaZonia Ortesa Save the Children TezuciealoaMaría Glenis Pinto Sociedad Civil San Pedro SulaCarlos Carbonell Médicos Sin Fronteras TelaDioxana Catalina L6pez TegucigalpaNorma Flores de Solórzano

Instituto Nacional del Tórax TegucigalpaElsa PalouWalter Moncada

Instituto HondureñoDe Seguridad Social

TegucigalpaSonia Díaz NúñezJulia Elena RicoManuel Armando Erazo San Pedro SulaCecilia Pavón Alvarez

Hospital Escuela Tegucigalpa

Argentina Muñoz CariasMaría de la Cruz RicoJudith Araceli CastilloDisna MeléndezJuana Ericka PachecoEdda Gonzílez CastilloMarco Tulio Luque

PRESENTACIÓN

Las Normas de Atención Clínica del Adulto que hoy present¿rlos, son el resultado de un proceso amplio deconsultas y validaciones con expertos nacionales en el manejo cllnico de adultos con VIIVSIDA. Se fundamentaen un abordaje integral que contribuya a lograr una mejor calidad de vida para las personas afectadas y a susfamiliares. Busca hacer valer el derecho universal al tratamiento oportuno y eficaz,que facilite la inserciónsocial, económica y productiva en los diferentes grupos y sectores de la sociedad hondureña.

El documento presenta en forma clara y concisa, la definición de "Caso SIDA" para Honduras. Establece elmanejo de la infección con VIFVSIDA en el adulto, y de las infecciones oportunistas, tanto a nivel hospitalariocomo comunitario, y establece los lineamientos nacionales que rigen el tratamiento con terapia antirretrovial.

Esperamos que estas Normas sean de gran utilidad práctica en el abordaje clínico del VIH/SIDA por pafe delos equipos de salud, que día a día dedican sus esfuerzos al combate a la epidemia. Su aplicación fortaleceránuestra capacidad nacional de respuesta al unificar criterios y sistematizar los procesos de atención.

Sin duda, los esfuerzos hasta ahora desplegados son importantes, pero aún queda mucho por hacer en elcombate de este terrible flagelo, lo cual demanda un mayor compromiso institucional y una participaciónresponsable y efectiva de todos los sectores involucrados.

Conscientes de nuestras responsabilidades y con el deseo expreso de que estas Normas sean una herramientavaliosa que promueva el acceso a servicios de salud de calidad para las personas viviendo con VIÍVSIDA, yoriente las acciones en un esfuerzo nacional, asumimos el reto de abordar esta compleja epidemia, convencidosde que JUNTOS, SI SE PUEDE!

Lic. Elías Lizardo ZelayaSecretario de Estado en el Despacho de Salud

Introducción

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH), causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es trans-mitido a través del contacto sexual o por la exposición a sangre infectada o sus derivados y por vía perinatal demaüe a hijo(a). La infección por el VIH tiene una privalencia en Hondu¡as que oscila entre 0.7%o y 2Yo enlasprincipales ciudades. A diciembre del año 2002 se han reportado 18,000 casos de SIDA.

A pesar de los esfuerzos para controlar la epidemia, no se ha logrado que ésta disminuya. Existe a nivel internacionaly nacional una verdadera preocupación para aumentar los conocimientos y los medios para poder prevenir la infec-ción y para disminuir la morbilidad y mortalidad en las personas infectadas por el VIH. Por lo anterior es claro queel paciente infectado y/o enfermo está siendo atendido en diversos centros de atención médica por personal de saludcon diferente preparación. Dicho personal se enfrenta cotidianamente a diferentes problemas que frecuentementepresentan los pacientes con VIH/SIDA. Por consiguiente, existe la necesidad de contar con una guía práctica queseñale con claridad qué es lo que debe hacerse en estas situaciones, dependiendo del nivel de atención.

El objetivo de estas norlnas, es ofrece¡ las orientaciones necesarias para dar una atención integral, unificando crite-rios de manejo en el paciente infectado por el VIH, tanto asintomiitico como sintomático. Presenta el manejo enforma de algoríhnos y esquemas, incluyendo el manejo de las infecciones oportunistas más frecuentes, con los quese pretende simplificar el abordaje del paciente VIH/SIDA a nivel ambulatorio e intra hospitalario. Además, presen-ta las pautas y criterios que rigen a nivel nacional el manejo de terapia antirretroviral en el paciente SIDA.

Propósito

El propósito de estas normas es brindar al equipo de salud, un marco para el manejo integral del paciente coninfección VIH/SIDA, dando una atención oportuna, humana y no discriminativa, basándose en el conocimientode ia enfermedad y sus complicaciones, para llegar al diagnóstico y al tratamiento de los problemas más comunesde la infección por el VIH, así como proporcionar los principios básicos de la terapia antirretroviral.

Cómo consultar este manual

Los flujogramas o algoritmos se leen de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha. Hay letras mayúsculas entrecorchetes o paréntesis que corresponden a comentarios que se ofrecen a continuación y que deben ser revisadospara una mayor comprensión.

Se recomienda seguir el siguiente proceso:

L

2.J .

Leer el algoritmo en su totalidad de aniba hacia abaio, sin los comentarios para obtener una idea seneralde Ia sucesión lógicaVolver a leerlo, esta vez con todos los comentariosTratar de seguir las indicaciones del algoritrno. Con estas medidas se ahorrará tiempo y molestias inne-cesarias a los pacientes.

Los algoritmos utilizan tres tipos de recuadros, los que se describen a continuación:

Recuadro para la definición del estado o problema clínico: Define el estado o problema clínico, tiene una solaruta de salida y puede no tener una ruta de entrada. Los recuadros de este tipo aparecen siempre al comienzo de unalgoritrno.

ESTADOPROBLEMA

CLINICO

ü

Recuadro de decisión diagnóstica: Contiene la información necesaria para tomar una decisión. Siempre tiene unruta de entrada y dos rutas de salida (sí, no).

Recuadro de acción y el triángulo: Indica una acción de tipo terapéutica o diagnóstica. También se utilizatrinágulo cuando se recomienda remitir al paciente a otro nivel.

IIrul

El manual presenta tres niveles de atención médica para los pacientes en general, aplicables al pacienteVIH/SIDA de acuerdo al sistema nacional de salud.

Nivel primario (Nivel A):

Atención en los Centros de Salud por médicos, donde el diagnóstico es eminentementeclínico de infecciones oportunistas. No se dispone de laboratorio en algunos centros,aunque pueden realizarse análisis microbiológicos en coordinación con otros centros ocon el Laboratorio Central.

Nivel secundario (Nivel B):

- La atención se da en Hospitales Regionales, Hospitales de Area y Centros de Salud conlaboratorio de análisis clínico-microbiológico, y/o servicios de radiografia.

Nivel terciario (Nivel C):

- Laatención se da en Hospitales Nacionales de Referencia.

Las pautas hacen referencia principalmente a los síntomas y enfermedades fáciles de diagnosticarclínicamente y, en menor medida, a las infecciones oportunistas y a los tumores, que a menudo son dediagnóstico complejo. Antes de aplicar estas pautas, es preciso realizar la historia clínica y una explora-ción fisica cuidadosa.

,,ú¿. ,\e%4;iíÉj+- -A

CAPITULO IManejo del paciente con

sospecha clinica deinfección por VIH

I. Manejo del paciente con sospecha clínica de infección por vIH

En pacientes con sospecha clínica de VIH/SIDA, por presentar un cuadro clínico sospechoso o por tener uncomportamiento de riesgo epidemiológico (sección [A] del algoritmo de diagnóstico), debe realizarse serolosíapara VlH.

l. l Definición de Caso SIDASe deftne como Caso SIDA: A toda persona que presenta serología positiva para VIH con manifestacionesclínicas de inmunodeficiencia adquirida (1hbla l.l Categoría C) o con un conteo de linfocitos TCD4 menor de200 células/pl o con una carga viral mayor de 100,000 copias de ADN viral /ml.

1.2 Atención integral del paciente con infección por VIHLa atención del paciente con VIH/SIDA, por la complejidad de su patología y su impacto en la esfera psico-social, requiere de un manejo multidisciplinario con participación de personal médico, de enfermería, odontólo-go, frabajadores sociales, psicólogo nutricionista y farmacéutico.

De acuerdo a Van Praag & Tarantola, OPS /OMS 2 la atención integral consta de cuatro elementos:

¡ Manejo clínico¡ Cuidados de enfermería. Consejo y apoyo emocional¡ Apoyo social

Manejo clínicoHistoria clínica completaDiagnóstico y tratamiento de enfermedades agudasDiagnóstico precoz y acertado de la infección VIHDiagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedades oportunistasEvaluación ginecológica con toma de citología cervical (repetir cada 6 meses)Terapia antirretroviral según indicacionesEvaluación odontológica y manejo adecuadoAoovo nutricional

Cuidados de enfermeríaLos cuidados de enfermería serán de dos tipos: manejo ambulatorio y manejo en hospitalización. Las siguien-tes actividades ilustran algunos componentes de este apartado:Promoción y vigilancia de prácticas de higiene: lavado de manos antes de comer o preparar los alimentos ydespués de ir al baño, lavado de los dientes, evitar el contacto estrecho con animales, manejo apropiado deexcretasPromoción de prácticas de nutrición adecuadaAtención domiciliaria y educación a los proveedores de atención en el hogar y a la familia (prevención de latransmisión en el hogar), autocuidadoCuidados paliativosPromoción de las medidas de precaución universalPromoción de la formación de grupos de auto apoyo

Consejo y apoyo emocionalApoyopsicológico y espiritual, enespecial reducción del estrés y ansiedadpünificación de la reducción del riesgo y suscitar la capacidad de sobrellevar la enfermedad

Apoyo socialpromoción e incorporación a grupos de auto apoyo, que refuerzan los aspectos emocionales y espirituales,

promocionan la adherencia en aquellas personas que están en terapia antirretroviral, y perrniten obtener mejores

opornrnidades de trabajo o ".ottó*i"us.

Ademís permiten conocer sus deberes y derechos, alaluz de la Ley

Especial de VIH/SIDA y los Derechos Humanos.

1.3 Diagnóstico de la infección por VIH para personas adultas

tAl Comportamientos de ries goMúltiples parejas sexualesHombres que tienen relaciones sexuales con otros hombresPersonas que se dedican al trabajo comercial del sexoPareja o parejas sexuales que tienen sIDA o que están infectadas por el vIH o quetienen un factor de riesgo epidemiológico conocidoUso de drogas por vía intravenosa o intracutáneaAntecedentes recientes de úlceras genitalesDonantes de sangre por remuneraciónAntecedentes de transfusiones de sangre, plasma o factores de la coagulaciónHemofilicosEscarificación, tatuajes, perforación de las orejas y circuncisión con insrrumentos noesterilizados o de uso no individual.Diagnóstico de otra enfermedad de transmisión sexual

Al indicar la prueba de VIH porprimera vez tiene que dársele consejería al paciente, explicandolas razones de su indicación.

En todo examen positivo se repite la prueba(con la misma muetra de sangre).

En todo paciente con una prueba positiva y otra negativa tiene que repetirse el examen con otramuestra de sangre,se realiza una tercera prueba de VIH se remite la muestra al LaboratorioCentral para confirmación y control de calidad.

A toda persona con síntomas y signos de SIDA, se le da manejo según el caso.

tBl

tcl

tDl

tEl

MANEJO MEDÍCO: EVAt-trA'CION. DIAGNOSTICO Y TRAIA-

MIENTO

CASOCLINICA DE

INFECCION POR VIH

tEl

INFECC¡ONASINTOMATICO

APOYO BIOLOGICOSOCIAL Y ESPIRITUAL

Negativo

3M PRUEBA CON OTRA MUES-TRA DE SANCJREtDl

ALIDADLAB, CENTR{

PRUEBA CONFIRMATORIA

ALGORITMO DE ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIHPARA PERSONAS ADULTAS

PACIENTE CON SOSPE-CHA O EN RIESCO DE

TNFECCTON [A]

IG\_i:l_-z

Jffi\gr

REPORTE Y REPITA C/3 MESES SIPERSII-L rtl- ( 'OMPORTAMIENTO DE

RIESGO.CONSEJERIA VIH(-) DIRIGIDA ALCAMBIO DE ('OMPORTAMIENTO

1.4 Qué hacer con un paciente con resultado positivo de serología de vrH

Inicialmente deberá valorarse de manera integral la situación del paciente:

En caso del paciente asintonuítico deberá de realizarse una prueba confirmatoria de laboratorio.Si la prueba confirmatoria es negativa en un paciente con factores de riego epidemiológicos detectados,repetir la prueba en tres meses y considerarlo como posible infectado dando consejería y recomendando eluso de condón en sus relaciones sexuales.Si la prueba confirmatoria es positiva manejar como asintom¿itico. En todo paciente VIH positivo se deberealizar un examen fisico completo, pruebas de gabinete (ver Atención Integral); para darle segurmientoclínico, inmunológico (nivel de linfocitos T CD4), y virológico (carga viral| citiíndolo con la frecuencianecesaria segrin el caso; para darle continuidad a la consejería y apoyo psicosocial.

La notificación del resultado de la serología de vIH al paciente, debe ser:. Personal. Privada. Confidencial' Con información simple y concreta sobre la infección por VIH de acuerdo con el nivel de conprensión

del paciente.Acompañada de consejeria, apoyo psicológico y social.Vinculante, es decir estableciendo el contacto con el que será su medico tratante, su consejero, conpersonas de los grupos de auto apoyo y psicólogo.

1.5 Evaluación clínica del paciente con infección por vIH con o sin síntomas

En el estudio inicial deberá ponerse particular atención a los siguientes puntos durante la evaluación clínica: ,,

a

a

Síntom¡s generales

Cavidad oral

Respiratorio

Cardiovascular

Gastrointestinales

Genitourinario

Ilistoria clínica

Fiebre, sudores noctumos, pérdida de peso

candidiasis, gingivitis, leucoplaquia pilosa, lesiones violáceas (sarcoma de Kaposi)aftas agudas a repetición

Tos, disnea, expectoraciones

P alpitac iones, arritrnias, hipertensión arterial, edemas

Disfagia, diarrea, dolor abdominal y crecimiento abdominal

Disuria, ulceras crónicas o recurrentes, condilomas multiples recurrentes, leucorrea recu-rrente

Herpes Zoster, exantemas, lesiones violáceas (Sarcoma.de Kaposi), micosis ungueal

Regiones ganglionares: Presencia de l infadenopatías y sus características (escrófula, adenopatíasconfluentes. etc.)

Cavidad Candidiasis oral (forma eritematosa inicial, pseudomembranosa y queilítis an-gular),leucoplaquia pilosa (placas blanquecinas en empalizada no desprendibles

en el borde lateral de la lengua), Sarcoma de Kaposi, retracción gingival, úlce-ras orales (Herpes simple), aftas

Examen detallado de la piel.

Sistema nervioso

Antecedentes

Evaluación

Examen del ojo:

Examen de tórax:

Examen de abdomen:

Examen genital:

Examen neurológico:

Deterioro mental (memoria, conducta, juicio, lenguaje, concentración), cefalea,conrulsiones

Historia de enfermedades de transmisión sexual, alergias a medicamentos

Examen físico

Caquexia, variaciones recientes de peso corporal, temperatura y frecuencia

respiratoria

faneras y cuero cabelludo:Dermatitis seboneicaFoliculitisResequedad y descamación finaHerpes simple y varicela-zosterLesiones tipo molusco contagiosoSarcoma de KaposiInfecciones por hongos en piel y uñasLesiones dermatológicas inespecíficas crónicas

Agudeza visual y fondo de ojo anormal (hemorragias, infilmados, etc...)

Examen completo de tórax (evaluar por los 3 lados: anterior, posterior, lateral)

Examen completo de abdomen (búsqueda de visceromegalias y masas)

Inspección de genitales yregiónperineal. Búsqueda de: condilomas, ulceras,candidiasis, molusco contagioso

Estado mental, marcha, datos de focalización, alteraciones sensitivas y motoras,signos meníngeos

El manejo del paciente después de la evaluación clínica dependerá de los síntomas y signos encontrados. Si essintomático el_manejo sindrómico propuesto. en las iecciones siguienter uyuauá con el diagnóstico ytratamiento, realizándole exámenes de laboratorio de base, así como-al paciente asintomático io qu. ,ro,permitirá un manejo oporhrno.

Laboratorio

Los exámenes recomendados en una valoración inicial en el paciente infectado con VIH son:. Hematológicocompleto. VDRL o RPR (Si es positivo realizar pruebas treponémicas)' Química sanguínea: (Urea, creatininá, transaminasas, fosfatasa alcalina, proteínas totales o

albúmina, colesterol, triglicéridos y glucosa)¡ Estudio coproparasitológico: incluir búsqueda de coccidios y Strongyloides stercoralis. General de orina . Ravos X áe tórai. Citología cervical . p.p:D.". Conteo de linfocitos T CD4 . Carga viral

1.6 Seguimiento del paciente con VIH/SIDA

La frecuencia del seguimiento del paciente dependerá de su evaluación inicial, donde deberá determinarse suestado clínico, (Tabla 1) su estado inmunitario a través del resultado del leucograma, conteo de linfocitos T CD4(Tabla 2) y c?rga viral. Si es sintomático deberá tratarse la enfermedad opórtunista y luego iniciar la terapiaantirretroviral. Si es asintomático, se manejará según su estado inmunológico 5,u(cuenia delinfocitos T CD4)

Cuenta de linfocitos T CD4 > 500 células/ ¡rl:. No requiere medicamentos profilácticos. Vigilancia clínica. Repetir conteo de linfocitos cada 6 meses

Cuenta de linfocitos T CD4 entre 200-500 células/ pl:o Profilaxis primaria de tuberculosis, si la persona en su evaluación se ha descartado tuberculosis

achva, iniciar Isoniacida 300 mg aldía, asociada a Piridoxina (Vit.B 6) 25 mgdiarios por 9 meses.(Nose recomienda la profilaxis secundaria)

. Vigilancia clínica

. Suplementosmultivitamínicoso Repetir conteo de linfocitos cada 4-6 meses

Cuenta de linfocitos T CD4

Cuenta de linfocitos T CD4 < 200 células/ pl:r Paciente con indicación de terapia antirretroviral.. Profilaxis primaria de tuberculosis por 9 meses. (ver inciso anterior). Prohlaxis contra Pneumocystis carinii con Trimetoprin Sulfametoxasol (TMP- SMX) 80/400 mg

dos tab/ día. (Este esquema da protección también contra Toxoplasmosis e Isospora belli.)¡ Seguimiento clínico mensual o antes si el paciente lo amerita, evaluando:

. Cambios de conducta, síntomas y signos neurológicos

. Tos, falta de aire o cianosis

. Alteraciones en piel - mucosa oral¡ Diarreas. Fiebres¡ Aumento de volumen de ganglios. Pérdida de peso. Otros

¡ De presentarse cualquiera de las manifestaciones anteriores, debe evaluarse para encontrar la causade los síntomas (ayudarse del manejo sindrómico) y dar tratamiento y clasificar la categoría clínicaen la que el paciente se encuentra (Tabla l.l).

.TABLA 1.ICLASIFICACION DE LAS CATEGORÍAS CLÍNICAS

Sistema de clasificación utilizado por el CDC enpacientes con serología positiva (MMRW 1992;41(RR17)i

Catesoría clínica

Categoría A AsintomáticoLinfadenopatía persistenteSíndrome Retroviral Agudo o lnfección por VIH agudaT.eq cnndiciones nresenfadas en Cafesorías oue R v C no deben haber ocurrido.

Categoría B Angiomatosis BacillarAftas oralesCandidiasis, orofaríngeaCandidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o pobremente sensible a laterapiaDisplasia cervical (moderado o severo)/ Carcinoma cervical en situSíntomas constitucionales, como fiebre (38.5 C) o diarrea que dura más de unmesLeucoplaquia pilosaHerpes Zoster, involucrando dos episodios distintos por lo menos o más de undermatomaPúrpura trombocitopenica idiopáticaListeriosisEnfermedad inflamatoria pelviana, paficularmente si está complicada conabsceso tuboováricoNeurooatía oeriférica

Categoría C Candidiasis esofágica o pulmonarCáncer cervical invasivoCoccidioidomicosis, diseminada o extra pulmonarCriptococcosis exha pulmonarCriptosporidiosis intestinal crónica (mayor que la duración de 1 mes)Citomegalovirus enferman (otra cosa que hígado, bazo o nodos)Citomegalovi¡us, Retinitis (con pérdida de visión)Encefalopatía, VlH-relacionadaHerpes Simple: ulcera crónica (duración mayor de 1 mes); o bronquitis,neumonitis, o esofagitisHistoplasmosis, diseminada o extra pulmonarIsosporiasis, intestinal crónica (duración mayor de I mes)Sarcoma de KaposiLinfoma de BurkittLinfoma immunoblástico (o el término equivalente)Linfoma primario de cerebroMicobacterias atípicasMicobacteria Tuberculosis (pulmonar o extra pulmonar)Pneumo cy s tis carinii (neumonía)Neumonía recurrenteLeucoencefalopatía multifocal progresivaSepticemia recurrente por SalmonellaToxoplasmosis de cerebroSín¿lrome de riecsrcfe nnr VIl{

TABLA1.2CLASIFICACION CLINICO-INMUNOLOGICA DE LA INF'ECCION VIH

EN ADOLESCENTES Y ADULTOS. CDC 1993 7

CATEGORIAINMUNOLóGICALinfocitos T CD4

CATEGORIAS CLINICASA

Síntomas LevesB

SíntomasModerados

cSíntomas Severos

> 500 células /r1 A1 B1 c1200-500 células/ l A2 82 c2< 200 célulaV rl A3 B3 c3

1.7 Consideraciones especiales del seguimiento clínico en la mujer con VIH/SIDA

Además de todos los pasos dados anteriomente se tiene que tener en cuenta que en la mujer con serologia

positiva para el VIH se puedenpresentar muchos problemas ginecológicos, por consiguiente es necesarlo

vigilar en las visitas las siguientes enfermedades:

. Infeccionesvaginales

. Condiloma acuminado del virus del papiloma' Herpes genital y otras úlceras genitales. Enfermedad inflamatoria pélvica. Displasia cervical (precursora del carcinoma cervical). Carcinoma cervical invasivo

La importancia del reconocimiento de las entidades mencionadas reside en que, con frecuencia, pueden

ser tratadas e incluso prevenidas. Además, las mujeres y el personal de salud deben reconocer que las

manifestaciones ginecológicas pueden ser la clave diagnóstica de una infección por el VIH' Por ejemplo,

se ha observado que la prevalencia de displasia cervical (asociada a un cierto grado de inmunosupresión)

en las mujeres infectadas por el VIH es elevada. El reconocimiento y tratamiento adecuados de la displasia

puede prevenir su progresión a carcinoma invasivo. De manera que la citología cervical debe realizarse

cada 6 meses.

tAl La prueba de Papanicolaou debe realizarse a toda mujer como parte de la atención.

La prueba de Papanicolaou se debe repetir cada 3 meses en la mujer infectada conpresente h is tor ia de in fecc ión por e l v i rus del papi loma, o s i en una pruebaPapanicolaou se observaron lesiones escamosas infraepiteliales de bajo grado.

El tratamiento dependerá de la causa de la inflamación.

tBl el VIH queprevia de

tcl

tDl Remisión a Gíneco-obstet ra y oncólogos para manejo especia l izad o ( real izar c i rugíaradiación de acuerdo a criterios establecidos según estadío del cáncer).

PRUEBA DE PAPANICOLAOU EN T]NA ETAPA TEMPRANA DE LA INFECCION CON EL VIH

MUJER INFECTADAcoN vrH [A]

REALIZAR UNADE PAPA¡NICOLAOU

REPETIR LA PRUEBADE PAPANICOLAOUINMEDIATAMENTE

NORMAL - -ANORMAL

+

ISI

J

@\_-

I+

REPETIR LA PRUEBA DEPAPANICOLAOU A LOS

ó MESES [B ]

INFLAMACION

REPETIR LA PRI..IEBADE PAPANICOLAOU

DESPUES DELTRATAMIENTO[C]

DO INDETERMINADO

LESIONES ESCAMOSASINTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO

LESIONES ESCAMOSAS¡NTRAEPfTELIALES DE ALTOCRADO. DÍSPLASIA MODERADA OGRAVE. CARCTNOMA IN SITU

C{RCINOM¡\ I\\ASOR

REALIZAR UNACOLPOSCOPIA

tDl

Fucntc: M¡neglng E¡rly llMnfectlon. US Department of Health and Human Services

1.8 Recomendaciones preventivas generales para el paciente con infección por VIH

A todos aquellos pacientes con infección por VIH, el médico tratante, el personal de salud y conse¡eros, deberáninstruirles sobre las siguientes medidas, procurando ser lo más claro posible:

a l

b)c )

d)e)

0

Uso de condón en cada relación sexualSexo seguroNo donar sangre, ni órganos para transplanteNo compartir objetos potencialmente contaminados con sangre (agujas, jeringas, cepillos dedientes, navajas, corta uñas) y en general, objetos punzo-cortantes de uso personalLas mujeres VIH positivas deben recibir consejería para prevenir el embarazoEn las madres infectadas con VIH se recomienda la alimentación artificial. No deberán ama-mantal a sus hijos a menos que no tengan otra opción.No es conveniente estar en contacto con pacientes enfermos con padecimientos contagiosos,por e.;emplo, herpes, varicela, sarampión, tuberculosis y enfermedades dianeicasDeberá evitarse el contacto o la convivencia con animalesDescontaminar frutas y legumbres con agua, cloro o agua con sal y comer carnes y verdurasbien cocinadas (no crudas)Abstinencia de alcohol, tabaco y drogas

o ' |ó l

h)

r)

t.9 Recomendaciones dietéticas

A todo paciente se le debe dar recomendaciones dietéticas, indicándole que coma de los grupos básicos dealimentos: proteínas, carbohidratos, grasas; teniendo cuidado en la limpieza de las ensaladas y frutas y la coc-ción de verduras y carnes 8.e.

Las proteínas en los alimentos proveen los aminoácidos esenciales que el cuerpo necesita para formar,mantener y reparar los tejidos. También forma anticuerpos que combaten las infecciones. Debido a la natu-taleza del VIH y su tratamiento, las necesidades de proteínas aumentan (Fuentes: Carne, aves de corral,pescado, huevos, nueces leche y sus derivados).Los carbohidratos son la fuente principal de energía, adenuis de que algunas alimentos ricos en carbohidratosson fuente de algunas vitaminas y minerales. (Fuente: Pan, cereales, arroz, pastas, frutas y vegetales).Las grasas es la fuente más concentrada de energíaDebe darse suplementos de vitaminas y minerales que contengan vitamina <cA>, vitaminas del grupo <B>,vitamina <C>, Selenio y poca cantidad de Zinc. Ejemplo multivitamínico prenatal o multivitamrnas conminerales en seneral.

