Upload
cristina-mihaela
View
130
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
endocrin
Citation preview
ADENOAMELE HIPOFIZARE
Dr. Mãdãlina Muşat
Inst. de Endocrinologie C.I.Parhon, Bucuresti
TUMORILE HIPOFIZARE
Incidenta: 10% din tumorile intracraniene la adult; 1% la copil
Majoritatea benigne, rar maligne (doar in prezenta metastazelor)
Etiopatogenie
• Ipoteza mutatiei somatice: majoritatea adenoamelor hipofizare
sporadice sunt monoclonale
• Ipoteza hipotalamica: dereglari ale stimularii hipotalamice pot
induce hiperplazie pituitara urmata de transformare adenomatoasa
Ipoteza Hipotalamica
PRO:•Adenoame reactive in insuficientele glandulare primare (ex. hipotiroidism)
•Soarecii transgenici pt. GHRH dezv. Adenoame multiple pe pe fond de hiperplazie somatotropa
• soarecii knockout pt. D2 dezvolta hiperplazie lactotropa si adenoame discrete multiple
CONTRA• absenta tumorilor multiple
• tesut hipofizar normal in jurul tesutului tumoral
• rata mica de recurenta dupa chirurgia hipofizara
Ipoteza Hipofizara
PRO:• Omogenitate histologica
• lipsa hiperplaziei in jur
• adenoame mixte (GH/PRL) derivate din
celule pluripoentiale progenitoare
• monoclonalitatea
• chiurgia hipofizara este urmata de
vindecare in cazul microadenoamelor
CONTRA• Hiperplazia apare in MEN1/complex
Carney
• unele tumori pot fi multi/oligoclonale de la
inceput
• Ocazional policlonale
• proteine reglatoare ale ciclului celular: PTTG, Rb, p16, p18, p27
• proteine apoptotice: PTAG si p53
• factori de crestere si receptorii acestora: FGF-2 & ptd-FGFR4,
EGF-R & ERBB2, NGF& p75NGFR activina, inhibina, follistatina, IL6, LIF
• Transductori de semnal: proteine G ( proteina Gs alfa mutanta in 40 % din
somatotropinoame), CREB, RAS, prtein kinaze
• dereglari ale feedback-ului de reglare a secretiei hormonale: CRH-R,
ACTH-R, 11betaHSD2, GHRHR, GHS-R, IGF1-R,ER, PRL-R, D2-R
• In MENI mutatii ale genei MENI (supresor tumorala)
• In complexul Carney: mutatii ale PRKAR1A
• adenoame hipofizare familiale izolate: AIP s.a.11q13
• Sdr. McCune Albright inactivarea act. GTP azice a Gs alfa cu cresterea AMPc
TUMORILE HIPOFIZARE ETIOLOGIE
Clasificarea adenoamelor hipofizare
• Clinica: ad. functionale (clinic secretante) si nefunctionale
• Marime: microadenoame <1cm, macroadenoame>1cm
• Afinitatea tinctoriala: acidofile, bazofile, cromofobe
• Imunohistochimie: secretante de GH (somatotropinoame) PRL (prolactinoame) ACTH (corticotropinoame) TSH (tirotropinoame) FSH , LH (gonadotropinoame) cu secretie mixta: ex. GH+PRL (somatomamotropinoame) negativ (adenoame nule)
• Evolutie: clasificarea Hardy (incapsulate, invazive)
• Extensie : supraselara, infraselara, paraselara
Clinica adenoamelor hipofizare
1. Elemente legate de excesul hormonal
2. Elemente legate de insuficienta hipofizara
3. Elemente ale sindromului mecanic tumoral
ADENOAME SECRETANTE DE GH
ACROMEGALIAETIOPATOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Etiologie:• adenoame hipofizare: somatotrop/somatomamotrop (99%)• ganglocitom hipotalamic / hipofizar• tumori cu secretie ectopica de GHRH: T.carcinoide (bronsice, GI/pancreatice);
alte tumori insulare pancreatice, carcinomul cu celule mici, adenoame adrenale• secretia ectopica de GH (rarissim)
Patogenie: • 40% din somatotropinoame au mutatii activatoare ale prot Gsalfa• Formele familiale: mutatii MENI, AIP, PRKAR1A
Fiziopatologie:Exces secretor de GH induce cresterea IGF1urmata de promovarea cresterii (sinteza de ADN, ARN, )Cu proliferarea oaselor, tesuturilor moi, viscerelor
COMPLICATII
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT sau toleranta alterata la glucoza
