Curs 11 - Pancreas Curs 1

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI

ANATOMIA PANCREASULUI SI SPLINEI

PANCREASULGlanda cu secretie interna(endocrina) externa (digestiva) ! asemanari cu glandele salivare ( glanda salivara abdominala

3

Situat profund, inaintea coloanei vertebrale, inapoia stomacului si micului epiploon Ocupa planul cel mai profund al regiunii celiace, depasind-o spre stanga depasind-

PANCREASUL

4

5

PANCREASUL

Culoare roz- cenusie/ rosie in timpul rozactivitatii Aspect lobulat

Consistenta ferm-elastica, aspect carnos fermpe sectiune (pan= tot, creas=carne) Dimensiuni: L: 15-20 cm, H: 4-5 cm, G: 2 154cm; greutate: 80 g6

PANCREASUL

La nivelul peretelui abdominal anterior : proiectie la 5-10 cm deasupra ombilicului 5-

7

De la duoden pana la splina Coada- extraperitoneal Plasat transversal pe coloana vertebrala- T10, T11, L1, L2 Directie oblica: capul: L1, L2, L38

Mijloace de fixareConexiunea cu dd Fascia Treitz Peritoneul parietal posterior Conexiunile vasculare, canalele biliare si pancreatice Radacina mezocolonului transvers Presa abdominala

LA NIVELUL COZII PANCREASULUI ELEMENTELE SALE DE FIXARE DISPAR, SEGMENTUL ESTE IN INTREGIME INTRAPERITONEAL (ligamentul frenicolienal)9

CAPUL PANCREASULUI

Segmentul cel mai voluminos Plasat inaintea si la dr. L1, L2, L3 Formeaza cu duodenul un complex inseparabil

10

CAPUL PANCREASULUI3 margini

Superioara: raport cu bulbul duodenal, pedicului hepatic; intra in raport intim cu D1, la 3 cm de pilor, unde artera GD incruciseaza D1 Dreapta Inferioara: contact intim cu D2, D3,

11

CAPUL PANCREASULUI 2 fete:

Anterioara, impartita de radacina mezocolonului transvers inSupramezocolica (rap cu fata post a stomacului si artera gastroduodenala) Submezocolica (rap cu radacina mezenterului si vasele mezenterice superioare)

Posterioara, in raport cu fascia Treitz; raporturi cu:L1, L2, L3 Pilierul dr. al diafragmului Arcada psoasului Vena cava inferioara Artera renala dreapta

12

CAPUL PANCREASULUI

Un raport special: CBP abordeaza pancreasul la mijlocul D1 Plasata intr-un sant tisular intrIn drumul spre ampula Vater (unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare) devine net intraglandulara

13

CAPUL PANCREASULUI

Procesul uncinat: de la nivelul extremitatii inferioare stangi , o prelungire de tesut pancreatic care merge spre stanga, inapoia VMS (uneori si inapoia arterei) ! Detasarea procesului uncinat de vena mezenterica superioara este unul dintre timpii delicati ai DPC!14

CAPUL PANCREASULUIIn 12 % din cazuri , in acelasi plan cu procesul uncinat, insa mai profund, pe fata posterioara se desprinde prelungirea retroportala a pancreasului, fixata printr-o lama conjunctiva printrconstituita de elemente nervoase si limfatice de: Aorta/Trunchi celiac/Artera mezenterica superioara cuprinzand vena mezenterica superioara ca intr-o potcoava intr-

15

ISTMUL PANCREASULUI

Situat pe linia mediana La dreapta unghiului duodeno-jejunal duodenoIncruciseaza originea AGD, artera hepatica si splenica In jos: rap cu vasele mezenterice sup Post: rap cu originea venei porte

16

CORPUL PANCREASULUI

Supramezocolic Pe sectiune: prismatic

2 fete 2 margini

17

Fata anterioara: raport cu fata posterioara a stomacului

CORPUL PANCREASULUI

18

CORPUL PANCREASULUIFata posterioara raport cu : Ao abdominala, plexul celiac,vena renala stanga, suprarenala stanga, rinichiul stang

19

PENSA AORTO-MEZENTERICA AORTO

Vena renala stanga se orienteaza spre dreapta, in pensa aorto-mezenterica pentru a se varsa aortoin vena cava inferioara

20

CORPUL PANCREASULUI

Marginea superioara este relativ libera Vine in raport cu micul epiploon si artera splenica

21

CORPUL PANCREASULUI

Marginea inferioara se desprinde de duoden, intra in raport cu unghiul duodeno-jejunal si duodenomezocolonul transvers, flancata de artera pancreatica inferioara

22

COADA PANCREASULUI

Segmentul intraperitoneal In grosimea epiploonului pancreatico-splenic pancreaticoPe marginea sup: artera splenica (inainte de a emite vasele scurte, gastro-epiploica stanga) gastro-

23

CANALELE EXCRETORIICanalul pancreatic principal- WIRSUNG principal Rectiliniu la nivelul corpului si cozii Strabate in intregime glanda La nivelul capului emite in Y canalul Santorini care dreneaza partea sup. a capului pancreatic Se indreapta in jos si se deschide separat/ comun in coledoc, in ampula mare Vater, in D2 Plasarea canalului: centrala la nivelul cozii/ ant in corp/ posterioara cefalic (calibru de 2,5-3 cm) 2,5-

24

CANALELE EXCRETORIICanalul Santorini Dreneaza partea superioara a capului De la origine se indreapta spre dreapta Mai superficial dacat Wirsungul Se deschide in caruncula mica !canal inferior al capului !canale accesorii

25

VASCULARIZATIA PANCREASULUI

La nivelul capului Arcada superioara:

PancreaticoPancreatico-duodenala superioara dreapta (ram din gastrogastroduodenala) Incruciseaza fata ant a coledocului Inapoia D1 Coboara inapoia pancreasului si fetei post a coledocului Se anastomozeaza cu PancreaticoPancreatico-duodenala stanga din mezenterica superioara

26

VASCULARIZATIA PANCREASULUILa nivelul capului: Arcada inferioara:

PancreaticoPancreatico-duodenala inferioara dreapta (din gastro-duodenala) se gastroanastomozeaza cu pancreatico-duodenala stanga (din mezenterica pancreaticosuperioara) PancreaticoPancreatico-duodenalele inferioare stangi-din prima sau a 2-a artera stangi2jejunala

27

VASCULARIZATIA PANCREASULUI

La nivelul capului O a 3-a arcada: din artera pancreatica dorsala cu origine 3in artera splenica, trunchiul celiac sau a. hepatica La nivelul istmului emite 2 rr pentru capul pancreasului

28

VASCULARIZATIA PANCREASULUILa nivelul corpului pancreasului

Vascularizatia este variabila, cu originea in a. splenica, mezenterica superioara sau hepatica

29

VENELE PANCREASULUI

Vena pancreatico-duodenala dreapta se varsa (retrocefalopancreatico(retrocefalopancreatic si retrocoledocian) pe flancul drept al venei porte Vena pancreatico-duodenala inferioara stanga se varsa pe fata pancreaticoposterioara a trunchiului mezenteric superior Vena pancreatico-duodenala inferioara dreapta se uneste cu pancreaticovena gastro-epiploica dreapta si colica dreapta superioara pe gastrofata ant a pancreasului , rezulta un trunchi gastro-colic ce se gastrovarsa in mezenterica sup

