Boli de tesut conjunctiv

Boli de tesut conjunctiv

• Lupus eritematos• Dermatomiozita• Sclerodermii• Boala mixta de tesut conjunctiv• Artrita reumatoida • Sindrom Sjogren

- Autoimunitatea – productia de autoanticorpi/

anomalii ale imunitatii mediate celular- Anomalii vasculare: fen Raynaud, boala

vasculara ocluziva, vasculita- Artrita/artralgii- Afectare cutanata

Lupus eritematos

Epidemiologie• Lupusul eritematos – afectiune cronica autoimuna care poate afecta aproape orice

organ, cu o prezentare si evolutie foarte variabila, de la forme indolente , relativ benigne (LE cutanat) la forme fulminante, cu afectari multiviscerale (LE sistemic)

RasaRasa VVârstaârsta Raport Raport femei/bărbaţifemei/bărbaţi

LES LES

(17-(17-48/48/100.000)100.000)

Negrii (Negrii (Femeile Afroamericane 1/1000)

AsiaticiAsiatici ((24,1/100.024,1/100.00000))

Albi Albi (5,8/100.000)(5,8/100.000)

40-6040-60 10/110/1

LECLEC subacutsubacut Albi Albi (85%)(85%) 15-7015-70 4/14/1

LEC cronicLEC cronic Afroamericani Afroamericani > > Albi/AsiaticiAlbi/Asiatici 20-4020-40

2-3/12-3/1

Mecanisme patogeniceI. Factori genetici LE discoid: HLA B7, B8, DR2, DR3, DQA0102 LE subacut: HLA DR3, DQA1*501, DQB1*0502 LES: HLA DR2 şi HLA DR3 Defecte genetice ale fracţiunilor de complement C2,C3, C4, C5– LED, LE subacut Polimorfismul genic – antagonistul recept. IL1, TNF

II. Factori de mediu - Radiatiile UVIII. Agenti infecţioşi – viruşi (Epstein Barr, CMV, Parvovirus B19, HIV)IV. Medicamente hidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa

V. Factori hormonali VI. FumatulVII. Traumatismul

Leziuni cutanate specifice• LE cutanat acut• LE cutanat subacut• LE cutanat cronic

Leziuni cutanate nespecifice

LE cutanat - acut

• Epidemiologie:20-60% dintre pacientii cu LES au LECA90% din cazurile de LECA se asociaza cu LES

Prevalenta: 40 la 100 000Rasa: mai frecvent la negri, hispanici, asiatici (de 4 ori m frecvent la F de

culoare fata de rasa alba)Sex: > 90% din cazuri sunt femeiVarsta: 25-40

LE cutanat - acut• Localizat – eritem, edem simetric,

la niv eminentelor malare si piramidei nazale, crutand santul nazo-labial, “rash in vespertillo”

• +/- frunte, barbie

• Generalizat – eruptie extinsa, morbiliforma, fotodistribuita, pruriginoasa, cuprinzand m ales fetele de extensie ale antebratelor, mainilor, cu exc articulatiilor IF

Diagnostic diferential:RozaceeDermatomiozita

LE cutanat - acut

• Preciptat/agravat de expunerea la UV• Dureaza zile, saptamani

• Vindecare fara cicatrici, cu exc situatiilor in care se asociaza cu suprainfectie bacteriana

• Hiperpigmentare reziduala la pacientii cu fototip cutanat inchis

LECA – Evolutie si prognostic

• Evolutia fluctuenta, in functie de activitatea bolii sistemice • nu s-a stabilit existenta unui paralelism cu evolutia nefritei lupice.

• Fiind o manifestare a LES, se asociaza cu morbiditate si mortalitate

crescute.• Supravietuirea la 5 ani>90%

LE cutanat subacut

- varianta de LE ce ocupa o pozitie intermediara intre LECC si LES, caracterizat prin fotosensibilitate, leziuni cutanate extinse, rapid evolutive, ce se vindeca fara cicatrice reziduala, artralgii, afectare sistemica limitata.