En pacientes con enfermedad avaruada (SIDA) e intolerancia gastrointestinal y anorexia, debe hacerse énfasisen el aporte basado en proteínas vegetales y la necesidad de no ingerir muchas grasas, así como la reducción delconsumo de alimentos azucarados. Los alimentos deben darse en raciones divididas en más de tres tiempos aldía.

a

a

CAPITULO ilMtf¿jó sinoróiüióo'

de la infección sintomáticapor eLWSIDA

II. Manejo sindrómico de la infección sintomática por el vIH/srDA

Trastornos respiratorios

Defrnición: persistencia o empeoramiento de tos, dolor torácico o disnea. o de los tres problema s alavez,en un paciente con infección por VIH

Etiología (causas principales):

Afecciones pulmonares :

a. Infecciones:. Bacterianas piógenas. Neumonía por Pneumocystis cariníi. Tuberculosis pulmonar. Citomegalovirosis (CMV)

. Micosis por hongos endémicos (criptococosis, histoplasmosis o coccidioidomicosrs¡. Micobacteriosis no TB. Toxoplasmosis

b. Tumores malignos:. Linfomas. Sarcoma de Kaposi

c. Otras:. Neumonitis intersticial linfoide. Neumonitis inespecíhcaHipertensión pulmonar primaria

Otros trasto,¡4os relacionados :

a. Pleurales:. Derrame/empiema pleural (relacionado con TB, infección bacteriana o cáncer). Neumotórax (relacionado con neumonía por p carinii, TB o cáncer)

b. Pericárdicos:. Derrame pericárdico (a menudo relacionado con CMY TB o VIH)

tB] Se recomienda un tratamiento con oxígeno, si está disponible, para paciente con hipoxia. Diagnosticarsobre la base de signos clínicos (disnea, cianosis) o de la concentración de oxígeno en la sangre, si esposible determinarla. El uso de medios mecánicos para facilitar la ventilación, cuando estén disponibles,dependerá de los criterios utilizados en la práctica de la medicina fuera del ámbito del VIH, aunque elresultado a menudo es menos favorable en los enfermos de SIDA y, por los sufrimientos subsiguientes,quizás no se justifique en los casos de enfermedadavanzada.

2.1

tAl

TRASTORNOS RESPIRATO-Rros [A]

LA ENFERMEDAD, EXAMEN FISICO

NIVEL A

CENTRO DE SALUD

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA } I IS I I )RIA DE LA

ENFERMI.-DAD Y LOS

RESULTADOS DEL EXAMEN

FISI('O.

ITLAI-IZAR RADIOORAFIA Y

ANALISIS DE LABORATORIO

EN COORDINACÍON CON

NIVEL B

HOSPITAL REGIONAL

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA HISTORIA DE LA

ENFERMEDAD, EXAMEN

FISfCO. RADIOCRAFIAS DE

TORAX, MICROSCOPIA DE

ESPUTO Y CULTIVO. SI

ESTA DISPONIBLE.

, SUMINISTRAR.IERAPIA

DE APOYOSI ESTA DISPONIBT,E- DERI \AR AI -PA( ' IENl 'E

NIVEL CHOSPITAL DE REFEREN('IA

EL DIAGNOSTICO SE BASAEN LA HISTORIA DE LAENFERMEDAD, EXAMENFISICO. RADIOCRAFIAS t)I1TORAX, MICROSCOPIA Y

{GRAM, KOH. BAAR)

C'Ut,TIVO DE ESPUTOESTLJDIOS ADICIONAT-ES:

} I I ]MOCULTIVO-BRON('OSCOPIA CON LAVADOBRONCOATVEOLAR Y BIOPSIA

TRANSBRONQUIAL-ASPIRACION PLEURAL-PRUEBAS DE FUNCION

PULMONAR-PPD

TRASTORNOS RESPIRATORIOS

J

@\_11_____-Nb+

Nivel A - Centro de salud Trastornos respiratorios

tA] Las bacterias piógenas Gram positivas serán la causa más probable de los sintomas, (tos conexpectoración). El propósito de este algoritmo es tratar la posible infección respiratoria baja (neumoníabacteriana) y valorar la respuesta a los antibióticos. Si hay tos seca y disnea iniciar inmediatamentetratamiento para P. carinii con TMP-SMX 80/400 mg. 4 tabletas c/Sh x 2l días (dar 30 minutos antes

de comer). Inicie tratamiento antifimico si es BAAR positivo.

tB] En pacientes que no respondan al tratamiento con antibióticos de amplio espectro deberá imponerse untratamiento con TMP-SMX (80/400 mg), 4 tabletas cada 8 horas durante 2l días (considerar la remisióndel paciente al nivel B ó C).

(Nota: TMP-SMX se comercializa en dos presentaciones:- Simple, que contiene 80 mg TMP y400 mg SMX (480 mg TMp-SMX)- Doble o forte, contiene 160 mg TMP y 800 mg SMX (960 mg TMp-SMX)

tC] Recuerde que la tuberculosis pulmonar es frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Indique comomínimo 3 esputos investigando BAAR. Tenga siempre presente que a menudo los resultados de BAARen esputo son negatlvos en estos pacientes, lo cual no descarta la posibilidad de tuberculosis. Insista eneste diagnóstico. Envíe esputos para cultivo. Indique prueba cutánea de tuberculina (PPD) y radiografiade tórax. (Recuerde que la PPD es positiva en pacientes con SIDA cuando es > de 5 mm. y que puedeser falso negativo por anergia ).

TRASTORNOS RESPIRATORIOSNIVEL A - CENTRO DE SALUD

TOS CON ESPEC'I'ORACÍONTRATAR ('ON ANTTBIOTICO:l -RITRO\4 l ( I \ , \ . . \MOXlCl L l \AO TETRACI( -L INA L INDI ( ARBAAR Y PPD [A ]

SI{- @@ SI4

TRASTORNOSRESPIRATORIOS

TOS Sl:( .\ (-ON DISNEA' fR\1 . \R f \ lP S \1 \ ts r l .1 ¡ ¡

"4 ,I t \ t i ( s i l R S

COMPLETARTRATAI\,lIENTOPOR 2I DIAS

COMPLETARTRATAMIENTOHASTA IO DIAS

RECAIDA EN 2 SEMANASR E M I T I R A N I V E L B O C

ES NECESARIO HACER MASEXAMENES DIAGNOSTICOS.DERIVAR AL PACIENTE ALN T V E L B O C t C I

tAl

Nivel B - Hospital regional Trastornos respiratorios

Es inprescindible realizar un examen de esputo para determinar la presencia de bacterias ácido alcoholresistentes. Los esputos directos negativos no descartan la posibilidad de tuberculosis. Indique cultrvos;y repita por 3 veces o más la toma de esputo. Si los exámenes de esputo resultan positivos; tratar segúnindicación. (Recuerde que un esputo es adecuado cuando en el Wright se encuentra más de 25 leucocitospor campo y menos de l5 células epiteliales).

Se debe hacer siempre radiografia de tórax apenas se manifieste la enfermedad. La radiografia de tóraxslrve para evaluar la respuesta al tratamiento. En el algorifmo se esboza un procedimiento gradual,aunque en realidad el examen del esputo y la radiografia de tórax se realicen simultáneamente. Unaradiografia negativa no descarta la posibilidad de tuberculosis (TB). Repita el examen a los 7 días.

Si el Wright de esputo reporta más de 25 linfocitos por campo, Ziehl-Nielsen positivo inicie tratamrentoantituberculoso. El aspecto de la radiografia de tórax en la mayoría de los enfermos con SIDA correspondeal estadio de la enfermedad primaria: con infiltrados localizados en los campos pulmonares medios oinferiores. La cavitación y los infiltrados apicales están presentes en pacientes con mejor estadoinmunitario. Puede encontrarse adenopatías hiliares y mediastínicas, engrosamiento pleuralo cisuritiscomo única manifestación de TB.

tC] La tuberculosis se tratará según los esquemas terapéuticos antituberculosos normados por el ProgramaNacional de control de la TB para pacientes nuevos y recaídas (ver esquema de tratamiento en el anexo).Recuerde que la TB se disemina rápidamente enüe los inmunodeprimidos. Indique aislamiento respiratorioa todo paciente BAAR positivo o altamente sospechoso.Paciente BAAR positivo que no responde a tratamiento se debe realizar cultivo de esputo por Micobacterias.

tD] Si no se observa mejoría en 3 días, administrar cefalosporinas de segunda o tercera generación o remitaal paciente a nivel C.

La radiografia de tórax puede ser anormal en más del90% de Neumonía por Pneumocístis carínii (PCP)y generalmente revela infiltrados intersticiales bilaterales. El Wright de esputo reporta leucocitosis y lacoloración de Giemsa es positiva por PCP. En plasma se puede detectar aumento de la deshidrogenasaláctica. Tratar con TMP-SMX (80/400 mg), 3 a 4 tabletas cada 6 ó 8 horas durante 2l días. Para evaluarel efecto hay que esperar como mínimo 5 días. Si el paciente responde bien, continuar el tratamiento. Sino lo tolera, hay que cambiar el medicamento. Se recomienda usar Clindamicina (300 mg.) 2 cápsulascada 6 horas mils Primaquina I 5 mg VO al día dwante 2 I días o Dapsone 100 mg cada día más Trimetoprin5 mg/kg. tid por 2l días. Pueden asociarse esteroides en cuadros clínicos severos, Prednisona 40 mg2veces al día por 5 días, disminuir progresivamente. Luego profilaxis TMP-SMX 2 tabletas al día 3 ve cespor semana de por vida, si no se da terapia antirretroviral.

El propósito de derivar al paciente es la identificación de causas reversibles de los trastornos respiratonos,como las micosis pulmonares, que en nuestro medio puede representar w33%o de la patología.

tBl

tEl

tFl

TRASTORNOSRESPIRATORIOS

NIVEL B - HOSPITAL REGIONAL

SI-+

-f sl_-_-)

SE NECESITAN MAS EXAME.NES DE DIAGNOSTICO

DERIVAR AL PACIENTE HACÍANIVEL C IF'I

COMPLETAR ELTRATAMIENTO

. EXAMEN DE ESPUTO PARA:WRIGHTBAAR #3KOHGRAMGIEMSACULTIVO

, RADIOCRAFIA DE TORAX, PPI )

tAl

BAAR POSITIVORADIOCRAFIA ('oN

INFILTRADO RETICT I -ONODULAR O CAVERNAS IB]

I

NO

ADMINISTRAR TRATA.MIENTO PARA TUBERCU-

LOSIS

tc'l

TRATAR CON ANTIBIOTICOS:CEFALOTINA/GENTA.

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TRATAMIENTO CON TMP-SM3.4 TAB C/8 HRS X 2I DIASMAS PREDNISONA 3O MG/DI

tEl

NbJ

WRIGHT: LEUCOCIGIEMSA: PCPRX PRESENCIA DEfNFILTRADOINTERSTICIAL

NO

JREMITA ELPACIENTE

IB]

tcl

Nivel C - Hospital de referencia Trastornos respiratorios

tA] El esputo se debe colorear con el método de Gram, coloración ácido-alcohol resistente, tinta china e hidróxidode potasio y Giemsa; se deben preparar cultivos para determinar la presencia de bacterias y hongos.

Si la radiografia de tórax indica derrame pleural, realizar punción pleural con cultivo y ""u*"n

microscópicodel líquido ybiopsia de pleura.El esputo inducido es un método muy sensible para diagnosticar PCP; colorear con Giemsa modificado oazul de toluidina. La inducción del esputo se realiza con nebulización con suero fisiológico o punciónintercricotiroidea con2 cc de suero fisiológico según procedimiento establecido. (Si se cuenta cin nebulizaciónultrasóni ca. es preferibl e)

La selección del antibiótico dependerá del microorganismo identificado y del resultado del antibiograma, ode la sospecha clínica.

El alto grado de sospecha es fundamental para el diagnóstico de hongos endémicos, ya que las manifestacronespulmonares no son específicas. Tiata¡ con Anfotericina B 0.4-0.8 mg por kg./día a pasar en 6 horas IVdurante 6 semanas.

Con la Anfotericina debe darse dosis de prueba inicial de I mg y, si no hay reacción, continuar con la dosiscorrespondiente, j unto a:

l) Acetaminofen 650 mg VO 30 minutos antes de la infución,2) Difenhidramina 25 mg VO 30 minutos antesde la infución, 3) Hidrocortisona 25 a 50 mg IV y 4) Heparina 1000 u en la infusión.

Puede administrarse Flucon azol200 mg al día durante 4-6 semanas o Itraconazol 200 a 400 mg al día por 4-6 semanas según sea la micosis diagnosticada. (La Histoplasmosis se trata con Itraconazol 400 mg VO al díadurante tres meses).

El Sarcoma de Kaposi pulmonar por lo general avanza rápidamente y es fatal, lo cual justifica el uso dequimio o radioterapia, solas o combinadas o tratamiento con Foscarnet.

La neumonitis causada por CMV frecuentemente constituye un hallazgo diagnóstico anatomopatológicoobtenido por broncoscopía realizada en un paciente infectado. La biopsia también es importante paradiagnóstico de micosis. Si existen evidencias de neumonía por CMV, indicar Ganciclovir 5 mg por kg. depeso 2 veces al día durante l4 días, o Foscamet 7Q-60 mg/Kgcl8h IV x 14 a2l días. Mantenimiento 90- 120mglKgldía. El empleo de Ganciclovir o Foscarnet combinado mejora la respuesta clínica de lacitomegalovirosi s pulmonar.La presencia de antígenos de CMV en secreciones pulmonares de pacientes con trastomos respiratorios, nonecesariamente indica que la sintomatología se deba a la infección por CMV por sí sola. Se deben descartarotras infecciones asociadas (bacterianas, micóticas o parasitarias) que pueden ser tratadas simultáneamente.Recordar que las más frecuentes son las infecciones bacterianas producidas por gérmenes Gram positivos onegativos. El criterio diagnóstico será inclusiones citoplasmáticas en macrófagos alveolares u otras célulasde tejido pulmonar sin la presencia de otro agente infeccioso.La neumonitis intersticial linfoide se observa principalmente en niños.En las personas sintomáticas, se puede probar la administración de corticosteroides.

La broncoscopía es útil para obtener material de estudio microbiológico y anatomopatológico e identificaragentes infecciosos (microscopía + cultivo) o tumores (histología). Para el diagnóstico de la PCR el lavadobroncoalveolar es equivalente a una biopsia transbronquial. Recuerde que con frecuencia los exámenesdirectos para tuberculosis y el cultivo pueden ser negativos, lo cual no descarta la etiología tuberculosa. Estájustificado, ante sospecha, el realizar una prueba terapéutica específica para la TB, valorando la respuesta endos semanas de tratamiento.

tDl

tEl

tFl

TRASTORNOSRESPIRATORIOS

IJ

TRASTORNOS RESPIRATORIOSNIVEL C - HOSPITAL DE REFERENCIA

TUBERCULOSIS

BACTERIAS PIOGENAS

S I +PNEUMONIA P CIRlNl/

HONGOS ENDEMICOS

SARCOMA KAPOSVLINFOMA

TRATAMIENTONORMADOPROGRAMANACIONAL

TRATAMIENTOFORMA INDICADA

tBl

TRATAR CONTMP.SMX 4 TAB C/8H X,

2 I DIAS

.TRATAMIENTO CONANf-'OTERICINA B

O CONSIDERAR FLUCONAZOL,INTRACONAZOL

TRATAMIENTO CON LA

QUIMIOTERAPIA ORADIOTERAPIA

INDICADA

TR{AR EN LAFORMA INDICADA

tEl

REEVALUAR

+

PULMONAR CIELO ABIIiRIOO REPETIR BRONCOSCOPIA

DUCIDO O ESPONTANEO)BAARKOHGRAMGIEMSAY CULTIVOS EN CENEML

- RADIOGRAFIA DE TORAX- TAC DE PULMON [A]

¿SE DETERMINO LAETIOLOCIA?

- BRONCOSCOPIA PARA:.ESTUDIO DE SECRECIONES-LAVADO BRONCOALVEOLAR YBIOPSf A TRANSBRONQUIAL

. EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO(BuscANDo BAcTERIAS,

HONGOS, PARASITOS, VIRUS).cuLTM(BACTERIAS,HONCOS, BK)- DETECCIQN DE ANTIGENOS DE

MICROORGANISMO- ESTUDIO CITOLOGICO. EVALUACION DE FIINCION

PULMONAR [F]

t )

tAl

Enfermedad diarréica

Definición: Se define como diarrea al aumento en la frecuencia de las deposición fecales que puedentener ar¡mento en el contenido líquido, moco, pus, sangre o grasas.

Etiología (causas principales en paciente VIH/SIDA):

a. Infecciones:. Citomegalovirus. Cryptosporidium. Giardialambtiq. Salmonella sp.. Shigellaflexneri. Campylobacter sp.. Microsporidia. S tro n gtl o ides s terco ral is. Entamoeba hys tolítica. lsospora belli. Micobacterias. Ciclospora

Vibrio cholerae. Herpes virus

b. Tumores malignos:. Sarcoma de Kaposi. Linfoma

l5lT"*''. Infección por VIH. Idiopática

La deshidratación puede ser ligera, moderada o severa, deberá identificarse y corregirse según sea eldesequilibrio hidroelectrolítico.

tBl

ENFERMEDADDIARREICA

ENFERMEDADDIARREICA IA]

. HISTORIA DELA ENFERMEDAD

- EXAMEN FISICO

MANTENER LA H IDRATACIONCONSIDERAR LA ADMIN¡STRACIONDE ALIMENTOS EN LA MEDIDA QUESEAN TOLERADOS

HOSPITAL REGIONAL

EL DIAGNOSTICO SE BASA EN:

LA HISTORIA DE LAENFERMEDAD, MICROSCOPIADE HECES, CULTIVOBACTERIOLOGICO

- CORRECIR, UTILÍZARSALES DE REHIDRA-TACÍON ORAL (LITROSOL)

o LTQUÍDO POR VIAPARENTERAL SI FUERANECESARIO

I

NO+

HOSPITAL DE REFERENCIA

EL DIACNOSTÍCO SE BASAEN:

H'STORIA DE LA ENFERMEDADMICROSCOPIA DE HECESCU¡JTIVOS DE HECES Y SANCREPUEDEN REALÍZARSE ESTUDIOSESPECIALES, ENDOSCOPICOS.BIOPSIAS, RADIOCRAFIAS YOTROS.

ASPIRADO DUODENAL

NIVEL

CENTRO DE SALUD

EL DIACNOSTICO SE BASA EN ELEXAMEN CLINICO Y LOS DATOSOBTENIDOS DELINTERROCATORIO

REALIZAR EXAMEN DELABORATORIO ENCOORDINACION CONHOSPfTALES

- COPROPARASITOLOGICOLEUCOCITOS EN HECES

Nivel A - Centro de salud Enfermedad diarréica

tA] Se supone que con este tratamiento se erradicarán las posibles infecciones bacterianas o parasitarias. Lafiebre unida a heces sanguinolentas probablemente indica una infección enteroinvasiv a, por Shigella ouna colitis seudomembranosa.Recuerde que la hidratación es fundamental en el tratamiento de las diarreas.

(Dosis de medicamentos utilizados: Tinidazol YO 2 grrldíax 3 días; Metronidazol 750 mg c/8 horas por7 días; Alben dazol 2 tab I dosis, y Mebendazol 100 mg cll2 horas por 3 días.

tB] El cambio de dieta es solo si lo amerita el paciente. Cuando presenta intolerancia a los alimentos debetener una dieta fraccionada con énfasis en proteínas vegetales con poco contenido de grasas, así como lareducción de alimentos azucarados.

ENFERMEDADDIARREICANIVEL A - CENTRO DE SALUD

"11

GW

NO

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I

ENFERMEDAD DIARREICA

HIDRATA( lON:+ Exar¡rer hecesLITILIZAR: IMP-SMX 80/400 MC 2 TAB QIDX IO DIAS Y/O TINIDAZOL 5OO MC 2 TAB

C/l2H X 3 DIAS y/o ALBENDAZOL 400 VO/

ol¡ srcúN c'RlreRto cLINtco [A]

CAMBIAR DIETA ADMINISTRAR ANTI.

DrARREtco seGúN rol-ennxcl¡ vREMITIR AL NIVEL [B ]

SEGUIMIENTO SECTNCORRESPONDA

tAl

Nivel B - Hospital regional Enfermedad diarréica

tEl

El examen de múltiples muestras de heces facilita el diagnóstico de las parasitosis.se repite con 3muestras mínimo y se remiten rápidamente al laboratorio.Es fundamental la terapia de hidratación. Se puede utilizar Loperamida para disminuir la frecuencia delas deposiciones, si el paciente está ya utilizando tatamiento especifico y presenta rnas de 6 evacuacionesabundantes al día.

Si el tratamiento de la diarrea bacteriana no surte efecto, administrar tratamiento empírico paraprotozoarios con Tinidazol. Los pacientes muy enfermos pueden recibir simultáneamente tratamrentocon Tinidazol2 g por día por 3 días y antibacterianos. TMP-SMX (80/400 mg) 2 rabletas 4 veces al diapor l0 días o Ciprofloxacina 500 mg Bid x 10 días si se sospecha salmonelosis o shigelosis.

Si el tratamiento antiparasitario con Tinidazol no surte efecto, o elpaciente no tolera la via oral, considerela posibilidad de usar antibióticos de amplio espectro y Metronidazol IV, sobre todo si el paciente tienefiebre, si se encuentran hematíes y polimorfonucleares en las heces.

Si hayuna infección helmíntica, adminishar el tatamiento correspondiente. La infecciónpor Stongtloiclesresponde bien a la administración de Tiabendazol, en dosis de 25 mg por kg. de peso cada l2horas, por5 días (máximo 3gldía). Se ha utilizado como alternativa Albendazol 400 mg diarios durante 3 -5 díascon buenos ¡esultados.

Si con el examen microscópico no se identifica el agente patógeno, se debe probar un tratamrentoempírico antes de administrar agentes para inducir la constipación. La selección del fármaco de pruebadependerá del microorganismo patógeno prevalente enla zona donde reside el paciente.

tBl

tcl

tDl

-'fCORRESPONDEN LOS RESULTADOS DE

LAS PRUEBAS DE LABORATORIO O

LOS SIGNOS CLINICOS A PATOLOGIAS

ESPECIFf CAS'¡

ENFERMEDADDIARREICANIVEL B - HOSPITAL REGIONAL

- s l >

TRATAMIENTO DE APOYO:

AZITROMICINA I C/DIA X 4 SEMANASNITAZOXAMIDA 2 C/DIA X 2 SI]MANAS

-SMX: 8O/400 MG 2 TAB QID X DIA X l0AS

LUEGO BID X 3 SEMANAS, (TEMPIA DE

MANTENIMIENTO)

CÚN ANTIBIOGRAMA Y AGENTEETIOLOGICO ENCONTRADO.TMP.SMX O QUINOLONA. IB]

2 G V O / D I A X 3 D I A S . oETRONIDAZOL: 750 MC C/8H X 7-10

AS [C]

I O O M C / I 2 H X 3 D I A S

lD1

REFIERA A NIVEL C

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INO

IJ

TRATAMIENTO. REMITIR AL

NIVEL C

-I\4ICROS('OPIA DE HECES POR .I

VECES-cov f r : ( ) D I : l . f l t co( ' lTos' 0 R , \ S A l : \ I I L C E SI ]AAR F]N i ]LCES

- l rS l -UDf O POf l Cr ¡ ¡ t ros¡ t t , t t , i t t t t t tlsosJront

-coPRo cLll-TIvo

Bacilo de Koch. o Virus

Nivel C - Hospital de referencia Enfermedad diarréica

[A] Considerar tratamiento empírico mientras se obtienen los resultados del laboratorio.

El examen seriado de heces ha demostrado sermuybueno para identificar agentes parasitarios ybacterianos.El cultivo de heces es útil para el diagnóstico de: Salmonella, Shigetla y Campylobacter.

Los hemocultivos serán impofiantes sólo en pacientes con fiebre. Con frecuencia las infecciones bacterianasen los pacientes inmunodeprimidos cursan con ba cteriemia (Salmonella, Shigella y complejo Micobacteriumavium).

En pacientes que hayan sido sometidos a tratamiento con antibióticos de amplio espectro, debe considersela posibilidad de detectar la infección por Clostridium clfficile.

tBl Salmonella y Shigella responden bien a Ciprofloxacina 500 mg Bid x l0 días, o Cloranfenicol 0.5-l gVO ó IV Qid o TMP-SMX 80/400 mg 2 veces al día x 5 días. Campylobacter óp. responde bien a laEritromicina en dosis de 2 g al día por 5 días.Giardia y Entamoeba responden bien al Metronidazol, 500 mg Tid x 7 dias, Isospora áel/i respondebien al TMP-SMX, 80/400 mg2 tab. Qid x l0 dias, Strongtloicles responde bien al Tiabendaz ol, í5 mglkg Tid x 7 días, Cryptosporidium: actualmente no existe un medicamento de eficacia comprobado. Sinembargo, es sumamente importante mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Los agentes para inducirconstipación también pueden resultar útiles. Se recomienda el uso de Azitromicina I g VO/día por 4

sernanas y Nitazoxamida2 gYOldia por 14 días.Complejo Micobacterium avium'. recientemente se ha utilizado la combinación de varias medicamentos

para su control (Claritromicina 500mg. VO Bid o Azitromicina 500 mg VO/día más Rifampicina 300 mgVO/día más Etambutol l5-25 mg./Kg./día).

[C] Entre ellos se encuentran la colit is causada por CMV, el Sarcoma de Kaposi, el Linfoma y lamicobacteriosis atípica. Es posible que se detecten también trastornos no relacionados con la infección

por VIH, como son: el carcinoma colorrectal y la inflamación intestinal.

tD] Las infecciones por Salmonella, Shigella, Campylobacter e Isospora a menudo recidivan en estospacientes. Considerar el complejo micobacterium atípico (MAC) y la realización de colonoscopía.

[E] Utilizar agentes antidiarreicos, por ejemplo: Loperamida u otros. Recuerde no inducir la constipaciónen pacientes con diarreas sanguinolentas. (Debe investigarse entre otras causas, la neoplasia). Considerar el uso de Octeotride si no responde.

[F] Investigar MAC y considerar el uso de Octeohide (Somastotatina) 0.1 mg sc. Tid por I semana.

ENFERMEDADDIARREICA

JVECES.LEI COCITOS.CRASA EN HECES-BAAR HECES-ESTUDIO CRYPTOSPORI D I LI AI E

ISO,\POR,4

- CONSIDERAR UNACOLONOSCOPIA CON BIOPSIA Y

CULT¡VO.. CONSIDERAR UN ESTUDIO DELINTESTINO DELGADO CONBIOPSIA

J

ENFERMEDADDIARREICANIVf,L C - HOSPITAL DE REFERENCIA

TRATAR EN FORMAINDICADA IB] I,HA ME]ORADO?

@SI-W+J

R AGENTES PARAINDUCIR CONSTIPACIóN SEGUN

.TOLERANCIA

tEl

TRATAiVIIENTO

-INTERRUMPIR ELTRATAMIENTO.REEVALUAR [F]

SEGUIMIENTO SEGUNCORRESPONDA

TRAS RECIBIR ELTRATAMIENTODURANTE UNA

R E E

2.3 Candidiasis

tAl Candidiasis, descripción y diagnóstico

Diagnéstico presuntivo: presencia de placas blanquecinas (seudomembranas) en mucosa oral, quedesprenden fácilmente dejando una área eritematosa que sangra con facilidad. Otras manifestacio-nes de la candidiasis son la forma eritematosa y la queilitis angular.

Diagnóstico seguro: confirmación mediante el cultivo y las características morfológicas de la coloniamicroscopía la presencia de hifas, pseudohifas o levaduras de Cándida en el teiido obtenido.

Etiología: Cándicla albicans

CANDIDIASIS

ffil_ffi'-J

- } I ISTORIA DELA DNFERMEDAD

- EXAMEN FISICO

CENTRO DE SALTjD

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN EL EXAMEN CLINICO Y

LOS DATOS OBTENIDOS DEL

INTERROGATORIO

REALIZAR EXAMENES DE

MICROSCOPIA: EXAMEN ENFRESCO Y KOH

NI

HOSPITAL RECIONAL

EL DIAGNOSTÍCO SE BASA

EN LA HISTORIA

CLÍNICA DE LA

ENFERMEDAD, EL EXAMEN

FISICO Y LA MICROSCOPIA

DEL TEJIDO T]UCAL

OBl'ENIDO MEDIANl'E

RASPADO

NIVEL C

HOSPITAL DE REFERENCIA

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA HISTORÍA DE LA

ENFERMEDAD, EXAMEN

FISICO, ASI COMO EN LA

M'CROSCOPIA DE TEJIDO

BUCAL OBTENIDO MEDIANTE

RASPADO

ESTUDIOS ADICIONALES:

PUEDE REALIZARSE

ENDOSCOPIA CON BIOPSIA

tAl

Nivel A - Centro de salud Candidiasis

La presencia de candidiasis oral tiene un valor predictivo en la evolución del estado inmunológico y noshace sospechar un nivel de CD4 bajo e indicarnos el inicio de terapias profrlácticas para pCp y TB. Sedebe evitar el uso de Ketoconazol en pacientes con daño hepático activo, ya que este fármaco eshepatotóxico. En estos casos, podría valorarse la remisión del paciente al nivel C para iniciar otrasterapéuticas a ltemativas.