30

31

LIMFATICELE PANCREASULUI

Cap: spre ggl subpancreatici, la marginea subpancreatici, inferioara a corpului Corp, coada: in ggl subpilorici

32

Relee limfatice1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Suprapancreatic (de-a lungul vaselor splenice) (deSubpancreatic (intre foitele mezocolonului transvers Ggl mezenterici superiori Ai mezocolonului transvers Ai hilului splenic PancreaticoPancreatico-duodenal (ggl constant in spatele genunchiului superior) subpilorici Ai lig gastro-pancreatic (! Ggl de-a lungul a hep) gastrodejuxtaaortici33

34

Relee limfatice centrale

Ggl latero-aortici lateroGgl intercavo-aortici intercavoGgl trunchiului celiac

35

INERVATIA

PLEXUL CELIAC

SIMPATIC PARASIMPATIC

36

37

38

39

40

41

42

ANATOMIA SPLINEI

Forma ovoidala Polul superior: in apropierea unghiului costocostovertebral 9 Polul inferior: pe sustenacului lienal, linia axilara medie, sp. X intercostal Dimensiuni de 13/7/3 cm G: 180-200g 180Culoare rosie bruna Friabila43

CONFIGURATIE SI RAPORTURI

Fata ext: convexa, acoperita de diafragm, intre coastele 9 si 11 Fata interna:

Fateta antero-interna (prehilara, rap cu anterostomacul si retrohilara, rap cu pancreasul) Fateta postero-interna (rap cu rinichiul si posterosuprarenala stanga) Fateta infero-interna (rap cu colonul) infero44

2 poli, 2 margini

45

Acoperita in intregime de peritoneu In zona hilului este lipsita de peritoneu Elemente de sustinere:

Lig Lig Lig Lig

gastrogastro-splenic pancreaticopancreatico-splenic splenospleno-lienal frenofreno-colic

46

47

LOJA SPLENICA

DELIMITARE:

CUPOLA DIAFRAGMATICA LIGAMENTUL FRENO-COLIC STANG FRENO(SUSTENACULUL LIENAL) DESCHISA IN PARTEA INTERNA

48

49

50

VASCULARIZATIAARTERA SPLENICA Ram din trunchiul celiac Emite ramuri:

Polare, superioare si inferioare Pancreatice (5-6) (5CardioCardio-tuberozitare posterioare GastroGastro-epiploica stanga Vasele scurte51

52

VENELE

Retroarterial 6-8 rr Formeaza vena splenica; aceasta primeste vena gastro-epiploica stanga, venele gastropancreatice Traiect lung Se uneste cu VMinf= trunchiul splenosplenomezenteric (+ VMS= vena porta)53

54

LIMFATICELE

Origine in pulpa alba Din retelele profunde perivasculare Se varsa in ggl hilului splenic la care converg

Limfaticele marii curburi gastrice Limfaticele marelui epiploon Limfaticele cozii pancreasului

Se varsa in ggl pancreatico-splenici si pancreaticoceliaci55

56

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

57


CONSIDERA II GENERALEpancreasul este situat profund, retroperitoneal, naintea protejat de structurile din fa a sa, coloanei vertebrale predispus la fracturare pe planul osos dur posterior. leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice risc de pancreatit acut posttraumatic , pseudochiste etc

lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i viscerele nvecinate rat mare a morbidit ii i mortalit ii.58


TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE: Contuzii abdominale cu consecin e pancreatice: cele mai frecvente Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatic : njunghiere, glon Traumatisme pancreatice intraoperatorii

59


Contuzii abdominale cu afectare pancreatic relativ greu de diagnosticat se asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecin tate asociaz (stomac, ficat, splin , rinichi, intestin sub ire,colon) simptomatologia este dominat de viscerele adiacente cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului pancreatic n apropierea veaselor mezenterice superioare risc de hemoragii importante60


Contuzii abdominale cu afectare pancreatic Etiologie: - accidente auto - accidente de munc - c deri de la n l ime Mecanism: - compresia parenchimului pancreatic pe coloan - forfecare forfe

61


Contuzii abdominale cu afectare pancreatic Anatomopatologie: Anatomopatologie:- Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

contuzie pancreatic simpl , asociat cu hematom subcapsular. poate evolua spre pancreatit acut ruptura pancreatic : par ial sau total . Wirsung-ul este respectat Wirsungde obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste dilacerare pancreatic : evolueaz cu peritonit i PA

- leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada- leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul, duodenul, etc

62


Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatic :aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA produse prin areme albe sau arme de foc se nso esc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splin

hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunea pancreatic

necesit tratament chirurgical de urgen

63


Traumatisme pancreatice intraoperatorii:1% din totalul interven iilor chirurgicale interven ii chirurgicale laborioase n vecin tatea pancreasului splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pensarea pediculului spl. disec ia ulcerelor penetrante n pancreas abordarea coledocului retropancreatic biopsia pancreatic64


Clinic :durere epigastric violent tablou de oc hipovolemic: hTA, transpira ii, etc tablou de P.A. tablou de peritonit evolu ie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.

65


Explor ri paraclinice:Laborator: - hemolecugram : Hb , leucocitoz - amilazemie, amilazurie - hipocalcemie - hiperglicemie Imagistic - Rx. abd simpl : nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice i peripancreatice - Echo: lichid n peritoneu Altele: - punc ie peritoneal - laparoscopie66


Complica ii:la 30% din traumatismele pancreatice mai frecvent la traumatisme prin contuzie pancreatit acut necroticohemoragic : foarte frecvent fistule pancreatice pseudochiste hemoragii mortalitate: 20%

67


Tratament:Terapie intensiv : - echilibrare oc - preven ie i tratament P.A. - tratament durere

Chirurgie Obiective: - hemostaz - drenaj suc pancreatic - exereza esuturi devitalizate, necrozate

68

PANCREATITA ACUT

69

PANCREATITA ACUT

DEFINI IE:

Pancreatita acut este un sindrom de autodigestie glandulara de etiologie complexa ce genereaza un proces inflamator acut localizat la pancreas sau extins extins la structurile retroperitoneale i organele nvecinate, avand tablou clinic nvecinate, dramatic si evolutie imprevizibila.70

PANCREATITA ACUT

CLASIFICARE:boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde de la anatomoforma edematoas cu o simptomatologie minim , pn la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou clinic foarte zgomotos este necesar o clasificare. clasificare. ATLANTA 1992: Este cea mai recent clasificare a P.A. - Pancreatita acut n forma u oar - medie: este asociat cu disfunc ii medie: minime, total reversibile sub tratament. Predomin edemul intersti ial. - Pancreatita acut n form sever : se asociaz cu insuficien a multipl de organe, complica ii locale (necroz , abces, pseudochist).

