Ból u chorych u kresu życia

Ból u chorych u kresu życia

Krystyna de Walden – GałuszkoWojewódzkie Centrum Onkologii, Gdańsk

Continuum distresułagodny (reakcje

normalne)

zaburzeniaprzystosowania

zespoły depresyjne

lękowe

Czynniki indywidualne i interpersonalne

• sociodemograficzne• etap życia

• poprzedni wywiad• osobowość

• strategia obronna• styl więzi

• wsparcie społeczne • duchowośc

Stresory biologiczne

• guz/następstwa• zmiany neurobiol.

• dolegliwości• leczenie

Stresory psychospołeczne

• DG, wznowy, st. term.• niepełnosprawność

• zmiany identyfikacji i funkcjonowania / ról• zmiany wyglądu/ identyfikacji

• zmiany trajektorii choroby • niepewność

Epidemiologia bólu

Zawansowane stadium choroby 75%

w tym stopień średni lub zaawansowany 50%

Co to jest ból? (2)

Subiektywne, wieloobszarowe doświadczenie przeżywane indywidualnie.

Clark WC, Yang JC, Tsui SL, Ng KF, Bennett Clark S. Unidimensional pain rating scales: a multidimensional affect and pain survey (MAPS) analysis of what they really

measure. Pain 2002; 98:241-247.Hadjistavropoulos HD, Craig KD. Acute and chronic low back pain: cognitive, affective,

and behavioral dimensions. J Consult Clin Psychol 1994; 62:341-349.

Ból ≠ percepcja!

Co to jest ból? (3)Ból = proces

Etap IZmysłowo – dyskryminacyjny

(kora somatosensoryczna, szlak neordzeniowo wzgórzowy)

Etap IIEmocjonalna prosta reakcja przykrości, efektywna

motywacja (przedni odcinek zakrętu obręczy)

Etap IIIPoznawczo wartościujący – cierpienie

(kora czołowa)

Etap IVZachowanie bólowe

popęd awersyjny (twór siatkowaty, układ limbiczny, udział procesów sensorycznych poznawczych

motywacyjnych = cenna filiżanka

negatywneprzekonanie

negatywneemocjeo

sob

owoś

ć

nocycepcja

percepcja

ekspresja

J.B. Wade, D.D. Price, Personality charecteristics of patients with pain. American Psychological Association, Washington 2002, 89-107

R. Melzack, P.D. Well. Tajemnica bólu, Wydawnictwo WAM, Kraków 2006.

Jak chorzy reagują na ból?

Reakcje poznawcze i wartościujące

1. Pamięć bólu

2. Uwaga (ból łatwiejszy: stały, powoli narastający)

3. Oczekiwania

4. Przekonania – interpretacja (znaczenie bólu)Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, et al. Theoretical perspectives on the relation

between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17:52-64.Barkwell DP. Ascribed meaning: a critical factor in coping and pain attenuation in patients

with cancer related pain. J Palliat Care 1991; 7:5-14.Bushnell MC, Villemure C, Duncan GH. Psychophysical and neuro-physiological studies of

pain modulation by attention. w: Price DD, Bushnell MC (Eds). Psychological Methods of Pain Control: Progress in Pain Res. and Managem., Vol. 29, Seattle: IASP Press, 2004, 99-

167.Hadjistavropoulos HD, Craig KD. Acute and chronic low back pain: cognitive, affective, and

behavioral dimensions. J Consult Clin Psychol 1994; 62:341-349.

Pamięć bólu = wspomnienia

wspomnienia

zafałszowane

wspomnienia

„oddzielne”

wyolbrzymiona

pomniejszana

element zmysłowy

element psychiczny

Uwaga: możliwość modelowania pamięci przez element emocjonalny.