La terapéutica con Ketoconazol debe iniciarse en forma temprana, cuando los pacientes presentencandidiasis oral severa o diseminada a la faringe, o de lo contrario comenzar con las terapéuticasalternativas (Nistatina, Clotrimazol, etc.). Cuando la candidiasis oral se disemina a la faringe, es muyprobable que la misma esté presente en el esófago y debe referirse al nivel B ó C. Cuando un pacienterecibe tratamiento antifimico con Rifampicina, la dosis de Ketoconazol debe darse por separado.

Tratar a los contactos sexuales.

En pacientes con candidiasis oral, ésta puede extenderse al esófago y causar disfagia, odinof'agra oambos síntomas a la vez. Otras causas de esofagitis son: la infección por citomegalovirus (CMV) y porel virus del herpes simple (VHS).

Rara vez, estos síntomas pueden deberse a lesiones malignas (Sarcoma de Kaposi, Linfoma, carcinoma)o a úlceras causadas por contacto con comprimidos orales, por el reflujo ácido, o por micosis sistémicas.Las lesiones esofágicas que no reciban tratamiento, aunque sólo causen molestias leves, pueden alterarlos hábitos alirnentarios y empeorar la nutrición de los pacientes.

tD] Se puede utilizar la Nistatina, para terapia de mantenimiento diario o intermitente, según la evolucióndel caso, también limpieza oral con bicarbonato más agua oxigenada.

tE] Las lesiones del esófago por lo general responden con relativa rapidez a la terapéutica, aunque enocas iones l o hacen l en tamen te po r l o que puede reque r i r se un t ra tam ien to p ro longado .La terapia alternativa es Itraconazol, Fluconazol o Anfotericina B.

Las probabilidades de recurrencia de la candidiasis esofágica son muy grandes e indican un alto riesgode otras infecciones oportunistas, ya que, existe una depresión inmunológica importante y es muy probableque el número de CD4 esté por debajo de 200 células x mm3.

La presencia de leucoplaquia pilosa o el consumo reciente de alimentos pueden dar un aspecto similar alde la candidiasis oral. Para el diagnóstico diferencial de la candidiasis del esófago ver [A]. Un pacientecon candidiasis oral que haya recibido un tratamiento antifungüico local. deberá recibir un medicamentoantimicótico sistémico por lo que deberá remitirse al nivel B.

IB]

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tFl

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CANDIDIASISNIVELA.CENTRO DE SALUD

SI

CLOTRTIVIAZOL OVULOS 5OOMC/

D I A X I D O S I S O ¡ O O M G / D I A X10-14 DIAS. O

NISTAT¡NA OVULOS X IO- I4DIAS

IB]

SI NO MEJORAREMITIR A NIVEI - B

CANDIDIASIS

. , I ) tS I .A( ; IA . ODINOFAGIA O AM-BAS l ^ l r

I

)SPL, ( '11A DE ( 'ANDIDIASIS¿,SOSPECHA DE CANDIDIASISESOFAGICA?

KETOCONAZOL:200 MC BID X 14 DIAS

tcl

II

APLICAR LOCALI\,I ENTE SOLUCIONACUOSA DE VIOLETA CENCIANA AL

2%,2 VECES AL DIA. OADMINISTRAR NISTAI-INA ENSOLUCION 4 VECES AL DIA X 14DrAS ID]

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CAMBIAR LA TERA-PIA ANTIMICOTICA OREMITA

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tGl. . . . / " j , : -&¡

iAl

Nivel B - Hospital regional Candidiasis

En pacientes con candidiasis oral, ésta puede extenderse al esófago y causar disfagia, odinofagia oambos problemas. Otras causas de esofagitis son la infección por citomegalovirus (CMV) y por virusde herpes simple (HSV). Rara vez estos síntomas pueden deberse a lesiones malignas (daicoma deKaposi, Linfoma, carcinoma), o úlceras causadas por contacto con comprimidos orales o por reflujoácido o por micosis sistémica. Las lesiones esof,ígicas que no reciben tratamiento, aunque sólo causenuna molestia leve, pueden alterar los hábitos alimentarios del paciente y empeorar su nutrición.

La identificación de pseudohifas de Candida con el microscopio constituye un diagnóstico de certeza.

En pacientes con una candidiasis oral severa, puede utilizarse un tratamiento con Ketoconazol. Recordar que la misma se puede propagar al esófago y presentar manifestaciones clínicas o no, por lo que serecomienda prolongar el tratamiento hasta l4 días si existiese mejoría clínica; de lo confrario, use otroantimicótico sistémico o derive al paciente al nivel C.

Los ólulos de Nistatina y Clotrimazol pueden ser utilizados para el tratamiento de la candidiasis oral ypueden chuparse en caso de no contar con el tratamiento convencional.

Se debe evitar el uso de Ketoconazol en pacientes con daño hepático. Puede administrarse AnfotericinaB .

La presencia de leucoplaquia pilosa o el consumo reciente de alimentos y la lengua saburral pueden darun aspecto similar al de la candidiasis oral (se diferencia con el raspado, la lesión de la candidiasissangra) ver nota [A]. A un paciente con candidiasis o que haya recibido un tratamiento solamente localdeberá indicársele un medicamento antimicótico sistémico, por ejemplo Anfotericina B, Fluconazoló Itraconazol, antes de ser derivado al nivel C. De no existir esta posibilidad, derive al paciente haciael nivel C.

Las lesiones del esófago pueden resolver lentamente. Por lo general, la respuesta sintomática es rápidapero a menudo requiere un tratamiento prolongado.

Las probabilidades de recurrencia de la candidiasis esofágica son grandes e indican un alto riesgo deaparición de otras infecciones oportunistas debido a un número de CD4 menor de 200 células x mmr.Debe considerarse terapia de mantenimiento o profilaxis con Ketoconazol I tab. 200 mg VO 5 vecespor semana ó Itraconazol 1 cap. x semana ó Fluconazol 150 mg x semana de manera permanente.

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CA¡[DIDIASISNIVEL B -HOSPITAL REGIONAL

( ROS( 'OPIO i - . t -' f

t r j I I )O I tASPADO Dt tt_A t\.1t ( oSA oRAL

ZAR RX TRAGOBARIO

SOSPECHA DECANDIDIASIS ORALSOLAMENTE

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SIoNI ]S BUCALESI . . I I O L O ( ; l A

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-REEVALUAR-CONSIDERAR OTROSDIACNOSTICOS Y TERAPIAS.DERIVAR A NIVEL C

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CLARAIIIENTT X I-ACLINICA?

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( ANI ) l l ) , \ ' l

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APLICACION DE UNA SOLUCIONDE VIOLETA GENCIANA AL

DOS VECES AL DIA: O NISTATINAUN GOTI]RO 4 VECES AL DIA.

CONTINUAR EL TRATA-MIENTO HASTA QUE LOS

SIGNOS Y SINTOMAS DES-APAREZCAN

c l

SOSPECIIA DECANDIDIASIS ESOFAG

SECUIMIENTOCOR.RESPONDA

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IA]

Nivel C - Hospital de referencia Candidiasis

En pacientes con candidiasis oral, ésta puede extenderse al esófago y causar disfagia, odinofagra oambos problemas. Otras causas que deben valorarse son la infección por citomegalovirus (CMV), vrrusde herpes simple (HSV), Sarcoma de Kaposi, Linfoma, carcinoma, úlceras causadas por el contacto concomprimidos orales o por el reflujo ácido o por micosis sistémica. Las lesiones esofágicas que no reci-ben tratamiento, aunque sólo causen molestias leves, impiden la buena alimentacián y empeora., lanutrición de los pacientes.

La identificación de hifas, pseudohifas y/o levaduras de Cándida con el microscopio constituye undiagnóstico de certeza, por lo que pueden utilizarse soluciones orales u óvulos de Nistatina o Clotrimazol,para disolver en la boca o pinceladas con violeta gencrana.

Las probabilidades de recurrencia de la candidiasis esofágica son grandes e indican un alto riesgo deaparición de otras infecciones oporhrnistas debido a un número de CD4 menor de 200 células x mmr. Sedebe iniciar la terapéutica de mantenimiento o profilaxis con Ketoconazol 1 tab. (200 mg) VO 5 vecesx sernana ó Itraconazol I cap. x sernana ó Fluconazol 150 mg x semana de manera pemanente.

El Ketoconazol puede utilizarse desde el principio cuando la candidiasis oral es severa o cuando sepropaga a la faringe y el esófago independientemente de los síntomas. El tratamiento debe durar 14 días,aunque pueden considerarse otras alternativas como son Anfotericina B 50 mg x día x 3 días Fluconazol,Itraconazol. etc.

Se debe tener en cuenta que el Ketoconazol es hepatotóxico y debe ser contraindicado enpacientes condaño hepático, en los cuales podrá utilizarse el Fluconazol 200 mg diarios, Itraconazol 20b mg diarios,Anfotericina B. Estos tratamientos pueden mantenerse durante 14 días.

En casos de candidiasis oral, la endoscopía se deberealizar sólo si la terapéutica antimicótica adecuadaha fracasado, cuando empeore la sintomatología del paciente o si existe sospecha o evidencia clínica decandidiasis esof;ígica. Es importante realizar biopsias y cultivo de las lesiones encontradas para confir-mar el diagnóstico o para identificar otras causas. Ver [A].

Deben valorarse los resultados de la biopsia y cultivos virales, bacterianos y micológicos, así comotratar de acuerdo al agente etiológico encontrado.

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CANDIDIASISNIVEL C - HOSPITAL DE REFERENCIA

(-[R EL DX DECANDIDIASIS CLARA-IVIENTE X LA CLINI-cA'¡

DI ]RAS I I IFAS OI { I I : A S D F ] ' ' \ N D I D A ' l

CON CULTIVO DEL'TEJIDO

RASPADO DEII'IUCOSA ORAL

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I SOSPECHA DE CANDIDIASISI

I our souveNrt I

NISTATINA OCLOTRIMAZOL O VIOLETACEN('IANA AI- 2% X 7 DI.AS

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2 VECES AL DIA X IAS. PUEDE UTILIZARUCONAZOL.

RACO\¡AZOL IE]2 VECES AL DIA X 7

-CONSIDERAR

ENDOSCOPIA CON BIOI'SIAo TRAGO DE BARIO [r].REALIZAR CULTIVOSBACTERIOLOGICOSN{ÍCOLOGICOS Y TRATARSEOUN EL AGENTEENCONTRADO [G]

2.4 Fiebre

tAl Definición: la fiebre se deftne como el aumento de la temperatura corporal de I oC o más, de la tempe-ratura normal' Puede ocurrir de forma contÍnua, intermitente o remitente. (Temperatura normal oral 37oC, axilar 36.5 oC y rectal 37.5 "C).

Etiología (causas principales)

a. Infecciones:

'Bacterianas sarmonerasp.EstreptococosH aemop hillus influenzae

il'i;;!;k,*EnterobacterCampylobacterTreponema pallidumLeptospira sp.Micobacterias (tuberculosis y atípicas)

.Parasitarias:Pneumocystis caríniiToxoplasma gondii';:#:;:,::"'lotítíca

Tripanosoma cruzi

.Virales:

.Micóticas:

cMV,HSVEBV\rTH.DengueInfluenza

His topl as ma c apsulatumcryptococo neoformansCándída albicans

b. T[mores malignos:LinfomasSarcoma de Kaposi

FIEBRE

. HISTORIA DELA ENFERMEDAD

- EXAMEN FISICO

-CONSÍDERAR UN TRATAMIEN-TO ANTIPIRETICO-MANTENER LA HIDRATACION

NIVEL A

CENTRO DE SALUD

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA HISTORIA DE LA

ENFERMEDAD Y EXAMEN

FISICO

LABORATORIO:-HEMOGRAMA-GOTA GRUESA.FSP

NIVEL B

HOSPITAL REGIONAL

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA HISTORIA

DE LA ENFERMEDAD, EL

EXAMEN FISICO,

RADIOGRAFIAS DE TORAX,

MICROSCOPIA Y CUI]TIVO.

NIVEL C

HOSPÍTAL DE REFERENCIA

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA HISTORIA DE LA

ENFERMEDAD, EXAMEN

FISICO. RADIOGRAFIA,

ft4lCROSCOPlA, CULTIVOS

(BACTERTOLOGICOS,

MICOLOGICOS Y

VIROLOGICOS), PRUEBAS

PARA LA DETECCION DE

ANTIGENOS O ANTICUÉRPOS

IA]

Nivel A - Centro de salud Fiebre

Se recomienda el uso de antibióticos como Amoxicilina, TMP-SMX, o como tercera opciónla combinación de Penicilina y Gentamicina o similares. Este tratamiento eliminaría los asen-tes patógenos bacterianos que con rnás frecuencia originan fiebre.

Tener cuidado con el uso de antipiréticos, ante la sospecha clínica de hepatitis, utjlizar Aceta-minofén con precaución y ante dengue, no utilizar Aspirina.

Es especialmente útil la radiografia de tórax con el fin de diagnosticar las enfermedades susceptibles de tratamiento, como son: neumonías bacterianas, neumonía por Pneumocvstis cari-nii, tuberculosis.etc.

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F'IEBRENIVELA-CENTRODE SALUD

H.CLJNICA Y E.FISICO MASEXAMENES DE LAB.H EMATOLOGICOS. FSP. ORINAADMINISTRAR ANTIBIOTICOSDE ACUERDO A SOSPECHACLINICA Y LABORATORIAL(SOLO SI AMERITA) [A ]

¿,HA MEJORADOAL CABO DE. }

DIAS?

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SE NECESITAN MASPRUEBAS

DIAGNOSTICAS

REALIZARRADIOGRAFIA DE

TORAX O DERIVAR ANIVEL B

UNA CAUSASUSCEPTIBLE DETRATAMIENTO'¡

tcl

TRATAMIENTO CONANTIBIOTICOS DE

AMPLIO ESPECTRO

TMP.SMX 8O/4OO MG 3 .

4TABi8HX2I DIASPNEUMOCYSTIS

c¿RrNrr

TAMIENTOANTIFIMICOMICOBACTERIA

Nivel B - Hospital regional Fiebre

[A Es importante diagnosticar la causa de la fiebre, por lo que antes de iniciar el tratamiento se deberántealizar los exámenes de laboratorio microbiológicos y clínicos, así como hematozoarios y radiografiade tórax' que puedan definir la naturaleza del proceso. Los estudios serológicos deben incluir VDRLDengue Leptospira, antígenos febriles. Estudio del LCR (citoquimica, examen directo con coloraciónde Gran¡ tinta china, BAAR y cultivos)

tB] Si existen indicios de infección bacteriana, tratar al paciente con antibióticos de acuerdo al sitio deinfección (Eritromicina, Tetraciclina, Cloranfenicol, TMP-SMX, etc.) o uti l izar la combinación dePenicilina y Gentamicina. Este tratamiento debe mejorar al paciente en las primeras 72 horas; de no serasí, debe buscar otras causas.

tC] Una de las causas más comunes de fiebre en pacientes con SIDA es la infección por cryptococos, lacual puede deteriorar al paciente rápidamente, afectar en forma sistémica, además ¿"f SNÓ, por lo quedebe administrarse cuanto antes Anfotericina B o Fluconazol cuando se detecten levaduras en LCR,sangre u orina. Si no dispone de estos medicamentos, remita al paciente al nivel C sin demora.

tD] Si existen indicios de infección htberculosa, como fiebre de más de tres semanas de eyolución conpérdida de peso y sudoración, con o sin manifestaciones pulmonares, se puede hacer prueba terapéuticacon 4 drogas antifimicas valorando la respuesta en I o 2 semanas. Si la respuesta es positiva, tratar alpaciente según lo normado por el programa Nacional de TB.

tE] Si sospecha neumonía por Pneumocystis carinii, imponga tratamiento con TMp-SMX g0/400 mg 3 a 4tableta cada 8 horas durante 21 días. Para evaluar el efecto, hay que esperar como mínimo 5 días. Si elpaciente responde bien, continuar el tratamiento. Si no lo tolera, hay que cambiar el medicamento. Serecomienda usar Clindamicina (300 mg.) 2 cápsulas cada 6 horas más Primaquina 15 mg VO al díadurante 21 días o Dapsone 100 mg cada día más Trimetoprín 5 mg/kg. tid por zi ¿ias. pueden asociarseesteroides en cuadros clínicos severos, Prednisona 40 mg 2 veces al día por 5 días luego disminuirprogresivamente. Si el cuadro de disnea se acompaña de cianosis, el paciente debe ser seguido preferi blementeen una unidad de terapia intensiva y de no disponer de los medicamentos antes señalados, el paciente debe serremitido al nivel C.

El propósito de la remisión del paciente es realizar un estudio para detectar las causas tratables de lafrrebre.

tFl

-HISTORIA CLINICA-EXAMENES HEMOCRAMA, SEROLOGIAS,FSp MTCROBTOT-OGICOS (COLORACION DEGRAM, ZIEHL-NItlt-SEN Y CULTM DELESPUTO)-Rx DE TORAX

FIEBRENTVEL B - HOSPITAL REGIONAL

CORRESPONDA

o cultivo positivo

Células levadurifomes encapsulads en elexamen del

LCR con tinta china

Bacilos acido-alcohol resistentes en esputo,LCR o mbos

TRATAMI[N'IO CONANTÍBIOTICOS DE AMPLIO

ESPECTRO O CON PENICILINAMAS GENTAMICINA IB]

ADMINISTRAR TRATAMIENTOPARA t"{ MENINGITIScRrProcococrcA Ic]

TRATAMIENTOANTITUBERCULOSIS SEGÚN LONORMADO POR EL PROCRAMA

NAC¡ONAL ID]

¿SE SOSPECHAUNA CAUSA

SUCEPTIBLE DETRATAMIENTO?

Ncumonía bacteriila Ff lTRA] AMIENTO CON

ANTIBIOTICOS DE AMPLIO. ESPECTRO :$

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Neumonía Dor P c¿rir¡i

8o/4oo MG 4 rABi8H x 2l DIAS IEld

Micosis pulrnonil ITRATAMIENTO CON ':

ANFOTERICINA B

tcl

Tuberculosis pulmmr ^jH'Jü'rY&,,-l

- -¡.*|trr¡¿*-,,

Nivel C - Hospital de referenciatA] Si la radiograf ía de tórax indica derrame pleura l , deberá real izarse

citoquímico y microbiológico del líquido.

Fiebrepunc ión p leu ra l pa ra aná l i s i s

tB] El esputo adecuadamente procesado se deberá colorear con el método de Gram, Ziehl-Nielsen, tlnta china ehidróxido de potasio, y se deben realizar cultivos para determinar la presencia de una infección bacteriana, micóticao viral ' El esputo inducido (nebulización con suero f isiológico o punción intercricotiroidea) es un método muys e n s i b l e p a r a d i a g n o s t i c a r l a P C P ( c o l o r e a r c o n G i e m s a m o d i f i c a d a o c o n a z u l d e t o l u i d i n a ) .

tC] El examen del LCR podrá ofrecer datos tanto en el análisis citoquímico como en los cultivos (bacteriológico,v i ro lóg ico y mico lóg ico) , en las t inc iones (Gram, t in ta ch ina , Z ieh l -N ie lsen y G iemsa) y en los es tud ioinmuno lóg ico para la de tecc ión de an t ígenos o an t icuerpos de v i rus , hongos, bu . t . r ia , y parás i tos .

[D] Los cultivos (con medíos apropiados) se realizan para identificar bacterias y hongos.

lE] Los métodos inmunológicos para la detección de Ag. o Ac, de virus (CMy HSV EBV), hongos (Criptococo,Histoplasma, Cándida), parásitos (Toxoplasma, Entamoeba) y bacterias (TBC) son generalmente rZtodo. más rápidos y muy sensibles.

tF] Si hay diagnóstico de tuberculosis, tratar según el esquema nacional. Si hay diagnóstico de micobacteriosis atípica,lmponer tratamiento con varias drogas, por ejemplo: MAC O MAI: Clarit¡omicina 500 mg bid, mas Rifampicina600 mg día y Etambutol l5 -20 mgkgldía Se ha sugerido el empleo alternativo de la Azitromicina, Rifabutina.Ciprofloxacina y Amikacina (ver esquema en anexo).

tcl La selección del antibiótico dependerá del microorganismo identificado y del resultado de las pruebas de sensibilidadNo obstante, podrán utilizarse antibióticos de amplio espectro o combinaciones cuando los análisis así lo sugieran.

tH] Si existe diagnóstico confirmado o presuntivo de PCB indicar tratamiento con TMP-SMX 80/400 mg 2 tabletascada 6 horas por 2l días. Para evaluar el efecto hay que esperar como mínimo 5 días y si existe respuesta favorablepara entonces, continuar el tratamiento. Si se presenta intolerancia al TMP-SMX debe cambiar el medicamento, sesugiere: Clindamicina 2 cápsulas cada 6 horas durante 2l días, Dapsone 50 mg cada 6 horas por 21 días. puedenasocia¡se Prednisona 20 mg 4 veces al día en cuadros clínicos severos por una semana, de usar por más tiempo alretirar el esteroide disminuirlo de manera progresiva. Si el cuadro de disnea se acompaña de cianosis, es preferibleseguir al paciente en una unidad de terapia intensiva.

ru Si existe diagnóstico de micosis sistémica, podrá tratarse al paciente con Anfotericina B, Fluconazol, Itraconazol.(Ver página 85).

tJ] En las infecciones por CMV, podrá ut i l izarse la gammaglobulina hiperinmune de 50 a 100 mg por kg. de peso al díadurante 14 días o Ganciclovir 5 mg por kg. de peso al día en 2 subdosis durante 14 6 21 dias.

tK] Ante el diagnóstico de Linfoma, es importante el tratamiento con citostáticos o radioterapia, aún en presencia deinmunodepresión severa.

tL] Otras causas que pueden originar fiebre son el Sarcoma de Kaposi, los tumores y la propia infección por VIH. Setratarán según corresponda.

lM] El empleo de otros medios diagnósticos es útil para determinar la etiología de la fiebre. El uso de cada procederdeberá estar avalado por indicadores de alteración en la función del órgano que se investiga.

lN] A menudo no se halla una causa que explique la fiebre, por lo que deberá realizarse un análisis exhaustivo de lahistoria clínica, del examen fisico y de los exámenes complementarios al paciente.

DE TORAX [A]-ESPU-l'O:MICROSCOPIA Y CULTIVOIBI-LCR: CITOQUIMICA, MICROSCOPIA,TtNCION Y CULTIVO [C].CLJI-TIVO DE SANGRE. ORINA Y HL( I S ID]-fvrl, ' f.INMUNOLOC. PARA DETECCION DtlA(, O AC POR VIRUS. PARASITOS,HONCOS EN SUERO. LCR, ORINA,HECES. , f E I

FIEBRENIVEL C -HOSPITAL DE RET'ERENCIA

Micobacteriosis (Tuberculosis o atiDica

Neumonia Dor P. carinii

Hongos endémicos

Citomegalovirosis

TRATAMIENTO PARA LATUBERCULOSIS SECÚNPROCRAMA NACIONAL

tF1

TRATAR CON ANTIBÍOTÍCOS DLAMPLIO ESPECTRO

tcl

TRATAMIENTO CON TMP.SMX8O/4OO MG 4 TAB/8H X 2I DIAS

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TRATAMIENTO CONANTIBIOTICOS O ANTIM ICOTICOS

DURANTE 4 SÉMANAS COIVf OMTNTMO 0 l

TRATAMIENTO CONGAMMAGLOBUT,INA

HIPERINMUNE O GANCICLOVIRtrl

TRATAMIENTO CON LA

QUIMIOTERAPIA INDICADA

tKl

TRATAR DE LA FORMA INDICAT'AtLl

.M'ELOCRAMA CON MIELOCULTIVO-BroPslAs (cREsrA ILlAcA,GANCLIONAR, HEPATICA, ETC)-UI-'TRASONIDOJIOMOGRAFIA- R R n N C O C C O P I A f M l

2.5 Cefalea

tA] Definición: El dolor de cabezaen un paciente con infección por VIH a menudo es persistente e intenso.Puede aumentar rápidamente o no responder a los analgésicos comunes. Puede estar acompañado defiebre' vómitos y trastornos neurológicos (conwlsiones, desorientación, signos de irritación meningea,parestesras, paresias, focalizaciones, etc).

tBl Etiología(causasprincipales)

a. Infecciones

. Toxoplasmosis

. Criptococosis

. Herpes simple

. Citomegalovirosis

. Leucoencefalopatía multifocal progresiva

. Merungitis crónica causada por el VIH

. Tuberculosis

. Neurosífilis

. Tripanosomiasis cerebral (Enfermedad de Chagas)' Plasmodium: Donde el P falcíparur¡ es endémico, investigar malaria cerebral.. Neurocisticercosis. Histoplasma. Coccidioidomicosis. Dengue. Bacterias (meningitis)

b. Tumores malignos.. Linfomas. Sarcoma de Kaposi

c. Efecto secundario de un fármaco

d. Otros

Se deben identificar las causas nriis simples y comr¡nes del dolor de cabezacomo son: migraña,tensión, sinusitis, trastornos visuales (de refracción), caries dentales, anemia, hipertensión arte-rial o efecto secundario de algún frírmaco. Se debe descartar cualquier otra enfermedad deorigen parasitario, viral, bacteriano o micótico.

CEFALEA

HOSPITAL REGIONAL

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA HISTOR¡A DE LA

ENFERMEDAD, EXAMEN

FISICO, EXAMENES DE

TABORATORIO, ESTUDIO

DEL LCR Y TAC

RX SENOS PARANASALES

IA DE IA ENFERMEDAD. EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO. DETERMINAR SI LA CEFALEA SE DEBEONOAPROBLEMAS NEUROLOGICOS- BUSQUEDA DE FOCALIZACION

¿SE HAIDENTIFICADOIA ETIOLOGIA

DE LACEFALEA'¡

f R l

HOSPITAL DE REFERENCIA

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA HISTORIA DE T.A

ENFERMEDAD, EXAMEN

FIS¡CO, MICROSCOPIA DEL

LCR CON CULTIVOS

BACTERIOLOGICOS,

MICOLOGICOS, ViRALES,

DETECCION DE ANTIGENOS

Y ANTICUERPOS DE

MICROORGANISMOS, TAC,

RESONANCIA MAGNETICA Y

BIOPSIA CEREBRAL

EL DIAGNOSTICO SE BASA

EN LA HISTORIA DE LA

ENFERMEDAI) Y EL EXAMEN

FISICO.

PUEDEN REALIZARSE

EXAMENES DE

LABORATORIO EN

RDINACION CON

HOSPITALES

tAl

Nivel A - Centro de salud Cefalea

Existen cambios en el estado de salud mental del paciente que pueden se¡ sutiles, como son: pérdida dela concentración, cambios de la personalidad, confusión, problemas cognoscitivos, crisis nervrosas,desorientación y demencia, así también trastornos de los movimientos, ataxia, afasia. Babinskv v alteración de reflejos.Convulsiones focales o generalizadasDéficit neurológicos focales, entre ellos: parálisis de nervios craneales, hemiparesias y parestesias debehacer sospechar en neurotoxoplasmosis (derivar al paciente rápidamente al nivel c).