-

71

PANCREATITA ACUT

CLASIFICARE:

Clasificare histopatologic : - form edematoas - form necroticohemoragic - form supurat EPIDEMIOLOGIE: - subevaluat ca frecven n trecut - inciden a variaz geografic (struct. etnic , obiceiuri alimentare, posibilit i de dg etc) - plan mondial: 21-242 cazuri la milion 2172

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Litiaza biliar :- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri 30- mai frecvent la femei (53%) - fenomen declan ator: migrare calcul din colecist prin papil - efect similar: migrarea repetat transpapilar de achene, microcalculi irita ie spasm sficter Oddi staz biliopancreatic reflux biliopancreatic activarea enzimelor pancreatice - efect similar: papil beant dup migrare reflux duodenopancreatic73

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Alcoolul:- aprox.30% din cazuri ( varia ii geografice i pe sexe) - 3 b rba i / 1 femeie - ipoteze mecanism de declan are a P.A. alcoolic : - alcoolul stim. secre ia pancreatic bogat n proteine dopuri care blocheaz canaliculi modif. celule acinare activare precoce enzime PA - alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc pancr. - modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic hipotonie reflux duodenogastric - efect toxic direct asupra pancreasului - hiperlipidemie, cauz de PA74

PANCREATITA ACUT ACUT

ETIPATOGENIE: Factori metabolici: dislipidemiile, diabetul, dislipidemiile, graviditatea,etc- efect citotoxic al acizilor gra i asupra celulelor acinare - exist 3 tipuri de dislipidemii care se asociaz cu PA - dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente

- dislipidemii la alcoolici sau cei trata i cu estrogeni - dislipidemii asociate cu litiaza vezicular75


ETIPATOGENIE: Endocrini: Hiperparatiroidism/Hipercalcemie: Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:- aprox. 5% din pacien ii cu hiperparatiroidism fac PA - Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice Ca2+:efect - Ca2+:activarea tripsinogenului Ca2+:activarea

Anomalii anatomice:- Duoden i regiune ampular : pancreas inelar, chiste duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn duodenal , divericuli duodenali, - CBP : coledococel asoc. cu litiaz , ascarizi - Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii Oddi: - Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant , adenoame etc. Wirsung: - Santorini: pancreas divisum Santorini:76


ETIPATOGENIE: Medicamente: -imunosupresoare: azatioprinsulfamide AB: metronidazol, tetraciclin corticoizi AINS estrogeni clorpromazina

, 6 mercaptopurin

Infec ii:- viru i: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic Epstain- bacterii: BK, - parazi i: ascaris lumbricoides - levuri: aspergilius77


ETIPATOGENIE: Afec iuni vasculare:- lupus eritematos diseminat: vasculit - supradozaj de ergotamin spasm vascular

Traumatisme iatrogene:- CPRE: 5% fac PA - chirurgie pancreatic i peripancreatic

Traumatisme pancreatice Ulcer penetrant Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular Diverse: mucoviscidoz , pancreas heterotopic

78


FIZIOPATOLOGIE:- odat declan ate cascada fenomenelor urmeaz mai multe c i fiziopatologice sinergice care se poten eaz reciproc greu de oprit

Fenomenul ini ial: -n celula acinar , activarea tripsinogenului n tripsin : colocalizrea granulelor de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) activarea tripsinogenului i apoi a celorlalte proenzime - intersti iu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluat din duoden activeaz proenzimele - odat declan ate fenomenele au loc n etape: intracelular , local , generalizat , septic , MODS (multiple organ disfuntion syndrom) - tripsin (cant.mici) este inhibat : local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI) circula ie: 1 antitripsin , 2 macroglobulin , antichemotripsina dac cantitatea de tripsin cre te se declan eaz PA79


FIZIOPATOLOGIE:Etapa intracelular : Ca 2+: - rol n: activarea enzimatic , men inerea polarit ii secretorii 2+: celulare - este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli supramaximali leziuni celulare PA PAF (factor activator plachetar): - citokin fosfolipidic desprins din membrana celular membrana - eliberat la stimuli supramaximali - rol n medierea reac iei inflamatorii granulele de zimogen se deplaseaz spre membrana lateral a celulei depla con inutul lor enzimatic urmnd a fi eliberat n intersti iu

80


FIZIOPATOLOGIE:Etapa local : are loc n intersti iul pancreatic se elibereaz cantit i tot mai mari de tripsin care: - lizeaz esuturile din jur - activeaz celelalte proenzime pancreatice Chimotripsina: Chimotripsina:-lizeaz structuri vasculare - eliberarea de radicali liberi de O2 - declan area r spunsului inflamator acut - eliberarea i activarea de fosfolipaz A2, elastaz

81

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa local : Fosfolipaza A2: - hidroliza fosfolipidelor din membrana celular Lizolecitin efect citotoxic: necroz pancreatic i adipoas - hidroliz fosfolipide membranare acid arahidonic prostaglandine, leucotriene, tromboxan vasoacive, cuag. - degradare surfactant afectare func ie respiratorie

Elastaz

: - lizeaz fibrele de elastin din vasele sanguine hemoragii, necroze, micotromboze tablou PA necroticohemoragic

82

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa local : Lipaz : - activat de acizi gra i ( reflux bilio sau duodenopancreatic) - trigliceride acizi gra i libere + glicerol - necroze esut adipos peripancreatic - acizi gra i liberi + Ca2+ Ca2+ s punuri citosteatonecroz Amilaza pancreatic : - eliberat n form activ - concentra ia seric este dir.prop. cu amploarea lez.pancreatic valoare diagnostic

83

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa local : Kalicreina: - kalicreinogen acivat de tripsin i plasmin n kalicrein - kininogen plasmatic este transformat de kalicrein n : bradikinin , kalidin , metakalidin vasdilata ie, cre tera permeabilit ii vasculare oc edem, durere, inflama ie Histamina: - decarboxilarea histidinei stimulat de tripsin - mediator al inflama iei - efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilata ie,hTA - efecte respiratorii: bronhospasm Complement: - sistem activat de tripsin - poten eaz activitate leucocite, fosfolipazelor CID, oc84

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa local :Efectele ac iunii acestor factori conduc la: - degradarea structurilor vasculare, pancreatice, peripancreatice - vasodilata ie, cre terea permeabilit ii vasculare,hTA ischemie local ,necroz , acidoz resturi celulare - resturi celulare activare PMN neutrofile, macrofage, monocite

Etapa generaliz rii sistemice:- propor ional cu leziunea pancreatic local reac ie inflamatorie local , sistemic - PMN citokine: factor activator plachetar (PAF) oxid nitric interlukine (IL 1,6,8) factorul de necroz tumoral (TNF )

85

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa generaliz rii sistemice:PAF: - stimuleaz migrarea PMN n intersti ii(miocard, pl mn,ficat) eliberare elastaz , ioni superoxizi, catepsina B MODS

Factorul de Necroz

Tumoral

(TNF ):

- stimuleaz migrarea PMN n intersti ii - stimuleaz transformarea monocitelor n macrofage, activare macrofage, microtromboz , perm. vascular

Oxidul nitric:-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage - caracteristic pentru PA grav

