CURS 14 PERITONITA

Peritonitele reprezinta un grup de afectiuni realizate de atacul microbian asupra peritoneului. Are cca 2m, tapeteaza toate organele din cavitatea peritoneala, peritonitele sunt cele care ucid cei mai multi oameni, au fost sesizate de egipteni, aveau niste papirusuri in care scriau ca evacuau puroi din abdomen, dar nu se stia de germeni.

In 1848, s-a efectuat prima operatie in lume pentru peritoneu, evacuarea unui abces apendicular sau pericecal.

In 1880, s-a operat primul ulcer perforat cu coleperitoneu.

Peritoneul este alcatuit din niste celule mezoteliale care sunt asezate pe o membrana bazala, care au niste cili sau vilozitati mici, au rolul de a mari de f multe ori suprafata peritoneului; celulele mezoteliale sunt extrem de active la nivelul diafragmului, peritoneul are o asezare speciala a acestor celule mezoteliale, se formeaza niste orificii numite stomata, care se inchid sau se deschid datorita unor fibre de miozina, continute in aceste stomate. Aceste orificii au 8-12 microni, se pot inchide daca miozina se strange, sau se pot deschide, miscarile diafragmului in inspir si in expir, deplaseaza lichidele din cavitatea peritoneala la exterior.

In mod natural, peritoneul este acoperit de o pelicula de lichid(100 ml), limpede, care are sub 3g de proteine in el, sub 3000 celule, este natural, se deplaseaza dinspre pelvis spre diafragm.

Vasele limfatice de la nivelul mediastinului inferior sunt in stare sa transporte germeni microbieni in 6 ore, sa ajunga in canalul toracic, in 20-30h ajung in circulatia orgs ca elemente pozitive, microbiene.

Peritoneul devine extrem de periculos prin aceste stomate, stomatele sunt facute pentru a trece lichid, circa 3l/24h, dar puterea lor totala de a transporta lichide este de 70l/zi.

Functiile peritoneului sunt extrem de importante pt organism, si agresiunea microbiana poate sa capete multe forme: infectia, bacteriemia, SIRS(sindromul de raspuns inflamator sistemic)

SIRS este extrem de important, deoarece in prima faza orgs incearca sa se apere de germenii microbieni, la un moment dat nu reuseste, temperature> 38 sau 90; tahipnee>20 resp/min; pCO2 12000 sau 10%.

Daca la un moment dat, bolnavul are doar 2 elemente, se afla intr-un sepsis usor; si ii apare hTA, acela e sepsis sever.

In socul septic este o lipsa de irigatie a tesuturilor periferice, insotita si de alte elemente: hipovolemie, hipoxie.

Dupa socul septic urmeaza ultima faza: MDOS sau MSOF = disfunctie de organe multipla si sistemica, apoi decesul.

In MSOF se afecteaza organele vitale: cord, plamani, ficat, rinichi. Se afecteaza circulatia, coagularea sangelui, reologia.

Peritoneul normal are si o functie de membrana, de secretie, de absorbtie. Functia de membrana biologica este folosita pt dializa peritoneala. Functia antiinfectioasa este folosita pt a se lupta cu germeni microbieni.

Functie de aparare locala; de secretie atat a unor globule; se gasesc la operatie false membrane de fibrina prin care peritoneul incearca sa nu raspandeasca infectia.

La distanta se produce un fenomen: aderente. Exista macrophage, leucocite pt fagocitoza.

Clasificarea peritonitelor:

Primitive

Secundare

Tertiare

Abcese intraabdominale

Cele primitive sunt acelea in care nu exista o contaminare directa a peritoneului: peritonita spontana a copiilor, adultilor, dializatilor, TBC(cronica).

Cele secundare se produc prin perforatii ale tubului digestiv, bazinetului, pancreas, sau sunt produse de necroze(infarct mesenteric).

Cele postoperatorii si de origine pelvina(din sfera genitala).

Cea mai frecventa este peritonita de la apendicita acuta.

Se realizeaza initial o peritonita aseptic, care se transforma in microbiana sau purulenta, si care duce ulterior la socul septic si decesul bolnavului.

