Curs 6 Cancerul Corpului Uterin

8/13/2019 Curs 6 Cancerul Corpului Uterin

1/36

Dr. Diana Enchescu


2/36

EtiopatogenieEfectul favorizant al

estrogenilorfemeile cu antecedentehiperestrogenice naturale

menarha precocemenopauza tardiv nuliparitateasterilitatea, infertilitatea

ciclurile anovulatorii sauinduse terapeutic prinestrogeni, androgenitamoxifencontracepie secvenial


3/36

Stri patologice determinnd sau

nsoite de hiperestrogenie:obezitateadiabetul zaharat

hipertensiunea arterial, tumori uterinehiperplazia endometrial

cancere de colonhepatopatiihipersuprarenalism


4/36

Anatomie patologic ntr-un prim stadiu, tumora este localizat la nivelulendometrului, n special n zona fundic a uterului,invazia n profunzime i a organelor vecine fiindrelativ tardiv Clasificarea histologic a cancerului endometrial:

Adenocarcinomul endometroid (80%) Adenocantom Adenocarcinom papilarCarcinom mixt adenoscuamosCarcinom cu celule clare


5/36

Simptomatologie

Carcinomul endometrial apare celmai frecvent la femei aflate na 6-a sau a 7- a decad de via


6/36

n stadiul I-II:

nainte de menopauz, se manifest mai nti prin:- menoragii - ntre perioadele menstruale persistnd oleucoreesanghinolent, abundent , accentuat de ortostatism


7/36

Dup menopauz:

apariia de scurgeri sanghinolente trebuie s pun nmod constant problema unui cancer de corp uterin;la nceput scurgerea estehidroreic sanghinolent , apoi,

n urma unui efort, apare o hemoragie ce crete caintensitate i se permanentizeaz, cu mici ntreruperi


8/36

Durerea apare mai trziu i are un caracter decolicintermitent, paroxistic, explicat prin tendina deeliminare a coninutului uterin (cheaguri etc.)


9/36

Aproximativ 90% dintre femeile cu carcinomendometrial au ca unic motiv de prezentare la medic osngerare uterin sau o secreie vaginal anormal


10/36

Cauzele sngerrilor uterine n postmenopauzsunt:

Artofie endometrial (60 -80% din cazuri)

Terapia de substituie estrogenic (15 -25%din cazuri)

Polipii endometriali (2-12% din cazuri)

Hiperplazia endometrial (5 -10% dincazuri)

Cancerul endometrial (10% din cazuri)

Sarcomul uterin


11/36

Simptomatologie n stadiul III-IV:Tumora invadeaz organele vecine parametre, ovare,rect, vezic metastaze limfatice i sanguine Hemoragia i secreia sero-purulent, fetid suntaproape continueDurerea este violent i permanent Invazia organelor vecine explic polakiuria, tenesmele,

constipaia Metastazele la distan dau manifestri viscerale


12/36

Diagnostic pozitiv(simptomatologie + investigaii)

Investigaii Examenul ginecologic

Nu furnizeaz date concludente, colul uterin este atrofic, iar corpuluterin poate fi de dimensiuni normale sau chiar atroficComprimarea uterului n timpul examinrii poate determina oscurgere sanguin mai abundent (metroragia provocat Aburel)

Histerometria arat de obicei o cavitate uterin alungit Chiuretajul uterin biopsic confirm constant diagnosticulHisteroscopia permite explorarea vizual optic a cavitiiuterine i dirijarea biopsiei


13/36


14/36

Diagnosticul de cancer endometrial se bazeaz pe biopsiaendometrial, care poate fi efectuat prin:

Aspiraie, cu ajutorul canulelor nguste de plastic (acuratee de90-98%)Histeroscopie (identific polipii endometriali i mioamele

submucoase) Dilatarea colului i chiuretaj uterin


15/36


16/36


17/36

Dac se suspecteaz o patologie a cervixului seefectueaz i chiuretaj endocervical Testul Pap este nesigur, deoarece numai 30-50%

din pacientele cu cancer endometrial prezint

rezultate anormaleUltrasonografia transvaginal poate fi un adjuvant

util n selectarea unor paciente pentru examinrisuplimentare (endometru mai gros de 5mm, o masendometrial polipoid sau o colecie lichidian ninteriorul uterului)


18/36

Diagnostic pozitiv

(simptomatologie + investigaii) Investigaii Histerografia cu substane de contrast permite localizarealeziunii i dirijarea biopsiei