86

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa generaliz rii sistemice:- ac iunea acestor factori duc la instalarea SIRS SIRS (sistemic inflammatory response syndrome) : sy - constituie ansanbul reac iilor sistemice declan ate de mediatorii locali ai inflama iei. - propagarea inflama iei se face prin activarea unui nr. cresc tor de fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secret citokine i mediatori ai inflama iei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, catepsina) sechestru lichidian - vasodilata ie, perm.vasc., congestie intra i retroperitoneal, pleur , pericard, bogat n enzime pericard, pancreatice i substan e vasoactive oc. oc. - durere,histamin ,kinine, PAF, insuf. suprarenal oc

87

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa septic :ini ial necrozele i sechestrele lichidiene sunt sterile contaminarea septic : 40 70% momentul contamin rii: dup s pt mna a 2 a de evolu ie cont sursa principal de contaminare: germenii din tubul digestiv surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar mecanism: ileus staz alterarea microcircula iei alterarea mucoasei transloca ie - germenii cel mai frecvent implica i: escherichia coli, pseudomonas aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfec ii) - sepsisul este cel mai important factor agravant, agravn SIRS i ducnd la MODS - mortalitate PA septic : pn la 80%

88

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:ansanblu de semne i simptome asociate cu MSOF MODS: sunt afectate grav func ional cel pu in 2 sisteme efectele sumate ale SIRS, ocului i sepsisului MODS ordinea afect rii sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC miocard : hipovolemie, hTA, vasoconstric ie coronare, endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( Ca, K) - aparat respirator: microembolii, infiltrat inflamator, perm. capil. respirator: rev rsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2) - renal: CID, microtromboze renal: unt dr-stg drPA O2 ~ 60 mm Hg dispare filtrat glomerular IRA - ficat, creier: afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS creier: - final: CID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitus final:89

PANCREATITA ACUT

ANATOMOPATOLOGIE: P.A. Edematoas :- Macro: pancreas m rit de vulum cu lobula ie marcat - Micro: edem, infiltrat inflamator cu PMN n intersti iul pancreatic

P.A. Necroticohemoragic :- Macro: alternan de zone ro u nchis, friabile, de necroz franc cu zone gri de necroz ischemic , zone albicioase saponificate i zone de pancreas normal Stadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abcese - Micro: necrozele afecteaz esuturile acinare, ductale, conjunctiv, vascular

Leziuni extrapancreatice: - fuzee retroperitoneale: galben- albicioase, saponificate galben- pete de citosteatonecroz : peritoneale, epiploice - rev rsate lichidiene: peritoneal, pleural, pericardic poliserozita pancreatitei acute

90

PANCREATITA ACUT

EXAMEN CLINIC:Anamnez : - etilism cr., litiaz biliar ,excese alimentare, alcool. Durere abdominal : 90% din cazuri n bar ini ial, apoi generaliz. - caracter de colecistit ac. sau colic coledocian (PA litiazic .) Grea , v rs turi Febr : uneori Inspec ie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie enzimatic ), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz retroperitoneal),semn periombilical ). Percu ie: meteorism abdominal.91

PANCREATITA ACUT

EXAMEN CLINIC:

Palpare: abd. sensibil, irita ie perit. uneori T palpabil n etaj abd. sup.(form psudotum.) Tuseul rectal si/vaginal Poliserozit : ascit , pleurezie Stare general : alterat Forme grave: insuf. resp. ac.(dispnee,cianoz ), oc (hTA, tahicardie) tubur ri psihice dat. toxemiei92

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:Amilazemia: Amilazemia: - test comod i ieftin - din prima zi, se men ine ridicat cel pu in 7 zile - nu are valoare prognostic - poate avea valori normale ( 5- 30%): 5 eliminare activ local pancreas distrus total - nespecific : amilaza se g se te n:glande salivare, pl mn, ovar, prostat - Izoenzima P: secretat doar de pancreas pa Amilazuria: Amilazuria: - mai sensibil dect amilazemia93

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:Lipazemia: - mai specific ca amilazemia - dinamic asem n toare - persisten mai ndelungat : 2 s pt mni dg. retrospectiv TAP(Tripsinogen activation peptide): - fragment peptidic eliberat la trecera tripsinogenului n tripsin - ajunge n snge i se elimin urinar - dozarea urinar : metod f. sensibil de dg. - valoare prognostic i de gravitate

94

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:Tripsina: - cea mai specific enzim pancreatic - foarte instabil foarte greu de dozat Transaminazele: - AST: asparat aminotransferaza - ALT: alanin aminotransferaza - cresc constant n PA biliare (colestaz ) - ALT: are valoare prognostic Fosfataza alcalin : - poate cre te n PA biliare (colestaz )95

PANCREATITA ACUT

Bilirubina: - cre te B.direct n PA biliar Glutamil Transpaeptidaz (GGT): - cre te n PA alcoolic Proteina C Reactiv : - marker de inflama ie - cre te constant n PA - se coreleaz cu gravitatea i prognosticul - singurul marker de gravitate utilizat n clinic datorit simplit ii Procalcitonina: - marker de gravitate: sepsis, MSOF Hemoleucograma: - leucocitoz (> 10000/dl), Ht (hemoconcentra ie) (> 10000/96

EXAMENE BIOCHIMICE:

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:Radiografia abdominal : - ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal ) - colon amputat (aerocolie colon drept) Radiografia toracic : - epan amente pleurale - atelectazii bazale - ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic) Echografie abdominal : Echo - aerul din anse i colon mascheaz pancreasul - calculi biliari - dimensiuni pancreas, omogenitate, colec ii lichidiene97

EXAMENE IMAGISTICE:Ecoendoscopia: - acurate ea detaliilor dep e te ecografia clasic

PANCREATITA ACUT

Tomografia computerizat : - standard de aur n evaluarea gravit ii PA - examen cu substan de contrast - stabilirea diagnostic - complica ii gravitate scor Balthazar - pancreas: dimensiuni, edem, necroze - zon peripancreatic : colec ii, fuzee - modific ri la distan : rev rsate, distensie intestinal

98

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:RMN:

-

acurate e mai mare ca la CT

- mai scump Colangiografia RMN: - substan de contrast (gandolinium) - modific ri ale arborelului biliopancreatic - metod neinvaziv

99

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:CPRE: - diagnostic: imagini biliopancreatice de mare acurate e dia - terapeutic: PSE, extragere calculi, litotri ie,proteze, biopsii, hemostaz , lavaj CBP Punc ie cu ac fin: - sub control echo sau CT - identificare sepsis

100

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiaz + alcool: 90% din cazuri - PA biliar : anamnez ,icter, litiaz (echo), ALT , FA - PA alcoolic : anamnez , GGT - PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice - PA tumori, malforma ii: CT, CPRE, eco, endoeco

101

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:- permite instituirea unui tratament precoce adecvat - criterii punctuale, scoruri Criterii clinice: Anamnez : - episoade recurente de PA alcoolic : progn. bun, pancreatit cronic Vrst : - >50 ani: progn. prost

