Cancerul gastric

Incidenta – redusa in tarile industrializate- A 2-a cauza de deces prin neoplazie , prima cauza de neoplasm in sfera digestiva.- Apare rar inainte de 40 ani, incidenta creste cu cresterea varstei , fiind maxima in decada a 7a.- Exista zone endemice : Japonia, China , Rusia , Costa Rica.

Exista o evolutie stadiala 1.gastrita antrala => 2.metaplazie intestinala => 3.displazie de mucoasa => 4.adenocarcinom gastric intestinal.

Factori care intervin in patogenie :1.Factori genetici (in forma intestinala) – prin inactivarea genelor tumorale supresoare (P53) , gama caderina, sau prin activarea unor gene ale factorilor de crestere.Cand apar metastaze ggl. – are loc o crestere marcata de COX 2 .

2.Factori familiali – creste riscul de 2 ori la rudele de gr.I , apare la varste mai tinere forma difuza.

3.Factori de mediu – infectia cu HP => gastrita cronica atrofica (inflamatie cronica , creste proliferarea epiteliului , scade conc de ac.ascorbic , scade B-caderina).

4.Alimente – alim in saramura , afumate , cresc riscul de cancer gastric . (in Jap se consuma alim de acest gen in cantit mari).Au rol protector – alimentele proaspete , vit C , vegetale , fibre , conservate prin frig .

5.Fumatul – creste riscul de aparitie de 2 ori.

6.Aspirina – rol protector (inhiba COX 2)

7.Cond sociale – bune (cresc frecv de ap) , proaste (scad frecv).

8.Leziuni precanceroase – gastrita atrofica corporeala difuza creste de 6 ori riscul de aparitie al neoplasmului gastric. Gastrita corp.difuza => anemie pernicioasa.Metaplazia intestinala e de 3 tipuri :Tip 1 – se secreta sialomucinaTip 2 – incomplet (intermediar)

Tip 3 – sulfamucina .Pentru a identifica tipul , biopsia se coloreaza.Tipul 2 si 3 – in 80% cazuri se asociaza cu neoplasm gastric , creste riscul de aparitie de 20 de ori.Displazia – in formele usoare , medii – se face supraveghere endoscopica.

- severa – rezectie endoscopica sau chirurgicala.1.Ulcerul gastric – poate fi de la inceput neoplasm.

- neoplasmul se localizeaza de obicei la marginea ulcerului.2.Gastrita hipertrofica – se asociaza cu 15% din neoplasme.3.Polipi gastrici (adenomatosi) – asociati cu neoplasm in 11% in 4 ani.Diam > 2cm , prez.corpilor cu structura tubuloasa = risc crescut.4.Stomacul operat (bonturi gastrice) – dupa 10-20 ani de la operatia initiala.Riscul creste la varsta de 50 ani.De obicei apare pe gura de anastomoza (aciditatea scade , pop bact creste ).Screening se face in a) poliadenomatioza familiala b) displazii usoare , moderate c) polipi multipli.10% - sunt limfoame non H , leiomiosarcoame , carcinoid gastric.

Displazie gastrica (lez premaligna)

Adenocarcinomul de tip intestinal I – tip diferentiat , cu cel, mari , nc.neregulati , str.glandulara tubulara.Frecv. apare in z.endemice , la barbati si varstnici , predominant in stomac distal , antru , mica curbura.Macro – forma polipoida sau ulcerata.

II – tip difuz (nedif) – dispare str.glandulara , celulele sunt dispuse in cuiburi , cel.au aspect de inel in pecete , frecvent la pers.tinere , prognostic prost.In Japonia – cancerul precoce e limitat la mucoasa , maxim submucoasa ;Precede neoplasmul gastric tardiv cu 8 ani. Supravietuirea la 5 ani e 90%.

A- cancer intestinal B – cancer gastric

Clasificare endoscopica1.cancer gastric protruziv , suprafata neregulata.2.limitat ca dimensiuni – elevat (h < 5mm) fata de mucoasa

- plat (in conturul mucoasei)- deprimat (3 mm sub mucoasa)- excavat

3.Aspect – polipoid- vegetant- ulcerat- infiltrativ-difuz (= schir , rinita plastica)

Stadializarea TNMT1 – afectarea mucoasei , submucoaseiT2 – afectarea musculareiT3 – seroaseiT4 – invazia org si tes. Adiacente

No – ggl.invadati absentiN1-afect ggl perigastriciN2- ggl.regionaliN3 – la distanta

Mo – fara metastazeM1 – cu metastaze

Clasificarea UAC – a ggl.afectati fctie de aspectul laparoscopic.No – fara adenopatieN1 – 1-6 ggl.afectatiN2 – 7-15 ggl afectatiN3 – peste 15 ggl afectati.

SimptomatologiePrimii ani e frecvent asimptomatic.Cand apar simptomele , e deja in faza tardiva.