Epidemiologie: Dintre pacientii cu LEC 10-50% au LECS

Rasa: m frecvent la albi (>85%).Sex: B/F- 1/4.Varsta: 15-70 ani (1/3 din cazuri debuteaza peste 60 ani)

LE cutanat subacut • Placi eritemato-scuamoase,

psoriaziforme• Placi inelare/policiclice

• localizare la nivelul toracelui post – sup, decolteu, umeri, fetele de extensie ale bratelor, fata

• Vindecare fara cicatrici• Hipopigmentare vitiligo-like• 20% asociaza elemente de LECC

Diagnostic diferentialPsoriazis vulgar fotosensibilTinea corporisDermatita seboreica

LE cutanat subacut • F particulara – Snd Rowell • leziuni eritem polimorf – like

LE cutanat subacut Particularitati clinice, serologice, genetice

•Ac anti Ro şi Ac anti La (60-70% din pacienţi)

•Medicamente inductoare de LE subacut :– Diuretice tiazidice (Hidroclorothiazida), Terbinafina, Blocanţi ai canalelor de calciu,

IECA, statine, antagonisti TNF alfa– Cinnarizin, Piroxicam, D-penicilamine, sulfoniluree, oxprenolol, griseofulvina,

naproxen, spironolactona, interferon beta, ranitidina

LE cutanat subacut

Evolutie si prognostic

•50% indeplinesc 4>criteriile CRA revizuite, dar frecvent afectiunea nu este foarte severa (fara manifestari renale, neurologice grave)

•LECS fara LES are prognostic bun: unii pacienti pot avea remisiune completa; majoritatea au insa o boala activa cronic sau exacerbari intermitente.

• leziunile cutanate se vindeca fara cicatrici sau atrofie, dar pot lasa hipo/hiperpigmentari reziduale, cu telangiectazii pe suprafata

Lupus eritematos neonatal• 1% din copii cu mame (HLA B8, HLA DR3) cu Ac anti Ro• Pasajul transplacentar pasiv a autoanticorpilor materni de tip Ig G impotriva Ag Ro/La/ U1-

RNP

• Afectare cutanata:- Leziuni tip LE subacut ce apar in prima lună de viaţă, cu localizare predilectă: faţă (zona

periorbitală), scalp, braţe, trunchi- Vindecare cu hiperpigmentare, fără cicatrici reziduale în 6 luni

• Afectare viscerală– Bloc atrio-ventricular congenital (la aprox 50 % din copii) (cu sau fără cardiomiopatie)-- pacemaker– Afectare hepatobiliară (creşteri uşoare ale aminotransferazelorhiperbilirubinemie conjugată)– Afectări hematologice (anemie hemolitică, Trombocitopenie, neutropenie)

• Mortalitate 20%• Risc de apariţie a LE neonatal la următoarea sarcină este de 25%

LE cutanat cronic

• Forma de LEC cu evolutie cronica, frecvent limitata la nivelul fetei, cu leziuni caracterizate clinic prin triada: eritem, scuma si atrofie.

EpidemiologieReprezinta 50-85% din LEC;30% din pacientii cu LES au leziuni cutanate de tip cronic

• Prevalenta: 17-40 la 100 000 locuitori• Rasa: usor mai frecvent la afro-americani (1/200 F afro-am)• Sex: F/B- 2/1• Varsta: 20-40

LE cutanat cronicLocalizat – gat+ capDiseminat - deasupra si sub nivelul gatului

•Macule, papule, placi – eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuama aderenta, ce se extinde in orificiile dilatate ale foliculilor pilosi (“limba pisica”); diam mm->10cm•evolueaza prin eritem si hiperpigmentare periferica, lasand atrofie centrala, hipopigmentare si telangiectazii•Pot conflua, formand placi mari, desfigurante•Vindecare cu alopecie cicatriceala, cu impact important asupra calitatii vietii.

LE cutanat cronic

Localizare:

-fata, scalp, pavilioanele urechilor, decolteu, torace post-sup, fetele de extensie ale bratelor

-unilaterale/bilaterale, asimetrice-Exista si f simetrice, dispuse in reg malara si la niv piramindei nazale

Leziunile pot fi declansate de expunerea la UV, dar la o rata m scazuta fata de LECA, LECS

LE cutanat cronicEvolutie si prognostic•5 % din pacientii cu LECC localizat-> LES•15% din pacientii cu LECC diseminat->LES

Diagnostic diferential:Tinea facieiLupus vulgarDermatita seboreica

LEC la nivelul mucoaselor:– Apare la 25% din pacienţii cu LEC

• Mucoasa orală – Macule sau plăci eritematoase, nedureroase

bine delimitate, cu margini albe cu striuri radiale şi telangiectazii,

– Leziunile vechi –>ulceraţie dureroasă– Pot evolua spre carcinom spinocelular– Dg histologic asemănător cu leziunile din LEC

• Mucoasa conjunctivală, nazală, genitală

Diagnostic diferenţial : lichen plan

Afectarea buzelor--cheilită difuză

LEC hipertrofic

Diagnostic diferenţialKeratoacantomVeruci vulgareLichen plan hipertroficPrurigo nodularis