3. APNEE DE SOMN
4. BOALA CARDIACA ISCHEMICA
5. INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA
6. Risc crescut de POLIPI COLONICI si CARCINOM DE COLON
7. Complicatiile sdr. mecanic tumoral
Dg. paraclinic in acromegalie
• Testul de supresie la hiperglicemia provocataIn ACRO GH nu se supreseaza < 1mcg/l dupa administrarea de glucoza N.B.Fals pozitiv in IRC, IHC, malnutritie, dependentii de heroina, diabet zaharat, adolescenta, anorexia nervoasa
• IGF1 crescut; in completarea TTOG
• GH bazal este util doar daca e <0,4mcg/l, caz in care exclude ACRO
• Test la TRH, doar daca primele 2 sunt echivoce200mcg TRH i.v. determina la normal supresia GH. In ACRO apare o crestere paradoxala (cu minim 50%)
• RMN hipofizar
• Imunohistochimie tumorala
TRATAMENTUL ACROMEGALIEI
1. Chirugical: adenomectomie transsfenoidală
2. Medical:
• Derivaţi de somatostatină: octreotide/lanreotide
• Blocanţi de receptori pentru GH: Pegvisomant
• Bromocriptina/Cabergolina
3. Radioterapie
• externă de înalt voltaj
• gammaknife
CRITERII DE CURABILITATE IN ACROMEGALIE
1. Boala controlata: • GH dupa TTOG <1mcg/l• IGF normal• Absenta activitatii clinice a bolii
2. Boala inadecvat controlata:• GH dupa TTOG >1mcg/l• IGF crescut• Absenta activitatii clinice a bolii
3. Boala necontrolata:• GH dupa TTOG >1mcg/l• IGF crescut• Prezenta activitatii clinice a bolii
Observatie sub tratamentul in curs sau fara tratament
Evaluare periodica cu reconsiderareaalternativei terapeutice
Schimbarea terapiei sau adaugarea unei noi trepteurmata de evaluare periodica
CURABILITATE ÎN ACROMEGALIE CONSENS?
• Boală clinic inactivă
• Criterii biochimice: Consens 2000 (Giustina et al. JCEM)
GH oarecare < 0.4 ng/ml + IGF 1 normal
nadir GH în TTOG < 1 ng/ml (RIA) + IGF1 normal
AACE guidelines 2004 (Cook, DM et al, Endocr. Pract.)
nadir GH în TTOG < 1 ng/ml (?) + IGF1 normal
Consens 2005 (Melmed et al. JCEM)
nadir GH în TTOG < 0.4 ng/ml (IRMA)+ IGF1 normal
MANAGEMENTUL ACROMEGALIEI ÎN ROMÂNIA
ADENOM HIPOFIZAR SECRETANT DE GH
Chirurgie transsfenoidală
Terapie medicală
Radioterapie
Boala controlată Boala inadecvat controlată
Terapie medicală
Boala inadecvat controlatăSSA
GHA
Agoniştidopaminergici
GH- Producing Pituitary Adenoma
Microadenoma Macroadenoma:Mass effect, visual lossheadache
Select Patients
Transsphenoidal Surgery Somatostatin analogs (SSA)
GH<1IGF1 N
GH>1IGF1
Monitor SSA
GH >1IGF1
GHA
GH >1IGF1 Radiotherapy
GH<1IGF1 N
GH<1IGF1 N
Monitor GH antagonist(GHA)
GH >1IGF1
AACE Management of Acromegaly
Endocr. Pract., 2004
PROLACTINOMUL
Diagnostic diferential al hiperprolactinemiilor
1. Droguri ce stimuleaza secretia de PRL: neuroleptice antidepresive, metoclopramid, domperidom, metildopa, rezerpina, verapamil,labetalol, estrogeni, fenitona, apomorfina, heroina, metadona, morfina, cimetidina
2. Insuficienta renala cronica3. Ciroza hepatica4. Hipotiroidia (exces de TRH)
5.Tumori hipofizareProlactinom/somatomamotropiomAdenom clinic nesecretant (compresie tija)(PRL<100ng/ml in prezenta unui macroadenom)
6.Leziuni hipotalamice (tumori, chisturi) (deficit dopaminergic)
7. Boli infiltrative8. Empty sella9. Macroprolactinemia
Tratamentul prolactinoamelor
De electie: agonisti dopaminergici• Bromocriptina 7,5 mg – 15 mg/zi• Cabergolina 0,5 – 3 mg /saptamana• Quinagolid 0.15-0.75 mg/zi
Tratament chirurgical:•In formele rezistente la agonisti dopaminergici•Macroprolactinoame cu compresie optochiasmatica
Obiective: - reducerea volumului tumoral- refacerea functiei gonadale- normalizarea hiperprolactinemiei
PROLACTINOAMELE SI SARCINA
Menstre ovulatorii dupa 1-3 luni de tratament la 57-100%! Ovulatia precede menstruatia!