Reakcje emocjonalno-motywacyjne

1. Lęk (ból ostry, nawracający)

2. Przygnębienie (ból przewlekły, postępujący)

3. Gniew

Motywacja: popęd awersyjny (ucieczka od bólu),poczucie kontroli

Gallagher RM, Verma S. Mood and anxiety disorders in chronic pain. w: Dworkin RH, Breitbart WS (Eds). Psychosocial Aspects of Pain: Progress in Pain Res. and Managem. Seattle: IASP

Press, Vol. 27, 2004, pp 139-178.Rainville P., Pain and emotions. Progresss in Pain Res and Manage. JASP Press, Seatle

2004,vol. 29., 117-142.Kerns RD, Rosenberg R, Jacon MC. Anger expression and chronic pain. J Behav Med 1994;

17:57-62.Wade JB, Price DD, Hamer RM, Schwartz SM. An emotional com¬ponent analysis of chronic

pain. Pain 1990; 40:303-310.

Psychospołeczne uwarunkowania percepcji/reakcji na ból.

Wsparcie

Wpływy społeczno kulturowe

Duchowe uwarunkowania percepcji/reakcji na ból

=

system wartości

Reakcje behawioralne – zachowania bólowe

Odpowiedź zewnętrzna na odczuwany ból- Pozycje chroniące / strategia „paliatywna”- Strategie usprawniające

Czynniki modyfikujące:- Społeczno-kulturowe- Osobowościowe- Odruchowo-warunkowe (pamięć bólu)

Sanders S.H. Psychological Approaches to Pain Managament. Guilford Press, New York 2002, 128-137.

Robinson J.P. Evaluation of function and Disability, w:w: Bonica,s Management of pain Loeser J.D., Butler S.H. (red.) Lippinocott, Philadlphia 2001, 342-362.

Keefe FJ, Williams DA. Assessment of pain behaviors. w: Melzack R (red.). Handbook of Pain Assessment, New York: Guilford Press, 2001, pp 257-274.

Zachowania bólowe „doraźne”

Werbalne: rodzaj, liczba, sposób wypowiadania skarg

Niewerbalne: pozycja chroniącazaciskanie, napieraniepocieranie, wzdychaniemimika

Przystosowanie – radzenie sobie z bólem (1)

Skuteczne:Aktywne „zadaniowe” (sprawowanie kontroli)

Rozwiązywanie problemówPoszukiwanie informacji

Bierne:Łagodzenie emocjiOczekiwanie wsparciaOdwracanie uwagiMedytacjaModlitwa

Fernandez E., Turk D.C., The utility of cognitive coping strategies for altering pain percpeption. Pain 1898, 38, 123-135.

Skinner E.A. i inni: Searching for the structure of coping. Psychol. Bull. 2003, 129, 216-269.Nielson WR, Jensen MP. Relationship between changes in coping and treatment outcome in

patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2004; 109:233-241.Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of pain: How do attention and emotion

influence pain processing? Pain 2002; 95:195-199.

Przystosowanie – radzenie sobie z bólem (2)

Nieskuteczne:KatastrofizacjaUnikanieUcieczka

Geisser M.E., The influence of coping styles on personality traits on Pain. W: Progress in Pain Res and Manage, JASP Press, Seatle 2004, vo;. 27, 521-546

Jansen M.P. i inni. Changes in beliefs, catastrophizing and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. J. Consult Clin Psychol 2001, 69,655-662.

Jensen MP Turner JA, Romano JM. Changes in beliefs, catastrophizing, and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. J Consult Clin Psychol 2001;

69:655-662.Severeijns R, Vlaeyen JWS, i inni. Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and

psychologi¬cal distress independent of the level of physical impairment. Clin J Pain 2001; 17:165-172.

Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17:52-64.

Związek między stanem psychicznym a odczuwaniem bólu

Horn S., Munafo M. Pain: theory research and intervention. Open University Press, Buckingham 1997, 32-48.

Pickering G. i inni. Acute versus chronic pain treatment in Alzheimer’s disease. Europ. J. Pain 2006, 10, 4, 379-384.

Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, et al. Pain threshold and tolerance in Alzheimer's disease. Pain 1999: 80:377-382.

