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8/7/2019 CURSO CLINICAS QUIRURGICAS- ENFOQUE DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA-MANOLO BRICEÑO ALVARADO
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CURSO CLÍNICAS
- QUIRÚRGICAS
POR: MANOLO BRICEÑO ALVARADOPOR: MANOLO BRICEÑO ALVARADO
GRUPO DE ESTUDIO
PREPARANDOEL INTERNADO
VERANO 2011VERANO 2011
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METODOLOGÍA DEL CURSO
-PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
-REPASO DE BÁSICAS DEL SEGMENTO(FISIO-
MICRO-FISIOPATO-FARMACO)-DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y DE LABORATORIO
-FORMULACIÓN DE RP DE EMERGENCIA Y DE
PISO DE HOSPITALIZACIÓN.-PREGUNTAS FORMULADAS EN LOS EXÁMENES
-DUDAS DEL TÓPICO
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CASO CLÍNICO N°1
Paciente mujer de 76 años, portadora de artrosisdeformante en rodillas, inicia cuadro 5 h.a.i con vómitoporráceo, y cuadro de melena que se dio en 2oportunidades, viene a la EMG y se aprecia trastorno del
sensorio, palidez manifiesta, se toman funciones vitales(FR: 28x´,FC:110x,Pa:88/55), una sequedad manifiesta enmucosas y turgencia disminuida en piel, con llenadocapilar >2 seg, como antecedentes personales: HTA en tto(no recuerdan familiares), Osteoporosis y artrosis en tto
(zaldiar, diclofenaco y piroxicam), antecendentesfamiliares: cáncer gástrico (hermano y tio), ¿Cuál es sudecisión inicial?
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CASO CLÍNICO N°2
Paciente varón de 56 años, taxista, viudo, acude a EMGacompañado de hija, la cuál refiere que su padre desdehace 3 h.a.i «ha vomitado 2 veces como 3 tazas desangre, de color rojo un poco oscuro», se aprecia leve
trastorno del sensorio, palidez bien marcada, se tomanfunciones vitales (FR: 27x´,FC:124x,Pa:83/61), llenadocapilar 2 seg, como antecedentes personales: DM hace 4años, con tto irregular de metformina, HTA en tto concaptopril, conducta sexual de riesgo, bebedor de ron,
cañaso, cerveza desde hace 13 años (luego de muerte deesposa) antecedentes familiares: DM-I e IRC (esposafallecida), al examen físico se aprecia rinofima ycontractura de dupuytren, ¿Cuál es su decisión inicial?
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ENFOQUE
PRIMERO: SIEMPRE BIOSEGURIDAD.
SEGUNDO: ESTABILIZAR PACIENTE.
TERCERO: HISTORIA STAT!!!
FUNDAMENTAL:
EDAD , SEXO, OCUPACIÓN
IDENTIFICAR PROBLEMAS RÁPIDAMENTE:INESPECÍFICOS?, NEUROLÓGICOS?, GASTROENTEROLÓGICOS?,PSIQUIATRICOS?, INMUNOLÓGICOS?, ENDOCRINOLÓGICOS?,CARDIOLÓGICOS?
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CASO CLÍNICO N°1
Paciente mujer de 76 años, portadora de artrosis deformante en
rodillas, inicia cuadro 5 h.a.i con vómito porráceo, y cuadro de
melena que se dio en 2 oportunidades, viene a la EMG y se aprecia
trastorno del sensorio, palidez manifiesta, se toman funcionesvitales (FR: 28x´,FC:110x,Pa:88/55), una sequedad manifiesta en mucosas y
turgencia disminuida en piel, con llenado capilar >2 seg, como
antecedentes personales: HTA en tto (no recuerdan familiares),
Osteoporosis y artrosis en tto (zaldiar, diclofenaco y piroxicam),antecendentes familiares: cáncer gástrico (hermano y tio), ¿Cuál es sudecisión inicial?
