Embed Size (px)
DESCRIPTION
The Journal of Romanian Dental Update
Citation preview
educa!ie continuã
dental update
management practic
update in brief
news
P U B L I C A I E C R E D I TA T | D E C O L E G I U L M E D I C I L O R D E N T I T I D I N R O M Â N I A
Nr. 37 Mai 2008
breaking news
editorial
Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin [email protected], www.addcreativity.ro
redac!iaActualit!"i Stomatologice / Mai 2008
EDITOR #EFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel
COLEGIUL #TIIN$IFIC NA$IONALPre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[tiClinica de Chirurgie OMFSpitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[tiMembru al Academiei de tiin]e Medicale
MembriProf. Dr. Dorin Borzea, ClujProf. Dr. Dorin Bratu, Timi[oaraProf. Dr. Vasile Burlui, Ia[iProf. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova
COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia BobocDr. Alexandru BrezoescuConf. Dr. Ion CanaveaDr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaDr. Ion NicolescuConf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Drago[ Stanciu, DecanConf. Dr. erban ovaruConf. Dr. Constantin VârlanDr. Anca Vereanu
Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu
COLEGIUL #TIIN$IFIC INTERNA$IONALPre[edinte: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUADecan-‐Emerit Universitatea Pennsylvania, SUAEditor ef Emerit: Compendium, SUA
MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Louis Rose, Editor ef: Compendium, SUAProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a
COORDONATOR de EDI$IEDr. Ana-Maria Her]aMedic specialist
TRADUCERE #I REDACTAREDr. Lumini]a BadaleMedic specialist
Redac"ie %i secretariat: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti [email protected]
Secretar! de redac"ie: Mihaela Ionescu Tel: 0722.359.753
Publicitate: 0723.640.333, [email protected]
Marketing: Dental NewsConsultan"! Marketing: Generic AVFinancial Manager: Ec. Lili Stoica
COORDONATOR #TIIN$IFICDr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti
EDITOR EXECUTIVDr. Bianca ZahariaMedic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti
Revista se distribuie GRATUIT.
Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresasau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: [email protected] 359 753.
OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59
CONSTANA, Jude]ul Constan]aStr.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-‐mail: [email protected]
ISSN: 1583-6010
Tipar:
4
în cuprinsMai 2008
educa!ie continu"
dental update
editorial
breaking news
management practic
update in brief
16
32
48
58
42
64
72
78
10
Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral!: prognosticul din"ilor compromi#i parodontal
Polivinil siloxanii ca materiale de amprent! pentru protezele mobilizabilePartea 1: Amprenta la edentat
Microchirurgia endodontic!
Tehnicile de biomodificare #i de remineralizare ca adjuvante ale albirii vitale
Influen"a medica"iei cu bifosfona"i asupra conduitei stomatologice - partea a II-a
Gref! de periost reflectatIPG - Inverted Periosteal Graft
Gref! de os cortical mandibularPartea a II-a: tehnic! chirurgical!, indica"ii #i morbiditate
Parodontita, component! a procesului de hiperinflama"ie. Tratamentul parodontitei la pacien"ii diabetici obezi
R\spunsurile corecte la articolele de educa]ie continu\ publicate `n num\rul trecut:
Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare: 1b, 2d, 3d, 4d, 5b, 6c, 7c, 8c, 9b, 10d;
Criterii pentru alegerea variantei ideale de
1b, 2b, 3b, 4d, 5a, 6c, 7b, 8d, 9c, 10d.
Cum s! comba"i „demonul” cheltuielilor de regie
12 Implantologie 14 Protetic!
Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine
firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe
marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:
5
news8
6
products, events, local
O noua er! a publica"iei “Compendium”, USA:
O continu! rela"ie cu “Actualit!"i Stomatologice”, România
E D I T O R I A L
O nou" er" a “Compendium”, USA: O continu" rela!ie cu România prin “Actualit"!i Stomatologice”
Actualit\]i Stomatologice este publicat\ sub egida “Compendium of continuing
education in dentistry”, una dintre cele
publica]ii lunare de specialitate din SUA, fiind astfel posibil accesul la subiectele cu informa]ii preponderent clinice, atât de utile în practica noastr\ curent\.
Recent, aceast\ prestigioas\ publica-‐ ]ie a fost preluat\ de c\tre compania AEGIS USAeste Daniel W. Perkins, un vechi prieten al revistei noastre de altfel.. El este cel care, în urm\ cu aproape 9 ani, ne-‐a acordat încrez\tor licen]a de preluare a articolelor originale, fiind, cu o scurt\ pauz\, la cârma “Compendium” dintotdeauna... I se cuvin felicit\ri pentru revenire dar
profesional dovedit; baft\ echipei AEGIS!
“P\rintele Compendium”-‐ului este Profesorul
D. Walter Cohen, cel fa]\ de care se relateaz\ începuturile publica]iei,
acesteia. Tot lui i se datoreaz\ introducerea pentru prima dat\ într-‐o publica]ie de specialitate american\ a articolelor de “educa]ie continu\”
s-‐a zb\tut împreun\ cu staff-‐ul de la University of Pennsylvania -‐ School of Dental Medicineunor serii de articole avangardiste
subiecte “calde” ale medicinei dentare..
Prof. Adi A. GARFUNKELEditor ef
“Actualit\]i Stomatologice”
Medicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i
Hadassah, Ierusalim, [email protected]
DANIEL W. PERKINSCEO AEGIS, USA
Profesorul D. Walter Cohen este un lider recunoscut interna]ional, a c\rui viziune profesional\ a influen]at “la propriu” abordarea stomatologiei moderne. Ajutorul esen]ial, necondi]ionat, pe care ni l-‐a acordat de la început în crearea revistei-‐corespondente în România,
enorm oferit cu generozitate în timp ni le Editor Emerit pe
care a preluat-‐o în echipa “Compendium” începând cu acest an. Mul]umim!
Profesorului Louis F. Rose care devine noul al “Compendium, USA”, fiind, de-‐a lungul timpului, un apreciat membru al board-‐
de referin]\ prin aplicabilitatea clinic\ imediat\. Feature, University Proceedings sunt doar câteva dintre noile sec]iuni de specialitate, foarte interesante, pe care le propune în “Compendium”siguran]\ le ve]i reg\si în cuprinsul urm\-‐toarelor numere ale revistei “Actualit\]i Stomatologice”. Bun venit!
Vorbind de începuturi... personal urez succes noului Decan
, cu coopera]ia c\ruia sunt sigur c\ vom continua s\ pozi]ion\m revista “Actualit\] i Stomatologice” în fruntea eforturilor de educa]ie continu\ din medicina dentar\
aprecierile noastre Profesorului Mihai Traian Augustin care ne-‐a sprijinit de-‐a lungul întregii sale perioade de conducere a Facult\]ii de Medicin\
editeaz\ revista.
6
Dragi cititori,
Prof. D. WALTER COHENEditor Emerit “Compendium”, USA
Prof. LOUIS F. ROSEEditor ef “Compendium”, USA
7
Vreau s\ mul]umesc personalului Dental Learning Systems and Medical World Communications pentru profesionalismul editorial de care a dat dovad\, permi-‐ ]ând ca eforturile noastre s\ fie un succes pentru literatura stomatologic\ de specialitate. Marvin Anzel a fost un
Daniel Perkins a preluat cu succes aceast\ grea sarcin\ de a face din “Compendium”
dentar\.
publicat peste 100 de suplimente speciale, multe dintre acestea devenind populare. Sunt încântat c\ AEGIS Publications va continua s\ publice “Compendium” sub supravegherea lui Daniel Perkins.
tehnici noi, devenite în prezent procedee stomatologice standard. M\ consider extrem de norocos pentru
ne-‐au sprijinit eforturile.
Aceasta este ultima mea interven]ie ca
peste 28 de ani. În 1980, când Marvin Anzel m-‐a abordat, în calitate de Decan al University of Pennsylvania School of Dental Medicine, propunându-‐mi s\ devin editor al unei publica]ii care s\ ofere cititorilor s\i ore de educa]ie medical\ continu\, am realizat c\ acel moment era debutul unei noi ere pentru publica-‐ ] iile stomatologice. R\spunsul cititorilor a
anilor, s\ fie extrem de satisf\c\tor.
V\ invit s\ parcurge]i în continuare cuvintele calde ale Profesorului D. Walter Cohen, publicate în num\rul începutului de an al “Compendium”, odat\ cu începutul unei noi ere..
Adi A. Garfunkel
Leonard Abrams, David Garber, Ed Rosenberg, Jay Seibert, Robert
câ]iva dintre cei care, prin introducerea de informa]ii de ultim\ or\ în paginile revistei, ne-‐au ajutat s\ facem cunoscut numele de “Compendium” în comunitatea stomatologic\. in s\ mul] umesc de asemenea echipei “Actualit\] i Stomatologice”coordonat\ de
Profesorul Adi Garfunkel care a
unei edi]ii spaniole de c\tre Ascend Media a fost bine primit\ pe plan interna]ional.
“Compendium”.
cititori!
Cu respect, D. Walter Cohen
Dup\ ce am f\cut parte din comitetul executiv al “Compendium” timp de mul] i ani, sunt onorat c\ mi s-‐a oferit pozi-‐
]ii prestigioase, recunoscut\ pentru numeroasele contribu]ii majore la preg\-‐
D. Walter Cohen se retrage din
implicarea total\ în aceast\ publica]ie, contribu]iile sale numeroase, recunoscute
a face din “Compendium” un nume de referin]\ în stomatologie nu se vor opri
rolul binemeritat de Editor Emerit.
Cu sinceritate,Louis F. Rose
newsproducts
events
local
Mai 2008
8
New TechnologyInstruments
NTINTI CrownCut®
Este o frez\ diamantat\ tip Sinter destinat\ t\ierii
Design-‐ul deosebit asigur\ o perioad\ de utilizare mai îndelungat\, superioar\ instrumentarului din metal dur, de exemplu;
Se caracterizeaz\ printr-‐o înalt\ performan]\ de
din zirconium;
Freza CrownCut trebuie s\ fie cur\]at\
regul\ valabil\ pentru orice instrument diamantat tip Sinter;
Freza se utilizeaz\ împreun\ cu spray-‐ul de r\cire pentru a evita supraînc\lzirea pulpei.
Bucure!ti, vineri 6 Iunie 2008, la hotel MarriottBucure!ti, sâmb"t" 7 Iunie 2008, Hands-on
sus#inut de:
Prof. Dr. Simone Grandini DDS, MSC, Profesor la Catedra de Stomatologie Restaurativ", Facultatea de Stomatologie, Universitatea Siena, Italia
Pentru anun]uri la rubrica “Mica ta Publicitate”Tel: 0722 359 753
BB Clinic angajeaz\ medic stomatolog. Telefon: 320 01 51 , 0722 121 542.
MICA ta PUBLICITATE
Cum s" comba!i „demonul” cheltuielilor de regie
Pu]ini stomatologi nu s-‐au întâlnit cu dilema cheltuielilor de regie în decursul carierei lor. Unii me-‐
problem\, al]ii s-‐au confruntat cu ea timp îndelungat.Un dentist poate ajunge s\ beneficieze de anumite avantaje datorate meseriei
-‐tatea de a se retrage în confort dup\ o carier\ ce i-‐a oferit suficiente satisfac]ii
s\ ating\ independen]a financiar\. Una dintre cele mai greu de trecut baricade în calea succesului este cea întâlnit\ de Dr. Smith – cheltuielile de regie ridicate. Ele reduc substan-‐
adesea un semnal de alarm\ ce indic\ faptul c\ acesta nu este atât de eficient
De-‐a lungul a 22 ani de consultan]\ acordat\ pentru mii de cabinete particulare, Levin Group® a întâlnit mult prea multe asemenea afaceri
cheltuielilor de regie. Potrivit Raportului din 2002 American Dental Associa-tion privind Cabinetele Particulare, media na]ional\ pentru cheltuielile de regie percepute este de 60,5%.Din p\ cate, am întâlnit multe cabi-‐
Levin Group® insist\ pentru o valoare
sun\ ca o problem\ major\, câteva procente pot fi importante în calculul dumneavoastr\ final.
-‐
de profit în valoare absolut\ mare pentru cabinetul dumneavoastr\.
M A N A G E M E N T P R A C T I C
Roger P. Levin: Battling the Overhead Demon. Compendium,
28(7): 408-409, July 2007
Situa!ieVineri, ora 9.32 AM – Dr. Smith
acord! câteva minute din timpul s!u verific!rii situa"iei financiare
a cabinetului privat.
Unul dintre primele lucruri pe care le observ! este c! procentajul
cheltuielilor de regie a crescut. Acum, acesta aproape atinge
80% din total. Devine din ce în ce mai nelini#tit pe m!sur! ce se
gânde#te la implica"ii. Î#i d!duse deja seama c! în ultima vreme nu
mai reu#ea s! pun! mare lucru deoparte. Acum, #tie #i de ce.
Panica începe s! se instaleze. „Trebuie s! reduc din cheltuieli!
E neap!rat necesar s! reduc din cheltuieli!” î#i spune doctorul. Prin minte îi defileaz! o list! întreag! de lucruri la care ar
putea renun"a.
Dar ce s! aleag!? La ce n-ar trebui s! renun"e?...
atingerea mai rapid\ a independen-‐ ]ei financiare, ceea ce v-‐ar permite o pensionare anticipat\ sau continuarea activit\]ii numai de pl\cere.
Reducerea cheltuielilor, un proces complex
Reducerea pe termen lung a cheltu-‐ielilor de regie reprezint\ rezultatul a mai mult decât reducerea sumei de bani cheltuite. Costurile reduse f\r\
-‐rar criza, au adesea drept consecin]\ urm\ri periculoase asupra calit\]ii
care implementeaz\ arbitrar m\suri de control al costurilor se v\d adesea în imposibilitatea de a sus]ine cu succes aceast\ strategie de-‐a lungul întregii lor cariere. Prin urmare, procentajul de cheltuieli de regie continu\ s\ reprezinte pentru ei o problem\, în
sisteme financiare eficiente. Stomatologii trebuie s\ analizeze cu aten]ie cheltuielile cabinetului, s\
]ia. Pentru a atinge o performan]\ financiar\ optim\, cheltuielile de regie trebuie s\ se afle sub control, indiferent de nivelul de produc]ie al cabinetului.
]a între tipurile de cheltuieli de regie pe care le suport\ un cabinet particular.
Cheltuieli fixe !i cheltuieli variabile
Mul]i stomatologi nu consider\ rela] ia
12
zonele în care cheltuielile de regie ale cabinetului pot fi reduse.Aceast\ abordare sistematic\ a buge-‐tului v\ permite s\ stabili]i obiective specifice pentru a reduce gradual procentul reprezentat de cheltuielile de regie în totalul cheltuielilor cabinetului, f\r\ a afecta calitatea serviciilor oferite pacien]ilor de c\tre acesta.
Concluzii
Cheltuielile de regie sunt o parte integrant\ a activit\]ii unui cabinet
care nu sunt absolut necesare poate asigura s\n\tatea financiar\ a afacerii dumneavoastr\. Pierderea controlului asupra cheltuielilor de regie poate avea un efect devastator asupra venitu-‐rilor cabinetului. Acestea trebuie ] inute în frâu prin reducerea cheltuielilor fixe care nu sunt absolut necesare, prin
unui buget complex, bazat.
Analiza"i, evalua"i, consemna"i la buget
Dac\ un control al cheltuielilor de regie este necesar, cabine-‐
dezvolte un bu-‐get complex. Este îns\ important
c\ stabilirea unui buget înseamn\
consemnarea unor cheltuieli pe o foaie de hârtie
lor. Conceperea unui buget im-‐plic\ analizarea atent\ a tuturor cifrelor-‐cheie din activitatea cabi-‐netului, incluzând
procentului din venit alocat fiec\rei categorii de costuri.Cea mai bun\ modalitate de a dez-‐volta un buget valid este de a analiza
rela]ia acestora cu poten]ialul cabine-‐tului, în viitorul apropiat. Spus mai pe în]elesul tuturor, stabilirea unui buget implic\ analiza am\nun]it\ a tuturor consecin] elor, pozitive sau negative, antrenate de orice posibil\ ac]iune. Dac\ v\ ve] i gândi în permanen]\ la
acest fel, ve] i avea posibilitatea de a le folosi în cel mai bun mod, atingând astfel o profitabilitate maxim\. Un buget trebuie s\ prevad\ nu numai totalul cheltuielilor lunare, semestriale
] irea acestora în categorii prestabilite, cum ar fi cheltuieli de personal, costuri de laborator sau de aprovizionare cu materiale. Numai prin analizarea chel-‐
din prezent cu cele necesare obiective-‐
Îns\, pentru fiecare leu cheltuit pe
de regie din activitatea unui cabinet. Exist\ 2 tipuri de astfel de cheltuieli:
1. Cheltuielile fixeAceste cheltuieli sunt necesare chiar dac\ afacerea dumneavoastr\ nu aduce nici un profit. De exemplu chiria, rata ipotecar\, costul muncii
nu cresc ori scad semnificativ în func] ie de nivelul produc]iei. Falimentul este
atunci când apare, cheltuielile fixe uri-‐
2. Cheltuielile variabilePe de alt\ parte, cheltuielile variabile pot fi socotite un lucru bun. De ce? Cheltuielile variabile nu apar decât în cazul în care cabinetul dumneavoastr\
Ele includ costurile de laborator, pre]ul -‐
nalul cabinetului. Cheltuielile variabile sunt un factor pozitiv, deoarece provin
factori pozitivi în ecua]ia performan]ei Levin Group®
optim\ a unui cabinet presupune în -‐
rii produc]iei, corelat\ cu reducerea cheltuielilor care nu sunt necesare. În majoritatea cazurilor, nivelul ridicat al cheltuielilor de regie se datoreaz\ fap-‐tului c\ afacerea nu func]ioneaz\ la un nivel eficient, sau nu produce suficient.
-‐matic, pentru a opera cu mai mult\
procentul cheltuielilor de regie se va diminua pân\ în plaja „s\n\toas\”.
determina în final diminuarea impor-‐tan]ei procentuale a cheltuielilor de regie în marea ecua]ie a costurilor de activitate a cabinetului.
13
Implantologie - update
Modificarea în#l"imii osului dup# implantarea imediat# sau tardiv#Deoarece configura]ia osoas\ difer\ în func]ie de momentul ales pentru
Kupershmidtau încercat s\ m\soare modific\-‐rile în\l]imii crestei osoase inter-‐implantare la implantele din regiunea frontal\ maxilar\, atât în situa]iile de
implantare tardiv\. Pentru a fi lua]i în considerare în studiul retrospectiv, era necesar ca pacien]ii s\ aib\ cel pu]in 2 implante adiacente în regiunea frontal\ maxilar\, inserate
având inserate un num\r de 200 implante func]ionale. În\l]imea osului inter-‐implantar a fost m\surat\ la jum\tatea distan]ei dintre implante, de la nivelul osului pân\ în dreptul celor 2 platforme ale implantelor. Resorb]iile inter-‐implantare au fost subdivizate în 4 categorii, în func]ie
S-‐au comparat valorile m\surate
a marginii crestei osoase a fost mai mare în vecin\tatea implantelor inserate imediat fa]\ de cea adiacent\ implantelor inserate tardiv. Per total, s-‐au înregistrat 130 de resorb]ii inter-‐
diferite raportat la loca]ie. Autorii concluzioneaz\ c\ nu exist\ o leg\tur\ direct\ între distan]a dintre
inter-‐implantare în regiunea frontal\ maxilar\. De asemenea, s-‐a constatat c\, în general, distruc]ia osoas\ a fost redus\.
Inserarea imediat# a implantelor !i modific#rile osoase
Deoarece inserarea implantelor imediat dup\ extrac]ia din]ilor este adesea asociat\ cu necesitatea utiliz\-‐rii unor proceduri regenerative pentru acoperirea spa]iilor osoase reziduale, Covani s\ evalueze modul cum ar decurge
osoas\ vertical\ din jurul implantelor inserate imediat dup\ extrac]ie, în absen]a tehnicilor de regenerare. Au fost programa]i 20 de pacien]i la care s-‐au practicat extrac]ii urmate
de inserarea imediat\ a implantelor
unor leziuni carioase netratabile, a
Criteriile de excludere au fost din]ii pluriradiculari, situa]iile clinice care
La fiecare pacient s-‐a practicat o
cu suprafa]a condi]ionat\ cu plasm\. Parametrii m\sura]i în momentul inse-‐ r\rii implantului au fost distan]a, în plan vertical, dintre um\rul implantului
peri-‐implantar. S-‐au repetat m\sur\-‐
toate defectele osoase peri-‐implantare s-‐au vindecat, iar distan]a, în plan
Plecând de la aceste rezultate, autorii
s\ se realizeze studii pe termen lung, în jurul implantelor inserate imediat în alveole postextrac]ionale se poate ob-‐ ]ine o vindecare cu rezultate predictibile f\r\ s\ fie nevoie de procedee regenerative.
U P D A T E I N B R I E F
Bone height changes in immediate and nonimmediate implants. Kupershmidt I., Levin L., Schwartz-Arad D; Inter-implant bone height changes in anterior maxillary immediate and non-immediate adjacent dental implants. J. Periodontol. 2007: 78(6): 991-996.
Immediate placement of implants and bone changes. Covani U., Cornelini R., Barone A.; Vertical crestal bone changes around implants placed into fresch extarction sockets. J. Periodontol. 2007, 78(5): 810-815.
14
Protetic" - update
Dimensiunea vertical# de ocluzie la protezele totaleDeoarece atât unele caracteristici ale materialului, ce ]in de propriet\]ile
de amprentare utilizate pot determina o înregistrare incorect\ a ocluziei în procesul de realizare a protezelor totale, s-‐a constatat c\ dimensiunea vertical\ de ocluzie prea mare
selectiv\, indiferent dac\ s-‐au montat din]ii în ocluzie echilibrat\ normal\ sau în ocluzie echilibrat\ lingualizat\. Bassos\ afle dac\ alegerea unei metode anume este un factor care modific\ dimensiunea vertical\ de ocluzie. Pentru ocluzia echilibrat\ normal\ se folosesc din]i anatoformi, iar cuspizii
mandibulari oclud în rela]ie centric\ cu fosetele antagoniste, respectiv cu crestele marginale. Pentru ocluzia echilibrat\ lingualizat\ se folosesc din] i
cuspizi mai pu]in înal]i pentru proteza mandibular\. S-‐au realizat 15 seturi de proteze totale în ocluzie echilibrat\ normal ca grup
totale în ocluzie echilibrat\ lingualizat\ ca grup experimental. Toate seturile au
m\surat dimensiunea vertical\ de
selectiv\ a fiec\rui set. Nu s-‐a constatat niciun fel de diferen]\ între cele dou\ grupuri. S-‐au înregistrat valori comparabile ale
de ocluzie la cele dou\ grupuri. Autorii concluzioneaz\ c\ protezele care respect\ oricare dintre cele dou\ tipuri de ocluzie se comport\ similar
ocluzie.