Indicios de irritación meníngea (rigidez de nuca), o aumento de la presión intracraneal (vómitos,papiledema, pulso lento), Kernig y Brudzinski.

Nótese que la afección del sistema nervioso central por criptococos puede presentarse con fiebreodolordecabeza en un paciente que frecuentemente vomita, el cual tiene como antecedente casi siempreuna afección respiratoria a menudo olvidada. Por consiguiente, en estos cuadros se debe derivar alpaciente rápidamente al nivel C (Hospital de Referencia). La cefalea y fiebre pueden ser las únicasmanifestaciones de una criptococosis. La TAC en dichos pacientes es con frecuencia normal.

Analgésicos comunesfBl

CEF'ALEAMVEL A - CENTRO DE SALUD

¿,ALGUN Sl( ;NoNEUROLOGICOY/O FIEBRE'I

tAl

TRATAIvf IENTOSINTOMATICO

IB]

DERIVAR ALPACIENTE AL

NIVEL B

tAl

Nivel B - Hospital regional Cefalea

El médico debe examinar cuidadosamente al paciente y determinar cambios en el estado mental, loscuales pueden ser sutiles. Los cambios de la personalidad pueden ser desde leves hasta psicótrcos,confusión, problemas cognoscitivos o demencia. Deben valorarse los déficits neurológicos focales, ra-les como: paresia, parálisis de los nervios craneales, trastornos de los movimientos, aáxia, afasia, etc.Pueden presentarse convulsiones. Pueden presentarse indicios de irritación meníngea o aumento de lapresión intracraneal.

El examen del líquido cefalorraquídeo es útil para confirmar el diagnóstico de las principales causas decefalea que se pueden tratar a este nivel o para remitirlas al nivel C, como son: criptococosis, meningitisbacteriana y meningitis tuberculosa.

La toxoplasmosis es la causa más frecuente de las alteraciones neurológicas focalizadas en pacrentesenfermos de SIDA. Estas manifestaciones son diversas. Lo primero que se recomienda ante unacomplicación neurológica focal es imponer tratamiento contra la neurotoxoplasmosis. Administrar 6-8g diarios de Sulfadiacina más 200 mg de Pirimetamina el primer día, seguido de 50 ó 75 mg diarios, másácido folínico 5 mg diarios y remitir al paciente al nivel C (Usar Manitol previa la derivación delpaciente a nivel C). En general la respuesta al fratamiento es buena entre las 48 y 72 horas, lo quecorrobora el diagaóstico presuntivo. Se da el tatamiento por 6 o 8 sernatras y luego dosis de mantenim-rentode 50 mg por día de Pirimetamina más TMP-SMX 80/400 gm, 2 tab. 3-4 veces x seÍrrna, debido a lafrecuencia de recaídas.

Las criptococosis es la primera complicación neurológica no focalizada más frecuente en nuestrospacientes con SIDA. En pacientes con antecedentes de infección respiratoria, la criptococosis puedecursar con fiebre, cefalea y vómitos. Se puede administrar Anfotericina B por vía intravenosa, en dosisde 0.8 mg por kg de peso por 4 - 6 semanas, con una dosis de prueba inicial de un mg / dosis.

Administrar esquemas múltiples o combinados para el tratamiento de la meningitis bacteriana,Cefhiaxone 2 gIY cl12hy Penicilina cristalina 4 millones c/4 horas, o Ampicilina 2 glY cl6hyCloranfenicol I g IV c/6h.

Tratar Ia meningitis tuberculosa según la norma del Programa Nacional. Se debe sospechar TB cerebralcon la presencia de:-Hipoglucorraquea-LCR color cetrino-Cuando hay otro foco de TB

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tcl

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-Hiperproteinorraquea-Tinta china negativa

-Pleolinfocitosis-BAAR positivo

ALUA( ] IoN NEL]ROLOGIC'A-TAC.EXAMEN DEL LCR: CITOQUIMICA.TINCION DE GRAM,ZIEHL.\EELSEN. G¡EMSA,TINTA CHIN^ \ 'C t r l l l \ 'OS POR: t lONGO, BK.BA( l -hRlAS. SEROLOGIA VDRL Y1 'OXOPI .ASMA.

I A l

CEFALEANTYEL B - IIOSPITAL REGIONAL

Tinta china, celulas levadurifonlesencapsulaüs

Pc. criptocmaico

Bacterias o células polimorfonuclear€s oambas

Bacilos atido resistentes con linfocitos

Color cenino, glucosa baja proteiDas altas,pleocitosis

INDICIO DE LOSSIGUIENTES EN ELEXAMEN DEL LCR'¿

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ETIOLOGIA INCIERTA

-DERIVAR ALPACIENTE AL

NIVELC

tAl

Nivel C - Hospital de referencia Cefalea

Los cambios en el estado mental pueden ser sutiles. Entre ellos se encuentran pérdida de la concentración, cambiosde la personalidad (de leves a psicóticos), confusión, problemas cognoscitivos y demencia.Déficit neurológicos focales, como paresias, parestesias, parálisis de nervios craneales, trastorno de los movimientos,ataxia, afasia.Las convulsiones generalizadas o focales, que a veces constituyen la manifestación inicial de una n€urotoxoplasmosiso de un linfoma del sistema nervioso central.Indicios de irritación meníngea o de aumento de la presión intracraneal.

Recuerde que la criptococosis del SNC es frecuente en pacientes inmunocomprometidos. La fiebre, cefalea yvómitos constituyen síntomas y signos fundamentales. Indague sobre las características de infecciones respiratoriaspasadas, a veces confundidas con TB, que resolvieron con cualquier tipo de tratamiento. La TAC es frecuentementenormal, a veces sólo presenta dilatación de los ventrículos.

La neurotoxoplasmosis es la entidad focalizada que más afecta al SNC en pacientes con SIDA. Su comienzo sueleser brusco y a veces da signos neurológicos muy discretos (paresias, parestesias, etc.). La TAC con doble conrrasteda imágenes tumorales hipodensas o hiperdensas con edema en los alrededores de la lesión, imagen típrca enanil los de sel lo. La neurotoxoplasmosis a veces coexiste con criptococosis, lo que complica nrás a los enfermos ya menudo desorienta a los médicos.

Ante una cefalea de origen no precisado es imprescindible realizar TAC con doble contraste. La TAC simple porlo general ofrece datos de interés. La presencia de lesiones hiperdensas o hipodensas que desplazan a los ventrículos,dilataciones ventriculares, etc., serán elementos a considerar. Las lesiones únicas o múltiples con refuerzo perilesionaldeben ser tratados como Toxoplasmosis.

La neurotoxoplasmosis es una de las complicaciones más frecuentes del sistema nervioso central en pacientes conSIDA por lo que al ver el resultado de la TAC con lesiones hipodensas o hiperdensas, debe administrarse tratamientocontra la Toxoplasmosis: Sulfadiazina, de ó-8 gr al día, junto con Pirimetamina 100-200 mg el primer día, seguidode 50-75 mg diarios, más ácido folínico 5 mg diarios, que debe mantenerse por 6-10 semanas. El tratamiento condiuréticos (Manitol y Furosemida) y esteroides, es de ut i l idad en la mejoría de la sintomatología. El paciente, deforma general, responde bien al tratamiento en las primeras 48-72 horas. Si la sintomatología no mejora, busqueotras posibilidades diagnósticas como Linfoma, leucoencefalopatía, criptococosis, etc.

El tratamiento para la neurotoxoplasmosis es prolongado y debe administrarse terapia de mantenimiento de porvida, ya que las recidivas son frecuentes y a menudo mortales. La terapia de mantenimiento es con: Pirimetamrna25 mg diarios y TMP-SMX 80/400 mg 2 tab.3-4 veces x semana, la alternativa del TMP-SMX es Clindamicina600 mg c/8 h; en caso de alergia a las sulfas.

El examen del líquido cefalorraquídeo (citoquímico, bacteriológico, virológico, micológico y parasitológico) esmuy importante para llegar a un diagnóstico de certeza, además realizar serología para cisticerco y VDRL.

La biopsia cerebral se puede diagnósticar y será la última pruebaarealizar,después de que el resto de los estudiossean negativos. Valore siempre los riesgos a que somete a un paciente inmunocomprometido severamente, ante laposibilidad de diagnosticar un Linfoma, Ieucoencefalopatía, Sarcoma de Kaposi.

La tuberculosis es frecuente en los pacientes con SIDA en nuestro medio. Debe recordarse que la infección delsistema nervioso central por micobacterium TB es un diagnóstico probable, que debe descartarse al igual que laneurosífilis y la neurocisticercosis, criptococoma, Linfoma y Enfermedad de Chagas de SNC.

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EXAMEN DEL LCR: CITOQUIMICOMICROBIOLOGICO;MICROSCOPIA Y CULTIVOS-METODOS INMUNOLOGICOSPARA LA DETECCION DEANTICENOS DE TOXOPLASMA,VDRURPR, CRIPTOCOCO.

EXAMENES YADMINISTRAR EI-

TRATAMIENTOCORRESPONDIENTE

TOXOPLASMOSIS,CR¡PTOCOCOS Y TB-REEVALUAR-TAC. RESONANCIAMACNETICA.

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¿,SE HADETERMINADO LA

ETIOLOGIA'I(INDICIOS DIRECTOS

O INDIRECTOS)I

CEFALEANIVEL C -HOSPITALDE REÍERENCIA

COMPLETAR EL'TRATAMIENTO Y

SEGUIMIENTOSEGÚN

CORRESPONDA [D]

2.6 Linfadenopatía

tA] Definición: Aumento de tamaño de los ganglios linf;iticos en una persona con infección sintomática pore lV lH .Etiología (causas principales) :

a. Infecciones:. Virales:

VIHCitomegalovirus (CMV)

. Bacterianas:Infecciones bacterianas agudas y crónicasTuberculosisMicobacteriosis atínicasSífilisInespecíficas

. Micóticas:HistoplasmosisParacoccidioidomicosis

. Parasitarias:Toxoplasmosis

b. Tumores malignos:. Linfomas. Sarcoma de Kaposi linfadenopático (no vinculado

necesariamente al sarcoma de Kaposi cutáneo)

Mediante el examen fisico meticuloso se debe identificar cualquier infección local o contigua que puedaexplicar la linfadenopatía. Se han de considerar también las distintas infecciones regionales endémrcas,por ejemplo, la Tripanosomiasis Americana (Enfermedad de Chagas) y la infección por Paracoccidioidesbrasíliensis.

En la práctica, toda persona infectada por el VIH tiene alguna linfadenopatía fluctuante durante la etapaasintomática, que puede o no ser suficientemente pronunciada para considerarla generalizada persistente.

La linfadenopatía generaTízada persistente es frecuente en las personas infectadas por el VIH y por logeneral, se debe sólo al VIH. En este caso se define de la siguiente manera:

. Más de dos grupos de ganglios linfáticos afectados en regiones separadas (no inguinales)

. Por lo menos dos ganglios de rnls de I cm de dirlmetro en cada región

. Más de un mes de duración

. Ausencia de infecciones locales o contiguas que puedan explicar la adenopatía.

tBl

LINFADENOPATIA

L.NFERMEDAD- EXAMEN FISICO

tBl

LOCALOCONTIGUA QUEPIJEDA EXPLICAR LA

I,IN FADENOPATIA'¡

tBl

EL DIACNOSTICO BASADO

EN:

.HISTORIA CLINICA

-EXAMEN FISICO.

HOSPITAL REGIONAL

EL DfAGNOSTICO I]ASADO

EN:

-fIISTORIA CLINICA

.EXAMEN FISICO

-RADIOGRAFIA DE TORAX

-MICROSCOPIA DEMATERIAL CANGLIONARASPIRADO

-SEROLOGIAPARA SIFILIS.

HOSPITAL DE Rl r l : l :R t :N( lA

ACNOSTICO BASADO

EN:

-HISTORIA CLINTCA

-EXAMF]N F'ISICO

.RADI(XJRAFIA DE TORAX

.MICROSCOPIA DELMATERIAL GANCLTONAR YBIOPSIA PARAMICROSCOPIA Y CULTIVO

-HEMOCULTIVO.

Nivel A - Centro de Salud Linfadenopatía

tA] Tratamiento alternativo: si no se dispone de Penicilina G benzatínica, de otras penicilinas de acciónprolongada o en pacientes con alergia a la Penicilina, administrar Tetraciclina StiO mg cuatro veces aldía durante 15 días. La administración de Tetraciclina está contraindicada en mujeies embarazadasdebe usarse estolato de Eritromicina 500 mg eid por l5 dias.

lB] Las alteraciones ganglionares pueden consistir en agrandamiento unilateral rápido de los ganglioslinfáticos, ganglios granulados, fluctuantes o levemente dolorosos a la palpación.

tcl La tuberculosis en las personas infectadas por el VIH es con frecuencia extrapulmonar. afecta a losganglios linfáticos y cursa con fiebre, pérdida de peso o ambas.

En las personas infectadas por el VIH es frecuente encontrar una linfadenopatía generalizada persistente.El objetivo de este algoritmo es ayudar a confirmar o descartar el diagnóstico de tuberculosis o sífrlis.

El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar es complicado y la confirmación bacteriológica dificil.Esto se debe a que afecta a órganos relativamente inaccesibles y que el número de bacilos es reducido.Se debe remitir al paciente a un centro de nivel superior, donde se pueda realizar biopsia u otro procedi-miento invasivo para confirmar el diagnóstico. El tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar es simi-lar al pulmonar y se recomienda la consulta con el especialista del órgano afectado.

ID]

tEl

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LINFADENOPATIANIVEL A - CENTRO DE SALUD

LINFADENOPATIA

PAPTJLOESC'AMOSA OI N D I ( ' I O S I ) I . I I C I I R AC[ .N l . l ; \ t I t l : ( I l :N l 'E ]

NO

ISIGTJIENTES SIGNOS' I :-F lEBRt r-PERDIDA DE PESO-ALTERACIONES DELOS GANGt.IOSLTNFATTCOS IB]

DOSIS UNICA DE PENICILINA GBFNZATINICA. 2.4OO,OOO UI VIA

INTRAMUSCULAR

tAl

ETIOLOGIA INCIERTA

ES NECESARIO EVALUARMAS A FONDO AL

PACfENTE [D]

REMITIR PARAEVALUACION Y-fRATAMIENTO

tEl

Nivel B - Hospital regional Linfadenopatía

tAl El diagnóstico clínico de sifilis se debe confirmar con la realización de pruebas serológicas: RpR,hemaglutinación para el Treponema pallidum (MHATp), etc.

Tratamiento altemativo: si no se dispone de Penicilina G benzatínica, de otras penicilinas de acciónprolongada o en pacientes con alergias a la Penicilina, admjnistrar 500 mg de Tetraciclina, cuatro vecesal día du¡ante l5 días- La administración de Tetraciclina está contraindicada en mujeres embarazadas.En ellas debe utilizarse estolato de Eritromicina 500 mg qid por 15 días o Ceftriaxone 250 ms.IM unadosis.

Las alteraciones ganglionares pueden consistir en agrandamiento unilateral rápido de los ganglioslinfáticos, ganglios granulados, fluctuantes o levemente dolorosos a la palpación

La tuberculosis en la persona infectada por el VIH es con frecuencia extrapulmonar, compromete losganglios linfáticos y cursa con fiebre, pérdida de peso o ambas. Para el tratamiento de la tuberculosis.véase la sección sobre trastornos respiratorios.

El tratamiento de la tuberculosis extapulmonar es igual al recomendado para la pulmonar, e incluso unesquema de tratamiento abreviado puede ser muy efectivo ya que las localizaciones extrapulmonareshabitualmente contienen un número menor de bacilos.

En las personas infectadas por el VIH es frecuente encontrar una linfadenopatía generalizada persistente.El objetivo de este algoritmo es ayudar a confirmar o descartar el diagnóstico de tuberculosis o sífrlis.

En las personas asintomáticas no es necesario proseguir la investigación o administrar tratamiento. Noobstante, se debería realizar una biopsia ganglionar en pacientes que presenten una linfadenopatiaasintorruitica reciente, adenomegalia nápidamente evolutiva, evidente asimefría en la distribución regionalde los ganglios o síntomas constitucionales. Se hará lo mismo en pacientes que no respondan al tratamientoempirico. La biopsia tiene utilidad para excluir el linfoma, la linfadenopatía asociada al sarcoma deKaposi, un infiltrado micótico o una infección micobacteriana.

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LINFADENOPATIANIVEL B . HOSPITAL REGION.AL

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LINFADENOPATIA

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]NICA DEBENZATINICA, 2.4OO,OOO UI VIA

INTRAMUSCULARtBl

N o # N o

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HISTORIA RECIEN'TE DEULCDRA CENITAT, ' I

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NO

ISIGUIENTTIS SIGNOS'I:-F IEBRE-PERDIDA DE PESO.AI-TERACIONES DE LOSCANGLIOS L INFATICOS

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RADIO(;RAFIA DE TORAX OASPIRACION DE MATERIAL

GANGLIONAR PARA TINCION DEZIEHL_NIELSEN Y CITOLOGIA.

¡,HALLAZGOSDIAGNOSTICOSO SUCERENTES

DETLlBF. l t ( I r l -OSIS?

I f ) 1

i¿.. s ,¡u' - é.&+.#. :"J.-*a;j;;n)-.-._. _.¿:í¡.:.. - : .r'j::..:. ..4 -,8: +. !-:.! r jtra;:i

2.7 Enfermedades cutáneasDefinición: presencia de lesionesCualquier problema dermatológico

derivar al nivel B ó C.

Etiología (causas principales)

a. Infecciones:. Virales:

en la piel de un paciente con infecciónque no pueda diagnosticarse o resolverse

sintomática por VIHen el nivel A. se debe

VaricelaHerpes zosterHerpes simpleHerpes genitalMolusco contagiosoCondiloma acuminadoVemrgas vulgaresLeucoplaquia pilosa oral

. Micóticas:CandidiasisDermatofitosisPitiriasis versicolorHistoplasmosisCriptococosisCoccidioidomicosis (rara),

. Sarcoma de Kaposi

. Linfoma cutáneo

. Bacter ianas:FoliculitisForunculosisEctimaImpétigoCelulitisPiomiositisHidradenitis supurativaSífilisTuberculosis cutáneaAngiomatosis bacilar

. Parasitosis:EscabiosisPediculosis

b, Neoplasias:

c. Varios ó misceláneos. Prurigo por VIH. Eritrodermia. Psoriasrs. Hiperpigmentación. Tricomegalia. Reacciones por fármacos. Dermatosis seborreica. Xerosis. Foliculitis eosinofilica. Urticaria crónica.

LINF'ADENOPATIANTYEL C - HOSPITAL DE REFERENCIA

LINFADENOPATIA

-SEROLOGIA VDRL.ASPIRACION DE GANGLIOLINFATICO PARA MICROSC'OPIA YcLI.TtVO-BIOPSIA CON ANATO|II IAP A I O L O G I C A Y C U L T I V O( BAC'fERIOLOCICO,BKMtcoLoGtco,vt RoLoGlco)

¿,LA ASPIRACIONGANGLIOLIN FATIC'4.SEROLOGIA VDRL O

EL CULTIVORESULTARO\

POSIT'VO']

RADIOGRAFIA DETORAX O LA

CLINICASUCERENTES DE TB?

G D E L AFORMA

OOIA INCIERTA CONACION CANGLIONAR SIN

RESULTADO DIAGNOSTICO

Infecciones virales Enfermedades cutáneas

tA] El herpes zoster es frecuente en pacientes seropositivos al VIH. Las lesiones pueden ser muy dolorosas.Se obtiene una mejoría con Acyclovir, sobre todo en el Herpes zoster oftálmico. El mrsmo debecomenzarse dentro de los 3 ó 4 primeros días y continuar x 10 días. La neuralgía post-herpética esfrecuente. Además se agrega Carbamacepina 200 mg inicial, incrementando la ciosis en200 mg Bid deacuerdo a la respuesta, hasta Tid ó Amitriptilina 25-75 mg VO x día. En caso de herpes zoster severodebe iniciarse tratamiento con Acyclovir IV. En herpes simple y en ulceras orales crónicas sin respuestadebe iniciarse profilaxis con Acyclovir 400 mg VO Bid x I año. Hay alternativas que no son del cuadrobásico: Fanciclovir 500 mg Tid x 7 días, valaciclovir 1000 mg Tid x 7 días.

tB] La recurrencia de las lesiones causadas por molusco contagioso es alta. la electrofulguración y lacrioterapia con nitrógeno han dado resultados satisfactorios, así como puncionar cada lesión con agujay pincelarla con fenol. Se recomienda tomar biopsia, muchas lesiones de molusco pueden correspondera Criptococosis o Histoplasmosis cutánea.

La podofilina puede usarse en concentraciones de 25o/o a 50oA con lavado de la lesión 6 horas después,aplicando una vez por selnana por personal medico de preferencia. Para casos extensos o en mujeresembarazadas se recomienda crioterapia y tratamiento quirurgico. En caso de resistencia usarpodofilotoxin a al 0.5Vo Bid X 3 días cada semana x 4 semanas (comprar fue ra del país).

Se puede utilizar como alternativa el Acyclovir 400 mg VO Qid x día x 7 días.

IC]

tDl

ENFERMEDADES CUTANEASINFECCIONES VIRALES

MANIFESTACION CUTANEABACTERIANAS

RELACIONADA CON EL VIH

¡ ,FORUNCLILOS lS .IMPETIGO,

PIODERMA.c F I I I . l I l S O1 1 ) I , i ( i I I I I S ' '

-TR.{TAMILNl O l)h LAS LESIONESLOCALES-DICLOXAC[-lNA 500 \'1G C/6H OERITROMICINA POR \ IA ORALD U R A N T E I ( I I ) I . \ S .

tAl

¡ ,H IDRADENI I ' ISSUPURATIVA?

-DICLOXACILÍNA 50o MC ( ()H \ l0-14DIAS..CEFALF-XINA 5(X) MC C/óH X IO. I . I D IAS

; ,P IOMIOSITIS ' I

.CEFALOTINA U OXACÍLINA IV I G C/4.6HORAS X IO, I4 D iAS.

-DRENAJE QUIRURCICO

f RATAR CON PENI.BENZATINA 2,4OO.OOOU I.M. UNA DOSIS SEMANAL X 3SEMANAS.

tcl

.REALIZAR BIOPSIA

.REEVALUAR.

tAl

tBl

Infecciones bacterianas Enfermedades cutáneas

tcl

Dicloxacilina por vía oral 500 mgCl 6hrs. durante 10 a 14 días. Si el tratamiento no da resultado, debepensarse en un gennen resistente. Usar otros antibióticos como Eritromicina o Cefalosporinas (Cefalexina500 mg VO c/6h x 10 dias).

Se debe realizar cultivo de las secreciones o del pus extraído y se administrará el antibiótico según lasensibilidad del microorganismo identificado. Podría utilizarse la combinación de penicilinu p.o.iini.u1'2 mrllones de U IM Bid y Gentamicina 160 mg / día IM por 10 días como rramiento empírico.

Chancro primario y secundarismo sifilítico. Recordar que a todo paciente VDRL positivo y VIH positivodebe tener seguimiento clínico y serológico inicialmente mensual por 3 meses consecutivos, luego cada3 meses por 1 año manejado a nivel B ó C. Debe aplicar P. benzatina y remitir al paciente para piacticarpunción lumbar.

ENFTRMEDADES CUTA¡IEASINFECCIONES BACTERTANAS

MANIFESTACION CUTANEABACTERIANAS

RELACIONADA CON EL VIH

¿,FORUNCIJ LOSIS.IMPETIGO,PIODERMA,

( . [ I , I I L I T I S OI i o t I ( [ ] L t T t s ¿

.TRATAMIENTO DE LAS LESIONESLOCAT,ES.DICLOXACILINA 5OO MG C/6II O

ITROMfCINA POR VIA ORAL

¡ ,HIDRADENITISSUPURATIVA']

-DICLOXACIL INA 5OO MC C/óH X IO. I lD I A S .-Ct r l ;A l -EXINA 500 MG C/6H X l0 ' l4 DIAS

-CEFALO'|INA U OXACf LINA IV I (J C/4-óHORAS X IO 14 DIAS.

.DRI.]NAJE QUIRURGICO

TRAI AR CO¡- PENI-BENZATINA 2,400,0OOU I .M. U¡VA DOSIS SEMANAL X JSEMANAS.

tcl

-REALIZAR BIOPSIA.REEVALUAR.

tBl

Infecciones micóticas Enfermedades cutáneas

tA] Si el paciente no responde al tratamiento, quizás se necesiten otros fármacos antimicóticos tópicos talescomo Clotrimazol o Ketoconazol que podrían ser administrados por vía oral, al igual que el Itraconazol100-200mg/díax7días.

Para la dermatofitosis generalizada se puede utilizar un fratamiento sistémico con:

Tiña capitis - Griseofulvina 500 mg VO/día (l tabteta) con alimentos por 8 semanas- Terbinafrna 250 mg VO/día por 2 a 3 semanas

Tiña corporis - Ketoconazol 200 Bidx 6 a 8 semanas

Onicomicosis - Itraconazol 200 mg/día x 6 semana (manos)Itraconazol 200 mg/día x 6 meses (pies)

(Cuidado con la hepatotoxicidad del Ketoconazol)

tC] Las lesiones cutáneas producidas por histoplasmosis o criptococosis no son muy comunes, aunque deforma general responden bien a la quimioterapéutica antimicótica (Anfotericina B, Fluconazol ó

Itraconazol). Manejar a nivel C.

MANIFESTACION CUTANEAPOR ECTOPARASITOS

RELACIONADA CON EL VIH.

2 DIAS DESPUES DEL BAÑO. REPEI'IR EN 7

DIAS

-LAVADO DE LA ROPA

.TRATAMIENTO DE TODOS LOSCONVIVIENTES

MUJERES EMBARAZADAS CROTAMITONR A X ) H S P O R 3 A 5 D I A S .

¡ ,PEDICULOSISCAPTTIS Y PUBIS'¡

.HEXACLORURO DE GAMA BENCENO AL I' lO

-PIRITTI IRIN (SHAMPOO). DEJAR 5 MINUTOSLOS CABELLOS Y DESPUES DE LAVADOS,

ELIMINAR LAS LIENDRES

-LAVADO DE LA ROPA

-TRATAM IENTO DE CONVIVIENTES.

ENFERMEDADES CUTA¡IEASECTOPARASITOSIS

ENF'ERMEDADES CUTAIIEASINFECCIONES MICOTICAS

MANIFESTACION CUTANEAX HONGOS RELACIONADA

CON EL VIH.

¿CANDIDIASIS.¡

BIOPSIA EN NIVEL C

¿,H ISTOPLASMOSIS']TRATAR CON ANTIMICOTICOSSISTEMICOS

tcl

Neoplasias Enfermedades cutáneas

En las lesiones Útnicas, los resultados que se obtienen con los tratamientos señalados son satisfactorios.

En las lesiones diseminadas, se han probado distintas formas de quimioterapia. Es posible que eltratamiento beneficie al 50oA de los pacientes de forma temporal.

Los citostáticos tienen la desventaia de exacerbar la inmunodeoresión.

tAl

tBl

ENFERMEDADES CUTANEASNEOPLASIAS

SARCOMA DE KAPOSI

tAl

tBl

Otras dermatosis Enfermedades cutáneas

En los casos graves por Pitirosporum ovale, el uso del Ketoconazol por vía tópica y oral ha sido satisfactorio.

El prurigo puede ser incapacitante, por lo que es necesario el uso de los antihistamínicos. puede comenzarsecon Difenhidramina 50 mg cada 6 horas u otros como: Hidroxicina 25 a 50 mg cl6 a 8 horas. También esutilizada la luz ulü-avioleta, para la cual se recomienda remitir al nivel c.