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CASO CLÍNICO N°2
Paciente varón de 56 años, taxista, viudo, acude a EMG acompañado de
hija, la cuál refiere que su padre desde hace 3 h.a.i «ha«ha vomitadovomitado 22 vecesveces comocomo 33
tazastazas dede sangre,sangre, dede colorcolor rojorojo unun pocopoco oscuro»oscuro», se aprecia leve trastorno del
sensorio, palidez bien marcada, se toman funciones vitales (FR:27x´,FC:124x,Pa:83/61), llenado capilar 2 seg, como antecedentes personales:
DM hace 4 años, con tto irregular de metformina, HTA en tto con captopril,
conducta sexual de riesgo, bebedor de ron, cañaso, cerveza desde hace 13 años
(luego de muerte de esposa) antecedentes familiares: DM-I e IRC(esposa fallecida), al examen físico se aprecia rinofima y
contractura de dupuytren, ¿Cuál es su decisión inicial?
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CASO CLÍNICO N°1
Paciente mujer de 76 años, portadora de artrosis deformante en
rodillas, inicia cuadro 5 h.a.i con vómito porráceo, y cuadro de
melena que se dio en 2 oportunidades, viene a la EMG y se aprecia
trastorno del sensorio, palidez manifiesta, se toman funciones vitales (FR:28x´,FC:110x,Pa:88/55), una sequedad manifiesta en mucosas y turgencia
disminuida en piel, con llenado capilar >2 seg, como antecedentes
personales: HTA en tto (no recuerdan familiares), Osteoporosis y artrosis en
tto (zaldiar, diclofenaco y piroxicam), antecendentes familiares: cáncer
gástrico (hermano y tio), ¿Cuál es su decisión inicial?
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CASO CLÍNICO N°2
Paciente varón de 56 años, taxista, viudo, acude a EMG acompañado de
hija, la cuál refiere que su padre desde hace 3 h.a.i «ha vomitado 2 veces como 3 tazasde sangre, de color rojo un poco oscuro», se aprecia leve trastorno del sensorio,
palidezbien marcada, se toman funciones vitales (FR: 27x´,FC:124x,Pa:83/61),
llenado capilar 2 seg, como antecedentes personales: DM hace 4 años, con tto
irregular de metformina, HTA en tto con captopril, conducta sexual de riesgo,
bebedor de ron, cañaso, cerveza desde hace 13 años (luego de muerte de
esposa) antecedentes familiares: DM-I e IRC (esposa fallecida), al examen físico se
aprecia rinofima y contractura de dupuytren, ¿Cuál es su
decisión inicial?
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CASO CLÍNICO 1
¿DIAGNÓSTICOS?-Trastorno del sensoriod/c Shock hipovolémico,
-HDAd/c gastropatía por AINESd/c cáncer gástrico?-HTA por antecedente-ARTROSIS por antecedente-OSTEOPORISIS por antecedente
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CASO CLÍNICO 2
¿DIAGNÓSTICOS?-Trastorno del sensoriod/c Shock hipovolémico
-HDAd/c várices esofágicas-D/C cirrosis hepáticad/c causa viral, d/c etiología alcohólica-DM por antecedente-HTA por antecedente
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CONCEPTOS
-TRASTORNO DEL SENSORIO
-SHOCK
-HIPOTENSIÓN-MELENA
-HEMATEMESIS HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ALTA
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-CONCEPTO10% MORT
-ALTA: 90 -BAJA:10PRESENTACIÓN: MICRO-MACRO(HMERH)
HEMORRAGIADIGESTIVA
ALTA
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FISIOPATOLOGÍA
3 RESPUESTAS:
-CARDIOVASCULAR-AUTONÓMICA
-HORMONAL
-HEMOSTÁTICAARTERIASVENAS
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ETIOLOGÍA
95% SI SE PUEDE SABER LA CAUSA
Ulcera pepetica (50%)
Esquiva (Erosiva) GastritisVÁrices
Neoplasias
Esofagitis erosiva
Síndrome de mallory weiss
Anomalías vasculares
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HDA
HDA NO VARICEAL
HDA VARICEAL
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HDA NO VARICEAL
0.7mm Mínimo
LESIONES ALCOHOL, ASPIRINA
LESIONES ESTRÉS
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CLÍNICA
PÉRDIDA > DE 500 cc YA HAY ALARMA!!!