Cum influen"eaz# protocolul de dezinfectare calitatea suprafe"ei materialelor de amprent#
Walkercomparat influen]a protocolului de dezinfectare asupra calit\]ii suprafe] ei
formule de materiale de amprent\
S-‐au utilizat dou\ tipuri de dezinfectan] i timp de 10 minute
15 amprente cu fiecare material, utilizându-‐se portamprente standard inoxidabile. Câte 10 amprente din fiecare material au fost încadrate în câte unul din urm\ -‐toarele grupuri, în func]ie de tipul de tratament la care au fost supuse:
(1) f\r\ dezinfectant; (2) imersie timp de 10 minute în solu]ie di-‐fenolic\; (3) imersie timp de o or\ în solu]ie di-‐fenolic\; (4) imersie timp de 10 minute în
(5) imersie timp de o or\ în NaOCl. S-‐a evaluat calitatea suprafe]ei
ca fiind neted\/lucioas\, marmorat\ sau mat\/cleioas\. Stabilitatea
acurate]ei dimensionale a amprentei
dup\ 2 s\pt\mâni. Dup\ o perioad\ de 2 s\pt\mâni,
a materialului, indiferent dac\ a fost sau nu dezinfectat, acurate]ea dimensional\ s-‐a p\strat în limitele standard acceptate de American Dental Association. S-‐a constatat o atacare semnificativ\ a calit\]ii suprafe]ei noii formule de material polieteric.
dezinfectarea nu pare s\ aib\ efecte adverse asupra acurate ] ei
materialelor polivinil siloxanice
dezinfectan]ii permit p\strarea calit\] ii optime de suprafa]\ la formulele noi de polieteri.
U P D A T E I N B R I E F
Occlusal vertical dimension in complete dentures. Basso MF, Nogueira SS, Arioli-Filho JN: Comparison of the occlusal vertical dimension after processing complete dentures made with lingualized balanced occlusion and conventional balanced occlusion. J. Prosthet. Dent. 2006; 96(3): 200-204.
How disinfection a#ects surface quality of impression materials. Walker MP, Rondeau M., Petrie C et al: Surface quality and long-term dimensional stability of current elastomeric impression materials after disinfection. J. Prosthodont. 2007; 16(5): 343-351.
1616
Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral": prognosticul din!ilor compromi#i parodontal
Stabilirea prognosticului individual al fiec\rui dinte reprezint\ o parte integrant\ a planului de trata-‐
ment stomatologic. Se impune o serie de întreb\ri: poate fi dintele restaurat cu succes? Tratamentul endodontic va fi eficient? Poate fi tratat dintele din punct de vedere parodontal? Dup\ tratament se poate constitui într-‐un bont protetic? Ce impact ar avea extrac]ia dintelui asupra planului general de tratament?La majoritatea acestor întreb\ri, r\spun-‐
dintelui în cauz\. Confuzia intervine
a duratei de via]\ a unui dinte ]inând seama de statusul parodontal prezent
sunt disponibile modalit\]ile exacte de
care dinte boala parodontal\ va conti-‐nua s\ progreseze; de aceea, progno-‐zele individuale dentare sunt de obicei bazate pe evalu\ri strict clinice, deseori îns\ intuitive.Tradi]ional, din]ii cu prognostic îndo-‐ielnic beneficiaz\ ini]ial de tratament parodontal. În multe cazuri îns\ din] ii
subestimeaz\ poten]iala viabilitate a -‐
mentar\ a gradului de resorb]ie osoas\ ce ar putea compromite viitorul situs implantar, aceasta este adesea prezen-‐tat\ ca un motiv pentru extrac]ia din] ilor
f\r\ o boal\ parodontal\ activ\. Printr-‐un ra]ionament asem\n\tor,
protetice. De aceea, este important\ evaluarea parametriilor clinici paro-‐dontali pentru a aprecia corect pro-‐gnosticul dintelui.
Cauze majore ale pierderii din"ilor
Parodontopatie sau carie? Mai multe studii indic\ motivul principal al extrac-‐] iei din]ilor, la toate grupele de vârst\, caria, în vreme ce altele raporteaz\ ca factor primar boala parodontal\.
majoritar r\spunz\toare pentru extrac-‐ ]ia din]ilor, în vreme ce parodontopatia determin\ pierderea mai multor din] i decât prin orice alt\ boal\ la anumi] i
parodontal\. Necesitatea de a se eva-‐lua statusul parodontal este subliniat\
de adul]i sufer\ de parodontit\ sever\
trata]i se confrunt\ cu recidivele bolii; de aceea examenul parodontal este o component\ esen]ial\ a evalu\rii den-‐tare de ansamblu înainte de stabilirea prognosticului unor din]i.
Acurate"ea sistemelor prognostice
În vederea stabilirii prognosticului din-‐ ]ilor, se evalueaz\ de obicei parametrii
E D U C A I E C O N T I N U |
Gary Greenstein G, Greenstein B, Cavallaro J: Prereqisite for treatment
planning implant dentistry: Periodontal prognostication of compromised teeth.
Compendium, 28(8): 436-447, August 2007
RezumatArticolul de fa"!, foarte complex,
trece în revist! datele din literatura de specialitate ce permit clinicienilor
o evaluare corect! a prognosticului din"ilor pe baza parametrilor clinici parodontali uzuali. Curent, nici un
parametru clinic singular nu poate fi considerat factor de predic"ie pentru
evolu"ia patologiei parodontale, pentru pierderea din"ilor sau,
dimpotriv!, pentru men"inerea din"ilor pe termen lung.
Datele arat! c! absen"a inflama"iei clinice #i existen"a unui parodon"iu
stabil sunt elemente în favoarea p!str!rii din"ilor. Iar prin tratament parodontal, prognosticul nefavorabil
al multor din"i poate fi transformat în favorabil pe termen lung.
Obiectivele urm"riteexplicarea capacit"!ii
prognostice a fiec"rui parametru clinic parodontal în parte;
descrierea acurate!ei sistemelor prognostice;
discutarea posibilit"!ii de p"strare pe termen lung a
din!ilor cu prognostic îndoielnic.
18
20
Figura 1 – Sistemul de prognosticare al lui Mc Guire
Prognostic favorabil 1 sau mai multe din urm!toarele: factori etiologici "inu"i sub control, suport parodontal adec-vat, a#a cum reiese din analiza clinic! #i radiologic!, permi"ându-se o între"inere relativ u#or de realizat de c!tre pacient; clinicianul apreciaz! c! p!strarea dintelui se va face în condi"ii bune.
Prognostic mediu 1 sau mai multe din urm!toarele: reducere cu 25% a adeziunii m!surat! clinic #i radiologic #i/sau defecte de furca"ie de clasa I; în func"ie de localizare #i de adâncimea furca"iei, se va putea p!stra dintele, dac! se între"ine corespunz!tor.
Prognostic nefavorabil 1 sau mai multe din urm!toarele: reducere cu 50% a adeziunii clinice #i defecte de furca"ie de clasa a II-a; în func"ie de localizare #i de adâncimea furca"iilor se va putea p!stra dintele, dar între"inerea se va face cu dificultate
Prognostic rezervat 1 sau mai multe din urm!toarele: reducere a adeziunii de peste 50% rezultând un raport nefa-vorabil coroan!-r!d!cin!. Form! a r!d!cinii neconvenabil!; defect de furca"ie de clasa a II-a greu accesibil pentru cur!"are sau defect de furca"ie de clasa a III-a; mobilitate de gradul 2 sau mai mare; proximitate radicular! accentuat!.
Prognostic irecuperabil Adeziune improprie pentru p!strarea dintelui: se indic! extrac"ia.
sângerarea la palparea cu sonda, adâncimea pungilor, nivelul de adeziu-‐ne clinic\, distruc]ia de os, mobilitatea
nu consider\ factorii de risc pentru
-‐
-‐
Prin urmare, la evaluarea parametrilor
-‐sibilitatea ca ac]iunea sinergic\ a mai multora dintre ei s\ influen]eze reten]ia pe termen lung a dintelui. În general sunt pu]ine date care s\ confirme c\ parametrii clinici pot fi utiliza] i pentru a prezice exact evolu]ia bolii parodontale sau reten]ia pe ter-‐men lung a din]ilor. În acest sens, mai multe studii retrospective arat\ c\ nici un alt prognostic în afar\ de “favorabil” nu poate fi considerat predictibil exact pentru p\strarea din]ilor. Mc GuireNunn au demonstrat prin studii com-‐plexe conduse pe 15 ani, gradul redus de precizie a prognostic\rii reten]iei unui dinte pe baza parametrilor utiliza] i de obicei în clinic\: dup\ finalizarea tratamentului activ, înainte ca pacien] ii s\ înceap\ tratamentul de între]inere, s-‐a realizat o prognoz\ individualizat\ pe baza defini] iilor prezentate în tab. 1.
În ansamblu, s-‐a realizat o prognoz\
din]i. Pentru din]ii cu prognostic consi-‐derat nefavorabil, acurate]ea predic-‐ ]iei pe baza parametrilor clinici a fost
ani, aprecierea fiind mult mai dificil\ în cazul din]ilor pluriradiculari. Ghiai Bissada confirm\ rezultatele lui Mc Guire Nunn, raportând dificulta-‐tea de prognozare a reten]iei din]ilor afecta]i, excep]ie cazul când prognosti-‐cul ini]ial este “favorabil”.
Men"inerea pe termen lung a din"ilor cu prognostic rezervat
Multe studii retrospective evalueaz\ efi-‐
programelor de între]inere în raport cu
]ilor cu prognostic îndoielnic. Se utili-‐zeaz\ mai mute criterii pentru a eticheta un dinte ca având prognostic îndoielnic. Cele mai multe studii demonstreaz\ c\ din]ii cu prognostic rezervat dar trata] i parodontal prezint\ pe termen lung o
estima. În func]ie de studiu, s-‐au ob]inut pe durata analizat\ cote de p\strare a din]ilor cu prognostic îndoielnic de
multor cercet\ri este dificil de concluzi-‐onat, deoarece s-‐au aplicat metodolo-‐
gii diferite pentru evaluarea pacien]ilor,
este un factor care împiedic\ o conclu-‐zie definitiv\, deoarece rata de conser-‐vare a din]ilor scade odat\ cu trecerea timpului. De exemplu, Tardelraporteaz\ un procent de men]inere
monitorizare de 9-‐11 ani, în vreme ce Hirschfield Wasserman noteaz\ c\
15-‐23 de ani. Este dificil\ compara-‐rea rezultatelor studiilor deoarece nu se specific\ întotdeauna câ]i din]i cu
cadrul tratamentului activ parodontal înainte de înregistrarea lor pentru
procentul a fost mare, este previzibil c\ se vor pierde mai pu]ini din]i în perioa-‐
Parametrii clinici ca factori de predic"ie a evolu"iei bolii !i a pierderii din"ilor
Examenul clinic ofer\ informa]ii impor-‐tante pentru stabilirea diagnosticului statusului parodontal; datele din litera-‐tura de specialitate sunt îns\ cele care stabilesc capacitatea acestor parametri
EDUCAIE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\
21
de a prezice evolu]ia bolii. Autorii realizeaz\ o evaluare în ansamblu pentru fiecare parametru, cu rezultate contradictorii îns\; iat\ de ce clinicianul trebuie s\ analizeze cu discern\mânt datele clinice disponibile la momentul
cu mare grij\. Parametrii clinici utiliza]i pentru monito-‐rizarea statusului parodontal, evaluând
variabile-surogat, deoarece se consi-‐der\ c\ modificarea lor schimb\ datele
viabilitatea dintelui. Nu sunt disponibile date pe termen lung pentru a verifica dac\ men]inerea sau îmbun\t\]irea surogatelor semnific\ o reducere a ris-‐
fireasc\ utilizarea lor pentru evaluarea necesarului de tratament parodontal
c\ definesc starea de “s\n\tate clinic\
sânger\rii la palparea cu sonda, adân-‐
ai unui risc redus de pierdere a din]ilor prin parodontopatie.
Sângerarea la palparea cu sonda ca factor de predic]ie a evolu]iei bolii parodontale
Apari]ia sânger\rii la palparea cu sonda indic\ o leziune inflamatorie a ] esutului conjunctiv subiacent epiteliului jonc]ional. Testul este irelevant pentru
leziunile parodontale, fie ele evolutive sau compensate. Sângerarea este mai
nu este un predictor sigur al evolu-‐ ]iei distruc]iei de os sau al pierderii de adeziune. Lang
prezen]a sânger\rii la controlul efectuat la fiecare 3 luni timp de 1 an.
De asemenea, Vanooteghem consem-‐
Cu toate acestea, un studiu sistematizat referitor la utilizarea test\rii sânger\-‐rii pentru prezicerea evolu]iei pierderii adeziunii clinice demonstreaz\ c\ nu se poate prevedea evolu]ia bolii pe termen lung. Ceea ce înseamn\ c\ apari]ia sânger\rii este un factor de predic]ie
palparea cu sonda este considerat\ ca un element în favoarea viabilit\]ii pe termen lung a unui dinte.
Adâncimea mare a pungilor
pe termen lung
Majoritatea sistemelor de predic]ie su-‐gereaz\ c\ din]ii cu pungi parodontale
adânci beneficiaz\ de un prognostic “mai pu]in favorabil”, deoarece situsu-‐rile prezint\ urm\toarele particularit\] i: sângerare mai însemnat\ la palparea cu sonda, cantitate mare de germeni, capacitate redus\ a pacientului de a controla placa bacterian\ în vederea modific\rii microflorei subgingivale, instrumentare radicular\ mai pu-‐
de pungi la care s-‐a constatat agra-‐
urma tratamentului. Intuitiv, din]ii cu pungi parodontale adânci au un risc
studiile longitudinale consemneaz\
mare de pierdere a adeziunii clinice. La pacien]ii netrata]i, procentul cazurilor în care pungile adânci au fost asociate cu agravarea bolii a fost mai mare decât cel al cazurilor în care pungile reduse
24
S-‐a înregistrat un risc de activare a leziunilor de 3 ori mai mare în pungile adânci fa]\ de cele superficiale, pe parcursul a 5-‐36 luni de urm\rire.
aprecieze evolu]ia bolii la pacien-‐ ]ii cu pungi adânci. Cu toate acestea, adâncimea individual\ a pungilor nu reprezint\ un factor optim de predic-‐ ]ie pentru evolu]ia adeziunii clinice. De exemplu, Claffeyraporteaz\ c\, în perioada de urm\rire
-‐
frecvent în cazurile cu pungi adânci; r\-‐mâne contradictorie aprecierea evolu-‐ ]iei morbide a din]ilor doar pe baza prezen]ei pungilor parodontale adânci. În concluzie, cele mai multe date sus] in ideea c\ este posibil\ p\strarea pe termen lung a din]ilor cu pungi pa-‐
pungilor nu este un factor de predic-‐ ]ie optim pentru evolu]ia bolii, dar c\ exist\ un risc mai mare de pierdere fa]\ de cei cu pungi reduse. În plus,
utilizarea dimensiunii pungilor ca factor de predic]ie a instabilit\]ii parodontale. De exemplu, un parodon]iu s\n\tos
este posibil\ o stabilitate parodontal\, în ciuda prezen]ei pungilor adânci. Erori
parodontale false, ce nu se asociaz\ cu pierderea adeziunii clinice, fiind datora-‐te augment\rii gingivale în sens coronar
-‐
În plus, este posibil\ pierderea adeziunii clinice, chiar dac\ pungile parodontale nu s-‐au adâncit, ca urmare a retrac]iei consecutiv\ evolu]iei bolii.
aceste date din perspectiva studiilor amintite, se poate sugera c\ o adânci-‐me a pungilor parodontale de peste 4 mm, dup\ tratament, nu indic\ neap\-‐rat un prognostic nefavorabil al dintelui.
-‐dontale reduse nu garanteaz\ din start succesul final al tratamentului.
Reducerea adeziunii clinice în antecedente ca factor de predic"ie a continu#rii evolu"iei negative
Prezen]a parodontitei evolutive este confirmat\ prin diferite valori ale nivelului de pierdere a adeziunii clinice
de m\surare ce pot ap\rea la sonda-‐
dimensiunea infiltratului inflamator conjunctiv. Acesta poate pune probleme prin permisivitatea fa]\ de p\trunde-‐rea vârfului sondei de la 0,5-‐1 mm în ] esutul conjunctiv subiacent, în absen] a deterior\rii adeziunii histologice a ] esutului conjunctiv. Nu este posibil\ definirea precis\, prin m\sur\tori liniare, a unui “standard de aur” pentru debutul evolu]iei bolii. În schimb, se presupune c\ o m\su-‐ r\toare anume poate caracteriza destul de corect procesul patologic. De ase-‐
se poate stabiliza dup\ un interval
nu se poate confirma stadiul în care se afl\ la un moment dat: debut evolutiv,
pofida acestor limit\ri, semnele de activitate patologic\ care puncteaz\ adev\rata evolu]ie, ofer\ cea mai bun\ baz\ pentru stabilirea diagnosticului de parodontit\ evolutiv\.Mai mul]i cercet\tori au încercat s\ stabileasc\ dac\ pierderea adeziunii clinice în antecedente poate fi utilizat\ ca predictor al unei deterior\ri viitoare. În cazul pacien]ilor netrata]i, cercet\torii au constatat c\ pierderea adeziunii cli-‐nice în antecedente este un slab predic-‐tor al evolu]iei bolii pe viitor pentru c\ numai un procent redus de situsuri s-‐au deteriorat pe durata monitoriz\rii. Mai mult decât atât, Yangau comparat diferitele modele evolutive
unul dintre acestea nu a permis explica-‐rea în întregime a tiparului evolutiv de deteriorare observat la unii pacien]i.
riscului de compromitere a dintelui pe baza istoricului de pierdere a adeziunii clinice. De exemplu, Hujoel -‐ratorii raporteaz\, pe baza unui studiu cu durata de 10 ani, o pierdere dentar\
constatat ini]ial o reducere de adezi-‐une clinic\ de 3 mm fa]\ de situsurile care nu prezentau ini]ial pierdere de adeziune. În concluzie, m\surarea pierderii adeziunii clinice poate anticipa evolu-‐ ]ia bolii. Mai mult decât atât, pierderea din]ilor prin parodontit\ se asociaz\ cu pierderea adeziunii clinice. Dar, trebuie precizat c\ nivelul adeziunii clinice este un predictor slab pentru activitatea pa-‐
urm\toarelor aspecte: la pacien]ii cu
inactive; numai un mic procent din pun-‐gile adânci ale unui pacient evolueaz\ tipic spre pierderea adeziunii clinice în câ]iva ani; evolu]ia din trecut nu reflect\ neap\rat progresiunea viitoare a bolii, în special dac\ situsurile bolnave sunt tratate parodontal.
-tele angulare ca factori de predic]ie a viabilit\]ii din]ilor pe termen lung
Prin examinarea Rx conven]ionale, nu se poate stabili dac\ resorb]ia osoas\ alveolar\ este activ\ în momentul înre-‐gistr\rii. Ar fi necesare evalu\ri seriate de Rx standardizate, la momente de timp diferite, cu compararea rezulta-‐telor. În ansamblu, pe radiografii se subestimeaz\ pierderea de os datorat\ bolii parodontale; prin compararea
-‐cal, cercet\torii au remarcat c\ nivelul osului pe radiografiile periapicale subestimeaz\ pierderea osoas\ real\
cortical\ osoas\ indemn\ poate masca o resorb]ie osoas\ medular\. Astfel se poate ajunge la o pierdere de adeziune clinic\ de 4 mm înainte de a putea fi sesizat\ radiologic reducerea osului.
EDUCAIE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\
Tabelul 2 – Factorii care trebuie lua]i în considerare `n decizia de a men]ine sau de a extrage un dinte cu prognostic rezervat:
Factor P!strare Extrac"ie1. Dorin"a pacientului Da Da
2. Carii a. susceptibilitatea la carie b. carii prezente c. posibilitatea restaur!rii
nu exagerat! num!r redus u#oar!
exagerat! extensive dificil!
3. Motive economice se p!streaz!
4. În!l"imea coroanei a. în zona estetic! b. necesit! tratament endodontic
linie joas! a zâmbetului
linie înalt! a zâmbetului probabil se extrage
5. Statusul parodontal a. atitudine parodontal! b. însu#irea procedurilor de între"inere c. nivelul osos 1. prin grefarea de os se poate salva dintele 2. pierderea suplimentar! de os compromite situsul implantar 3. nivelul osului $ 10 mm d. mobilitate 1. stabilitate 2. confortul pacientului e. din"i cu rezec"ie f. probleme de s!n!tate general! (de ex. proteze valvulare) g. furca"ii
acceptarea variantei chirurgicale bun! se p!streaz! mare grij! u#or de stabilizat pacientul se simte bine se extrage Clasa I, a II-a sau a III-a
nu accept! chirurgia deficitar! se extrage necesit! stabilizare extins! pacientul nu se simte bine se extrage Clasa a III-a (cu igien! oral! precar!)
