Curs 2 Urgente Stomatologice

7/29/2019 Curs 2 Urgente Stomatologice

1/8

CURS 2

Pacientul cu afeciuni cardio-vasculare

Pacientul cardio-vascular, datorit bolii sale, este foarte nelinitit, stresat cnd seprezint n cabinetul stomatologic. Astfel, medicul dentist trebuie s-i risipeasc neliniteaprintr-o atitudine optimist.

Complicaiile cardio-vasculare ce pot apare, depind de tipul tratamentuluistomatologic, de natura i gravitatea bolii cardiace. Teama acestor pacieni fa deinterveniile dentare mai laborioase este explicabil deoarece ei asociaz stresul stomatologiccu riscul cardiac.

Medicul dentist trebuie s fac o anamnez minuioas pentru a afla afeciunea decare sufer pacientul i tratamentul pe care l urmeaz (evitnd astfel diferite interaciunimedicamentoase). La fel, eventualele accidente ce pot apare n timpul tratamentuluistomatologic vor putea fi corect diagnosticate i tratate cunoscnd afeciunea cardio-vascular

a pacientului.Din fericire urgenele majore apar, iar acest lucru poate lua prin surprindere medicul

dentist. De aceea este bine ca n fiecare cabinet s existe tensiometru, stetoscop i medicaiede urgen, acestea putnd salva viaa pacientului n situaii critice.

Uneori manevrele stomatologice dureroase pot agrava diferite boli ( insuficienacardiac global, cardiopatia ischemic, pericardita, afeciunile tromboembolice, HTA etc.),astfel anestezia efecuat acestor pacieni trebuie s fie profund (de bun calitate).

Ateroscleroza este o afeciune plurietiologic vascular i reprezint cauza cea maiimportant pentru bolile coronariene, cerebro-vasculare i vasculare periferice.

Afeciunea const ntr-o acumulare anormal de lipide oxidate (colesterol), macrofagicare fagociteaz aceste lipide, miocite transformate i alte elemente celulare n regiuneasubintimal a arterelor. Aceste acumulri determin formarea plcilor aterosclerotice, carengusteaz lumenul vascular, producnd tulburri n aportul vascular al regiunilor distale,rezultnd ischemie. Plcile se pot fibroza, calcifica, ulcera i devin zone pentru formarea detrombi care vor obstrua complet vasul producnd infarct (necroz) distal de acetia. Pe de alt

parte, se pot desprinde fragmente din tromb, producnd embolii care cauzeaz infarcte ndiferite alte zone ale organismului.

Modificrile aterosclerotice subiaz peretele arterial i duce la apariia anevrismelorce se pot rupe producnd hemoragii.La nivelul vaselor cerebrale ateroscleroza produce atacuri ischemice tranzitorii i/sau

hemoragii cerebrale.La nivelul extremitilor se produc ocluzii vasculare periferice, care se manifest prin

crampe musculare i claudicaie intermitent.Cea mai important modificare vascular produs de ateroscleroz este la nivelul

coronarelor. Majoritatea persoanelor peste 50 de ani au modificri moderate de aterosclerozcoronarian dar sunt asimptomatice. Dup o perioad variabil aceste modificri pot devenimanifeste sub form de angin pectoral, infarct miocardic acut, aritmii, insuficien cardiacsau moarte subit.


2/8

Pentru medicul dentist este important de tiut c pacienii peste 50 de ani i careprezint anumii factori de risc pot avea complicaii n timpul tratamentului stomatologic.Aceti factori de risc sunt: HTA, fumatul, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetulzaharat. Pentru ali factori de risc nu s-a demonstrat legtura cu ateroscleroza (stresul, tipulconstituional, sedentarismul, obezitatea, mostenirea genetic, starea postmenopauz,

contraceptivele orale).

Pacienii asimptomatici, dar cu multipli factori de risc trebuie investigai i trataicardiologic nainte de nceperea tratamentului dentar. Astfel, pacienii cu factori de risc, darcare nu au fost investigai medical recent pot fi supui interveniilor de tipul I-IV cu protocolnormal. Interveniile de tip V-VI se pot efectua numai cu acordul medicului internist.