Dificil de tratat:Retinoizi oraliInjectare de triamcinolone acetonide

• Scuama este înlocuită cu o hiperkeratoză marcată

• Leziuni in zonele fotoexpuse

LEC la nivelul scalpului• Cea mai frecventă alopecie cicatricială

limfocitară primară dobândită

• Afectarea scalpului este frecventă la adulţi cu LE discoid (34-56%) însă rară la copii sub 10 ani (13%)

• Afectează predominant femeile (femei/barbati 2-5) (decada a treia)

• O proporţie de 10% din pacienţi cu LECC prezintă leziuni doar la nivelul scalpului

Diagnostic diferenţial– Lichen planopilar– Micoze profunde – Sclerodermie localizata

• Impact negativ semnificativ în calitatea vieţii pacienţilor cu LE

LE TumidusSubtipul de LE cel mai fotosensibil

• Leziuni eritematoase, edematoase, persistente, fără scuamă sau dopuri foliculare

• Localizare predilectă la nivelul feţei şi trunchiului

• Leziunile tind sa se vindece fără atrofie sau cicatrizare

• Nu evoluează spre LES

LE profund (Kaposi Irgang)

• Noduli cu diam 1-3cm, fermi, bine delimitati, ce uneori pot ulcera depresiuni cicatriciale

• Localizare la nivelul fetei, braţelor, torace, sâni (mastita lupica), fese, coapse• Calcificare distrofică în leziunile vechi• 70% din pacienţi asociază şi leziuni tipice de LECC• 50% din pacienţi evoluează catre LES

Chilblain LE• La 6% din pac LE, femei• Macule, papule si placi roşu-violacee la extremităţi (degete, fata), identice clinic cu

leziunile de pernioza, ce se vor vindeca cu atrofie si telangiectazii• Precipitate de frig, umezeală • leziunile apar după câtiva ani de la apariţia LE discoid • Leziunile pot persita după remisia leziunilor de LECC sub tratament

LEC cronic

Evolutie si prognostic:

•Prognosticul este favorabil in ceea ce priveste mortalitatea

•Afectarea sistemica este rara si poate determina sechele importante – bilant clinic si paraclinic anual

•Posibile exacerbari primavara si vara

•Alopecia cicatriceala are un important impact psihologic

•>1-5 ani - 40% din cazuri - boala devine inactiva

Manifestari cutanate nespecificeMarkeri pentru detectarea unei activităţi sistemice subiacente a bolii •Leziuni vasculitice: purpură palpabilă, leziuni urticaria-like, ulcere cutanate (20-70% din pacienţii cu LES)•Ac antifosfolipidic: ocluzia trombotică a vaselor mici livedo-reticularis (membrele inferioare, coate, genunchi), cianoză acrală, infarcte cutanate•Sdr Raynaud (18-46% pac cu LES)•Alopecia necicatricială:

– Effluvium telogen (în perioadele de exacerbare a bolii)– Lupus hair (wooly hair) la periferie– Alopecia areata

•Afectare mucoasă: ulceraţii orale (stomatită aftoidă), leziuni lichenoide, placi albe leucoplazice.•Modificări unghiale: pitting, şanţuri orizontale şi longitudinale, leuconichia, onicoliză, atrofia patului unghial, eritem al patului unghial şi/sau teleangectazii (10-15 % din pac cu LES)

– Lunula rosie: marker pentru LES

Manifestări sistemice in LES• Generale: febră (50-80%),astenie, fatigabilitate, scădere ponderală,• Articulare:

• Artrită simetrică artic IFP, genunchi, artic MCF,– Necroză aseptică de cap femural corticoterapia

Tendinită, rupturi de tendoane

• Musculare: mialgii, miozită• Renale: la 40-60% din pacienţii cu LES,

• Factor important ce influenţează prognosticul• Glomerulonefrită mezangială (22%), glomerulonefrită segmentară şi focală

proliferativă (22%), glomerulonefrită difuză proliferativă (27%), glomerulonefrită extramembranoasă (20%).