6. Status endodontic a. tratament endodontic corect b. necesit! reinterven"ia c. necesit! rezec"ie apical! d. patologie apical!
se p!streaz!
se extrage se extrage probabil se extrage
7. Pentru arcad! în ansamblu a. nici un plan protetic b. plan protetic complex
se p!streaz!
se extrage
8. Protetic! a. necesit! o protez! par"ial! b. alte implante
se stabilizeaz! din"ii cu prognostic rezervat; ofer! stabilitate ocluzal!
existen"a unor pivo"i pe din"ii cu prognostic rezervat
9. Zona estetic! estetica nu este important! dac! pierderea suplimentar! de os ar compromite estetica
10. Atitudinea pacientului împotriva implantelor
11. Se caut! o solu"ie definitiv! se extrag din"ii cu prognostic rezervat
12. Istoric dentar a. abcese b. tratament chirurgical
niciunul sau doar o dat! niciunul sau doar o dat!
repetate repetat
Concluzionând, Rx nu sunt un factor sensibil de predic]ie a evolu]iei paro-‐dontitei. Cauza major\ pentru pierde-‐rea din]ilor la adult este distrugerea osului datorat\ bolii parodontale.
-‐ie automat s\ conduc\ la ideea c\ resorb] ia osoas\ din antecedente ar putea fi predictor al pierderii suplimen-‐
dintelui. Este bine de verificat mai întâi dac\ deteriorarea osului în antecedente poate fi considerat\ factor de predic]ie
pentru evolu] ia bolii. Evalu\rile trebu-‐
din]i netrata]i, atât pacien]i cu defecte
lipsesc. Unii autori afirm\ c\ situsurile cu resorb]ie osoas\ netratate sunt mai predispuse la continuarea deterior\rii osoase. Ei consemneaz\ c\ pierderea
mai frecvent în situsurile cu defecte
c\ leziunile infraosoase reprezint\ un factor de risc pentru resorb]ie.
Dimpotriv\, Mc Guire Nunn rapor-‐teaz\ c\ prezen]a resorb]iei osoase în antecedentele pacien]ilor trata]i este un factor de predic]ie slab pentru con-‐tinuarea deterior\rii osoase. Similar, Hugoson Laurell, respectiv Laurellcolaboratorii, au constatat c\, dup\ 17 ani, distrugerea osului apare în ambele tipuri de situsuri, cu sau f\r\ pierdere de os în antecedente, indicând faptul c\ resorb]ia osoas\ nu poate fi prev\ -‐ zut\ pe baza istoricului de distruc]ie osoas\.
EDUCAIE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\
26
Se concluzioneaz\ c\ la pacien]ii trata] i, pierderea de os în antecedente nu este un bun predictor al deterior\rii osoase viitoare. La pacien]ii netrata]i, prezen]a defectelor osoase angulare indic\ un risc crescut de pierdere osoas\. F\r\ tratament, într-‐un studiu cu durata de 10 ani, s-‐a înregis-‐
-‐mentul chirurgical, 48 pacien]i au fost monitoriza] i 5-‐16 ani, pe durata tratamentului de între]inere. S-‐a raportat c\ pacien]ii au prezentat inconstant dete-‐
asemenea pertinent ce au ar\ tat Heinsprin tratarea zonelor profunde ale defectelor angulare nu se lezeaz\ aspectele mai superficiale. Machtei considera]i “irecuperabili”, f\r\ s\ se recurg\ la tratament parodontal activ, influen]eaz\ negativ din]ii adiacen]i. Dimpotriv\, în 2 alte studii se arat\ c\ p\strarea din]ilor irecuperabili, dup\ executarea tratamentului activ, nu are efecte negative asupra din]ilor adiacen]i. În concluzie, nu pare s\ fie un risc mai mare de pierdere a osului în cazul prezen]ei defectelor angulare, dac\ situsu-‐rile respective sunt tratate. Prin alte investiga]ii s-‐a urm\rit dac\ pierderea de os alveolar marginal poate prezice di-‐struc]ia osoas\ viitoare. Krall
se asociaz\ semnificativ, la fum\ tori, cu num\rul de din] i pierdu]i. Alte dou\ studii arat\ c\, la pacien]ii cu resorb]ie osoas\ netratat\, pierderea de os din antecedente este un bun predictor al distrugerii de os viitoare. Deci, chiar dac\ pierderea osoas\ este un factor de predic]ie slab în ce
este adesea precedat\ de distruc] ia osoas\. Este adesea necesar s\ apar\ resorb]ia osoas\ înainte
pierderea de os în antecedente nu ofer\ certitudinea c\ resorb]ia va continua pe viitor sau c\ dintele va fi com-‐promis. De aceea concluziile în urma analizei studiilor retrospective la pacien]ii afla]i în tratament este aceea c\ deteriorarea osoas\ din antecedente nu este un bun predictor al conti-‐nu\rii resorb]iei osoase sau al pierderii din]ilor.
Mobilitatea ca factor de predic]ie a viabilit\]ii din]ilor pe termen lung
Mobilitatea excesiv\ poate fi cauzat\ de: boal\ paro-‐
dinte este rezervat dac\ acesta prezint\ hipermobilitate.
poate fi considerat\ factor de predic-‐ ]ie pentru pierderea dintelui. Mai multe studii raporteaz\ c\ p\strarea hipermo-‐bilit\]ii dup\ tratament poate fi asoci-‐at\ cu pierderea viitoare de adeziune
Wang au constatat c\ din]ii hipermobili, cu interesarea furca]iei trata]i în antece-‐dente, au prezentat un risc mai mare de pierdere a adeziunii decât cei nemobili
Nieriau stabilit c\ prezen]a mobilit\]ii denta-‐re la începutul tratamentului parodontal este în strâns\ corela]ie cu reducerea suportului osos pe durata celor 10 ani de monitorizare.De obicei, rela]ia dintre gradul de pier-‐
poate fi cuantificat\, deoarece este va-‐riabil\. Gilbert
-‐ziunii clinice de peste 7 mm manifest\ hipermobilitate. Dintr-‐o alt\ perspec-‐tiv\, Reinhardt -‐teaz\ c\ se constat\ o solicitare mai însemnat\ a ligamentului parodontal dup\ o pierdere a unui procent de
osul de suport. Se pare c\ dac\ osul este resorbit pe o distan]\ de 4-‐6 mm se transmite la ligamentul parodontal un stres suplimentar; de aceea, din]ii trebuie s\ fie evalua]i periodic, pentru a se verifica o pierdere suplimentar\ de
Alte studii sugereaz\ c\ hipermobilita-‐tea dentar\ este un parametru impor-‐tant pentru stabilirea unui prognostic, indiferent de tipul de dinte iar prin corelarea mobilit\]ii cu al]i factori,
prezice destul de bine pierderea de os la popula]ia vârstnic\. Pe de alt\ parte, prezen]a mobilit\-‐ ]ii dentare nu înseamn\ neap\rat un parodon]iu afectat.
Hipermobilitatea poate fi rezultatul unor for]e exagerate ce ac]ioneaz\ asupra
ce ac]ioneaz\ pe un parodon]iu sl\bit
toarele afirma]ii trebuie privite cu oare-‐care rezerv\, deoarece rapoarte diferite ne prezint\ date contradictorii privind semnifica]ia hipermobilit\]ii dentare:
Nu întotdeauna se constat\ mobi-‐litate acolo unde se înregistreaz\ o resorb]ie avansat\ de os;
Dac\ este stabilizat\, hipermo-‐bilitatea nu ini]iaz\ leziuni paro-‐
inflamatorii asociate cu boala parodontal\;
Din]ii mobili pot r\spunde favorabil la tratament;
Hipermobilitatea crescut\ poate sau nu s\ contribuie la exacerba-‐rea parodontitei progresive;
Mobilitatea nu este unul dintre factorii ce influen]eaz\ pierderea din]ilor la fum\tori;
Mc Guire Nunn nu au putut sta-‐bili o corela]ie între hipermobilitate
8 ani.
Mc Guire Nunn sugereaz\ c\ este important\ evaluarea mobilit\]ii clinice deoarece hipermobilitatea pote fi in-fluen]at\ de diferi]i factori: pierderea de adeziune clinic\, resorb] ia osoas\,
pare c\ nu exist\ suficiente dovezi care s\ încurajeze utilizarea hipermobilit\] ii ca factor precis de predic]ie pentru o eventual\ pierdere a dintelui.
Influen]a defectelor de furca]ie asupra viabilit\]ii din]ilor pe termen lung
Numeroase studii retrospective evalu-‐eaz\ viabilitatea pe termen lung a din-‐ ]ilor cu defecte de furca]ie. În general,
fel de bine ca cei f\r\ furca]ie, datorit\ dificult\]ii realiz\rii controlului pl\cii de c\tre pacient. Prin urmare, sistemele de evaluare consider\ de obicei din]ii cu defecte de furca]ie de clasa a II-‐a sau a III-‐a ca având un prognostic rezervat.
stabilitatea paro-dontal\, Ross Thompson au analizat mai multe radiografii pentru a stabili gradul de reten]ie al din]ilor cu defecte de furca] ie dup\ tratamentul paro-‐dontal. Aceste rezultate arat\ c\ exist\ un procent favorabil de supravie]uire la molarii cu furca]ie care au urmat un tratament parodontal, chiar dac\ ini] ial mul]i dintre ei prezentau o reducere
Alte studii arat\ c\ molarii cu furca-‐ ]ie sunt problematici: s-‐a constatat c\, dup\ 24 de luni, din]ii cu furca]ie la care pungile parodontale sunt
-‐mentul parodontal decât molarii cu suprafa]\ plat\ sau ceilal]i din]i. Dup\ chiuretajul radicular, din]ii cu furca] ie au prezentat, de asemenea, sângerare
reducere mai pu]in evident\ a pungilor
De asemenea, dup\ tratamentul pa-‐rodontal, molarii cu furca]ie sunt mai
Rezultatele arat\ c\ rata de p\stra-‐re a din]ilor cu furca]ie variaz\ între
Cu toate acestea, procentul de su-‐pravie]uire pe termen lung la din]ii cu defecte de furca]ie este mai mare decât estimeaz\ sistemele de prognostic
ini] iale a gravit\] ii defectului de furca]ie. Pe de alt\ parte, dac\ rezultatele privind p\strarea pe termen lung sunt corecte, trebuie reconsiderate sistemele prognostice care eticheteaz\ din]ii cu defecte de furca]ie ca fiind “cu pro-‐gnostic rezervat”.
28
EDUCAIE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\
ast\zi, neexistând din p\cate o schem\ precis\, valabil\ pentru orice situa-‐ ]ie, care s\ faciliteze decizia clinic\ de extrac]ie. Ra]ionamentul difer\ de la caz la caz.
Concluzii
Nu s-a identificat un parametru cli-nic capabil s\ prezic\ cu precizie pe termen lung stabilitatea sau reten] ia dintelui; de aceea, este necesar\ evaluarea în ansamblu a mai multor parametri clinici.
Studiile care evalueaz\ parametrii
trarea din]ilor pe termen lung, indiferent de sistemul de prognostic utilizat, concluzioneaz\ c\ din]ii trata]i, care ini]ial aveau un prog-nostic rezervat, s-au dovedit a fi mai viabili decât se estimase ini]ial.
Aceast\ afirma]ie este adev\rat\ în special pentru molarii cu furca]ie. Prin urmare, nu trebuie gr\bit\ de-cizia de a include extrac]ia în planul de tratament.
pu] in diferit. Pragmatic vorbind, dac\ este dificil de stabilit pro-
incorporarea lui într-o lucrare este prea riscant\, decizia de a extrage dintele respectiv ]ine mai mult de strategie decât de argumente de prognostic parodontal.
Pân\ la urm\, clinicianul trebuie s\ adune toate informa]iile la care
hot\râre care s\ serveasc\ cel mai bine interesele pacientului.
Hot\rârea de a extrage un dinte trebuie s\ ]in\ seama de statusul
obiectivele urm\rite de pacient.
Prin urmare, Dannewitzau stabilit c\ din]ii cu defecte de furca-‐ ]ie de clasa I sau a II-‐a au un prognos-‐tic comparabil cu cei f\r\ defecte de furca]ie, dac\ se urmeaz\ un tratament activ parodontal. Mai mult decât atât, furca]iile de clasa a II-‐a r\spund bine la tratamentul de regenerare tisular\ ghidat\, în special
suprafe]ele proximale este mai “proble-‐matic\”.
Direc"ii viitoare: c#utarea unor parametri-surogat de încredere
În vederea stabilirii unor markeri ai evolu]iei bolii, au fost analiza]i mai
peste 65 de elemente componente ale -‐
plu: enzime-‐gazd\, mediatori ai infla-‐
parametri nu poate fi considerat predic-‐tor de încredere al evolu]iei bolii. În plus, cei mai mul]i mediatori din fluidul crevicular gingival sunt corela] i cu inflama]ia ]esuturilor moi, neputân-‐
gingivit\; de aceea, o modalitate mai precis\ de a diagnostica parodontita evolutiv\ ar fi cuantificarea moleculelor ] esutului conjunctiv implicate în meta-‐bolismul osos. În unele studii pertinente se arat\ c\ telopeptida pyridinolin carboxyterminal cross-‐linkun produs rezultat prin distrugerea cola-‐genului, este un marker promi]\tor al degrad\rii osoase. În cele din urm\, cuantificarea molecu-‐
reparatori ar putea înlocui înregistrarea parametrilor-‐surogat în vederea moni-‐toriz\rii statusului parodontal. Mai mult decât atât, Page -‐rii au pus la punct un sistem computeri-‐
zat de evaluare a riscului. Se utilizeaz\ 9 factori pentru a se evalua gradul de risc vizavi de compro-‐miterea parodontal\. Aceast\ metodologie prezint\ un nivel
pacien]i care nu au urmat un tratament specific. Introducerea mai multor factori de risc în formula de prognoz\ a acti-‐vit\]ii morbide poate avea doar valoare
un tratament specific.
Realizarea protez#rii: eterna dilem# a posibilit#"ii p#str#rii dintelui în caz de prognostic rezervat
Se pare c\ este dificil\ prognozarea activit\]ii patologice, bazat\ pe para-‐metri clinici, alta decât “favorabil\”.
alt\dat\ cu prognostic nefavorabil pot
prognostic favorabil. Din]ii cu probleme parodontale, care nu necesit\ un tratament protetic ulte-‐rior, beneficiaz\ de o gam\ larg\ de op] iuni terapeutice, chiar dac\ pro-‐gnosticul lor ini]ial era rezervat. Se pot trata unul sau mai mul]i din]i cu probleme parodontale, ] inîndu-‐i sub observa]ie; dac\ parodon]iul se deteri-‐oreaz\, trebuie luat\ o decizie: retratat sau extrac]ie. Pe de alt\ parte, practicianul se
introduc\ un dinte într-‐o protez\ dac\ prognosticul acestuia nu este tocmai favorabil. Decizia se bazeaz\ pe aprecierea
starea parodon]iului, statusul endo-‐dontic, importan]a strategic\ a din]ilor,
Aceast\ recomandare este sus]inut\
30
EDUCAIE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\
32
1. Pentru a evalua cu precizie la care dinte boala parodontal\ va continua s\ progreseze, de câte teste clinice specifice dispunem? a. 2; b. 16; c. 63; d. nici unul.
2. Ce procent din num\rul total al adul]ilor sufer\ de parodontit\ distructiv\ sever\? a. b. c. d.
3. Ce procent din pacien]ii trata]i pot prezenta recuren]e ale bolii? a. b. c. d.
4. Care dintre urm\torii este factor de risc pentru pierderea din]ilor? a. vârsta;
b. fumatul; c. s\n\tatea general\; d. toate cele de mai sus.
5. Scopul final al tratamentului parodontal este: a. reducerea gingivitei; b. reducerea parodontitei; c. p\strarea dintelui; d.
6. De câte ori este mai mare gradul de risc de activare a bolii dac\ pungile parodontale sunt profunde fa]\ de cazul celor superficiale? a. 2; b. 3;; c. 4; d. 8;
evaluat\ dup\ o perioad\ de timp oarecare, nu se poate confirma dac\ la un anumit moment stadiul evolutiv este: a. debut;
b. stagnare; c.
d. toate cele de mai sus.
8. Cât de mult se poate reduce adeziunea clinic\ înainte s\ poat\ fi detectat\ radiologic pierderea de os? a. 3 mm; b. 4 mm; c. 5 mm; d. 6 mm;
ligamentului parodontal fa]\ de valorile normale, dac\ osul s-a redus cu 60%? a. 1,85; b. 2,85; c. 3,85; d. 4,85.
10. Telopeptida carboxyterminal pyridinolin cross-link este: a. produs rezultat din distruc]ia colagenului; b. fluid crevicular gingival; c. marker al activit\]ii osteoblastice; d. enzim\ bacterian\ dependent\ de pH.
Chestionar 1E D U C A I E C O N T I N U |
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
“Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\: prognosticul
parodontal”
educa]ie continu\
a b c d
R\spunsurile corecte se vor publica `n num\rul urm\tor al revistei.
CHESTIONAR 1 / nr. 37 / Mai 2008
Polivinil siloxanii ca materiale de amprent" pentru protezele mobilizabile
Partea 1: Amprenta la edentat
Realizarea protezelor totale conven]ionale implic\ o teh-‐nic\ protetic\ indirect\. Chiar
de la începutul tratamentului trebuie s\ se înregistreze un analog al câm-‐pului protetic în vederea confec]ion\-‐rii protezei. Exactitatea cu care acest
intraorale, din punct de vedere atât
în mare parte calitatea rezultatului tratamentului. Un aspect important al
-‐din]a de amprentare a zonei de sprijin
vederea realiz\rii modelului de lucru.Tehnicile utilizate în prezent pentru amprentarea pacien]ilor edenta] i au fost introduse în practica stomato-‐
perfec]ionarea materialelor a influen-‐
t\rii a r\mas în mod surprinz\ tor constant\ peste ani. Tradi]ional, în
SUA se consider\ :(1) amprentarea preliminar\ cu un hidrocoloid ireversibil;(2) confec]ionarea lingurii individu-‐ale;(3) adaptarea marginal\ intraoral\ a lingurii individuale;(4) amprentarea final\ cu un material de amprent\ corespunz\tor.De la introducerea lor în practica stomatologic\, pastele pe baz\ de
-‐le de amprent\ polisulfide au fost
considerate materiale standard pentru amprenta final\ la edentatul total.
cerin]ele de manevrabilitate impun utilizarea lingurilor individuale de amprent\. Lingurile individuale pot fi
-‐polimerizabil\. Adaptarea marginilor lingurii se realizeaz\ de obicei cu materiale termoplastice, printr-‐o tehnic\ veche, de la 1900. Mai nou
vederea adapt\rii marginale a lingurii individuale. F\r\ îndoial\, aceste tehnici standard de amprentare a edentatului total au
continua s\ o fac\ înc\ mul]i ani de
-‐nici inovatoare pentru a îmbun\t\] i
-‐tului, modificând abordarea standard
Principii de baz#
Principalele obiective urm\rite prin amprentarea pacientului edentat sunt: men]inerea protezei, stabilitatea,
s\n\t\]ii ]esuturilor orale. Pentru a realiza cu succes aceste obiective, medicul dentist trebuie s\ cunoasc\
E D U C A I E C O N T I N U |
Massad JJ, Cagna DR: Vinyl polysiloxane impression material in removable
prosthodontics. Part 1: Edentulous impressions. Compendium, 28(8): 452-460, August 2007
RezumatEvolu"ia materialelor de amprent! #i a lingurilor standard utilizate pentru
amprentarea edentatului total a contribuit la simplificarea tehnicii de amprentare pentru protezele mobile.
Lingurile de amprent! individual! erau considerate indispensabile, dar în
prezent se pot ob"ine modele fidele dup! amprentarea într-o singur! #edin"! cu
ajutorul tehnicilor noi.
În acest articol, primul dintr-o serie de trei, vor fi trecute în revist! informa"iile
de ordin istoric, conceptele de baz!, câteva considerente privind materialele
de lucru #i diferitele atitudini vizavi de amprentarea edentatului total.
Obiectivele urm"riteenumerarea principiilor de baz" ale
amprent"rii pacientului edentat;
explicarea criteriilor care stau la baza alegerii lingurilor de amprent"
standard pentru edentatul total;
discutarea avantajelor oferite de polivinil siloxani ca materiale de
amprent" pentru edenta!ia total";
descrierea conceptelor moderne de amprentare pentru proteza mobil".
34
orale importante, materialele ce pot fi utilizate pentru amprentare, tehnicile
-‐mentul clinic al pacien]ilor.Amprenta arcadelor edentate trebuie
] esuturilor orale. Urm\toarele prin-cipii sunt de baz\:
Amprenta trebuie s\ cuprind\ în-‐treaga suprafa]\ de sprijin, protejând
-‐
Marginile amprentei trebuie s\ fie
] esuturile adiacente; de aceea, mar-‐ginile amprentei se modeleaz\ prin
În interiorul portamprentei trebuie s\ fie suficient spa]iu pentru materia-‐lul de amprent\;
Este necesar un sistem de ghidaj pentru a pozi]iona corect lingura de
] esuturile vecine;
-‐le dimensional;
trebuie s\ corespund\ cu conturul
protezei totale. Propriet\]ile fizice ale lingurii de
este manipulat\ sunt importante pentru amprentare. În trecut, utiliza-‐rea lingurilor de amprent\ individuale pentru amprentarea edentatului total a fost considerat\ esen]ial\ pentru un rezultat precis.