102

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:Criterii clinice: sex: - femei: mai frecv. PA biliar mai grav obezitate: - progn. rezervat semne Cullen, Turner: - tulbur ri de cuagulare progn. rezervat instabilitate heodinamic : - progn. rezervat

103

STABILIREA PROGNOSTICULUI:Criterii biologice i biochimice: leucocitoz TAP ( snge, urin ) proteina C reactiv Ca seric glicemia

PANCREATITA ACUT

104

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:Scoruri prognostice: - mai precise dect criteriile punctuale - mai greu de folosit - Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar Scor Ranson: cel mai vechi (1970) i utilizat clinic. - la admitere: vrst > 50, leucocite > 16000, glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l, ALT> 250 ui/100ml - la 48 ore: ht > 10%, uree cu >2mg/ml,Ca4meq/l, sech.lichid>6l - se adun 1 pct.pt. fiecare element - se coreleaz cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 15% 5-6 40%, 7-8 100%

105

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:Scoruri prognostice: Scor Balthazar: Balthazar: - scor CT - cel mai fiabil - nsumarea a 2 scoruri intermediare: gravitate,necroz - u or de aplicat - se coreleaz cu mortalitatea, gravitatea - singurul scor repetabil ( evolu ia).

106

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL:cu alte afec iuni acute abdominale: - perfora ie visceral - colecistit acut - infarct mezenteric - apendicit acut - ocluzie intestinal - anevrism disecant de aort - torsiune chist oarian

107

PANCREATITA ACUT

FORME CLINICE:Evolutive: - acut - supraacut Simptomatice: - biliar (colecistopancreatit ) - pseudotumoral - pseudoperitonitic - pseudoocluziv - neuropsihic

108

PANCREATITA ACUT

COMPLICA II:

- apar dup formele necroticohemoragice- sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroz pancreatic: apare n a- 2-a s pt.de evolu ie. a- pseudochistul pancreatic: colec ie lichidian intrapancreatica f r pancreatic: pere i proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dac sunt voluminoase realizeaz compresie pe organele vecine. - abcese pancreatice: colec ii pancreatice de puroi, ap rute prin infectarea sechestrelor, apar dup s pt mna a 3-a. 3- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a vaselor mari. De obicei sunt fatale. - diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.

109

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):

- limitarea inflama iei pancreatice - ntreruperea lan urilor patogenice pentru prevenirea complica iilor - sus inerea general a pacientului i tratarea complica iilor110

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Inhibarea secre iei pancreatice: SNG: -decompresie gastric - eliberarea de secretin secre ia pancr. Anticolinergice: - secre ia pancreatic mediat vagal - spasm oddian Blocan i de receptori H2 - secr. Hcl secretin secr. pancr. Inhibitori pomp protoni - la fel - mai eficien i111

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Inhibarea secre iei pancreatice: Octreotidele: - analogi sintetici ai somatostatinei - antisecretor foarte eficient - blocarea secre iei pancreatice exocrine Altele: - 5FU - acetazolamida - propiltiouracil112

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Inhibarea enzimelor pancreatice: - rezultate controversate - substan e: aprotinina, inhibitori de tripsin extra i din soia, inhibitori sintetici de tripsin , gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de arpe etc

113

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Medicamente antiinflamatorii: - efecte benefice dac sunt administrate n prima faz a bolii: sc derea dureri - corticosteroizi, indometacin, dopamin Antagoni ti PAF: - PAF: mediator membranar al inflama iei - Lexipafant: efecte bune

114

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Chirurgia biliar : CPRE: - deblocarea precoce ( 50% din pancreas 50% - maladie persisten /agravat su tratament conservator - MSOF122


TRATAMENT: TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:Momentul interven iei: Precoce: dup o reanimare minim - pancreatit necrotic fulminant - pancreatit necrotic infectat precoce - complica ii acute: hemoragie, peritonit , stenoze Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroz - restul formelor de PANH

123


TRATAMENT: TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:Principiile interven ei chirurgicale: - explorare minu ioas - debridarea larg i inventarierea leziunilor

- ndep rtarea necrozelor fuzeelor retro peritoneale - evacuarea colec iilor - tratarea patologiei biliare - jejunostom de alimentare (eventual) - drenaj multiplu peritoneal i retroperitoneal - lavaj abundent - reintervn ii programate

124

PANCREATITA CRONIC

125

PANCREATITA CRONIC

DEFINI IE:

Maladie inflamatorie pancreatic avnd o evolu ie ndelungat , caracterizat histologic prin prezen a de esut scleros la nivelul pancreasului i evolund clinic fie prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente asociate cu sindrom de malabsorb ie.

126

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:Etilism: princpala cauz de PC Litiaz biliar : frecvent Malnutri ie, hipoalbuminemie Dislipidemii Hiperparatiroidism Hemocromatoz Mucoviscidoz : la copil

127

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:Gastrinoame Parazitoze: ascaridioz , bilharioz Rezec ii gastrice i pancreatice Traumatisme pancreatice Deficien de: tripsinogen, lipaz , amilaz , enterokinaz , 1 antitripsin Forme ereditare Forme idiopatice

128

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:2 forme: calcifict , obstructiv Forma calcificat : alcool, hipercalcemie, forme ereditare,mucoviscidoz , forme idiopatice Form obstructiv : steoze oddiene post PA, pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisum

129

PANCREATITA CRONIC

FIZIOPATOLOGIE:PC alcoolic : alcool suprastimulare celule acinare a transportului proteic intracelular precipitate proteice dopuri proteice canale. alterare blocare

alcool sinteza proteinei care mpiedic precipitarea proteic precipitare proteic cu formare de dopuri depunere Ca calculi pancreatici blocare canale atrofie, firoz parenchim ciroz pancreatic130

PANCREATITA CRONIC

FIZIOPATOLOGIE:

PC din malnutri ie: deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, Mg, Se) activitate superoxid dismutazei,glutathion peroxidazei PC calcificat

131

PANCREATITA CRONIC

ANATOMOPATOLOGIE:- stadiile precoce: afectare lobular cu fibroz , distrugere parenchim, atrofie

- stadii avansate:- zonele de fibroz circumscriu avansate:por iuni nodulare de parenchim = CIROZ PANCREATIC - calcific ri

132

PANCREATITA CRONIC

CLINIC :Durerea : - semn cardinal - continu - epigastric , hc dr - iradiere posterioar - exacerbat de alcool, alimente grase - nu r spunde la antiacide

133

PANCREATITA CRONIC

CLINIC :Steatoree : - insuficien secretorie exocrin - scaune abundente, aderente Pierdere ponderal Diabet: - tardiv - prin distrugera insulelor Langerhans Sindrom dispeptic: - grea , anorexie Examen obiectiv: - foarte s rac - durere la palaprea epigastrului

134

PANCREATITA CRONIC

EXPLOR RI BIOLOGICE: Teste de stimulare pancreatic exocrin : - exogen: administrare de secretin -colecistokinin dup golirea stomacului, apoi se eval. secre ia pancreatic (bicarbonat, tripsin , amilaz ) - endogen: administrare intraduodenal de acizi gra i, apoi se dozeaz chemotripsina n materiile fecale. Teste pentru pancreasul endocrin: - glicemin - glicozurie - toleran oral la glucoz135