A = próg czucia bóluB = próg tolerancji bólu

B1 = normaB2 = zaburzenia świadomości, inne psychozy, otępieniaB3 = zespoły dezadaptacyjne (depresja, lęk)

A B B1 B2 B3

Osobowość a próg tolerancji bólu(1)

pe

sym

izm

op

tym

izm

Postawa

zasięgstałość

personalizacja

we

wn

.

zew

n

Poczuciekontroli

Neurotyzm

wy

so

ki

nis

ki

Lęk cecha

wy

so

ki

nis

ki

intr

ow

ers

ja

eks

tra

we

rsja

Typ osobowości

dobre układy

z ludźmi, ekspresja, aktywność

Ok. 70% pacjentów onkologicznych u kresu życia - powyżej 65 r.ż.

Percepcja i ekspresja osób starszych zależą od:

1. Sprawności umysłowej2. Stopnia emocjonalności

Percepcja bólu i ekspresja u ludzi starszych - Różnice

Sprawni umysłowoZ zaburzeniami poznawczymi i emocjonalnymi

Etap I. nocycepcja + +Etap II. przykrość + zmiany

Etap III. poznawczo wartościujące

+pamięć, uwaga,

oczekiwanie, przekonanie

zmiany

Etap IV. zachowania bólowe

pozycje chroniące, +strategie usprawniające, czynniki osobowościowe, odruchowo warunkowe,

pamięć

+

zmiany

Benedetti F., Vighetti S. et all. Pain threshold and tolerance in Alzheimer. Disease Pain 1999, 80, 377-382.

Próg czucia bólu u ludzi w sile wieku i u osób starszych


w sile wieku osoby starsze

Próg tolerancji bólu u osób sprawnych umysłowo, z zaburzeniami poznawczymi

i z zaburzeniami emocjonalnymi


osoby sprawne umysłowo

osoby z zaburzeniami poznawczymi

osoby z zaburzeniami emocjona-lnymi

Farmakoterapia bólu a uzależnienie?

Uzależnienie to:- Utrata kontroli nad używaniem środków (głód)- Przymus używania mimo niekorzystnych

następstw

Mechanizm kontrolowanego używania (1)Mechanizm kontrolowanego używania (1)

Potrzebanagrody popęd

czynnościprzygotowawcze konsumpcja

odhamowanie odhamowanie

innepotrzeby

innepopędy

zaspokajanie popędu/potrzeby

Antynapęd

Potrzebanagrody

Świadome „lubienie” nagrody

Podświadome chcenie

(W. Kostowski)

potrzeba

Mechanizm powstawania uzależnienia (2)Mechanizm powstawania uzależnienia (2)


czynnościprzygotowawcze konsumpcja

Silne zahamowanie

innepotrzeby

innepopędy

zaspokajanie popędu/potrzeby

Antynapęd


Świadome „lubienie” nagrody

Podświadome chcenie

Zahamowanieantynapędu

Silne zahamowanie

(W. Kostowski)

Stosowanie opioidów u chorych z bólem nie prowadzi do uzależnienia!

Stosowanie opioidów u chorych z bólem nie prowadzi do uzależnienia!

Potrzebanagrody

(brak bólu)

potrzebaczynności

przygotowawcze konsumpcja

odhamowanie odhamowanie

innepotrzeby

innepopędy

Zaspokajanie popędu/potrzeby

Antynapęd

(W. Kostowski)

Uzależnienie od narkotyków a lecznicze stosowanie opioidów

Uzależnienie od narkotyków a lecznicze stosowanie opioidów

Objawy Narkotyki „Opioidy”

Uzależnienie psychiczne + -

Uzależnienie fizyczne + +/-

Objawy abstynencji + +/-

Tolerancja + -

Uzależnienie rzekome (pseudo uzależnienie)

- +

Uzależnienie terapeutyczne - +

Fishbain D.A. i inni. Drug abuse, dependenceand addition in chronic pain patients. Clin J. Pain 1992, 8, 77-85.Sees KL, Clark HW. Opioid use in the treatment of dhronic pain: assessment of addiction. J Pain Symptom Manage

1992; 8:257-264

Nie potrzeba nam mniejszych problemów!

Potrzeba lepszych rozwiązań!

Dziękuję za uwagę

Documents

Ból u chorych u kresu życia