Proceduri ProtocolTipul ITipul IITipul IIITipul IV

NormalNormalNormalNormal

Tipul VTipul VI

Numai cu acordul mediculuiinernist, dup investgaii ieventual tratament cardiologic.

Angina pectoral este forma simptomatic a cardiopatiei ischemice. Se produce

datorit unei diferene dintre necesarul de oxigen al miocardului i posibilitatea de furnizare aacestuia de ctre vasele coronariene.Boala se produce datorit: obstruciei cu plci de aterom a coronarelor, a unei

capaciti sczute de transport a oxigenului ( n anemii) sau printr-o perfuzie inadecvat acoronarelor (hipotensiune arterial). Aceste cauze pot fi izolate sau se pot combina.

Angina pectoral se manifest clinic printr-o durere precordial sau retrosternaldifuz, asociat cu senzaie de presiune toracic (ca o ghear), ce iradiaz n braul,antebraul, umrul stg, interscapulo-vertebral, mandibul etc. De regul, criza dureroasdureaz 3-5 minute, dup care dispare dac se ndeprteaz factorul declanator (stresemoional sau efort fizic).

Dac angina pectoral se complic cu infarct miocardic durerea este mult mai severca durat i intensitate.

Este foarte important evitarea factorilor ce pot declana criza de angin. Anamnezaacestor pacieni trebuie s evidenieze frecvena zilnic a crizelor dureroase, legtura acestoracu stresul i activitatea fizic, i tratamentul urmat (de elecie se folosete 1 tb Nitroglicerinsublingual de cte ori este necesar).

Stabilirea severitii crizei dureroase de angin pectoral este important ndesfurarea tratamentului dentar. Astfel, pacienii cu angin se grupeaz n 3 categorii nfuncie de severitatea bolii.


3/8

Angina uoar(stabil)

Angina moderat Angina sever(instabil)

Frecvena crizelor Pn la 1/lun Pn la 1/spt Crize zilniceModificarea

frecvenei crizelor

nu O uoar cretere a

frecvenei fa deanii trecui

Creterea frecvenei

crizelor n ultimele 6luni

Cauz Efort fizic intensEmoii

Efort fizic moderatEmoii

RepausEmoii uoare

Medicaie Nitroglicerina NitroglicerinaNitrai retardBeta blocanteAntagonist de calciu

NitroglicerinaNitrai retardBeta blocanteAntagonist de calciu

Angina instabil cuprinde:- formele severe de angin pectoral,- angina agravat,- angina de repaus (de decubit),- angina de novo, (aprut recent),- angina Prinzmetal (apare la ore fixe de obicei noaptea).

Angina instabil anun progresia bolii spre infarct miocardic acut.n trusa de urgen a cabinetului stomatologic trebuie s existe tablete de

Nitroglicerin de 0,3-0,4 mg care vor fi folosite n cazul unei crize anginoase.

Pacienii cu angin stabil forma uoar tolereaz toate interveniile

nechirurgicale (tip I, II, III), cu protocol obinuit. La tipul III cu lefuiri multiple i la tipul IVse folosete premedicaie cu Diazepam (pt scderea anxietii).

La cei cu angin moderat se efectueaz interveniile de tipul I i II cu protocolobinuit, iar pentru interveniile de tip III i IV se administreaz profilactic sublingual 1 tb

Nitroglicerin sau nitrai retard (isosorbid mononitrat, isosorbid dinitrat), cu 1-2 ore naintede intervenie, la care se poate aduga premedicaie cu Diazepam.

Pentrupacienii cu angin sever se efectueaz tipul I de intervenii cu protocolobinuit. naintea altor tratamente trebuie cerut consultul i acceptul medicului cardiologcurant. Tipu II necesit profilaxie cu Nitroglicerin sau nitrai i premedicaie cu Diazepam.

ncepnd cu tipul III, interveniile se fac n condiii de spitalizare. Acestor pacieni li seefectueaz numai intervenii de urgen, alte tratamente stomatologice se amn pn lastabilizarea bolii.

Dac sunt necesare intervenii chirurgicale ce provoac durere (preparare de cavitiale unor carii profunde la dini vitali, lefuiri de bonturi la dini vitali) este obligatorieanestezia local profund.