• Pulmonare: pleurezie (40-60%), fibroză interstiţială difuză, hipertensiune arterială pulmonară

• Cardiovasculare: pericardită (20-30%), miocardită, endocardită, afectarea coronariană, HTA, ateroscleroză

• Neurologice: neuropatie periferică mixtă, psihoză, convulsii, paralizii• Hematologice: anemia hemolitică, leucopenie, trombocitopenie,

autocoagulant lupic prezent, splenomegalie• Gastrointestinale: anorexie, greaţă, vărsături, hepatomegalie, • Oculare: conjunctivită, episclerită, cecitate, keratoconjunctivitis sicca

Diagnostic

• Ex histopatologic

Epiderm:•hiperkeratoza ortokeratozica cu astuparea orificiilor foliculare,•Stratul Malpighian aplatizat şi subţiat •Membrana bazală îngroşată•Degenerescenţă hidropică a celulelor stratului bazal•Interlinia dermo-epidermică orizontalizată. Derm:•Infiltrat mononuclear (limfocite T si macrofage) dens, de-a lungul joncţiunii dermo-epidermice, perianexial şi perivascular, ce tipic se extinde până în dermul reticular şi în hipoderm-În leziunile cicatriciale, infiltratul inflamator este înlocuit de fibroplazie dermică

Imunofluorescenţa directă

• Biopsie dintr-o leziune veche (> 3 luni), netratată• Depozite imune lineare/granulare/dense de IgG şi Ig M dealungul

juncţiunii dermo-epidermice (Banda lupică)

IFD LE cronic% LE subacut% LES%

Leziune 90 60 95

Piele Neafectată

Expusa0 46 75

Piele Neafectată Neexpusa 0 26 50

Investigatii de laborator

• Hemoleucogramă, trombocite• VSH • Sumar de urină, proteinurie/24h• creatinina, uree • C3, C4, CIC, CH50• FR (+ la 20% LECS)• ANA (+ la 90% LES, 60-80% LECS, 25% LECC)• Ac anti Ro (+ la 60-90% LECS, 40-60% LES) • Ac anti ds DNA (+ la 40-90% LES)• AC a Sm (+ la 10-30% LES, cu afectare severa renala, SNC) • AC a fosfolipidici (+ la 30-40% LES)

Criteriu Definitie

Rash malar Placi eritematosase, dispuse in regiunea malara, ce cruta santurile naso-labiale

Lupus discoid Placi eritematoase, elevate, acoperite de scuama groasa, aderenta, cu dopuri foliculare, vindecare cu atrofie secundara

Fotosensibilitate Eruptia cutanata declansata de expunerea la soare, dupa declaratiile pacientului sau obs de doctor

Ulceratii orale Ulceratii orale sau nasofaringiene, frecvent nedureroase, obs de medic

Artrita Artrita neeroziva, afectand 2 sau > articulatii periferice, (redoare, edem, efuziune)

Serozita • Pleurita- istoric de durere pleurala sau frecatura ascultata de medic sau evidentiata Rxsau• Pericardita-documentata ecg,frecatura sau evidentiata

Afectare renala • Proteinurie persistenta>0,5g/zi sau>3+++sau• Cilindri celulari –eritrocite, Hb, granulari/tubulari/mixt

Afectare neurologica • Convulsii – in absenta unei cauze medicamentoase sau metabolice (uremie, cetoacidoza, tulb electroliticasau• Psihoza - in absenta unei cauze medicamentoase sau metabolice (uremie, cetoacidoza, tulb electrolitica

Afectare hematologica Anemie hemolitica cu reticulocitozaLeucopenie<4000 la 2> determinariLimfopenie <1500 la2> determinariTrombocitopenie< 100000 in abs unei cauze medicamentoase

Afectare imunologica a) AC a ADN sau b) AC a Sm sau c) AC a fosfolipidici1. IgG/IgM a cardiolipinici 2. Anticoagulant lupic +

1. VDRL fals + timp de 6 luni

ANA ANA + in absenta unor medicamente inductoare de lupus

Evolutie si prognostic

Tratament• Fotoprotectia

Evitarea expunerii solare (orele 10 -16)Agenti de fotoprotecţie fizici

Imbracăminte adecvatăUPF “UV protection factor” >30, transmisia medie a UVA <5%

33% din imbrăcămintea de vară asigură UPF<15Pălării cu boruri largiMachiaj cosmetic-- SPF 3-4

Agenţi topici de fotoprotecţie SPF>15Ideal – protecţie spectru UV larg; rezistent la apă

• Evitarea fumatului, traumatismului, frigului, medicamentelor fotosensibilizante: hidroclorotiazida, tetraciclina, griseofulvina, piroxicam

TratamentDe primă intenţieTratament topic

– Corticosteroizi • Topici • Intralezionali - Triamcinolone Acetonide 2,5-5 mg/ml

- Retinoizi - Inhibitori de calcineurină: Pimecrolimus,Tacrolimus 0,1% unguent,

Tratament sistemicAntimalarice

- Hidroxiclorochină sulfat (Plaquenil) (400 mg/zi timp de 6-8 saptamâni 200 mg/zi) (max 6,5 mg/kgc/zi)

- Clorochină (200 mg/zi ..max 4 mg/kgc/zi)- Chinacrină (100-200 mg/zi)