La piel del paciente con SIDA tiende a volverse Xerotica (seca) lo cual es causa de prurito, por lo que serecomienda el uso de jabones neutros con glicerina, e indicar el uso de humectantes, que puede ser vaselinasinple.

El TMP-SMX, la Sulfadiazina, la Pentamidina, difenil hidantoina, Pirimetamina, Carbamacepina, el Acyclovir,la Clindamlcina y el Fansidar son los medicamentos que con mayor frecuencla causan erupcrones en la piel depacientes con SIDA. A veces pueden presentarse reacciones dermatológicas severas que pueden afectai piel ymucosas (Síndrome de Steven-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica) y que pueden cornprometer la vida delpaciente. En esos casos es necesario el uso de los esteroides y referir al paciente al nivel C.

tcl

ENFERMEDADES CUTANEASOTRASDERMATOSIS

MANIFESTACIONC U T A N E A

R E L A C I O N A D A C O N V I H

¿,DERMATOSISSEBORREICA'¡

ANTIMICOTICOS TOPICOS YORALES.VASELÍNA SALICILADA ENPIEL DE CABELLO.

ION DE CALAMINA

NT¡HISTAMf NI' 'OSSTEROIDES TOPICOS OSTEMICOS

tBl

¿,ERUPCIONESCAUSADAS POR

FARMACOS'?

IMIR EL O I-OS

ATAR LAS LESIONES

NTIHISTAMINICOS.

LQUITRAN DE HULLA ENUNCUENTO DE SALICILATO ?VECES AL DIA, ACIDO

ALCIPOTRfENE TOPIC'O

CAPITULO ilIManejo terapéutico de

infecciones oportunistas

TABLA3.ITRATAMTENTO DE INFECCIONES OPORTI]NISTAS VIRALES IO. II

ENTIDAD MEDICAMENTOS DOSrS VIA DURACION MANTENIMIENTO

Infección porHerpes simplex

De elección:. Acyclovir. Acyclovir

. 400-800 mg Tid

. UngüentoOralTópico

. 10 días

. Hasta que latesióndesaparezca

. 400 mg/día

Herpes Zoster . De etección:. Acyclovir 10-12 mg/kg c/8 horas

800 mg/día (6 tomas)t.v.Oral

7-14 dias5 días

Según respuesta

Infección porCitomegalo-uruS

Gancictovir .7 .5 mg/kg/día(1 gr Tid)

t.v.Oral

21 d ias14-21 días

5 mg/kgldía, 5veces/semana

Observaciones:- Las lesiones pequeñas pueden mejorar con Acyclovir tópico.- La terapia para Herpes debe empezarse precozmente.

TABLA3.2TRATAMTENTO DE INFECCIONES OFORTUNISTAS POR PROTOZOARIOS'q''

* El tiempo de mantenimiento de la profilaxis secundaria depende del estado inmunológico del paciente y su recuperaclÓn como

respuesta a la TARV Vcr Tabla 3.9.

ENTIDAD MEDICAAAENTOS DOSrS VIA DURACION MANTENIMIENIO

Neumocis-tosis

De etección:. Trimetoprim-Sulfa

- Atterno:ClindamicinaPrimaquina

Trimetoprim 1120 mg/kg /día oSutfametoxasot 75100mglkg ldiafraccis¡ado cada 6h X21 dias. + Prednisona 15min. Antes

600 mg lV C/6 horas15 mg VO dia

OraI

Oral

21 dias omás

28 días omás

Trimetoprim-sutfametoxasol 2tabtetas3 veces por semana "

Pirimetamina 25 mg +Sutfadiazina 500 mg,una vez Dor semana *

Toxoptas-mosis

- De elección:. Pirimetamina +

sutfadiazina

- Atterno:Ctindamicina

. Pirimetamina 10O200mg iniciates, tuego 7550mg/día + Sutfadiazina50-100 mg/kg/día (68g/dia)

. 600 mg lV C/6 horas

OraI

Oral

. 28 dias

. 28 días

Pirimetamina. 25 mg+ Sutfadiazina 2 gr. 3veces/semana *

Pirimetamina 25 mg(1 tab) + TMP-S/tilX 'l

tab. / dia *

Clindamicina 300 mgVO C/ó horas *

Criptosporidiasis

Azithromycin

Nitazoxamida 29ld

1200 mgbidtuego 1200 mg/día

2 g d i a

Orat

OraI

1 dia27 días

14 días

Se recomienda [amitad de la dosis

ENTIDAD MEDICAMENTOS DOSTS VIA )URACION MANTENIMIENTO

Candidiasis - De elección:. Nistat ina o. Ketoconazol. ltraconazol

- Atterno:. Anfotericina B

500,000 u. c/8 horas70f.400 mg/ día100-200 mg/ día

0.3-0.6 mg/ kgl dia

OralOraIOral

t.v.

10 o másdías10 o másdías7 o m á sdías

7 días omás

200 mg/ dia100 mg/ semanasegún evolución

Criptococosis De elección:. Anfotericina B +

. Fluconazol

.0.4 - 0.7 mg/ kgl día

. 200 a 400 mg/ dia

t.v.

Oral

4 semanas

6 semanas

. 50 mg/l vez/semana,

. 200 mg/dia segúncD4

Histoptasmosis De etección:. Anfotericina B. ltraconazot

0.8 mg/ kg/ día t.v. 15 días Itraconazol 200 mgdia, indefinido

Observaciones:

TABLA3.3TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS POR HONGOS ¡O'I

Se recurrirá a la Anfotericina B solamente para Candidiasis Esofágica que no ceda al tratamiento con Ketoconazol.

El Ketoconazol para que se absorba debe administrarse 2 horas antes o después de las comidas, y no concomitante conantiácidos.

El tratamiento de la Criptococosis se hace generalmente con Anfotericina B solamente por las dificultades de conseguir Flucitosina.

El seguimiento semanal de la presencia de antígano criptococósico con títulos decrecientes determina la efectividad del trata-miento. En caso de persistir títulos altos a las dos semanas, la Anfotericina B debe incrementarse hasta I mgkgldía. Los títulos<= I :8 una vez cumplida la dosis total de la Anfotericina B, son indicativos para suspensión del tratamiento inicial y poder entrara la fase de mantenimiento.

Al emplearse la Anfotericina B se ha de efectuar monitoreo renal (citoquímico de orina, creatinina y nitrógeno uréico) y monitoreohematológico (hemoleucograma).

TABLA3.4ESQUEMA DE TRATAMIENTO BASICO PRIMARIO PARA PACIENTBS NUEVOS*::'"T:ffi."ffifMoNAR"

Si la baciloscopía de control al 2do. mes de tratamiento es aún positiva, se prolonga I mes más la fase intensrva

* Esta presentación es más utilizada por las UPSs de la Secretaría de Salud.

FASE TNTENSTVA: (60 DOSTS) DURACTON: 10 SEMANAS(LUNES-SABADO)

Medicamento Dosis Diaria Presentación *No. deUnidades

Tipo deAdministración

Cantidad porPaciente

Gragea Combinada

lsoniacida

Rifampicina

Piraziriamida

300 mg.

ó00 mg.

1 .6 g r .

075

150 mg.

400 mg. 4 Orat/diario 240

Etambutot 1.2 gr.Tabtetas400 mg 3 Orat/diario 180

FASE DE SOSTEN: (3ó DOS|S) DURAC¡ÓN: 18 SEI,IANAS(2 VECES POR SEMANA)

Medicamento Dosis Diaria Presentación

*No. deUnidades

Tipo deAdministración

Cantidad porPaciente

Cápsuta Combinada

lsoniacida

Rifampicina

800 mg.

600 mg.

200 mg.

150 mg.

4 Ora[ 2 veces

por semana

144

TOTAL DOSIS= 9ó DOSIs, DURACIÓN: 28 SEMANAS (6 MESES)

TABLA3.5ESQUEMA BASTCO SECUNDARTO, REFORZADO y PROLONGADO

EN PAC I ENTES TRATADOS PREVIAM BNTE (RECAIDAS, ABANDONOS)

+ En pacientes mayores de 50 años dar 0.5 gr. No debe darse a embarazadas.

I ETAPA INTENSIVA DIAR|A: (48 DOSTS), DUMCTON: z,t ESES ( S SEMANAS;

, (LUNES - SABADO)

Medicamento Dosis diaria Presentación No. deunidades

Tipo deadministración

Cantidad porpaclente

lsoniac ida +Rifampicina +Pirazinamida

EtambutoIEstreptomicina

300 mg.ó00 mg.1 .6 g r .

1 . 2 g r1 . 0 g r

(Jragea comb¡nada075 mg150 mg.400 mg.Tabtetas400 mg.

Fco: 1 gramo

4

31

Orat/diario

Orat/diariol .M. /dziar io

192

14448

ll ETAPA INTENSIVA DIAR|A: (30 DOSTS), DURACTON: I MES (5 SEMANAS)_(LUNES SABADO)

Medicamento Dosis diaria Presentación No. deunidades

Tipo deadministración

Cantidad porpaciente

lsoniacida +Rifampicina +PirazinamidaEtambutoI

300 mg.600 mg.

1 . 6 g r1 . 2 g r

oragea Lombtnacla075 mg.150 mg.400 mg.

TAB: 400 mg.

4

3

Oral/diario

Ora[/diario

120

90

SEGUNDA FASE INTERMITENTE: (66 Dosls), DURAGIoN: 5 MEsEs (22 SEMANA;I'VEG;;oRSEMANA: LUNES, MIERCOLES, vIERNES)

Medicamento Dosis clariia Presentacion No. deunidades

nDo oeadministración

Lanuoao. porpactente

lsoniacida +RifampicinaEtambutot

800 mg.600 mg.2.O gr.

uragea combtnada200 mg.150 mg.

TAB: 400 mg.

4

5

Ora[ 3 vecesPor semanaOra[ 3 veces

264

330

TOTAL DOSIS = 48 -30-66=144 DOSIS, DUMCTON: 8 MESES = 35 SEMANAS

TABLA3.6TRATAM IENTO EN INFECCIONES OPORTIJNISTAS POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS' tr'

Observaciones:- El tratamiento antituberculoso debe tener una duración minima de 6 meses.

ENTIDAD MEDICAMENTOS DOSrS VIA DURACION

Infección porlvlycobacteriumaviumintracetulare

Ctaritromicina oAzithromicinaAmikacinaEtambutoI

500 mg Bid500 mg/día15 mg/kg15 20 mglkg/dia

OraIOratt .M.

Oral

VariabteSegún respuesta

TABLA3.7CRITERIOS PARA INICIA& DESCONTINUA& Y REINICIAR PROFTLAXIS

DEINT'ECCIONESOPORTUNISTASENADULTOSCONVI}VSIDAYTERAPIAANTIRRETOVIf,,4¡I:

Enfermedadoportunista

Criterio paracomenzarprofilaxisprimaria

Criterio paradescontinuarprofilaxisprimaria

Criterio parainiciarprofilaxissecundaria

Criterio paradescontinuarprofilaxissecundaria

Criterio parareiniciarprofilaxissecundaria

PneumoniaPneumocystiscarinii

cD4 <200cet / ¡ rL ocadidiasisorofaríngea

cD4 >zfficet/pL por + 3meses.

Neumonía xPneumocystiscorinii previa

CD4 >200 cet/pL por+3 meses

cD4 <200cetts/pL

Toxoplasmosis Ac lgG detoxoptasmapositivo y CD4<100 cet/pL

CD4+ >200cet/¡rL por + 3meses

Previaencefalitis portoxoplasmosis

CD4 >2OO cet / pLsostenida por más 6meses y terapiainicial compteta yAsintomático portoxoptasmosis

cD4 <200cet/pL

hlycobacteriumoviumcomplexDiseminado

CD4 .50 cet i¡rL

CD4 >100 cet/p L p o r + 3meses

Enfermedaddiseminadadocumentada

CD4 >100 cet/ ¡rLsostenido por + 6meses y*Completar 12meses de MACterapia y"Asintomático porMAC

cD4 <100ce/pL

Criptococcosis No No aoticabte Enfermedaddocumentada

cD4 >100-200cet/¡rL sostenidap o r + 6 m e s e s yterapia inicialcompl.eta yasintomático porMAC

cD4 <'100200 cet/¡rL

HistoplasmosisNo No aplicabte Enfermedaddocumentada

No hay criteriorecomendado

No apticabte

Coccidioidomycr No No aoticable Enfermedaddocumentada

No hay criteriorecomendado

No apticabte

Cytomegaloviru:retinitis

No No aplicabte Enfermedaddocumentada

CD4+ >100-150cet/¡tL sostenidap o r + 6 m e s e s ySin evidencia deenfermedad activa

cD4<1 00cel/pL

CAPITULO ITbrapia antirretroviral

IV. Terapia antirretroviral

4.1 Indicaciones de terapia antirretroviral' Paciente infectado por VIH con criterios para iniciar TARV' Quimioprofilaxisdetransmisiónmadre-hijo(a)' Profi laxisposGexposiciónocupacional' Violación

4.2 Criterios para el inicio de la terapia antirretroviralSe iniciará terapia antirretroviral (TARV) atodo paciente que cumplacon cualquierade los criterios clínicos, inmunológicoso virológicos requeridos para el manejo de la infección por VIH. Sin embargo, es indispensable que se considere parainiciar terapia , que el paciente esté de acuerdo, basado dicho consentimiento en información claraiobre los beneficios,riesgos y el requerimiento de adherencia 'a.Además de la evaluación médica, el paciente debe tener una evaluaciónsicológica,/ consejería y socioeconómica, a fin de lograr un mayor exito en la terapia a largo plazo.

L Criterios clínicos:a. Todo paciente infectado con síntomas causados por el VIH que se encuentra en la categoría,.B" o .,C" del

sistema de clasificación utilizado por el CDC (MMRW 1992;41(RRl7)b. Toda persona que necesite de terapia post exposición al VIH

2 Criteriosinmunológicos:a. TodopacienteconconteodelinfocitosT-CD4<200células/ml.(porcitometríadeflujo)b. Todo paciente con un conteo de linfocitos T-CD4 entre 200 - 350 células/ ml (por citometría de flujo) y con

descenso del conteo > 25oAdel valor anterior evaluado en cuatro meses

3. Criteriosvirológicos:a. Todo paciente con carga viral > I 00.000 copias de ARN Viral / rnl (por pCR)b' Aquellos pacientes con conteo de linfocitos T-CD4 < 350 células/ ml. y una carga viral mayor o igual a

50.000 copias de ARN Viral / ml, pueden iniciar TARV

4. Criterio de adherencra:Adherencia es la habilidad de un paciente para seguir un plan de t¡atamiento. Seguir un plan de tratamientosignifica tomar sus medicamentos diariamente y a la hora indicada. La adherencia es un factor imponanrepara lograr que la TARV alcance sus metas de suprimir la carga viral y restablecer la inmunidad del paciente.

4.3 Esquema terapéutico

Las metas primarias de la terapia antirretroviral son la supresión máxima y durable de la carga viral, la restauración y/opreservación de la función inmunológica, la mejora de calidad de vida y la reducción de la morbi-mortalidad relacionadacon el VIHra 15. Al comenzar terapia en un paciente que nunca ha recibido tratamiento antirretroviral, se debe empezarcon un régimen que logre supresión sostenida de la carga viral, un aumento sostenido en la cuenta de linfocitos CD4 yun resultado clínico favorable (es decir, detener la progresión a SIDA y la muerte). Los regímenes fuertemente recomen-dados incluyen cualquier inhibidor de proteasa (IP) (Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir + Saquinavir, Ritonavir + Indinavir,Ritonavir + Lopinavir) o Efavirenz que es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR) en combina-ción con dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa (INTR). Ver las características de los medicamentosantinetrovirales en la Tabla 4.4. Dado que la TARV debe iniciarse con un mínimo de tres medicamentos, los regímenesantirretrovirales se formulan eligiendo una opción de la lista de medicamentos r3 de las columnas A y B de la Tabla 4.1

Fuertemente recomendado

TABLA4.ILISTA DE MEDICAMENT1OS ANTIRRETROVIRALES

SEGÚN RECOMENDACIONES DE E)CERTOS ( En orden alfabético).

Columna A

+ lndinavir* Lopinavir ++ Saquinavir (SGC o HGC

i Columna B

ióiááñóiiná * lamiüü¿lnájstavudina + Didanosina r

iStavudina + LamivudinaiZidovudina + Didanosina

jzlAwuaina + Lamivudina

i2i¿ovuáiná * zatCitabiñá

i Ninguna recommdación, Datos insuficierftes

Columna A i Columna B

lAbacaviriAmprenavirlDetavirdineiNetfinavir + Saquinavir-SGClNevirapinaiRitonavirlSaquinavir-SGCiHidroxiurea en combinación con drogas det antirretrovirallRitonavir + AmprenaviriRitonavir + NelfinaviriTenofovir "

;biterapü*'No Recomendado iCuatquier monoterapia¡--**l

ii*--: I

: l...-..1

Ii

!

i¡I

: I..-_.__.-l

I

¡IJ

No Recomendado Columna A: - ';>aqulnavlr-HUL

Columna B

iStavudine+ Zidovudina!Zalcitabina + DidanosinaiZatcitabina + LamivudinajZatcitabina + Stavudina

Fuente; DHHS. Guías para el uso de ARV 2002

i Formulado conro Kaletra "

Saquinavir-SGC, cápsulade gel suave- (Fortovaseo); Saquinavir-HGC, cápsulade gel-duro (lnvirase').

I Las mu¡eres embarazadas pueden estar con aumento del riesgo de acidosis láctica y daño hepático cuando son

tratadas con la combinación de Stavudine y Didanosina. Esta combinación sólo debe usarse en mujeres emba-

razadas cuando el beneficio potencial pesa más que el riesgo potencial.

* Esta categoría incluye drogas y combinaciones para lasque lalimitada información no permitir una recomenda-ción para su uso o en contra de é1.Se considera la profilaxis con Zidovudina para el uso en mujeres embarazadas con carga viral baja y un conteo

alto de células CD4 para prevenir transmisión perinatal, como se discute bajo las consideraciones para la terapia

antinetroviral en la mujer embarazada VIH positiva.

t* El uro de Saquinavir-HGC (lnviraset) no se recomienda, excepto en combinación con Ritonavir.

Los datos de los ensayos de Tenofovir como terapia inicial pueden estar disponibles en el futuro cercano.

4.4 Esquema terapéutico nacional

A part ir dejul io del 2002 se inicio la TARV en el país implementándose con Zidovudina 300 m9 + LamivLrcl ina 150 mg Bid(Combiviro ) más Efavirenz 600 mg /día en cuatro centros piloto, tres en Tegucigalpa y uno en San peclro Sula ,dando unacobertura inicial a 200 pacientes, (adultos y niños) incorporando en forma paulaiina a más personas infectaclas. El CuadroBásico Nacional (Tabla 4.3) incluía ademas de los medicamentos mencionados Indinavir y Nelñnavir para uso pediátricocomo terapia alternativa en caso de intolerancia. Basado en la experiencias en los centros pilotos se ha ampliado el CuadroBásico de antirretrovirales según las indicaciones que se describen a continuación, en la Tabla 4.2

TABLA4.2INDICACIONES DE TERAPIA AI\TIRRETROVIRALDE ACUERDO AL CUADRO BÁSICO NNCIONNL

TABLA4.3LISTA DE MEDICAMENTOS DEL CUADRO BÁSICO NACIONAL

lerapia uolumna A LOtUmna t 'Terapia inicial |llAVÍenz Zidovudina + LamivudináPor lntolerancla a Efavirenz lndlnavlr Zldovudlna + Lamivudinaror ln¡oterancta a Ztdovudrna Btavlrenz uloanosrna + Lamrvudlnaror Into lerancta a Lamlvudlna Efavlrenz Zrdovudina + DidanosinaResistencia a terapia inicial lndinavir Didanosina + Abacavirrerapra en el embarazo lnolnavlr ¿lOOvUOlna + L)tdanoslna

Vulmto-prolrtaxts de la transmlsión

madre-hijo(a) "

Nevirapina

Embarazo: Zidovudina (AZT) a partir de las 34 semanasDurante el parto: AZT c/3hrs.; si no ha recibido AZT en el embarazoRN: AZT durante 6 semanas o Nevirapina I dosis

+* ver sección de conside¡aciones para TARV en la mujer embarazada con vlH.

Clase Medicamenfo FormulaciónINTR Zidovudina ( A7.T\ 300 me Tab 50mg/5ml susp

Lamirudina liTC) 150 ms Tab 50ms/.5m1 snsnDidanosina IDDI) 100 ms 400mp TabStarudine lD4T) 30 me. 40 ms CanAbacavir IABC) 300 me. Tab 100 me/5ml susp

INNTR Efavirenz l0 me, 200 me y 600 ms CaoNeviraoina 200me Tab 50 ms/5 ml susn.

IP Indinaür 400 me CapNelfinavir 50 ms /s polvo oral

4.5 Monitoreo y seguimiento de pacientes con TARV

Todo pacienre con indicación de TARV debe tener de base evaluación médica y exámenes de laboratorio tales como

carga viral, linfocitos T CD4, hemograma, BUN, creatinina TSGO, TSGB trigticéridos, colesterol y radiografia de tórax.

UnavezquelaTARVhasidoíniciada,elpacientedebenrantenersebajocontrolmédico,consejería, apoyoporsicología

y/ o trabajo social. Los medicamentos serán entregados semanalmente, durante el primero o segundo mes, y luego

mensualmente dependiendo de la tolerancia a los medicamentos y su adherencia. La entrega de medicamentos debe ser

aprovechada por el farmacéutico o encargado de la entrega de medicamentos para reforzar la adherencia,por lo cual

debe capacitarse al personal de farmacia en adherencia.

Las evaluaciones médicas deben reálizarse según las necesidades del paciente con citas abiertas, recomendando una

frecuencia de citas cada dos semanas al inicio del tratamiento y después mensualmente según el criterio del médico, pero

nunca mas allá de cada tres meses. Las evaluaciones clínicas harán énfasis en signos clínicos de infecciones oporfunls-

tas, en detectar la progresión de la inmunodepresión, en los efectos adversos a los medicamentos antirretrovirales, las

interacciones medicamentosas, la evaluación y el reforzamiento de la adherencia-

La evaluación laboratorial debe ser al inicio del tratamiento y luego mensualmente indicando un hemograma para los

pacientes con AZT en su esquema de tratamiento y función hepática para los que utilizan NNTR. Entre los 4 a 6 meses,

todo paciente debe repetirse el conteo de linfocitos T CD4, transaminasas, colesterol, triglicéridos, BUN y creatinina. La

respuesta virológica a la terapia antirretroviral se evalúa cada 6 meses, cuando la respuesta clínica sea adecuada; de lo

contrario, debe realizarse antes Ia.

4.6 Consideraciones para la terapia antirretroviral en adolescentes seropositivas por VIH

Los adolescentes infectados por VIH por vía sexual o por el uso de drogas endovenosas siguen un curso clínico que es

más similar a la enfermedad VIH de los adultos que a la de los niños. En contraste, los adolescentes que fueron

infectados en el período perinatal o durante la infancia, con productos derivados de sangre, tienen un curso clínico que

puede diferir de los adultos. Actualmente, la mayoría de los adolescentes VlH-infectados por vía sexual, están en una

fase relativamente temprana de infección.

La pubertad es un tiempo de crecimiento somático y de cambios hormonales. Las mujeres desarrollan más grasa en el

cuerpo y los varones más masa muscular. Aunque teóricamente estos cambios fisiológicos pudieran afectar la farmacologia

de los medicamentos usados, no se ha encontrado ningún impacto clínico significativo que altere el uso de INTR. La

experiencia clínica es l imitada con IPs y INNTR. Así, se recomienda actualmente que el tratamiento del VIH y las

infecciones oportunistas en los adolescentes debe dosificarse basado en el desarrollo y peso o superficie corporal y no

en la edad cronológica, Los adolescentes en pubertad temprana, deben manejarse bajo las pautas pediátricas, mientras

que aquellos en pubertad tardía deben ser t¡atados por las pautas del adulto'r.

4.7 Suspensión de la terapia

Cuando haya necesidad de suspender la terapia antirretroviral, debe hacerse en su totalidad y no en forma parcial,

reiniciándose lo mas pronto posible. Cuando el paciente es hospitalizado, debe continuarse la TARV siempre y cuan-

do no exista una contraindicación.

Situaciones en las que puede ser necesario suspender transitoriamente la terapia:

. Efecto adverso serio sin que s€a posible identificar el agente desencadenante

. Intolerancia de la vía oral (relacionada o no a los medicamentos antirretrovirales)

4.8 CARACTERISTICAS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALESTABLA4.4

Forma depresentación

Cápsulas 100mgTabletas 300 mgIV l0 mg/ml

Solución oral : l0 mg /mL

Tabletas masticable 25, 50,100, 150,200 mg Polvo parasolución oral 100, 167,250mg Tab. 400 mg con cubiertaentérica (CE)

: i

i.l

.l ;;;.;;;;i;."-,0,-:iI

;l vioa mediaI intracelular

iT--*ilI Eliminación

.l

il--.- *

i

Ij Eventos adversos

i:lii

,lI,l:l

200 mg.c/S hrs. o300 mg c/I2 hrs. ocon 3TC como Combiür, Itab c/ 12 h¡s.T ocon Abacavir y 3TC comoTrizivir, I tab c/12 hrs.

Tomar sin tener en cuentalas comidas

3 horas

Metabolizado alglucuronide de AZT(CAZT)

Excreción renal de GAZT

Supresión de la médulaósea: Anemia y/oneutropenia

Intoleranciagastrointestinal,Dolor de cabeza, Insomnio,Astenla.

La acidosis láctica y laesteatosis hepática sonraras pero amenazan lavida.

Pte >ó0kg de peso.

Tab. 200 mg. c/12 hrs.Polvo 250mg.cl l2brs. oCápsulas 400 mg. c/dPte <60kg de peso:Tab 125 mgc/12 hrs. Tab.CE de 250 mg. c/d

300 nrg c/d - para el pts conaclaramiento de creatinina )

60 mllminNo recomendado para el

paciente con aclaración de lacreatinina < 60 ml-/min

l*:rx::',, "- -i

;;;";;;;;il - j

I }]:',11t- i:i1ll*'?, i aumenta cuando es lI noras oespues de ta comtda1 , tomado con alimentos i* - - - * " - - ; - ;I '

| 25-40 horas

I tO a 50 horas lt l

1l Excreción renal de 50% j principalmente excretado '!

J ll Ror filtración glomerular ,i

I ll Y s.ecreción tubular li|

,i acüva l

f;;;;- .i';.;;;*- _. --- -*il ¡ : il l, Neuropatía periférica

I Dolor de cabeza ¡

t irl Náusea I Diarrea

t t ij oiarrea :l Náusea

ij "l .lil La acidosis láctica y la ,i Vómitos

iiI esteatosis hepática son raras I i

I Pero amenazan la vida. " I Flatulencia .it l

|*--- -i iFuente: DHHS. Guías para el uso de ARV 2002

t Cada tableta de Combivir contiene 300 mg ZDV y 150 mg 3TC .t Cada tableta de Trizivir contiene 300 mgZDY,l 50 mg 3TC, y 300 mg de Abacavir

TABLA4.4

CARACTERISTICAS DE LOS INTIIBIDORES NUCLEOSIDOS DETRANSCRIPTASA REVERSA (INTT'D-CONT.