Chiar dac exist controverse n ceea ce privete folosirea anestezicelor locale cuadrenalin la aceti pacieni, beneficiul reprezentat de anestezia local profund este maiimportant dect riscurile. Doza admis de adrenalin este de 0,02-0,04 mg la fiecare 30 deminute.


4/8

Forme clinice deangin

Proceduri Protocol

Angina stabil(uoar)

Tipul I, II, IIITipul III, IV

Tipul V, VI

Protocol obinuitProtocol obinuit + scderea anxietii cuDiazepam

Se efectueaz n condiii de spitalizaredup consult cardiologic

Angina moderat Tipul I, IITipul III, IV

Tipul V, VI

Protocol obinuitProfilactic se administreaz 1 tb

Nitroglicerin s.l. (sau nitrai retard) +premedicaie cu DiazepamSe efectueaz n condiii de spitalizaredup consult cardiologic

Angina sever(instabil)

Tipul ITipul II

Tipul III, IV

Tipul V, VI

Protocol obinuitProfilactic se administreaz 1 tb

Nitroglicerin s.l. (sau nitrai retard) +premedicaie cu DiazepamOrice intevenie se efectueaz n condiiide spitalizare dup consult cardiologicSe temporizeaz pn la stabilizare

Infarctul miocardic acut este o afeciune relativ frecvent la pacienii peste 40 de ani(cca 10 %), astfel c, un numr semnificativ de pacieni ce se prezint la cabinetulstomatologic au avut un infarct n antecedente.

Infarctul miocardic se datorete unor leziuni ischemice prelungite soldate cu necrozemiocardice. Cauza infarctului este acutizarea unei afeciuni aterosclerotice coronarienecronice, producndu-se ruptura i migrarea distal a unei plci de aterom ce va produceobstrucie coronarian. Consecina acestei obstrucii este absena irigrii unei zonemiocardice care va deveni ischemic, nefuncional, n scurt timp necrozndu-se.

Clinic, pacientul prezint durere retrosternal sau precordial sever, ce poate iradia lanivelul braului stg sau mandibulei de aceeai parte. Durerea se asociaz cu dispnee, greuri,vrsturi (fenomene vegetative). Durerea este asemntoare celei din angin, dar este multmai sever (ca intensitate i durat).

Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, dar trebuie confirmat cu ajutorulexaminrilor ECG i de laborator (CPK-total, CPK-MB, mioglobina, transaminaze, LDH,

troponina C).Complicaiile infarctului depind de extensia zonei necrozate, incluznd:- aritmiile (tulburri de ritm)- tulburri de conducere- pericardita- complicaii mecanice (rupturi de valv, de sept)- insuficien cardiac

Pacienii cu leziuni mici se recupereaz complet (sau aproape complet), pe cnd celorcu leziuni necrotice miocardice extinse le poate fi pus viaa n pericol.

Pacientul cu infarct miocardic acut necesit internare i tratament de urgen ntr-unserviciu specializat.


5/8

Dac fenomenele dureroase apar n cabinetul stomatologic se va administrabublingual 1 tb Nitroglicerin, tb Aspirin dizolvat n ap i oxigen pn la sosireaambulanei (care trebuie solicitat de urgen).

n spital, n primele 12 ore de la debutul infarctului, se ncepe terapia trombolitic,antialgic, anticoagulant, beta-blocant, adaptat fiecrui caz. Pacientul trebuie monitorizat

ntr-un serviciu de terapie intensiv coronarian, crescnd astfel ansele lui de supravieuire ide depistare a complicaiilor.

n primele 6 luni ansele reinfarctrii sunt mult mai mari dect n urmtoareaperioad. Dup cca 1 an acest risc scade substanial.

Abordarea din punct de vedere stomatologic al pacientului cu infarct miocardic nantecedente, depinde de severitatea acestuia i de perioada de timp ce a trecut de la acesteveniment cardiologic.

Pacientul cu antecedente recente (sub 6 luni) de infarct miocardic acut, frcomplicaii, poate suporta intervenii de tipul I-IV de scurt durat. Alte tipuri de intervenii

se amn pn dup ce trec cele 6 luni critice de le infarct, rezolvndu-se numai acuzeleurgente (durerea). Tratamentul stomatologic al acestor pacieni se face cu acordul mediculuicurant cardiolog.