În prezent, exist\ linguri de amprent\
astfel încât s\ se potriveasc\ ana-‐tomic cu orice tip de câmp protetic edentat total. La alegerea unei lin-guri standard în vederea amprentei finale trebuie considerate mai multe aspecte importante privind lingurile
Lingurile trebuie s\ fie suficient de rigide pentru a rezista la manevrele
pentru a sus]ine o amprent\ final\ corect\ dimensional;
Lingurile trebuie s\ corespund\ cu diferitele tipuri de arcad\;
Lingurile trebuie s\ permit\ atât -‐
cerea marginilor sau modificarea jgheabului. Lingurile din materiale termoplastice sunt ideale din acest
standard metalice se poate ad\uga -‐
rea jgheabului pot fi problematice; Mânerele lingurilor trebuie s\ se
f\r\ s\ jeneze buzele în pozi]ia lor de repaos;
Lingura sau sistemul de amprentare trebuie s\ dispun\ de reten]ie adec-‐vat\ pentru materialul de amprent\.De la început s-‐a acordat o aten]ie sporit\ diferitelor materiale de am-prent\ pentru pacientul edentat. Astfel, s-‐au încercat mai multe cate-‐gorii: gips, materiale termoplastice, past\ de oxid de zinc -‐ eugenol, hidrocoloizi ireversibili, polisulfide,
Alegerea materialului ]ine seama de propriet\]ile de manevrabilitate, de timpul de lucru, de timpul de
-‐te, de fidelitatea tridimensional\, de acurate]ea red\rii detaliilor de suprafa]\, de duritate, de elasticitate, de rezisten] a la rupere, de biocompa-‐tibilitate, de condi]iile impuse pentru amestecare, de cost, de posibilita-‐tea de a turna mai multe modele în
-‐nibil pân\ la turnarea modelului, de interac]iunile cu dintele/modelul,
consecin]ele acesteia, de stabilitatea dimensional\, de perioada de valabi-‐litate a setului, de culoare, de miros, de gust, de disponibilitatea pe pia]\, de capacitatea de cur\]are a resturi-‐lor de material. Pentru edentat, materialele de am-‐prent\ uzuale sunt satisf\c\toare în
mâinile unui operator priceput. Pân\ la urm\, la alegerea materialului de amprent\, nu caracteristicile de manevrabilitate specifice sau pro-‐priet\]ile acestuia atârn\ cel mai mult în balan]\, ci faptul c\ stomatologul este familiarizat cu el. Conceptul de “amprent\ corectabil\” este inte-‐
exemplu, materialele termoplastice pot fi replastifiate în vederea repet\-‐rii amprent\rii, în vreme ce la PVS se
se va perfecta fidelitatea conturului marginal printr-‐o amprent\ “de sp\-‐
36
EDUCAIE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile
Figurile: 1 – Linguri de amprent! standard bimaxilare pentru edentatul total, prev!zute cu margini vestibulare corect conturate, perfora"ii retentive, mânere anatoforme #i butoni de sprijin ergonomici. 2 – Stopuri de ghidaj realizate cu PVS de vâscozitate mare. Se observ! la maxilar cele 4 stopuri #i la mandibul! 3.1 2
a polieterilor pentru realizarea de
majoritatea cabinetelor face ca, la alegerea materialului de amprent\ pentru edentatul total s\ se ]in\ cont de faptul c\ aceste materiale sunt la
ambele tipuri de edenta]ie.
Amprenta cu PVS
PVS, materialele pe baz\ de siliconi de adi]ie, prezint\ pentru amprentarea final\ a câmpului protetic edentat total:
Produc\torii ofer\ mai multe
timpi de lucru diferi]i. Vâscozitatea materialului trebuie s\ corespund\ cu
amprentare; Kitul con]ine de obicei tuburi auto-‐
mixante, pistol aplicator sau aparat
pentru mixare. Capetele de mixare sunt astfel calibrate încât s\ permit\ introducerea materialului în lingur\;
Straturile de material de amprent\ ad\ugate suplimentar peste materi-‐alul deja polimerizat ader\ efectiv la acesta dup\ polimerizare. Se per-‐mite astfel utilizarea unei tehnici de amprentare stratificate sau prin adi]ie, pas cu pas;
-‐zare sunt diferi]i de la produc\tor la produc\tor, PVS ofer\ timp suficient pentru tehnica de inserare descris\ în acest articol. De exemplu, sistemul
de amprentare descris aici îi ofer\ operatorului 30 secunde pentru a depune materialul în lingur\, 1 minut pentru introducerea lingurii în gura
-‐merizarea final\. Trebuie avut\ mare
marginal\ peste 1 minut pentru c\ se poate produce plicaturarea suprafe]ei sau pliarea materialului;
Materialul este suficient de elas-‐
moale sau dur, amprenta prezint\ o elasticitate acceptabil\ clinic ce-‐i permite revenirea dup\ scoaterea din cavitatea oral\;
Materialul prezint\ rezisten]\ la rupere acceptabil\ clinic. Când se realizeaz\ amprentarea în vederea confec]ion\rii unei proteze imediate, materialul care p\trunde între din] i iese din cavitatea bucal\ odat\ cu amprenta. Aceast\ caracteristic\ este mai evident\ la materialele cu vâsco-‐zitate redus\;
Produsele mai noi din aceast\ clas\ de materiale au fost modifi-‐cate chimic de fabricant pentru a le îmbun\t\]i hidrofilitatea sau factorul de umectare. Prin ad\ugarea de sur-‐factan]i neionici, se ob]in siliconi de adi]ie hidrofiliza]i. Aceste materiale, mai hidrofile, acoper\ mai bine ]esu-‐
de suprafa]\ la interfa]a dinte-‐model; Acest tip de material nu induce,
în general, reac]ii de sensibilitate la pacien]i sau operator;
Materialul nu prezint\ gust sau miros nepl\cut. Autorii prefer\ un PVS cu 5 varian-te de vâscozitate, de la vâscozitate foarte redus\ pân\ la vâscozitate mare: extra-‐fluid, fluid, mediu,
extra-‐low, low,
Oricare dintre acestea poate fi utilizat pentru tehnica prezentat\ în acest articol.
Condi"iile clinice !i principiile de amprentare
Examinarea atent\ a câmpului prote-‐
de sprijin ale protezei eviden]iaz\ di-‐ferite particularit\]i ale ]esuturile moi
Capacitatea ]esuturilor de a oferi -‐
me pentru proteza total\ variaz\, în
pacient la altul.
amprent\rii finale, va influen]a dra-‐
confortul protezei.
timpul amprent\rii, exist\ 3 tipuri de amprente: (1) compresiv\; (2) de despov\rare;(3) cu presiune selectiv\. Indiferent de tipul de amprent\ prefe-‐rat, nici o amprent\ final\ nu tre-‐buie s\ fie realizat\ în absen]a unor ] esuturi moi relativ s\n\toase.
37
EDUCAIE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile
Figurile: 3 – Stopurile se reduc cu ajutorul unui bisturiu pentru a minimiza contactul cu "esuturile.4 – Aspectul model!rii marginale dup! îndep!rtarea lingurii. S-au utilizat: la maxilar, un material cu vâscozitate mare, iar la mandibul!, medie. Se observ! zonele denudate (indicate de s!ge"i). 3 4
Figurile: 5 – Toate suprafe"ele acoperite cu PVS care urmau s! vin! în contact cu "esuturile au fost reduse cu 1-2 mm. Zonele unde materialul a fost complet îndep!rtat în prima faz! de amprentare (fig. 4) au fost reduse suplimentar cu 2 mm. S-a îndep!rtat stopul maxilar anterior.6 – Amprentele finale.
În plus, stomatologul trebuie s\ ia în considerare modificarea tehnicii pentru amprentarea mucoasei ba-‐lante nesus]inute de-‐a lungul crestei edentate. Fixarea sau nu a ]esuturilor moi mobile în timpul tehnicii de am-‐prentare poate influen]a semnificativ rezultatul final al tratamentului.
Amprenta compresiv\
prin amprenta compresiv\ se în-‐cearc\ înregistrarea zonei de sprijin sub presiune. Cei care sus]in aceast\ tehnic\ afirm\ c\ desprinderea prote-‐zei apare mai probabil în timpul soli-‐cit\rilor masticatorii. Pentru a maxi-‐miza poten]ialul de sprijin, men]inere
înregistrarea zonei de sprijin sub presiune este teoretic esen]ial\ pentru acest tip de amprent\ compresiv\.
Amprenta de despov\rare
Principiile de baz\ ale acestui tip de amprent\ pleac\ de la caracteristicile amprentei mucostatice. Prin urmare, se încearc\ înregistrarea zonei de sprijin cu materiale de amprent\ cu vâscozitate redus\, în linguri de am-‐prent\ speciale, f\r\ s\ se deformeze sau mobilizeze ]esuturile. Proteza
teoretic\ a principiului mucostatic nu
stomatologului posibilitatea de a în]elege valoarea unor for]e de
-‐teriale pu]in vâscoase, prin care se evit\ deformarea tisular\. Utilizarea amprentei de despov\rare în cadrul tratamentului prin protez\ total\ este acceptat\ încontinuare.
Amprenta cu presiune selectiv\
Acest concept de amprentare ] ine seama de anatomia zonei de sprijin
sarcinile înspre zonele cele mai ca-‐pabile s\ tolereze astfel de presiuni. La maxilarul edentat, zona de sprijin primar este reprezentat\ de creasta edentat\, iar cea de sprijin secundar este reprezentat\ de zona rugilor. La mandibul\, zona de sprijin primar este reprezentat\ de fundurile de sac
edentat\. Elementele de tehnic\ prin care se poate modifica distribuirea diferen]iat\ a for]elor spre ]esuturile mai capabile s\ suporte func]ional sarcinile sunt: perforarea lingurii,
-‐cozitatea materialului de amprent\. Acest tip de amprent\ este subliniat în
predat în majoritatea facult\]ilor din Statele Unite. Tehnica de amprent\ descris\ în aceast\ serie de articole poate fi catalogat\ ca amprentare cu pre-‐siune selectiv\. În cazul prezentat s-‐a considerat c\ PVS ar fi cea mai bun\ op]iune. Tehnica beneficiaz\ de avantajele oferite de o gam\ larg\ de vâscozit\]i ale PVS.
Comoditatea sistemelor automixante -‐
la pacien]ii edenta]i.
Tehnica de amprent# cu PVS la edentat
Alegerea lingurii
condi]ionare tisular\, se analizeaz\
prezint\ în 5 dimensiuni, atât pentru
amprentarea. Perfora]iile lingurii maximizeaz\ reten]ia mecanic\ a materialului. Este total nerecomanda-‐bil s\ se utilizeze adeziv PVS la acest tip de linguri. Este mai bine s\ se
zonele unde lingura jeneaz\ marginal ]esuturile periferice. Aceast\ „sp\lare” a materialului de amprent\ la marginile lingurii arat\ clar c\ este necesar s\ se ajusteze marginal lingura înainte de amprenta final\.
Adaptarea lingurii
Este posibil\ adaptarea lingurii la conturul anatomic existent. Lingurile din polimer polistirenic sunt termo-‐plastice.
38
5 6
EDUCAIE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile
marginal\, se trece rapid prin flac\r\ segmentul dorit, pân\ la înmuierea
s-‐a înmuiat, se modeleaz\ cu grij\
Marginile prea lungi pot fi ajustate prin reducerea cu o frez\ de acrilat conven]ional\.
Stopuri distan]atoare
Amprenta final\ necesit\ repozi]iona-‐rea de mai multe ori a lingurii în cavi-‐tatea oral\. Pentru a ob]ine de fiecare
-‐zate stopuri distan]atoare. Cu ajutorul unui PVS chitos, se modeleaz\ patru sfere de material de dimensiunea
amprent\ maxilar\ în zona incisiv\, în
cu grij\ pe câmp cu scopul de a se ob]ine o distan]are uniform\ a lingurii fa]\ de suprafa]a de sprijin. Dup\ polimerizare se scoate lingura
-‐trarea conturului crestei în interiorul lingurii. Se repet\ procedura pentru lingura mandibular\, la care se
Se reduce apoi din dimensiunea sto-‐purilor cu ajutorul unui bisturiu ascu-‐ ]it, astfel încât contactul cu ]esuturile
Prin realizarea lor corect\, stopurile distan]atoare asigur\:
spa]iu pentru materialul de am-‐
spa]ierea corect\ a lingurii, permi] ând reflectarea corespunz\-‐toare a materialului de amprent\ la marginea vestibular\;
reproductibilitatea pozi]iei lingurii f\r\ risc de înfundare.
Modelarea marginal\
Modelarea marginal\ este o ma-‐noper\ definit\ ca „modelarea zonelor marginale ale materialului de amprent\, în vederea reproducerii
-‐
executate de pacient sau prin mo-‐bilizarea manual\ de c\tre medic a p\r] ilor moi adiacente marginilor”. PVS prezint\ unele avantaje deosebite ca materiale de modelare marginal\, datorit\ vâscozit\]ilor diferite, alese pe baza condi]iilor clinice existente. De exemplu, la un maxilar edentat tipic, caracterizat prin dimensiunea medie
bine ca materiale de modelare margi-‐
mandibul\ edentat\ foarte resorbit\, autorii prefer\ utilizarea unui PVS de vâscozitate medie, pentru a permite o mai bun\ mobilizare a materialului de c\tre ]esuturile mai pu]in ferme.
EDUCAIE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile
Pentru a realiza modelarea margi-‐nal\ la lingura maxilar\, se depune o band\ de PVS de vâscozitate medie de-‐a lungul marginilor, inclusiv în zona de sigilare marginal\ distal\
-‐treaz\ lingura la maxilar cu ajutorul stopurilor de ghidaj. Pentru definirea periferic\ a marginilor, se reali-‐zeaz\ urm\toarele manevre:
Pentru redarea fundului de sac vestibular labial se apuc\ filtrumul în
apoi se trage în jos; Pentru modelarea marginii vestibu-‐
s\ zâmbeasc\ larg; Pentru fundul de sac vestibular
manevra pe partea cealalt\; Pentru a defini marginal spa]iul
vestibular retrozigomatic se cere paci-‐entului s\ deschid\ larg gura. Astfel, procesul coronoid va traversa spa-‐
ajungând în pozi]ia lor terminal\. Dac\ deschiderea gurii este limitat\,
mandibula de la stânga la dreapta; Pentru a modela func]ional margi-‐
nea posterioar\ a lingurii se execut\ manevra Valsalva. Se penseaz\ cu
cere s\ încerce s\ sufle nasul. Prin aceast\ manevr\ palatul moale este for]at s\ coboare, modelând PVS de-‐a lungul zonei de închidere distal\ a lingurii de amprent\. Dup\ polimerizarea PVS, se verific\ marginile amprentei care trebuie s\ redea corect toate detaliile anatomice
amprent\, se reduce prin frezare. În final, în vederea amprent\rii finale, se îndep\rteaz\ cu o lam\ de bisturiu sau cu o frez\ un strat de material marginal de aproximativ 1-‐2 mm
marginale la mandibul\, se aplic\ o band\ de PVS de vâscozitate medie de-‐a lungul marginilor lingurii. Se centreaz\ lingura pe crestele eden-‐tate cu ajutorul stopurilor de ghidaj. Pentru modelarea periferic\:
Pentru a modela func]ional zonele
pacientului s\ scoat\ vârful limbii
la stânga la dreapta; apoi, s\ retrag\
palatul posterior; Pentru a reda fundul de sac vesti-‐
bular central se prinde buza de jos
Pentru a modela func]ional margi-‐
degetul mare sub b\rbie. Se cere pacientului s\ ]uguie buzele
-‐beasc\ larg;
Pentru modelarea fundului de sac vestibular lateral, se prinde obrazul
Se repet\ manevra contralateral. Dup\ polimerizarea PVS, se repet\
Amprenta final#
Înainte de amprenta final\, se exami-‐neaz\ cu mare aten]ie starea p\r]ilor
-‐
Se introduce materialul de amprent\ PVS în lingur\ distribuind materialele cu vâscozitate diferit\ astfel încât s\ corespund\ cu tipul de ]esut: materi-‐alul cu vâscozitate redus\ de-‐a lungul crestelor alveolare cu mucoas\ puter-‐
-‐rial extra-‐fluid în zone cu mucoas\ balant\ sau mobil\. Se repet\ toate
Dup\ polimerizarea PVS, se verific\ din nou dac\ au fost redate cores-‐punz\tor detaliile anatomice func-‐
Aten]ie! Dac\ pe muchia crestei edentate mucoasa este excesiv de mobil\, trebuie precau]ii speciale înainte de a realiza amprenta final\ cu PVS extra-‐fluid. Pentru a evita transportarea mucoasei cu mobilitate mare, se îndep\rteaz\
-‐or, trebuie mare grij\ s\ nu se înfunde prea tare lingura în timpul procedurii de amprentare final\. Dac\ rezultatul amprentei finale este satisf\c\tor, se toarn\ modelul utili-‐zând un vacuum-‐malaxor potrivit.
Concluzii
Articolul de fa]\ a prezentat progrese-‐le înregistrate în ultimii ani în dome-‐niul tehnicii de amprentare a edenta-‐tului total. Perfec]ionarea materialelor
linguri de amprent\ standard pentru edentat permite utilizarea unor tehnici moderne de amprentare, ce presupun turnarea unui singur model de lucru. Materialele de amprent\ PVS se com-‐port\ bine în situa]ia dat\, datorit\
timpi de lucru de care dispun în pre-‐zent, a sistemului de distribu]ie, posi-‐bilit\]ii de multistratificare, elasticit\] ii, rezisten]ei la rupere, hidrofilit\] ii,
-‐lui agreabile. Tehnicile clinice descrise
orice cabinet stomatologic care ofer\ pacien]ilor proteze totale ca op]iune de tratament. Urm\toarele articole din serie v\ vor prezenta alte modalit\]i de utilizare a PVS în tehnicile de protezare mobil\, cum ar fi: amprentarea în vedere rea-‐liz\rii de proteze totale imediate, de
-‐te sau pentru utilizarea amprentei ex-‐terne la evaluarea adapt\rii protezei.(va urma)
EDUCAIE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile
41
a. amprentarea preliminar\ cu un hidrocoloid ireversibil; b. confec]ionarea de linguri individuale; c. adaptarea marginal\ intraoral\ a lingurilor individuale; d. toate cele de mai sus.
2. Obiectivele de baz\ urm\rite la amprentarea pacientului edentat sunt: a. asigurarea men]inerii; b. asigurarea stabilit\]ii; c. d. toate cele de mai sus.
3. De care din urm\toarele principii de baz\ trebuie ]inut seama la amprentarea arcadelor edentate? a.pentru a se maximiza men]inerea; b. nu este necesar s\ se lase un spa]iu oarecare în interiorul lingurii; c. amprenta trebuie s\ cuprind\ în totalitate zona de sprijin; d.importante pentru amprenta final\.
PVS pentru amprentarea final\ se num\r\: a. existen]a unei game largi de materiale din aceast\
b. kiturile de materiale con]in întotdeauna tuburi mixante manual; c. materialul nu este elastic; d. toate cele de mai sus.
de amprentare asupra ]esutului de suport, care din urm\toarele reprezint\ o tehnic\ important\: a. amprenta compresiv\; b. amprenta cu presiune maxim\; c. amprenta cu presiune negativ\; d. toate cele de mai sus.
reprezentat\ de: a. creasta edentat\; b. rugile palatine; c. palat; d. fundurile de sac vestibulare.
reprezentat\ de: a. creasta edentat\;
b. zona lingual\ central\; c. tuberculul piriform;
d. fundurile de sac vestibulare.
permit: a. s\ se renun]e la modelarea marginal\ a lingurii de amprent\; b. înt\rirea rezisten]ei lingurii individuale; c. mobilizarea ]esuturilor moi subiacente; d. ob]inerea unui spa]iu pentru materialul de
]esuturile de suport.
Valsalva pentru a: a. modela func]ional marginea vestibular\ labial\ a lingurii maxilare; b. înregistra static zona de sprijin la amprentarea mandibulei edentate; c. înregistra fundul de sac vestibular labial la maxilar; d. modela func]ional marginea posterioar\ a lingurii maxilare.
mucoas\ mobil\ sau balant\ este bine de utilizat un material: a. extra-‐fluid; b. fluid; c. mediu; d. chitos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
“Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile”
educa]ie continu\
a b c d
R\spunsurile corecte se vor publica `n num\rul urm\tor al revistei.
CHESTIONAR 2 / nr. 37 / Mai 2008
42
Chestionar 2E D U C A I E C O N T I N U |
Influen!a medica!iei cu bifosfona!i asupra conduitei stomatologice Partea a II-a
Au fost eliberate aproape 191 milioane de re]ete pentru bifosfona]i administrabili
per os de la introducerea pe pia]\ a
Se estimeaz\ c\, în 2005, 14 milioane femei din Statele Unite au fost tratate pentru osteoporoz\ cu bifosfona] i administrabili oral. La un num\r de 150.000 de stomatologi activi în SUA, este foarte probabil ca majoritatea s\ fi avut deja în tratament pacien]i cu medica]ie bifosfonat\ administrat\ pe cale oral\. Num\rul pacien]ilor c\ rora li se administreaz\ bifosfona] i intravenos (IVB) este mai dificil de stabilit, dar cu siguran]\ este mai mic decât cel al pacien]ilor care iau forma oral\. Se pare c\ pacien]ii cu IVB sunt într-‐un fel mai invalida]i de afec]iunea
dentar numai în situa]ii de urgen]\.
o reducere semnificativ\ a simptoma-‐tologiei dureroase ca rezultat al acestei medica]ii, iar dac\ bifosfona]ii
în economia tratamentului de fond este posibil ca unii pacien]i s\ nu
pacien]i se pot prezenta pentru un tratament stomatologic de rutin\, iar stomatologul trebuie s\ fie preg\tit s\ îngrijeasc\ un astfel de subsegment popula]ional.
Bifosfona"ii administrabili oral
Alendronate (Fosamax)Residronate (Actonel) sunt
B R E A K I N G N E W S
Zak M: Bisphosphonates and the Dental Patient: Part 2. Compendium,
28(9): 510-516, Sept 2007
RezumatScopul acestui articol este de a
informa medicul dentist cu privire la op"iunile de tratament posibile
în cazul pacien"ilor care urmeaz! un tratament cu bifosfona"i, oral
sau intravenos, cu atât mai mult cu cât popularitatea acestei medica"ii
pentru tratarea diferitelor afec"iuni este în continu! cre#tere.
Expunerea se bazeaz! pe informa"iile oferite deja în prima
parte a acestui articol, publicat! în num!rul trecut.
Din partea autorilor:Scopul acestor articole (partea I
publicat! în num!rul trecut al revistei #i partea a II-a) nu este
de a se constitui în standarde sau parametri de îngrijire.