GRADOS DE HEMORRAGIA ( 4 )
750cc >>> 15%....PULSO NORMAL O AUMENTADO750-1500cc >>> 30%...FV TODAS ALTERADAS FC 120
1500-2000cc >>> 40%...FC 140>2000cc >>> +40%...FC>140 Y ORINA <5cc/h
REGLA 3:1
CRISTALOIDES CRISTALOIDES+SANGRE ÚREA Y Hb
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CLÍNICA
HEMATEMESIS: roja vs negra
MELENA8horas
50-100 cc mínimo
Zonas de intestino
¿Q uién esmás severo?
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NO TE QUESEES!!!
1. RÁPIDA RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
2. APROPIADO TRIAJE: EVALUACIÓN
3. ENDOSCOPIA TEMPRANA
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DESQUESEANDONOS!!!
SI RESPONDE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
± ¿ESTA LA VIA AEREA OBSTRUIDA?
± ¿HAY SANGRADO ACTIVO?± ¿ESTA EL PACIENTE EN HIPOVOLEMIA?
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es
afirmativas
RESUCITACIÓN
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4 PRIORIDADES
RESUCITACION:PRIMERA PRIORIDAD :
± ESTABLECER UNA VIA AEREA LIBRE (ADECUADA VENTILACIONY OXIGENACION)AGA STAT!
SEGUNDA PRIORIDAD:± ACCESO VENOSO VASCULAR LIBRE
TERCERA PRIORIDAD
± SONDA FOLEY (30 ml /h)CUARTA PRIORIDAD
± INSTALAR UNA SNG
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INFUSIÓN DE FLUIDOS
� Si PA >100 mmHg y pulso menor de 100x´ comenzar infusión IV lenta
� Rápida infusión de líquidos puede ser
contraproducente ICC (ancianos)� Monitoreo constante en los primeros
minutos técnicas de la infusión� Si hay PVC: rápida infusión sólo hasta >5 cm
de agua.Si PVC >12 Y Pa >100 mmHgqué hago?Si PVC>12 Y Pa<100mmHgqué hago?
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¿QUÉ ES MÁS IMPORTANTE?
I. VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO
II. APARIENCIA DE LA SANGRE
III. DE DONDE VIENE LA SANGRE
NUNCA OLVIDAR EL TACTO RECTAL!!!
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NO TE QUESEES!!!
1. RÁPIDA RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
2. APROPIADO TRIAJE: EVALUACIÓN
3. ENDOSCOPIA TEMPRANA
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SCORE DE ROCKALL
PREDICE MORTALIDAD, MÁS USADO
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PERLA DEL SCORE DE ROCKALL
A:AGE
B:BLOOD
C: COMORBILIDAD
D: DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
E: ESTIGMAS DE SANGRADO
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FACTORES DE RIESGO EN TRABAJOSPERUANOS
-SEXO MASCULINO
-INGESTA OH
-ÚLCERA PÉPTICA
-HEPATOPATÍA CRÓNICA
-HEMATEMESIS
-VÁRICES ESOFAGO-GÁSTRICA
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NO TE QUESEES!!!
1. RÁPIDA RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
2. APROPIADO TRIAJE: EVALUACIÓN
3. ENDOSCOPIA TEMPRANA
< 24 HORAS DE INICIADO
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FORREST: PREDICTOR DERECURRENCIA
Tipo I: Hemorragia Activa
Ia: Sangrado a chorro
Ib : Sangrado en capa
Tipo II: Estigmas de sangrado reciente
IIa: Vaso visible
IIb: Lesión con coágulo adherido
IIc: Manchas planas marrones en nicho ulceroso.
Tipo III: Nicho ulceroso limpio
80%
30-50%
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TTO ENDOSCÓPICO HDA NO VARICEAL
80% CESAN20% SIGUES(SANGRADO ACTIVO)>>>APLICA!!!MÉTODO TÉRMICO
-POR CONTACTO: EJM PROBETA CALIENTE-SIN CONTACTO: EJM ARGÓN PLASMAMÉTODO INYECTOTERAPIAADRENALINA SOLA O COMBINADA CONESCLEROSANTES(POLIDOCANOL 1%, ETANOLAMINA 5%)
MÉTODO MECÁNICOHEMOCLPISENDOLIGADURA
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TTO FARMACOLÓGICO
IBP Dósis diaria
(equivalente)
OMEPRAZOL 20 MG.