RA – Retinopatie evaluare oftalmologică la fiecare 6-12 luni (grila Amsler) cefalee, intoleranţă g-i, miopatie, psihoză, afectare cutanată (prurit, erupţii lichenoide, hiperpigmentare

cutanată, coloraţie galbenă a pielii)toxicitate hematologică-- hemoliză la pacienţii cu deficienţă G6PDPacienţii cu porfiria cutanea tarda subclinică hepatotoxicitate

Tratament

În caz de eşec al terapiei:•Pacientul a urmat terapia corespunzător?•Schimbarea terapiei cu antimalarice

•Dapsonă 25mg 200-300mg/zi•Agenţi imunosupresivi sau citotoxici

– Azatioprină– Metotrexat– Micofenolat mofetil– Ciclosporina

•Corticoizi sistemici•Clofazimină/ Auranofin/ Talidomida 100 mg/zi•Retinoizi - isotretinoin, acitretin•Danazol – exacerbările premenstruale a LED•Imunoglobulină intravenos•Citokine

– IFN alfa– Ac monoclonal CD4 chimeric

•Terapia chirurgicală şi cosmetică

Dermatomiozita• Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) – reprezinta un grup heterogen de

boli autoimune determinate genetic ce afecteaza in principal musculatura scheletala si pielea, determinand slabiciunea musculaturii scheletale si afectare cutanata inflamatorie;

• Acest grup de afectiuni era denumit PM/DM• DM este singura miopatie inflamatorie idiopatica cu manifestari cutanate

specifice;

• afectiune multisistemica care afecteaza in principal pielea, muschii si vasele de sange, in care manifestari cutanate caracteristice, eritemato-edematoase, se asociaza cu astenie musculara si inflamatie;

• poate interesa si articulatiile, esofagul, plamanii si m rar inima

Clasificare

Epidemiologie

• Prevalenta: 1:1000,000 in general population

• Rasa: nu are predispozitie rasiala.• Sex: F/B- 2/1• Varsta:- adulti: 40- 50 ani- copii: 5-10 ani.

Mecanisme patogenice

I. Factori genetici: HLA- B8 (copii), DR3, B14 (adult)

II. Infectii: virusuri (parvovirus, echovirus,HTLV, HIV), bacterii (borrelia) paraziti (toxoplasma)

III. AutoimunitateaIV. Malignitati V. Alte: Medicamente (penicillamine,

statine, quinidine, fenilbutazona, hydroxyurea), traumatisme, implantele mamare de silicon

Aspecte clinice

• Rash heliotrop:– Pleoape si tegumentul periorbitar – macule eritemato-violacee, confluate– Asociate uneori cu edem palpebral, scuma fina si telangiectazii– Reg malara, frontala, temporala– Cea mai specifica leziune cutanata in DM

Heliotropium peruvianum

Aspecte clinice

• Semnul Gottron: Macule eritemato-violacee, confluente,

+/- edem, dispuse de-a lungul fetei dorsale a artic IF, MCF, olecraniu, maleola interna

• Papule Gottron:- papule violacee dispuse pe fata

dorsala a articulatiilor IF/MCF- +/- scuama, telangiectazii

Aspecte clinice• Semnul salului: • Semnul V

- tegumente eritemato-violacee – la nivelul umerilor, regiunii cervicale post, decolteului

Aspecte cliniceModificari unghiale – S manichiurii:-Telangiectazii periunghiale;-+/- distrofia cuticulei-Capilare dilatate, neregulate, tortuoase, hemoragii cuticulare

Aspecte clinice“Mana de mecanic”

•Hiperkeratoza simetrica, bilaterala, cu fisuri la nivelul pulpelor digitale si fetelor laterale ale degetelor, hiperpigmentari ale fetei palmare ale mainilor•AC a sintetaza

Aspecte clinice

• Calcinoza

Aspecte clinice• Astenie musculara proximala, simetrica

• +/- mialgii

• Dificultatea de a ridica bratele deasupra capului, de a se ridica de pe scaun

• Dificultate la vorbire, inghitire

• 30% manifestarile cutanate preced afectarea musculara• 10% slabiciunea musculara precede aparitia manifestarilor cutanate

Manifestari sistemice in DM• Afectare pulmonara interstitiala

– 10% din cazuri– slabiciunea musculaturi diafragmului, cutiei toracicie-> IR / deces

• Afectare esofagiana

-slabiciunea ms striate in 1/3 sup a esofagului sau a ms oro-faringine->regurgitatie nazala, disfagie, aspiratie-risc crescut de pneumonie bacteriana • Afectare cardiaca: Miocardita

• Malignitati -48% peste 65 ani 9% sub 65 ani -carcinom mamar, cervical, pulmonar, ovarian, pancreatic, vezical si gastric- reprezinta 70% dintre tipurile de cancer asociate-Pot debuta inainte, concomitent sau dupa aparitia DM.