Prin articolele prezentate inten"ion!m doar s! inform!m
cititorul privind teoriile actuale. Analiza clinic! riguroas! a
fiec!rui caz în parte este, de fapt, tratamentul standard curent.
principalele medicamente utilizate în tratamentul osteoporozeiosteopeniei
cu înaintarea în vârst\. Ambele medicamente sunt bifosfona]i cu azots\ pt\mân\. Ibandronate (Boniva) este un medicament mai nou, menit a fi luat doar o dat\ pe lun\. Ambele, Alendronate Residronate, se asociaz\ cu osteonecroza maxilarelor indus\ de bifosfona] i (ONMIB). Ibandronate a p\truns pe pia]a din Statele Unite de mai pu]in
raportat cazuri de asociere a acestuia
se administreaz\ de aproape zece ani, s-‐a înregistrat un caz, nefiind îns\ clar rolul jucat de Ibandronate în necroza asociat\. De asemenea, nu s-‐au raportat cazuri de ONMIB asociate cu Didronel, un bifosfonat administrabil oral, f\r\ azot, utilizat pentru tratamentul bolii Pagetfost introdus pe pia]\ cu mult timp în urm\.Pacien]ii care utilizeaz\ bifosfona]i oral au unele avantaje fa]\ de cei care necesit\ tratament intravenos. Se pare c\ la forma oral\ este semnificativ mai lung\ perioada de laten]\ dinainte de apari]ia semnelor clinice de
ca tratamentul oral cu bifosfona] i administrat mai pu]in de 3 ani s\ dezvolte semen de OMNIB.
44
Aceast\ decizie apar]ine îns\ medicului generalist curant al pacientului.
bifosfona]i sunt detectabile în os timp de mai mul]i ani, poate chiar zeci de ani, unele rapoarte arat\ c\ dup\ cca 6 luni de la întreruperea administr\-‐
vindecarea ONMIB. În general, osul necrotic trebuie îndep\rtat chirurgical,
extrac]ii sau interven]ii chirurgicale.
implantelor dup\ reînceperea tratamentului cu bifosfona]i. Dac\ pacientul continu\ s\ ia medica]ie alternativ\, poate r\mâne un candidat bun pentru implantare. Marxpoate aprecia evolu]ia pacien]ilor care iau bifosfona]i pe cale oral\ prin
tipul telopeptidelor serice C-‐terminale cross-‐linkelibera]i prin clivajul colagenului de tip I în timpul resorb]iei osoase osteoclastice. Pe m\sur\ ce resorb]ia
la pacien]ii care iau pe cale oral\ bifosfona]i ce induc o reducere a activit\]ii osteoclastelor. Marx utilizeaz\ aceste valori ca punct de plecare pentru mare parte din tratamente. Pacien]ii cu valori ale
ca având un risc mare de a dezvolta ONMIB, sau de a face complica]ii în urma unor interven]ii chirurgicale, altfel minore, în vreme ce pacien]ii
ml sunt considera]i ca neprezentând un risc crescut de a dezvolta ONMIB. Marx recomand\ ca pacien]ii care au urmat un tratament cu bifosfona] i per os peste 3 ani, sau care au luat acest tip de medica]ie sub 3 ani dar care concomitent au primit sistemic
În plus, consider\ c\ ONMIB este foarte rar la pacien]ii care iau pe cale oral\ bifosfona]i retardimposibil de evaluat num\rul exact, se pare c\ riscul variaz\ între 1-‐7 cazuri
australiene raporteaz\ o inciden]\ a
Pacien]ii care urmeaz\ s\ înceap\ tratamentul cu bifosfona]i ar trebui s\ fie monitoriza]i atent din punct de vedere stomatologic. Din]ii irecuperabili, cu carie sau boal\ parodontal\ avansate, ar trebui s\ fie
urm\ri îmbun\t\]irea st\rii parodon-‐ ]iului prin tratament specific, inclusiv chirurgical. De asemenea, între]inerea unei igiene orale riguroase este esen-‐ ]ial\ pentru prevenirea ONMIB. Se impune o aten]ie special\ torusului
ascu]ite. Deoarece în primii 3 ani de tratament cu bifosfona]i administra] i oral riscul de ONMIB este minim, se pot executa în siguran]\ în aceast\ perioad\ orice fel de interven]ii stomatologice, inclusiv inserarea de implante.Cercet\torii au emis ipoteza c\ administrarea concomitent\ de
, în special de prednison, poate gr\bi
nu sunt disponibile studii specifice care s\ sprijine aceast\ ipotez\, pare logic c\ prin efectul sistemic al corticosteroizilor ce încetinesc procesul de vindecare, fie se va scurta timpul de laten]\, fie se va gr\bi evolu]ia denud\rii osoase în momentul în care ONMIB devine manifest\. Odat\ ce pacientul a luat bifosfona] i administrabili per os mai mult de 3 ani, riscul de dezvoltare a ONMIB
complica]ii, stomatologul trebuie s\ discute cu medicul de familie al pacientului eventualitatea unei întreruperi a tratamentului cu bifosfona]i cu cel pu]in 3 luni înainte
arate c\ întreruperea tratamentului cu bifosfona]i administrabili oral permite instalarea vindec\rii osoase. Aceast\ scurt\ „vacan]\ de medica]ie” poate fi un instrument eficient atât pentru
negativ maladia osoas\ primar\.
care urmeaz\ un tratament oral cu bifosfona]i s\ întrerup\ medica]ia pentru 3 luni înainte de orice interven-‐ ]ie stomatologic\ invaziv\, acest lucru nu este întotdeauna realist. Decât s\
pacien]ii care se prezint\ cu durere sau cu o infec]ie acut\ s\ fie trata] i imediat printr-‐o solu]ie definitiv\
amâne anumite interven]ii, cum ar fi inserarea de implante. În aceste cazuri este esen]ial s\ se ob]in\ în scris consim]\mântul informat al pacientului
medicul specialist. De îndat\ ce osul a fost expus ca efect al administr\rii per os de bifosfona] i,
medicului generalist curant. Cel mai important, medicul dentist este cel
ONMIB, excluzând alte afec]i-‐ uni cu simptomatologie asem\n\-‐toare, cum ar fi osteomielita sau osteoradionecroza. Odat\ stabilit diagnosticul de certitudine, trebuie considerat\ varianta de întrerupere a tratamentului cu bifosfona]i pentru aproximativ un an sau pot fi luate în calcul terapii alternative de tipul
raloxifene. În cazul pacien]ilor la care afec]iunea sistemic\ nu este grav\, întreruperea tratamentului cu bifosfona]i trebuie urmat\ de controale periodice frecvente, nefiind necesar\ înlocuirea medica]iei.
46
BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i
se stabili capacitatea de vindecare dup\ o eventual\ interven]ie chirurgical\. Recomand\ de asemenea s\
a se putea alege momentul optim pentru chiuretajul radicular. Acest test nu pare s\ aib\ valoare la pacien-‐ ]ii trata]i cu IVB. Motivul este înc\ neclar, dar în prezent sunt conduse mai multe studii care ar putea elucida modalitatea cea mai bun\ de a utiliza aceste test sau alte teste sangvine utile pentru orientarea tratamentului.
Bifosfona"ii administrabili intravenos
Pacien]ii sub tratament cu IVB prezint\ risc crescut de ONMIB. Aredia Zometa sunt bifosfona]i cu azot utiliza]i în tratamentul metastazelor osoase ale
Unele studii consider\ c\ riscul de dezvoltare a ONMIB dup\ o interven]ie chirurgical\ în cazul acestor
pacien]ii cu IVB este cel mai bine descris ca “profilaxie agresiv\obicei în urma unor interven]ii chirurgicale minore
cât posibil, s\ fie total evitate. Odat\ ce osteonecroza mandibulei a început, este aproape imposibil s\ se eradicheze. Osul denudat, semn distinctiv al ONMIB, va r\mâne descoperit sau chiar va evolua spre fracturare spontan\. De aceea, prevenirea infec-‐
constituie piatra de hotar a tratamentului.Ideal, pacien]ii care urmeaz\ s\ ia IVB ar trebui s\ se prezinte mai întâi la un control stomatologic riguros, în cadrul c\ruia, aten]ia va fi îndreptat\ spre îndep\r-‐tarea tuturor din]ilor irecuperabili sau cu prognostic îndoielnic. Este cazul pacien]ilor cu boal\ parodontal\
Tratamentele de canal cu rezultate predictibile vor fi realizate corespunz\tor, dar din]ii care ar necesita
Tratamentul parodontal, inclusiv chirurgia parodontal\, se poate realiza tot în aceast\ perioad\. Arcadele edentate trebuie s\ fie examinate atent, pentru a se depista existen]a unor eventuale proeminen]e osoase ascu]ite, a unor creste milohioidiene ascu]ite sau a unor torusuri care ar putea deveni zone de decubit prin purtarea protezei. Ideal, aceste tratamente ar trebui s\ fie instituite cu cel pu]in 4-‐6 s\pt\mâni înainte de debutul tratamentului cu bifosfona]i. Implantele dentare nu sunt recomandate.
48
os denudat intraoral, nu acuz\ nici un fel de simptomatologie trebuie s\ fie
cel mai probabil nu se va reacoperi
zilnic\ cu iriga]ii ale zonei afectate pentru a preveni acumularea de resturi alimentare. Se permite purtarea protezelor, dar acestea trebuie s\ fie examinate frecvent, pentru a se preveni apari]ia altor zone de infla-‐ ma]ie. Pacien]ii cu suprainfectarea zonei denudate necesit\ tratament prompt. Pentru a ]ine sub control infec]ia, este de obicei suficient s\ se asocieze iriga-‐ ]iile executate în cabinet cu cl\tirea
cu antibiotice sistemic. Penicilina este medicamentul de elec]ie în aceast\
pacien]ilor alergici la penicilin\, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons recomand\ clindamicin\ 300mg, de 4 ori pe zi.
prospective pe aceast\ tem\, se pare
de la debutul tratamentului cu IVB
luni. În aceast\ perioad\ se pot face tratamente stomatologice de rutin\, inclusiv extrac]ii, interven]ii chirurgicale minore sau tratamente parodontale, cu un risc relativ redus de a se dezvolta ONMIB. Se reevalueaz\
vor executa ultimele proceduri invazive necesare.Dup\ ce pacientul a urmat deja timp de 6 luni tratamentul cu IVB,
semnificativ. Din acest moment, procedurile invazive trebuie s\ fie evitate complet, dac\ este posibil. Din]ii foarte caria]i trebuie s\ fie trata]i folosindu-‐se pansamente desensibilizante. Dac\ este nevoie, se va face tratament de canal, inclusiv la din]ii nerestaurabili. Chiar resturile radiculare trebuie s\ beneficieze de tratamentul de canal, deoarece extrac-‐] ia lor ar putea determina o precipitare
a procesului de necroz\ osoas\. Din] ii cu mobilitate de gradul 1+ sau 2+
Dac\ extrac]ia este absolut necesar\, pacientul trebuie s\ fie informat privind riscul apari]iei denud\rii
Marx recomand\ antibioterapie cu Pen VK, levofloxacin sau azitromicin\,
Procedurile restauratorii, printre care
supragingival se pot practica f\r\ probleme. Protezele mobilizabile pot fi utilizate în continuare, dar trebuie
corespunz\tor. Dispensarizarea r\-‐mâne esen]ial\. Odat\ instalat\ ONMIB la pacien-‐ ]ii cu medica]ie IVB, tratamentul este, în general, paleativ. Nici o terapie
reepitelizarea osului denudat dup\ ONMIB. Majoritatea încerc\rilor de a îndep\rta osul denudat s-‐au soldat cu
BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i
Figura 1 1A – Pacient de 70 ani cu mielom multiplu. Pacientul urmeaz" de 3 ani un tratament cu Aredia, dar medicul curant i-a întrerupt medica!ia cu 10 luni în urm". Dintele 4.6. cu fistule recurente a fost de fiecare dat" refractar la tratamentul cu antibiotice $i drenaj.1B - Acela$i pacient la 6 s"pt"mâni postextrac!ional.1C - Acela$i pacient la 12 s"pt"mâni dup" extrac!ie.1D - Imagine m"rit" a Rx panoramice. Se observ" interesarea marginii bazilare a mandibulei. Acuzele subiective includ parestezia buzei inferioare, iar obiectiv, zona de fractur" este mobil" clinic.
A
C
B
D
49
trece înc\ mul]i ani pân\ când studii ample, controlate, s\ poat\ confirma viabilitatea acestor metode. Surprinz\tor, pacien]ii cu o suprafa]\ denudat\ însemnat\ pot de obicei
sunt necesare unele modific\ri ale acestora, pacien]ii trebuie s\ fie încuraja]i s\ le poarte dac\ adaptarea lor este suficient de bun\ pentru a fi confortabile. Atât statusul nutri]ional,
]ite sim]itor dac\ pacien]ii sunt ajuta] i s\ ob]in\ o func]ionalitate oral\ optim\.
Concluzii
cunoasc\ riscurile pe care le implic\ acest tip de medica]ie pentru s\n\-‐
trebuie trata]i pacien]ii. Cum cercet\-‐rile privind complica]iile medica]iei cu bifosfona] i continu\ s\ avanseze, comunitatea stomatologic\ trebuie s\
de acest subiect. De egal\ importan]\ este climatul medico-‐legal, fiind necesar\ o eviden]\ corect\ a datelor medicale. Când se solicit\ consim]\mântul informat pentru o anumit\ interven-‐ ]ie chirurgical\ la un pacient care ia bifosfona]i trebuie men]ionat riscul de ONMIB, indiferent cât de mic ar fi acesta. Trimiterea prompt\ la un specialist chirurg este esen]ial\ pentru a asigura îngrijirea corespunz\toare a pacientului.
Marx recomand\ la pacien]ii alergici
c\ acoper\ mai bine tulpinile de
ce populeaz\ frecvent osul necrotic. Pentru a acoperi spectrul anaerob, se poate asocia metronidazol fie la Pen VK, fie la levofloxacin, dac\ semnele clinice sau culturile microbiene sugereaz\ aceast\ dezvoltare. Deoarece osul denudat r\mâne descoperit, sunt foarte posibile reinfec] ii. Tratamentul de elec]ie este cel cu antibiotice de prim\ linie. Dac\ penicilina a dat rezultate prima
recidivelor. Daca devine ineficient\, alte antibiotice alternative sunt:
eritromicina. Se pot considera antibioticele retard dac\ infec]ia revine imediat dup\ întreruperea antibioterapiei. Rareori, pentru combaterea unor infec]ii severe, sunt necesare antibiotice intravenos. La pacien]ii la care întinderea osului denudat este mare, tratamentul
pacien]i, denudarea osului necrotic progreseaz\ pân\ la a determina apari]ia de fracturi patologice de
metalic\ ar fi indicate într-‐un caz sever
respectiv, distal ale osului pot continua s\ se necrozeze. În plus, p\r]ile moi ar putea s\ nu se vindece corespunz\tor.
sunt foarte eficiente pentru tratamentul durerii asociate cu metastazele osoase. Pân\ în prezent nu exist\ dovezi c\ întreruperea medica]iei IVB ar fi benefic\ pentru tratamentul ONMIB. De aceea, medicul dentist trebuie s\ colaboreze cu generalistul curant în continuarea tratamentului de fond. Întreruperea tratamentului cu bifosfona]i ar putea determina o proliferare rapid\ a leziunilor osoase
pacient f\r\ nici un beneficiu pentru patologia oral\. Poate c\ singura excep]ie este situa-‐ ]ia pacientului care ia IVB ca m\sur\ profilactic\ pentru evitarea apari]iei de metastaze osoase. Curent, Aredia
Zometa sunt aprobate a fi utilizate numai pentru boli osoase diseminate
oncologilor, chiar dac\ este dificil de dovedit, mul]i recurg la aceast\ “prevenire” a disemin\rii. În unele cazuri rare, întreruperea IVB poate fi
metastazele osoase nu sunt formate. Dup\ analiza raportului risc/beneficiu,
decizia terapeutic\. Într-‐un studiu publicat recent se arat\ c\ se ob]ine o vindecare satisf\c\-‐toare dac\ dup\ chiuretarea osului necrozat se introduce intraoperator plasm\ îmbog\]it\ cu plachete. În alte studii, pentru vindecarea ONMIB, se
Ambele tipuri de tratament amintite pot da oarecare rezultate, dar vor mai
BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i
Figura 2 – Pacient 55 de ani cu metastaze de cancer de prostat!, urmând de 2 ani un tratament cu Zometa, se prezint! pentru diagnosticarea durerii resim"it! intraoral. Figura 3 – Pe Rx se observ! prezen"a unor canale practicate în os într-o încercare de a stimula vindecarea osoas!.2 3
50
Microchirurgia endodontic"
Tradi]ional, chirurgia endodontic\ era considerat\
conota]ii negative datorit\ lipsei de
s\ sacrifice o lucrare bine adaptat\ pentru a evita abordarea chirurgical\. Neîn]elegerea microchirurgiei endo-‐dontice, coroborat\ cu agresivitatea companiilor produc\toare de implante a determinat sacrificarea multor din] i
o abordare chirurgical\ i-‐ar fi putut
Într-‐un studiu recent, se arat\ c\
microchirurgicale afirm\ c\ durerea postoperatorie resim]it\ a fost identic\, sau chiar mai redus\ comparativ cu tratamentul de canal conven]ional. Pacien]ii trebuie informa] i cu privire la dificultatea redus\ a microchirurgiei endodontice pentru o decizie în
ideile preconcepute. Unul dintre riscurile inerente chirurgiei endodontice tradi]ionale era lezarea marilor vase sau a trunchiurilor
suprafe]ei de sec]iune radicular\, se ajungea la un sacrificiu inutil de os
coroan\/r\d\cin\.
prin utilizarea microscopului operator
D E N T A L U P D A T E
Kratchman SI: Endodontic microsurgery. Compendium, 28(7):
399-406, July 2007
RezumatÎn ultimii ani, endodon"ia
a suferit vaste transform!ri tehnologice #i tehnice.
Poate c! domeniul în care s-au adus cele mai multe îmbun!t!"iri
este modul de realizare a manoperei chirurgicale.
Cu ajutorul instrumentelor de ultim! genera"ie, a materialelor
noi, superioare, #i a microscopului chirurgical operator, s-a redus
distan"a dintre conceptele biologice #i posibilitatea ob"inerii
unor rezultate clinice cu succes constant.
Utilizarea acestor tehnici este cunoscut! în prezent sub numele
de microchirurgie endodontic!.
ultrasunete. În prezent, vârful r\d\cinii poate fi mai
iar rezec]ia apexului se realizeaz\
obturat corespunz\tor cu materiale
mineral trioxid aggregate <complex
Chiar dac\ unii clinicieni încearc\ înc\ s\ fac\ diferen]a prognostic\
este c\ un anumit procent din aceste leziuni nu se vindec\ în urma
]iei endodontice conven]ionale. Sintetizând diferitele opinii din studiile de specialitate, Nair a concluzionat c\, din punct de vedere pur patologic,
periapicale vor necesita asocierea tratamentului chirurgical cu cel
De asemenea, în multe cazuri sunt
transportarea apexului, praguri, ace
exemplu, ramificarea sau dimpotriv\
impun interven]ia chirurgical\.
Dac\ sistemul de canale este acceptabil tratat, dintele este de obicei restaurat cu ajutorul unei reconstituiri corono-‐radiculare bine adaptate, urmat\ de realizarea unei coroane; o reinterven] ie endodontic\ ar distruge practic restaurarea. În aceast\ situa-‐ ]ie, interven] ia chirurgical\ poate fi considerat\ o abordare mai conservativ\.Pe lâng\ avantajele deja amintite, utilizarea microscopului chirurgical permite o m\rire semnificativ\, un
iluminat mai bun, o diferen]i-‐
]ându-‐i clinicianului s\ îndep\rteze
s\ înregistreze detaliile cazului prin imagini video sau prin fotografiere
astfel sim] itor [i comunicarea între
se poate utiliza colorantul albastru de
iluminarea corespunz\toare, permite
examinarea superioar\ a ligamentului parodontal, completa rezecare a
fisuri, istmuri sau canale suplimentare. Designul lamboului trebuie s\ permit\ un acces optim la zona de lucru. Se practic\ de obicei incizii sulculare sau submarginale, în func]ie de zona pe
]esutului parodontal. În chirurgia
incizie vertical\ de desc\rcare.
52
Fig. 1 Incisivul central, diagnosticat ca “de extras/ de înlocuit prin implant”, a fost salvat prin chirurgie endodontic".
Fig. 2 Molar mandibular cu o leziune chistic" ce a disp"rut complet dup" interven!ia de chirurgie endodontic".
DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\
a
a
c d
b
b c
În general, când cerin]ele estetice
foarte tare apari]ia unui grad oarecare de retrac]ie gingival\ tisular\
practic\ o incizie sulcular\, urmat\ de decolarea unui lambou mucoperiostal. Inciziile muco-‐gingivale submarginale sunt indicate în regiunea frontal\, mai ales acolo unde urmeaz\ s\ se execute mai multe coroane de
ar compromite estetica. Decolarea ]esuturilor moi se realizeaz\ cu decolatoare alungite din titan care se vor sprijini pe os f\r\ s\ afecteze
dilacerarea tisular\. Când priza pentru decolare este dificil de realizat, în special în regiunea posterioar\
os, apical de zona interven]iei, ob]i-‐
confortabil.
sunt critice pentru succesul interven] iei chirurgicale. În general, operatorul se
func]ie de cadranul în care urmeaz\ s\ se intervin\, iar pacientul st\ culcat pe spate, astfel încât operatorul s\ vin\ din dreapta sus, men]inând o pozi]ie bun\ pentru manipularea microscopului.
Coatele operatorului trebuie s\ fac\
sprijinite de bra]ele fotoliului. O idee bun\ este ca genunchii operatorului s\ ating\ tetiera pacientului,
pacientului, focalizându-‐se foarte fin microscopul. Astfel, ambele mâini ale operatorului r\mân libere.
pacientului este de asemenea critic\ pentru reducerea stresului interven]iei. Când se lucreaz\ în regiunea frontal\, capul pacientului trebuie s\ fie înclinat înainte sau înapoi, astfel încât s\ permit\ vederea direct\ la microscop. Când se lucreaz\ în zona lateral\,
cum ar dormi, permi]ând operatorului s\ priveasc\ direct în interiorul
lucreaz\ la molarii mandibulari, ar fi indicat ca pacientul s\ închid\ gura în
încât fa] a vestibular\ s\ fie împins\ în afar\, permi ] ând o mai bun\
54
Fig. 3Pozi!ionarea corect" a pacientului în vederea unei interven!ii chirurgicale în zona lateral" mandibular".
Fig. 4Pacientului i s-a cerut s" închid" în u$oar" ocluzie de clasa a III-a pentru a facilita interven!ia de chirurgie apical".