Ecografia cu sond exploratorie abdominal i vaginal(metoda de screening la femeile n postmenopauz) n mod normal, la femeia n postmenopauz endometrul este liniar,atrofic, omogen, cu o grosime de < 5 mm

La o grosime a endometrului ntre 5 i 9 mm este obligatoriuchiuretajul uterin biopsic (suspect cancer endometrial)Grosimea endometrului > 10 mm = cancer endometrial cucertitudine


19/36

Stadializarea chirurgical FIGO

Stadiul IIA = tumoare limitat la

endometruIB = invazie a mai puin de din miometruIC = invazie a mai mult de din miometru


20/36

Stadiul II

IIA = afectare limitat laglandele endocervicaleIIB = invazia stromeicervicale


21/36

Stadiul III

IIIA = tumora invadeazseroasa i/sau anexa i/saucitologie peritoneal pozitiv IIIB = metastaze vaginaleIIIC = metastaze la nivelulganglionilor pelvieni i/saupara-aortici


22/36

Stadiul IV

IVA = invazie tumoral lanivelul mucoasei vezicalei/sau intestinale IVB = metastaze la distaninclusiv la nivelul ganglionilorintraabdominali i/sauinghinali


23/36


24/36

Asocierea cancerului endometrial

i ovarian Este cea mai frecvent asociere de neoplasme genitale,avnd o inciden de 1,4-3,8%.

Cel mai frecvent, att cancerul endometrial, ct i celovarian reprezint adenocarcinoame endometroide binedifereniate, de grad sczut, care au prognostic favorabil.

De cele mai multe ori, pacientele se afl n premenopauzi prezint sngerare uterin anormal, cancerul ovarianfiind descoperit accidental. Aproximativ 29% din pacientele cu adenocarcinom ovarianendometroid prezint cancer endometrial asociat


25/36

Evoluie. Prognostic Evoluia este, n general, lent (n mod particular acazurilor caracterizate de o relativ benignitate) Prognosticul depinde de:

Vrst femeile tinere au unprognostic mai bun dect cele vrstnice

Tipul histologic Gradul histologic Invazia miometrial Invazia spaiului limfo-

vascular Extensia la istm cervix

Afectarea anexelor Metastaze ganglionare Tumora intraperitoneal Dimensiunea tumorii Situaia receptorilor

hormonali Ploidia ADN/indexul

proliferativ Amplificarea/exprimarea

oncogenelor

E l t


26/36

Este necesar n scopul determinrii metodei optime deintervenie. Istoricul complet i examenul fizic

Sunt de cea mai mare importan. Pacientele cu carcinomendometrial sunt adesea vrstnicei obeze i prezint diferiteafeciuni medicale, precum diabetul zaharati HTATrebuie investigate:

Simptomele anormale, ca de exemplutulburrile urinaresau intestinale (sngerri oculte i scaun)Metastazele ganglionare sau ladistan Extinderea local a tumorii n pelvis (cervix, parametre)Prezena maselor abdominale

Evaluarea premergtoare instituirii tratamentului


27/36

Obligatorii (de rutin) Radiografia toracic (excluderea metastazelor pulmonare ievaluarea statusului cardiorespirator)

EKGHemoleucograma complet i numrul trombocitelor Examenele biochimice ale serului (inclusiv testele pentrufuncia renal i cea hepatic) Grupa sanguin Examenul urinii

Investigaii paraclinice i de laborator


28/36


29/36

TratamentPrincipii terapeuticeTratamentul chirurgical

Histerectomia total abdominal cu anexectomiebilateral este procedura chirurgical de elecie n cancerulendometrial.Procedura chirurgical trebuie s includ:

Recoltarea unei probe de lichid peritoneal pentru evaluarea citologic Explorarea abdomenului i a pelvisului, pentru evaluarea:

diafragmului, ficatului, omentului, ganglionilor limfatici paraaortici ipelvieni, uterului i anexelor. Orice leziune suspect trebuie biopsiat Ganglionii mrii de volum sau suspeci impun excizie n vederea

examenului histologicUterul extirpat este deschis n sala de operaie pentru evaluarea:

Dimensiunilor tumorii;Profunzimii invaziei miometriale;

Extinderii cervicale a tumorii


30/36

TratamentHisterectomia vaginal poate fi luat n considerare la

pacientele cu prolaps uterovaginal avansat, obeze, cu statusmedical precarDezavantaje:

dificultatea tehnic de efectuare a anexectomiei bilaterale imposibilitatea explorrii abdominale