,l Nombre genéricoIi,! Nombre comercial,¡

Forma de presentación

Efecto de la comida

i _ _ - i . . , 1i Stavudine i Lamivudine :l Abacavir iiI lorr¡ il t¡rcl ,l qncl ii Teri¡ I Epiuir I Ziagen i

i r l i , !' Cápsulas de l 5. 20, l0, 40

I l"l1:1i. d:

],s9^ *r,,_

, 1 rabtetas de 300 mg i: m8' I

soluclon oral lu mg/mL i solución oral 20 mg/mL i

i Solución oral delmg/ml_ ll ..- *_* * :L . . "

- - -.i

I ' - ^ . - ? ñ \ ¡ I I, Pte > óOkg de peso 40 mg .l 150 mg cl | ¿ hrs. o con LDv | 100 *n c/I2 hrs. i, c/ | 2 hrs I

como Combivir, I c/ 12 hrs o i ;:;; ñ"; ;iC .o,no i

: P t e . 0 0 k g d e p e s o - 1 0 m g I c o n Z D V y a b a c a v i r c o m o I t . i r i u i . f . l c / l 2 h r s . :; c l l 2 h r s . I t r i z i u i r l , I c / 12 h r s .

i " ' - " ' + r M ¡ ! ¡ ¡ ¡ e

i

i i i Tomar sin tener en cuenta las ii - i i

Tomar sin tener en cuenta las I Tomar sin tener en cuenta las i comidas Alcohol t RBC en 'i

comidas I comidas | 4l %. Ningún efecto sobre el :iI i alcohol. i

Vida media Intracelular 3.5 horas I 2 horasi

I!

3.3 ho¡as

Metabolizado a alcoholdeshidrogenasa y glucuronil.

transfer¿sa

Excreción renal de metabolitos

82%

Eliminación Excreción 50 renal 7o Excreción ¡enal inalterado

Eventos adversos

1 Cada tableta de Combivir contiene 300 mg ZDV y 150 mg 3TC.+ cada tabteta de Trizivir contiene 300 mg ZDV, 150 mg 3TC, y 300 mg de Abacavir.# Las mujeres embarazadas pueden tener mayor riesgo de acidosis táctica y daño hepático cuando sontratadas con ta combinación de stavudine y didanosina.*' pacientes que desarroltan signos o síntomas de hipersensibitidad (fiebre, exantema, fatigue, náusea,vomito, diarrea, y dotor abdominat) debe descontinuar abacavir inmediatamente. Abacavir no se debereiniciar, porque los síntomas más severos se repetirán en horas y pueden incluir hipotensión severa y

muerte.

pancreatitis j (Toxicidad minima) :lReacción de Hipersensibilidad

i - " ' - - " " " ' "esleatosis hepática son raras i

pero la toxicidad amenaza la ¡tdolor de garganta, tos, espasmo). i

pero la toxicidad amenaza la il vida. ll-a acidosis láctica y la esteatosis ivida.

# I ,ihepática son raras pero amenazan .i

(Todos los INTR.) I l la v laa ,i

*--***..*-* l* ;¡

pancreatitis i lToxicidad minima) lReacciOn de Hipersensibilidad

i,l ,i(Puede ser fatal); ¡i

Neuropatia periférica :i :lrl*re, exantema, náusea, vomito,ii: La acidosis láctica y la ,imalestar o fatiga, y pérdida de ,i

La acidosis láctica y la i esteatosis hepática son raras ,fapetito. Los síntomas respiratorios'iesteatosis hepática son raras i nero la toxicidad amenazala l(dotor de garganta, tos, espasmo). i

INHIBIDORES NO

Nombre genérico

Nombre comercial

Forma de presentación

TABLA 4.5NUCLEOSIDOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTR)

Nevirapina

Viramune

Efavirenz

Stocrin (Sustiva)

Cápsulas de 50, 100, 200 y 600 mg,I

II

I

Tabletas de

,suspensión oral

200 mg

50 mg/S¡nl-

I oosis recomendada lnicio 200 *g.lO vO ^ I+ ai* - -:- -- :;ó0,n;

Hi,"i _ ¡ t u e g o 2 0 0 m g c / t 2 h . v o i

" v v ¡ ¡ r 5 ¡ ¡ v r v

| - -

. - - : - - - - Y -

- - - : -

I Efecto de la comida i tome sin tener en cuenta las comidas ,i Evite tomar después de comidas

*. i

¡ i i s rzsosas N ive leq 1{oo l^ i

i _Vida media eJr plasma i Z5-J0 horas '.

40_55 horas I

I ilinductor); excretado en orina el 80oZ i (3e inductor / inhibidor mixtos); 14- ,i

I Imetabolitos glucoronizado, < 5o% sin rl i4% excretado en orina lmetaullitos

:!

i icambios.¡. l0% en heces j glucoronizad o, < lyo sin cambio), 16- i

i i :i 6l oZ en heces. ii Eventos adversos iExantema *

i Exantema - ii lAumenta los niveles de transaminasur i Síntornu, del sistema nervioso central i

I i(hepatitis) i 1| . i Aumenta los niveles de transaminasas

Eliminación lMetabolizado

por citocromo P450 (3A I Metabolizado por citocromo p450 I

' . t ^i I

prueba de mariguana falsa positiva

Fuente: DHHS. Guias para el uso de ARV 2002* Se han informado casos raros de Síndrome de Stevens-Johnson con el uso de INNTR.t Puede inducir vértigo, somnolencia, insomnio, sueños anormales, confirsión, perdida de la concent?ción, amnesia,agitación, despersonalización, alucinaciones, y euforia. La frecuencia global de cualquie¡a de estos sintomas asociada conuso de Efavirenz era 52o/o comparado con 26%o en los controles; el 2.6%o de los paciantes con efavirenz discontinuaron ladroga debido a estos síntomas; los síntomas normalmente menguan espontrineamente después de 2-4 semanas.t Nineún dato está disponible con respecto al teratogenicidad de ofo INNTR en Drimates.

TABLA 4.6CARACTERISTICAS DE INHIBIDORES DE PROTTASA (IP)

iTabletas de 250 mgiPolvo oral 50 mg/g

600 mg cl l2h *

Separando la dosis del ddl pot

2 horas

Los niveles t 15%Tomar con comida si esposible; esto puede mejorartolerancia

NelfinavirViracept

i75o mg clshjo 1250mg c/ l2hi¡

iLos niveles t 2-3 vecesiTo-u. con la comida oi bocadillosi

i Dosis recomendada i800 mg c/Sh¡ i Separando la dosis del ddl

| . "----.-,-....,-*.",. ipql Ih"oll , ,,,'i Bfecto con la comida iLos niveles disminuyen 77%

iTomar I hora antes o 2 horast .:OeSpueS Oe laS COmlOaS;ipuede tomar con leche:descremada o comida baja en

: grasa

Vida media (plasma) i 1.5-2 horas

.i V¡a metabólica iP450 cvtochromer3A4 inhibidor

Almacenamiento Temperatura ambiente

iNefrolit iasisi Intolerancia Gl, náusea,, Lab: Bil irrubinemia indirectai tiMisceláneo: Dolor dei cabeza, astenia, visióni borrosa, vértigo, sabori metálico, trombocitopenia,

i alopecia,,i , . .iH l pe rg l l cem la +

iRedistribución anormal de la

igrasa y t lípidosiPosibles aumento deepisodios de sangrado enDacientes con hemofilia

P450 cytochrome3A4> 2D63A4 inhibidor potente

Intolerancia GI, náusea,vómitos, diarrea,Parestesia perioral yextremidadesHepatitisPancreatitisAsteniaAlteración del GustoLaboratorio: tTriglicéridos > 200% f detransaminasa, t CPK tácido úricoHiperglicemia t

Redistribución anormal de lagrasa y t lípidos

r 3.5-5 horas

tP450 cytochromei3.A4 inhibidor

DiarreaHipergl icemia f

Redistribución anormal delasgrasasy f l íp idosPosibles episodios desangrado en pacientes conhemofilia

Posibles aumento de episodiossangrado pacientes con

hemofilia

El incremento de dosis para Ri tonavir : Dia 1-2: 300 mg BID; d ia 3-5: 400 mg BID; día 6-13: 500 mg BID; d ia l4: 600 mg

BID. Régimen de t ratamiento que combinación Saquinavir (400 mg VO BID) más Ri tonavir (400 mg VO BID).iCasos de dificil control de la glicemia en pacientes con diabetes pre-existente, y se han informado nuevos casos de

diabetes, incluso ceto-acidosis diabética, con el uso de los inhibidores de proteasa

Nombre genérico

Dosisrecomendad¡

Saquinavir

Fortovase

Cápsulas de 200 mg

1,200 mg c/8h

**-l- - -*- **_*" ---1

I A.p.:nl_y! " 1 Lopinavir+Ritonavir i

i Agenerase i ralet a 'l***'i-**.-**- *--***--^*:i

I Cáp. 50 y 150 mg, i Cápsulas de l3-l . l rng Lopinavir ¡solución oral 15 mg /mL i + 33 3 mg Ribnavir i(cápsulas y la solución NO son I Solución oral 80 mg Lopinavir + 'i

equivalentes en la base de mg por ' 20 mg Ritonavir /mL

mg)

Efecto con lacomida

Los niveles aumentan6 veces Tomar conbastante comida.

Peso >50 kg:1200 mg cll2h (cáp)1400 mg c/l2h (solución oral)Peso < 50 kg.20mg /kg cll2h(cápsulas) Máximo 2400mg dial.5ml/kg c/l2h (sol.) Máximo2800me día

400 mg Lopinavir + 100 mgRitonavir c/ l2h

Moderada cantidad de grasa fAUC de cápsulas y soluciónentre 48Yo y 80%, respectiva-mente. Tomar con alimentos.

li 5-ó horas:

_ - - - i -

i Citocromo P450 3A4 inhibidor

I

I La comida alta en grasa ü AUC,l 21%; puede tomarse con o sin

,j comida, pero la comida con

I mucha grasa debe evitarse.

ii Vida mediat

¡ (plasma)I -2 horas

i1 - . . ^ - ., / . 1 - 1U.0 horas

Vía metabélica

Almacenamiento

Citocromo P450 3A4rnhibidor (menos queRitonavir)

Citocromo P450 3A4 inhibidor(menos que Ritonavir; similar alIndinavir. Nelfinavir)

j¡,ii . . , . . . . . . . . . .'1-------*--------'

¡I Cápsulas refrigeradas establesj hasta la fecha en etiqueta. Si

i guarda a temperatura ambiente,i estables durante 2 meses:¡

Efectos adversos { Intolerancia GI,i náusea, dianea, dolor

abdominal y dispepsiaDolor de cabezaEleva lastransaminasaHipergl icemiaRedistribuciónanormal de la grasa y

¡ l ípidosPosible aumento enepisodios de sangradoen pacientes conhemofi l ia

Refrigere o guarde atemperatura ambiente(Arriba de 3 meses)

Temperatura ambiente

Intolerancia GI, náusea, vomito, ldiarrea, SalpullidoParestesia oralLab: t en pruebas de funciónhepática, HiperglicemiaRedistribución anormal de lagrasa y lípidosPosibleten episodios de sangradoen pacientes con hemofiliaLa solución oral contiene propilengl icol; contraindicada en mujeresembarazadas y niños < 4 años,pacientes con insufi cienciahepática o renal y pacientestratados con disulfiram ometronidazol

lntolerancia GI, náusea,vomito, diarrea,AstenraEleva las transaminasasHiperglicemiaRedistribución anormal de lagrasa y los l ípidosPosible aumento en episodiosde sangrado en pacientes conhemofiliaLa solución oral confiene42Yoel alcohol

Fuente: DHHS. Guias para el uso de ARV 2002

4.9 Consideraciones para la terapia antírretroviral en la mujer embarazada seropositiva por

VIH

Al considerar el uso de antirretrovirales durante el embarazo en mujeres VIH positivas se deben a tener en cuenta dos

problemas separados, pero relacionados.

l. Tratamiento antirretroviral a la mujer embarazada con SIDA y

2. Quimioprofilaxis antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión madre-hrlo(a)

4.9 .1 Tratamiento antirretroviral a la mujer embarazada con SIDA

El embarazo no excluye cl uso de regímenes terapéuticos óptimos cuando están indicados. Toda mujer que se le detecte

serología positiva durante el embarazo tiene que seguir los criterios de evaluación para el inicio de terapia TARV, y ésta

debe aplicarse al estar indicada, a menos que el riesgo de efectos adversos pese más que el beneficio esperado. Las

recomendaciones de la selección de medicamentos antirretrovirales para el tratamiento de mujeres infectadas están

sujetas a:

a. cambios potenciales en la dosis requerida como resultado de los cambios fisiológicos asociado con el em-

ba¡azob. los efectos potenciales de los antirretrovirales en la mujer embarazada

c. el riesgo potencial de transmisión del VIH al feto

d. y los efectos a largo plazo de los antirretrovirales en el feto y recién nacido, que no se conocen para muchos

medicamentos antirretrovirales

En mujeres que están en el primer trimestre del embarazo y que no están recibiendo la terapia antirretroviral puede

considerarse retardar el inicio del tratamiento hasta después de las I 0 a I 2 semanas de la gestación, debido a que éste es

el período de órganogénesis cuando el embrión es muy susceptible a los potenciales efectos teratogénicos de las

medicamentos. Los riesgos de terapia antirretroviral al feto durante ese período son desconocidos. Sin embargo, tal

decisión debe ser considerada cuidadosamente y debe discutirse entre el médico y la paciente, tomando en cuenta su

estado de salud y los beneficios y riesgos potenciales de retardar la terapia durante varias semanas. Si los parámetros

clínicos, virológicos o inmunológicos son tales que la terapia se recomienda para una persona no embarazada, muchos

médicos recomiendan comenzar terapia, sin tener en cuenta la edad gestacional. En el embarazo temprano, las náuseas

y los vómitos afectan la habilidad para tomar y absorber adecuadamente los medicamentos orales lo cual puede ser un

factor en la decisión para el momento de inicio del tratamiento durante el primer trimestre.

Algunas mujeres en terapia antirretroviral pueden reconocer su embarazo tempranamente y considerar detener la terapia

temporalmente hasta después del primer trimestre, por la preocupación de los efectos teratogenicos potenciales. Hay

datos insuficientes para apoyar o refutar esta decisión. Lo que sí se recomienda es evitar el uso de Efavirenz durante el

primer trimestre porque el efecto teratogénico está demostrado en los monos rhesus. La hidroxiurea es un teratógeno

potente en una variedad de especies animales y también debe evitarse durante el primer trimestre.

Aunque son ciertos los efectos de todos los medicamentos antirretrovirales en el feto durante el primer tilmestre,

muchos expertos recomiendan continuar el régimen supresor incluso durante el primer trimestre para evitar el repunte de

lacargavira|. Si laterapiaantirret¡oviralsedescontinúaduranteelprimertr imestreporcualquierrazón,todoslosagentesdeben detenerse para evitar el desarrollo de resistencia simultánea y una vez que la TARV se reinicia, deben introducirse

simultáneamente por la misma razón.

4.9. 2 Quimioprofilaxis antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión madre-hijo(a)

Un régimen para el control de la transmisión madre-hijo(a) con ZDV, ha reducido el riesgo de infección perinatal en más

o menos 66% (PACTG protocolo 076) y se recomienda para todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH. Hay

varios esquemas aprobados a nivel internacional. En este apartado se presentan los esquemas aceptados por la

Secretaria de Salud de Honduras. La cesárea electiva (programada), asociada la quimioprofilaxis es una intervención que

reduce significativamente el riesgo de transmisión madre-hijo(a), por lo que está indicada en aquellas pacientes que

recibieron la quimioprofilaxis completa con AZT o mad¡es en terapia antinetroviral por más de 4 semanas.

4.9.3 Recomendaciones para el uso de antirretrovirales para reducir la transmisión madre-hijo(a) del VIH

Mujeres embarazadas serología positiva YIH que no han recibido TARV anteriormente

b.

A Ias mujeres embarazadas se les debe realizar una evaluación clinica, inmunológica (deben tenerconteo de linfocitos T CD4 basal) y virológica. Las recomendaciones para el inicio de terapiaantirretroviral deben basarse en los mismos panimetros usados para pe.ron* qu" no están embara-zadas' aunque deben considerarse y discutirse los riesgos conocidos y desconocidos y los benefi-cios de tal terapia durante el embarazo. Cuando están en el primer trimestre de embaiazo, puedenconsiderar retardar el inicio de terapia hasta después de las l0-12 semanas de gesiación.

El régime;r de quimioprofilaxis con AZ! comenzado a partir de la 34 semana, se recomienda para todaslas mujeres emb anzadas con infección de VIH, sin tener en cuenta la carga viral, para reducír el riesgode la transmisión madre-hijo. Dosis AZT 300 mg cll2hrs. hasta el inicio del irabajo de purto o lurealización de la cesárea electiva. Durante el trabajo de parto dar AZT 300 mg vo c/3 hrs. En caso decesárea electiva AZT 300mg en tres dosis a las 12, 9 y 6 horas antes de la césárea.

Mujeres embarazadas en TARV actualmente

a. Mujeres TARV en quienes el embarazo se identifica después del primer trimestre deben continuar laterapia. AZT debe ser un componente del esquema antirretroviral después del primer trimesrre,siempre que sea posible, y debe evitarse dar Efavirenz.

b. Para las mujeres en TARV que el embarazo se reconoce durante el primer trímestre, se debe aconsejarcon respecto a los beneficios y los riesgos potenciales de la administración de antirretrovrralesdurante este período, y debe considerarse continuar con la terapia. Si se descontinúa la terapradurante el primer trimestre, todos los medicamentos deben suspenderse y luego reintroducirsesimultáneamente para evitar el desarroilo de resistencia a los mismos.

c. Sin tener en cuenta el régimen antirretroviral del embarazo, la administración de AZT se recomiendadurante el período del trabajo de parto y para el recién nacido.

Mujeres sero-positivas para \¡IH en trabajo de parto que no han tenido ninguna terapia anterior o que no conFpletaron 4 semanas con AZT durante el embarazo

a. La Nevirapina dosis de 200 mg VO a la madre al inicio del trabajo de parto. Repetir la dosis si en 72hrs. no ha tenido lugar el parto.

b. En el período del posparto inmediato, la mujer debe ser valorada para determinar si requiere TARV(ej., CD4, cargaviral)

Quimioprofilaxis en los recién nacidos

La quimioprofilaxis con AZT en los hijos(as) de madres que recibieron AZT por 4 semanas o másdurante el embarazo. Se inicia antes de las 72 horas de vida AZT a2mg&g/doiis c/6 hrs. durante 6semanas.

La quimioprofilaxis con Nevirapina: a los hijos(as) de madres que recibieron nevirapina en el momen-to def parto, se debe dar una dosis de Nevirapina a 2mglkg en las primeras T2horasde edad y AZTdescrito en el inciso anterior.

La evatuación y diagnóstico del recien nacido debe ser temprana, con pruebas que determinen si seinfectó con VIH para poder comenzarse el manejo lo más pronto posible (ver Normas de AtenciónClínica del Paciente Pediátrico con VIH / SIDA)

b.

c.

TABLA 4.7REGIMEN PROFILACTICO DB TRANSMISION MADRE HIJO(A)

Iniciar a las 34 sernanas de gestación y continua a lo largo delembarazo. ÚCnr¿E'N, AZT 300 mg vo c/12 hrs.

AZT 300 mg vo C / 3 horas hasta el parto en mujeres con AZTdurante el embarazo.o Nevirapina 200 mgvo una dosis a lamadre sin ATll durante el

embarazo.En caso de cesárea electiva AZT 300 mg en tres dosis a las 12,9 y

6 antes de la cesárea.

RECIEN NACIDO AZT en jarabe,2mgkgcada 6 horas durante las primeras 6sernanas de vida, empezando a 6-12 horas después del nacimiento.Agregar Nevirapina VO 2 mg/kg (1 dosis) antes de las 72 horas deedad en caso de que la madre no recibió AZT durante el embarazo.

4.10 Pautas para cambiar un régimen antirretroviral por la sospecha de

fracaso del medicamento

El criterio para cambiar la terapia incluye: una reducción sub-optima en la viremia del plasma después haber

iniciado la terapia; re-aparición de viremia después de tener viremias indetectables, disminución del número de

linfocitosTCD4.

Cuando la decisión para cambiar terapia se basa únicamente en la carga viral, es preferible confirmar la eleva-

ción con una segunda prueba.

En general, no se debe cambiar un solo medicamento o agtegaruno a un régimen de fracaso; es importante usar

por lo menos dos nuevos medicamento y preferiblemente usar un régimen nuevo (tres nuevas drogas).

Si se dispone de prueba de susceptibilidad que indique resistencia a sólo un agente en un régimen de combi-

nación, es posible reemplazar sólo ese medicamento; Sin embargo, esta conducta está sujeta a estudio.

Hay información limitada sobre el valor de reiniciar una droga que el paciente ha recibido previamente. La

prueba de susceptibilidad puede ser útil en esta situación, si la evidencia clínica sugiere el surgimiento de

resistencia.

Evite cambiar del Ritonavir al Indinavir o viceversa, debido a que es alta la resistencia cruzada.

Evite cambiar entre inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa ante el fracaso de medicamento, ya

que la resistencia cruzada entre ellos es alta.

La decisión para cambiar la terapia y la opción de un nuevo régimen requiere que el médico tenga experiencia

en el cuidado de las personas que viven con VIH. Se recomienda que médicos menos experimentados en el

cuidado de personas infectadas con VIH obtengan ayuda a través de interconsulta o referencia a un médico

especialista infectólogor3.

LABORYPARTO

4.11 Resistencia a los medicamentos antirretrovirales

la resistencia a los medicamentos se refiere a la reducción en la habilidad de un medicamento en particular para bloquearla multiplicación del VIH. La resistencia ocurre típicamente como un resultado de los cambios o mutaciones en laestructura genética del VIH. Las mutaciones son especialmente comunes en el VIH. Esto ocurre porque el virus sereproduce en una medida extraordinaria y no contiene las proteínas necesarias para corregir los errores hechos durantefa copia def material genético. Como resultado de las mutaciones al azar, algunas cepas del VIH son naturalmenteresistentes a algunos fármacos. Por eso es que un tratamiento con monoterapia está dest'inado a fallar, ya que la ceparesistente se multiplicará sin control.

Con el desarrollo y disponibilidad de la prueba de carga viral se puede determinar en una muestra de sangre, la cantidadde virus que se está replicando, Si la carga viral aumenta sustancialmente en una persona que recibe terapia antirretroviral,lo más probable es que existe resistencia a los medicamentos.

En general dos tipos de estudio se han utilizado para medir la resistencia a los medicamentos del VIH: los estudios degenotipo viral y los métodos que determinan el fenotipo.

l. La prueba de genotipo: Puede determinar si existen mutaciones genéticas específicas que son conocidascausantes de resistencia a ciertos medicamentos. Dependiendo del tipo y número de mutaciones encontradas(por PCR), se puede saber si el VIH ha desarrollado resistencia a un medicamento específico. Todos losfiirmacos siguen un patrón de mutación. Algunos tienen uno solo, pero otros tienen patrones complejos eimpredecibles. Esta prueba ofrece la ventaja que se realiza con mayor rapidez (días) y es m:ís económica. Laprincipal desventaja es que no se conoce con exactitud el significado de algunas mutaciones y no puededetectar pequeñas poblaciones virales mutadas.

2. La determinación del fenotipo. Estas pruebas miden la concentración requerida del medicamento para inhibir lamuitiplicación viral (CI o concentración inhibitoria) La prueba de resistencia o fenotipo es muy parecida a losmétodos utilizados para medir la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos. Ofrece la ventaja de ser fácil deinterpretar, pero requiere mayor tiempo (días a semanas), es más costosa y no está disponible en formacomercial. Hasta el momento, ninguna de estas pruebas está disponible en nuestro pais, pero se cuenta con latecnología requerida para desarrollar la prueba de genotipo.

4.12 Profllaxis post-exposicién aI VIH

Medidas inmediatas realizadas por la persona que tiene exposición al VIH

l. Descontaminación:Piel: Lavado enérgico con agua yjabón

Ojos: Enjuague con solución sal inaBoca y nariz: Enjuague con abundante agua

2. Evaluación de la severidad de la exposición según:

A. Naturaleza de la exposiciónPiel intacta, mucosas, piel no integra, percutánea

B. Tipo de secreción o fluido corporalFluídos con conocido riesgo de transmisión: Sangre, semen, secreciones vaginale

Fluídos en los que se sospecha riesgo de transmisión: Liquido pleural, LCR, peritoneal, sinovial, pericárdico

y amnióticoMateriales con dudoso riesgo de transmisión: Heces, vómitos, orina, saliva, sudor

C. Individuo fuente de contaminación:Persona VIH (+), paciente SIDA, desconocido

Cuando el estado serológico de la fuente es desconocido debe iniciarse el régimen de acuerdo al tipo de

exposición y tratar de determinar el estado serológico de la fuente tanto para VIH como para hepatitis B y C.

3. Cuidadospost-exposición:

A. Consejería: toda persona que ha sufrido un accidente ocupacional o que ha sido victima de una violación o

abuso sexual, debe recibir consejería.

B. Prueba de VIH, antigeno de superficie hepatitis B, serología hepatitis C

C. Quimioprofilaxis con régimen básico o expandido según indicación. La decisión para PPE debe ser discutida

entre el proveedor de salud y la persona que la recibirá tomando en cuenta los factores epidemiológicos de la

fuente de infección, tipo de exposición, efectos secundarios de los medicamentos y datos limitados con rela-

ción a la eficacia de la PPE.

La serología para VIH a la persona que sufre la exposición se realiza para documentar su estado serológico previo. La

profilaxis post exposición (PPE) se debe administrar siempre que una persona no infectada se expone a sangre o fluídoscorporales en los que se debe determinar el estado de serológico negativo o positivo para VIH, como muestran losfl ujogramas siguientes:

Tipo de Exposición

Determinar el estado de VIH

%de exposic iór r

PositivaV_H

IIi i )csconocidá

. L¡riltomático +IDAsCD4 Alfo

frgre, nuiCoscoffifluido vagiual o iemen

Ilcridapoffiái

TABLA 4.8REGIMEN PROFILACTICO RECOMENDADO

SEGUN EL TIPO DE EXPOSICION Y ESTADO VIH

La PPE debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las prlmeras 12 horas y no después de 36 horas. Mantener el

tratamiento por 4 semanas, monitoreando el surgimiento de efectos secundarios cada dos semanas. Realizar un

hemograma, pruebas de función hepática y renal (basales).

Tipo de profilaxis post exposición:

Régimen básico: AZT + 3TC ( AZT 300mg cl I 2 hrs. y 3TC I 50 mg c/l 2 hrs.)

Régimen expandido: Régimen básico + Efavirenz (600 mg HS) o Indinavir 800 mg c/ 8 hrs.

lJnavezfinalizada la PPE, se da seguimiento por un año con serologia para VIH cada 3 meses.

En caso de que la fuente sea sero-positiva para hepatitis B y la persona expuesta no haya sido vacunada, debe aplicarse

la primera dosis de la vacuna antes de las 24horas y continuar el esquema abreviado I y 2 meses y dar seguimiento. Si

tiene esquena incompleto, debe recibi¡ las dosis restantes. Si está vacunado aplicar una dosis de refuerzo.

Exnosicién Estado VIH PPE

I No recomendado2 Consirlerar résimen básico

2 Indicar résimen básico1 2 Tndicar résimen exnandido

-) I o 2 lndicar rés men exoandidof)eqcnnocidn Indicar réeimen básico

2 o 3 Desconocido [nd icc r réo men exnend ido

-., -st¡é¿!4¡¡!d¡*a#e:1r¡¡¡Clie,a,-:.,

CAPITULOVh,l'eekrs secundarios de los

antirretrovirales

V. Efectos secundarios de los antirretrovirales

5.1 Acidosis láctica / Esteatosis hepática

La hiperlactemia compensada crónica pueden ocurrir dwante el tratamiento con inhibidores análogos denucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR). Aunque los casos de descompensación severa de acidosisláctica con hepatomegalia y esteatosis son raros (se estima tura incidencia de 1.3 casos por 1000 persona-añosde exposición de INTR), este síndrome es asociado con una mortalidad alta. Acidosis láctica severa con o slnpancreatitis, incluyendo tres casos fatales, han sido reportados en el posparto y en mujeres cuya terapiaantirretroviral durante el embarazo fue con Stavudine y Didanosine en combinación con otros agentesantirretrovirales. Otros factores de riesgo para el desarrollo de esta toxicidad incluyen el género femenino,obesidad, y elprolongado uso de INTR, aurque algunos casos se hanpresentado sin factores de riesgo conocidos.