Investigatii paraclinice• Enzimele musculare: CK- cea m specifica/sensibila, Aldolaza, LDH, AST• Creatina urinara/24h crescuta - primul semn de boala• Autoanticorpi: ANA + in 60-80%, AC a Mi – specifici, dar prezenti la 10-30% AC a sintetaza: AC a Jo 1 <1/5 cazuri, utilitate clinica scazuta• EMG • RMN – pentru a detecta precoce afectarea musculara, insulara• Biopsie musculara – creste abilitatea clinicianului de a dg DM• Biopsia cutanata – Nespecifica (Dermatita de interfata/LE)• Radiografie pulmonara • Tranzit baritat/ Manometrie – dismotilitatea esofagiana• ECG

Screeningul malignitatilor

• Screening conform varstei – mamografie/ colonoscopie • CT torace/abdomen/pelvis – in functie de semnele clinice

• Ecografie pelvina

• Markeri tumorali CA 125 , CA 19-9, PSA

• hemoragii oculte/ sumar urina - hematurie

Criterii de diagnosticBohan si Peter

1. Rash tipic2. Astenie musculara proximala simetrica3. Nivel seric crescut al enzimelor musculare4. Modificari de miopatie pe EMG: potentiale

microvoltate polifazice, fibrilatie de repaus, salve repetate

5. Bipsie musculara – anomalii caracteristice (miozita inflamatorie cu edem si degenerescenta fibrelor

musculare) + absenta semnelor histopatologice caracteristice altor miopatii

Diagnostic diferential

• Dermatita de contact palpebrala• Dermatita seboreica• LES

• Scleroza sistemica • Toxoplasmoza• Trichineloza

Treatment

Tratament sistemic: Corticosteroizii-1mg/kgc – pana la max 80mg/zi, doza ce se mentine cateva luni, pana la obtinerea controlului bolii-Scadere progresiva a dozei, pana la o doza de intretinere 5-15mg/zi, ce poate fi mentinuta luni – ani - Raspunsul la tratament – forta musculara este un m bun predictor decat nivelul enzimelor musculare

->80% din pacienti se vor ameliora doar cu CSR-Dintre cei care raspund la tratament, majoritatea nu vor reveni la aceeasi forta musculara

Treatment

Evolutie si prognostic• Pacientii fara afectare musculara au un prognostic m bun; prezenta

calcinozei se asociaza cu un prognostic m bun

• Vindecare fara sechele 50%

• Afectare musculara sau cutanata reziduala

• Deces (25%) datorita malignitatii subadiacente (majoritatea), prin pneumopatie de inhalare, complicatii cardiace

SCLERODERMIA

- afectiune cronica a microvascularizatiei, ts conjunctiv, sistemului imun celular si umoral, caracterizata prin grade diferite de fibroza, infiltrat inflamator cronic si obliterarea vaselor mici din piele, plamani, tractul gastro-intestinal, rinichi, cord.

•Sclerodermie localizata (Morfee)•Scleroza sistemica (Sclerodermie)

Patogenie

Patogenie

Morfee

Epidemiologie

•Incidenta: 2/100 000•Sex: F/B - 2-3/1• Varsta: tineri 20-40 ani; jumatate din cazuri afecteaza populatia pediatrica

Forme clinice

Clinic• Debut: placi eritematoase, infiltrative, edematoase, nedepresibile, ce se extind in periferie,

fiind in timp inlocuite central de leziuni alb-galbui, ferme, cu suprafata neteda, lucioasa, fixate pe tesuturile profunde-> placa ivorie, dura, inconjurata de un inel violaceu.

• afectarea glandelor sebacee si firelor de par • Ariile sclerotice sunt persistente ani--> atrofice, hipo/hiperpigmentate

M gutata

M generalizata

M liniara- elemente clinice identice cu

cele din M in placi,- inelul periferic violaceu

lipseste frecvent.- De obicei unilaterala, m

frecventa la mb inf.- Daca afecteaza ms

subadiacent sau osul apar deficite de crestere, asimetria membrelor (20%) si deformare severa, cu fixare in flexie.

- Uneori aceste placi liniare pot fi dispuse circumferential in jurul unui membru.

