Curs 11 Cancerul Oral

7/30/2019 Curs 11 Cancerul Oral

http://slidepdf.com/reader/full/curs-11-cancerul-oral 1/26

Cursul 11



Cancerul oral reprezintă 3-5% din totalul tumorilormaligne cu alte localizari, procent care îl situează pe locul

şase în clasamentul mondial al cancerelor de la nivelcorpului uman. Statisticile din literatura de specialitate şi cele realizate în

Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială a SpitaluluiSf.Spiridon din Iaşi, cel mai mare spital din Moldova, auevidenţiat o creştere continuă, de la an la an, a cazurilor decancer oral (3).

majoritatea bolnavilor se prezintă la primul consult înstadii avansate ale bolii, care sunt fie inoperabile, fienecesită intervenţii laborioase implicând costuri extrem deridicate.

Cancerul oral, prin numărul mare de cazuri, varietatea deforme şi mai ales prin prognosticul grav, motivează atenţiacu care trebuie tratat din partea tuturor practicienilor.



Epidemiologia cancerului oral Cancerul oral reprezintă aproximativ 3% din totalul îmbolnăvirilor de

cancer şi 90% din totalul neoplaziilor maligne ale teritoriului buco-maxilo-facial reprezentând după datele OMS (1984) una din primelezece cele mai frecvente localizări ale maladiei canceroase.

Ca aspecte epidemiologice, interesează numărul anual de cazuri noi de îmbolnăvire şi mortalitatea la 100.000 de locuitori.

Distribuţia geografică a cancerului este dependentă însă de anumiţifactori sociali, obiceiuri alimentare, de igienă şi de viaţa particulară.

În 1990, în România, rata medie a incidenţei cancerului la 100.000locuitori este de 158,91.

Judeţul Iaşi, în acelaşi an, deţinea o morbiditate de 157,19 la 100.000locuitori, între judeţele Arad cu 258,22 şi Gorj cu 87,12.

Repartiţia pe sexe, în toate rapoartele arată că bărbaţii deţinmajoritatea (raportul fiind de 3/1).

Rata de supravieţuire este una dintre cele mai scăzute, acest tiparrămânând neschimbat pe parcursul ultimilor trei decenii



Cancerul oral este una dintre afecţiunile canceroase careprovoacă cele mai grave dizabilităţi, fiind asociat adesea cudesfigurarea, diminuarea fluenţei în vorbire, perturbarea

proceselor de masticaţie şi deglutiţie, rezultând adeseascăderea substanţială a calităţii vieţii individului. Peste 90% din cazurile de cancer oral apar după vârsta de

45 de ani, vârsta medie de diagnosticare fiind cea de 60 deani. Studiile recente arată însă o creştere a incidenţei

cancerului oral la indivizii sub 40 de ani, în special acancerului de limbă. Cancerul oral apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei.

Marea majoritate a cazurilor (aproximativ 75%) esteasociată cu abuzul de tutun şi alcool.

Cea mai mare parte din cancerele orale sunt de tipulcarcinoamelor scuamo-celulare. Localizarea cea maifrecventă este la nivelul limbii (peste 1/4).



Etiologia cancerului oral Condiţiile patologice care interesează cavitatea orală au o

natură dobândită prin intermediul factorilor de mediu saustilului de viaţă iar determinismul genetic poate influenţarăspunsul organismului gazdă faţă de aceşti factori. Astfel,diferiţi factori (biologici, fizici, chimici) pot acţionasingular sau în asociere.

Aproximativ jumătate din toate formele de cancer oro-faringian apar la subiecţi cu vârste mai mari de 60 de ani. În mod caracteristic, de la debut, evoluţia este lentă,progresia spre stadii avansate realizându-se pe durata maimultor ani.

Datorită faptului că majoritatea formelor pot fi identificate în stadii precoce prin examene de rutină a cavităţii orale, seimpun dezvoltarea programelor comunitare de screeningoral, în special la pacienţii cu vârste de 40 - 50 de ani sau lapacienţi cu risc crescut.



Elementele favorabile dezvoltării cancerului oral sunt: cavitatea orală este o cavitate deschisă, în contact direct cu

elementele ce pot acţiona agresiv ; varietatea structurală şi funcţională de la acest nivel; vecinătatea cu structuri ce pot prezenta la rândul lor leziuni

maligne; flora microbiană diversă, extrem de bogată şi în continuă

dinamică; evoluţie embriologică agitată, cu rămânerea în incluzie a unorcelule tinere (blastice), capabile să se malignizeze

Factorii cauzali cel mai frecvent întîlniţi sunt:fumatul, consumul excesiv de alcool şi absenţa igieneiorale.