Los INTR inducen acidosis láctica y esteatosis hepática, que constituye uno de los posibles mecanismos delesión celular, mediante la inhibición de la gamma polimerasa de ADN, erima responsable de la síntesis deADN mitocondrial. El trastorno de la mitocondria tambiénpuede producir otros efectos adversos como pancr€-atitis, neuropatía periférica, miopatía y cardiomiopatía. El fratamiento con INTR también se ha relacionado conalgturos factores del síndrome de lipodistofia debido a la toxicidad tejido-específica causada en las mitocondrias.Las presentaciones clínicas iniciales en pacientes con el síndrome de acidosis láctica son inconstantes y puedenincluir síntomas gastrointestinales inespecíficos, sin elevación dramiítica de las enzimas hepáticas. Los síntomasclínicos pueden incluir distensión abdominal persistente, náuseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea, anorexia,disnea, debilidad generalizada, debilidad neuro-muscular ascendente, mialgias, parestesias, pérdida de peso yhepatomegalia. Además de la hiperlactemia, los estudios de laboratorio puede revelar aumento de la brechaaniónica (Na - [Cl + CO2 ] \>16), elevación de aminotransferasas, CPK, LDH, lipasa y amilasa. El ultrasonidoabdominal y la tomografia pueden demostrar hígado agrandado (graso); el examen histopatológico del hígadorevela esteatosis micro vesicular. Algunos expertos recomiendan evaluar cada tres meses el nivel de bicarbonatoy electrólitos en el suero para la identificación temprana de la brecha aniónica aumentada.

En algunos casos el evento adverso se resuelve con la intemrpción de los INTR, y en algunos pacientes elreinicio de un nuevo régimen conteniendo INTR ha sido tolerado. Sin embargo, los datos en la actualidad soninsuficientes para recomendar esta estrategia. En conclusión, se debe intemrmpir el ffatamiento antirretroviraly aplicar medidas terapéuticas que incluyen infusiones de bicarbonato y hemodiálisis. Algunos médicos han

adminisfado también tiamina y riboflavinar3.

5.2 Ilepatotoxicidad

Hepatotoxicidad definida como el aumento de transaminasas séricas (AST, ALf, GGT) en tres a crnco veces

el valor normal, con o sin hepatitis clínica, ha sido informada en pacientes que reciben triple terapia. Tanto los

inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa como los inhibidores de proteasa, que se comercializan

actualmente, han sido asociados con elevación de las transaminasas. La incidencia es mayor en el sexo femeninoque en el masculino (2:l). La mayoría de los casos son asintomríticos, y se resuelven espontáneamente sin

intemrpción o modificación de la terapia. Entre los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa, la

Nevirapina es el que tiene mayor potencial de causar hepatitis clínica. Esta generalmente ocurre dentro de las

primeras 12 semanas de terapia. La incidencia de hepatotoxicidad puede reducirse si se inicia la terapia con una

dosis de 200mg al día durante una sem¿rna y luego se aumenta a 200 mg dos veces al día.La hepatitis asociada

a Nevirapina también puede estar presente como parte de un síndrome de hipersensibilidad, que incluye otros

síntomas como erupción en la piel, fiebre, y eosinofilia. Se han [rformado casos de necrosis hepática fulminante.

Los pacientes pueden presentarse con síntomas gashointestinales inespecíficos, síntomas similares a la gripe,

con o sin alteración de las enzimas. El síndrome puede progresar rápidamente a hepatomegalia, ictericia y falla

hepática en pocos días.

Ante la potencial severidad de la hepatitis clínica, algunos expertos aconsejan supervisar las enzimas y los

síntomas clínicos después del inicio de Nevirapina (Ej. cada dos semanas durante el primer mes, y cada uno a

hes meses después de ésto.) La hepatotoxicidad también es frecuente en pacientes que reciben Ritonavir /

Saquinavir, Stávudine, o que tengan co-infección con hepatitis B o C, abuso de alcohol, alteración hepática de

base, y uso concomitante de otros agentes hepatotoxicos por lo que debe investigarse este factor de riesgo.

5.3 Hiperglicemia

Los inhibidores de proteasa pueden causar resistencia periférica a la insulina, ocasionando hiperglicemia hasta

enel3-lTo6de los pacientes. Esta elevación de la glicemia puede evolucionar a diabetes, pudiendo presentarse

incluso como cetoacidosis diabética. En la mayoría de los casos, los síntomas de hiperglicemia se presentan en

los primeros dos meses de terapia con inhibidores de proteasa. En algúnos pacientes la hiperglicemia resolvió

al sustituir el inhibidor de proteasa por un inhibidor de transcriptasa reversa. Sin embargo los datos de esta

reversibilidad son limitados. Algunos pacientes han mantenido el inhibidor de proteasa y adicionado los

hipoglicemiantes orales o insulina.

Es inportante educar al paciente con relación a los sintomas de hiperglicemia (polidipsia, polifagia, poliuria) y

la necesidad de mantener un peso ideal cuando se prescribe un inhibidor de proteasa.

En los pacientes sin historia previa de diabetes se recomienda rcalwar determinación de glicemia en a)A¡nas,

cada cuatro meses durante el primer año. En pacientes con diabetes pre existente, se recomienda vigilancia

por síntomas de hiperglicemia.

Debido a que durante el embarazo hay alteración del metabolismo de la glucosa, deben supervisarse de cerca

los niveles sanguíneos de glucosa en mujeres embarazadas en terapia con inhibidores de proteasa

No hay suficientes para datos de apoyo en la decisión de continuar la o üscontinuar al terapia en casos de

debut o empeoramiento de la diabetes. Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan continuar los

inhibidores de proteasa en ausencia de diabetes severa.

No se recomienda el uso rutinario de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descubrir esta conplicación.

5.4 Mala distribución de la grasa

El cambio en la distribución de la grasa corporal, a veces llamado "síndrome de lipodistrofia" o " síndrome

pseudo-Cushing" se ha observado en 6 a 80 por ciento de pacientes que reciben terapia de alta eficacia. Los

iambios morfológicos ocurren gradualmente, y generalmente no se evidencian hasta meses después del inicio

de la TARV. Los hallazgos clínicos incluyen obesidad central, atrofia periferica y lipomas. Los cambios

patológicos pueden incluir la acumulación grasa visceral, dorsocervical ("joroba del búfalo"), adelgazamiento

de extremidades con prominencia venosa, adelgazamiento facial y agrandamiento del pecho. Algunos pacientes

pueden tener una apariencia cushinoide sin relación con el uso de esteroides, ni con alteración de la función

suprarrenal. La lipodishofia se asocia con frecuencia a la hiperlipidemia y resistencia periferica a la insúlina.

No está claro si estas manifestaciones clínicas representan entidades distintas con diferente etiología, o si

ocurren como resultado de un solo proceso patológico.

La lipodistrofia ha sido asociada aluso de inhibidores de proteas4 pero puede ocurrir con terapia de inhibidoresnucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) o en ausencia de terapia. En contraste a la lipodistrofia asociadaa los inhibidores de proteasa, aquella asociada a INTR se acompaña de fatiga, náusea, pérdida de peso,niveles más altos de lactato y alanina aminohansferasa, yniveles más bajos de albúmina, colesterol, triglicéridos,glucosa e insulina. Las estrategias terapéuticas dirigidas a invertir o detener la progresión de la lipodistrofiaincluyen el cambio de clase de agente antirretroviral y ejercicio. Sin embargo, los datos disponibles actualmenteson insuhcientesr3.

5.5 lliperlipidemia

Todos los inhibidores de proteasa (IP) se asocian a cambios enl a triglicéridos y el colesterol con o sinhallazgosclínicos de lipodistofia, Estos cambios son mas frecuenües durante el primer mes de TARV y son más drarnáticosdurante el tratamiento con Ritonavir, El mecanismo de estos efectos no se ha definido todavía, pero puede serdebido en parte a la interferencia de los inhibidores de proteasa con las proteinas celulares involucradas enmetabolismo de los lípidos. Aunque las consecuencias a largo plazo de la dislipidemia son desconocidas,preocupa debido a la posible asociación con eventos cardiovasculares y pancreatitis. Se ha descrito enfermedadprematura de arterias coronarias, enfermedad cerebro vascular, pancreatitis y colelitiasis en pacientes con IP.Se recomienda supervisar los niveles de colesterol y triglicéridos (en ayunas) cada 3-4 meses durante laterapía de IP. Los individuos con niveles del triglicéridos elevados antes de iniciar la terapia, tienen riesgo dedesarrollar pancreatitis, por lo que se recomienda el control lipídico 1-2 meses después de comenzar TARV.

Se recomienda la intervención cuando los niveles de triglicéridos están entre 750 y 1000 mg /dL y /o elcolesterol LDL > 130 mg /dL en individuos sin enfermedad coronaria conocida y con 2 o más factores deriesgo coronario (antecedentes familiares, dieta, obesidad, furnador, sedentario, etc.) o >160 mg /dL en individuossin enfermedad coronaria conocida y con menos de 2 factores de riesgo coronario. La efectividad de modificarel estilo de vida (es decir cambios dietéticos, ejercicio y dejar de fumar) y los medicamentos reductores comogemfibrozil y las estatinas.

Las estatinas tienen potencial de toxicidad cuando se combinan con IP por lo que deben usarse con cautela( Tablas 5.2). Algunos pacientes han tenido mejoría de las anormalidades de lípidos substituyendo el IP delrégimen antirreftoviral por un inhibidor de transcriptasa reversa. Sin embargo, esta decisión requiere un análisisde riesgo-beneficio I r.

5.6 Osteonecrosis, osteopenia, y osteoporosisSe han reconocido anormalidades óseas en adultos y niños que estiin sobreviviendo debido a la TARV,caractenzadas por necrosis avascular y densidad ósea disminuida, como una complicación metabólica depacientes SIDA en tratamiento antirretroviral.

La necrosis avascular que involucra la cadera se describió primero en adultos VlH-infectados y másrecientemente en niños VlH-infectados (conocido como "Legg Calve Perthese"). El diagnóstico de osteone-crosis normalmente se hace por tomografia o por resonancia magnética, cuando estos estudios se realizan enrespuesta a las quejas del paciente de dolor en la cadera o en la columna vertebral. Sin embargo, la enfermedadasintomática puede ocurrir er 5Y" de pacientes de VIH. La necrosis avascular se ha asociado al uso decorticosteroide, y no esta claramente asociada con un régimen antirretroviral específico.

Otros factores asociados con la osteonecrosis incluyen: abuso de alcohol, hemoglobinopatías, hiperlipidemia

y estados del hipercoagulabilidad. La presencia de hiperlipidemia hace pensar en un eslabón indirecto entre

la terapia antirretroviral y la ocurrencia de osteonecrosis en pacientes seropositivos VIH. Sin embargo, se

necesitan mas estudios clínicos para establecer esta asociación. No hay ninguna terapia médica aceptada

para la necrosis avascular, y la cirugía a veces se hace necesaria para eliminar los síntomas.

Basado en experiencia del tratamiento de la osteoporosis primaria, es razonable recomendar suministros

adecuados de calcio y vitamina D asi como ejercicios apropiados. Cuando las fracturas ocrrren o la os-

teoporosis se documenta, están indicadas las terapias específicas con bisfosfonatos, raloxifeno o calcitonina.

Debe considerarse, La terupia de reemplazo hormonal con estrógenos generalmentes en mujeres

posmenopáusica en TARV y con osteoporosis significativar3.

5.7 Erupción cutánea

Con |a mayoría de los INTR Puede ocurrir erupción cutánea. En la mayoría de los casos es moderada y

ocurre dentro de las primeras semanas de terapia. Algunos expertos manejan €l exantema con antihistamínicos

para aliviar los síntomas sin la intemrpción de la droga. Las reacciones usualmente se limitan a piel.Sin

embargo se pueden presentar manifestaciones sistémicas severas que amenacen la vida, con fiebre, y

anormalidades hematológicas. Si s€ presenta compromiso cutáneo más serio como el síndrome de Stevens-

Johnson (SSJ) y la necrosis epidérmica tóxica, se debe intemurpir de forma permanente el INNTR.

La Nevirapina es la droga que con mayor frecuencia y severidad causa exantema. Su incidencia puede

disminuir cuando se usa r¡n esquerna escalonado que inicia con dosis bajas y sube a las dos semanas. Dos

tercios de los casos ocunen durante el periodo inicial de la terapia. Las mujeres parecen tener siete veces

rnás riesgo que los hombres.

No se conocen reacciones de hipersensibilidad cruzadas enüe los INNTR. Un pequeño número de pacientes

con antecedente de erupción asociada a Nevirapina ha tolerado el Efavireru sin presentar reacciones cutáneas.

Entre los INTR, la erupción cutánea ocurre frecuentemente con el Abacavir, pudiendo ser uno de los

síntomas de reacción de hipersensibilidad sistémica, en cuyo caso debe descontinuarse en fonna definitiva.

Entre los IP el Amprenavir es el que más se ha asociado a exantema, con una incidencia de 27%. Aunque el

Amprenavir es una sulfonamida, el potencial de reacción cruzada entre el Amprenavir y otras sulfas no se

conoce, pero debe usarse con cautela en pacientes con historia de alergia a sulfasr3.

5.8 Diarrea, nausea y vómitos

Aunque cualquiera de los antirretrovirales puede causar diarrea, náuseas y /o vómitos, los inhibidores de

proteasa son los que más ocasionan este problema. Estos síntomas pueden ser mucho más que una molestia,

ya que pueden causar pobre absorción de los antirretrovirales, y por consiguiente bajos niveles plasmáticos

de los mismos, que puede llevar a resistencia y fracaso del tratamiento. La diarrea crónica puede causar

deshidratación o pérdida de peso. La diarrea, náusea y vómitos pueden ser señales de hipersensibilidad

peligrosa al Abacavir. Probablemente son los antirretrovirales que más causan diarrea son el Nelfinavir y

Amprenavir, seguidos por Ritonavir y Lopinavir.

5.8.1 Cómo prevenir y controlar la diarrea

Algunos alimentos como la leche, las grasas, los picantes, las fibras insolubles, las fibras solubles como el arroz,la pasta y la avena, pueden provocar diarrea, por lo que evitarlos, total o parcialmente puede prevenir o mejorareste problema.

La dianea inducida por antirretrovirales suele resolverse después de las primeras pocas seÍurnas de tratamien-to. Du¡ante ese tiempo, las medidas dietéticas y el uso de antidiarreicos pueden conholar el problema. Entre losmedicamentos que podrían prescribirse se incluye el difenoxilato (Lomotil), subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol), attapulgita (Kaopectate), y loperamida (Imodium). Estos medicamentos pueden indicarse durante elprimer mes de inicio de inhibidores de proteasa. Debe evitarse la automedicación en pacientes que tomanantirretrovirales, ya que la diarrea puede deberse a otras causas que requieran tratamiento específico. Lapersistencia de diarrea que empezó al iniciar un nuevo antirretooviral ,puede requerir su intemrpción y cambio aotro antirretroviral.

5.8.2 Causas de náusea y vómito

Cualquier régimen antirretroviral puede produci¡ náusea la cual puede ser más común con combinaciones com-plejas, en especial si la enfermedad está muy avanzada. La náusea a menudo es transitoria y puede prevenirseo resolverse con agentes antieméticos. La irrpresión clínica sugiere que entre los inhibidores de proteasa, Ritonavir,Lopinavir y Arrprenavir son los que más provocan nausea y vómitos. Indinavir, Saquinavir y Nel{inavir son losIP me.¡or tolerados.

La náusea, los vómitos, la diarrea que empiezan cuando se ha iniciado Abacavir, pueden indicar hipersensibilidada este INTR y debe suspenderse inmediatamente. La náusea también puede indicar ofros dos efectos secunda-rios serios de la terapia antirretroviral: acidosis láctica y hepatotoxicidad.

5.9 Reacciones adversas, serias y fatales por antirrctrovirales

Las drogas antirretrovirales pueden llevar a la muerte o lesión seria a un paciente. Estos problemas tienen queser conocidos por todas las personas que indican antirretrovirales y se mllestran en la Tabla 5.1. Hay otrosefectostóxicosasociadosconagentesantirretroviralespresentadosenlastablas4.4,4.5,y4.6. delcápitulodeTerapia Antirrefr ov iral.

5.10 Interacciones de antirretrovirales con otros medicamentos y toxicidad cruzada

Debido ala alta frecuencia de interacciones medicamentosas entre los agentes antirretrovirales y otros medica-mentos de uso frecuente en pacientes con SIDA, es irrportante que el médico tratante las tenga presentes, (VerTablas5.2,5.3, y5.4).Debetambiéntenerseencuentaquelosantirretroviralespuedentenertoxicidadcruzadacon otros medicamentos de uso frecuente en los pacientes con SIDA, como lo muestra la Tabla 5.5.

TABLA5.lREACCIOI\ES ADVERSAS SERIAS Y FAIALES POR ANTIRRETROVIRALESw

Antirietroviral

Abacavir (Ziagen@¡' solo o como

producto combinado conZidovudina y LamivudinaTrizivir@¡

idanosina (Videx@

llndinavir (Crixivan@)

r.-lNelfi navir (Viracept@)

Ff"r,'¡.",,,-( s,*r"'t*--* * *--l

INinguno

*-'*ffitrve.sffi" pue¿tit*; fatal t':' "l

Las reacciones de hipersensibilidad:

r Síntomas incluyen: la ñebre, erupción cutánea, fatiga, síntomasgasfointestinales (náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal), sintomas

respiratorios (faringitis, disnea, o tos).

¡ Abacavir debe descontinuarse en cuanto se sospecha reacción dehipersensibilidad.

¡ No debe reiniciarse ya que los síntomas severos se repetirán en horas y

puedan incluir hipotensión y muerte.

Casos fatales de acidosis láctica y la hepatomegalia severa con esteatosis, sehan informado con el uso de antirretrovirales análoso de nucleócidos solos oen combinación.

La solución oral sólo debe usarse cuando no pueden usarse cápsulas de agareraseo otros inhibidores del oroteasa

Pancreat¡tis fatal y no f¿tal se han presentado con didanosina solo o encombinación con otros agentes antirretrovirales.Didanosina debe suspenderse si la pancreatitis es sospechada o evidente.

Acidosis láctica fatal se ha informado en mujeres embarazadas que

recibieron una combinación de didanosina y stavudinejunto con oü?scombinaciones de antirretrovirales

o Sólo deben usarse didanosina y stavudine durante el embarazo si elbeneficio potencial pesa más que los riesgos.

Acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis..

ilNinguno

Acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis.

IVidex-EC')

ñt"dt"" @;;'$,;;;^d,'ñ T*lde comtinación (Combivir@ y fri,zivirll[ .-.

ilrpt"*t; /R";;iK;i;;;{ -- --

llil;;;

Debido al riesgo potarcial de toxicidad por las grandes cantidades de excipiente depropilen glicol en la solución oral de agenerase, se confaindica en los siguientespaciantes:

o los niños < 4 años de edad

r mujeres embarazadas

o pacientes con insuficiencia renal o hepática

. Dacientes en ratamiento con disulfiram o metronidazol

lNinguno

TABI.A5.1REACCIONES ADVERSAS SERIAS Y FATALES POR AI\TIRRETROVIRALES Cont.

Reacción adversa que puede ser fatal

Nevirapina (Viramuneo) Hepatotoxicidad severa, hepatitis fulminante y colestática, necrosiihepática, e insuficiencia hepática. Se debe aconsejar a los pac.ientesque busquen evaluación médica inmediatamente si presentan síntomasde hepatitis.

Reacciones severas que incluyen: síndrome de Stevens-Johnson , necrolisisepidérmica tóxica, y reacciones de hipersansibilidad caracterizados por erupcióncutiinea, y compromiso del estado ganeral.

Deben supervisarse estrechamente los pacientes durante las primeras 12semanas de terapia con neürapina evatuando hepatotoxicidad oreacciones en la piet,

La dosis de 200mg de nevirapina por un periodo de 14 días debe seguirseestrictamente,

Nevirapina no debe reiniciarse si presentó lesión hepática, o reacciónde hipersensibilidad.

Invirase@)

Stavudina (Zerit@)

Zidovudina (Retroür@), solo o encombinación (Combiür@ y Triziüro )

Et Ritonaür interfiere con et metabolismo hepático de variosmedicamentos por [o que en co-administración puede producireventos adversos potenciatmente serios.

Casos fatales de acidosis láctica y la hepatomegalia severa conesteatosis, se han informado con el uso de antirretrovirales análogode nucteócidos solos o en combinación

Acidosis láctica fatal se ha informado en mujeres embarazadasque recibieron una combinación de didanosina y stavudine.

Pancreatitis fatales y no-fatales han ocurrido cuando e[ Stavudineera parte de un régimen con didanosina con o sin hidroxiurea

Zidovudina puede asociarse con toxicidad hematofógica, inclusogranulocitopenla y anemla severa, particutarmente en pacientescon SIDA avanzado

El uso del zidowdina prolongado ha sido asociado con miopatía sintonuitica

Acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis, se haninformado con ei uso de antirretroürates anátogo de nucleócidossolos o en combinac'ión

.iI

f!áqrlnarr. lFortovase@,

Acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis, se haninformado con e[ uso de antirretroürates análoeo de nucleócidossolos o en combinación

Fuente: DHHS. Guías para el uso de ARV 2002

TABLA 5.2INTERACCIOI\ES DE AI{TIRRETROVIRALES II\HIBIDORES DE

: . . : . . .lnter¡ccioncs que requieren modificación de la dosis o el uso cauteloso

Dro€ts Afectadas lntlinavlr (lD!') Nelfinavir (f,iF l ) l ,onin¡v i r (LPV)

i *'1*1.or1.u'

I K"to.on"rotII

i Niveles: IDV 168%I Dosis' IDV 600 mg c/8i hrs.

No es necesario ajuste de

dosisNiveles: LPV AUCJ l3%.

Ketoconazol. t 3-veces

PROTEASA (IP) Y OTROS MEDTCAMENTOS

ANTIFIMICOS

Rifampic ina Niveles: IDV J 89%

Con$aindicado

Niveles l82%Contraindicado

Niveles: NFV ¿ 32%tufabutin 12XDosis:l rifabutina a I 50mg c/d o 300 mg 2-3 v PorserEna.t NFv dosis a 1000 mg.c/8 hrs.

Rifabutina Niveles:lDv +l2%Rifabutinal zxDosis:ü rifabutina a 150mg c/d o 300 mg 2-3 vpor semanaIDV 1000 mg c/8 hrs.

Niveles: Clariaomicina

f nv"Ningún ajuste de dosis t Ningún dato

Niveles:Noretindrona I I 87oEtinil esfadiol J 147%

Usar un métodoalternativo o adicional

Niveles: LPV AUC J 75%Contraindicado

I ;;"**"t*"*". r,I veces

I metabolito 25-o-desacetil 147.5

I -veces.

J la dosis de rifabutina a 150 mgcldLPV /R: Normal

Niveles: etinil estradiol J 42%

Usar un método alternativo oadicional

, . , , , 1

Niveles: Gran aumento potencial len los niveles de las estatinas. :Evite el uso concomitante.Atnrvasr'tina AUC t 5.88-veces. Uso con precaución y

supervisado.Pravest¡tina AflC ¡ 33%iningún requisito de ajuste de

dosis.

f*II Claritromicina

Anticonceptivos OralesNiveles:Noretindrona t 26%

Etinitesradiol t 24%

Ningún ajuste de dosis

AGENTES H IPOL IPEMIANTES

Simvastatina

Lovastatina

Atorvastatina

Pravastatina

Niveles:Gran aum€nto potericial

en los niveles de lasest¿tinas. Evite el usoconcomltante

Niveles: Gran aumentopotencial en los niveles delas estatinas. Evite el usoconcomitanteAtnruestetina AUC

t 747ruse con cautela.Simvastatina AUC

1505o/-no recomendado.

Gran aumento potencial en

Lovastatina AUC-norecomendado.

A.NTICO¡rIVULSIVANTES

TABLA 5.2INTERACCIONES DE ANTIRRBTROVIRALES INHIBIDORES DE

PROTEASA (IP) Y OTROS MEDTCAMENTOS Cont.'.',,-.....]i,,i i

ü;;";;;;;;;;-I Fenitoína

I

CarbamazeRina

l

Ningún cambio orniveles de la metadona

NFV puede ú los nivelesde la Metadona, conmínimo efecto en la dosisde manteni-miento. Senecesita titular nivelespara regular la dosis.Pueda requerir 1 dosis deMetadona

Sildenafil AUC t 2-l Iveces. No exceda 25 mgan un periodo de 48 hrs.

;;,;",",-rrr"*-"'.idisminuir n iveles Isustancialmente. Monitorizar in iveles del anl iconvuls ivante i

i

¡j Metadona: AUC J 53%j Senecesita titular niveles parai regular la dosis.

Pueda requerir t dosis deMetadona

Probablelsustancial deSildenafil AUC.No exceda 25 mg en un periodo48 hrs.

Jugo de toronja Jniveles de IDY en 26%oSildenafil AUC f 2-l Iveces.No exceda 25 mg en unperiodo de 48 hrs.

lf ar*",n-*,n", ,l n"s-nociao, o"- *au

j notablemente IDV AUC. I puede J los nivelesI Considere un agente .l sustancialmente

:l alternativo 'l

Monitorizar niveles del

I

Fuente: DHHS

AUC: Área bajo laJ - disminuyeT = Aumenta

. Guías para el uso de ARV 2002

cr¡rva

TABLA5.3INTERACCIONES DE AI\TIRRETROVIRALES INHIBIDORES NG'I\UCLEÓSIDOS DE

TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTR) Y OTROS MEDICAMENOSI¡i Interacciones que requieren modificación de la dosis o el uso cauteloso

i Drogas Afectadasi -

I ANTIMICOTICOS

Ketoconazol

Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV)

l;*;;,*,.*Niveles: Keto. J 63% NVP tl5-30%Dosis: No recomardado

Ningun dato

Niveles: EFV + 25% Ningún ajuste de dosis

Niveles: EFV inalterado; Rifabutina + 35%Dosis: t la rifabutina a 450-600 mg c/d o 600 mg 2-3 v x semana. EFV: Normal

Niveles: Claritromicina ü 39%Considere un agante altemativo

r-^..-..--i Niveles: Etini l esradiol t 37%

I Use un método alternativo

i _ '

i Ri fampic ina

RifabutinaNiveles: NVP + ló%Ningún ajuste de dosis

¡ Ant iconcept ivosOralesI¡iI AGENTES HTPOLÍ PEI\TTANTESI

| - , , , n " r r , r r * * - ,

I Lovastatin ,i

Niveles: NVP t 2ó%, clariromicina J30%. Ningún ajuste de dosis.

Niveles: Etinil estradiol { aprox20oA.Use método alternativo

Ningin dato Ningrin dato

f-*-I

ANTTCONVULSI!'ANTES

Fenobarbital i Desconocido Use con cautelaFenitoína i Monitorizar los niveles del nticonvulsivanteCarbamazepina i

i

Niveles: NVP inalterado, metadona Jsignifi cativamente. Para dosifi car medirtítulos de metadona.

Ningún dato

Fuente: DHHS. Guias para el uso de ARV 2002

DesconocidoUse con cautelaMonitoriza¡ los niveles del anticonwlsivante

Niveles: metadona J signifi cativamente.Para dosificar medi¡ títulos de metadona.

, -., -,"-.*¡¿i:s:s;u¡:¿i,¡l;¿*,*-.'ie ":;;Á.:.. -..