M “en coup de sabre”

- Banda dispusa paramedian, de la spranceana -> scalp- alopecie cicatriceala- +/- afectare osoasa- +/- anomalii neurologice

Hemiatrofie faciala progresiva- Afecteaza pielea, ts subcutanat, os- Afectarea SNC, convulsii focale, durere locala

M pansclerotica

• debut <14 ani• forma severa, mutilanta;• afectarea E, D, H, ms, os; • poate debuta ca o morfee liniara;

• mana - aspect de “gheara”;• mersul pe varfuri, dat contracturii

tendonului lui Achile;• Complicatii: malnutritie, infectii cronice

Fasceita cu eozinofile

Lichen scleros- Placi alb-portelanii, cu tegument atrofic, fragil, cu

telangiectazii, purpura, eritem, eroziuni si grade diferite de scleroza

- B: cauza principala de fimoza-> circumcizie- F: pattern 8, dipareunie, risc crescut de carcinom

spinocelular

Diagnostic diferential

• Lichen scleros cutanat• Scleroza sistemica• Lipodermatoscleroza• Carcinom bazocelular morfeiform• Stari sclerodermiforme

Investigatii de laborator

• Normale• Eozinofilie – corelata cu activitatea bolii• ANA – in forma generalizata, liniara• Ig G – crescut• FR + la 25%

Examen histopatologic• Stadiile initiale – infiltrat inflamator limfocitar dens, in jurul plexului

vascular superficial si profund; inflamatie la jonctiunea derm-ts subcutanat.

• Stadiile avansate – predomina modificarile sclerotice; dispar celulele inflamatorii; structurile anexiale sunt reduse ca numar.

Evolutie si prognostic

1. M in placi

• afectiune persistente, impredictibila, dar frecvent Nu permanenta• In timp procesul inflamator se reduce, scleroza se amelioreaza• M in placi: 1,5- 4 ani

2. Modificarile de pigmentare, atrofia musculara, contracturile, deformarile faciale – sunt permanente

3. M pansclerotica/ M tratata cu Azatioprina – Carcinom spinocelular

TratamentTopic•emoliente•DCSR de potenta medie-mare, ocluziv•Derivati de vitamina D – Calcipotriol

SistemicVasodilatatoare/ vasoactive

•Blocanti ai canalelor de calciu•Antagonisti ai receptorilor de endotelina Bosentan

Antiinflamatoare•CSR – in faza inflamatorie•Ciclosporina

Antifibrozante:•Penicilina in doze mari (10-20 mil UI/zi, 2-4 sapt)•Metotrexat in doze mici•Clorochina/Hidroxiclorochina•D – Penicilamina•PUVAAsocieri: MTX+ CSR/ Ciclosporina+ PUVA/ PUVA + Micofenolat mofetil

FizioterapieChirurgie plastica

Scleroza sistemica

Definitie - Afectiune multisistemica caracterizata prin anomalii vasculare, scleroza ts conjunctiv, disfunctii imunologice

Epidemiologie

•Incidenta: SUA 105 cazuri/1.000.000•Sex: F:B= 3-12:1•Varsta: 35-65 ani

Afectarea cutanata• Fenomenul Raynaud – crize acroasfixice declansate de frig, afectand simetric

mainile si m rar picioarele, cu evolutie in 3 std - Std sincopal- Std cianotic- Std de hiperemie reactiva

- 60-90% cazurile de SS

Afectarea cutanata: Scleroza cutanata

I. Sclerodactilie < MCF

Faze:•edematoasa•indurativa•Atrofica

-> ulceratii dureroase ale pulpei digitale”muscatura de soarece”-> cicatrici deprimate-> atrofia pulpei digitale-> unghii distrofice

Afectarea cutanata: Scleroza cutanata

II. Acroscleroza > MCF, fata

Afectarea cutanata: Scleroza cutanataII. Acroscleroza: facies amimic, fruntea neteda, luciosa, linii fine de expresie, microstomie, nas efilat, buze subtiri, pliuri peribucale radiare, fren lingual ingrosat

Afectarea cutanata: Scleroza cutanata

III. Scleroza difuza – afecteaza toate regiunile:-limitarea miscarilor respiratorii

peretelui abdominal, membrelor->>captivi in propria lor piele

Afectarea cutanata: Telangiectazii

Afectarea cutanata: Calcinoza

-> ulceratii dureroase, cu evolutie cronica

Afectarea cutanata: Tulburari de pigmentare

Manifestari sistemice in SSAfectare pulmonara•HTAP•Fibroza pulmonara difuza (risc de carcinom celular alveolar)- Principala cauza de decesAfectare digestiva•Esofag: hipomotilitate, RGE, stricturi•Stomac: golire intarziata•Intestin subtire: pseudo-ocluzie,ileus paralitic, malabsorbtie•Intestinul gros: constipatie, diverticulitaAfectare renala•Nefroscleroza – proteinurie, scaderea clearance creatinina, HTA moderata- Important factor prognostic