- scadere ponderala , dureri abdominale acute sau cronice.- Greata , varsaturi , lipsa poftei de mancare (orienteaza spre afectarea reg,.pilorice)- Disfagia – spre afectarea cardiei.- Satietate precoce (unii pac nu tolereaza carnea).- Poate exista melena , dar moderata , mica.

Sdr.Paraneoplazice- tromboflebite migratorii (mb.sup => mb.inf ; semn Trousseau)- fenomene de dermatomiozita (dureri musc , nu pot face nici eforturi minime)- sdr.nefrotic (glomerulonefrita mb) cu neuropatie selectiva.- Dermatoza hiperseboreica aparuta recent sau achantosis nigricans (pete hiperpigmentare in

axila)- Sdr.Lesser – Rilat – asociaza negi paracheratozici , prurit.

Ex.fizicNormal , pacientul e casectic.Pot exista semne de ocluzie intestinala ; la palpare se poate evidentia tumora epigastrica.- hepatomegalie (metastaze) , ascita , edeme- ggl.supraclavicular stang prezent – semn Virchoff Troisier

- la nivel ombilical – nodul Marie Josef Sister- la femei , la niv ovarului – tumora Krukenberg- fundul de sac Douglas , semnul Bloomberg pozitiv.

Metastaze In ficat (echografic) , plaman , peritoneu , mad.osoasa hematogena , rinichi , creier , tiroida , suprarenale.Diagnostic de laboratorAnemie feripriva (pierdere cronica de sg) , normocroma normocitara.In metastaze hepatice – fosfataza alcalina , transaminaze crescuteHipoproteinemie Markeri serici tumorali : Ag – MG7 (la 82% din pac cu cancer gastric).Se mai masoara si concentratia pepsinogenului 1.Endoscopia digestiva superioara e de electie in cancerul gastric.Se fac 6-8 biopsii din plaga ulcerului si margine.Se recomanda endoscopia la pres > 45 ani cu sdr.dispeptic recent aparut .

< 45 ani , dar cu semne de alarma (disfgie , varsaturi recurente , scadere ponderala).Semne sugestive – frecventa unor noduli in marginea ulceratiei

- modificari de culoare ale mucoasei- lez.petesiale- pliuri intrerupte la distanta- z.de inflamatie periulceroasa

Echografia endoscopica – apreciaza profunzimea invaziei peretelui gastric.

Ecografie Endoscopica A.cele 5 straturi ale peretelui gastric se disting de la ora 3 spre ora 6.Tumora a afectat musculara dar nu si seroasa.Stadiul e T2N1 B.Masa gastrica polipoida implicand numai mucoasa superficiala C.Tumora care infiltreaza toate cele 5 straturi D.Noduli limfatici si infiltratii difuze de-a lungul celor 5 straturi ale peretelui gastric.Tranzit baritat – 60-70% cazuri evidentiaza 2 tipuri de nisa :

1.nisa benigna – ulceratie simetrica , margini nete - depaseste conturul stomacului- pliurile mucoasei converg spre nisa- exista un aspect normal al stomacului in jurul nisei- linia Hampton – z.de hipertransparenta intre nisa si lumen gastric.2.nisa maligna – este incastrata (nu depaseste conturul stomacului)- pliurile nu ajung la nisa- absenta peristatlticii intr-o anumita zona- absenta distensibilitatii gastrice.- ulceratie asimetrica- poate fi un polip.

Dupa endo , echo , biopsie , CT , RMN , stadializare – se evalueaza de catre un oncolog.Se apreciaza – grosimea per .gastric ; metastaze la distanta , in org,vecine si ggl.Supravietuirea la 5 ani e de 11-25 %

A.Cancer piloric B.ulceratie masiva intr-o formatiune tumorala C.Cancer gastric polipoid.D.cancer gastric exofitic.

Tratamentul chirugical- rezectie - tratament paleativ- gastrectomie subtotala pt.tum distale , aspect paleativ.- Gastrectomie totala pt tumorile de corp – riscuri si costuri ridicate (se moare frecvent prin

exsanghinare = varsaturi continand numai sange – in 24 h maxim duc la exitus)- Se mai poate face : terapie fotodinamica , ablatie chirurgicala cu laser , tratament citostatic (5-

fluorouracil , cisplatin , mitomicina )

Limfomul gastric-3-6 % din neoplasmele gastrice-15% sunt non H , incidenta crescuta la tineri

- frecvent e un limfom cu cel.B , bine diferentiat , asociat tes.limfoid al muc gastrice (MALT)- infectia cu HP induce ap MALT in 98% cazuri , eradicarea HP det. Remisiunea acestora.- Diagn.pozitiv e asemanator cu cancerul gastric .Pot aparea dureri abdominale, anorexie ,

scaderi in greutate , balonare , anemie.- Endoscopic se observa ingrosarea pliurilor gastrice , leziuni ulcerative , multiple mase

ulcerate ; se face biopsie multipla- Tratamentul – chimioterapie , radioterapie , tratamentul HP