LANSOPRAZOL 30 MG.
PANTOPRAZOL 40 MG.
RABEPRAZOL 20 MG.
ESOMEPRAZOL 20 MG.
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horas/día
Duración pH>4 intragástrico
Control del pH intragástrico en 24 horasIBP comparado con los antagonistas H2
0 4 8 12 16 24
IBPqd
Ranitidina
300 mgnocte
Ranitidina150 mg bid
Famotidina40 mg nocte
Cimetidina400 mg qid
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Omeprazol 80 mg bolo luego 80 mg 2 veces pordía por 3 días >>> evita recurrencia.
Luego omeprazol 40 mg 2 veces por día durante5 días.
TTO FARMACOLÓGICO
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GASTROENTEROPATÍA AINES
PROTECTORESPROTECTORESPROTECTORESPROTECTORESCapa mucosaCapa mucosa
Gradiente iónicoGradiente iónico
Capa bicarbonatoCapa bicarbonato
Pr ostaglandinasPr ostaglandinas
Células epitelialesCélulas epiteliales
Flujo sanguíneoFlujo sanguíneo
AGRESIVOSAGRESIVOSAGRESIVOSAGRESIVOSácidoácido
Ambiente neutr o
AINESAINESbilisbilis pepsinapepsina
Helicobacter Helicobacter
Producciónpr ostaglandinas
Pr oducciónmoco
AINESPr oducción
bicarbonato
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TTO QUIRÚRGICO
-10 A 15% LO REQUIEREN.
1. MÁS DE 4 A 6 TRANSFUSIONES PG
2. RECURRENCIA LUEGO DE SEGUNDAINYECTOTERAPIA
3. HEMORRAGIA NO CONTRALADA A LAS 48hPESE A TTO
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HDA VARICEAL
MORTALIDAD 25 A 50 %
MANEJO:
-MISMAS MEDIDAS GENERALES-ATB EN CASO A LA VEZ ASCITIS
-PREVENIR ENCEFALOPATIA: LACTULOSA
-ENDOSCOPIA
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TTO ENDOSCÓPICO
«LO MEJOR ACTUALMENTE ES LA ENDOLIGADURA SEGUIDODE ESCLEROTERAPIALUEGO FARMACOLÓGICO»
TTO ESPECÍFICO
«NO OLVIDAR Q UE EN VÁRICES GÁSTRICAS SE USA ELCIANOACRILATO, LA ESCLEROTERAPIA ES LA SEGUNDA
OPCIÓN»
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TTO ESPECÍFICO
TAPONAMIENTO: SONDA SENGSTAKEN-BLAKEMORE---24 HORAS (SÓLO EN MASIVOS)
TTO FARMACOLÓGICO:
DROGAS CONSTRICTIVAS: VC ESPLÁCNICA OCTROTIDE:
HAZ EL RP!
CONSTRIC. ESOFÁGICOS: METOCLOPRAMIDA
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PREVENCIÓN
EN PREVENCIÓN PRIMARIA: SÓLO PROPANOL
EN PREVENCIÓN SECUNDARIA:B-BLOQUEADORES (PROPANOLOL, atenolol no!)
DROGAS VASODILAT: isorbide mononitrato
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3 PEPAS DE HDB
HEMORROIDES: CAUSA MÁS FRECUENTE (JÓVENES)
EN >50 AÑOS: DIVERTICULOSIS
EN>60 AÑOS: ANGIODISPLASIAS
PÓLIPOS: 70% MANEJO CONSERVADOR
CÁNCER DE COLON
EII: DIARREA CRÓNICA MÁS FISTULAS
FISURA ANAL: RECTORRAGIA MÁS DOLOR
ISQUEMIA MESENTÉRICA: DOLOR > SANGRADO
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3 PEPAS DE HGI OCULTA
NUMFI!!!
GASTRO INTESTINAL: 40%
COLON: 15-30%
NEOPLASIAS
ÚLCERA ÁCIDO PÉPTICA
MALFORMACIONES VASCULARES
FÁRMACOS: AINES
INFECCIONES: PARASITOS , TBC