Fig. 5Nivelul corect de sec!ionare (#3) ce permite eviden!ierea ambelor canale $i a istmului, f"r" s" se taie exagerat din vârful r"d"cinii.
DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\
a
a
5
b
b
Fig. 6 Prin sec!ionarea prea oblic" a apexului s-a pierdut canalul palatinal (a). Tratamentul a e$uat datorit" infiltr"rii bacteriene prin canalul palatinal (b).
Fig. 7 Se eviden!iaz" istmul dintre canale cu ajutorul colora!iei cu albastru de metilen.
DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\
Poate cel mai greu de vizualizat chirurgical este r\d\cina meziolingual\ a molarilor mandibulari; prin tehnica descris\ mai sus se poate stabili o vizibilitate direct\ la aceasta.
cu freze Lindermann cu partea activ\ la cap\t sau lateral. Se utilizeaz\ ap\ distilat\ sau ser fiziologic pentru a se evita necrozarea localizat\ a osului. Pentru sec]ionarea osului se pot utiliza
piezoelectrice, dar acestea nu sunt la fel de eficiente ca turbina. Dispozitivele piezoelectrice pot fi utile la desprinderea fragmentului osos din situsul chirurgical sau la modelarea fin\ a osului în chirurgia parodontal\. Capul turbinei recomandate în chirurgia endodontic\
vizualizare mai bun\ a r\d\cinii, iar aerul
frez\, evitându-‐se astfel riscul de emfizem.
ba
c
Un istm este definit ca o comunicare între canalele dentare ce con]ine
parte din sistemul de canale, acestea
3mm distan]\ de apex, prezint\ istmuri
mandibulari. Iat\ de ce, dup\ rezec]ia apexului, urmeaz\ o etap\ obligatorie
examinarea cu obiectiv maxim, pasul urm\ tor este reducerea factorului de m\rire, alegerea capului ultrasonic,
noului apex. Capetele ultrasonice sunt disponibile în general în toate angula -‐
sunt diamantate, sec]ioneaz\ eficient. Adâncimea optim\ de preparare retrograd\ corespunde cu cei 3mm ai capetelor de ultrasunete.
Diametrul osteotomiei trebuie s\ fie de aproximativ 4mm, cu excep]ia situa] iei când ]esutul de granula]ie impune un sacrificiu osos mai mare, astfel încât s\ se permit\ p\trunderea în cavitate
câ]iva milimetri, în zona apexului, a unui cap ultrasonic de 3mm. Se recomand\ rezecarea redus\
se asigura descoperirea întregului sistem de canale, p\strând cât mai mult posibil din osul vestibular. Uneori este necesar\ o sec]ionare oblic\ mai accentuat\, pentru a
permite examinarea apexului, dar
10 . Trebuie s\ se rezece 3mm din
rezecarea apexului trebuie examinat\ la microscop suprafa] a de sec]iune colorat\ cu albastru de metilen. În acest moment, operatorul caut\ s\ identifice eventualele fisuri, anomalii anatomice, canale suplimentare sau
a r\d\cinii f\r\ ciocuri orale de ]esut
58
DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\
Fig. 8 Se observ" infiltrarea radicular" pe lâng" gutaperc"; se reobtureaz" apexul cu EBA $i se constat" vindecarea complet" a osului.
Fig. 9 Imagini histologice eviden!iind formarea de cement în imediata vecin"tate a unei obtura!ii de furca!ie cu MTA.
a
d
a
b
e
b
c
f
considerate specifice pentru interven-‐ ]iile parodontale sau peri-‐implantare, este la fel de important pentru endo-‐dont s\ aib\ acces la ele atunci când este necesar. Sunt cazuri când
descriu cu exactitate situa]ia real\, care devine practic evident\ numai dup\ decolarea lamboului; de aceea,
clinice se preteaz\ la adi]ia de os sau
Fig. 10 - 11Rezec!ie apical" la molarul maxilar completat" cu inserarea unei membrane de colagen (10 a-d); se observ" vindecarea complet" a osului (11 a-c).
59
DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\
Prin utilizarea echipamentelor de
instrumentarului care îmbin\ conceptele biologice cu cerin]ele clinice, abordarea microchirurgical\ ofer\ rezultate
leziunilor de cauz\ endodontic\.
Dup\ prepararea ultrasonic\ este necesar s\ se obtureze apexul cu un material biocompatibil care va forma
Poate c\ nu s-‐a inventat înc\ materialul de obtura]ie ideal, dar se înregistreaz\ o evulu]ie în timp a acestora. Amalgamul, primul material folosit pentru obtura] ia retrograd\, a fost înlocuit în marea majoritate a cazurilor cu cimenturi pe baz\ de oxid
în prezent materialul cel mai aproape de ideal este MTA. MTA nu este doar un material biocompatibil; s-‐a dovedit a avea
MTA permite regenerarea ]esutului
periapical, inclusiv formarea de
MTA prezint\ un poten]ial ridicat
biocompatibil ca orice alt material de obtura]ie retrograd\ disponibil. Rezultatul chirurgiei endodontice
a parodon]iului. Din punct de vedere chirurgical, situa]iile posibile sunt: (1) leziune periapical\ absent\ sau mic\; (2) leziune periapical\ ce intereseaz\ treimea apical\ pân\ la jum\tatea r\d\cinii; (3) confluarea leziunilor endodontice
(4) fenestra]ia complet\ la nivelul suprafe]ei radiculare.
a
c
a
b
d
b c
60
Tehnicile de biomodificare #i de remineralizare ca adjuvante ale albirii vitale
Din ce în ce mai mult, în cabinetele stomatologice moderne se promoveaz\,
ori de câte ori este posibil, acele tratamente care cru]\ structurile naturale. Sunt importante: modul cum
]esuturile restante, utilizarea corect\
care se rezolv\ problemele de estetic\. Cuvinte ca “biomodificare“biomimetic” au fost introduse recent în vocabularul de specialitate pentru a descrie terapiile de succes f\r\ a d\ una caracteristicilor naturale ale din] ilor. Prin abordarea minim-invaziv\ se încearc\ reconstruc]ia dintelui, respectându-‐se propriet\]ile fizice
De exemplu, punând la dispozi]ia
acesta poate, în condi]ii normale, s\
va putea realiza controlul bacterian, tamponarea pH-‐ului acid, protejarea
prevenindu-‐se astfel avansarea bolii. Reconstituirea structurilor dentare doar prin metode de biomodificare se realizeaz\ cu ajutorul produselor
pe pia]\ într-‐o varietate foarte mare. Aceste ingrediente au demonstrat f\r\ echivoc c\ au capacitatea de a remineraliza defectele dentare de suprafa]\, rezultând un smal] neted. De asemenea, prin experien]e
D E N T A L U P D A T E
Milnar FJ: Considering biomodification and remineralization techniques as adjuncts to vital
tooth-bleaching regimens. Compendium, 28(5): 234-240, May 2007
RezumatDe#i tehnicile de albire vital!, în
cabinet sau acas! #i-au demonstrat eficacitatea, pentru unele cazuri de pete albe dure este necesar s! se fac! eforturi
suplimentare. În cazul prezentat aici s-a utilizat o combina"ie de tehnici de albire, în cabinet #i la domiciliu,
urmat! de aplicarea, în cabinet #i acas!, a unei paste con"inând cazein fosfopeptid! #i fosfat de calciu amorf;
se consider! c! ambele substan"e ac"ioneaz! eficient în procesul de
înlocuire a mineralelor dentare pierdute, contribuind la cre#terea
rezisten"ei din"ilor #i protejându-i de carie #i eroziune.
Din"ii pacientului s-au albit de la o nuan"! ini"ial! A2 la una uniform! B1. Petele albe, înc! vizibile dup! albire, au disp!rut dup! 3 s!pt!mâni de aplicare acas! a pastei remineralizante. Totu#i,
la controlul de 3 luni, s-a constatat o revenire a petelor albe, dar nu la
aceea#i intensitate.
De#i sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua toate posibilele
implica"ii ale acestei tehnici, cazul prezentat sugereaz! c! produsul
amintit dispune de poten"ialul de remineralizare a structurilor dentare,
putând fi util ca adjuvant al tehnicilor de albire tradi"ionale prin facilitarea
ob"inerii unui aspect uniform, chiar #i în situa"ia existen"ei unor pete albe.
in situ la om, s-‐a dovedit c\ produsele care con]in complexe de cazein fosfopeptid\ cu fosfat de calciu amorf
determina remineralizarea leziunilor de smal] subsuperficiale. Alte cerce-‐ t\ri, in vitro, au ar\tat c\ prin includerea CPP-‐ACP în cimentul ionomer de sticl\ se ob]ine o protec]ie sporit\ a dentinei adiacente expus\ la atacul acid. Albirea vital\ a din]ilor poate fi, la rândul ei, considerat\ un exemplu de biomodificare. Prin albire vital\ se ob]ine o îmbun\t\]ire conservativ\ a
de rutin\ pentru multe cabinete stomatologice. Este minim-‐invaziv\
din]ilor din profunzime spre exterior
a se utiliza mijloace distructive sau mecanice. Forma de albire cel mai bine
eficient\, permi]ând p\strarea pe termen lung a culorii ob]inute, dac\ se utilizeaz\ o solu]ie de peroxid de
pentru cabinet, o eficacitate deosebit\ o prezint\ gelul cu peroxid de
s-‐a dovedit c\ permite o deschidere uniform\, de profunzime, a culorii dentinei.
procesul de albire, p\rerile sunt împ\r] ite.
1
3
5
7
2
4
6
8 9
Unii cercet\tori, care au comparat efectele ac]iunii a 2 sisteme de albire în cabinet pe o durat\ de observare de 2 s\pt\mâni, afirm\ c\ nu au constatat nici un avantaj la sistemul cu fotoactivare, fa]\ de cel chimic. Într-‐un alt studiu, cercet\torii nu au observat nici o modificare de nuan]\ la grupul la care s-‐a încercat albirea prin fotoactivare fa]\ de grupul la care s-‐a utilizat doar hidroxid de carbamid\
prin ac]iunea luminii se augmenteaz\ efectul de albire al peroxidului, chiar
afirm\ c\ prin ac]iunea cumulat\ a
albire mai puternic\ decât prin efectul
c\, în plus, sensibilitatea dentar\ mai
redus\. Al]i cercet\tori au constatat de asemenea c\ modific\rile de culoare sunt influen]ate semnificativ de interac] iunea lumin\-‐sistem de albire.
gingival\ sunt efecte secundare
fie în cabinet, fie acas\. Într-‐un studiu
se afirm\ c\ prin utilizarea unui agent
nitrat de potasiu se poate reduce sensibilitatea la popula]ia predispus\; pentru analiz\ s-‐a comparat efectul cu cel al unui placebo. Al]i cercet\tori au ar\tat c\ prin ad\ugarea de fosfat de calciu amorf la un gel de albire
nuan]ei dup\ 6 luni a fost comparat cu cel ob]inut dup\ albirea cu un gel
gelului de albire tradi]ional, în vreme ce sensibilitatea dentar\, s\n\tatea
valori comparabile.
Combinarea tehnicilor de biomodificare într-o nou# abordare
Recent, albirea dentar\ a c\p\tat o nou\ dimensiune prin asocierea
Figurile: 1 - Imagine preoperatorie cu o u#oar! discromie #i pete albe evidente. 2 - Pe cheia de culori Vita clasic!, s-a determinat nuan"a ini"ial! a din"ilor ca fiind A2. 3 - Spectrofotometrul a confirmat nuan"a preoperatorie identificat! cu ochiul liber.4 – Imediat înainte de a începe albirea s-a utilizat pentru cur!"are o past! profilactic! f!r! fluor. 5 - Pentru o protec"ie tisular! adecvat! s-a pensulat un protector gingival #i s-au aplicat rulouri. 6 - Suprafa"a din"ilor care urmau s! fie albi"i a fost “pensulat!” cu un strat sub"ire de activator pentru albire. 7 - Gelul de albire s-a aplicat pe din"ii de lucru într-un strat de 0,5-1mm grosime. 8 - Pentru activarea gelului de albire, s-a folosit o lamp! de fotopolimerizare câte 1 minut pentru fiecare dinte. 9 - Dup! ce s-a îndep!rtat de pe din"i gelul de albire, s-a folosit o cup! de profilaxie pentru a aplica o past! cu calciu #i fosfat biodisponibile.
62
DENTAL UPDATE /
10
12
14
11
13
15
16
biomodificante la materialele tradi-‐ ]ionale pentru albire la domiciliu sau în cabinet. În sistemul de albire monitorizat de medic au fost incorporate un fotocatalizator din dioxid de titaniu, o past\ post-‐albire
Produc\torul afirm\ c\ prin concentra-‐ ]ia redus\ de peroxid de hidrogen
c\ fotocatalizatorul determin\ o augmentare a efectului de albire în prezen]a unui fascicul de lumin\ emis fie de o lamp\ special\, fie de una clasic\ pentru fotopolimerizare. De asemenea, noile formule pentru albire au un pH neutru; astfel, se reduce probabilitatea de
riscul de apari]ie a sensibilit\]ii. Unii cercet\tori au emis ipoteza c\ sensibilitatea se poate datora deshidrat\rii dintelui, asociat\ adesea cu un pH neechilibrat; prin urmare, metodele de albire moderne trebuie s\ includ\ o formul\ cu un pH ce nu d\ uneaz\ smal]ului sau dentinei.
Prezentare de caz
Un b\rbat de 25 ani s-‐a prezentat plângându-‐se în principal de
apari]ia unor pete albe dure la din] ii
fotografii digitale intraorale, nu s-‐a descoperit nici un element patologic care s\ contraindice albirea vital\, fie în cabinet, fie la domiciliu. În vederea îmbun\t\]irii zâmbetului, pacientului i s-‐au prezentat diferitele variante
preferat metoda de albire. Pentru a aprecia cât mai corect nuan] a preoperatorie s-‐au folosit 3 metode de evaluare diferite. Mai întâi, nuan] a
Figurile: 10 - Nuan"a ob"inut! imediat post-albire a fost B2. 11 - De#i dup! albirea la domiciliu s-a ob"inut o deschidere cu succes a nuan"ei pân! la culoarea B1, petele albe erau înc! u#or vizibile. 12 - Suprafe"ele incisivilor au fost demineralizate acid, respectându-se instruc"iunile de la produc!tor. 13 - Prin gravajul acid s-au descoperit prismele de smal", dezv!luind un tipar particular de demineralizare. 14 - Pasta de cazein fosfopeptid! / fosfat de calciu amorf a fost generos aplicat! pe suprafe"ele din"ilor cu o cup! de profilaxie. 15 - Imagine dup! aplicarea în cabinet a pastei de calciu/fosfat biodisponibile. Se observ! c! tiparul de demineralizare nu mai este evident. 16 - Dup! 3 s!pt!mâni de aplicare la domiciliu în gutiera individual! a unei paste cu calciu #i fosfat biodisponibile, s-a ob"inut o nuan"! B1 cu un aspect mai uniform.
din]ilor a fost comparat\ cu cheia de culori proprie a sistemului de
A2. S-‐a confirmat cu ajutorul unui
S-‐au amprentat ambele arcade în vederea turn\rii unor modele pe care s\ se confec]ioneze gutiere individuale vacuumformate. Înainte de începerea tratamentului de albire în cabinet, suprafa]a din]ilor a fost cur\]at\ cu o past\ profilactic\ f\r\ fluor, la o tura-‐
S-‐au fixat dep\rt\toare pentru buze
o masc\ facial\ pentru a se evita contactul accidental al gelului cu pielea pacientului. Pentru a preveni uscarea acestora în timpul albirii, s-‐a aplicat pe buze o cantitate generoas\ de balsam protector. Pacientului i s-‐au
interven]iei.
63
DENTAL UPDATE /
17
Din]ii ce urmau s\ fie albi]i au fost
s-‐a depus într-‐un strat de 4-‐5mm de la marginea gingival\ spre apical.
cu dintele pe o distan]\ de aproximativ 0,5mm în dreptul marginii gingivale. Dup\ aplicarea protectorului gingival s-‐a ac]ionat 10-‐20 sec., cu o lamp\ de fotopolimerizare de 400-‐500 nm. Cu ajutorul unei pensuli]e, s-‐a aplicat un strat sub]ire de reactiv pe suprafa]a
uscarea cu jet de aer pentru a se îndep\rta excesul de reactiv.
amestecate în seringa cu gel de albit pân\ s-‐a ob]inut vâscozitatea dorit\. Gelul a fost apoi aplicat pe suprafa] a fiec\rui dinte de albit într-‐un
pentru activarea gelului o lamp\ de fotopolimerizare cu LED timp de 1
Dup\ activare s-‐a îndep\rtat gelul de albire cu o compres\, dinspre cervical spre ocluzal/incizal. Apoi, cu ajutorul unei cupe de profilaxie, s-‐a aplicat o
tamponeaz\ aciditatea pl\cii. Dup\ cl\tire s-‐a analizat nuan]a ob]i-‐ nut\ imediat post-‐albire. Rezultatul s-‐a
s-‐a constatat o deschidere a culorii de
nu se putea ob]ine mai mult. Pân\ la încheierea procesului de albire
o jum\tate de nuan]\; de aceea, culoarea final\ nu trebuie s\ fie înregistrat\ imediat dup\ albire. Dup\ ce s-‐au adaptat în cabinet gutierele individuale, pacientul a fost instruit cum s\ utilizeze la domiciliu sistemul de albire pe baz\ de peroxid de hidrogen. La fel ca sistemul pentru cabinet, agentul de albire din kitul pentru acas\ prezenta un pH echilibrat
induce demineralizare dentar\ sau sensibilitate erau minime. În plus, gelul pentru acas\ con]inea
fluorur\ de sodiu.Pacientul a fost instruit s\ continue
cu gel de albire 2-‐10 ore zilnic.
de aplicarea pastei desensibilizante
minimiza recolorarea. Dup\ terminarea tratamentului de albire la domiciliu s-‐a evaluat cu precizie nuan]a ob]inut\. Cu cheia Vita clasic\ s-‐a stabilit c\ nuan] a din] ilor s-‐a modificat progresiv de la
din]ilor, pacientul nu era mul]umit de rezultat. Petele albe nu disp\ruser\
deveniser\ mai pu]in vizibile.Dup\ Haywood, pentru a se ob]ine rezultatul estetic dorit în cazurile cu pete albe, este necesar s\ se recurg\ la macroabraziune post-‐albire. Macroabraziunea se poate realiza cu
utilizarea niciunei variante agresive. În mod special a refuzat orice tratament care presupunea reducerea sau modificarea morfologic\ a
privind explorarea eficacit\]ii capacit\-‐ ]ii de remineralizare profunde a pastei
s-‐a hot\rât testarea efectului de “remineralizare” a din]ilor asupra
zâmbetului în ansamblu. S-‐a demineralizat acid suprafa] a din-‐ ] ilor, urmând instruc]iunile produ-‐
manopere este de a descoperi
Cu ajutorul unei cupe de profilaxie, s-‐a aplicat pe suprafa]a dintelui o cantitate suficient\ de past\ con-‐ ]inând o protein\ derivat\ din lapte
mineralelor pierdute din din]i, f\-‐
demineralizare observat anterior nu a
Apoi i s-‐a recomandat pacientului s\ foloseasc\ pasta acas\ timp de 2-‐3 s\pt\mâni. El trebuia s\ introduc\ o cantitate important\ de past\ în gutier\, s\ pun\ gutiera în gur\
]iunea de 2-‐3 ori pe zi. Scopul urm\ rit
celorlalte ]esuturi dentare pentru a elimina petele albe r\mase. La controlul de 3 s\pt\mâni s-‐a constat c\ din]ii prezentau o nuan]\ B1 cu aspect mai uniform decât imediat dup\ încheierea tratamentului
cercet\rile pentru a se evalua implica-‐ ]iile mai largi ale acestei tehnici de remineralizare chimic\, rezultatul individual prezentat aici sugereaz\ c\ produsele capabile de remineralizarea
util\ pentru procesul de albire tradi-‐ ]ional, contribuind la un aspect general mai uniform.
Figura: 17 - Imagine m!rit! a incisivilor centrali maxilari dup! 3 s!pt!mâni de aplicare zilnic! la domiciliu a pastei cu calciu #i fosfat biodisponibile.
64
DENTAL UPDATE /
66
Gref" de periost reflectatIPG - Inverted Periosteal Graft
Terapia parodontal\ a `nregis-‐trat progrese semnificative
materialelor de regenerare tisular\. IPG
-‐ inverted periosteal graftîn defectul parodontal celule cu capacitatea de a produce cement,
oaselor scheletului este rezultatul unei contribu]ii semnificative a periostului. Aceast\ metod\ de vindecare
cu parodon]iu lezat. Pentru a avea succes, orice tip de regenerare tisular\ trebuie s\ îndeplineasc\ anumite cerin]e. Mai întâi trebuie s\ fie prezente în zona de regenerare celulele potrivite, capabile s\ recreeze ]esutul dorit. Apoi, trebuie s\ existe materia prim\ necesar\ pentru fabricarea ]esutului, iar celulele cu poten]ial de regenerare tisular\ trebuie s\ fie stimulate. În cele din urm\, trebuie s\ se creeze un mediu fiziologic corespunz\tor pentru optimizarea poten]ialului regenerator.
organismul dispune de poten]ialul de refacere a ]esuturilor distruse.
prin osteogenez\ intramembranar\. Prin cudarea ]esutului facial, celulele
fe]ei. Dup\ confec]ionarea oaselor, stratul de celule formatoare s-‐a condensat, generând periostul. Celulele periostale p\streaz\ cea mai mare parte din caracteristicile embrionare multipotente.
D E N T A L U P D A T E
Steiner GG, Kallet MP, Steiner DM, Roulet DN: %e inverted periosteal
graft. Compendium, 28(3): 154-161, March 2007
RezumatSe #tie c! în periostul uman
adult se g!sesc fibroblaste #i osteoblaste împreun! cu
precursorii acestora #i cu unele celule stem.
La orice vârst!, celulele periostului î#i p!streaz!
capacitatea de diferen"iere în fibroblaste, osteoblaste,
condrocite, adipocite #i celule musculo-scheletale. Printre
"esuturile care utilizeaz! aceste celule se num!r!: cementul,
ligamentul periodontal #i osul.