Din 1992, este posibil realizarea histerectomiei vaginaleasistat laparoscopic, ceea ce permite anexectomiabilateral, prelevarea de ganglioni limfatici i de lichidperitoneal, explorarea abdomenului

Histerectomia radical , cu ndeprtarea parametrelor i aporiunii superioare a vaginului, precum i culimfadenectomia pelvian poate fi luat n considerare ncazul extensiei cervicale


31/36


32/36

Radioterapia

Intervenia chirurgical, urmat de radioterapie, este cea mailarg acceptat metod de tratament al cancerului endometrial nstadiu precoce

Totui, aproximativ 5 -15% din pacientele cu cancer endometrialprezint afeciuni medicale severe, cu imposibilitatea aplicriitratamentului chirurgical. Dei exist un acord general n ceea

ce privete necesitatea iradierii intracavitare pentru obinereaunui control local adecvat, indicaiile iradierii externe ntratamentul iniial al cancerului endometrial nu sunt pe deplinstabilite (afectarea cervixului, diseminarea extrauterin pelvian)

Tratamentul adjuvant postoperator

Trebuie s se bazeze pe factorii de prognostic determinai prinstadializare chirurgical i anatomopatologic


33/36

Din punctul de vedere al tratamentului, pacientele pot ficlasificate n trei categorii:Paciente cu risc sczut (inciden sczut a recderilor)

Sunt cele aflate n stadiul I a G1, G2Nu necesit tratament postoperator, intervenia chirurgicalsingur fiind considerat un tratament adecvat Supravieuirea este de 96%

Pacientele cu risc intermediar (rat sczut de vindecare printratament chirurgical, dar care pot beneficia sau nu detratamente adiionale)

Sunt pacientele aflate n stadiile I i II n stadiul II cancerul endometrial afecteaz cervixul uterin,

fie prin contiguitate, fie prin diseminare limfatic Stabilirea preoperatorie a gradului de afectare a cervixuluieste dificil Chiuretajul endocervical prezint rate relativ ridicate de

rezultate fals pozitive (50-80%) i fals negative


34/36

Planul terapeutic trebuie s conin 3 aspecte: a). ndeprtarea chirurgical a uterului b). tratamentul chirurgical i radioterapic al metastazelor

n ganglionii limfatici pelvieni, prezente n 36% din cazuric). evaluarea i tratarea bolii extrapelviene Au fost folosite 3 ci principale n tratamentul canceruluiendometrial n stadiul II:

a). Histerectomie radical, anexectomie bilateral ilimfadenectomie pelvian b). Radioterapie, urmat de tratament chirurgical (iradierepelvian extern i iradiere intracavitar, urmat la 6sptmni de histerectomie total cu anexectomiebilateral). Aceast combinaie este cea mai frecvent i adus la o rat de supravieuire la 5 ani de 60-80%c). Intervenie chirurgical urmat de iradiere pelvian iiradiere vaginal, care a condus la rezultate foarte bune


35/36

n caz de citologie pozitiv (stadiul III a), pacientelepot beneficia de administrarea intraperitoneal a P32 (poate determina complicaii intestinale severe daceste asociat cu radioterapia extern), precum i acompuilor progesteronici Compuii progesteronici au fost utilizai cu succes

n tratamentul cancerului endometrial metastaticDatorit acestui efect, tratamentul cu compui

progesteronici a fost ncercat pentru a reduce risculrecidivelor n caz de citologie peritoneal pozitiv


36/36

Pacientele cu risc naltSunt cele aflate n stadiile III i IV Aproximativ 7-10% din totalul carcinoamelor endometrialese afl n stadiul clinic III, iar 3% n stadiul IV. Tratamentul chirurgical n stadiul III este indicat pentru:

a determina natura unei mase anexiale prezente;a evalua extensia tumoral i a ndeprta, dac e posibil,

masa tumoral. Dac pacientele nu prezint invadaremasiv parametrial se practic histerectomia total cuanexectomia bilateral, urmat de radioterapie pelvian i vaginal.

n stadiul IV, tratamentul trebuie individualizat. De obicei,tratamentul presupune o combinaie a tratamentuluichirurgical sau chimioterapie sistemic (cisplatin,doxorubicin i ciclofosfamid).

Obiectivul interveniei chirurgicale i al radioterapiei este de a

b l l l l l b l d d

Documents

Curs 6 Cancerul Corpului Uterin