Fumatul Fumatul este considerat ca factoretiologic important, cu rol de iniţiator dar şi de promotor, răspunzător

pentru 20-30% din cancerele orale. Mecanismul carcinogenetic nu este cunoscut încă dar se cunoaşte relaţia

directă dintre cantitatea de tutun consumată ( fumat sau mestecat) şiriscul de dezvoltare a cancerului.

Acţionează prin dublu efect: iritaţia termică şi chimică a mucoaselor oraleşi labiale. Acţiunea carcinogenă se datorează nitrozornitinei care se absoarbe prin

mucoasa orală şi trece în sânge. Consecinţele vor apare la nivelulaparatului respirator.

Efectul termic declanşează la nivelul cavităţii orale o creştere acheratinizării, modificarea calităţii şi cantităţii de salivă, astfel încât se

produce epuizarea mecanismelor de apărare locale şi apariţia leziunilorleucoplazice caracteristice. Cancerul de buză la fumători se datorează tot iritaţiei termice şi chimice

repetate (mai ales la populaţia din mediul rural, care fumează ţigara pânăla capăt). La nivelul buzei inferioare, în această situaţie cancerul îmbracăaspectul de <placă> sau <cheratoză termală circumscrisă> şi <cheilitaactinică>.





Alcoolul Alcoolul, în special cel din băuturile distilate, reduce

eficienţa mecanismelor de reparare a ADN-ului, un procesnormal la nivelul celulei umane, după acţiunea unor factorimutageni cum ar fi tutunul şi infecţiile virale.

Sunt de acum demonstrate efectele sinergice ale alcooluluişi tutunului, astfel încât dacă în cursul anamnezei

pacientului se identifică consumul acestora, acest faptreprezintă un semnal de alarmă pentru medic, pacientulavând un risc crescut pentru o formă de cancer oral.

Modificarea permeabilităţii mucoasei orale indusă deetanol, demonstrată in vitro, favorizează pătrundereaintramucosală a substanţelor carcinogene derivate dintutun.

aldehida acetică, care este de obicei un metabolit direct alalcoolului, prezintă potenţial carcinogen şi ea poate fiprodusă atât de microflora orală cât şi de cea sistemică.



Alimentatia

Actualmente, atenţia este îndreptată şi sprealimentaţie şi influenţa acesteia asupra dezvoltăriiformelor precanceroase şi canceroase orale. Mai

exact, se discută despre posibilul rol almicronutrienţilor cu un efect antioxidant asociat.

Exista o serie de compuşi naturali, seleniu, folaţi,vitamine precum A, C şi E oferă o modalitate deprotecţie faţă de apariţia şi dezvoltarea canceruluioral



Stilul de viaţă Stilul de viaţă şi obiceiurile individului pot juca un rol în

determinarea riscului general de dezvoltare a canceruluioro-faringian. În acest sens, trebuie avute în vedereobiceiurile alimentare, precum şi influenţa mediilor socialşi profesional.

Totodată, se descrie tot mai mult existenţa uneisusceptibilităţi etnice sau genetice ca factor potenţial ce

poate induce, modifica sau influenţa apariţia leziunilor decancer oral. Referitor la corelaţia dintre status-ul socio-economic şi

riscul pentru apariţia cancerului oro-faringian, studiileactuale iau în considerare trei indicatori: educaţia, status-ul ocupaţional şi exprimarea procentuală a numărului de

ani de activitate profesională din parcursul vieţii individului. atitudinile care conduc la instabilitate socială, sau chiar

instabilitatea socială în sine, sunt asociate unui risc crescutpentru cancerul oro-faringian.



Igiena orală deficitară

În momentul asocierii celorlaţi factori de risc, lapersoane cu o cavitate orală neîngrijită, ce prezintăcarii dentare, resturi radiculare, tartru abundent,obturaţii şi proteze prost adaptate, rezultă un cocktailletal, care va creşte considerabil riscul apariţiei unuicancer oral.



Aspecte normale la nivelul mucoaselor orale

Interliniul articular sau linea albă

reprezintă amprenta contactuluiinterarcadic, la nivelul mucoasei jugale, de lacomisura labială spre zona posterioară.

Leucoedemul defineşte o mucoasă deculoare albicioasă, ca şi cum ar fi acoperită cuun voal alb plicaturat.

Glandele sebacee pot avea un aspectnodular, cu dimensiuni variate, izolat sau îngrupuri, mai ales în mucoasa jugală şi labială.Mai sunt denumite şi petele lui Fordyce.



Hipertrofia simplă a glandelor salivare minore - conferă mucoasei unaspect reliefat, boselat, fară modificarea culorii.

Papila orificiului excretor al canalului Stenon - constituţional, aceastapoate avea un aspect mărit de volum, putând fi confundată cu un elementpatologic. Atâta timp cât mucoasa din jur este de aspect şi sensibilitatenormală, iar semne subiective nu există, vom considera elementul ca fiindnormal.

