Krzysztof KuszaKatedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiCM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK wToruniu

Katedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiegow Poznaniu

Czy środkizwiotczające mięśnie wpływają na

chorobowość i śmiertelność?

Wszystko zaczęło się w Gujanie….

Kraj mnogości rzek i jezior

(Kraj będący rezerwuarem wody)-W języku oryginalnym plemion indiańskich właśnie

-rezerwuar wody to gujana

-Np. Największy na świecie wodospad (5 razy wyższy od Nigary )

Charakterystyczne dla Gujany były:

1. Eldorado

2. Diamenty

3. Trzcina cukrowa

4. Najcenniejszy na świecie znaczek„jednocentówka”

Ludność rodzima Gujany toplemiona:

Arawak

Carebbean

Akawaio

I właśnie tym plemionom indianzawdzięczamy 5 skarb Gujany…

Curare(chondrodendron tomentosum, potężna liana)

Oraz inne rośliny z których kurara jest pozyskiwana

1. 1516 Augherius opisał kurarę jako substancjęsłużącą do zatruwania strzał

2. 1780 mnich Fontana opisał kurarę jakosubstancje która nie uszkadza nerwów i serca

3. 1811 Brodie i współpracownicy udowodnili żezwiotczone zwierzęta można utrzymać przy życiustosując „sztuczne oddychanie”

Człowiekiem, który po raz pierwszy zastosowałkurarę był A. Lawen z Lipska w 1912 roku.

Opublikował swoje spostrzeżenia lecz nie wzbudziłyone żadnego zainteresowania.

1. Brodie BC. Experiments and observations

on the different modes in which death is

produced by certain vegetable poisons.

From the Philosophical Transactions.

London, W. Bulmer and Co 1811;17–18,

205–9

2. Waterton C. Experiments in London of

the wourali poison. Wanderings in South

America. 4th ed. London, B. Fellowes

1839;74–6

3. Guyton AC, Reeder RC. The dynamics

of curarization. J Pharmacol Exp Ther

1949;97:322–30

4. Everett GM. Pharmacological studies of

d-tubocurarine and other curare fractions.

J Pharmacol Exp Ther 1948;92:236–48

5. Vra´z E. Nap øı´e` rovnı´kovou Amerikou,

Praha, 1900

DOI: 10.1213/ane.0b013e318160fe5c

W 1942 Naczelny Anestezjolog (HomeopathicHospital in Montreal) H. Griffith i jego rezydent

E. Jonhson użyli tubocuraryny w celu zwiotczeniamięśni przed laryngoskopia i intubacją oraz podczasoperacji app. acuta.

W UK w 1946, a w Polsce w 1947 St. Pokrzywnickiasystent Sir R. Macintosha zastosowano kurarępodczas operacji

Od tamtych dni poszukujemy idealnego lekuzwiotczającego mięśnie, to znaczy takiegoktóry posiada następujące właściwości:

-Szybki początek działania

-Krótki czas działania

-Brak kumulacji w kompartmentach

-Brak aktywnych metabolitów

-Brak działań niepożądanych

Skoro zatem poszukujemy idealnegoleku zwiotczającego mięśnie może tow prosty sposób oznaczać, że on poprostu nie istnieje…

Może poszukujemy perpetum mobile?

I dlatego stawianie w takiej sytuacjihipotezy,że leki zwiotczające mięśnie mogąmieć wpływ nachorobowość i śmiertelnośćokołooperacyjną jest uprawnione…

ALE przecież…

Przetrwały blok nerwowo-mięśniowy(Postoperative residual curarization) (PORC)po zastosowaniu NMBAs nadalpodstępnie się pojawia….

nawet wtedy gdy stosujemy leki krótkoi średnio-krótko działające.

Już w 1970 Ali et al. dowiedli, że

współczynnikTOF (T4/T1 twich ratio) = 0.7!skutkuje prawidłową czynnością układuoddechowegoPodczas gdy TOF ratio mniejszy od 0,6 koreluje zklinicznie widocznym osłabieniem mięśni

(ptosis, pociąganie tchawicy)

W związku z tym niektórzyanestezjolodzy uważają że

współczynnik TOF = 0,7 jest zupełniebezpieczny dla chorego

Od ponad 12 lat wiemy już jednak

że

tylko TOF => 90 gwarantuje fizjologicznączynność mięśni górnych drógoddechowych

Kopman AF et al. Anesthesiology 1997;86:765-71

Erikson et al. Anesthesiology 1997;87:1035-43

Jest także faktem, że incydenty aspiracji występują istotnieczęściej po zastosowaniu długodziałających NMBA niż pozastosowaniu średniodługodziałających NMBAs.

Innym faktem jest ten, że osiągnięcie TOF > 90 wymagaupływu istotnie dłuższego przedziału czasu podługodziałających NMBAs niż po średniodługodziałającychNMBAs.

I jeszcze jednym faktem jest ten, że przedłużony czas doosiągnięcia TOF > 90 „zwiększa liczbę szans” na wystąpienieróżnych powikłań związanych właśnie przedłużonymzwiotczeniem mięśni.Erikson et al. Anesthesiology 1997;87:1035-43

W celu uniknięcia większej liczby szans nawystąpienie sytuacji krytycznej tylkośredniodługodziałające i krótkodziałające

NMBAs powinny być stosowane!!!