PANCREATITA CRONIC

EXPLOR RI IMAGISTICE: Radiografia abdominal simpl : - calcific ri Radiografia gastroduodenal cu bariu: - l rgirea cadrului pancreatic Colangiografia i.v. - decalibr ri de coledoc terminal CPRE Ecografie: - pancreas neomogen, hiperecogen - calculi intrapancreatici

136

PANCREATITA CRONIC

EXPLOR RI IMAGISTICE:

Ecoendoscopia CT: - foarte sensibil pentru calculi, calcific ri etc RMN: - mai sensibil ca CT, mai scump - nu aduce date suplimentare esen iale

137

PANCREATITA CRONIC

COMPLICA COMPLICA II:

Malabsorb ia B12 (cobalamin ):PC alcoolic , mucoviscid. ):PC Diabet: insulinodependent, rar apar complica ii HDS: pseudochist ce erodeaz stomacul Icter: compresie cap pancreas pe CBP Hipertensiune portal segmentar : tromboz v.splenic Pseudochist pancreatic, abcese pancreatice Ascit i pleurezie pancreatic138

PANCREATITA CRONIC

TRATAMENT: TRATAMENT MEDICAL Durere: Durere: evitare alcool, gr simi Omeprazol ( secretina) Analgezice: pentazocin , mialgin Insuficien pancreas endocrin:

Preparate enzimateice: Creon, Triferment Tratame Tratamentul diabetului zaharat139

PANCREATITA CRONIC

TRATAMENT: TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE: ENDOSCOPIC- PSE + protezare TRATAMENT CHIRURGICAL: - capsulotomii - opra ii de drenaj: - pancreaticojejunostomie pe ans Y (Rochelle) - pancreaticojejeunostomi lungitudinal (Puestow) - rezec ii: - duodenopancreatectomie cefalic (Wipple)

140

PATOLOGIA CHIRURGICAL PANCREASULUI

A

CURS 2

141

CHISTURI PANCREATICE

142


DEFINI IE:

Colec ii lichidiene pancreatice delimitate de un perete propriu. Pot fi congenitale sau dobndite.

143


CHISTURI CONGENITALE:CHISTUL SOLITAR: - stenoz sau obstruc ie canalar chist - contine suc panceatic - poate atinge dimensiuni mari - mas palpabil - fenomene datorate compresiei organelor vecine CHISTURILE DIN MUCOVISCIDOZ : - maladie cu transmisie autosomal recesiv - mici dilata ii canalare i acinare - se asociaz cu: ulcer g.d., bronhopatie, malabsorb ie144

CHISTURI CONGENITALE:


PANCREAS POLICHISTIC: - n cadrul bolii polichistice - coexist cu chisturi renale,hepatice, splenice CHISTURI EMBRIONARE: - Chisturi ectodermice: incluziune embrionar n parenchimul pancreatic, poate con ine fire de p r - Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai sub ire - Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixt ( ecto i endodermic )145

CHISTURI DOBNDITE:CHISTE DE RETEN IE:


- apar dup : inflama ii, traumatisme, neoplazii CHISTADENOM: - tumor chistic benign a pancreasului - mai frecvent la femei - tapetat n interior de un epiteliu cilindric sau cubic - con ine lichid serocitrin uneori mucos - dac este superficial atinge dimensiuni mari - dac este profund este multilocular - con ine prolifer ri papilifere cu poten ial malign - fenmene de compresiune - dac se infecteaz apar aderen e exerez dificil146

T.pediculate

CHISTURI DOBNDITE:CHISTADENOCARCINOM:- tumor


chistic malign pancreatic

- evolu ie lent , metastazeaz rar SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI: - atinge uneori dimensiuni mari - metastazeaz pe cale sanguin CHIST HIDATIC PANCREATIC: - foarte rar - dac se rupe veziculele obtureaz papila

147

PARACLINIC:- ecografie - ecoendoscopie - CT - RMN


TRATAMENT: - extirpare chirurgical simpl : chist solitar, chisturi embrionare, chisturi de reten ie - exerez oncologic ( DPC, pancreatectomie corporeocaudal ): chistadenoame cu prolifer ri papilifere, chistadenocarcinoame, sarcoame chistice148

PSEODOCHISTE PANCREATICE

149

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

DEFINI IE:

Pseudochisturile pancreatice reprezint colec ii localizate de suc pancreatic, f r un perete propriu i alimentat de cel pu in un canal pancreatic.

150


EPIDEMIOLOGIE: PIDEMIOLOGIE: - 75% din totalul leziunilor pancreatice ETIOLOGIE: pancreatit acut necroticohemoragic : - episoade recurente de PA alcoolic - 10% din cei cu PA fac pseudochiste pancreatit cronic : - 15% din cei cu PC fac pseudochiste traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. 50neoplasme pancretice151


FIZIOPATOLOGIE:P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se

deschid canale i acini pancreatici

n cavitate se acumuleaz : p intrachistic ruperea ,

suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf

enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur capsulei pancreatice i a peritoneului ajunge n bursa omental peritonit enzimatic Wislow

lichidul intrachistic cav. peritneal

152

FIZIOPATOLOGIE:


obliterare Winslow prin aderen e inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri bursa omental devine cav. nchis dezvoltare pseudochist spre: erodare esuturi adiacente

marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post., loje renale, baz mezenter proces inflamator intens (cteva zile) organizare fibroas (4-5 sapt mni) (4perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)153

perete format din

organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase

CLINIC : chistele mici sunt asimptomatice


Anamnez : - episod de PA alcoolic , traumatism Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - grea , v rs turi, anorexie, astenie Semne: - hematemez , melen : HT portal sectorial - semne de obstruc ie gastroduodenal (compresie) - semne sepsis: febr , frisoane - semne de peritonit

154

CLINIC :


Inspec ie: - icter : compresie CBP - ascit - meteorism - forma iune abdominal vizibil Percu ie: - matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism ( stomac, colon) Palpare: -mas abdominal : dimensiuni variabile ( varia ii proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)155


EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator: - amilazemie : crescut- VSH, CRP: crescute: inflama ie - leucocitoz : sd. infec ios - bilirubin : crescut comp. direct : icter - tulbur ri de cuagulare: insuf. hepatic - disproteinemie: insuf. hepatic

156

EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice:


radiografie simpl : ascensionare diafragm, calcific ri tranzit baritat: impingere stomac, duoden irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatic :- seleniu- metionin seleniu- lipsa capt rii pe aria chistului

Endoscopie: Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente Cpre: chistografie

157

EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizat :- localizare - dimensiuni - raporturi


Ecografie:- cel mai util examen - neinvaziv, ieftin, repetabil, precis - prezen chist, localizare, dimensiuni,raporturi

158


FORME CLINICE: Etiologice: Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir. gastric ,pancreatic , biopsii pancreatice) Pc. postnecroz : cel mai frecvent

Topografice: localizare pancreatic : cefalice,istmice, corporeale, caudale sediu: intrapancreatice (intracapsulare), extracapsulare: pre., retropancreatice