Pigmentarea melanică - poate fi întâlnită laoricare dintre mucoasele orale. Se datorează

prezenţei melanocitelor în proporţie ridicată. Cantitatea de melanină este dependentă deactivitatea hormonului hipofizar melanotropdar şi de gradul de pigmentare al pielii. Aspectul îmbracă un caracter rasial şi nu unul patologic



Leziuni cu potenţial de malignizare

Formele de cancer pot varia de la ulceraţii la placarde (discheratoze).Carcinoamele sunt cele mai frecvent întâlnite la nivelul părţilor moi şimucoaselor orale. Carcinoamele de buză şi limbă sunt întâlnite cu ofrevenţă de 25-30% la nivelul buzelor şi aproximativ 18% la nivelullimbii.

La nivelul structurilor dure osoase, pot evolua carcinoame şi sarcoame.

Ambele forme reprezintă aproximativ 20-25% dintre cancerele tractuluiaerodigestiv. La nivelul mucoaselor orale, cancerul poate să apară şi să evolueze

insidios ca o leziune banală (25% din cazuri) sau poate fi asimptomatic(în aproape 20 % din cazuri).

Mucoasele orale pot prezenta leziuni care se transformă la un momentdat malign, fie pot coexista cu cancerul. Au fost denumite „leziuni cupotenţial de malignizare. Această denumire atrage atenţia asupra adouă aspecte deosebit de importante, şi anume: În anumite condiţii ele pot să sufere o transformare malignă; Devine obligatorie informarea, conştientizarea şi dispensarizarea activă a

pacienţilor.



Leziuni cu potenţial de malignizare Eritroplazia (maladia Bowen) - considerată de OMS

ca singura leziune premalignă de la nivelul cavităţiiorale. Are etiologie necunoscută. Este întâlnită mai

frecvent la marii fumători şi consumatori de alcooldistilat, cu vârsta cuprinsă între 40 ani şi 60 ani. Leucoplazia - pata sau placa albă cu diametru mai

mare de 5 mm (definiţie dată de Pindborg), situată peoricare dintre mucoasele orale. Dimensiunile pot variafoarte mult, de la leziuni de 5 mm până la cuprinderea întregii mucoase.

Lichenul plan este o dermatoză cutaneo-mucoasă deetiologie posibil imunologică.

Candidoza orală este forma de infecţie cronică cufungi din grupul Candida. Ea reflectă o stare dedepresie gravă a sistemului imunitar sau al unui

dezechilibru endocrin (hipoparatiroidism sau boala Adisson). Lupusul eritematos este o afecţiune autoimună ce se

caracterizează prin apariţia la nivelul tegumentelorfeţei, gâtului şi mâinilor a unor placarde eritematoasebine delimitate, care la suprafaţă prezintă scuameaderente. La nivelul mucoaselor, leziunile sunt

asemănătoare celor din lichenul plan.

L i i t ţi i i



Leziuni cu potenţia e ma ignizare

Papilomatoza orală este o formă a carcinomului verucos localizat oral.

Cheratozele termale- se întâlnesc la marii fumători.

Cheratozele solare- se localizează la nivelultegumentelor expuse cronic la radiaţia solară.

Herpesul – în urma studiilor imunologice recente s-adovedit a avea rol co-carcinogenetic.

Leziunile din sifilisul terţiar - mai ales cicatricilesclero-atrofice de la nivelul limbii, pot suferi înprezenţa unor spine iritative (tutun, alcool) otransformare malignă (carcinoame epidermoide).

Leziunile din sindromului Plummer-Vinson

(anemia feriprivă) sunt localizate la nivelul comisurilorbucale. Se însoţesc şi de glosodinie şi disfagie.



Cancer de planseu

Carcinom de gingie



Prevenţia primară Prevenţia cancerului oro-faringian rezidă în diminuarea expunerii la factorii

nocivi şi respectiv, în favorizarea factorilor protectivi, aspecte care necesită înegală măsură programe de prevenţie la nivel comunitar şi individual şi după

caz, programe de asistenţă socială. Eliminarea sau diminuarea factorilor nocivi presupune:

eliminarea, consumului de alcool şi tutun; reducerea expunerii la radiaţia ultravioletă (respectiv radiaţia solară); evitarea expunerii la o sumă de contaminanţi virali (HIV) - prevenţia infecţioasă

interceptivă.