TABLA5.4INTERACCIONES DE AIYTIRRETROVIRALES INHIBIDORES I\UCLEÓSIDOS DE

TRANSCRIPTASA REVERSA (INTR) Y OTROS MEDICAMENTOS

Drogas Afectadas

t-II

Niveles: d4TüZ'lVo, metado¡¡inalterada.Ningun ajuste dedosis.

Niveles: ddl ü4170, metadonainalterada.Consideref? dedosis de ddl.

Ningún dato

| ; ; - -

II| :

I nio"oorin"

,l t*t""'

i l -Cidofovir,Ganciclovir,Valgancicloür

Ribavirina inhibefosforilación deZDV; estacombinación d€beevitarse si esposible.

Ningún dato

Ningún dato Ningún dato Ningún dato

ddl AUC t 44%,

Cmax t 287o Supervisepor efectos tóxicos deddr

Compitan por lasecreción tubular activacon tenofovi¡, puede fla concentación ensuero de estas drogasy/o tenofovir Supervisepor toxicidad dosis-¡elacionadas

r-*"__-:--*-----'=

Ningún dato Ningún dato

Ningrln dato

Fuente: DHHS. Guías para el uso de ARV 2002

Ningún datoNingún dato

¡ ^:** _ :"- [*-**I Categoría del I ¡l ::i medicamento I Indinavir :l Nelfinavir¡ l

:i::__--:* f "'"""'-'-' *"-*.i-** l-**--*-.*-.* i**.*- :T-Btoquea - ;

i l l*:::1t,^ i pu"den usurr. i pueden usarse ;l pueden usarse I pu.d.n ururr.cana lesde | | |¡F-l | | i

TABLA 5.5MEDICAMENTOS QTIE POR SUS INTERACCIOIYES NO DEBEN USARSE CON

WS

FlecainamidaPropafenona

SimvastatinaLovastatina

Rifampicina

Dihidroergo- ::tamina, I

Ergotamina i

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i

Fuente: DHHS. Guías para el uso de ARV 2002

Alternativas sugeridas :Simvastatina, Lovastatina,: Atorvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Cerivastatina (deben usarse con cautela)Rifubutín: Claritromicina, Azitromicina (profiláctica de MAI); claritromicina, Azitromicina, Etambutol(natamiento de MAI)Astem izol, Terfenadina,.' Loratadina, Fexofenadina, CetrizinaMidazolam, Triaaolamr: Temazeparr¡ Lorazepam

-mrF;;lDihidroergo-

tamina,Ergotamina

MidazolamTriazolam

MidazolamTriazolam

I V"ro"ons_ I Dihidroergota-

¡ | runa,

i trlctores

i Ereota-ina

Dihidroergo-t¿mina,

Ergotamina

Antihista-mínicos

I Astemizol .

I r.'i.".Ji".

CisapridaGastro-intestinales

Neuro-

i-*----*--i Sicotrópicosi

l.;.*;;MidazolamTriazolam

TABLA 5.6MEDICAMENTOS US$OS EN PACIENTES CON SIDACON TO)ilCIDAD CRUZADA QUE DEBE VIGILARSE

Neuropatía iperiférica i

Pancreati t isMédula ósea

Cidofovir

Cotrimoxazol

Citotóxicos

Dapsona

Flucitosina

Canciclovir

Hidroxiurea

lnterferó¡- c

Primaquina

Pirimetamina

Ribavirina

Rifabutina

Sulfadiazina

Trimetrexate

Zidovudina

t

Didanosina ¡

Isoniazida

Stawdine

Zalcitabina

Didanosina

Lamivudina

(Niños)

Pentamidina

Ritonavir

Stavudine

I Nefrotoxic¡drd i H.p"toto*icidad i t:ln:";' Diarrea i

: l ; , ;i Adefovir j Delavirdina : Abacavir i Didanosina

i

i ¡,minoglicósidos I Efavirenz : Amprenavir i Clindamicina i

i ^ - "^ .^-^, -^ - ¡ ñ,- .^^-^-^, i ^^- , - -^- .^-^, , i Nel f inauir i

Efectos

""'1.1::',Didanosina

Etambutol

Rifabutina

Cidofovir

AnfotericinaB i Fluconazol I Cotrimoxazol

Cidofovir

Foscamet

Indinavir

Pentamidina

Isoniazida

Itaconazol

Ketoconazol

Nevirapina

INTR

IP

Rifabutina

Rifampicina

Dapsona

INNTR

Sulfadiazina

Ritonavir

Lopinavir /

Ritonavir

Tenofovir

Fuente: DHHS. Guias para el uso de ARV 2002

CAPITULOVIAdherencia a la terapia

antirretroviral

;rffi&.:

,M*, ::

VI. Adherencia a la terapia antirretroviral

Adherencia es la habilidad de un paciente para seguir un plan de tratamiento. Seguir un plan de tratamientosignifica tomar sus medicamentos diariamente y a la hora indicada. En la práctica clínica, la falta de adherenciaa la terapia es frecuente en los pacientes con enfermedades crénicas. En la terapia antirretroviral, la metadeseada es 100% de adherencia a fin de mantener cargas virales indetectables. Esto es crítico cuando laterapia incluye los INNTR (Efavirenz o Nevirapina).

Las cargas virales pueden fluctuar aun cuando el paciente esté adherido adecuadamente, Por consiguiente,además de la carga viral debe usarse la condición clínica como una guía para evaluar la adherencia a la terapia.Sin una adecuada adherencia, los agentes antirretrovirales no mantienen suficiente concentración para supri-mir la replicación del VIH en las células infectadas y para disminuir la carga viral, en consecuencia se favoreceel desanollo de resistencia. Adherencias menores al80% se asocian a viremia detectable en la mayoría de lospaclentes

6.1 Factores que afectan la adherencia a la terapia irntirretroviral

Los factores críticos que influyen en la adherencia pueden dividirse en cuatro grupos:l. Factores del paciente2. Medicamentos3. Factores del proveedor de salud4. El sistema de salud

l. Factores del paciente:o Uso de drogas y /o alcohol¡ Adolescencíao Enfermedad mental particularmente la depresión o extrema ansiedad. Bajo nivel de educación y difrcultad del paciente para identificar sus medicamentos. Respuesta clínica nula o insuficiente. Creencias del paciente. Aquellos pacientes que creen en la efectividad del tratamiento se adherirán

más que aquellos que no lo creen. Si los pacientes entienden el propósito del tratamiento, tienden a

tener mejor adhesión.

2. Factores de los medicamentos¡ Frecuencia de las dosis: existe una meior adherencia sí se rla I a2 veces al dia

Características de la formulación del medicamento: tamaño de la tableta o cápsula, sabor, volumenrequeridoDificultades para tomar el medicamento cuando está fuera de casa: estigmatizaciónRequerimientos de comida o ayuno para ingerir el medicamentoEfectos secundarios: se relacionan con falta de adherencia intencional

a

a

a

3. Factores del proveedor de saludr A algunos médicos les faltan el conocimiento, habilidad, o tiempo para llevar a cabo intervenciones que

apoyen la adherencia. La mayoría de los médicos no ha recibido el entrenamiento necesario paraevaluar con éxito y enseñarles conceptos de adherencia a sus pacientes.

. La relación entre el proveedor y el paciente €s un factor crítico en la adherencia. Aspectos importan-tes de esta relación incluyen: franqueza y amigabilidad; el interés genuino y la empatía.

o La adherencia del paciente se refuerza cuando el equipo multidisciplinario proporciona explicacionesclaras, brinda estímulo y apoyo.

4. Factores relacionados con el sistema de salud. Distancia y facilidades de acceso al servicio de salud¡ Horario de funcionamiento, tiempo prolongado de los períodos de espera, personal desconsiderado,

sistema de citaso Disponibilidad de los medicamentos¡ Insatisfacción con el sistema de salud por experiencias pasadas o presentes

6.2 Factores que favorecen una buena adherencia

l. Contar con apoyo emocional, puede ser de la familia o amigos2. Habilidad del paciente para incorporar el medicamento dentro de su rufina diaria. Uso de señales:

relacionando algunas actividades habituales con la ingesta del medicamento (el baño, lavado de losdientes, programas de televisión, etc.)

3. Comprender que la pobre adherencia le generará resistencia, entendiendo que es importante to-mar todas las dosis a su horario

4. Sentirse cómodo al tomar el medicamento en el entorno flamiliar5. Cumplimiento adecuado con las citas médicas

La adherencia es dificil de medir adecuadamente. Se han diseñado técnicas para esta medición aunque todastienen limitaciones:

l. Auto-reporte del paciente, Es la m.is común, tiene la ventaja de su bajo costo y flexibilidad de diseño(cuesüonarios en lenguaje sencillo)

2. Reporte de conteo de píldoras3. Ensayos de medición de niveles de las drogas4. Sistemas de monitoreo electrónico

La mejor forma de evaluar es la asociación de carga viral con la ingesta de las drogas, y los parámet¡os cli-nicos.

ANEXOS $

PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA PREVENCION DE LATRANSMISION DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Fluidos corporales con riesgo conocido de transmisión del VIH a los que son aplicables las precauctones

universales:

. Sangre (es la fuente de infección más importante del VIH en el área asistencial)

. Secreciones vaginales y semen

Fluidos corporales con riesgo incierto de transmitir el virus (por determinar) a los que se aplican las precau

ciones universales:

Fluidos corporales a los que no son aplicables las precauciones universales. Sin embargo, y a pesar de que elriesgo de transmisión del VIH no existe o es extremadamente bajo, e stos fluidos tienen un potencial contami-nante para otros organismos (ej., hepatitis B), por lo que se recomienda manipularlos cuidadosamente. Estosson:

. Líquido cefalorraquídeo. Líquido peritoneal. Líquido arnniótico

. Heces

. Sudor

. Esputo

. Leche materna

. Vómitos (a menos que contengan sangre visible)

. Liquido sinovial. Líquido pericárdico. Líquidoplewal

. Secreciones nasales

. Lágrimas

. Orina

. Saliva (no hay pruebas de que el virus setransmita por esta vía)

La uttlización de métodos protectores de barrera reducen la incidencia de la transmisión del virus, pero noprotegen en casos de las heridas penetrantes ocasionadas por agujas o instrumentos cortantes:

. Guantes

. Mascarillas. Bata o delantal. Lentes protectores

Medidas sugeridas para reducir el riesgo de la transmisión nosocomial:

. Manipulación cuidadosa de agujas, jeringas y otros objetos cortantes, para no producir heridas

. No volver a tapar las agujas

. No sacar las agujas de lajeringa desechable

. No doblar, romper o realizar oha manipulación de las agujas

.Utllizat métodos protectores de barrera ante la exposición a sangre, fluidos que contengan sangre u otrosfluidos a los que se apliquen las precauciones universales

. Lavar inmediata y cuidadosamente las manos o cualquier área contaminada con sangre o fluidos corporales

. Utilizar guantes para flebotomia

. Si el personal de salud tiene heridas abiertas en las manos o brazos, recubdrlas con un apósito impermeable.

I¡, Fccho dc llonodo do lo fLcho I j . i*tb.F6cho do 6nlr<¡ds de lo flchq r

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Zo. D€pdtoménlo:

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S i N o \m. ocupoc¡ón octuol 21. ¿Er TCS? lHo rcclb&Jó di^€ro pff s6xo)

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23,o. Ho lcñi¡do mos d! uóo porG¡o sruOt éñ át úllFño oñór S¡ Nc|

23 b. N" porelos #uolo¡ 6n 9l úrhlmo oño:l |Ñtdo.brdpcdrl

2,I.ANlFcEDENTES2e, fErufr¡kán Sanerulneo g1

Mirc taxo

25 PERINÁfAL 2ó DESCONOCTDO

24b, Dro€|o I V

?7 ¿ Ho tcnldo oñ br ijnlñ6 6 oñq o tl6nc oclualmonlc uno ETS/Sfnd¡m dÉ El:i? 5i .--*

28, ¿ cu¿d6r Els/sfndomo d. Els?o' stñlb L: 6. sd bvbóñ ¡ñgurc 1

sr No rcN |s ¡ "N; ' ;¿ t i iL ruaERculds Pur@n I

N o

h, Sd, üccro CoDltol

i, Sd. dolor obdominol bqla

b. H6rpo¡t. Sd. s€qoclón w€trd

c .C#bmotGb^ O Sd. ñrtoYoghol

MARAUE COH UNA X SI LA PERSONA TIENE CU,^'IOUIERA DE LOS SINTOM,'S. SIGNOS Y/O ENFERMEDADES I.| T/\DAT

2e. ADULTO s. Niño (menor o iguql de

.. DSMINUCTON DE PBO

h ros cRoNIc^

C DEBI ! ¡DAD CFONIq'd

o^RREa cRoñrc^

. FESRE PROIONGADAP d . lmd l

f INFrcCIONES R6PIR^IO-RH A REPflCION

Ú UN'AOENOP^T¡A C9ONEA_ o f r r u 3 , , 2 S t u r > l c ñ l

\ MNIFSACIONÉ MUC+_ cddEAcRoM

I DtERcUIOSEE UPDTON*

l- u tsEró|uMdú

O MFREA CROÑ¡CA

b F€BRE PRoloNG^DAC NrcCSB RESFIR^IqA

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¡3o. Se ho hecho lo prueb€ dB VIH onfor:' sl lNol trI¡.DOñdól LCb. .Público PlvodotAmbos I

MYOR O IGUAL DF '8 úPoi , Neg

¡¡b- lC¡_' _ EpoEühuoi^NIIGENO P24 iOIRAS PRUE6A' ,

35, frdE dc rül|orh da fqbdqtoúo

s¡o mi ffió rupm*r sn üixiÉ-ll¿ruro

ffi ror esfa medlo *loy o;fodacrdo tf pur

3¡b, ̂ /dnbra y firñd del por¡ento o enadgodo/rÉótron obtg

37d ,Uombrp y &mo dEl ffi61tro(ol

s. Niño (menor o iguql de 13

2 .

3-7.

8-9 .

1 0 .

Instructivo de llenado de la fichade vigilancia epidemiológica de la infección del VIH

en población adulta y pediátrica(Menoro igual de l3 años de edad)

Datos generales

la. La fecha de llenado se considera la fecha de diagnóstico de la persona y los datos deberánllenarse en el orden que sigue el RNP (día, mes, año). Por ejemplo, 3l de diciembre de1958 se consignará así: 3lll2l58.

Esta es la fecha en que Ia ficha fue introducida por primera vez en el sistema computarizadode vigilancia epidemiológica nacional (iírea, región, nivel central). Se llenará conforme a" ta" .

Asignado en el servicio de salud donde se le solicita el examen al paciente.

Datos de identificación de la UPS, conforme a la nomenclatura establecida por la Secretaríade Salud.

Nombre y número de identidad o RNP conforme al patrón usado por el Registro Nacionalpara las Personas.

Edad: coloque los dígitos correspondientes en la casilla de arriba y marque con una '.X" enla casilla de abajo si se trata de años, meses o días (las últimas dos opciones aplicables soloa población pediátrica).

Fecha de nacimiento: llenar conforme a "1a".

Marque la casilla con una '(X" si es hombre (H) o mujer (M).

Marque la casilla con una rrx" si es hondureño(a) - ya sea por nacimiento o por nacionali-zación- (S0 o no es hondureño (a) (No).

Aplicable solo a mujeres. Marque la casilla con una "X" si la mujer cree que está embara-zada (S0 o no lo está (No). Si la mujer está embarazada, escriba el número de semanas deembarazo en la casilla correspondiente.

15. Marque la casilla con una 'rX" si tiene hijos menores de 5 años (Sí) o no los tiene (No).

16-17. Estas casillas son para población pediátrica (menor o igual a 13 años) que no tienen númerode expediente propio y utilizan el de su madre.

I l .

12.

13 .

t 4 .

1 8 .

1 9 .

Marque la casilla con una r'X" en cualquiera de las opciones coffespondientes a estadocivil.

Coloque en números enteros la escolaridad en años (0 = ninguna, I = primer grado, 2 =

segundo grado, 3 = tercer grado etc.).

Especifique con precisión la ocupación actual de la persona.

Marque la casilla con una "X" si es trabajador (a) comerciat del sexo (TCS) (Sí) o no lo es(No).

22a-22f. Escriba en el espacio correspondiente la dirección de la persona. En otros datos escribadetalles de la dirección tal como: <frente a". "al lado de>. etc.

Posible patrón de transmisión

Recuerde que:

* Una persona (niño o adulto) puede tener más de una casilla marcada (ser por ejemplo bisexual, usardrogas intravenosas, haber recibido transfusiones sanguíneas, abuso sexual, etc.).

25-26 Son opciones solo para población pediátrica.

23a. Marque la casilla con una "X" si la persona ha tenido más de una pareja sexual en elúltimo año (S0 o no lo ha tenido (No).

23b. Coloque en números enteros el número de parejas sexuales en el último año, del otro sexoy del mismo sexo (0 = ninguna, etc.).

23c-23e Marque la casilla con una <<X>> en la opción correspondiente. La información sobre compor-tamiento homosexual y bisexual es muy sensible y a su vez muy importante en vigilanciaepidemiológica y deberá investigarse con mucho cuidado y profundidad.

Marque la casilla correspondiente con una "X" si ha recibido transfusiones o ha utilizadodrogas intravenosas (Droga I.V.)

Perinatal: Marque la casilla con una "X" solamente en caso de que se trate de una transmi-sión vertical (de madre infectada con VIH a su producto).

Desconocido: Marque la casilla con una "X" solamente en el caso de niños menores de 13años en los que se hayan investigado a fondo y se hallan descartado todas las otras vías detransmisión del VIH.

ETS y/o Síndrome de ETS

27 . Marque la casilla con una "X" si la persona ha tenido una ETS y/o síndrome de ETS (S0 ono lo ha tenido (No).

20.

21 .

24.

25

26

28. Si la respuesta a la pregunta anterior <SI>, marque Ia casilla correspondiente con una <X>>para casa enfermedad o síndrome presentado.

Síntomas, Signos, o Enfermedades* Los síntomas, signos o enfermedades están agrupados en tres bloques:

Bloque aplicable a población adulta 1 29a - 29o)Bloque aplicable a población pediátrica ( 30a - 30m)Bloque aplicable tanto a población adulta como a población pediátrica (31a - 31b)

29. Lista de síntomas, signos, o enfermedades aplicables a adultos. Marque la casilla corres-pondiente con una {rX" si la persona tiene algún síntoma, signo o enfermedad (Sí), no lotiene (No) o se ignora (IGN).

a. Disminución de peso: emaciación clínica o pérdida de peso mayor del 107o del pesonormal del paciente (cuando se desconozca el peso del paciente antes de comenzar laenfermedad, se pueden usar otros indicios como ser cambio en la talla de ropa, talla dela faja. etc.).

b. Tos crónica: mayor o igual de un mes de duración. En ausencia de una enfermedadpulmonar crónica o de ser un(a) fumador(a) crónico(a).

h .

Debilidad crónica: incapacidad de realizar las tareas habituales diarias o pasar encamadomás del 5OVo del tiempo diario.

Diarrea crónica: por lo menos dos episodios diarréicos por día, de un mes o más deevolución (por 14 días o más en pacientes pediátricos), en número de tres o más evacua-ciones al día.

Fiebre prolongada: temperatura de 38 grados centígrados o más; o historia de fiebrereferida por el paciente (o encargado), constante o intermitente, de un mes o más deduración.

Infecciones respiratorias a repetición: aparición de tos, expectoración, dolor torácico,disnea, tiraje, cianosis, respiración rápida, secreción nasal o auditiva, en número de 6 omás episodios por año.

Linfadenopatía crónica: Presencia de ganglios mayores o iguales de un I cm. en 2 ómás sit ios fuera de la zona inguinal y de por lo menos un mes de duración. Si hayganglios en lado derecho e izquierdo de la misma zona se considera como un solo lugar.

Manifestaciones mucocutáneas crónicas: presencia de una dermatosis de un mes omás de evolución en cualquier forma (furunculosis, pioderma, impétigo, adenitis, mico-sis de piel y tegumentos, etc.).

i. Herpes zoster: con lesiones activas localizadas en por lo menos dos dermatomas.

j. Candidiasis: de cualquier tipo, diagnosticada por cultivo, microscopía (KOH), o por lapresencia de placas blanquecinas características en los lugares afectados.

c.

d.

f.

g .

30.

k. Tl¡berculosis pulmonar: diagnosticada por cultivo y/o baciloscopía o con base en la

combinación de criterios clínicos, radiológicos y epidemiológicos'

l. Tl¡berculosis extrapulmonar: diagnosticada por cultivo de (fluídos corporales, ganglios,

piel, tejidos, heces) o con base a la combinación de criterios clínicos, radiológicos y

epidemiológicos.

ll. Histoplasmosis: Forma diseminada (no circunscrita solo a pulmón o ganglios). Diagnos-

ticada por cultivo, histología o detección de antígeno.

m. Displasia moderada,/severa, CA in situ, CA invasor de cérvix: confirmado por examen

citológico, biopsia cervical o colposcopía.

n. Toxoplasmosis: En su forma cerebral. Diagnosticada por tomografía cerebral y la pre-

sencia de anticuerpos séricos.

ñ. Criptococosis extrapulmonar: en su forma menfngea, diagnosticada por la combina-

c ión de s ignos c l ín icos, cu l t ivo, detección de ant icuerpos o f rot is del l íqu ido

cefalorraquídeo (tinta china).

o. Thastornos neurológicos: confusión mental (tiempo, espacio, lugar), demencia, altera-

ciones en nivel de conciencia (estupor, coma,), convulsiones, meningitis o encefalitis, y

alteraciones en pruebas cerebelosas (tocar punta de nariz, incapacidad de percutir dedo

índice 20 veces o más en 5 segundos, etc.).

Lista de síntomas, signos, o enfermedades aplicables a población pediátrica. Marque la casi-

lla correspondiente con una "X" si la persona tiene algún sfntoma, signo ó enfermedad (Sí)

o no lo tiene (No).

Diarrea crónica: por lo menos dos episodios diarréicos por día, de un mes o más de

evolución (por 14 días o más en pacientes pediátricos), en número de tres o más evacua-ciones al día.

Fiebre prolongada: temperatura de 38 grados centígrados o más; o historia de fiebre

referida por los padres o encargados, constante o intermitente, de más de 15 días.

lnfecciones respiratorias a repetición: aparición de tos, expectoración, dolor torácico,disnea, tiraje, cianosis, respiración rápida, secreción nasal o auditiva, en número de 6 o

más episodios por año.

Síndrome de desgaste: Disminución de dos percentiles en la curva peso/edad; o relaciónpeso/edad o peso/talla por debajo del percentil 5.

Manifestaciones mucocutáneas crónicas: presencia de una dermatosis de un mes o más

de evolución en cualquier forma (furunculosis, pioderma, impétigo, adenitis, micosis depiel y tegumentos, etc.).

a.

c.

d.

Candidiasis: de cualquier tipo, diagnosticada por cultivo, microscopía (KOH), o porpresencia de placas blanquecinas características en los lugares afectados.

Tl¡berculosis pulmonar : diagnosticada por cultivo y/o baciloscopía o con base encombinación de criterios clínicos, radiológicos y epidemiológicos.

Thberculosis extrapulmonar: diagnosticada por cultivo de (fluidos corporales, ganglios,piel, tejidos, heces), o con base a la combinación de criterios clínicos, radiológicos yepidemiológicos.

Meningitis: diagnosticada por la combinación de historia clínica, signos clínicos, culti-vo, detección de anticuerpos, citoquímica/frotis del líquido cefalorraquídeo.

Encefalopatías: disfunción motora o cognoscitiva que empeora gradualmente (en for-ma continua o intermitente), o que puede tener un comienzo agudo de alteraciones de laconciencia (estupor, coma), convulsiones, anomalías neurológicas focales, o manifesta-ciones meningoencefálicas. Diagnosticada por la combinación de historia clínica, sig-nos c l í n i cos , cu l t i vo , de tecc ión de an t i cue rpos , c i t oqu ím ica / f ro t i s de l l í qu idocefalorraquídeo, o tomografía axial computarizada.

Síndrome de sepsis: presencia de fiebre mayor de 38.5 grados centígrados, hipotensión,mal llenado capilar, frialdad distal, taquicardia, taquipnea, posible hemocultivo positi-vo .

Alteraciones del sistema retículo-endotelial: presencia de hepatomegalia, esplenomegalia,o linfadenopatía crónica (ver 299).

m. Anemia: hemoglobina menor de 10 g/dl o hematócrito menor de 30 Vol7o.

Otros síntomas, signos o enfermedades: esta es una casilla abierta para consignar cualquierotra patología asociada a la inmunodeficiencia. Por ejemplo: furunculosis, kala-azar(leishmaniasis visceral) en personas inmunocompetentes, Chagas agudo en un paciente coninfección chagásica crónica, sarcoma de Kaposi, etc.

La persona responsable que llena la ficha deberá clasifrcar el estadío de la infección por VIH:

Sospechoso de Portador Asintomático: sospecha de infección por VIH y ausencia decualquier síntoma, signo o enfermedad mencionada en las casillas 29 y 30, o ausenciade cualquier otra patología asociada a la inmunodeficiencia y no mencionada en lascasil las 31a y 31b.

Sospechoso de Caso SIDA: sospecha de infección por VIH y presencia de por lo menosun síntoma, signo o enfermedad mencionada en las casillas 29 y 30 o presencia de porlo menos una patología asociada a la inmunodeficiencia y mencionada en las casillas3 l a y 3 1 b .

la

l ac.

h.

k.

31 .

1')

a.

b.

Antecedentes de estudio WII

33. Marque con una <X> en la casilla correspondiente si la persona se ha realizado una prueba

de VIH anreriormente (SI) o si no se la ha reallizado (NO); Si la persona si se ha realizado la

prueba, marque con una <X> el tipo de laboratorio donde se practico la prueba (33b)

Algoritmo Diagnóstico

* En la forma original de la ficha, esia sección deberá ser llenada únicamente por el personal autori-

zado de laboratorio encargado de reportar los resultados de los exámenes.* En la copia de la ficha que quecló a nivel de la UPS, esta sección deberá ser llenada por el personal

encargado/autorizado para manejar las fichas.

34a. Algoritmo diagnóstico nacional para personas mayores o iguales de 18 meses de edad. Hay

dos posibil idades:

a. Portador asintomático: requiere de dos pruebas positivas (ELISA o Retrocell) más una

prueba suplementaria positiva (Multispot) en la misma muestra de sangre.

h Caso de SIDA: requiere de dos pruebas positivas (ELISA o Retrocell) en la misma muestra

de sangre y no se necesita una prueba suplementaria.

34b. Algoritmo diagnóstico nacional para personas menores de 18 meses de edad. Tanto en por-

tadores asintomáticos como en casos de SIDA se requiere una sola prueba positiva de PCR

a la edad de 3 meses y no necesita prueba confirmatoria ya que tiene un IOOVo de especifidad

y sensibilidad. Se requiere una sola prueba de Antígeno W4 en la muestra de sangre y no se

necesita una prueba suplementaria; Especifique en la casilla correspondiente el resultado de:

PCR, Antigeno P24 y otras Pruebas.

35. Esta es la fecha en que la prueba fue realizada por el laboratorio clínico, debení llenarse en el

orden que sigue (día, mes, año)

Autorización del Paciente

36a-36c. Consigrar en letra legible de molde los nombres y apellidos conespondientes.

37a. Esta sección deberá de leérsele al paciente. La política oficial de la Secretaría de Salud es

que la prueba de VIH es una prueba voluntaria que exige el consentimiento informado del

paciente o persona encargada-responsable en menores de edad.

37b-c. Cualquiera de las dos opciones ya sea que el paciente sepa escribir o no lo sepa hacer.

(Nombre o Huella digital)

Consignar en letra legible de molde el nombre y la firma del consejero o responsable del

llenado de la ficha37d.

ñ

. BIBLIOGRAFIA.'

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