Wiemy świetnie jak uniknąć mandatu a jednakod czasu do czasu mandat jest nieunikniony

W 1997 roku Berg et al. Poddałanalizie 691 chorych w PACU

1. TOF < 70 pojawiał się 4-6 razy częściej u chorych którzyotrzymywali pancuronium w porównaniu do tych, którzyotrzymywali vecuronium i atracurium (26% vs 4-6%)

2. Jeszcze ważniejszym jest to, że ryzyko wystąpieniazapalenia płuc po zabiegach w obrębie jamy brzusznej u45% chorych w wieku powyżej 70 lat pojawiało się wtedygdy otrzymywali oni długodziałające leki zwiotczające ibyli kierowani do PACU z TOF < 70%

3. To samo ryzyko u chorych w wieku 70 lat

i starszych wynosi tylko 15% jeśli otrzymująśredniodługodziałające leki zwiotczające

Berg H. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:156

Rozważnia ekonomiczne:3 razy więcej powikłań oznacza3 razy więcej kosztów.Jest to oczywiście pewnenadużycie….

Kolejne badanie wykonano przezEriksona et al.w Skandynawii

-Dowiedziono po zbadaniu nie poddanych anestezjiochotników, że dysfunkcja mięśni gardła pojawia ukażdego ochotnika jeśli TOF < 90

-Erikson LI et al. Anesthesiology 1997 ;87:1035

7 lat temu ten sam Erikson L.I.w artykule przyjętym jako „editorial”w Anesthesiology podsumował omawiany aspekt

następująco:„ zaistniał czas w którym wprowadzenie

obiektywnych technik monitorowaniapoziomu bloku nerwowo-mięśniowego nawszystkich salach operacyjnych musi być

obligatoryjny”Erikson LI: Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: it istime for routine quantitative assessment. Anesthesiology 2003;98:1037-9

Kopman AF Anesthesiology Undetected residual neuromuscular blockhas consequence. 2008;109;363-4

Kopman AF wnioski:

Powyżej cytowane badania podsumował Kopman i ichgłównymi wnioskami były:

1. Drogi oddechowe nie są odpowiednio zabezpieczone jeśliwspółczynnik TOF nie osiąga wartości co najmniej = 90

2. Po drugie osiągnięcie wartości TOF =>90, w 66%przypadków u chorych, którzy otrzymali pancuronium trwa

średnio dłużej o co najmniej 30 min!!!

ALE… Dowody medyczne oparta nafaktach mówią:Obiektywne metody monitorowania bloku nerwowo-mięśniowego zmniejszają ryzyko okołooperacyjnejchorobowości.

Opinia autorów jest następująca (Kopman AF, Murphy GS):

1. Obiektywny „monitoring” poziomu zwiotczeniapowinien być dostępny w każdym PACU(recovery, sala budzeń) i w każdym innympomieszczeniu poza salą operacyjną, gdziestosuje się leki zwiotczające mięśnie.

2. Nierozpoznany przetrwały blok nerwowo-mięśniowy stanowi kliniczne konsekwencjepod postacią podstawowych punktów końcowychjakimi są chorobowość i śmiertelność.

Murphy GS et al. Anesthesiology 2008;109:389-98

Kopman AF Anesthesiology Undetected residualneuromuscular block has consequence. 2008;109;363-4

Uwaga! Autorzy nie wspomnielio sali operacyjnej??????

Naturalnie nie wspomnieli, gdyż tam już dawnoobligatoryjnie ten rodzaj monitorowania jestdostępny!!!!

(bo powinien być od 2003 roku)

A Kopman pisał w 2008 roku

ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacjipomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami(Management Closed Claims Project 2002)Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent brain damage. ASA Closed

Claims Project. ASA Newsletter 2002;66:6-8

Krytyczne zdarzenia związane z powikłaniami dotyczącymizaburzeń wentylacji w okresie bezpośrednio związanym zzabiegiem

spadek z 42% w 1980 roku

do – 32% w 1990 roku(utrzymując jednak wysoki poziom śmiertelnych lub nieodwracalnych powikłań)

ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacji pomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami (Management Closed Claims Project2002

Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent braindamage. ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 2002;66:6-8Turkan S, i wsp. Should we reevaluate the variables for predicting the airway inanesthesiology ? Anesth&Analg 2002; 94:1340-1344

Raportowano 3 główne zdarzenia krytyczne

(związane z wentylacją chorego)--Nieodpowiednia wentylacja!!!!

--Intubacja przełyku !!!!!

