Upload
buituyen
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Różne stenty dla różnych chorych w różnych sytuacjach klinicznych,
co każdy lekarz wiedzieć powinien.
Dominik Wretowski
Dr Andreas Gruentzig (1939-1985)
23 lata po PCI
Restenoza po 6 tygodniach
• Bezpieczeństwo i skuteczność przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) poprawiła się w sposób ciągły przez ostatnie 38 lat
• Rutynowe zastosowanie stentów poprawiło bezpieczeństwo PCI eliminując ryzyko okluzji tętnicy spowodowanej rozwarstwieniem
Mechanizm działania stentów
• Poszerzenie światła tętnicy poprzez trwałe rozparcie jej ściany
• Pokrycie i uszczelnienie rozwarstwienia
• Zastosowanie stentów wyeliminowało problem ostrej niedrożności tętnicy wymagającej pilnej operacji pomostowania aortalno-wieńcowego
• Znacznie zredukowało ryzyko restenozy
• DESy nowej generacji charakteryzują się podobnym a nawet lepszym profilem bezpieczeństwa w porównaniu z BMS włącznie z ryzykiem bardzo późnej zakrzepicy w stencie
RODZAJE STENTÓW
• BMSy – stenty metalowe • DESy – stenty uwalniające lek (ewerolimus EES, sirolimus SES, zotarolimus ZES, biolimus BES, paklitaksel PES)
• BVSy – bioabsorbowalne rusztowania (polilaktyd, polimer kwasu mlekowego, stop magnezu)
GG Stefanini, M Taniwaki, S Windecker, Coronary stents: novel development, Heart doi:10.1136/heartjnl-2012-303522; IT Meredith, Sympozjum TCT 2013
POLIMER TWAŁY POLIMER BIODEGRADOWALNY Bioabsorbowalne rusztowanie
Wielkość rozpórki
81 µm 91 µm 120 µm 80 µm 74 µm 75 µm 60 µm 150 µm
Pokrycie polimerem
Pełne 7-‐8 µm/ścianę
Pełne 6 µm
Abluminale 10 µm
Abluminale 15 µm
Abluminale 4 µm
Abluminale 5 µm
Pełne
4-‐7 µm/ścianę Pełne
3 µm/ścianę
Abbott/Boston Medtronic BIOSENSORS Terumo Boston Scitech BIOTRONIK Abbott
Xience/Promus
CoCr/PtCr-EES
Resolute CoNi-ZES
BioMatrix 316L-BES
Ultimaster CoCr-SES
Synergy PtCr-EES
Inspiron CoCr - SES
Orsiro CoCr-SES
Absorb PLLA-EES
BUDOWA STENTÓW
NSTEMI
ZALECENIE KLASA POZIOM W celu przezskórnego leczenia istotnych zmian w tętnicach wieńcowych u pacjentów z NSTE-ACS zaleca się DES nowej generacji I A
STEMI
ZALECENIE KLASA POZIOM Podczas pierwotnej angioplastyki zaleca się implantację stentu (jako preferowaną w stosunku do angioplastyki balonowej) I A
STEMI
ZALECENIE KLASA POZIOM Podczas pierwotnej angioplastyki zaleca się stosowanie DES nowej generacji jako preferowane w stosunku do BMS I A
CUKRZYCA
ZALECENIE KLASA POZIOM DES nowej generacji są zalecane jako preferowane w stosunku do BMS I A
UMIARKOWANA LUB CIĘŻKA PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
ZALECENIE KLASA POZIOM DES nowej generacji są zalecane jako preferowane w stosunku do BMS I B
PONOWNA REWASKULARYZACJA
ZALECENIE KLASA POZIOM W przypadku angioplastyki pomostu żylnego zaleca się implantację DES I B
ZALECENIE KLASA POZIOM W leczeniu restenozy w stencie (BMS lub DES) zaleca się DES I A
PONOWNA REWASKULARYZACJA
DOUSTNA TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA
ZALECENIE KLASA POZIOM DES nowej generacji są preferowane w stosunku do BMS u pacjentów wymagających doustnego leczenia przeciwzakrzepowego, jeżeli ryzyko krwawienia jest małe (≤ 2pkt. w skali HAS-BLED)
IIa C
ZALECENIE KLASA POZIOM U pacjentów ze stabilną CAD i AF oraz małym ryzykiem krwawienia (≤ 2pkt. w skali HAS-BLED) należy rozważyć potrójne leczenie: (N)OAC, ASA, klopidogrel przez co najmniej miesiąc po wszczepieniu BMS lub DES nowej generacji, a następnie podwójne leczenie: (N)OAC i ASA lub klopidogrel przez okres do 12 miesięcy
IIa C
DOUSTNA TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA
ZALECENIE KLASA POZIOM U pacjentów z ACS i AF oraz małym ryzykiem krwawienia (≤ 2pkt. w skali HAS-BLED) należy rozważyć początkowe potrójne leczenie: (N)OAC, ASA, klopidogrel przez 6 miesięcy niezależnie od rodzaju stentu, a następnie podwójne leczenie: (N)OAC i ASA lub klopidogrel przez okres do 12 miesięcy
IIa C
DOUSTNA TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA
ZALECENIE KLASA POZIOM U pacjentów wymagających doustnego leczenia przeciwzakrzepowego, u których ryzyko krwawienia jest duże należy rozważyć potrójne leczenie: (N)OAC, ASA, klopidogrel przez miesiąc, a następnie podwójne leczenie: (N)OAC i ASA lub klopidogrel niezależnie od sytuacji klinicznej i rodzaju stentu
IIa C
DOUSTNA TERAPIA PRZECIWZAKRZEPOWA
Osiemdziesięciolatkowie BMS czy DES ?
• BADANIE XIMA (prospektywne, wieloośrodkowe, z randomizacją)
Populacja: > 80 roku życia, NSTEMI, UA, stabilna CAD Punkty końcowe: śmiertelność całkowita, zawał serca, kolejna rewaskularyzacja,
epizody mózgowo-naczyniowe, duże krwawienia w rocznej obserwacji Zrandomizowano 800 pacjentów BMS 401 i DES 399, 100 % roczna obserwacja WYNIKI: BEZ ISTOTNEJ RÓŻNICY W ZGONACH, KRWAWIENIACH I
EPIZODACH M-N ZAWAŁY SERCA (8,7 % vs 4,3 %; p=0,01) I KONIECZNOŚĆ PONOWNEJ
REWASKULARYZACJI (7,0 % vs 2,0 %; p=0,001) WYSTĘPOWAŁY ISTOTNIE CZĘŚCIEJ W GRUPIE BMS.
De Belder i wsp. J Am Coll Cardiol 2014; 63:1371-‐5
STENTY SAMOROZPRĘŻALNE
Micro-‐CT
Praktyczne zastosowanie stentu samorozprężalnego -‐ istotna zmiana w początkowym segmencie prawej tętnicy wieńcowej
przed i po implantacji stentu.
STENT KLASYCZNY vs STENT BIORESORBOWALNY
Without shadowing
STENT KLASYCZNY vs STENT BIORESORBOWALNY
STENTY BIORESORBOWALNE
STENTY BORESORBOWALNE
Podsumowanie • Nie ma wskazań do preferowania stentów
metalowych (BMS) w stosunku do stentów uwalniających lek nowej generacji (DES) niezależnie od podgrup pacjentów i typów zmian
• Nie ma jednoznacznych dowodów na różnicę miedzy DES a BMS pod względem ryzyka zakrzepicy w stencie po nieplanowanym przerwaniu podwójnej terapii przeciwpłytkowej DAPT