Prin grefarea de periost reflectat se urm!re#te introducerea în
defectul parodontal a celulelor multipotente capabile s!
regenereze cementul, ligamentul periodontal #i osul.
De asemenea, în periostul uman se reg\sesc un num\r semnificativ de celule stem multipotente. Indiferent de
capacitatea clonogenic\, prezentând
la markeri ai celulelor stem. Atât
monoclonale derivate s-‐au dovedit a fi capabile de diferen]iere în linii de
celule musculo-‐scheletale atât in vitro, in vivo. Periostul uman adult
dispune de celule stem multipotente single-‐cell
level]esutului conjunctiv, este compus din fibre dense de colagen, fibroblaste
au ar\tat c\ aceste celule, plasate în vecin\tatea dentinei, sunt capabile s\
leg\tur\. Pentru IPG, celulele stratului
por]iunea coronar\ a defectului parodontal. Astfel, primele celule care vor p\trunde în zona defectului parodontal vor fi celulele apar]i-‐ nând statului extern periostal. Faza critic\ a tratamentului regenerativ
de colagen la suprafa]a radicular\.
de colagen la suprafa]a radicular\.
68
zi]ie toate celulele de care are nevoie pentru a se reface, este capabil s\ produc\ ]esut normal. Majoritatea oaselor din organism sunt acoperite de periost. Dac\ se introduce un fragment de periost în interiorul unui ]esut conjunctiv, se va dezvolta ]esut osos chiar dac\ înainte nu era. Periostul este de fapt un strat
orice zon\ unde osul este acoperit de mucoas\, mai pu]in sub suprafe]ele cu gingie fix\. Palatul dur este acoperit la
mucoasa este cheratinizat\, nu este gingie fix\. Osul acoperit de periost este întotdeauna os cortical.
de la nivelul jonc]iunii muco-‐gingivale
mandibula. În consecin]\, o întreag\ arcad\, sau chiar denti]ia în totalitate,
Anatomia normal\ a periostului prevede pentru stratul extern fibroblaste, precursori ai acestora
conjunctiv, iar pentru stratul intern
celule stem adiacente osului.
lor precursoare acoper\ stratul de
pentru osteogenez\. În timpul vinde-‐ c\rii, celulele capabile s\ refac\
sunt primele care ajung la suprafa-‐
celulele precursoare vin imediat dup\
Prin IPG se introduc celulele potrivite în locul potrivit pentru regenerarea unui parodon]iu lezat. La adult, stratul intern osteoblastic este
decolarea chirurgical\ a periostului se stimuleaz\ ambele straturi
o multiplicare celular\ activ\.
osteoblastele stratului intern, precum
celulare. La trainingul pentru utilizarea tehnicilor de inserare a membranelor-‐barier\ inerte se subliniaz\ necesitatea sutur\-‐rii membranei ferm în jurul suprafe-‐ ]ei radiculare. Dac\ membrana nu a fost fixat\ ferm la suprafa]\, se permite invazia celulelor gingivale, ajungân-‐
Când se utilizeaz\ IPG nu este absolut necesar s\ se fixeze ferm periostul la suprafa]a radicular\. Chiar dac\ suprapunerea intim\ a periostului pe suprafa]a radicular\ este benefic\ pentru interven]ie, pentru
se introduc\ celulele cu poten]ial regenerativ în zona defectului. Când în vecin\tatea suprafe]ei radiculare se
epitelial\ nu mai urmeaz\ tiparul tra-‐ di]ional de vindecare. Se pare c\, atunci când organismul are la dispo-‐
Figura 1 - A - Pacientul s-a prezentat cu parodontit" cronic". La examenul clinic s-a eviden!iat pierderea orizontal" masiv" de os, precum $i existen!a unor defecte verticale. Prin retrac!ia gingiei $i dispari!ia papilei, cementul a ajuns s" fie expus 2mm. &esutul parodontal era cianotic $i sângera la palparea cu sonda. S-au g"sit pungi parodontale de 7 $i 8mm mezial de dintele 2.4. $i distal de din!ii 2.5. $i 2.6. Erau evidente retrac!ia, vasodilata!ia $i cianoza; B - Radiografia preoperatorie eviden!iaz" defectele verticale mezial de dintele 2.4. $i distal de din!ii 2.5. $i 2.6.; C - Aspectul vestibular al pierderii orizontale de os; D - Este îndep"rtat !esutul de granula!ie, eviden!iindu-se defectele mezial de 2.4. $i distal de 2.5. $i 2.6.; E - Pierderea de os alveolar palatinal; F - Se incizeaz" periostul la baza lamboului $i se disec" lamboul vestibular. Se ruleaz" periostul spre jonc!iunea muco-gingival" $i se prinde cu pensa spre fa!a vestibular" a premolarilor.
1A
1D
1B
1E 1F
1C
DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat
Lamboul se extinde apical pân\ la un punct unde periostul poate fi sec] ionat
aceast\ metod\, periostul r\mâne
]iunii muco-‐gingivale. Dup\ tratarea
oral se sutureaz\ interproximal cu fire resorbabile. Dup\ suturarea periostului peste materialul de adi]ie,
se afronteaz\ deasupra periostului reflectat.(2) O alt\ metod\ presupune decolarea unui lambou total muco-‐periostal, incizarea periostului la limita
acestuia de pe lambou. Din nou, dup\ tratarea leziunii parodontale
periostal se sutureaz\ interproximal. Urmeaz\ suturarea lambourilor
periostale ce acoper\ deja grefa osoas\. Se va folosi tehnica lamboului par]ial sau tehnica lamboului total în func]ie de urm\torii factori: tipul de leziune, cantitatea de gingie fix\, localizarea
Fiecare pacient prezint\ anumite particularit\]i individuale astfel încât trebuie analizat cu aten]ie cazul în spe]\ înainte de a ini]ia interven]ia de grefare cu periost reflectat. Primul set de fotografii descrie pas cu pas principalele aspecte ale interven-‐
poate fi utilizat IPG pentru tratamentul diferitelor tipuri de leziuni parodontale este ilustrat în fig. 2-‐6.
deoarece este disponibil suficient periost în vecin\tatea zonei de grefare.
gingival, fie la osul alveolar. Astfel, periostul va beneficia de aportul
chiar dac\ r\mâne descoperit dup\
fie la lamboul gingival, fie la os, poate fi suturat deasupra zonei grefate astfel încât s\ sus]in\ materialul de adi]ie
regenerare. IPG poate fi asociat cu orice material
ideal nu trebuie s\ se resoarb\ înainte de ini]ierea regener\rii; trebuie s\ stimuleze osteoblastele, s\ produc\
de adi]ie trebuie s\ furnizeze materia
osteoblaste în ]esut osos. Un alt factor important pentru regenerarea osului este c\ osteoblastele osului alveolar
prezint\ un poten]ial regenerator intrinsec limitat. IPG asociat\ cu materialul de adi-‐ ]ie corespunz\tor stimuleaz\ celulele regeneratoare, inhib\ celulele
pentru regenerare. Rolul IPG este de a furniza la locul potrivit celule precursoare cu poten-‐ ]ial de regenerare a cementului, a
procesul de regenerare.
Descriere !i exemplificare
leziunea parodontal\. Se poate ob] ine dou\ metode
diferite, practicianul decidând care tehnic\ este mai potrivit\. (1) O variant\ este de a decola un lambou mucos p\strând periostul pe suprafa]a osului.
G - Se incizeaz" periostul la baza lamboului palatinal $i se disec" înspre coronar. În imagine periostul este prins cu pensa de !esuturi; H - Periostul vestibular este suturat de cel oral. Se îndep"rteaz" pu!in periostul de premolari pentru a se eviden!ia spa!iul disponibil pentru adi!ia de Biocement. I - Periostul oral se sutureaz" de cel vestibular, iar lamboul oral se ridic" cu un decolator periostal; J - La o lun" post-chirurgical se observ" pe radiografie reosificarea leziunii parodontale; K - La o lun" post-chirurgical marginile gingivale se p"streaz" la nivelul dinainte de interven!ie, înregistrându-se o reducere a !esutului interproximal jur-împrejurul premolarilor. Vindecarea tisular" este excelent", neînregistrându-se pungi parodontale sau sângerare la sondare.
69
1G 1I
1K
1H
1J
DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat
70
Discu"ii
Parodontologii în]eleg foarte bine procesul de vindecare ce urmeaz\ unei interven]ii chirurgicale parodontale. Dac\ lamboul este adaptat intim, epiteliul acoper\ rapid situsul
din gingia fix\ caut\ s\ refac\ leg\-‐
începe de la limita apical\ a leziunii
nivelul epiteliului gingival. Vindecarea postoperatorie dup\ regenerarea prin utilizarea de IPG este unic\. În primele dou\ s\pt\mâni nu se constat\ nici o dezvoltare a epiteliului
pe coroana din]ilor. În acest stadiu, periostul formeaz\ un
în contact intim cu acestea. Sonda nu poate p\trunde pe lâng\ acest ]esut. Dup\ o perioad\ de 2-‐6 s\pt\mâni, aspectul clinic al gingiei fixe revine treptat la normal. Imaginea radiologic\ a procesului de vindecare consecutiv IPG difer\, de asemenea, fa]\ de cea din regenerarea tisular\ ghidat\ (RTG). În timpul perioadei de vindecare dup\ RTG, regenerarea ligamentului
apexul leziunii. Dimpotriv\, se pare c\ vindecarea dup\ IPG debuteaz\
zona coronar\ a leziunii. Imaginea radiologic\ ini]ial\ a procesului de vindecare dup\ IPG poate fi o
2A
3A
4A
5A
2B
3B
4B
5B
2C
Figura 2 - A - Din!ii 4.6. $i 4.7. au fost programa!i pentru interven!ia chirurgical" de IPG combinat" cu Biocement. S-a constatat c" punga r"d"cinii meziale a lui 4.6. ajungea în profunzime pân" la apex $i se observ" $i un defect de furca!ie de clasa a 2-a pe fa!a vestibular"; B - Imagine a leziunii de la nivelul din!ilor 4.6. $i 4.7. în momentul interven!iei. Pe fa!a mezial" a dintelui 46 se constat" un defect cu 1 perete care se extinde spre oral pân" la defectul de furca!ie de clasa a 2-a. C - Pe Rx la 2 luni post-operator se observ" cum osul imatur umple defectul vertical, reducând adâncimea pungilor la maximum 3mm. Osul regenerat de pe fa!a mezial" a r"d"cinii meziale a fost programat pentru biopsie, analiz" histologic" $i regrefare.
Figura 3 - A - Pe radiografia pre-operatorie se observ" la 3.6. o leziune mezial" cu 3 pere!i $i în vecin"tatea apexului din!ilor 3.6. $i 3.7. o leziune interproximal" sever" cu 2 pere!i. La nivelul 3.7. se observ" vestibular un defect de furca!ie de clasa a 2-a asociat distal cu pierderea orizontal" de os; B - La 7 luni dup" interven!ia chirurgical", defectul vertical $i cel de furca!ie sunt complet vindecate. &esutul gingival este s"n"tos $i nu se constat" pungi parodontale.
Figura 4 - A - Pe radiografia pre-operatorie la nivelul 2.6. se observ" mezial un defect de furca!ie de clasa a 2-a; B - Pe Rx postoperatorie se observ" neoformarea osoas" la nivelul defectului mezial $i dispari!ia pungii. Osul nou format prezint" o densitate mai mare ca cel din vecin"tate.
Figura 5 - A - 2.6. prezint" un defect de furca!ie sever de clasa a 3-a $i patologie endodontic" asociat". Clinic se constat" retrac!ia gingiei pân" aproape de apexul r"d"cinii vestibulo-distale; B - Dup" amputa!ia r"d"cinii VD $i interven!ia de IPG asociat" cu Biocement, 80% din osul furca!iei s-a regenerat. Se constat" formarea de os ectopic distal de molar în dreptul crestei.
DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat
Regenerarea osoas\ în interiorul leziunilor parodontale difer\ de restul organismului deoarece oasele
periost, nu prezint\ gingie fix\. IPG ajut\ la vindecarea leziunilor
proces de vindecare observat în cazul regener\rii în urma fracturilor osoase unde periostul joac\ rolul principal. Prin utilizarea sistemului de vindecare propriu organismului pentru regenerarea osoas\, IPG poate fi considerat un progres în tratamentul parodon]iului distrus. Periostul este adesea în contact cu suprafe]ele radiculare datorit\ malpozi]iei din]ilor sau dup\ unele tratamente chirurgicale. Deoarece situa]ia este bine tolerat\ de organism, nu s-‐au constatat complica]ii postoperatorii de lung\ durat\ în cei 3 ani de practicare a acestei tehnici. Reinterven]ia dup\ utilizarea IPG a eviden]iat o arhitectur\ parodontal\ normal\.
osoas\ orizontal\, orice defect vertical, fisur\ sau furca]ie sunt augmentate prin injectarea materialului de adi]ie. Pentru partea superioar\ a crestei se utilizeaz\ o granula]ie mai mare ce va accelera timpul de priz\; granulele vor permite p\strarea spa]iului necesar în timpul primului stadiu de vindecare. Cazul de regenerare osoas\ orizontal\ prezentat în figura 6 a fost grefat cu Biocement combinat. Biocement este pe baz\ de fosfat de calciu catalogat de Food and Drug Administration ca gref\ de os cu component\ medicamentoas\. Cimentul fosfat de calciu ader\ la
de osteoconductor. Rolul componentei medicamentoase
Agentul de hidratare a grefei osoase
optime pentru osteogenez\.
consecin]\ a materialului de grefare osoas\ utilizat în studiile respective. Radiografiile ini]iale obiectiveaz\ o radiotransparen]\. Pe m\sur\ ce procesul de regenerare avanseaz\,
omogen\, deoarece zona grefat\ se umple rapid cu os nou netrabecular. Dup\ câteva luni, osul se remodeleaz\
se constat\ apari]ia ligamentului periodontal normal în situsul regenerat, nu sunt disponibile date histologice care s\ elucideze modalitatea de realizare a adeziunii. Studiile efectuate pe parcursul a trei ani de dezvoltare a tehnicii chirurgicale, se pare c\ producerea rapid\ de os netrabecular este
rezultatul capacit\]ii osteogenice a materialului de adi]ie de os. Readeziunea la dinte a unui nou ligament periodontal trebuie s\ fie rezultatul prezen]ei periostului.
un pacient la altul. Trebuie cunoscut\ foarte bine structura anatomic\ subperiostal\ în vederea interven]iei
toare. Aceast\ procedur\ chirurgical\ permite practicianului s\ execute
unui cadran sau chiar pentru întreaga denti]ie.
72
DENTAL UPDATE
Concluzii
depind de periost. Activarea periostului este esen]ial\ pentru vindecarea fracturilor osoase. În periost se g\sesc
celule nediferen]iate cu capacitate de reproducere a ]esutului conjunctiv. Osul alveolar este unic în organism. Gingia fix\ este necesar\ pentru o mastica]ie eficient\, dar prezen]a
zona respectiv\ nu permit fructificarea poten]ialului regenerator periostal ca în alte p\r] i ale organismului. Prin IPG este exploatat poten]ialul regenerativ unic al periostului de a reface parodon]iul distrus.
Figura 6 - Pacientul s-a prezentat cu parodontit" generalizat" tipul IV. Din!ii 1.3. $i 2.3. prezentau pungi cu exudat purulent de 6-7 mm. Pe Rx post-operatorii se observ" repara!ia defectelor verticale $i regenerarea osoas" orizontal" de cca 2-3mm.
Gref" de os cortical mandibularPartea a II-a: tehnic" chirurgical", indica!ii #i morbiditate
Pentru inserarea implantelor endoosoase este nevoie ca, în zona prestabilit\ protetic,
-‐respunz\toare. Dac\ atrofia alveolar\ împiedic\ ob]inerea acestui deziderat, trebuie considerat\ augmentarea cres-‐tei. Grefele de os autogen reprezint\ standardul de aur pentru reconstruc]ia
-‐nele donoare intraorale, cum ar fi sim-‐fiza mandibular\, ramul mandibulei,
-‐rozitatea maxilarului au fost utilizate extensiv în acest scop. Articolul de fa]\ descrie reconstruc]ia sau augmentarea osului alveolar atrofic prin grefarea de os recoltat din ramul mandibular, în vederea inser\rii unor implante.
Preg#tire preoperatorie
Decizia interven]iei trebuie luat\ numai dup\ stabilirea istoricului medical
-‐nic oral. Pentru a preveni eventualele complica]ii chirurgicale, intereseaz\ în special bolile sistemice. Orice afec-‐ ]iune sau medica]ie care vizeaz\ siste-‐mul imun sau capacitatea de vindeca-‐
chirurgical. Clinic, se apreciaz\ modific\rile anatomice ale ]esutului moale sau dur. Adâncimea redus\ a fundului de sac vestibular, morfologia crestei, loca-‐lizarea sau modificarea patologic\
vasculonervos pot limita interven]ia
D E N T A L U P D A T E
Nowzari H, Aalam AA: Mandibular cortical bone graft. Part 2: surgical technique,
applications, and morbidity. Compendium, 28(5): 274-281, May 2007
RezumatOsul cortical mandibular, în special cel al ramului ascendent, reprezint!
o surs! de grefare important! pentru reconstruc"ia crestei alveolare în
vederea inser!rii unui implant. În grefele de os cortical mandibular se
reg!se#te cea mai mare concentra"ie de proteine inductoare (de exemplu,
proteine morfogenice osoase).
Prima parte a acestui articol (publicat în num!rul anterior) a trecut în revist!
considera"iile anatomice importante pentru interven"iile de grefare de os
cortical mandibular, precum #i stadiile procesului de vindecare #i factorii care
influen"eaz! integrarea grefei.
Partea a II-a descrie interven"ia de grefare cu os recoltat din ramul mandibular, executat! în vederea inser!rii unui implant, cu referiri
la tehnica chirurgical!, indica"ii #i morbiditate.
chirurgical\. Prin examenul radiologic
O machet\ diagnostic\ din cear\ a reconstituirii defectului permite apreci-‐erea corect\ a necesarului de grefare
-‐
plasarea precis\ a transplantului.
Tehnic# chirurgical#
Situsul donorÎn zona situsului donor, în dreptul regiunii molare, se practic\ o incizie
-‐leaz\ un lambou total mucoperiostal.
tradi]ional\ de incizie pentru descope-‐rirea molarului 3 inclus. Prima incizie pleac\ din zona disto-‐vestibular\ a molarului 1, continu\ în dreptul mola-‐
-‐or, expunându-‐se ramul mandibular.
un dep\rt\tor chirurgical de-‐a lungul marginii inferioare a lamboului.
se reevalueaz\ în timpul interven] iei chirurgicale. Evaluarea radiologic\ tridimensional\ preoperatorie ajut\ la evitarea lez\rii nervului alveolar
profund\, f\r\ localizarea precis\ în prealabil a trunchiului vasculonervos inferior, poate conduce la lezarea nervului.
74
Osteotomia trebuie s\ se limiteze la grosimea corticalei vestibulare. Clinic, în majoritatea cazurilor, confluen] a
ascendent dicteaz\ grosimea corti-‐calei disponibile. Trebuie considerat\ o marj\ de siguran]\ de cca 2mm în direc]ia canalului mandibular. În plan transversal, osteotomia trebuie s\ se încadreze în limitele prestabilite, pen-‐tru a evita o mezializare excesiv\. În plan frontal, osteotomia se extinde din regiunea molarului doi spre creas-‐
-‐nea molarului 3 spre ramul ascendent.
Osteotomia avanseaz\ în adâncime pân\ se constat\ sângerarea la atingerea osului spongios ca semn al atingerii profunzimii dorite. Vertical,
profunzimea dictat\ de caracteristicile
incizia vertical\ se extinde anterior în zona molar\ trebuie identificat\ pozi-‐ ]ia r\d\cinilor. O aten]ie deosebit\ trebuie acordat\ situa]iilor speciale de malpozi]ie a din]ilor, fenestra]ie sau dehiscen]\, de obicei asociate cu un parodon]iu sub]ire. Dac\ se impune, osteotomia api-‐
disponibil\ o cortical\ cu grosimea de -‐
derea grefei de situsul donor. O d\lti]\ fin\ sau un osteotom se deplaseaz\
desprinde fragmentul de mandibul\
grefei de tip fractur\ „în lemn verde”. Se poate ob]ine o cantitate supli-‐mentar\ de os cortical, de pe fa]a vestibular\ a ramului ascendent, prin sec]ionarea unui alt fragment poste-‐
7676
Figurile: 1 – Trei blocuri osoase recoltate din ram.2 – Situsul donor. Osteotomia executat! la nivelul jonc"iunii os medular – os cortical. 3 – Blocul osos este fixat rigid cu #uruburi. 4 – Dup! 4 luni se observ! vindecarea cu resorb"ie minim!. 5 – Restaurarea final!. Implantele sunt inserate în pozi"ia protetic! ideal!: fixate cu #uruburi, f!r! angula"ie. 6 – Restaurarea final!. Creasta maxilar! atrofiat! a fost restaurat! la forma corespunz!toare permi"ând realizarea unui profil de emergen"! corect al restaur!rii finale.
DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular
1
2
3
5
4
6
Aceast\ zon\ prezint\ avantajul c\ nu interfereaz\ cu nervul alveolar inferior;
zona crestei oblice externe. Lungimea -‐
mie depind de dimensiunile necesare pentru grefare.
frez\ sferic\ mic\ cu gât lung, sub jet abundent de ap\. Nu trebuie utilizate frezele fissure datorit\ riscului crescut de rupere a p\r]ii active a frezei. Dup\ îndep\rtarea fragmentului osos se rotunjesc marginile restante neregulate
se sutureaz\. Transplantul se adapteaz\ apoi cu grij\ în defectul osos, astfel încât s\ se reduc\ spa]iul mort cât mai mult posi-‐
de 1-‐1,5mm diametru ce pot fi înde-‐p\rtate dup\ o perioad\ de vindecare de 2-‐4 luni. Atunci când se poate, este
a reduce riscul mobiliz\rii. Prin fixarea rigid\ se reduce resorb]ia transplan-‐tului. Comparând transplantele de os cortical mandibular fixate cu cele nefixate, Philipps Rahnn au observat, în studii conduse pe animale adulte,
reducerea nivelului resorb]iei în cazul gref\rii fixe rigide. Suturarea complet\ a lamboului este indispensabil\ pentru succesul trata-‐mentului. Sunt necesare adesea incizii suplimentare de desc\rcare pentru a asigura detensionarea închiderii primare a grefei. Pentru o vindecare optim\ este de asemenea critic tipul de lucrare protetic\ provizorie. Prin designul restaur\rii provizorii trebuie s\ se minimizeze irita]ia postchirur-‐
exercitat\ asupra ]esuturilor moi.