-W 1990 roku wynosiły 9%

-W 1980 roku wynosiły 25%-(obejmowały śmierć lub nieodwracalne uszkodzenie OUN)

-Dlaczego taki sukces?(pulsoksymetria oraz kapnometria)

ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacji pomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami(Management Closed Claims Project 2002

Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent brain damage. ASA Closed Claims Project. ASANewsletter 2002;66:6-8Turkan S, i wsp. Should we reevaluate the variables for predicting the airway in anesthesiology ? Anesth&Analg 2002;94:1340-1344

Inne przyczyny powikłań, takie jak trudnościtechniczne (laryngoskopia, intubacja) i pozostałezaburzenia w wentylacji na które wpływu nie miałomonitorowanie SaO2 i exp. CO2

Nie uległy zmianie na przestrzeni lat i są stałe

(9-8%) śmierci lub nieodwracalnychzmian w OUN!!!

Rachunek ekonomiczny

Naturalnie długodziałające NMBAs są tańsze odpozostałych.

(prosty rachunek księgowej)

Czy zatem dłuższy czas odwracania bloku nerwowo-mięśniowego kosztuje?

Czy czas pobytu w OR to koszt?

Czy czas pobytu w PACU to koszt?

Wielokrotnie przewyższa cenę leków któredodatkowo narażają chorych na powikłania iwydłużony okres pobytu w szpitalu

Skora więc nie posiadamy idealnegoNMBAs to pewnie potrzebujemyidealnego antagonisty NMBAs

William Shakespeare (1564-1616)

Ryszard III, akt V, scena 4Uznaje się, że została napisana około roku 1592

„ Konia, konia! Królestwo za konia!”

Kluczowe pytanie brzmi zatem:

Jeśli jesteśmy w posiadaniu selektywnegoantagonisty rocuronium i vecuronium(sugammadexu, który nie jest antagonistąuniwersalnym) powinniśmy zaprzestać stosowaniainnych NMBAs niż steroidowe?

Sugammadex jest γ-cyclodextrynąktóra tworzy trwały kompleks zesteroidowymi postaciami NMBAs

Posiada zdolność odwrócenia bardzo głębokiejblokady nerwowo-mięśniowej już przedspontanicznym jej ustępowaniem.

Taka technika odwracania blokady nerwowo-mięśniowej całkowicie eliminuje potrzebęzastosowania:- leków cholinolitycznych- leków hamujących cholinosterazy

pozwala zatem uniknąć ich działań ubocznycha odwrócenie blokady czyni bezpiecznym.

Naguib M Anesth Analg 2007;104:575-581Della Rocca G Minerva Anesthesiol 2009;75:349-51

Sugammadex skutecznie możnazastosować w scenariuszu:„ cannot intubate”„cannot ventilate”ale takżew celu odwrócenia głębokiej blokadynerwowo-mięśniowej poniespodziewanie nagłymzakończeniu operacji

Della Rocca G Minerva Anesthesiol 2009;75:349-51

Najpewniej Sugammadex odwracagłęboki blok po zastosowaniurocuronium np. w przypadku:1. „rapid sequence induction”

2. cannot intubate

3. cannot ventilate

Naguib M Anesth Analg 2007;104:575-581

Zachodzi bardzo poważneprawdopodobieństwo, że sugammadex, jeśliprzetrwa na rynku,ze względu na swój profil farmakokinetyczny,

stanie się nieodłączną składowąwytycznych i zaleceń w odwracaniu blokadynerwowo-mięśniowej w sytuacjachkrytycznych związanych z trudnymi drogamioddechowymi

Czy kurara może mieć działaniefarmakologiczne i zachować

aktywność biologiczną po 112latach?

the Naprstek Museumin Prague

Autorzy odnaleźli próbkę

„specimens of curare “de tubo”

(przechowywaną w jednym z segmentów bambusa)

Przywiózł ją znad Orinoko czeski podróżnik

Enrique Stanko Vra´z (1860–1932) w 1894 roku

Przez całe 112 lat kurara znajdowała się wwarunkach suchych oraz nie podlegała działaniuświatła.

Analiza mikroskopowa dowiodła, że kurara jestciemno-czarną twardą suchą substancją

Doświadczenie przeprowadzono w CentrumMedycyny Eksperymentalnej w Pradze.

Substancja kurary została poddana homogenizacjido czarnego proszku i rozpuszczona w 0,9% NaCl.

3 króliki rasy Chinchilla rabbits znieczulona przyużyciu domięśniowym medetomidyny w dawce

150 mcg/kg i ketaminy 50 mg/kg.

Następnie 0.1 ml roztworu kurary wstrzyknięto wgłębokiej iniekcji domięśniowej każdemu zwierzęciu.

Monitorowano Spo2, TOF ratio i oddychanie.Podczas 4 min. obserwacji od podania kurarynastąpił stopniowy spadek wartości zarówno

TOF i Spo2

Podczas 5 min. całkowicie ustała czynnośćprzepony.

Vladislav RogozovAnaesthetics, Sheffield Teaching HospitalsUKClinic of Anaesthesia and ResuscitationInstitute for Clinical and ExperimentalMedicine PragueCzech Republicv.rogozov@sheffield.ac.uk

Nie przeprowadzono analizy chemicznej substancji,lecz doświadczenie sugeruje, że kurara po 112latach była nadal biologicznie aktywna.

ANESTHESIA & ANALGESIA

Vol. 106, No. 2, February 2008