159


FORME CLINICE: Simptomatice: asimptomatice dureroase febril compresiv : icter, ocluzie nalt , etc

Evolutive: sta ionare evolutive: maturizare, cre tere complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice

160

COMPLICA II:


Recidiva pancreatiteiacute: - staz pancreatic prin compresie agravarea condi iilor care au generat alte episoade de PA Hemoragii: - ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar - erodare enzimatic re ea vascular perichistic - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic ,port ) Ruptura chistului: - ascit pancreatic : cantitate mic peritonism - peritonit enzimatic : cantitate mare oc Perforare organe cavitare: - stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice161


COMPLICA II:Infectarea pseudochist: - cale retrograd entero-wirsungian entero- perforare viscere cavitare - abces pancreatic febr , frisoane, stare septic Complica ii prin compresie: - durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP - ocluzie nalt : stomac, duoden Pleurezii Diabet Ca exie

162


TRATAMENT:Tratamentul bolii de baz : - PA, PC, traumatisme etc Tratament conservator: - doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutri ie parenteral Tratament chirurgical: Indica ii: - chiste simptomatice - chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator - urgen e: hemoragii, peritonite etc Condi ii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 s pt) 6cm, 6163

TRATAMENT:Tratament chirurgical:


Tipuri de interven ii: - drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast pe ans n y, chistodudenoanast. - extirpare, enucleere: chiste caudale - drenaj extern: chiste infectate la tara i, fistul pancreaticocutanat Tratament endoscopic: - rar folosit - gastrochistostomie

164

TUMORI PANCREATICE

165

TUMORI PANCREATICE PANCREATICE

CLASIFICARE:T. EXOCRINE: - T. Benigene - T. Maligne: ADK pancreatic T. ENDOCRINE: - insulinom - gastrinom - VIP-om VIP- Gluconom - Somatostatinom T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic166

T.P.

TUMORI PANCREATICE PANCREATICE

TUMORI EXOCRINE BENIGNE Chistadenom- a fost prezentat Neoplazii solide i papilare:- foarte rare - mai frecvent la femei tinere - t. mari ale corpului i cozii pancreasului167

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICEEXOCRINE

CANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:- de 2x mai frecvent la b rba i ca la femei - a 4-a cauz de deces prin cancer la b rbati 4- a 5-a cauz de deces prin cancer la femei 5- frecven a cre te dup 40 ani, maxim : 70-80 ani 70- fumat: nitrozamine - exces de lipide: sintez colecistokinin prolif. cel. - diabet: frecv. de 2x mai mare - AHC: tumori pancreatice - sd. Gardner, MEA - alcool, cafea168

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

CLINIC :- T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor

- debut insidios , lung, nespecific - manifest ri de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic, Troussau) tromboflebite migratorii (semn Troussau) - perioada de stare: semne generale comune stare: semne determinate de localizare: - cancer cap pancreas - cancer corp de pancreas169


CLINIC :MANIFEST RI CLINICE GENERALE: - comune tuturor formelor de cancer pancreatic - tardive pentru un tratament oncologic radical - semne de impregnare neoplazic - astenie marcat - fatigabilitate - anorexie - emaciere - steatoree - durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal

170


CLINIC :MANIFEST RI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS: CLINICE- dat. compresiei: coledoc, duoden - triad : icter, durere, sc dere ponderal Icter: - mecanic Icter: - precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj intens,progrsiv,lez.grataj indolor.(s ruri bil.n derm) Durere: - surd , continu ,irad.post - prin dilatare Wirsung Sd.Ocluzie nalt : - tardiv, invazie duoden - palpare: Couevoisier colecist destins: semn Couevoisier- Terrier hepatomegalie171


CLINIC :MANIFEST RI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS CLINICE- tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p. - diagnostic tardiv Starea general : foarte alterat n momentul dg. Durerea: - domin tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare - epigastric , ap s toare, intens , irad.dorsal - nu cedez la analetice uzuale Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabil - Semn Blumer: mp stare tumoral fund sac Douglas Blumer: - Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical Josef: - Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stng Wichoff- Troisier:

172


EXAMENE DE LABORATOR:- bilirubin , FA: icter - hemogobin : anemie - glicemie: scade toleran a la glucoz - probe digestie: insuficien - markeri tumorali: - CA 19-9, 19fetoproteina exerez pancreatic exocrin

- recidive, eficien

173


EXAMENE IMAGISTICE: Ecografia:Standard: - T. cap pancreas: dimensiuni - metastaze hepatice, ascit , staz gd - gazele din duoden, colon mascheaz cap pancr. Ecoendoscopia: - accurate e mult mai mare ca metoda standard - biopsie ghidat Ecografia intraoperatorie:

- accurate e maxim

T. foarte mici, invazie - metastaze hepatice mici174


EXAMENE IMAGISTICE: Tomografie computerizat :- investiga ia cea mai util - acurate e mult mai bun ca eco. standard - rela ie T. cu structurile anatomice nvecinate: port , vase mezenterice sup. - metastaze hepatice

RMN:- detalii mai fine ca la CT - pre ridicat - Colangiografia RMN: decalibr ri, stenoze CBP, neinvaziv175


EXAMENE IMAGISTICE:Radiologie: Colangiografie i.v.: - anicterici, Bt < 2mg - efil ri, decalibr ri coledoc intrapancreatic - calibru CBP, cai intrahepatice Colangiografie transparietohpatic : - icterici Tranzit baritat: - l rgire cadru duodenal Urografie, irigografie: - deplasare rinichi drept, colon transvers Angiografie selectiv de trunchi celiac, AMS: - evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate176


EXAMENE IMAGISTICE: ENDOSCOPIE: Endoscopie digestiv superioar : - aprente pe marea curbur , fa a posterioar - zone invazie de la T pancreatice - biopsii

CPRE:- stenoze, efil ri,decalibr ri CBP, Wirsung - biopsii periampulare, periaj canalar - amplasare stent-uri stent- drenaj biliopancreatic177


ANATOMOPATOLOGIE: TUMORI PRIMITIVE:ADK cu celule ductale: 90% - caracteristic: prezen a mucinei ADK cu celule acinare: 1% ALTE TIPURI: 9% - kistadenocarcnom, t. anaplazice

TUMORI METASTATICE:- de la T din: pl mn, stomac, piele etc

178


C I DE DISEMINARE:agresivitate mare, metastazare pe c i multiple - din aproape n aproape - cale perineural - cale limfatic - cale venoas : metastaze hepatice - cale peritoneal179


CLASIFICARE TNM: T: T1- limitat la pancreas T1T2 invazie duoden, coledoc T3 invazie stomac,colon,splin ,vase mari Tx - neprecizat

N:

N0 f r invazie gg N1 - cu invazie Nx - neprecizat M0 f r metastaze M1M1- cu metastaze Mx - neprecizat180

M:


CLASIFICARE TNM: St I St II St III St IV T1T1-T2 T3 T1T1- T3 T1T1-T3 N0 N0 N1 N0-N1 N0M0 M0 M0 M1

181


TRATAMENT:- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic - Obiective: - oncologic: ndep rtarea total a esut tumoral, absen a recidivelor - func ional: restabilirea permeabilit ii digestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv: - f r viz oncologic - urm re te rezolvarea complica iilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indica ii: t. nerezecabile metastaze hepatice, gg stare biologic degradat ( vrst , tare)182


TRATAMENT: TRATAMENT CHIRURGICAL: Tratament chirurgical oncologic:- pancreatectomie total - duodenopancreatectomia cefalic (Wipple) (Wipple) - pancreatectomie corporeocaudal

Tratament chirurgical paleativ:- colecistostom - colecistogastro anastomoz - coledocojejuno pe ans y sau - gastroentero anastomoze - splahnicectomie183


TRATAMENT:TRATAMENT ENDOSCOPIC: - paleativ - amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice CHIMIOTERAPIE: - tratament adjuvant - 5FU - 5Fu + Adriamicina + Mitomicina - 5Fu + Streptozocina + Mitomicina - administrarea n a.gastroduodenal : cre te eficien a184


TRATAMENT:RADIOTERAPIE: - tratament adjuvant - pre, intra sau postoperator - reconvertirea tumorii la rezecabilitate - teleradioterapia = iradiere extern cobalt acelerator de particole fascicol de neutroni, ioni grei - brahiterapie = iradiere intern de contact

185

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

TUMORI ENDOCRINE:- rare - celulele au origine n crestele neurale - sunt APUD oame (amine precursor uptake and decarboxilation) - pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine neoplasia) - pot fi secretante (75%) sau nesecretante - caractere HP comune: nu poate fi precizat caracter benign/malign benign/ nu poate fi precizat caracter secretor/nesecretor secretor/ uneori pot da metastaze i invazie local186


TUMORI ENDOCRINE:ALGORITM DIAGNOSTIC:- recunoa terea clinic a sindromului endocrin - detectarea hormonilor n ser (radioimunologic) - localizarea tumorii CT / RMN angiografie: tumori > 1cm ecografie intraoperatorie ecoendoscopie scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111187


INSULINOM: INSULINOM:- cea mai frecvent tumor endocrin pancreatic - sintetizeaz i secret insulin - func ioneaz autonom: indifent de niv. glicemiei Clinic: triada Wipple: Wipple: - sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, transpira ii, confuzie, obnubilare, com - glicemie < 50 mg/ dl mg/ - dispari ia tabloului la administrarea de glucoz188

INSULINOM: INSULINOM:


Laborator: Glicemie i Insulin plasmatic : - masurate din 4 n 4 ore/ 3 zile de post ore/ - se nregistreaz valori crescute ale insulinei n contrast cu valorile sc zut a glicemiei Peptid C: - eliberat odat cu activarea insulinei - marker al activita ii celulelor insulare - valori crescute n insulinom Teste de stimulare insulare: insulare: glucagon, Tolbutamid hipoglicemie exagerat insulin189


INSULINOM: INSULINOM:Anatomopatologie: Anatomopatologie: - majoritatea sunt benigne (90%) - mici, solitare Tratament: Tratament: Chirurgical: - benigne: enucleere - maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudal

190


GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ZOLLINGER- ELLISON:- tumori rare - solitare: 75% - majoritatea sunt maligne: 60% - secret n principal gastrin - mai pot secreta: insulin , glucagon, somatoatatin ACTH, polipeptid pancreatic191


GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ZOLLINGERCLINIC : - ulcere peptice: multiple cu localiz ri atipice: esofag, jejun, postbulbare r spund greu la tratament medical - diaree abundent : specific: cedeaz la SNG - v rs turi

192


GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ZOLLINGERLABORATOR: Gastrinemie: - valori de 1000 x mai mari ca normalul Test de stimulare cu secretin : - cre te nivelul de gastrin min. 200 pg fa de niv. ini ial Testul prnzului: - la Z-E gastrinemia nu cre te postprandial ( secre ia Zeste deja maxim ) Studiul secre iei gastrice: - hipersecre ie - hiperaciditate193


GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ZOLLINGERENDOSCOPIE DIG. SUP.: - ulcere multiple, localiz ri atipice TRATAMENT: Medical: - blocan i de pomp de protoni Chirurgical: - extirparea tumorii - reducerea masi tumorale - gastrectomie total : la cazuri refractare la tratament cnd nu a fost localizat tumora

194


VIPVIP-oame Sd VERNER - MORRISON: MORRISON:- vasoactive intestinal peptide - triad clasic : - diaree apoas : nu cedeaz la SNG = holera pancreatic - hipokaliemie - aclorhidrie - t. solitare de obicei cu sediu pancreatic - de obicei maligne - diagnostic: clinic, dozare VIP - tratament chirurgical

195


GLUCAGONOM:- mai frecvent n corp i coada pancreasului - peste 80% maligne - binom clasic: diabet zaharat + dermatit ( rash perioral, abdomen, picioare) - glucagon plasmatic crescut - imagistic: CT, arteriografie - tratament: chirurgical

196


SOMATOSTATINOM:- t. rar de dimensiuni mari, cefalopancreatic - somatostatina inhib secre ia hh pancreatici, intestinali, secre ie pancreatic exocrin , motilitate intestin, colecist - tablou clinic nespecific - mai frecvent: litiaz biliar , diabet zaharat, steatoree, aclorhidrie gastric - nivel crescut de somatostatin - tratament chirurgical: DPC

197


TUMORI ENDOCRINE NEFUNC IONALE:- 25% din tumorile pancreaice endocrine - nu pot fi deosebite HP de cele func ionale - solitare, mari, cefalopancreatice - maligne de obicei: invazie, metastaze - dau compresii pe organele nvecinate: icter, stenoz duodenal , durere - tratament chirurgical

198

Curs 11 - Pancreas Curs 1

Text of Curs 11 - Pancreas Curs 1

Curs Pancreas 2008

Curs Master 11

134924554 Curs Cancer Pancreas Ian 2012

Curs 10 11

METc Curs 11

Curs Vsd10 11

CURS 11 s

CURS 10-11

Curs 11 Suicidul

Curs Pancreas

Advanced in the Immunotherapy management of Pancreas Cancer … · 2019-11-11 · Advances in the Immunotherapy management of Pancreas Cancer 2019 Atlanta Pancreas Cancer Conference

Curs 11 Smith

AITVD Curs 9-CURS 11

Pancreas 2012,curs, fiziologie , anul 1

Curs Pancreas Tumori

Curs-5-Mai 2015 - Ficat Si Pancreas -Final de Prezentat-recovered]

Curs 11 Abdomen

Curs 11 Biofizica

Curs 11 - Curs Renal

Curs 11 - Electrosinteze

curs 11-12

Curs 11- Statistica

curs oana 11

CURS 11 Beton.pdf

Pancreas - Cancer Si PC - Curs(1)

curs fz 11

CURS 11 - TCE

Curs 11 Intoxicatiile Acute La Copii Ultimul Curs

curs 11 12

Curs 11 Colegii

Documents

Curs 11 - Pancreas Curs 1

Text of Curs 11 - Pancreas Curs 1