Afectare cardiaca:•miocardita interstitiala difuza•Aritmii•Pericardita•Insuficienta cardiaca

Sistem musculo-scheletal•contracturi secundare afectarii cutanate, fibrozei de la nivelul tendoanelor•osteoliza, osteoscleroza•snd de canal carpianGlande exocrine•Xerostomie•Xeroflamie

Afectare dentara •modificari periodontale ce determina pierderea dintilor

Caracteristica SS limitata SS difuza

Afectarea cutanata Limitata la degete, maini, picioare, fata; cruta zonele proximale- Include snd CRESTProgresie lenta

Difuza: scleroza cutanata proximala (brate, coapse, torace ant, abdomen)- respecta toracele post, fesele, fata

Progresie rapida

Fenomenul Raynaud Istoric indelungat < 1an de la debut

Afectarea organelor interne

+/-, moderata, dupa ani de evolutie: hipertensiune artera pulmonara, afectarea tract GI, rar afectare renala

Frecventa, precoce si severa: fibroza pulmonara, afectarea miocardica, renala

Calcinoza cutanata Frecventa, importanta +/-, moderata

Capilaroscopie Capilare dilatate Capilare recesive

Autoanticorpi caracteristici Ac a centromeri 60-70% Ac a SCL 70 30%

Supravietuirea la 12 ani 50% 12%

Criterii de diagnostic

Criterii Majore Criterii minore

1. Sclerodermie proximala (membrele – proximal de artic MCF/MTF, trunchiul)

1. Sclerodactilie2. Cicatrici digitale deprimate sau

Atrofia pulpei digitale3. Fibroza pulmonara bilaterala

1 criteriu major sau 2 criterii minore

Histopatologic – la fel ca in morfeeCapilaroscopia unghiala: rarefierea anselor capilare, megacapilare, hemoragii, edem, capilare recesiveAutoanticorpi:AC a centromeri – prognostic favorabilAc a SCL 70 – prognostic m grav

Investigatii de laborator

• VSH, CRP, gamma globuline• Anemie (IR, malabs, hemoragii) • ANA + la >70%• Aglutinine la rece • Factor reumatoid 30 %• AC a centromer; AC a SCL 70.

Diagnostic diferential

Stari sclerodermiforme

•Genetice: fenilcetonuria•Ocupationale: silicoza, policlorura de vinil, vibratiile•Metabolice: porfirii, snd carcinoid•Imunologice: Boala grafa contra-gazda, afectiuni declansate de injectare/implant de silicon, colagen•Chimice: bleomicina, vitamina K, triptofan•Neoplazice: Carcinom bronho-alveolar, melanom metastatic•Infectioasa: scleredem, acrodermatita cronica atrofianta•Neurologica: fibroza dermica in cadrul leziunilor medulare.

Prognostic si evolutie - dependent de f clinice: 1-2 ani -> multi ani (chiar si la cei cu

debut prin gangrena digitala)- Tipul I supravietuirea la 10 ani 71%

Tipul II…………………………………….58%Tipul III…………………………………….21%

- scaderea capacitatii de difuziune cu > 60% - supravietuirea la 5 ani – 10%

- Cauza decesului: infectii intercurente, IP, IR, IC, HTA maligna, perforatie tract GI

Tratament• Antiinflamatoare: CSR, Ciclofosfamida, Methotrexat• Vasodilatatoare/ vasoactive: - Blocanti ai canalelor de calciu- Nifedipina- Aspirina in doze mici,- prostaglandine,- antagonisti ai receptorilor de endotelina (HTAP, ulceratii digitale)- Inhibitori ai 5 fosfodiesterazei - Sildenafil• Antifibrozante:- Penicilamina- anti TGF b- MTX in doze mici• Recomandari aditionale: - Se contraindica fumatul, expunerea la frig, - Mese mici, frecvente, la masa- Terapie fizicala- Suport emotional.

Boala mixta de tesut conjunctivSindrom Sharp

• Fenomen Raynaud• Degete in “carnacior”• Atingere esofagiana, pulmonara• Mialgii, artralgii, atingere articulara nedistructiva• Ac a U1 RNP

Overlap Sindrom

LE bulos

• Pacienţii cu LES activ• Ac anti colagen tip VII (domeniul NC1)

Diagnostic diferential:

- dermatită herpetiformă,- pemfigus vulgar,- pemfigoid bulos,- Epidermoliză buloasă dobândită.

• Tratament cu Dapsonă