Exista si peritonite secundare produse de fungi, sau virale.

Peritonita chimica este transformata in peritonita purulenta localizata, se poate cloazona(ex: sa ramana in fosa iliaca dreapta), datorita fibrinei care izoleaza aceasta infectie.

Peritonitele tertiare sunt descoperite chiar si de ani de zile de la infectie.

Abcesele sunt colectii peritoneale purulente asezate supra-, submezocolic sau in pelvis.

Interhepatodiafragmatic drept sis tang

Subhepatic- drept, stang

In spatiul submezocolic: parietocolic- drept sis tang; mezentericocolic- drept si stang

Se mai pot forma intre anse sau in pelvis.

Dpv. fiziopatologic, dupa aceasta contaminare, exista un raspuns local care este benefic.

In momentul contaminarii, apar local fenomene de absorbtie a germenilor, trimite macrofage si leucocite sa ii fagociteze, dupa aceea transforma fibrinogenul in fibrin.

Dupa aceea se produce o crestere a cantitatii de histamine, care este vasodilatatoare, vasodilatatia aduce in focar elemente de lupta cu infectia, permite diapedeza, dar apar si lucruri neplacute- o cantitate mare de lichide care infiltreaza mezourile si tesuturile din jur, apare un edem.

O cantitate de lichid ajunge si in cavitatea peritoneala.

Se produce o pareza a intestinului, care intra in ocluzie=> ileus, si o mare cantitate de lichide se sechestreaza in interiorul acestor intestine, litri de lichide se pierd din organism intr-un taram nevazut, cunoscut cu numele de sectorul 3 patologic, sunt responsabile de socul hipovolemic al pacientului cu peritonita.

Efectele generale ale infectiei microbiene: sunt absorbiti si ajung in sangele circulant, prin endotoxinele microbiene, si AB distrug acesti germeni, endotoxinele se asaza pe celule si produc tulburari functionale grave. Folosesc Il 1,2, 6, 8=> sepsa => socul septic.

Plamanii: la nivelul lor se produc tulburari ale schimbului, plamanii socati devin umezi, nu se mai poate face schimbul gazos, duce la cianoza, tahipnee, insuficienta respiratorie, ARDS.

Aparatul CV: modificari tensionale; exista un factor de deprimare a miocardului , tulburari de irigare a periferiei.

Modificari renale, f severe, oligoanurie, anurie, se tulbura filtrarea renala => IRA.

IH, pt ca functionarea ficatului este tulburata de aceste toxine.

Tulburari de coagulare: CID, hemoragii inexplicabile si necontrolate.

Germenii microbieni: E.coli, fecalis, enterococi

Clinica: durerea abdominala la tuse, reflexele peritoneale, semnul Bloomberg, tuseu rectal dureros: tipatul Douglas, balonare, varsaturi, oprirea tranzitului.

La examenele imagistice se observa nivele hidroaerice de ocluzie dinamica, lichidul din cavitatea peritoneala.

Unde i-a durut prima oara? Intrebare pt pacient

Uree, creatinina crescute, leucocite crescute, exista si peritonite la care simptomatologia este stearsa, daca se examineaza tardiv, peritonite neglijate, si la bolnavii aflati cu doze mari de AB.

Tratamentul: pe langa perfuzii, oxigenoterapie, reechilibrare volemica; se asista cordul; AB cele mai eficiente , se opereaza si se controleaza sursa.

Exista peritonite primitive la copii de 4-6 ani, au alte focare de unde germenii pe cale limfatica pot sa ajunga in cavitatea peritoneala( de la un abces, furuncul)- tratamentul cu AB rezolva, infectia se produce pe cale sanguina sau limfatica.

La fetite, calea de producere este cea genitala.

La adulti, exista o peritonita primitiva cu streptococci, uneori ajunge la sindroame febrile f mari.

La cirotici, se poate infecta lichidul, este tot peritonita primitiva, se face toaleta cavitatii peritoneale si drenaj.

La pacientii cu cateter si dializa peritoneala, trebuie sa se suprime cateterul, se administreaza AB, si se trece pe dializa cu aparate de hemodializa.