Patul receptor maxilar
De obicei patul receptor se desco-‐per\ înainte de prelevarea grefei. La maxilar, se practic\ incizii verticale pentru a se reduce extinderea în sens
îmbun\t\]irea accesului
verticale pot fi executate la 5-‐10mm distan]\ de marginea transplantului, în dreptul unghiurilor proximale dentare pentru a include papila în lam-‐boul decolat sau pentru a putea fi evitat\ complet sec]ionarea acesteia.Inciziile verticale au o component\ orizontal\ în por]iunea coronar\, o por]iune medie curbat\ spre interior
mucozal\. Prin por]iunea orizontal\ -‐
turare a ]esuturilor. Segmentul curbat
inciziei, confer\ flexibilitate lamboului, reducând tensiunile.Dup\ reflectarea lamboului muco-‐periostal se m\soar\ dimensiunile defectului de creast\ alveolar\. Manipularea cu grij\ a ]esuturilor moi
receptor sunt esen]iale pentru succesul
Patul receptor mandibular
La mandibul\, nu se practic\ de obicei incizii verticale. Prin extindere
-‐riz\rii osoase. Posterior, lamboul se extinde mult dincolo de jonc]iunea muco-‐gingival\ distal\ a platoului retromolar. Inciziile distale pleac\ din mucoasa
osul subiacent. Extinderea distal\ limitat\ la mucoasa masticatorie reduce flexibilitatea lamboului, accesul
sanguin prin traumatizarea lamboului. Extinderea distal\ dincolo de jonc-‐ ] iunea muco-‐gingival\ este o no] iune esen]ial\ pentru interven]ia de trans-‐
Figurile: 7 – Tomografia computerizat! a situsului receptor. Se observ! dimensiunea redus! vestibulo-oral! a crestei, improprie inser!rii implantului. 8 – Fixarea rigid! a blocului osos cu 3 #uruburi.9– Situsul receptor. Deschiderea sinusului.
plant din ram. Pasivitatea lamboului lingual se ob]ine prin dezinser]ia com-‐
creasta milohioidian\, cu ajutorul unui
Pentru facilitarea revasculariz\rii gre-‐fei, patul receptor mandibular sau cor-‐ticala groas\ a maxilarului se vor per-‐fora cu o frez\ sferic\ mic\. Trebuie s\ se evalueze cu mare grij\ dimensiunea defectului din zona receptoare pentru a se aproxima corect volumul grefei.
77
DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular
7
8
9
7878
10
13
16
11
14
17
12
15
a facilit\rii fix\rii corespunz\toare a grefei, osul din zona defectului patului receptor trebuie s\ fie regularizat cu grij\ sau chiar modificat, dac\ este necesar. Pentru remodelarea osului înainte de fixarea transplantului, se pot folosi freze sau instrumente de mân\.
din zona interven]iei chirurgicale s\ se integreze armonios pentru a se preveni
-‐tarea.
Lifting sinus
Transplantul de ram se frac]ioneaz\ în particule mici cu ajutorul unui aparat care frac]ioneaz\ osul dens al grefei de ram mandibular. Pentru recolta-‐rea medularei osoase din por]iunea superioar\ a ramului expus se poate
trefinului este limitat\ la cortical\;
acesta se pozi]ioneaz\ pe fa]a lateral\ a ramului. Pentru a separa fragmentul medular de situsul donor se utilizeaz\ o chiuret\ fin\ sau un elevator. Grava-‐rea prealabil\ a conturului osteotomiei faciliteaz\ separarea fragmentului de medular\. Resorb]ia marcat\ a mandibulei în zona distal\ se poate constitui în contraindica]ie de recoltare a blocului
-‐rate de asemenea practice pentru une-‐le situa]ii clinice. Se ob]ine o cantitate suficient\ de os cortical pentru a trata anumite defecte localizate, mici sau
Augmentarea vertical\ a crestei
L\]imea crestei alveolare a patului receptor trebuie s\ fie de cel pu]in 5mm pentru a putea sus]ine o grefare vertical\. Dac\ este necesar, înain-‐te de augmentarea vertical\, se va
m\ ri dimensiunea orizontal\ a patului receptor prin grefare de os urmat\ de regularizare. Augmentarea verti-‐cal\ se poate realiza la 4 luni dup\ augmentarea orizontal\. Transplantul
1-‐1,5mm, ce pot fi îndep\rtate dup\ o
Morbiditate
Beneficiile alegerii unui situs donor intraoral confer\ o serie de avan-
: acces chirurgical convenabil, -‐
al timpului operator. Alegerea locului
-‐lar\ ofer\ un acces mai bun, au fost înregistrate unele complica]ii postope-‐ratorii.
Figurile: 10 – Situsul donor. Recoltarea medularei de pe fa"a superioar! a ramului, la limita blocului osos. 11 – Un bloc osos #i 2 fragmente de medular! recoltate cu un trefin. 12 – Bloc osos #i particule medulare înainte de inserarea în sinus. Se constat! volumul de os disponibil. 13 – CT a vindec!rii în urma gref!rii osoase parasinuzale în vederea inser!rii implantului. 14 – Restaur!rile finale. Restaur!rile supraimplantare fixate par"ial refac superior zona de sprijin lateral. 15 – Augmentarea vertical! a sextantului mandibular posterior. 16 – Rx a grefei vindecate înainte de inserarea implantului. 17 – Inserarea a dou! implante în zona de creast! augmentat! vertical.
DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular
reducerea mobilit\]ii vestibulului în -‐
caninilor; inciden]a acestor complica-‐ ]ii este îns\ redus\ dac\ interven]ia chirurgical\ se execut\ corect.Recent, Calvero Lundgren au
comparat morbiditatea situsului donor -‐
Au diagnosticat modificarea sensibi-‐lit\]ii la 16 din 53 pacien] i dup\ 18
]iei nervoase a fost corelat\ cu lezarea
numai un singur caz s-‐a înregistrat
nervoase a fost corelat\ cu lezarea
Nkenkemorbiditatea recolt\rii grefei de os din regiunea retromolar\. S-‐a utilizat un trefin pentru recoltarea de os medular. Nici unul din cei 20 pacien]i nu a pre-‐zentat alter\ri de sensibilitate în primul an dup\ interven]ie. Autorii atribuie aceste rezultate analizei imagistice
unei marje de siguran]\ de 2mm fa]\ de por]iunea cranian\ a canalului.Recuperarea este influen]at\ de vârsta
nu a unei lez\ri directe în cursul inter-‐
ven]iei. Fibrele sub]iri mielinizate sau amielinice, cum ar fi cele care conduc
decât fibrele mielinizate cu diametru
S-‐a constatat c\ exist\ o rela]ie direct\ între pozi]ia canalului mandibular fa]\
-‐nere chirurgical\ sau de parestezie
Concluzii
Grefele de os autogen recoltate din ramul mandibular prezint\ numeroase avantaje pentru reconstruc]ia defec-‐telor de creast\ alveolar\ în vederea inser\rii unui implant. Perioada scurt\ de vindecare, resorb-‐ ]ia minim\, p\strarea densit\]ii osoa-‐se, accesul intraoral, proximitatea
cutanate sunt numai câteva dintre -‐
turilor anatomice, a procesului de
]eaz\ integrarea grefei reprezint\ elementul-‐cheie al oric\rei tehnici de
Tabelul 2 –
Autori Material %i metod! Determinare Rezultate ConcluzieTamas 82 mandibule uscate
(164 de ramuri)Radiografii, cu ori-entarea fasciculului antero-posterior
Împ!r"ite în 4 grupe, pe baza distan"ei dintre canal #i cortical!
Grupele 1-3 (132/164 sau 80,5%) au prezentat cel pu"in 1 mm de os medular între canal #i cortical!. Grupul 4 (32/164 sau 19,5) nu dispunea deloc de os medular.
Yamamoto #i colab. 20 de pacien"i cu oste-otomie bilateral! prin sec"ionare sagital! de ram
Tomografie compu-terizat!
În 10 cazuri (25%) canalul mandibular era în contact direct cu fa"a median! a corticalei ramului #i s-au observat tulbu-r!ri neurosenzitive
Tulbur!ri neurosenzitive semni-ficative când dimensiunea osului medular dintre cortical! #i canal a fost de $ 0,8 mm
Ylikontiola #i colab. 20 de pacien"i cu oste-otomie bilateral! prin sec"ionare sagital! de ram
Radiografie pano-ramic!, scanare #i tomografie compu-terizat!
Localizarea ves-tibulo-lingual! a canalului este mai bine vizualizat! pe tomografia compute-rizat!.
7/8 cazuri de tulbur!ri neurosen-zitive pentru o dimensiune a osului medular < 2 mm
Simfiz! Ram0-2 s!pt!mâni
modificare a sensibilit!"ii, dureri puter-nice (22/29 pacien"i)
modificare a sensibilit!"ii limitare func"ional! (fona"ie, mastica"ie) (5/24 pacien"i)
1 lun! absen"a du-rerii, câteva cazuri de modificare a sensibilit!"ii
absen"a limit!rii func"ionale 1 caz de modificare a sensibilit!"ii
18 luni 15 cazuri de modificare a sensibilit!"ii
1 caz de modificare a sensibilit!"ii
Tabelul 1 – Modific\ri de sensibilitate resim]ite postoperator de pacient în urma interven]iilor de grefare cu recoltare din
79
DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular
80
Parodontita, component" a procesului de hiperinflama"ieTratamentul parodontitei la pacien"ii diabetici obezi
Articolul de fa]\ prezint\ o abordare multifactorial\ a tratamentului bolii
parodontale, autorii considerând c\ "teoria infec]iei de focar" înc\ mai poate fi considerat\ relevant\ pentru inflama]ia oral\. În ultimii zece ani, numeroase studii de cercetare publicate au subliniat necesitatea reevalu\rii rela]iei dintre
noi factori de risc pentru boala
posibilit\]ilor de tratament aflate la
În lumina rezultatelor acestor studii recente, pacientul diabetic obez cu parodontit\ necesit\ un tratament vast condus atât de medicul curant,
efectuat printre stomatologi arat\ c\ doar un num\r foarte redus dintre
screening pentru diabet
O nou\ paradigm\ pentru tratamentul pacientului diabetic suferind de parodontit\ este necesitatea implic\ rii active a medicului dentist în tratamentul general al acestor pacien]i. Prin aceast\ paradigm\, se adaug\ la tratamentul conven]ional al parodontitei programe care vizeaz\ factorii de risc din categoria stil de
]ii, promovarea exerci]iului fizic, a
D E N T A L U P D A T E
Johnson RB: Periodontitis as a component of hyperinflammation:
treating periodontitis in obese diabetic patients. Compendium,
28(9): 500-505, Sept 2007
RezumatSunt disponibile din ce în ce
mai multe dovezi c! boala parodontal! se constituie în
factor de risc semnificativ pentru etiologia altor maladii cu component! inflamatorie,
cum ar fi bolile cardiovasculare #i diabetul zaharat de tip 2.
Astfel, ar putea fi posibil! reducerea riscului altor boli cu component! inflamatorie prin
men"inerea unui parodon"iu s!n!tos.
S!n!tatea parodon"iului este influen"at! atât de capacitatea
de a "ine sub control placa bacterian! #i tartrul, cât #i de al"i factori, ca de pild!:
regimul alimentar, greutatea corporal!, stilul de via"! #i
stresul ambiant. Este din ce în ce mai important ca
stomatologul generalist s! "in! seama de ace#ti factori de risc suplimentari când realizeaz! un tratament conven"ional al
bolii parodontale.
Revizuirea teoriei infec"iei de focar
În 1912, Billings a publicat primul studiu
aceast\ lucrare se definea teoria "infec-‐ ] iei de focar", acceptat\ ani de-‐a rândul
Teoria sus]inea c\ focarele de infec]ie permit p\trunderea microorganismelor
în circula] ia sistemic\, de unde pot da
parte în organism. Organele ] int\ pentru bacterii sunt cu predilec]ie articula] iile, sistemul
Deoarece infec]iile orale erau considerate focare primare de infec] ie, s-‐au realizat multe extrac]ii inutile în încercarea de a se trata boala sistemic\. În literatura de specialitate recent\ se sugereaz\ c\ infec]iile orale sunt factori de risc pentru mai multe boli sistemice, reevaluându-‐se teoria "infec]iei de focar".
orale nu pare s\ fie atât de distructiv\ pentru s\n\tatea general\ ca difuziunea
a proteinelor de faz\ acut\ eliberate în timpul inflama]iei din focarele orale.
Hiperinflama"ia sistemic#
Dovezile recente sugereaz\ c\ diabetul zaharat de tip 2, parodontitaobezitatea au unele caracteristici comune. Fiecare are o component\
elibereaz\ în circula]ia sistemic\ citokine
prezentate nu sunt debilitante, boala ajunge de multe ori s\ devin\ cronic\
Mai mult decât atât, bacterii specifice parodontitei au fost identificate la distan]\ de cavitatea bucal\, în zone
inflamator. Aceste bacterii pot fi eliberate din parodon]iu în circula-‐ ]ia sistemic\ în timpul mastica]iei sau
De exemplu, irita]ia gingival\ produs\ de mestecarea gumei de mestecat determin\ la pacien]ii diabetici cu
nivelului seric al bacteriilor, comparativ
]ii diabetici f\r\ parodontit\. Irita]ia gingival\ la periaj ar putea avea efect similar.
Interac"iunea între parodontit#, diabet !i obezitate
Deoarece în cadrul mai multor afec-‐ ]iuni inflamatorii cronice se reg\sesc unele caracterisitici specifice paro-‐dontitei, este posibil s\ existe o inter-‐
c\ pacien] ii cu diabet de tip 2 prezint\ un risc de a face parodontit\ de dou\
invers. De îndat\ ce parodontita s-‐a instalat la o gazd\ diabetic\, controlul metabolic al diabetului devine mai dificil datorit\ eliber\rii constante în circula]ia sistemic\ a bacteriilor
.
inflamator asupra organismului. S-‐a afirmat c\ ar exista o rela]ie de
parodontit\, sugerându-‐se c\ oricare dintre aceste afec]iuni afecteaz\
determin\ o stare de hiperinflama-‐ ]ie cronic\ în interiorul organismului,
interrela]ie ar impune o abordare "sindemic\" a tratamentului fiec\reia
obicei necesar când dou\ sau mai multe afec]iuni conexe ac]ioneaz\ sinergic, crescând agresivitatea fiec\-‐reia în parte. Astfel, pentru o îngrijire optim\ a pacientului, este necesar\ întreruperea leg\turii dintre boli prin tratamentul
informarea pacientului privind r\s-‐punsul inflamator; medicul dentist ocup\ în cazul de fa]\ o pozi]ie excelent\ pentru a rupe cu succes aceste leg\turi distructive.
Citokinele proinflamatorii !i hiperinflama"ia sistemic#
În focarele de inflama]ie se elibereaz\ citokine proinflamatorii de tipul factorului de necroz\ tumoral\
HIPERINFLAMAIE SISTEMIC|. IL-‐6 este o protein\ de faz\ acut\, care stimuleaz\ ficatul s\ produc\ alte IL-‐6, constituindu-‐se în factor etiologic pentru boli grave, inclusiv septicemia.
Obezitatea ca factor de risc pt. hiperfinflama"ia sistemic#
proteine de faz\ acut\ propor]ional
focar major de inflama]ie cronic\ la indivizii obezi. esutul adipos produce
, ceea ce contribuie la
IL-‐6, în vreme ce nivelul acestora se reduce dup\ sc\derea în greutate. Dovezi recente sugereaz\ c\ obezitatea nu este factor de risc doar pentru diabetul zaharat de
Diabetul zaharat de tip 2 ca factor de risc pentru hiperinflama"ia sistemic#
Diabetul de tip 2 se manifest\ primar
num\rul total de diabetici. Cauza diabetului de tip 2 este dezvoltarea rezisten]ei la insulin\, combinat\ cu un oarecare grad de deficien]\ insulinic\
este implicat
contribuind la apari]ia rezisten]ei la
În plus, ambele citokine amintite mai sus induc hiperlipidemie, o
diabetului de tip 2. Diabetul de tip 2
din indivizii peste 65 ani sufer\ de
diabet, s-‐au raportat concentra-‐ ]ii crescute de TNF-‐ , care se constituie în factori de risc pentru dezvoltarea unei hiperinflama]ii sistemice, în anumite condi]ii.
Parodontita ca factor de risc pentru hiperinflama"ie
Focarele de inflama]ie parodontal\ elibereaz\ numeroase citokine în
IL-‐1 . Suprafa]a epiteliului gingival sulcular variaz\ de la 8-‐20 cm2. Astfel, dac\ întregul parodon-‐ ]iu este infectat, leziunile pot avea
ar fi cu siguran]\ neglijate în orice alt\ parte a organismului.
Figura 1 – Gingivit" asociat" cu plac" dentar" bacterian". Gingia este eritematoas" $i hiperemiat", sângerând" spontan $i la palpare.
DENTAL UPDATE / Parodontita, component\ a procesului de hiperinflama]ie
81
8282Urm!torul num!r al revistei Actualit!"i Stomatologice
va ap!rea in luna iulie.
pentru terapia inflama]iei parodontale. S-‐a dovedit c\ prin asocierea detartrajului mecanic cu antibioticele administrate pe cale sistemic\ se
trebuie luate în calcul ca parte integrant\ a controlului diabetului. Studiile recente arat\ c\ tratarea cu succes a parodontitei influen]eaz\
1c, care indic\ un control al glicemiei pe termen lung. Aceste efecte apar probabil prin reducerea concentra]iei serice de TNF-‐ concomitent cu ob]ine-‐ rea controlului asupra parodontitei. Pe lâng\ tratamentul conven]ional parodontal, pacien]i diabetici cu parodontit\ trebuie s\ beneficieze de îndrumare în vederea modific\rii stilului de via]\: managementul stresului, renun]area la fumat, modificarea dietei
parodontitei poate cuprinde evaluarea
concomitent cu ini]ierea unui program
fizice.
Concluzii
Este important ca pacien]ii diabetici s\ fie încuraja]i s\ se prezinte la controalele stomatologice periodice, ca parte integrant\ a tratamentului
tratament pentru boala parodontal\ pot minimiza astfel riscul de dezvoltare în viitor a complica]iilor diabetului. P\-‐
afec]iunile sistemice. Îns\, dac\ aceste teorii sunt corecte, semnifica]ia unei astfel de rela]ii este de importan]\ vital\ t\]ii asocierii acestor afec]iuni este o motiva]ie excelent\ pentru ca pacientul
aib\ grij\ de s\n\tatea oral\.
Studii recente, cu durata de 2 ani, arat\ c\ la pacien]ii diabetici cu parodontit\ sever\ controlul glicemiei se face de 6 ori mai greu. În plus, pacien]ii diabetici cu parodontit\ sever\ prezint\ un risc crescut de a dezvolta complica]ii specifice pentru diabetul de tip 2, cum ar fi bolile
parodontit\ sever\ au suferit de una sau mai multe afec]iuni circulatorii majore, inclusiv infarcte de miocard, accidente vasculare cerebrale sau leziuni vasculare periferice, în vreme
f\r\ parodontit\ au prezentat astfel de complica]ii. Rezultatul este oarecum surprinz\tor, deoarece la cele dou\ grupuri nivelul de HbA1c avea valori similare.S-‐a stabilit de asemenea c\ obezitatea este factor de risc atât pentru
de tip 2. Persoanele obeze prezint\ un risc de 10 ori mai mare de a face
de a face parodontit\. În plus, la cei care respect\ un regim alimentar s\n\tos, riscul de a face parodontit\
modul în care este distribuit\ gr\simea în organism ar avea un rol crucial în asocierea obezit\]ii cu parodontita. Cei mai importan]i factori de risc ar fi obezitatea p\r]ii superioare a
-‐ waist-‐to-‐hip ratiobody mass index
Factorii psihosociali ca factori de risc pentru parodontit# !i hiperinflama"ie
Pacien]ii cu parodontit\ sau cu edenta] ii multiple prezint\ o s\n\ tate oral\ medie spre precar\, ceea ce influen]eaz\ negativ calitatea vie] ii lor. Printre efectele adverse se num\r\:
evitarea angajamentului social,
modificarea percep]iei asupra sinelui
Stresul major din via]a de zi cu zi este, la rândul s\u, un factor de risc important pentru parodontit\, influen-‐
Indivizii cu nivel socioeconomic
parodontit\. La fel persoanele cu satisfac]ii profesionale reduse sau cu depresie clinic\. Cei care urmeaz\ un program constant de exerci]ii fizice prezint\ un nivel sc\zut de IL-‐6 seric\, comparativ cu cei sedentari. Concluzia important\ a acestor studii este c\,
fiecare individ influen]eaz\ semnificativ
plic\ tratamentul diabetului de tip 2.
Tratamentul pacientului diabetic obez cu boal# parodontal#
Deoarece printre factorii de risc comuni pentru obezitate,
tratamentul care reduce inflama-‐ ]ia în general ar trebui s\ reduc\ inciden]a oric\reia dintre aceste boli. Unii cercet\tori recomand\ o abordare proactiv\ a pacientului prin monitorizarea nivelului de glucoz\ din sânge, prin cooperarea cu medicul de familie al pacientului
la stomatolog cu tratamentul de
c\ procentul de stomatologi care aplic\ o astfel de abordare proactiv\
de renun]are la fumat s-‐au dovedit
stomatologi se implic\ în acest tip de ac]iuni.
interven]iile chirurgicale sunt modali-‐ t\]i clasice de abordare a trata-‐mentului parodontitei, îns\ datele recente sugereaz\ c\ pacientul
DENTAL UPDATE / Parodontita, component\ a procesului de hiperinflama]ie