Reducerea stresului, monitorizarea atent a bolnavului, comunicarea adecvat medic-pacient, anestezie ct mai eficient (profund), sunt eseniale pentru succesul tratamentuluiacestor pacieni. Se pot folosi anestezice locale cu adrenalin n concentraie de 1/200.000 1/100.000, dar numai doza minim necesar.

Pacientul cu infarct miocardic recent complicat sau cu recuperare dificil, poatebeneficia n primele 6 luni de intervenii de tipul I cu protocol normal. n cazul interveniilorde tip II se cere acordul cardiologului. Orice alt intervenie se amn peste6 luni, pentru ca

pacientul s fie stabil cardiac.Dac sunt absolut necesare extracii dentare se cere acordul cardiologului i se

folosesc metode de reducere a stresului, intervenia fiind fcut n condiii de spitalizare, cumonitorizare continu.

Pacienii care au avut infarct miocardic cu 6-12 luni n urm beneficiaz deintervenii de tipul I cu protocol normal, intervenii de tipul II, III, IV cu acordulcardiologului i protocol de reducere a stresului. Interveniile de lung durat trebuie divizaten mai multe edine mai scurte, la care se adaug tehnici de sedare.

Interveniile de tipul V-VI este mai nelept s se temporizeze pn la stabilizarea

cardiac (dup 12 luni de la infarct).Pacienii care au avut infarct miocardic cu mai mult de 12 lunin urm tolereaz

mai bine interveniile dentare, dar trebuie s inem seama c au totui o boal coronarian,chiar dac este stabil. Interveniile de tipul I se pot desfura cu protocol normal. La cele detipul II, III, IV se folosesc tehnici de sedare i minimalizare a stresului. Tipul V i VI seefectueaz numai dup consultul i acordul medicului cardiolog, n condiii de spitalizare.

Doza maxim de vasoconstrictor admis pentru a fi folosit cu anestezicul la acetipacieni este de 0.02-0.04mg.

Folosirea Nitroglicerinei se face la indicaia cardiologului.


6/8

Dac sunt necesare intervenii chirurgicale, pacientul trebuie chestionat cu privire lamedicaia folosit, deoarece tratamentul anticoagulant poate pune serioase problemehemoragice.

Timpul trecutde la infarct

Proceduri Protocol

Mai puin de6 luni

Tipul ITipul II

Tipul III - IV

Protocol normalAmnare dac este posibil, consult medical,scderea stresului + tehnici de sedare

Numai tratamente absolut necesare, n condiiide spitalizare

6-12 luni Tipul ITipul II, III, IV

Tipul V, VI

Protocol normalAmnare dac este posibil, consult medical,scderea stresului + tehnici de sedareAmnare, efectuarea n condiii de spitalizare

Mai mult de12 luni

Tipul ITipul II, III, IVTipul V, VI

Protocol normalMinimalizarea stresului + tehnici de sedareConsult medical + spitalizare

Insuficiena cardiac apare datorit scderii capacitii miocardului de a asigura ocantitate suficient de snge necesar perfuziei tisulare (i metabolismului organismului).

Pacienii pot avea insuficien cardiac cronic ce se poate acutiza n anumite condiii,sau un debut acut al unei insuficiene cardiace. Forma cea mai grav a insuficienei cardiace

actue este Edemul Pulmonar Acut care necesit tratament de urgen cu Nitroglicerin,diuretice i derivate de morfin (n servicii specializate)Insuficiena cardiac cronic apare prin diminuarea rezervei cardiace (prin diferite

mecanisme) i creterea rezistenei vasculare periferice cu retenie de sodiu, ap, tahicardie(fenomene care agraveaz IC).

Insuficiena cardiac cronic se clasific n:- insuficien cardiac stng- insuficien cardiac dreapt- insuficien cardiac global (congestiv)- insuficien cardiac sistolic

- insuficien cardiac diastolic

Clinic, insuficiena cardiac se manifest prin: dispnee, care poate fi: de efort, ortopnee (apare n poziie culcat), paroxistic

nocturn. Pacienii cu ortopnee nu pot respira n poziie culcat ei solicitndmai multe perne pt ca poziia s fie ct mai ridicat (eznd) pentru a puteadormi.

edeme al emembrelor inferioare (periferice) fatigabilitate (slbiciune generalizat) hepatalgie


7/8

Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, ale acuzelor pacientului, radiografiatoracic, ECG, analize de laborator i ecografia cardiac - care difereniaz formele cliniceinsuficien cardiac (sistolic de diastolic).