În ceea ce priveşte favorizarea factorilor protectori, factorii dietei cei maifavorabili reducerii riscului sunt reprezentaţi de un : consum ocazional de carne procesată şi o frecvenţă crescută a consumului de

verdeţuri şi fructe. diminuare a consumului de alcool şi tutun, alături de un consum regulat de lapte,

peşte, verdeţuri crude sau procesate, citrice, permite o reducere a riscului pentrucancerul oro-faringian cu aproximativ 50 %.

aport optim de vitamine de tipul carotenoizilor; unii retinoizi(izotretinoin) şi carotenoizi (α -caroteni) pot eradica leucoplaziile orale.Izotretinoinul previne dezvoltarea carcinoamelor (dar nu şi recidivaacestora) iar retinoizii în general previn apariţia leziunilor orale pre-maligne şi reduc incidenţa tumorală. Se consideră că retinoizii regleazăexpresia genică, restabilind desfăşurarea ciclului celular, creşterea şidiferenţierea celulară.



Prevenţia secundară Decelarea precoce a cancerului oro-faringian, creşte semnificativ

posibilităţile terapeutice şi calitatea vieţii individului, minimizând unnecesar de tratament îndelungat, costisitor şi dificil de tolerat prinefectele ce îl însoţesc.

Rata de supravieţuire a pacienţilor (5 ani atunci când boala estedecelată în stadiu incipient) este de aproximativ 80 %, aceasta scăzândproporţional cu avansarea stadiului bolii, astfel încât la pacienţii cumetastaze la distanţă rata de supravieţuire atinge doar 20 %.

singura modalitate de ameliorare şi de recuperare pe termen lung acalităţii vieţii individului o reprezintă diagnosticul precoce, ideală fiindaplicarea măsurilor de prevenţie.

Un control anual al cavităţii orale, efectuat de un medic stomatologpoate şi trebuie să fie o armă extrem de utilă în depistarea cât maiprecoce a cancerului oral.



prezenţa unei leziuni ulcerative sau proliferative la

nivelul cavităţii orale, care nu se vindecă în maxim 20zile, a unor sângerări nejustificate, dureri spontane, sauarsuri ale buzelor sau ale limbii.

Examenul clinic şi biopsia rămân mijloacele consacratediagnosticului precoce al cancerului oro-faringian.

medicul stomatolog trebuie să acorde cea mai mare atenţiemodificărilor mucoasei orale care se abat de la caracteristicileclinice normale pentru a căror examinare poate solicita unexamen citologic.

Examenul clinic şi anamneza corectă reprezintă, fără îndoială,obligaţia majoră a fiecărui medic stomatolog.

examenul oncologic urmăreşte depistarea precoce a leziunilorcu potenţial de malignizare şi a formelor de debut.

Examenul clinic, la nivelul cavităţii orale, îndeplineşte toatecondiţiile pentru un examen minutios, prin inspecţie şipalpare dacă este respectată secvenţialitatea



Examenul clinic oncologic







Programele de prevenţie ale cancerului oral

informarea populaţiei asupra: * consecinţelor cancerului oral; * riscului transformării maligne a leziunilor precanceroase; * importanţei diagnosticului precoce şi a tratamentului

corespunzător a leziunilor mucoasei orale;

educarea populaţiei * renunţarea la obiceiurile nocive care pot cauza boala; * strategii de promovare a sănătăţii (susţinute de politica fiscală a guvernului; detectarea şi controlul strict al pacienţilor cu simptome clinice care pot fi

asociate cu dezvoltarea cancerului sau afecţiunilor mucoasei orale;

crearea de facilităţi

eficiente pentru diagnostic precoce şi tratament aleziunilor precanceroase; aplicarea metodelor locale sau tradiţionale de prevenire şi tratament a

cancerului oral şi afecţiunilor mucoasei orale numai dacă s-au dovedit ştiinţificca fiind eficiente;

selectarea şi continuarea metodelor specifice în funcţie de prevalenţaafecţiunii, resursele umane şi materiale ale fiecărei ţări.



foarte multe persoane nici nu cunosc cel puţin factorii de

risc majori ai cancerului oral, o mare parte sunt greşitinformaţi, iar o treime nu sunt avertizaţi asupra faptului căşi cavitatea orală poate fi afectată de cancer.

este foarte puţin probabil ca populaţia să înţeleagănecesitatea măsurilor preventive, cum ar fi evitareafumatului, reducerea consumului de alcool sau examinareaperiodică a mucoasei orale, atâta timp cât nu cunoaşte

natura acestei afecţiuni, agenţii etiologici şi prognosticul ei. Un alt aspect important îl constituie rata răspunsului

populaţiei ţintă atât la invitaţia de a lua parte la unscreening, cât şi de a se prezenta la serviciile de îngrijirisecundare, în cazul celor diagnosticaţi pozitiv. De aceea

trebuie să se facă eforturi de promovare a sănătăţii oraleprin schimbarea comportamentelor şi atitudinilornesanogene cu unele sanogene.

Documents

Curs 11 Cancerul Oral