Rata de sarcina la pacientele tratate: 37-81%
In sarcina riscul cresterii tumorale:5% in microprolactinoame15-25% in macroprolactinoame
(e preferabila reducerea volumului tumoral inaintea obtinerii sarcinii)
Atitudinea terapeutica in sarcina: oprirea administrarii de agonisti dopaminergici cu monitorizarea clinica (incusiv ex. CV), mai ales in macroprolactinoame si reintroducerea tratamentului in contextul semnelor de compresie optochiasmatica sau altor complicatii neurologice
BOALA CUSHING
(adenom hipofizar corticotrop)
Diagnostic paraclinic in boala Cushing
1. Probarea excesului de cortizol: cortizol liber urinar2. Alterarea ritmului nictemeral:
• Cortizol 9a.m.vs. cortizol 12 p.m.>50nmol/l3. Testul de supresie la Dexametazona
• Overnight 1mg; • DXM 2x2• DXM 8x2
4. Dozare ACTH5. Cateterizare de sinus pietros inferior cu dozare ACTH si cortizol dupa stimulare cu CRH (100mcgi.v.)
gradient central:periferic>2 fara CRH gradient central:periferic>3 dupa CRH
6. RMN hipofizar
Diagnosticul diferential in boala Cushing
Hipercorticism ACTH dependent (80%):• Boala Cushing • Sdr. Cushing paraneoplazic (secr ectopica de ACTH/CRH)
Hipercorticism ACTH independent (20%):
• Sdr. Cushing adrenal (adenom/ carcinom CSR)
• Iatrogen• Hiperplazia adrenocorticala nodulara
Tratamentul bolii Cushing
1. De electie: adenomectomia transsfenoidala
2. Radioterapia hipofizara
3. Suprarenalectomia bilaterala
4. Inhibitori de steroidogeneza: (metirapona, ketoconazol, etomidat, mitotane)
TIROTROPINOAME
Tumori rare 1% din adenoamele hipofizare; Secreta TSH sau TSH+GH sau TSH+PRL90% din ele sunt macroadenoameDg: - hipertiroidism cu TSH crescut sau inadecvat normal
- alfa subunitati :TSH >1- test la TRH: nu creste TSH dupa adm. TRH;
(diferentiaza de sdr. rezistenta la hormoni tiroidieni)
Tratament: chirurgical vindeca 1/3, amelioreaza 2/3;radioterapia adjuvanta chirurgieiagonisti de somatostatina (octreotide)
N.B. Se va evita administrarea de antitiroidiene de sinteza!
GONADOTROPINOAME
Secretie de FSH/ LH/subunitati alfaCel mai adesea clinic nefunctionaleManifestari clinice:
Sdr. mecanic tumoralInsuficienta hipofizara
Diagnostic.• Detectarea secretiei de gonadotropi crescuti in plasma (mai ales FSH) e ocazionala•Asocierea valorilor crescute de FSH cu scaderea ACTH/cortizol si sau TSH/tiroxina ridica suspiciunea de gonadotropinom in prezenta unui macroadenom. • Dg cert e cel imunohistochimic
Management chirurgical si radioterapie Urmarire a nivelului plasmatic de FSH/LH (daca era crescut initial)
ADENOAME HIPOFIZARE CLINIC NESECRETANTE
Clinic: - sdr. mecanic tumoral: cefalee, defecte CV, oftalmoplegie, etc.
- hipopituitarism: cel mai adesea hipogonadism - asimptomatice, descoperite intamplator
Dg: - RMN hipofizar- PRL pentru excluderea unui prolactinom
(terapie esential diferita!!)- nivelul hipopituitarismului.- imunohistochimic:
negativ (adenoame nule) ACTH (adenoame corticotrope silentioase)
hormoni gonadotropi sau subunitati alfa
TRATAMENTUL ADENOAMELOR HIPOFIZARE CLINIC NESECRETANTE
1. Chirurgical
2. Radioterapie
3. Medical: substitutiv al insuficientei hipofizare
CRANIOFARINGIOMUL
Tumoră disembrioplazică derivată din resturi ale pungii Rathke
Localizare: supraselară/ intraselară sau mixtă
Cea mai frecventă tumoră intracraniană la copii.
Histologic: epitelii papilare scuamoase, calcificări sau porţiuni chistice
hCG prezent in fluidul chistic
Clinic: sdr. hipertensiune intracraniană la copii
modificări de câmp vizual
diabet insipid
hipopituitarism (de obicei nanism, pubertate intzârziată
obezitate
Imagistic: masă tumorală cu zone chistice şi calcificări
Tratament: chirurgical asociat cu radioterapie