Tratamentul acestor pacieni se face cu diuretice, nitrai, vasodilatatoare, inhibitori aienzimei de conversie a angitensinei, inotrope (Digoxin), beta-blocante, antiaritmice,

anticoagulante.

Pacienii cu insuficien cardiac compensat (cu tratament medicamentos) pot fitratai stomatologic n cabinet n condiii de siguran. Se folosesc protocoale de reducere aanxietii i administrare de oxigen. Pacienii cu ortopnee sunt tratai eznd.

Le cei cu insuficien cardiac decompensat se amn tratamentele dentare pn lacompensarea afeciunii cardiace. Dac totui necesit intervenii de urgen acestea se fac ncondiii de spitalizare.

n funcie de severitatea bolii cardiace, pacienii cu insuficien cardiac se grupeazn: pacieni cu risc sczut, moderat i crescut, iar tratamentele dentare se adapteaz acestui

risc.Pacienii cu risc sczutsunt cei cu semne reduse de ic n antecedente, asimptomatici

sub tratament medicamentos. Amanmeza trebuie s evidenieze tratamentul pe care lurmeaz (diuretice + digitalic), data ultimului consult cardiologic i dac TA, pulsul i ritmulcardiac sunt stabile. Dac pacientul prezint suplimentar infarct miocardic recent, angin

pectoral, HTA persistent va fi plasat ntr-o grup cu risc crescut. La fel, dac acest pacientprezint i afeciuni valvulare cardiace, hipertiroidism sau anemie sever, tratamenteledentare se vor efectua conform acestor afeciuni.

Interveniile stomatologice de tipul I, II, III, IV se pot efectua cu protocol normal, iarcele de tipul V i VI dup consult cardiologic i cu protocol de sedare preoperator.

Pacienii cu risc moderatau semne de ic intermitente n ciuda tratamentului. Ei suntasimptomatici n repaus, dar prezint dispnee de efort i urmeaz tratament diuretic asociat cuDigoxin i inhibitor de enzim de conversie. Anamneza va fi amnunit pentru a decelaeventuale aritmii sau semne de toxicitate digitalic (greuri, vrsturi, tulburri de vedere,

palpitaii).Interveniile stomatologice, chiar i cele de tipul I, II, III, IV se fac numai dup

consultul i cu avizul cardiologului (care va controla efectele medicaiei i nivelul potasiului).Interveniile de tipul V i VI se efectueaz n condiii de spitalizare, dup sedarea

pacienilor i folosind anestezice locale cu doze mici de adrenalin.

Pacienii cu risc crescutau semne de insuficien cardiac n ciuda tratamentuluiefectuat (Furosemid, Digoxin, vasodilatatoare). Ei au frecvent dispnee, ortopnee, dispneeparoxistic nocturn, edeme periferice, tahipnee, cianoz periferic (buze pat unghial). Acetipacieni au de regul i alte afeciuni asociate (HTA, IM recent, aritmii, tulburri deconducere, afeciuni valvulare cardiace).

Interveniile stomatologice de tipul I, II, III, IV la aceti pacieni se efectueaz dupconsult cardiologic i necesit minimalizarea stresului, protocol de sedare, folosireaanestezicelor fr adrenalin.

Interveniile de tip V i VI se amn pn la stabilizarea pacientului. Dac totui suntnecesare, acestea se efectueaz n condiii de spitalizare, cu plan de tratament minim (serezolv numai urgenele dentare).


8/8

Categoriade risc

Proceduri Protocol

Sczut Tipul I, II, III, IVTipul V, VI

Protocol normalConsult cardiologic + protocol de sedare

preoperator

Moderat Tipul I, II, III, IV

Tipul V, VI

Cosultul i acordul cardiologului (supraveghereapotasemiei)Condiii de spitalizare + protocol de sedare

Crescut Tipul I, II, III, IV

Tipul V, VI

Consult cardiologic, minimalizarea stresului,protocol de sedare, anestezic fr adrenalinSpitalizare, plan minim de tratament

Documents

Curs 2 Urgente Stomatologice